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Tabela 3 Regimes recomendados nas crianças por cada categoria de TB



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Tabela 3 Regimes recomendados nas crianças por cada categoria de TB




Casos de TB Regime a

Categoria

da TB

Fase Intensiva Fase Manutenção

III Caso novo pulmonar baciloscopia negativa 2HRZb 4HR ou 6HE


(que não seja categoria I).

Formas menos graves de TB extrapulmonar


I TB pulmonar caso novo BK+ 2HRZE 4HR ou 6HEc

TB pulmonar caso novo BK- com

envolvimento extenso do parênquima

Formas graves de TB extrapulmonar

(menos a TB meníngea – vêr em baixo)

Doença grave com HIV concomitante

I TB meníngea 2RHZSd 4RH
II TB pulmonar BK+ 2HRZES/1HRZE 5HRE

previamente tratada:

recaída

tratamento após abandono



tratamento após falência

IV TB crónica e TB- MDR Regimes especiais estandardizados ou

individuais (vêr recomendações

do tratamento da TB-MDR (4) e Anexo 3)


E, etambutol; H, isoniazida; R, rifampicina; S, estreptomicina; Z, pirazinamida.

a Recomenda-se a observação directa da administração dos fármacos na fase inicial do tratamento e sempre que a fase de manutenção contenha rifampicina.

b Em comparação com o regime de tratamento para doentes na categoria I, o etambutol pode ser omitido na fase inicial de tratamento nos doentes com TB não cavitária, baciloscopia negativa e sem HIV, doentes em que se saiba que os bacilos são sensíveis a todas as drogas e nas crianças pequenas com TB primária.

c Este regime (2HRZE/6HE) pode estar associado com uma taxa maior de falência terapêutica e recaída se comparado com o regime de 6 meses com rifampicina na fase de manutenção.

d Em comparação com o regime de tratamento para doentes na categoria I, a estreptomicina substitui o etambutol no tratamento da meningite TB.
Existe um código standard para os regimes de tratamento anti-TB, que usa uma abreviação para cada fármaco anti-TB, ex. isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) e etambutol (E). Um regime consiste de duas fases: a fase inicial e a fase de manutenção. O número à frente de cada fase representa a duração dessa fase em meses. Um número subscrito (ex. 3) a seguir à abreviação do fármaco é o número de doses por semana desse fármaco. Se não houver nenhum número subscrito a seguir à abreviação do fármaco o tratamento com esse fármaco é diário. Uma droga (s) alternativa aparece entre parênteses.
Exemplo: 2HRZ/4H3R3

A fase inicial é 2HRZ. Duração desta fase -2 meses. O tratamento é diário (sem números subscritos depois das abreviações) com isoniazida, rifampicina e pirazinamida. A fase de manutenção é 4H3R3. A duração desta fase é de 4 meses, com isoniazida e rifampicina três vezes por semana (números subscritos depois das abreviações).


Corticosteroides
Os corticosteroides podem ser usados na abordagem de algumas formas complicadas de TB, ex. a meningite TB, complicações devidas à obstrução das vias aéreas provocadas por gânglios linfáticos TB, e TB do pericárdio. Nos casos avançados de meningite TB, os corticosteroides mostraram que melhoram a sobrevivência e diminuem a morbilidade, e são por isso recomendados em todos os casos de meningiteTB. A droga usada com mais frequência é a prednisolona, na dose de 2 mg/kg dia, podendo nos casos mais graves, ser aumentada até 4 mg/kg dia, com dosagem máxima de 60 mg/dia durante 4 semanas (vêr Anexo 4). A dose deverá ser então reduzida gradualmente (desmame) durante 1–2 semanas antes de ser suspensa.
Administração do tratamento e garantia da aderência
As crianças, os seus pais, outros membros da família e pessoas que cuidam delas, deverão ser informados acerca da TB e da importância de se completar o tratamento. É vital o apoio dos pais da criança e dos familiares directos, para garantir um resultado do tratamento satisfatório. Muitas vezes um trabalhador de saúde observa ou administra o tratamento, mas se esta modalidade não é conveniente para a família, um membro da comunidade treinado (de preferência que não sejam nem os pais nem os familiares directos) pode assumir esta responsabilidade. Todas as crianças devem receber tratamento gratuítamente, quer ela tenha ou não baciloscopia positiva. Para melhorar a aderência e simplificar devem ser usadas formulações em doses fixas combinadas, sempre que possível. Recomenda-se a utilização da ficha de tratamento para documentar a aderência ao tratamento.

As crianças com formas graves de TB deverão ser hospitalizadas para uma abordagem intensiva sempre que possível.

As situações que necessitam de internamento são: (i) meningite TB e TB miliar, de preferência durante pelo menos os 2 meses iniciais, (ii) síndrome de dificuldade respiratória, (iii) TB da coluna, (iv) efeitos secundários graves, tais como sinais clínicos de hepatotoxicidade (ex.icterícia). Algumas crianças poderão necessitar de hospitalização, se não for possível garantir uma boa aderência e um bom resultado de tratamento, devido a problemas sociais ou logísticos.
Seguimento

O ideal, é cada criança ser avaliada pelo PNCT (ou por aqueles designados pelo PNCT para prestarem tratamento) pelo menos com os seguintes intervalos: 2 semanas depois do início do tratamento, no final da fase intensiva e de 2 em 2 meses até completarem o tratamento. A avaliação deverá incluir pelo menos: avaliação dos sintomas, avaliação da aderência ao tratamento, verificar efeitos secundários e medição do peso. As dosagens dos medicamentos deverão ser ajustadas a qualquer aumento de peso. A aderência deverá ser avaliada revendo a ficha de tratamento. Devem ser colhidas amostras de expectoração para baciloscopia após 2 meses de tratamento nas crianças com baciloscopia positiva inicial. Não são necessários RXT de controlo de rotina nas crianças, pois muitas crianças terão uma resposta radiológica lenta. Se uma criança não estiver a responder ao tratamento anti-TB, deve ser referida para uma melhor avaliação. Estas crianças podem ter TB resistente às drogas, complicações pouco frequentes da TB pulmonar, outras doenças pulmonares ou problemas relacionados com a aderência ao tratamento.


O PNCT é responsável pela organização do tratamento de acordo com a estratégia do Stop TB, e pela garantia do registo e notificação dos casos e dos resultados do tratamento. É necessária uma boa comunicação entre o PNCT e os clínicos que tratam as crianças com TB. Os efeitos secundários verificados pelos clínicos devem ser comunicados ao PNCT.
Reconstituição imunológica

Algumas vezes ocorre, depois de iniciado o tratamento anti-TB, uma reacção conhecida por vezes por reacção paradoxal, que consiste numa deterioração clínica temporária (com sintomas ou sinais novos ou agravados ou com novas manifestações radiológicas) e que é devida ao restabelecimento da capacidade de resposta inflamatória imunológica. Isto pode simular um agravamento da doença, com febre, aumento dos gânglios linfáticos ou tuberculomas. A reconstituição imunitária pode ocorrer com a melhoria do estado nutricional ou pelo próprio tratamento anti-TB. Nos doentes com TB co-infectados com o HIV, a deterioração clínica devida à reconstituição imunitária pode ocorrer depois do início do tratamento antiretroviral (TARV) e é conhecido como o síndrome inflamatório de reconstituição imunológico (5). Em todos os casos o tratamento anti-TB deverá ser mantido. Em alguns casos, pode ser útil a adição de corticosteroides. Se houver alguma dúvida, a criança deverá ser transferida para o nível seguinte de cuidados de saúde.


Efeitos secundários

Os efeitos secundários causados pelos medicamentos anti-TB são muito menos frequentes nas crianças do que nos adultos. O efeito secundário mais importante é o surgimento da hepatotoxicidade, que pode ser causada pela isoniazida, rifampicina ou pirazinamida. Não se deve monitorizar por rotina os enzimas hepáticos séricos, pois a elevação assintomática dos enzimas séricos hepáticos (menos que cinco vezes o valor normal ) não é uma indicação para parar o tratamento. Contudo a ocorrência de dôr, hepatomegalia ou icterícia deverá levar à investigação dos níveis séricos dos enzimas hepáticos e à suspensão imediata de todos os potenciais fármacos hepatotóxicos. Os doentes devem ser investigados para outras causas de hepatite, e nenhuma tentativa deve ser feita para a reintrodução destes fármacos até que as provas da função hepática tenham normalizado. No manejo destes casos deve ser envolvido um especialista (com experiência no manejo da hepatotoxicidade induzida pelos medicamentos ).

Se fôr necessário continuar o tratamento da TB para formas graves da doença, devem ser introduzidas drogas anti-TB não hepatotóxicas (ex. etambutol, um aminoglicosido e uma fluoroquinolona).

A isoniazida pode causar deficiência sintomática de piridoxina, particularmente nas crianças gravemente malnutridas e nas crianças com HIV e em TARV. Recomenda-se suplemento de piriridoxina (5–10 mg/dia) em: (i) crianças malnutridas, (ii) crianças infectadas com HIV, (iii) bébés em aleitamento materno e (iv) adolescentes grávidas.


Casos em retratamento

Nos casos de TB infantil, quando falha o tratamento anti-TB ou ocorre uma recaída, todos os esforços devem ser feitos para se encontrar a causa provável para a falência ou recaída. Devem ser realizados a cultura micobacteriana e os testes de sensibilidade às drogas, em todos os casos de retratamento sempre que possível.

É rara a falência do regime de categoria I nas crianças, mas deve ser abordada da mesma forma que é abordada a falência nos adultos, quer com o regime de categoria II quer com regime de categoria IV, dependendo do que se sabe sobre o risco de TB-MDR neste grupo de doentes. O regime de categoria II é 2HRZES/1HRZE/5HRE.

Os regimes de categoria IV estão indicados para casos especiais e podem ser estandardizados ou individualizados. Se é identificado o caso adulto fonte deTB resistente às drogas, a criança deve ser tratada de acordo com o padrão de sensibilidade das estirpes da fonte se não fôr possível uma amostra da criança. Devem ser adicionados dois ou mais novos fármacos a qualquer regime de retratamento no caso de falência genuína ao tratamento e a duração do tratamento não deverá ser inferior a 9 meses no mínimo. Mais pormenores sobre o manejo dos casos com resistência medicamentosa serão discutidos no Anexo 3.


Crianças com TB co-infectadas com o HIV

A maioria das orientações internacionais actuais, recomendam que a TB, nas crianças infectadas com o HIV, seja tratada com um regime de 6 meses como nas crianças não infectadas com o HIV. Sempre que possível, as crianças HIV+ devem ser tratadas com rifampicina durante toda a duração do tratamento, pois nos adultos HIV+ há uma alta taxa de recaídas quando o etambutol é usado na fase de manutenção. A maioria das crianças com TB, incluindo as que estão infectadas com o HIV, têm uma boa resposta ao regime de 6 meses.

Nas crianças que não melhoram com o tratamento anti-TB, devem ser investigadas as possíveis causas de falência terapêutica, tais como a não aderência ao tratamento, fraca absorção dos medicamentos, resistência medicamentosa e devem ser investigados também diagnósticos alternativos.
Todas as crianças com TB e co-infectadas com o HIV devem ser avaliadas para decisão se o TARV deve ser iniciado durante o tratamento da TB. Devem ser feitos arranjos apropriados para o acesso aos medicamentos antiretrovirais nos doentes que têm indicações para o tratamento. Dada a complexidade da co-administração de tratamento anti-TB e TARV, recomenda-se a opinião de um especialista nesta área antes de se iniciar o tratamento concomitante da TB e da infecção com o HIV, independentemente de qual das doenças surgiu primeiro.

Contudo, o início do tratamento da TB não deve ser atrasado. As crianças co-infectadas com a TB e o HIV deverão também receber cotrimoxazol como profilaxia de outras infecções.


O início do tratamento anti-TB é a prioridade nas crianças com HIV com suspeita de TB ou TB confirmada. Contudo, não se sabe qual o tempo ideal para iniciar o TARV durante o tratamento anti-TB. A decisão de quando iniciar o TARV depois de se iniciar o tratamento anti-TB implica um balanço entre a idade da criança, quantidade de pílulas, interacção medicamentosa potencial, toxicidades e a possibibilidade do síndrome de reconstituição imunológica versus o risco de progressão adicional da supressão imunológica com o aumento associado da mortalidade e morbilidade. Muitos clínicos iniciam o TARV 2–8 semanas depois do início do tratamento anti-TB (vêr Anexo 5 para mais pormenores sobre este assunto).

Referências


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Secção 3. Rastreio e abordagem dos contactos
Antecedentes e justificação

Numerosos estudos demonstraram que as investigações dos contactos são uma valiosa forma de identificar novos casos de TB, e são recomendadas pela OMS e a União Internacional contra Tuberculose e Doenças Respiratórias. Esta Secção descreve como pode ser feita na prática, numa série de locais e com os recursos disponíveis. Recomenda-se que todos os PNCT façam o rastreio dos sintomas da doença nos contactos domiciliários e que disponibilizem o tratamento preventivo com isoniazida (TPI) isto é, isoniazida diária durante 6 meses no mínimo, às crianças com menos de 5 anos e a todas as crianças HIV+ que sejam contactos domiciliários. Alguns programas fazem o rastreio e disponibilizam o TPI a todas as crianças e adultos que sejam contactos domiciliários. Como estas pessoas estão em risco de infecção e doença, esta estratégia é desejável sempre que possível.


As crianças mais novas que vivem em contacto estreito com um caso de TB pulmonar com baciloscopia positiva, têm um risco maior de TB infecção e doença. O risco de infecção é maior se o contacto é estreito e prolongado tal como o contacto que um bébé tem com a mãe ou com outros que cuidam dele e coabitam na mesma casa. O risco de desenvolver a doença após a infecção é muito maior nos bébés e crianças com menos de 5 anos de idade do que é nas crianças com 5 ou mais anos. Se a doença se desenvolve, normalmente isto acontece dentro de 2 anos após a infecção, mas nos lactentes o tempo pode ser tão curto como poucas semanas.

O tratamento preventivo com isoniaziada nas crianças pequenas com infecção que não tenham ainda desenvolvido a doença, reduzirá grandemente a chance de desenvolverem a TB durante a infância.


Nos contactos, a melhor forma de detectar a infecção TB é o TST, e o RXT é o melhor método de despistar a doença TB.

Contudo, isto não é possível quando não existe tuberculina disponível, como sucede muitas vezes nos locais com escassos recursos. Se o TST e o RXT não estão disponíveis, isto não é motivo para não se fazer o rastreio e manejo dos contactos, pois ele pode ser realizado com base na simples avaliação clínica.


Os objectivos principais do rastreio de crianças contactos são:

  • identificar as crianças sintomáticas (isto é, crianças de qualquer idade com doença TB não diagnosticada);

  • prestar tratamento preventivo nas crianças susceptíveis (i.e. crianças assintomáticas com menos de 5 anos de idade, em contacto estreito com um caso de TB pulmonar com baciloscopia positiva).



Quadro 5 Definições usadas no ratreio dos contactos
Caso fonte Caso de TB pulmonar (normalmente com baciloscopia positiva) que

provoca infecção ou doença nos contactos


Contactos para rastreio Todas as crianças com idade inferior a 5 anos (quer estejam ou não

doentes) e as crianças sintomáticas, e que estejam em contacto estreito

com um caso fonte
Contacto estreito Vivendo na mesma casa do caso fonte (ex.quem cuida da criança) ou

em contacto frequente com um caso fonte


Avaliação e abordagem
A avaliação clínica por si só, é suficiente para decidir se o contacto está bem ou sintomático.A avaliação de rotina dos contactos expostos não necessita do RXT ou do TST (Figura 1). Esta abordagem refere-se aos contactos dos casos de TB pulmonar com baciloscopia positiva, mas o rastreio deve ser também feito nos contactos dos casos com TB pulmonar com baciloscopia negativa. Se um contacto de um caso com TB pulmonar e baciloscopia negativa está sintomático, então o diagnóstico da TB deve ser investigado como acima, qualquer que seja a idade do contacto. Se o contacto está assintomático a necessidade de mais investigações e controlo depende das políticas e práticas nacionais.
O tratamento recomendado para um contacto saudável com menos de 5 anos de idade é a isoniazida 5 mg/kg dia durante 6 meses. O controlo deve ser feito pelo menos de 2 em 2 meses até ao fim do tratamento. Se houver suspeita de TB na avaliação inicial ou nos controlos seguintes, vêr a Secção 1. Quando há dúvidas sobre o diagnóstico, pode ser necessária a referência para um hospital distrital ou terciário. Os contactos da TB doença deve ser registados e tratados (vêr Secção 2).



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