Liga acadêmica de clínica Cirúrgica Punção Pleural e Drenagem



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LIGA ACADÊMICA DE Clínica Cirúrgica
Punção Pleural e Drenagem


Derrame pleural é o acúmulo de líquido, de origens diversas, na cavidade pleural. Têm como causas principais: as pleurites, muitas vezes devido à tuberculose; broncopneumonias; embolias; infartos; derrame hemorrágico pós traumático. Também como causas, pode-se citar neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e insuficiência cardíaca. Os líquidos podem variar: sangue, pus, linfa, exsudato e transudato.

No exame físico do tórax, observam-se no lado do derrame:



  • Inspeção: expansibilidade diminuída;

  • Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na área do pulmão em contato como líquido pleural;

  • Percussão: Maciez;

  • Ausculta: Murmúrio vesicular fisiológico abolido na área do derrame, egofonia e estertores finos na área do pulmão em contato com o líquido pleural na parte mais alta do derrame.

No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que penetra através de lesão traumática, ruptura de bolha subpleural, ou em certas afecções pulmonares (tuberculose, pneurmoconiose, neoplasias) que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural. Às vezes, a penetração de um objeto deixa a via de saída aberta, o que é melhor, pois pode haver a saída de ar da cavidade torácica e evitar, portanto, um pneumotórax hipertensivo, que é rápido e pode ser fulminante. No primeiro caso, deve-se apenas cobrir levemente a saída de ar, pois impedirá uma infecção (o orifício não deve ser totalmente fechado), até que possa se fazer o procedimento adequado. Assim o ar sairá da cavidade, mas, na inspiração, não haverá sua entrada. Já o pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente controlado, fazendo-se a manobra de punção ou drenagem pleural.

As principais manifestações clínicas são a do no hemitórax comprometido, tosse seca e dispnéia. A intensidade da dispnéia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax.

Ao exame físico do tórax, observam-se no lado comprometido:


  • Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande.

  • Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos.

  • Percussão: hipersonoridade ou som timpânico, sendo este o dado que mais chama a atenção;

  • Ausculta: murmúrio vesicular fisiológico diminuído. Ressonância vocal diminuída.

A punção da cavidade pleural é um método de muita importância na semiologia torácica, fornecendo grande subsídio através de um processo bem simples e fácil de ser executado.

A cavidade pleural constitui um espaço virtual e qualquer acúmulo de líquido ou ar neste espaço evidencia uma condição patológica. Embora pequenos derrames pleurais ou pneumotórax possam ser tratados conservadoramente, sendo absorvidos pelas pleuras, a punção pleural está indicada em todos os derrames desta cavidade para fins diagnósticos.

A punção pleural é feita pela introdução de uma agulha naquela cavidade, e tem diversas finalidades. As punções são ditas propedêuticas (o que ocorre na maioria das vezes) quando são feitas para se saber a natureza do líquido que se acumula e aliviadoras (ou terapêuticas e evacuadoras) quando se prestam à retirada de parte do líquido (ou ar) que enche a cavidade, e à aliviação da pressão no local. Este último emprego é útil nos traumas torácicos, pneumotórax hipertensivo, etc. Nos grandes derrames, a punção poderá ser indicada para alívio sintomático dos distúrbios cardiorrespiratórios ocasionados pelo colabamento do pulmão e pelo desvio do mediastino e, nestes casos, a retirada de líquido deverá ser lenta, para que as estruturas mediastinais retornem a sua posição norma de maneira progressiva, evitando-se as alterações bruscas. Nos pequenos derrames a punção poderá Ter finalidade terapêutica, como a evacuação de um pequeno hemotórax, desde que se use uma agulha calibrosa ou um trocarte.

Há outras situações crônicas (empiema, carcinoma pleural etc.) em que punções sucessivas não são úteis, seja devido ao grande volume de líquido gerado, ou à viscosidade das secreções (ex.: pus), ou ainda a outras razões. Nestes casos, é preciso abrir a região e colocar um dreno no local.

Os pulmões são revestidos pelas pleuras viscerais, que por sua vez se acham em íntima relação com as pleuras parietais, delimitando espaços virtuais independentes chamados cavidades pleurais. Devido à força elástica de retração pulmonar, os pulmões colabariam se não houvesse uma força em sentido contrário que se opusesse a esta ação. Essa força é a pressão negativa existente nas cavidades pleurais. Esta pressão é função da fase do ciclo respiratório e dos esforços inspiratório e expiratório. Qualquer perturbação na manutenção desta pressão negativa determina a retração pulmonar com diminuição em graus variáveis da ventilação e suas conseqüências nocivas ao organismo.

O desenvolvimento da cirurgia torácica tomou grande impulso com a superação dos problemas causados pelo pneumotórax decorrente da abertura da parede torácica, e portanto, da cavidade pleural. A solução foi proposta por von Bülau em 1875 na Alemanha, que drenava a cavidade pleural de tal maneira, que a porção distal do dreno ficasse submersa numa coluna de água colocada num frasco esterilizado. Esse método permite a drenagem das secreções e do ar acumulados na cavidade pleural e a manutenção da pressão negativa intrapleural. É a chamada drenagem fechada do tórax ou em selo d’água.



Princípios fundamentais das punções e drenagens pleurais

1 – Realizar a avaliação clínica adequada;

2 – Realizar exames complementares, como radiografia torácica;

3 – Sempre que possível, o procedimento deve ser realizado em local adequado (sala de cirurgia), pois podem ocorrer complicações. Além disso, sempre manter um kit completo com o material necessário para todo um procedimento;

4 – Respeitar o triângulo de punção e drenagem, que permite maior proximidade entre a pele e a pleura, e drenar na linha axilar média. O triângulo de punção é um espaço compreendido entre a borda lateral do m. grande dorsal, a borda do m, peitoral maior e o rebordo costal. Dentro deste, incisar sobre a linha axilar média;

5 – Não utilizar espaços muito altos (usar preferencialmente o 5o ou 6o espaço intercostal);

6 – Tangenciar a borda superior das costelas, para evitar lesão dos vasos e nervos intercostais, o que provocaria uma hemorragia, além da dor;

7 – Preparar corretamente o dreno, fazendo um pequeno orifício a 1 cm da ponta do mesmo, mas apenas um, pois um dreno com vários orifícios pode criar uma comunicação anômala no subcutâneo, o que gera complicações. Assim evita-se a aspiração da pleura. Ao invés de vários orifícios, faz-se múltiplas drenagens (ex.: dreno superior, para ar e inferior, para líquido).




Técnica
1 – Fazer a anestesia da pele e da pleura, corretamente;

2 – Introduzir a agulha de punção , aspirando a seringa, para a verificação da localização da agulha (se dentro ou fora da cavidade pleural). Pode-se limitar a entrada da agulha com a utilização de uma pinça hemostática;

3 – Nas drenagens, uma pequena incisão com o bisturi permite a introdução do dreno;

4 – Evitar a entrada de ar na parede, pinçando a mangueira antes de retirar a seringa;

5 – Dar um ponto frouxo em "U" ao redor do dreno, para que a pele possa ser fechada rapidamente no momento de sua retirada;

6 – Preparar previamente um selo d’água, inserindo a extremidade externa do dreno num frasco com líquido, para se evitar o sifonamento de ar (com pneumotórax);

7 – Manter o frasco em plano inferior ao do orifício de entrada do dreno (no chão), e tomar precauções para que ninguém o derrube. O frasco coletor deve ficar em um lugar visível e com uma pinça forte por perto, para casos de acidente, evitando-se assim um pneumotórax;

8 – Prender bem o dreno ao paciente, com fios grossos e esparadrapo. Há um risco de provocar no paciente um enfisema subcutâneo.

Muitas vezes, é necessária a retirada de costela. Procura-se desinserir os mm. intercostais da borda do periósteo, com um instrumento especial e sob anestesia geral e intubação. Deve-se lembrar de desinserí-los no sentido de suas fibras, que são contrários superior e inferiormente às costelas.

Pode-se usar no procedimento a torneira de três vias, ou three-ways – este tem a finalidade de evitar a entrada de ar na cavidade pleural durante a retirada de líquido, especialmente nos derrames volumosos, quando se torna necessário o esvaziamento da seringal Com a torneira de três vias o líquido é eliminado da seringa sem desconectá-la da agulha, apenas mudando a conexão agulha-seringa para seringa-exterior através de pequena manobra no three-ways.

Em relação às complicações da colocação do dreno:


  • Laceração do pulmão – resulta da introdução intempestiva do dreno e da pinça hemostática. A aspiração, durante a execução da anestesia confirmando a presença do fluido, a introdução do dedo na incisão confirmando a ausência de aderências pleuropulmonares e a retração do pulmão deixando livre a cavidade, bem como a calibração com o dedo indicador do comprimento da pinça hemostática a ser introduzido, são medidas que evitarão tal complicação;

  • Sangramento da parede – resulta da lesão de vasos intercostais ou mamários internos. É evitada com a feitura do trajeto junto à borda superior da costela.

  • Colocação inapropriado dreno – pode ocorrer se não for feita exploração digital, evitando-se o pulmão, aderências ou a colocação extrapleural;

  • Enfisema subcutâneo – pneumotórax inadequadamente descomprimido pode originar infiltração de ar no subcutâneo, se a pele estiver firmemente apertada em torno do dreno. Se o enfisema for pequeno, localizado e estável não necessita de tratamento. Se for progressivo, deve-se alargar a incisão da pele em torno do dreno, criando assim uma via de saída para o ar do subcutâneo.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FONSECA, F. P.; ROCHA, P.R.S. Cirurgia Ambulatorial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1979. 424 p.



PARRA, O. M.; SAAD, W. A. Técnica Operatória Fundamental; Descrição das manobras operatórias básicas; Rio de Janeiro/São Paulo: Atheneu, 1987. 556 p.




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