Management of Contacts


Figura 1 Abordagem dos contactos quando não há nem RXT nem o TST



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Figura 1 Abordagem dos contactos quando não há nem RXT nem o TST



Criança contacto estreito com caso de TB pulmonar baciloscopia positiva



Menos 5 anos de idade 5 anos de idade ou mais



Bem Sintomáticaa Sintomáticaa Bem







6Hb Avaliar para TB Não tratarc





se ficar sintomática se ficar sintomática


a se há suspeita de TB, vêr a Secção 1.

b Isoniazida 5 mg/kg dia por 6 meses.

c a não ser que a criança seja HIV+ (neste caso está indicada a isoniazida 5 mg/kg/ dia por 6 meses).

Circunstâncias especiais
A criança contacto está infectada com o HIV

Se a criança contacto está infectada com o HIV e está assintomática, então o tratamento preventivo com isoniazida deve ser considerado em todas as idades, incluindo as que têm 5 anos ou mais. Assim como nos outros contactos, a doença activa deve ser excluída antes de dar o tratamento preventivo com isoniazida às crianças infectadas com HIV. As crianças infectadas com o HIV com sintomas devem ser avaliadas cuidadosamente para a TB, e se diagnosticadas com TB deverão ser referidas para o PNCT para o registo e início do tratamento.


Suspeita de infecção pelo HIV do caso fonte e contacto

Nos países com endemia de HIV, onde a prevalência do HIV é alta nos casos com TB pulmonar com baciloscopia positiva, se o caso fonte são os pais, os filhos podem estar em risco de ambas infecções –TB e HIV. É importante perguntar sobre a situação do HIV do caso fonte e do contacto da criança e considerar o aconselhamento e testagem para o HIV.


Em locais com alta prevalência do HIV, isto é, locais de epidemia generalizada de HIV ou em subpopulações definidas em que o HIV está concentrado (vêr Tabela 4), investigar os contactos é uma excelente oportunidade para o despiste quer da TB quer do HIV.
Em países com epidemia de HIV generalizada, os PNCT poderão realizar investigações conjuntas de TB/HIV nos contactos.
Tabela 4 Classificação da epidemia do HIV

Classificação Prevalência do HIV

Generalizada Consistentemente >1% nas mulheres grávidas

Localizada Consistentemente >5% em pelo menos uma subpopulação

definida (ex.drogados, trabalhadores de sexo, homens que praticam

sexo com homens)

Consistentemente <1% entre as mulheres grávidas.


Nível baixo Não excede consistentemente 5% numa subpopulação definida
Crianças contactos de casos de TB-MDR

O único regime de quimioprofilaxia que foi estudado baseia-se na isoniazida e em menor grau, na rifampicina. Como por definição a TB - MDR é a TB resistente a ambos medicamentos, é pouco provável que o uso destes medicamentos para o tratamento a infecção latente causada por uma estirpe MDR de M. tuberculosis, previna o desenvolvimento de TB activa. Os contactos estreitos dos doentes com TB-MDR devem têr um controlo clínico cuidadoso durante pelo menos 2 anos. Se a doença activa se desenvolve, recomenda-se o início rápido do tratamento com o regime designado para tratar a TB-MDR. Com base nos estudos actualmente disponíveis, a OMS não recomenda o uso profilático de medicamentos de segunda linha nos contactos da TB-MDR.


Prevenção da TB nos bébés de mulheres diagnosticadas com TB pulmonar infecciosa

Desde que a mulher grávida faça tratamento durante pelo menos 2–3 semanas, normalmente já não é infecciosa. Se uma mulher grávida e com TB fez tratamento de TB durante várias semanas antes do parto, é pouco provável que o bébé se tenha infectado. O risco é maior se a mãe tiver sido diagnosticada na altura do parto ou pouco depois. Se uma mulher grávida tiver sido diagnosticada com TB pouco antes do parto, então o bébé, e se possível, a placenta, deverão ser investigados para a possibilidade de infeccção TB congénita e se confirmada, o bébé deve receber tratamento.


Um bébé amamentado por uma mãe que tenha TB pulmonar com baciloscopia positiva, tem um risco maior de infecção TB e de desenvover a doença. O bébé deverá receber tratamento preventivo com isoniazida durante 6 meses, seguido de vacina BCG. O aleitamento materno pode continuar a ser dado com segurança durante este período. Uma política alternativa é de dar a isoniazida durante 3 meses e depois realizar um TST. Se o teste é negativo, a isoniazida deve ser suspensa e administrar-se a vacina BCG. Se o teste é positivo, a isoniazida deverá continuar a ser dada durante outros 3 meses, findos os quais deve ser parada e administrado o BCG.
Abordagem das crianças contactos no PNCT

O rastreio e abordagem dos contactos estreitos é uma das recomendações da maioria dos PNCT mas, nos locais com poucos recursos, onde ocorrem a maioria dos casos de TB infantil raramente é realizada – embora na maioria das crianças contactos a avaliação possa ser um procedimento simples que requer apenas uma avaliação clínica. Para além da falta de recursos, o outro grande obstáculo é não haver indicações claras para a abordagem dos contactos na estrutura do PNCT, ex. as crianças que iniciam o TPI geralmente não são registadas. Não há necessidade de criar uma estrutura separada para o rastreio dos contactos e sua abordagem. É possível trabalhar com a estrutura do PNCT existente e com o apoio dos especialistas existentes. É útil estabelecer uma “clínica de contactos” isto é, um local definido onde num dia e hora em cada semana, todas as crianças contacto possam ser avaliadas clínicamente. Esta clínica pode estar ao primeiro nível de referência, hospital distrital, unidade de TB ou centro de saúde, dependendo da situação local.


Seria melhor se a responsabilidade do rastreio dos contactos e subsequente abordagem fosse com o mesmo trabalhador de saúde que regista e ou supervisa o tratamento do caso fonte. Este trabalhador de saúde deverá dar também o TPI ou o tratamento nas crianças. Isto é certamente mais conveniente para o lar ou família e para melhorar a aderência de todos. Como forma de ajudar o trabalhador de saúde a pedir que todas as crianças elegíveis venham para o rastreio, pode ser útil adicionar uma nota de informação no reverso do cartão de tratamento da TB. As crianças indicadas para o TPI devem ser registadas separadamente e terem o seu próprio cartão de tratamento preventivo. Pode ser usado um registo para o TPI para manter a pista dos contactos (Figura 2).
Figura 2 Registo da profilaxia


Nome

Idade

(anos)

Sintomas de TB

(S/N)

Trata-mento anti-TB

(S/N)

Trata-mento Preventivo com Isoniazida

(S/N)

Número registo da TB

Resultadodo

Trata-mento


HIV a









































































S, sim; N, não; HIV,virus da imunodeficiência.



a Registo do HIV deve ser considerado nos países com epidemias de HIV generalizadas.
Organização e abordagem do rastreio dos contactos no PNCT

Em coordenação com os parceiros, o PNCT veverá decidir as formas de introdução e monitorização do rastreio dos contactos e sua abordagem do modo mais eficaz em cada local. Para a maioria dos programas, é provável que esta seja uma nova iniciativa; assim deve ser feita uma abordagem cautelosa começando com um número limitado de distritos e depois expandir progressivamente ao longo do tempo. Alguns critérios devem ser atingidos como a directa observação do tratamento e resultados do tratamento satisfatórios para todos os casos de TB antes de se introduzir o rastreio e manejo dos contactos. Este processo requer também a formação dos trabalhadores de saúde de forma a que entendam as razões e os potenciais benefícios do rastreio dos contactos bem como o manejo apropriado dos mesmos. É útil a classificação por idades em pelo menos duas categorias (0–4 anos e 5–14 anos), para efeitos de monitorização dos resultados, e para o cálculo de medicamentos a ordenar.

A realização da monitorização e a análise dos resultados são importantes quer na perspectiva de abordagem dos doentes quer para identificar possíveis falhas no sistema que poderão ser corrigidas.
Informações pertinentes poderão ser colhidas localmente, e depois enviadas para o nível central para análise, tais como:


  • número de crianças rastreadas, por categoria de idade

  • número tratadas para TB e resultados

  • número que fez tratamento preventivo com isoniazida e resultados

  • efeitos secundários aos medicamentos

Todas as crianças (que estejam em qualquer tratamento) devem ter a sua própria ficha de tratamento, que deverá conter também detalhes do caso fonte. A informação deve ser mantida ao nível local e a notificação trimestral dos casos enviada ao nível central. É útil haver um livro de registo separado para as crianças em tratamento preventivo com isoniazida. Assim que tenha começado o processo, deverá haver uma disseminação regular da informação sobre o manejo dos contactos, pelo PNCT aos pediatras, departamentos de saúde governamentais, e supervisores distritais.




Bibliografia
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Breastfeeding and maternal tuberculosis. Division of Child Health and Development Update. Geneva, World Health Organization, 1998.
Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.361).
Rieder HL. Interventions for tuberculosis control and elimination. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases, 2002.
Schaaf HS et al. Evaluation of young children in contact with adult multidrug-resistant pulmonary tuberculosis: a 30-month follow-up. Pediatrics, 2002, 109:765-771.
Singh M et al. Prevalence and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis. Archives of Disease in Childhood, 2005, 90(6):624–628.
Snider DE et al. Infection and disease among contacts of tuberculosis cases with drug-resistant and drug-susceptible bacilli. The American Review of Respiratory Disease, 1985, 132:125–132.
Topley JM, Maher D, Mbewe LN. Transmission of tuberculosis to contacts of sputum positive adults in Malawi. Archives of Disease in Childhood, 1996, 74:140–143.
Zachariah R et al. Passive versus active tuberculosis case finding and isoniazid preventive therapy among household contacts in a rural district of Malawi. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, 7:1033–1039.
Secção 4. Tarefas e responsabilidades

As crianças com suspeita de TB ou diagnosticadas com TB podem ser observadas por um ou por diferentes profissionais de saúde com vários níveis de conhecimentos e experiências, incluindo o pessoal de cuidados de saúde primários, clínicos gerais e pediatras. De forma a prestar os melhores cuidados a estas crianças, é essencial a clarificação das tarefas e responsabilidades dos trabalhadores envolvidos no seu manejo. Todos os prestadores de cuidados de TB devem fazer a abordagem dos doentes com TB em conjunto com o PNCT. Embora muitos adultos com TB possam ser diagnosticados com baciloscopia positiva e tratados ao nível dos cuidados de saúde primários, a situação nas crianças é diferente pois requer, sempre que possível, o RXT os TST e outros testes.


Níveis de cuidados

Como o diagnóstico da TB nas crianças requer que hajam disponíveis um mínimo de testes, recomenda-se a oferta de serviços bem estruturados. Os modelos, o tipo de serviços oferecidos e as responsabilidades do pessoal variam de país para país.


Nível de cuidados primários
Pessoal

  • Assistentes clínicos, enfermeiros e generalistas.



Requerimentos mínimos

  • Reconhecer os sintomas e sinais da TB infantil.

  • Reconhecer o que significa ser um contacto domiciliário de um caso com BK+.


Responsabilidades

  • Identificar crianças com sintomas e sinais sugestivos de TB bem como os contactos dos casos recentemente diagnosticados (normalmente adultos com TB pulmonar com baciloscopia positiva).

  • Em coordenação com o PNCT, organizar o tratamento (directa observação do tratamento) nas crianças infectadas ou com a doença e assegurar que as referências e o controlo sejam realizados.

Acções

  • Referir as crianças para o primeiro nível de referência .


Primeiro nível de referência
Este nível difere de país para país, mas inclui geralmente os centros de saúde comunitários e hospitais distritais.
Pessoal

  • Generalistas, clínicos e pediatras.



Requerimentos mínimos

  • Formação na realização de TST, punção lombar, toracocentese, e na leitura de RXT.

  • Têr disponíveis os TST, RXT e os testes de HIV (áreas de alta prevalência do HIV).


Responsabilidades

  • Diagnóstico da infecção com M. tuberculosis e da TB doença pela capacidade de realizar uma história e exame objectivo e interpretar os testes seguintes:

– baciloscopia da expectoração

– cultura micobacteriana

– TST

– RXT


– Teste de HIV (em áreas de alta prevalência do HIV)

– punção lombar e toracocentese.



Acções

  • Referir a criança ao PNCT para registo e início do tratamento.

  • Referir a criança novamente para o nível primário de cuidados para tratamento e seguimento.

  • Gerir os efeitos secundários comuns e os casos mais graves da doença (ex. TB miliar).

  • Referir a criança ao segundo nível de referência nos casos de TB grave ou complicada.

Segundo nível de referência:
Este nível inclui os hospitais regionais ou nacionais ( cuidados terciários).
Pessoal


  • Pessoal com conhecimentos sobre casos complicados de TB.


Requerimentos mínimos


  • Estes variam de acordo com as prioridades nacionais.



Responsabilidades
Diagnóstico e tratamento de casos complicados de TB, incluíndo a maioria dos casos de TB disseminada, meningite TB e TB-MDR nas crianças.
Acções

  • Aconselhar o PNCT sobre a abordagem dos casos complicados de TB.

  • Referir novamente a criança para o primeiro nível de cuidados para continuação do tratamento e seguimento.

  • Referir a criança e registá-la no PNCT.


Secção 5. Registo e notificação

As crianças com TB deverão ser sempre incluídas no sistema de registo e notificação de rotina do PNCT. É crucial notificar no PNCT todos os casos identificados de TB infantil, registá-las para tratamento e avaliar os resultados do mesmo. No final do tratamento de cada criança com TB, o supervisor distrital de TB, deverá registar o resultado do tratamento no livro de registos da TB distrital. O Quadro 6 indica as definicões estandardizadas dos resultados do tratamento.




Quadro 6 Definições estandardizadas dos resultados do tratamento
Curado Doente com baciloscopia negativa no ultimo mês de tratamento e em

pelo menos uma outra ocasião


Tratamento completo Doente que completou o tratamento mas sem os critérios para ser

classificado curado ou falência terapêutica



Abandono Doente que abandonou o tratamento por 2 ou mais meses seguidos
Óbito Doente que morreu por qualquer causa durante o tratamento
Falência terapêutica Doente com baciloscopia positiva ao 5º ou mais meses de tratamento
Transferido para Doente transferido para outra unidade de registo e notificação e de quem

não se conhece o resultado do tratamento


Quatro dos resultados anteriores aplicam-se a crianças com TB pulmonar com baciloscopia negativa e TB extrapulmonar: tratamento completo, abandono, óbito e transferido.
O supervisor distrital compila e envia trimestralmente, ao supervisor provincial da TB, os relatórios das notificações e das avaliações dos resultados do tratamento, de todos os casos registados no distrito. O supervisor provincial da TB, verifica se os relatórios dos distritos estão correctos, completos e se são consistentes, e compila e submete o relatório provincial à secção central do PNCT. O registo e notificação dos dois grupos de idade nas crianças (0–4 anos e 5–14 anos) no livro de registos é útil para a encomenda de medicamentos anti-TB (em formulações infantis adequadas a crianças pequenas) e para monitorizar as tendências do despiste e resultados do tratamento (vêr Tabela 5).

A análise de coortes é a abordagem chave para a avaliação da eficácia do PNCT. Coorte é um grupo de doentes diagnosticados e registados para o tratamento, durante um período de tempo específico (normalmente 3 meses). Assim como a avaliação dos resultados do tratamento nos casos novos de TB pulmonar com baciloscopia positiva é usada como um indicador da qualidade do PNCT nos doentes adultos, também a avaliação por análise de coortes dos resultados do tratamento nas crianças é um indicador da qualidade do programa de TB infantil.


Tabela 5 Exemplos de indicadores de registo e notificação de rotina dos programas

nacionais de TB (PNCP)

Indicador

Significado

Proporção de todos os casos de TB que são crianças

Pode indicar sob ou sub notificação de casos de TB nas crianças

Proporção de crianças com TB pulmonar e TB extrapulmonar

Pode indicar sob ou sub diagnósticos de TB pulmonar ou extrapulmonar

Proporção de crianças curadas (TB com baciloscopia positiva) ou que completaram o tratamento (TB pulmonar com baciloscopia negativa e TB extrapulmonar)

Demonstra a qualidade do PNCT em cuidados de TB infantil

Proporção de crianças com TB miliar ou meningite TB

Esta proporção deve ser muito baixa, sempre que a cobertura com a vacina BCG fôr alta

BCG, bacilo Calmette–Guérin



Secção 6.Vacinação com BCG nas crianças

O BCG é uma vacina com bacilos vivos atenuados derivados do M. bovis. O Programa Alargado de Vacinações da OMS recomenda a vacinação com o BCG, o mais cedo possível depois do nascimento, nos países com altas prevalências de TB. Os países com prevalência de TB alta são os que não possuem os critérios de prevalência de TB baixa (vêr Quadro 7).






Quadro 7 Definição de países com prevalência de TB baixa
Os países com baixas prevalências de TB são aqueles em que há:


  • taxa de notificação média anual dos casos de TB pulmonar com baciloscopia positiva nos últimos 3 anos inferior a 5 por 100 000 hab;

  • taxa de notificação média anual de meningite TB em crianças com menos de 5 anos de idade nos últimos 7 anos inferior a 1 caso por 1 000 000 hab; e

  • risco anual médio de infecção TB igual ou inferior a 0.1% .



Em todos os países, as crianças com imunodeficiências primárias conhecidas (ex.congénita) não devem receber a vacina BCG. Embora a vacina BCG seja dada às crianças desde 1920, mantem-se a controvérsia sobre a sua eficácia na prevenção da TB doença nos adultos. A eficácia varia de 0% a 80% em estudos publicados, realizados em várias regiões do mundo. As razões desta variabilidade podem ser múltiplas, incluindo os diferentes tipos de BCG usados em áreas diferentes, diferentes estirpes de M. tuberculosis nas várias regiões, diferentes níveis de exposição e imunidade às micobactérias ambientais e diferenças nas práticas de vacinação. Contudo, é geralmente aceite, que após a vacinação eficaz com o BCG, há protecção contra as formas graves da TB tais como a TB miliar e a meningite TB, que são mais frequentes nas crianças pequenas.


A pandemia do HIV tem implicações na vacinação com o BCG. A resposta imunitária à vacinação com o BCG, pode estar reduzida nas pessoas infectadas com HIV, e a conversão de um teste de TST depois do BCG é menos frequente nas pessoas infectadas com HIV. Embora tenham sido registados vários casos de doença provocada pela disseminação do BCG, em pessoas infectadas com o HIV, o BCG parece ser seguro na grande maioria dos casos. Recomenda-se que a política de vacinação com o BCG, dependa da prevalência da TB no país. Em países com prevalências altas de TB, os benefícios da vacinação com o BCG, excedem os riscos. Nestes países a OMS recomenda uma política de vacinação de rotina com BCG, a todos os recém-nascidos. Uma criança que não tenha feito a vacina BCG de rotina, e tenha sintomas de HIV, ou síndrome de imunodeficiência adquirida, não deve fazer o BCG, devido ao risco de doença disseminada com o BCG. O BCG não deve ser dado a crianças infectadas com o HIV, em países com baixa prevalência de TB (1).
Não há nenhuma evidência que a revacinação com o BCG dê protecção adicional, e portanto, a revacinação não é recomendada.
Um pequeno número de crianças (1–2%) desenvolvem complicações após a vacinação com o BCG. As mais frequentes são abcessos locais, infecções bacterianas secundárias, adenite supurativa e formação de quelóides. A maioria das reacções resolverão depois de alguns meses. Contudo, as crianças que desenvolvem BCG disseminado, deverão ser investigadas para imunodeficiências e tratadas para a TB, usando um regime de primeira linha (excepto a pirazinamida, para a qual o M. bovis é resistente). Algumas crianças com reacções persistentes generalizadas, poderão beneficiar de excisão cirúrgica. O manejo das reacções secundárias nas crianças infectadas com o HIV, ou nas crianças com outras imunodeficiências é mais complicado e pode ser necessária a transferência para um especialista.


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