Management of Contacts



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Bibliografia

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Anexo 4. Abordagem da meningite TB e da TB miliar

A meningite TB e a TB miliar são mais frequentes nas crianças mais pequenas e estão associadas com altas taxas de morte e de incapacidades, particularmente se o diagnóstico é tardio. Portanto, é importante ter em conta estes diagnósticos nas crianças pequenas o mais cedo possível, em especial nas crianças que têm uma história de contacto com um adulto com TB infecciosa. A secção de tratamentos (Secção 2 do texto principal) incluí uma breve discussão dos regimes de tratamento da OMS para a meningite TB. Contudo, como existe alguma controvérsia entre os especialistas sobre a abordagem da meningite TB, este assunto é explorado mais profundamente neste Anexo.


Diagnóstico

A TB miliar ou disseminada tem um risco elevado (60–70%) de envolvimento meníngeo e deverá portanto ser abordada de modo semelhante á meningite TB. Por esta razão, muitos especialistas recomendam que todas as crianças com TB miliar (ou com suspeita de TB miliar) deverão ser submetidas a uma punção lombar para testar a presença de meningite.


Tratamento

Crianças com meningite TB ou TB miliar deverão ser hospitalizadas, de preferência durante pelo menos os 2 primeiros meses. A Tabela A4.1 dá o sumário dos regimes recomendados para o tratamento da meningite TB nas crianças. Devido aos diferentes graus da penetração das drogas no sistema nervoso central, alguns especialistas recomendam modificar o regime standard de tratamento anti-TB nas crianças (vêr a Tabela 3, Secção 2 do texto principal). Nas outras formas de TB extrapulmonar e na TB pulmonar com baciloscopia positiva, o etambutol é recomendado como a quarta droga. Contudo, o etambutol tem uma fraca penetração no liquído céfalo-raquídeo (LCR) excepto na presença das meninges inflamadas. A estreptomicina também tem uma fraca penetração no LCR, mesmo na presença de inflamação das meninges e provávelmente por isso, tem um papel apenas nos primeiros 2 meses de tratamento. Alguns especialistas recomendam a etionamida como a quarta droga, pois ela atravessa as meninges quer estejam ou não inflamadas. Além disso, porque a rifampicina não penetra bem nas meninges não inflamadas ao contrário da pirazinamida, alguns especialistas recomendam continuar a pirazinamida no curso total de 6 meses de tratamento. Por outro lado, alguns especialistas recomendam uma maior duração da fase de manutenção. Devido à fraca penetração de algumas drogas (ex. rifampicina e estreptomicina) no LCR, o regime de tratamento para a meningite TB e TB miliar poderá beneficiar do uso do limite superior das dosagens recomendadas (vêr Tabela 2, Secção 2 do texto principal).



Tabela A4.1 Regimes selecionados para o tratamento da meningite TB nas crianças

Fase intensiva

Fase manutenção

Fonte

2HRZS

4HR

Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes, 3ª ed. (1)

2HRZ(S ou Eth)

7–10HR

Tuberculose. Em: Red book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases, 26ª ed. (2)

6HRZEth

Nenhum (regime de 6 meses no total)

Donald et al. (3)a

Eth, etionamida; H, isoniazida; R, rifampicina; S, estreptomicina; Z, pirazinamida.



a Este estudo, que teve bons resultados, usou dosagens altas em todos os medicamentos.

Os corticosteroides (normalmente a prednisolona) estão recomendados em todas as crianças com meningite TB numa dosagem de 2 mg/kg dia durante 4 semanas. Depois, a dosagem deve ser gradualmente reduzida (desmame) durante 1–2 semanas até finalizar. A dosagem de prednisolona pode ser aumentada até 4 mg/kg dia (máximo 60 mg/dia) nos casos de crianças gravemente doentes pois a rifampicina diminui a concentração de corticosteroides; contudo, doses maiores acarretam um maior risco de imunodepressão.



Todas as crianças com TB miliar ou meníngea confirmada ou suspeita, deverão ser hospitalizadas inicialmente até que o seu estado clínico estabilize. As crianças com meningite TB têm um risco maior de incapacidade a longo prazo e deverão ter cuidados especializados sempre que possível.

Referências


  1. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).




  1. Tuberculosis. In: Pickering LK, ed. Red book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, 2003:649.




  1. Donald PR et al. Intensive short course chemotherapy in the management of tuberculous meningitis. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998, 2:704–711.



Bibliografia
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Anexo 5. Abordagem da TB nas crianças infectadas com o HIV
Diagnóstico

As crianças infectadas com o HIV estão em risco de TB. Contudo, estas crianças têm muitas vezes outras doenças pulmonares relacionadas com a infecção pelo HIV, incluindo a pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente pneumonia por Pneumocystis carinii), pneumonite intersticial linfocítica, e pneumonias virais e bacterianas (vêr a Tabela A5.1).

Em muitas crianças infectadas com o HIV, as bronquiectasias e a doença pulmonar crónica são com frequência o quadro patológico final, consequência das múltiplas infecções pulmonares. A maioria destes diagnósticos são feitos clínicamente, provocando muitas vezes dúvidas sobre quais as infecções oportunistas causadoras das doenças. Além disso, as crianças com o HIV podem têr infecções oportunistas múltiplas e concorrentes; portanto a presença de um diagnóstico não exclui outras causas da doença. A TB pode existir simultâneamente com a pneumonite intersticial linfocítica, bronquiectasias ou qualquer outra infecção pulmonar. Existe além disso o risco quer que a TB nas crianças seja sobrediagnosticada (e sejam tratadas sem necessidade) quer subdiagnosticadas, e portanto que se perca a oportunidade de tratar uma doença curável numa criança infectada com o HIV. A pneumonite intersticial linfocítica é a patologia mais difícil de distinguir da TB, devido às semelhanças radiológicas.
A abordagem diagnóstica da TB nas crianças infectadas com o HIV é essencialmente a mesma das crianças não infectadas com o HIV, isto é, a presença de três ou mais dos sintomas/sinais seguintes sugere fortemente o diagnóstico da TB:


  • sintomas sugestivos de TB

  • sinais fortemente sugestivos de TB

  • um TST positivo (diâmetro da induração ≥ 5 mm, pois a criança é HIV +)

  • RXT sugestivo de TB.

Consultar a Secção 1 do texto principal sobre o diagnóstico para mais detalhes.

Muitas crianças que apresentam sintomas crónicos sugestivos de TB podem não ter sido testadas para o HIV. Nos locais com prevalências elevadas de HIV ( e em todos os casos em que se suspeite de infecção pelo HIV), às crianças e suas famílias deve ser oferecido o aconselhamento e testagem como parte da rotina do manejo da TB.
Tratamento anti-TB

A maioria das orientações actuais recomendam que a TB nas crianças infectadas com o HIV devem ser tratadas com um regime de 6 meses como nas crianças não infectadas pelo HIV. Contudo, alguns guiões nacionais recomendam que as crianças infectadas com o HIV com TB pulmonar sejam tratadas durante 9 meses e as que têm TB extrapulmonar sejam tratadas por 12 meses (1). Sempre que possível, as crianças infectadas com o HIV, devem ser tratadas com rifampicina durante toda a duração do tratamento, pois foi encontrada uma alta taxa de recaídas nos adultos infectados com o HIV quando o etambutol é usado na fase de manutenção. A maioria das crianças com TB, incluindo as que são HIV+, têm uma boa resposta ao regime de 6 meses. Devem ser investigadas as causas possíveis de falências, tais como não aderência ao tratamento, fraca absorção das drogas, resistência medicamentosa, e diagnósticos alternativos nas crianças que não melhoram com o tratamento anti-TB



Está a decorrer um estudo para determinar a eficácia de um regime de 9 meses em comparação com o regime de tratamento de 6 meses.
Assim como nas crianças não infectadas com o HIV, a prova terapêutica não é recomendada nas crianças infectadas com o HIV. A decisão de tratar uma criança para TB deverá ser tomada cuidadosamente, e uma vez tomada a criança deverá receber o curso completo de tratamento

Tabela A5.1 Diagnóstico diferencial das doenças respiratórias nas crianças infectadas com o HIV

Classificação

Agente (s) etiológico

Quadro clínico

Idade

Quadro radiológico

Técnica diagnóstica

Tratamentoa

TB

M. tuberculosis

Início subagudo ,b tosse persistente e renitente , perda de peso ou falha de crescimento, febre

Todas idades

Aumento gânglios linfáticos, infiltrado, complexo primário

Baciloscopia expectoração, RXT, teste tuberculina, historia de contacto com caso fonte, outros testes se possível

Medicação anti-TB

Pneumonia Bacteriana

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella spp.,

Staphylococcus aureus,

Klebsiella pneumoniae,

Escherichia coli

Início súbito, febre alta, leucocitose no hemograma

Todas idades

Broncopneumonia

Cultura da expectoração não é útil nas crianças; hemoculturas

Antibióticos de amplo espectro (incluíndo cobertura para organismos Gram-negativos )

Pneumonia viral

Virus Respiratório sincial , adenovirus, influenza virus, cytomegalovirus, Epstein–Barr

Retenção ar com pieira

Mais frequente nos bébés que nas crianças mais velhas

Infiltrado difuso intersticial, hiperinflação

Clínica

Cuidados de suporte

Pneumonite intersticial linfóide

Resposta imune ao vírus Epstein–Barr

Início lento, tosse, hipoxia ligeira, associado com linfadenopatia generalizada, aumento das parotidas, hipocratismo digitálico

Crianças mais velhas

Padrão difuso reticulonodular, aumento dos gânglios linfáticos

Clínica

Tratamento antiretroviral, corticosteróides nalguns casos

Pneumonia por

Pneumocystis jiroveci

Pneumocystis jiroveci

Pneumonia grave súbita, hipóxia severa

Lactentes

Infiltrado difuso intersticial, hiperinflação

Clínica

Cotrimoxazol, corticosteróides nos casos moderados a graves

Bronquiectasias

Infecções respiratórias recorrentes (normalmente complicação da pneumonite intersticial linfóide ou TB)

Início lento, tosse produtiva com expectoração abundante (purulenta, às vezes hemoptóica ), halitose, hipocratismo digitálico

Crianças mais velhas

Favo de mel, normalmente lobos inferiores

RX tórax

Fisioterapia, tratamento das sobreinfecções, raramente ressecção pulmonar (lobectomia)


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