Manual de Massagem Terapêutica



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Edema e insuficiência cardíaca


O edema sistêmico que é aliviado quando o paciente se deita com freqüência é um sinal de insuficiência cardíaca. Essa condição é invariavelmente acompanhada de obstrução das veias. Ambas as disfunções provocam aumento na pressão arterial dos capilares, o que leva a uma maior taxa de filtragem de proteínas plasmáticas dos capilares para os espaços intersticiais. Como as proteínas fazem o fluido movimentar-se para os espaços intersticiais, forma-se o edema. A congestão nas veias é uma complicação adicional e deve-se à fragilidade do coração, que é incapaz de receber e processar o sangue venoso. Assim, a pressão hidrostática nas veias é elevada, o que evita o reingresso do fluido dos tecidos intersticiais na extremidade venosa.

■ A massagem linfática é aplicada para auxiliar na drenagem de fluido para os vasos linfáticos e melhorar o retorno venoso; ela é particularmente útil nos membros inferiores. O tratamento é realizado por curtos períodos apenas em virtude da fraqueza do coração; entretanto, pode ser repetido com freqüência.

Linfedema
No linfedema, ocorre uma perturbação no fluxo de linfa. O fator de precipitação é um bloqueio nos vasos linfáticos ou uma insuficiência mecânica do sistema linfático. O linfedema primário é congênito ou se desenvolve na puberdade ou na idade adulta; suas causas são desconhecidas. Um segundo tipo, mais comum, é o linfedema crônico, que com freqüência ocorre após tratamento com radiação contra câncer, especialmente contra câncer de mama. Ele também é observado após a remoção dos gânglios linfáticos, por exemplo os da virilha, axila ou pelve. A disfunção do sistema linfático e o linfedema resultante também surgem de bloqueios nos vasos linfáticos causados por infecções, lesões nos vasos linfáticos, câncer e espasmos dos vasos linfáticos.

■ As manobras da massagem linfática podem ser aplicadas para auxiliar a drenagem do fluido linfático. O tratamento é particularmente útil como adjunto de outros procedimentos, como colocação de faixas, coletes e exercícios. Seu efeito benéfico, contudo, pode ser limitado pela intensidade e duração da condição. Além disso, a massagem linfática é contra-indicada quando o paciente apresenta lesões cutâneas ou qualquer outro tipo de doença bacteriana ou fúngica. É aconselhável realizar o tratamento com autorização do médico do paciente.

SISTEMA DIGESTIVO
Dispepsia
Embora não seja propriamente uma doença, a dispepsia (dificuldade de digestão) pode ser um sintoma de outros problemas, que incluem excesso de ácido ou consumo de álcool, mau funcionamento do estômago e intestinos ou doenças malignas. Como medida de precaução, causas patológicas subjacentes devem ser descartadas antes da aplicação da massagem.

■ Os movimentos de massagem abdominal podem ser realizados para promover a produção de sucos digestivos e auxiliar no funcionamento dos órgãos.

■ O estresse aumenta os sintomas de dispepsia; assim, os efeitos relaxantes da massagem podem ser muito benéficos.

■ A dispepsia tanto pode ser causada por contrações enfraquecidas dos músculos estomacais involuntários quanto conduzir a essa condição. Esses músculos podem estar distendidos por consumo alimentar excessivo ou incapacitados de contração plena por outros distúrbios. As contrações reflexas são estimuladas pela massagem no abdome e na região estomacal. As áreas de zona reflexa (ver Capítulo 7) são incluídas no tratamento para o mesmo efeito. A drenagem mecânica do estômago também é obtida pelos movimentos de massagem.




Obesidade
A obesidade tem origem em diversas causas. Pode haver um fator hereditário e, neste caso, a obesidade não tem, necessariamente, um efeito prejudicial sobre a saúde da pessoa. A condição de obesidade pode ser endógena, isto é, causada por alguma anormalidade orgânica, como, por exemplo, perturbações endócrinas ou hormonais. Entre esses distúrbios a hiperfunção adrenal, a hipofunção testicular e a hipofunção ovariana são os fatores endócrinos mais significativos. A gordura também se acumula quando a taxa metabólica está mais lenta, por exemplo, no hipotireoidismo, que é um desequilibrio endócrino adicional. A obesidade por excesso alimentar às vezes é descrita como do tipo tóxico e "gotoso". Nesta condição, depósitos de gordura excessiva acumulam-se nos tecidos subcutâneos e em torno dos órgãos, incluindo coração e pulmões. Outras causas incluem problemas emocionais e algumas rotinas do estilo de vida, que têm grande importância e com freqüência causam as formas mais comuns de obesidade. Estas surgem do simples excesso de consumo alimentar ou de um desequilíbrio entre o consumo de alimentos e o dispêndio de energia. O excesso de peso pode ter efeito sobre a estrutura corporal geral e até mesmo causar dor lombar. Naturalmente a melhor cura para a obesidade é um controle da dieta e do estilo de vida e a instauração de um regime de exercícios.

■ As técnicas de deslizamento e outras técnicas de massagem fornecem auxílio mecânico para o rompimento glóbulos de gordura e estimulam sua passagem para o sistema linfático. De maior importância talvez seja o psicológico e o ânimo que a massagem oferece à pessoa. Entretanto, esse apoio não deve mascarar a necessidade de outras abordagens para a solução do problema.

■ O tecido adiposo é altamente vascularizado e requer grande suprimento sangüíneo. A superabundância de gordura, portanto, significa grandes demandas para o coração. A aplicação da massagem diminui a sobrecarga caro melhorando a circulação sistêmica; contudo, a massagem é contra-indicada quando a força e o funcionamento do coração deterioraram-se como uma complicação da obesidade. Uma dessas manifestações é a degeneração na qual os músculos do coração são substituídos por gordura, tornam-se incapazes de funcionar. Nessa situação, o tratamento por massagem, assim como exercícios, não é aconselhável.

■ Com freqüência, a pessoa com excesso de peso tem capacidade pulmonar reduzida devido à compressão do tórax pelas estruturas abdominais. Técnicas para melhorar a excursão das costelas e a respiração devem ser incluídas no programa de redução de peso.



Síndrome da má-absorção
Má-absorção é um termo geral que envolve uma série de sintomas provocados por absorção deficiente. Esses sintomas incluem anorexia, cãibras abdominais, edema abdominal, anemia e cansaço. A má-absorção tem diversas causas , incluindo a destruição das vilosidades e da mucosa intestinal. A sensibilidade a certos alimentos é outra causa, como ocorre na doença celíaca. Outras causas são doenças de orgãos, como o pâncreas e o fígado, obstruções nos intestinos e doença do suprimento de sangue mesentérico.

■ Embora seja utilizada para o tratamento do sintoma mais importante, a massagem pode não ser eficaz para o tratamen­to da condição subjacente. A etiologia do distúrbio, portanto, deve ser determinada, e a massagem aplicada de acordo com a orientação médica. A massagem nos tecidos periféricos es­timula as glândulas digestivas e, portanto, a massagem no abdome e em outras zonas reflexas é indicada.



Hérnia de hiato
Nesta condição, a cárdia do estômago fica ressaltada para cima, na cavidade mediastina (torácica) através do hiato esofágico (ou abertura) do diafragma. A mucosa do esôfago está sujeita às secreções ácidas do estômago, e a irritação do esôfago produz inflamação e ulcerações.

■ A massagem na região abdominal superior é contra-indicada, sobretudo se existirem ulcerações no esôfago, o que apenas pode ser estabelecido com um exame por endoscopia. Uma vez que a massagem não é indicada para a cura da hérnia, é melhor não realizá-la no abdome.



Gastrite
A gastrite aguda envolve a inflamação nas camadas superfi­ciais do revestimento estomacal, ou mucosa. Também pode ocorrer o desenvolvimento de um tipo mais agudo, com mi­núsculas úlceras e pequenas hemorragias formando-se no ápi­ce das dobras da mucosa. Na maior parte dos casos, essas alte­rações são superficiais e os tecidos voltam ao normal rapida­mente. A gastrite é ativada por múltiplas causas, incluindo consumo de álcool e aspirina (que agem como irritantes), in-fecções (como febres na infância), infecções virais e envene­namento alimentar bacteriano. A gastrite crônica também pode ser uma forma de doença auto-imune, com um forte compo­nente genético. Com maior freqüência, resulta de uma irritação contínua. De qualquer modo, existe dano e possível atrofia das células especializadas de secreção. Os casos mais graves com freqüência estão associados à ausência de ácido hidroclorídrico, que é secretado pelas células parietais. Existe também deficiência na secreção de pepsinógeno e do fator in­trínseco pelas principais células; a ausência do fator intrínseco pode causar anemia perniciosa. A gastrite é acompanhada de dor epigástrica (abdome central superior) ou sensibilidade, náusea, vômitos e alterações eletrolíticas sistêmicas (ácidos, bases e sais), quando o vômito persiste.
■ A massagem abdominal na área epigástrica geralmente é con­tra-indicada, em razão da inflamação local. A massagem sistêmica, contudo, é indicada. Além disso, a massagem pode ser aplicada nas seguintes áreas relacionadas (reflexas): a. músculo grande dorsal e a parte posterior do tórax no lado esquerdo;

b. músculo infra-espinhoso, na parte lateral da fossa infra-espinhal;

c. tecidos situados inferior e lateralmente ao esterno, nas margens costais.

Úlceras pépticas
As úlceras pépticas ocorrem principalmente na primeira por­ção do duodeno, na curva distai menor do estômago, na extre­midade cardíaca do estômago ou no esôfago inferior. Todas essas estruturas são locais de sucos que contêm ácidos. A ulceração é marcada por uma pequena área de dano, com menos de 1 cm de diâmetro, que afeta a mucosa e a submucosa. Nas úlceras pépticas graves e crônicas, o dano é mais extenso e visto como uma perfuração da camada muscular. A cura das úlceras, geralmente possível, ocorre à custa da formação de tecido cicatricial, o que, em alguns casos, como na estenose pilórica, pode causar estreitamento. A gastrite aguda pode re­lacionar-se a choque grave, quando então a condição é chama­da de "úlcera por estresse". A gastrite crônica, por outro lado, é mais semelhante à ulceração péptica aguda do estômago, e o elemento causador é o micróbio Helicobacter pylori. A dor das úlceras pépticas ocorre cerca de uma hora após as refei­ções e irradia-se para as costas. A dor provocada por úlceras do duodeno ocorre principalmente entre as refeições.

■ A massagem em geral é contra-indicada em todos os tipos de úlcera, em razão da possibilidade de intensificação da hemorragia. Esse risco é maior quando a base da úlcera al­cançou o peritônio, membrana que separa o estômago da cavidade peritoneal. Se o estresse é parte da causa subjacente, a massagem relaxante pode ser muito útil. As mesmas áreas reflexas tratadas na gastrite são massageadas para a cura e para a redução da dor.

■ Quando existe suscetibilidade para úlceras pépticas, a mas­sagem pode ser aplicada para esvaziar o estômago do excesso de ácido hidroclorídrico e, portanto, evitar a formação de úlcera. No entanto, a massagem é contra-indicada quando as úlceras já se formaram, pois pode irritar os tecidos.

Constipação
Esse distúrbio do sistema digestivo é, predominantemen­te, uma condição adquirida associada a fatores comuns, como estresse e desequilíbrios na dieta. As causas patológicas são também fatores determinantes, que devem ser descartados antes de qualquer massagem no cólon. O início súbito de constipação em uma pessoa idosa, por exemplo, é causa de preocupação e torna a massagem inapropriada até a realiza­ção do diagnóstico. Alguns dos possíveis distúrbios associa­dos com a constipação são considerados nesta seção. Nas condições de natureza menos grave, a massagem é aplicável e, na verdade, pode ser muito benéfica.

Contração esfincteriana


Contração esfincteriana induz uma defecação incompleta ou irregular, podendo ser acompanhada de outros sintomas, como dor abdominal, cefaléias e flatulência (acúmulo de gases). A ansiedade é uma característica importante entre os que apresentam o problema. O estresse, e a reação do organismo a ele, atinge o ramo simpático do sistema nervoso autônomo. A superestimulação dessas fibras faz os esfíncteres intestinais contrairem-se e, assim, bloquear o movimento dos conteúdos intestinais.

■ O relaxamento geral induzido pela massagem tem influência sobre as fibras parassimpáticas. O aumento no predomínio parassimpático reduz a tensão nos esfíncteres.

■ Os conteúdos do cólon são diretamente empurrados para a frente pelos movimentos de massagem no cólon, executados no sentido horário. São aplicados movimentos profundos no cólon ascendente e descendente, junto com movimentos de vibração (particularmente no cólon ilíaco). As técnicas para o estômago e para os intestinos também são incluídas. Além de seu efeito mecânico, esses movimentos criam uma resposta reflexa, que estimula os músculos involuntários da parede intestinal.

■ A massagem é indicada na seguinte zona reflexa: uma área de tecido com cerca de 7,5 cm de largura, que vai do terço superior do sacro para baixo e lateralmente, até o trocanter maior.

Atonia da parede muscular
Uma causa importante de constipação é a perda de tônus nos músculos dos intestinos. O ceco é particularmente suscetível ao problema, já que os músculos dessa região precisam contrair-se quase que contra a força da gravidade. A dilatação do trato digestivo é outro fator que, com freqüência, afeta a parede do estômago e do ceco.

■ A massagem é indicada para melhorar reflexivamente o tônus das camadas musculares, neutralizando a distensão da parede intestinal e do estômago. As contrações reflexas dos músculos involuntários ocorrem quando os terminais nervosos sensoriais nos tecidos superficiais periféricos são estimulados. A maior parte dos movimentos de massagem abdominal, incluindo pequenas fricções circulares, oferece esse estímulo.

Adicionalmente, um trabalho de massagem profunda e de manobras percussivas (tapotagem) são realizadas na região glúteo-sacral para reforçar o peristaltismo.

■ As técnicas de deslizamento e de fricção podem ser usadas em outras zonas reflexas, como a faixa iliotibial e os músculos lombares.


Fatores dietéticos


O alongamento repetitivo e excessivo da parede estomacal ou do ceco ocorre com freqüência na obesidade. O estilo de vida pode ter um efeito importante sobre o sistema digestivo: o sedentarismo enfraquece o diafragma e, em conseqüência, reduz sua ação benéfica de massagem sobre os órgãos viscerais. Movimentos intestinais irregulares também contribuem para o prejuízo na função. Outro fator é o desequilíbrio na dieta, geralmente incluindo consumo insuficiente de líquidos ou de fibras naturais. Uma abordagem cautelosa é necessária quando o paciente com constipação está consumindo laxantes, pois estes podem irritar o revestimento dos intestinos e a massagem exacerbar o desconforto.

■ Nessa situação, são indicadas as técnicas de massagem geral descritas para os outros fatores causadores de constipação e para o sistema digestivo, em particular aquelas aplicadas no tratamento da obesidade.

■ As técnicas de percussão podem ser aplicadas quase que sistemicamente, em especial com golpes na área sacral. Esses movimentos tendem a exercer um efeito reflexo e estimulante sobre o sistema digestivo e a combater o excesso alimentar e a falta de exercícios.

Espasmo muscular


Em alguns casos, a constipação está associada a um espasmo muscular temporário dos intestinos (eólica intestinal). A massagem no abdome pode então ser muito desconfortável. A aplicação de bolsas quentes consegue aliviar um pouco a dor, talvez o suficiente para permitir a massagem.

Torsão intestinal


O bloqueio e a constipação também podem ser causados por uma torsão nos intestinos. Esse distúrbio é determinado apenas por procedimentos investigativos, como exame com bário após refeição; a massagem é contra-indicada, ainda assim, devido ao prejuízo fisiológico.

Carcinoma


A obstrução do cólon por carcinoma é mais uma contra-indicação para a massagem. A constipação característica da doença é inicialmente irregular e pode alternar-se com diarréia. Além disso, sangue e pus podem ser observados nas fezes. Nessas circunstâncias, os laxantes não produzem efeito significativo. A perda progresssiva de peso, a anorexia e a anemia são sintomas adicionais da condição. A doença diverticular do cólon sigmóide pode apresentar-se comum quadro similar, e um exame completo é necessário para distingui-la do carcinoma. Em ambas as situações, a massagem é contra-indicada.

Toxinas
A ineficiência dos órgãos viscerais às vezes implica diminuição na eliminação das toxinas, não apenas pelos intestinos mas também por outros tecidos e órgãos em todo o corpo. O acúmulo de toxinas é sistêmico e estende-se para os músculos e outros tecidos moles, que, como resultado, tornam-se mais fracos e suscetíveis a lesões (Stone, 1992). Baixos intervalos de trânsito intestinal e prejuízo na função intestinal também têm sido atribuídos ao câncer de cólon.

■ A massagem sistêmica e as técnicas de massagem linfática são realizadas para promover a eliminação das toxinas.

■ As manobras de massagem no cólon, na área do fígado e dos rins são incluídas, além de massagem para a circulação portal.



Síndrome do intestino irritável
Este é um termo geral usado para descrever distúrbios na ação intestinal. As características típicas são diarréia ou constipação, dor abdominal, flatulência e distensão. Os exames geralmente não revelam nenhuma doença orgânica, embora os resultados possam ser diferentes para pessoas com mais de 50 anos. Situações emocionais subjacentes, contudo, podem ser muito relevantes para a condição.

■ A massagem sistêmica é indicada para induzir ao relaxamento e promover uma resposta parassimpática, a qual auxilia na redução de espasmos dos músculos involuntários. A massagem também pode ser benéfica quando aplicada nas áreas reflexas, tais como a região anterior e lateral da coxa, músculos glúteos, área em torno do umbigo e ao longo da crista ilíaca esquerda.




Colite
O quadro de colite compreende a inflamação e a irritação do cólon. A chamada colite ulcerativa constitui inflamação da mucosa e presença de ulcerações, principalmente no cólon sigmóide e no reto. As causas deste tipo de colite são desconhecidas, mas pode ser crônica com períodos de remissão. O distúrbio começa como abscessos na base das dobras da mucosa, que progridem para ulcerações e para a destruição das glândulas secretoras. Os sintomas incluem diarréia leve, sangue e muco nas fezes, anorexia, perda de peso, anemia e dor nas costas.

■ A massagem local é contra-indicada na colite ulcerativa ativa, em razão da presença de lesões e da ocorrência de hemorragia na parede intestinal, o que pode resultar em perfurações. Nos períodos de remissão, alguma massagem pode ser administrada no abdome, para melhorar a circulação local e relaxar os músculos abdominais.

■ A massagem nas costas é indicada e pode ser muito útil para o tratamento da dor lombar.

Enterite
Enterite não específica é uma inflamação que atinge principalmente o intestino delgado, embora também se estenda para o duodeno, estômago, jejuno e íleo. A condição melhora rapidamente em adultos, mas pode ser fatal em bebês.

■ A massagem no abdome é contra-indicada.



Enterite regional (doença de Crohn)
A doença de Crohn manifesta-se com mais freqüência em adultos jovens. Os fatores etiológicos incluem anormalidades imunológicas, vírus e substâncias químicas nos alimentos. Ocorre inflamação crônica, primeiro do íleo terminal, que também pode estender-se para qualquer parte do trato intestinal, incluindo cólon, boca, esôfago e ânus. A ulceração da mucosa sempre está presente. O espessamento da submucosa leva a estreitamento do lúmen e obstruções subagudas ou crônicas. Complicações adicionais incluem aderências nas estruturas subjacentes, ulceração na parede do intestino e congestão da linfa. Nos estágios iniciais, há leve diarréia e dor abdominal.

■ A massagem abdominal geralmente é descartada para essa condição. Entretanto, uma leve massagem reconfortante, de deslizamento, pode ser tolerada e é segura, desde que a condição não seja grave. De outro modo, a massagem sistêmica é usada para ajudar na circulação, na drenagem da linfa e na eliminação de toxinas.




Diverticulite
Cerca de 10% da população adulta apresenta esse problema, no qual divertículos (bolsas) formam-se na parede do cólon, principalmente no segmento sigmóide. Essas cavidades semelhantes a bolsas fazem pressão no interior das fibras musculares da parede intestinal e, invariavelmente, retêm fezes. Ocorre, então, a inflamação dos divertículos (diverticulite), geralmente em pessoas idosas. Nos ataques agudos de inflamação, a dor é semelhante a uma cólica e localiza-se no lado esquerdo do abdome.

■ A massagem do cólon sigmóide é contra-indicada na presença de inflamação. Em períodos em que não ocorrem inflamação e cólicas, a massagem abdominal pode ser realizada para estimular a ação peristáltica. A massagem previne a congestão no cólon e consegue remover massas aprisionadas nos divertículos. Quando a condição é acompanhada de constipação irregular e grave, são necessários exames para diferenciá-la de carcinoma. Nessa situação e quando a diverticulose é crônica, a massagem pode ser contra-indicada. A massagem também pode ser aplicada para prevenir o início da diverticulose.



Diabetes mellitus
Diabete é um distúrbio no metabolismo de carboidratos. Resulta da produção ou utilização inadequadas da insulina, que é produzida no pancreas pelas células beta das ilhotas de Langerhans. Uma das teorias a esse respeito propõe que a insulina controla a captação de açúcar da corrente arterial e sua passagem pela membrana celular. A ausência de insulina evita que o açúcar seja armazenado como glicogênio (pelo processo da glicogênese). A decomposição do açúcar em compostos mais simples (pelo processo da glicólise) também é afetada. O metabolismo de carboidratos geralmente fica reduzido, enquanto o de gorduras e proteínas é aumentado. Os sintomas predominantes da diabete são hiperglicemia (níveis elevados de açúcar no sangue), glicosúria (presença de açúcar na urina), poliúria (produção excessiva de urina), polidipsia (sede excessiva) e polifagia (aumento no consumo alimentar).

A diabete dependente de insulina, também chamada de diabete de início precoce ou juvenil, ocorre nas primeiras duas ou três décadas de vida. Nessa condição, existe uma destruição das células beta e uma ausência completa de produção de insulina, o que leva a uma acentuada flutuação nos níveis de glicose sangüínea, situação particularmente difícil de controlar. Ocorrem, em geral, aumento no apetite, perda de peso, polidipsia e poliúria. A diabete não-dependente de insulina, também conhecida como diabete de início tardio ou senil, é uma forma leve da condição; tem início gradual e ocorre principalmente em pessoas obesas. Neste caso, as células beta são normais, mas a produção de insulina varia: com freqüência está reduzida, mas, às vezes, é muito alta. O estresse pode estar associado ao estado diabético, porque estimula a glândula ad-renal a liberar adrenalina. Este hormônio aumenta os níveis sangüíneos de açúcar, que podem perturbar o equilíbrio delicado entre insulina e glicose plasmáticas.

Na diabete, o equilíbrio insulina/glicose é muito delicado e o aumento na circulação pode causar flutuação nos níveis de açúcar sangüíneo. Existe, portanto, necessidade de um monitoramento atento desses níveis, antes e depois de um tratamento com massagem. A hipoglicemia (baixo nível de açúcar no sangue) também pode ocorrer no paciente diabético; o massagista deve estar atento para qualquer sinal de alerta de queda de açúcar, como pulso rápido, sudorese e desorientação mental. Os pacientes diabéticos, em geral, percebem com facilidade esses sinais e invariavelmente levam consigo um lanche doce; entretanto, o terapeuta pode manter algo similar também na sala de tratamento.

Complicações da diabete a longo prazo incluem o desenvolvimento de neuropatia (distúrbios nervosos), dano à retina, alterações degenerativas nos vasos sangüíneos e maior suscetibilidade a infecções. O prejuízo na circulação é outra conseqüência, associada ao desenvolvimento de distúrbios cardiovasculares e à aterosclerose. A neuropatia da diabete é um distúrbio do sistema nervoso periférico que leva à redução nas sensações de dor, temperatura e pressão, especialmente nos membros inferiores e nos pés. Também pode haver perturbação no sistema nervoso autônomo, que produz surtos alternados de diarréia e constipação, além de impotência sexual e prejuízo na função cardíaca. Aplicações com bolsas de água quente ou lâmpadas infravermelhas não devem ser efetuadas devido à sensibilidade reduzida; pela mesma razão, técnicas de massagem pesada não são apropriadas. . .

■ Manobras de massagem lentas e rítmicas são usadas para a redução dos níveis de estresse. O uso da massagem como parte de um regime de manejo do estresse também pode evitar o início da diabete.

■ Manobras suaves de deslizamento são aplicadas para a melhora da circulação, particularmente nos membros inferiores. Manter um bom fluxo sangüíneo nesta região ajuda a evitar a formação de úlceras, que podem resultar do prejuízo circulatório, ou de complicações mais graves, como o desenvolvimento de gangrena. A massagem sistêmica também é indicada, para eliminar toxinas e evitar a degeneração dos vasos sangüíneos pelo ateroma. A massagem linfática e os movimentos abdominais para a circulação portal são necessários para auxiliar na eliminação de toxinas.

■ Com o prejuízo na circulação, também pode ocorrer edema, e a massagem é então usada para estimular a drenagem linfática.

■ Na diabete não-dependente de insulina, a dieta é muito importante para o regime de tratamento, e a obesidade torna mais difícil o controle da doença. A massagem é aplicada para reduzir a obesidade; técnicas de amassamento suave são incluídas para romper os glóbulos de gordura e promover alguma tonicidade dos músculos.

■ Com os músculos da panturrilha, e particularmente os dos pés, podem tornar-se atrofiados, o exercício de massagem pode ser .útil.

■ A neurite diabética exige que as manobras de massagem nos membros sejam executadas com uma abordagem suave. Além da razão óbvia de consideração pelo paciente, os movimentos delicados também são necessários para ajudar no alívio do torpor, irritação ou formigamento que são sintomas dessa condição.


SISTEMA ESQUELÉTICO


Osteoartrite
Embora classificada como artrite (inflamação das articulações), a osteoartrite relaciona-se à degeneração da carruagem hialina nas articulações sinoviais. A inflamação em si mesma é apenas secundária à degeneração articular. Na osteoartrite primária, não existem causas óbvias; um fator provável é o metabolismo anormal de condrócitos (células formadoras de cartilagem). Fatores hereditários são comuns, embora desequilíbrios nutricionais e químicos também possam estar envolvidos. A osteoartrite secundária resulta de qualquer tipo de anormalidade articular. Um exemplo é o estresse mecânico da articulação, que pode ser provocado por alterações na mecânica da articulação (por exemplo, por desalinhamentos ósseos). Outra causa comum é um desequilíbrio estrutural distante da articulação. Problemas no pé, por exemplo, podem levar à osteoartrite dos quadris. Outros desequilíbrios estruturais decorrem de obesidade, padrões de postura, atividade esportiva ou ocupacional. Anormalidades nas articulações também podem ocorrer por danos na superfície das articulações, por exemplo, se a articulação foi sujeita a traumas.

Em condições normais, o desgaste da cartilagem hialina é reposto pela atividade dos condrócitos. O início da osteoartrite é determinado por alterações na composição química da matriz, que se torna mole e sofre danos. A atividade dos candrócitos é então prejudicada e não consegue lidar com o dano e com a perda da cartilagem, e o osso exposto, por baixo da cartilagem danificada, torna-se cheio de fissuras. O fluido sinovial entra na superfície óssea rachada e forma cistos dentro do osso. Ocorre então a proliferação e mineralização do osso, com formação de abas e osteófitos em torno das margens ou bordas da articulação (por exemplo, nódulos de Heberden nos dedos). Essa degeneração, associada à : osteoartrite, contribui para a limitação do movimento.

A osteoartrite afeta principalmente as articulações que sustentam peso, como joelhos, quadris e coluna vertebral. Um exemplo de estresse mecânico é o da articulação do joelho que, supostamente, suporta um peso de 1,75 kg por cm2 quando a pessoa está em pé; esse peso é duplicado quando a pessoa caminha e quadruplicado quando corre. A osteoartrite implica dor crônica e inflamação, exacerbadas pela atividade. As estruturas associadas, como ligamentos, tendões e fáscia, também podem inflamar-se devido à proximidade com a articulação. Reumatismo é o termo que designa a degeneração e a inflamação de uma articulação e dos tecidos moles a ela associados.

■ A massagem sistêmica é indicada para incentivar o metabolismo geral e, conseqüentemente, a absorção de nutrientes.

■ A melhora na circulação sistêmica elimina as toxinas do sistema, que podem causar disfunção e inflamação das estruturas articulares.

■ A massagem também melhora a respiração, aumentando assim o suprimento de oxigênio para todos os tecidos.

Envolvimento neural
Os osteófitos que se formam em torno das articulações irtríticas podem gerar complicações neurológicas, como compressão dos nervos e dano à coluna vertebral. A espondilose cervical é um exemplo, no qual os osteófitos pressionam as artérias vertebrais que suprem a parte posterior do córtex. O resultado é a ocorrência de dor durante o movimento, bem como de tontura ou perda de visão quando a cabeça é virada. Em virtude da sensibilidade e fragilidade provocadas pela espondilose cervical, a massagem nessa região é executada com grande cuidado ou não é a terapia de escolha.

Contratura muscular


Um mecanismo natural de proteção nas condições artríticas crônicas é a realização de movimentos com o uso de uma articulação alternativa àquela que apresenta deficiência. Um exemplo é o uso de movimentos sacroilíacos e da coluna lombar, em lugar de uma articulação dos quadris com artrite crônica. Os músculos envolvidos no movimento de compensação da articulação com problema tornam-se cansados e doloridos, e os músculos que controlam a articulação artrítica também podem ficar contraídos, na tentativa de "aprisionar" a articulação e evitar a dor. Esses músculos são tratados por massagem e alongamento.

■ A massagem é usada para aumentar a circulação dos músculos e aliviar qualquer tensão. Também é aplicada para a eliminação de toxinas no interior dos músculos, melhorando seu suprimento de nutrientes e aliviando a dor.

■ Compressas quentes podem ser aplicadas para ajudar a relaxar os músculos durante a massagem ou antes dela. O alongamento passivo pode ser aplicado para que o músculo se alongue sem induzir a contração muscular.

■ Todos os movimentos passivos e os deslizamentos de massagem são realizados até o limiar de dor do paciente. Se qualquer das técnicas causar dor ou inflamação subseqüente, a massagem deve ser ajustada ou interrompida.

Aderências
As aderências (congestão fibrosa) dos tecidos moles podem desenvolver-se em torno da articulação afetada; outros tecidos próximos também estão suscetíveis a essas alterações. A menor flexibilidade dos tecidos moles restringe a mobilidade da articulação e exacerba a dor durante o movimento.

■ A massagem por fricção transversal é aplicada entre as fibras afetadas para liberar qualquer aderência. O tratamento é seguido por mobilização passiva da articulação (aplicada apenas aos membros). A congestão em torno da coluna vertebral é tratada com deslizamento com o polegar.

Flacidez muscular
A medida que a artrite progride, alguns dos músculos associados à articulação afetada podem enfraquecer gradualmente, sobretudo quando o indivíduo se torna menos móvel ou fica confinado ao leito. A tonificação dos músculos, portanto, é indicada, e o exercício certamente é uma das melhores opções.

■ Manobra de massagem deslizantes ou circulares são aplicadas para melhorar o tônus dos músculos; elas devem ser repetidas com freqüência. Manobras suaves de percussão podem provocar alguma dor na articulação subjacente e, por isso, é aconselhável que sejam realizadas por um curto período e restritos aos músculos superficiais.

■ A mobilização suave da articulação ajuda a estimular os proprioceptores articulares, o que, por sua vez, melhora o tônus muscular. Essa mobilização passiva é um procedimento adotado principalmente para os membros.

■ Um método eficaz de tonificação é o de contrações isométricas, no qual a articulação é colocada em variados graus de flexão e extensão. O terapeuta primeiro apoia e fixa o membro em uma posição. Depois, ensina o paciente a contrair um grupo de músculos (por exemplo, os adutores), enquanto o profissional se opõe ao movimento. Assim, os músculos precisam contrair-se contra a resistência oferecida pelo terapeuta. Todos os músculos do membro (por exemplo, aqueles associados com a articulação da pelve) podem ser contraídos e tonificados pela aplicação desse procedimento.

Derrame articular
O derrame pode estar presente no espaço articular devido à inflamação do sinóvio (membrana sinovial). Essa inflamação local segue-se ao uso prolongado de uma articulação artrítica, mas responde bem à aplicação de toalhas quentes e técnicas de massagem de drenagem linfática. As articulações artríticas são muito suscetíveis a alterações climáticas; assim, em climas frios ou úmidos as compressas quentes são muito úteis.
Dor referida
A disfunção e a inflamação da articulação artrítica podem provocar o surgimento de áreas de dor referida, geralmente localizadas nas estruturas próximas ao tecido mole. Essas ocorrências são tratadas por deslizamento com o polegar e técnicas neuromusculares.
Artrite reumatóide
Artrite reumatóide (ar) é uma condição inflamatória sistêmica que afeta muitos tecidos, com maior freqüência o tecido conjuntivo e, em particular, a membrana sinovial das articulações. A doença também afeta pele, vasos sangüíneos, olhos, pulmões e tecido linfóide (por exemplo, a doença de Still, em crianças). É considerada uma doença auto-imune, na qual o mecanismo de proteção do corpo ataca os tecidos que deveria proteger. O processo envolve o anticorpo IgM, que luta contra um anticorpo menor, o IgC, e ataca vários tecidos do corpo. É também uma complicação da infecção, na qual as proteínas nas articulações sofrem danos e são interpretadas como antígenos pelo sistema imunológico. Antígenos são substâncias que atuam como bactérias, induzindo a formação de anticorpos.

O início da artrite reumatóide é marcado por inflamação e proliferação da membrana sinovial, resultando em destruição da cartilagem hialina e formação de pannus (tecido fibroso) entre a superfície das articulações. À medida que a condição progride para o estágio crônico, as aderências fibrosas entre as articulações e as deformidades ósseas tornam-se evidentes. O envolvimento de outros tecidos está associado com sintomas adicionais, como anemia, nódulos sub-cutâneos, dificuldade respiratória, síndrome do túnel do carpo e até mesmo insuficiência cardíaca.

■ A massagem é indicada na ausência de inflamação, para aumentar a circulação, em particular quando o paciente tem vida sedentária. O tratamento também é aplicado para reduzir a dor e relaxar o paciente. O estresse pode causar um ataque inflamatório, e a massagem é então usada como medida preventiva. Além disso, a qualidade do sono é imensamente aumentada quando o estresse é reduzido.

■ A massagem ajuda a manter alguma tonicidade na musculatura, que, nessa condição, fica sujeita a atrofia.

■ De forma reflexiva, a massagem ajuda a estimular a função glandular, o que pode melhorar os processos digestivos. A função do sistema digestivo é estimulada ainda mais pelos efeitos mecânicos diretos da massagem abdominal e de outras técnicas. A função renal e a pancreática, bem como a respiração, também são beneficiadas pela massagem.

Disfunção dos tecidos moles

O exsudato inflamatório nas articulações tende a espessar-se e a coagular; também se difunde para os tecidos sinoviais adjacentes, incluindo os ligamentos e os tendões, com resultante limitação da articulação.

■ As técnicas de massagem como deslizamento profundo e fricção transversal geram calor e aliviam a rigidez do exsudato e dos tecidos moles adjacentes. Para as camadas mais superficiais, é usado o amassamento, para romper as aderências e as restrições dentro dos tecidos. Essas técnicas também melhoram o suprimento sangüíneo para a área. Todas as manobras são realizadas em períodos em que não há inflamação.

■ A mobilização reduz aderências dentro das estruturas articulares e, por isso, é usada nos estágios iniciais da condição, para ajudar a manter a mobilidade. A manobra, porém, torna-se mais difícil à medida que as articulações se deformam, mas deve ser aplicada por maior tempo possível. Os movimentos articulares passivos nas articulações afetadas são contra-indicados em períodos em que há inflamação; compressas frias são usadas para a redução da inflamação, em lugar da massagem.

Espondilite ancilosante (reumatóide)


Espondilite anquilosante (ea) é uma doença progressiva e dolorosa, similar à artrite reumatóide, que afeta principalmente a coluna vertebral. Outros tecidos sujeitos a alterações são o coração e os olhos. A espondilite ancilosante pode ser descrita como imobilidade e fixação das articulações (ancilose), junto com inflamação (espondilite). A ancilose cálcica e óssea afeta principalmente as articulações vertebrais, as articulações costovertebrais e as articulações sacroilíacas. Embora a causa da condição ainda seja desconhecida, um fato tem sido observado: a maioria dos pacientes com ea partilha o mesmo marcador genético hla 27 (antígeno do leucócito humano b27). Talvez um microorganismo, de outro modo inofensivo, inicie uma reação inflamatória quando entra em contato com o hla 27.

A maior parte da inflamação ocorre no tendão cartilaginoso e na inserção dos ligamentos nos ossos. Alguma erosão óssea ocorre como reação à inflamação, e é seguida de um crescimento ósseo reativo nos tecidos moles, junto com calcificação; o processo torna-se cumulativo com episódios inflamatórios repetidos. A união óssea dos discos intervertebrais confere a aparência de bambu à coluna, enquanto a esclerose das articulações sacroilíacas resulta em imobilidade e dor na região lombossacral. Outras áreas geralmente afetadas são a fáscia plantar (que leva à fasciite plantar) e a inserção do tendão-de-aquiles no calcâneo. A rigidez e o encurtamento musculares tendem a ocorrer e exercem um efeito limitador sobre as articulações, particularmente as dos quadris e ombros.

■ A massagem é indicada para reduzir qualquer rigidez nos músculos e para o alongamento passivo. Esse tratamento complementa qualquer regime de exercícios que o paciente esteja seguindo. A mobilização suave das articulações também é incluída, para manter a mobilidade; entretanto, o procedimento pode ser doloroso e, por isso, contra-indicado se a condição tornar-se crônica. A massagem também é administrada para melhorar a circulação sistêmica, evitar fadiga e proporcionar relaxamento. Uma vez que a condição também afeta a respiração, a massagem é utilizada para relaxar e alongar os músculos intercostais e para manter as costelas móveis; as técnicas usadas para pacientes asmáticos podem ser aplicadas para este fim.

SISTEMA MUSCULAR


Fadiga muscular
A fadiga desenvolve-se quando um músculo foi excessivamente usado ou quando seu equilíbrio químico está prejudicado, fatores que, na verdade, estão inter-relacionados. A fadiga perturba os processos fisiológicos do músculo, enquanto a perturbação química resultante causa sua debilitação. A disfunção do músculo ocorre em qualquer dos casos; as fibras não respondem por completo à estimulação nervosa, e a força das contrações é progressivamente diminuída. Quando os músculos da postura são envolvidos, tornam-se ineficientes e podem provocar desequilíbrios estruturais, que se manifestam como desalinhamentos da coluna; neste caso, também pode ocorrer disfunção dos órgãos relacionados.

■ A massagem é muito eficaz para a redução da fadiga muscular. Melhorando a circulação para os músculos, remove qualquer acúmulo de metabólitos e supre os músculos com nutrientes e sangue oxigenado.

■ Algumas das técnicas de massagem são específicas ao sistema respiratório e, portanto, aplicadas para a melhora na respiração e na troca de oxigênio.

Espasmos
O espasmo pode ser descrito como um movimento súbito e involuntário ou como uma contração muscular convulsiva. Pode ser crônico, quando a contração se alterna com relaxamento, ou tônico, quando a contração é prolongada. Os espasmos podem afetar os músculos viscerais (lisos), por exemplo, os músculos dos condutos brônquicos, na asma, e os da uretra, na eólica renal. Os músculos esqueléticos são igualmente suscetíveis a essas contrações involuntárias. Um espasmo forte e doloroso é chamado de cãibra. As contrações tônicas dos músculos esqueléticos ocorrem com freqüência como resultado de dano ao tecido. Uma resposta espontânea a um trauma é a contração dos músculos próximos, às vezes incluindo o músculo lesionado; os músculos contraídos agem como talas e protegem o corpo de danos adicionais. O estresse emocional também é um tipo de trauma e, de modo similar, pode manifestar-se como espasmo. Como as contrações musculares prolongadas consomem grandes quantidades de nutrientes e oxigênio, estimulam a produção de metabólitos. A contração das fibras também comprime os vasos sangüíneos e causa isquemia dentro do próprio músculo. A congestão resultante, junto com o acúmulo de toxinas no músculo, irrita os nociceptores, provocando dor.

■ A massagem é aplicada para a obtenção de melhora na circulação e, com isso, de redução do acúmulo de metabólitos. O alívio na congestão produz o efeito de aliviar a dor pela redução na pressão sobre os nociceptores. A isquemia dentro do músculo causa uma microinflamação, dano ao tecido e dor. Espasmos adicionais desenvolvem-se pela reação do músculo à dor, e é criado um ciclo vicioso de espasmo que leva à dor e a um espasmo adicional. A massagem, portanto, é indicada para romper um ciclo vicioso, aliviar o espasmo e reduzir a dor.





Tabela 4.2 Causas comuns de fadiga muscular

■ Disfunções nos mecanismos respiratórios podem interferir com o suprimento de oxigênio para as fibras musculares

■ Contrações prolongadas ou duradouras também depletam o suprimento de oxigênio; esse é um aspecto comum, mas transitório, da realização de exercícios

■ Os distúrbios cardiovasculares podem prejudicar o suprimento sangüíneo e o envio de nutrientes; o prejuízo circulatório resulta em aumento de resíduos no interior do músculo

■ A nutrição inadequada resulta em suprimento inadequado de glicose e, portanto, de produção de energia e de trifosfato de adenosina (atp) para a contração muscular

■ O consumo reduzido de cálcio, ou sua absorção incompleta, tem efeito limitador sobre a força das contrações; os íons de cálcio são usados para o rompimento do atp e, portanto, para a liberação da energia necessária para as contrações

■ Um acúmulo de derivados metabólicos é criado pelas contrações musculares repetidas ou prolongadas; os processos biológicos no interior do músculo produzem partículas como íons de hidrogênio, ácido láctico, dióxído de carbono e fluido (ácido láctico catabolizado), que também resultam do metabolismo de outros tecidos e órgãos; todos esses produtos atuam como toxinas para o músculo, enfraquecendo suas contrações



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