Lesão dos tecidos Orgânicos, decorrente de um trauma de origem



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Lesão dos tecidos Orgânicos, decorrente de um trauma de origem:

  • Térmica

  • Química

  • Elétrica

  • Radioativa

Determinantes da Gravidade

  • Tempo de exposição

  • Tipo de Agente Causal

  • Extensão acometida

  • Profundidade atingida

  • O gasto energético das queimaduras representa de 200 a 250% sobre o valor do metabolismo basal.



AGENTES CAUSAIS


  • ESCALDAMENTOS

  • CHAMAS

  • ELÉTRICAS

  • QUÍMICAS

  • RADIAÇÃO






É determinada segundo a profundidade e superfície corporal acometida.
O’Sulivan, 1987.



  • Pele – Considerado um dos maiores órgãos do corpo, com funções específicas.


SUPERFÍCIE



  • REGRA DOS NOVE

  • PALMA DA MÃO

  • TABELA DE LUND-BROWDER




Classificação das queimaduras

  • Queimaduras pequenas:




    • De 2º grau, menor que 15% da SCQ(Adultos)

10% Crianças

Ou 3º grau, menor que 2% (Adultos ou crianças)



Gravidade moderada

  • 2º grau entre 15 e 25% da SCQ Adultos

10 a 20% em Crianças

3º grau entre 2 e 10% da SCQ Adultos

2 a 5% em crianças
Exceto as que acometem face, mãos, pés e genitália.

Maciel, E & Serra M.C



Grandes queimaduras


  • 2º grau – maior que 25% SCQ (Adultos)

20% em crianças

  • Queimaduras de 3º maiores que 10%

  • Lesões de pés, mãos e genitálias

  • Lesões elétricas

  • Associadas à traumas

  • Associadas a patologias pregressas



PROGNÓSTICO


  • Doenças de base;

  • Agente causal;

  • Traumas associados;

  • Extremo de idade;

  • Desnutrição;

  • Lesão de Vias Aéreas;

  • SCQ e Profundidade.


FISIOPATOLOGIA

APC Edema



Choque hipovolêmico
Este quadro inicia logo após a lesão persiste por aproximadamente 18 a 24 horas.
Cascata do APC


  • Exposição de Colágeno

  • Ativação e liberação de Histamina

  • Produção de Cininas (mediadores químicos da inflamação)

  • Ativação do sistema fosfolipase/ácido aracdônico (libera prostaglandinas)

  • É ativada a via do tromboxane+plasmina+trombina – que promoverão o aumento da pressão hidrostática em até 250%, piorando o edema.




  • Retorno do poro do vaso ao tamanho normal

  • Aprisionamento das ptnas. no interstício

  • Prolongamento do tempo do edema

  • O Edema poderá ser local, distante ou generalizado.


Peculiaridades da Infância

  • Maior Superfície Corporal em relação ao peso;

  • A SCQ de um recém-nascido é três vezes a de um adulto;

  • Quanto mais jovem, maior a composição de água - RN cerca de 80% do peso;

  • Hipotermia( Escasso tecido subcutâneo), redução da resposta cardiovascular, maior propensão ao choque cardiogênico.




  • Maior propensão a edemas

  • Edema cerebral, muito comum

  • Nas queimaduras de dedos há maior probabilidade a lesões isquêmicas (diâmetro reduzido dos vasos)

  • Espessura da Pele


Particularidades do Adulto

  • Maior incidência de:

  • Hipertensão Arterial Sistêmica

  • Diabetes

  • Tabagismo

  • Suicídios

  • Acidentes envolvendo Vias Aéreas

  • Outras Doenças inerentes ao avançar da idade



ALTERAÇÕES METABÓLICAS
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS RESULTAM EM INFECÇÃO!!!!!

Alterações Imunológicas


  • Queda do número de linfócitos

  • Diminuição das citocinas (diminuição da quimiotaxia de neutrófilos

  • Diminuição de IgA e IgG

  • Liberação de substâncias imunosupressoras

Esta associação de eventos pode ser agravada pela idade do pc., localização do trauma, extensão, profundidade, estado nutricional antes e após = Individualização de cada caso.

Alterações Metabólicas


  • Varia de acordo com a extensão, chegando ao dobro do normal em pc. com 75% de SCQ.

  • Quadro: Aumento do consumo de 02; Aumento do DC e FR; Aumento da Temperatura; Perda da Massa Corporal e Aumento da excreção de Nitrogênio que significa perda de massa muscular.

  • “Haverá uma elevação de 1 a 2º na temperatura central, como forma de rearranjo dos centros hipotalâmicos” O’Sullivan, 1987)


AVANÇOS NA SOBREVIDA

  • Criação de CTQ´s;

  • Reposição Volêmica;

  • Antibioticoterapia Tópica;

  • Terapêutica Cirúrgica;

  • Terapia Nutricional.


Terapêutica Clínica

  • Instabilidade Hemodinâmica; (Burn Shock)

Sinais Clínicos: Pele fria, suor abundante, respiração rápida e irregular, pulso fraco e rápido, diminuição da circulação e oxigenação, agitação, hipotensão arterial.

Tratamento: Reposição Volêmica, Monitorização rigorosa (Atenção ao balanço Hidrico.

Atenção: FC acima de 120bpm e acidemia + insucesso na reposição volêmica.

Vários órgãos sofrem com a queda do DC: Rim e SNC, levando a oligúria, IRA, confusão mental


Após a ressucitação


  • Aumento do DC de forma lenta, Hiperdinamismo cardíaco.

  • As principais patologias cardiovasculares: IAM, Arritmias, tromboflebite, endocardite bacteriana, Insuficiência Arterial Periférica




  • Esta fase só terminará com o fechamento de todas as lesões, seja por reepitelização ou por enxertia.



  • Anemia; (Excreção de hemoglobina pela urina, acrescido pelos curativos, cirurgias e coletas de sangue). Agravados pela possibilidade de hemorragia digestiva.

Sinais clínicos: Taquipnéia, taquicardia, palidez, hipotensão ortostática.

Tratamento: Transfusão, medicações, manter o hematócrito acima de 30%


  • Dor (Fisiológica e Psicológica)

1º Momento: Liberação maçiça dos opióides e endorfinas fisiológicas);

2º Momento: Restauração do níveis normais com conseqüente exacerbação da clínica dolorosa

Tratamento: Medicamentoso para o banho, e regular para manter níveis aceitáveis de stress orgânico.


  • Tratamento das feridas

Profilaxia Antitetânica; (Ambiente propício)

Limpeza diária: Retirada dos curativos, Debridamento mecânico para retirada das peles mortas, uso de solução degermante, aplicação de antibiótico tópico e oclusão das feridas.



Debridamento cirúrgico



  • Hipercatabolismo – Terapia nutricional agressiva para repor as perdas.

  • Assistência Ventilatória.

  • Atenuação das Seqüelas. (Atenção da equipe multidisciplinar)

  • Controle de Infecções Oportunistas

  • Sintomas Gastrointestinais (íleo Paralítico)

  • Neurológicas e Músculo esqueléticas

  • Procedimentos Cirúrgicos


Enxertias

  • Autoenxertia

  • Aloenxerto ou homoenxerto – retirada do tecido de cadáveres.

  • Xenoenxerto ou heteroenxerto – retirada do tecido de outra espécie animal.

  • Enxerto temporário – feito com pele artificial




  • Alterações relacionadas ao enxerto:

  • Coloração alterada

  • Perda do enxerto

  • Edema que impede o contato direto com o leito receptor

  • Infecção.

  • Só se sabe o êxito do enxerto em torno de duas semanas aproximadamente após a realização do mesmo.


LESÃO INALATÓRIA

  • LESÃO TÉRMICA DIRETA

  • LESÃO LESÃO TÉRMICA DIRETA


LESÃO TÉRMICA DIRETA

  • CAUSADA POR CALOR E VAPOR

  • ESTÁ LIMITADA AS VIAS AÉREAS SUPERIORES


LESÃO POR AGENTES QUÍMICOS

  • CAUSADA POR INALAÇÃO DE AGENTES QUÍMICOS: FUMAÇAS, AEROSSÓIS, PARTÍCULAS RESULTATES DE COMBUSTÃO

  • ESTÁ PRESENTE NAS VIAS AÉREAS INFERIORES

FISIOLOGIA NORMAL

  • FECHAMENTO REFLEXO DA GLOTE

  • RESFRIAMENTO DO AR EM CONTATO COM A MUCOSA RESPIRATÓRIA

  • ESTES DOIS MECANISMOS COSTUMAM SER SUFICIENTES PARA PROTEGER AS VIAS ÁERAS INFERIORES DE LESÕES TÉRMICAS

FISIOPATALOGIA

  • O AR SECO SOB PRESSÃO OU O VAPOR (CALOR ÚMIDO) TEM 4.000 VEZES MAIOR CHANCE DE LESAR ATÉ O PARÊNQUIMA PULMONAR.




  • PARA HAVER LESÃO DAS VIAS É NECESSÁRIO TEMPERATURAS SUPERIORES À 150ºC.




  • AS TEMPERATURAS DA FUMAÇA COSTUMAM ESTAR ENTRE 260 E 280ºC E SOMENTE EM CERTAS SITUAÇÕES PODEM CHEGAR A 1000ºC.




  • A TOXIDADE DOS GASES PODEM SER AUMENTADAS NA FORMA AQUECIDA.


TIPOS DE LESÕES


  • LESÕES POR AGENTES ASFIXIANTES (MORTES IMEDIATAS)

  • LESÕES POR AGENTES IRRITANTES(AS MAIS COMUNS NOS CTQ’S)

AGENTES ASFIXIANTES


  • MONÓXIDO DE CARBONO

(ENCONTRADO NA MAIORIA DOS INCÊNDIOS) QUEIMA DE MADEIRA, PAPEL, ALGODÃO)

  • É UM GÁS INODORO, INCOLOR E COM AFINIDADE COM HEMOGLOBINA 250 VEZES MAIOR DO QUE PELO OXIGÊNIO.




  • CIANETO DE HIDROGÊNIO

  • ENCONTRADO EM INSETICIDAS, PRODUTOS INDUSTRIAIS, SEDA LÂ.

  • ELE INIBE A ENZIMA CITOCROMOOXIDASE – FUNDAMENTAL PARA RESPIRAÇÃO CELULAR


AGENTES IRRITANTES

  • GRANDES RESPONSÁVEIS PELAS LESÕES POR INALAÇÃO

  • A GRAVIDADE DEPENDE DO TEMPO DE EXPOSIÇÃO E DO GRAU DE SOLUBILIDADE DO GÁZ INALADO.


MECANISMO DA LESÃO

  • DANO EPITELIAL DIFUSO NA ÁRVORE RESPIRATÓRIA




  • DESTRUIÇÃO DA MUCOSA TRAQUEOBRÔNQUICA




  • RESPOSTA INFLAMATÓRIA AGUDA




  • ESTIMULAM A AÇÃO DOS MACRÓFAGOS




  • PROVOCAM A LIBERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS QUIMIOTÁXICAS

  • AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR




  • EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDOS PARA O ALVÉOLO




  • PERDA DA SURFACTANTE




  • O RESULTADO É FORMAÇÃO DE ÁREAS ATELECTÁSICAS E EDEMA PULMONAR




  • PERDA DOS MOVIMENTOS CILIARES



MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

  • ASFIXIA AGUDA

  • OBSTRUÇÃO PROGRESSIVA DAS VIAS AÉREAS (EDEMA)

  • SARA (ENTRE DOIS E SETE DIAS)

  • BRONCOPNEUMONIA (APÓS A PRIMEIRA SEMANA)

  • SINAIS DIVERSOS COMO: TOSSE, DESCONFORTO RETROESTERNAL, SIBILÂNCIA E SECREÇÕES PULMONARES.

DIAGNÓSTICO


  • SINAIS E SINTOMAS

  • RADIOGRAFIA

  • BRONCOSCOPIA


SINAIS E SINTOMAS


  • Queimadura Extensa por chamas;

  • Acidente em local fechado;

  • Queimadura facial;

  • Fibrissas nasais fuliginosas;

  • Rouquidão;

  • Perda de consciência;

  • Lacrimejamento;

  • Tosse;

  • Conjuntivite;




  • Escarro carbonáceo;

  • Secreções Bronquicas;

  • Desorientação;

  • Coma;

  • Dispnéia;

  • Estridores, sibilos;

  • Níveis de PCO2 em 10% sugerem lesão inalatória;

  • Exames Complementares: RX, Broncoscopia.

TRATAMENTO


  • REMOVER O PACIENTE DO AMBIENTE E ADMINISTRAR 02.




  • INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL SE: RISCO DE OBSTRUÇÃO ALTA, INCONSCIÊNCIA, SOFRIMENTO E DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA




  • ADMINISTRAÇÃO DE PEEP E VIGOROSA TOALETE BRÔNQUICA




  • CASO HAJA OBSTRUÇÃO DE VIAS ÁREAS SUPERIORES INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL




  • CPAP PRECOCE PARA MELHORAR A FUNÇÃO PULMONAR E PREVINIR AS ATELECTASIAS (DAVIES E Poulton)







  • OS ANTIBIÓTICOS DEVEM SER RESERVADOS PARA INFECÇÃO




  • EVITAR OS CORTICOESTERÓIDES


ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA MECÂNICA


  • Estratégias de Proteção Pulmonar

  • VNI

  • VPPI + PEEP ou PSV + PEEP;

  • PCV;

  • Hipercapnia Permissiva;

  • Ventilação Prona;

  • CEC.




  • Seqüela Tardia: - Estenose Traqueal - Doença Restritiva.


Particularidades Infantis nas Lesões de Vias Aéreas

Pouco freqüentes, porem quando presente são potencialmente graves por:


Pequeno diâmetro das VAS

  • Parede torácica é mais flexível e imatura

  • Menor reserva respiratória = IRA

  • Grande demanda metabólica


  • Quando há imobilização de uma articulação ocorre excessiva deposição de colágeno, que evoluirá em tecido cicatricial restringindo a mobilidade”.

Carneiro, 1986.

  • A sobrevida nos casos mais graves mostra a importância da reabilitação para recuperar as deformidades, contraturas, cicatrizes hipertróficas e seus efeitos”

Carneiro e Oliveira, 1985.


  • A síndrome da Imobilidade do Leito é vivida de maneira muito contundente nestes pacientes, exigindo por parte da equipe de fisioterapia atenção máxima”.



SIL

  • DIMINUIÇÃO DO VOLUME SANGUÍNEO

  • HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA

  • AUMENTO DA VISCOSIDADE SANGUÍNEO

  • DIMINUIÇÃO DA MASSA MUSCULAR

  • DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE VENTILATÓRIA

  • DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

  • DIMINUIÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO

  • ÚLCERAS DE DECÚBITO

  • ALTERAÇOES DO EQUILÍBRIO E COORDENAÇÃO


ROTINA DA REABILITAÇÃO – FASE HOSPITALAR


  • Leitura do Prontuário

  • Avaliação Inicial;

  • Avaliação Respiratória: diária e minuciosa - 75% dos óbitos são devidos à sepse, sendo que 90% iniciaram com Pneumonia;

  • Avaliação Postural;

  • Avaliação Articular;

  • Avaliação Funcional.

  • Reavaliações Diárias

  • Orientação e Correção Postural

  • Prevenção de Escaras

  • Prevenção de Complicações Respiratórias

  • Prevenção de retrações articulares

  • Orientação aos acompanhantes




  • Fisioterapia Respiratória: Desobstrução brônquica, Desinsuflação Pulmonar,

Reexpansão pulmonar, Cinesioterapia respiratória.



  • Desobstrução: Percussão, Vibropressão, TEMP, Flutter, Aceleração do Fluxo Expiratório, Drenagem Postural Seletiva, Estímulo da Tosse, Aspirações.

  • Reexpansão: Padrões Ventilatórios, Uso de Incentivadores, Padrões musculares, Pressão Positiva




  • Fisioterapia Articular e Funcional

  • Cinesioterapia Passiva

  • Cinesioterapia Ativa

  • Cinesioterapia Ativa Assistida

  • Cinesioterapia Ativa Resistida

  • Cinesioterapia Isométrica

  • Na Balneoterapia

  • Com anestesia (Avaliação da área queimada, massagem, cinesio passiva, confecção e colocação de órteses, orientação quando aos curativos.

  • Sem anestesia (Avaliação da área queimada, cinesio ativo assistida, orientação das AVD’s, orientação quando os curativos




  • Deambulação

  • Estimulação para sentar, bipedestação

  • Mecanoterapia

  • Evolução dos Prontuários

  • Registro no livro de ocorrência

  • Orientação para alta


OBSERVAÇÕES GERAIS

  • ABUSAR DA CRIATIVIDADE: TRAVESSEIROS, ROLOS, ENCOSTOS, LENÇOIS PARA AUXILIAR AS POSTURAS.

  • QUEIMADURAS DE TRONCO – CUIDADO COM AS POSTURAS ANTÁLGICAS (É NECESSÁRIO TER BOM SENSO – AS LESÕES EXISTEM!!!!)

  • O PACIENTE SEMPRE PROCURARÁ A POSIÇÃO DE MAIOR CONFORTO 0 CUIDADOS COM ELAS!!!!!!

  • OS CURATIVOS QUANDO MAL FEITOS SÃO POTENTES INIMIGOS DO MOVIMENTO




  • OBSERVAÇÕES PARAS AS SEGUINTES ÁREAS:

  • PESCOÇO

  • MEMBROS

  • MÃOS

  • PÉS

  • TRONCO

  • FACE

  • GENITÁLIA MASCULINA




  • AVALIAÇÃO DEVE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO O FUNCIONAL SEMPRE.

  • TODA MANIPULAÇÃO É DOLOROSA E INCÔMODA É NECESSÁRIO TER PACIÊNCIA.

  • OS OBJETIVOS DEVEM SEMPRE SER ALCANÇADOS – CEDER A DOR SEMPRE É UM GRANDE RISCO.

“É necessário focalizar além do trauma físico e das reações fisiopatológicas que a queimadura acarreta, as relações sociais, os aspectos culturais, a forma como cada indivíduo vivencia o trauma. É preciso refletir sobre nossas atitudes, resultado de indignação ou de preconceito.

Humanizar, envolve considerar o outro sem preconceitos, sem a autoridade de quem detém o conhecimento”.

R, Lídia 2007





  • Maciel, Edmar & Serra Cristina M. TRATADO DE QUEIMADURAS – Editora Atheneu: São Paulo, 2004.

  • ARTZ, P. Curtis & Moncrief, A. Jonh. Queimaduras. Rio de Janeiro: Interamericana, 1979.

  • DANGELO, J.G. & FATTINI, C. A. Anatomia Básica dos Sistemas Orgânicos. São Paulo: Atheneu, 1997.

  • DELISA, J. A. Medicina de Reabilitação. São Paulo: Manole, 1992.

  • DOURADO, Vilalba R.C.C Tratamento em Pacientes Queimados. São Paulo: Lovise, 1994.

  • GOMES, Dino et al. Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 1995.

  • GROSS, Jeffrey, et al. Exame Musculoesquelética. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.

  • KOTTKE, F.J et al. Tratado de Medicina Física e Reabilitação. 4 ed. São Paulo: Manole, 1994.

  • MARQUES, Amélia. Cadeias Musculares. Um Programa para Ensinar Avaliação Fisioterapêutica Global. São Paulo: Manole, 2000.

  • O`SULLIVAN, Susan B. & SCHIMTZ, T.J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 2 ed. São Paulo: Manole, 1993.

  • SERRA, Maria C. & GOMES D.R. A Criança Queimada. Rio de Janeiro: Eventos, 1999.

  • SHESTACK, Robert. Fisioterapia Prática. 3 ed. São Paulo: Manole, 1987.

  • THOMSON, ANN. Et al. Fisioterapia de Tidy. São Paulo: Santos Livraria, 1994





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