Lacc – uel : Lista de Frequência e Participação



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LIGA ACADÊMICA DE Clínica Cirúrgica
ANATOMIA : MEMBRO INFERIOR


GENERALIDADES
Quando estivermos estudando o membro inferior, devemos sempre lembrar que a musculatura anterior é extensora e a musculatura posterior é flexora.
ARTICULAÇÃO COXOFEMURAL
Formada pela cabeça do fêmur e pela cartilagem acetabular ( acetábulo ) do osso coxal. É uma articulação do tipo sinovial, possuindo cápsula e cavidade articulares, cartilagem hialina, membrana e líquido sinoviais. Além dessas estruturas, estão presentes 3 ligamentos :
Ligamentos extra-articulares

  • Íleo-femural - que vai do íleo ao fêmur;

  • Pubo-femural - que vai da pube ao fêmur.

Ligamento intra-articular



  • Ligamento Redondo ou Próprio da cabeça do fêmur - que vai da fóvea da cabeça do fêmur ao acetábulo do osso coxal.


TRÍGONO FEMURAL ou TRÍGONO DE SCARPEY
Esse trígono é delimitado por :

  • Ligamento Inguinal ( superiormente );

  • Músculo Sartório ou Costureiro ( lateralmente );

  • Músculo Adutor Mediano ( medialmente ).

O soalho desse trígono é formado por :



  • Músculo Pectíneo ( medialmente );

  • Músculo Psoas-ilíaco ( lateralmente ).

O conteúdo desse trígono, do medial para o lateral, é o VAN femural :



  • Veia Femural Comum;

  • Artéria Femural Comum;

  • Nervo Femural ( originado do Plexo Lombar ).

LIGAMENTO INGUINAL - originário do músculo oblíquo externo ou maior do abdome, indo da espinha ilíaca antero-superior até a sínfise púbica. Com 2 orifícios :

  • Óstio Lateral - Óstio Crural - por onde atravessa o VAN femural;

  • Óstio Medial - por onde passa o funículo ou cordão espermático.


MÚSCULO SARTÓRIO ou COSTUREIRO - responsável pelo cruzar de pernas.

Origem - Espinha ilíaca antero-superior;

Trajeto - Desce a região medial da coxa e medial do joelho;

Inserção - Tuberosidade anterior da tíbia.


MÚSCULO ADUTOR MEDIANO - responsável pela adução da coxa.

Origem - Sínfise púbica;

Inserção - 1/3 ( terço ) superior e médio do fêmur.
MÚSCULO PECTÍNEO -

Origem - Sínfise púbica;

Inserção - 1/3 ( terço ) superior do fêmur.
OBS. O músculo pectíneo é o responsável pela Distensão da Virilha, uma das piores lesões envolvendo a coxa.
MÚSCULO PSOAS-ILÍACO - músculo originado da junção de dois outros músculos que compunham a parede abdominal posterior e de origens distintas. São eles :


  • Psoas Maior - Origem - primeiras vértebras lombares;

  • Ilíaco - Origem - região anterior do ilíaco.

Após passarem abaixo do ligamento inguinal, esses músculos juntam-se para formar o músculo psoas-ilíaco.


Inserção - 1/3 ( terço ) superior do fêmur.
OBS. Existem duas vias de acesso para drenar uma Psoíte pós-apendicectomia por apendicite : via abdome ou então via inguinal.
REGIÃO ANTERIOR DA COXA
MÚSCULO QUADRÍCEPS FEMURAL ou CRURAL - responsável pela posição ortostática. Ele é composto de quatro porções musculares de origens distintas:

  • Músculo vasto lateral;

  • Músculo vasto medial;

  • Músculo vasto intermédio ( localizado abaixo do músculo reto anterior ).

  • Músculo reto anterior.

Músculos Vastos - Origem - região anterior da coxa;

Músculo Reto Anterior - Origem - espinha ilíaca antero-inferior.

Inserção - a inserção dessas quatro porções se faz ao nível do Tendão Patelar que se insere na tuberosidade anterior da tíbia ( porção anterior ).


OBS. O músculo quadríceps femural é o mais comumente afetado pelo agente causador da Poliomielite, encontrando-se, portanto, paralisado e com pouco ou nenhum tônus.
REGIÃO LATERAL DA COXA
MÚSCULO TENSOR DA FÁSCIA LACTA

Origem - Crista ilíaca;

Inserção - Fáscia na cabeça da fíbula.
REGIÃO MEDIAL DA COXA
Composta de quatro ( 4 ) músculos, responsáveis pela adução da coxa. Todos têm a mesma origem, mas possuem inserções diferentes.
Origem - A origem desses 4 músculos é a Sínfise Púbica.

Inserção - A inserção desses músculos é a seguinte :


MÚSCULO ADUTOR MEDIANO - inserção no 1/3 ( terço ) superior e médio do fêmur;

MÚSCULO ADUTOR MENOR - inserção no 1/3 superior do fêmur;

MÚSCULO ADUTOR MAIOR - inserção no 1/3 superior, médio e inferior do fêmur;

MÚSCULO RETO INTERNO ou GRÁTIL - inserção na tuberosidade anterior da tíbia ( porção medial ).
REGIÃO GLÚTEA
É formada de fora para dentro por :

MÚSCULO GLÚTEO MÁXIMO;

MÚSCULO GLÚTEO MÉDIO;

MÚSCULO GLÚTEO MÍNIMO.
Nessa região também encontramos os Músculos Rotatores Laterais da Coxa que são, de cima para baixo:

MÚSCULO PIRIFORME;

MÚSCULO GÊMEO-CRURAL SUPERIOR;

MÚSCULO OBTURADOR INTERNO;

MÚSCULO GÊMEO-CRURAL INFERIOR;

MÚSCULO QUADRADO CRURAL;

MÚSCULO OBTURADOR EXTERNO ( somente sua inserção fica na região glútea ).
Dividimos a região glútea usando duas linhas : uma linha vertical a partir do ângulo inferior da escápula, e uma linha horizontal no nível do cóccix. Assim os quadrantes glúteos são :

- Um quadrante superior lateral e um medial;

- Um quadrante inferior lateral e um medial.
OBS. A aplicação de injeções intramusculares e subcutâneas na região glútea devem ser feitas no quadrante superior lateral, para evitar que o nervo ciático ou suas ramificações possam ser atingidas.
REGIÃO POSTERIOR DA COXA –
Composta de três músculos que são :

MÚSCULO BÍCEPS FEMURAL ou CRURAL;

MÚSCULO SEMITENDINOSO;

MÚSCULO SEMIMEMBRANOSO.
Origem - Todos esses músculos ( exceto a cabeça curta do bíceps femural ) têm origem na região posterior do osso coxal;
Inserção - A inserção desses músculos é a seguinte :

Músculo bíceps femural - insere-se na tuberosidade anterior da tíbia ( porção lateral );

Músculo semitendinoso - tuberosidade anterior da tíbia ( porção medial );

Músculo semimembranoso - tuberosidade anterior da tíbia ( porção medial ).
PATA DE GANSO”
É uma estrutura anatômica localizada ao nível da região medial do joelho e ela é formada pelos tendões dos músculos :

Músculo Sartório;

Músculo Reto Interno;

Músculo Semitendinoso;

Músculo Semimembranoso.
REGIÃO POPLÍTEA
É a região situada atrás do joelho. Nela há o Trígono Poplíteo Superior, com base inferior e ápice superior, formado por :

Músculo Bíceps Femural ( lateralmente );

Músculo Semitendinoso e Semimembranoso ( medialmente ).
OBS. O vértice do Trígono Poplíteo Superior é formado pelo Anel dos Músculos Adutores ( Anel de HUNTER ) que marca o nível ótimo para a amputação do membro inferior nos casos em que tal procedimento se faz necessário.
O Conteúdo do Trígono Poplíteo Superior é :


  • A Bifurcação do Nervo Ciático, originado do Plexo Sacral, em Ciático Lateral ( ou Nervo Fibular ) e em Ciático Medial ( ou Nervo Tibial );

  • A Artéria e Veia Poplíteas.


CINTA DE MASSIAT
É uma estrutura anatômica localizada na região lateral da coxa, que contém e protege a musculatura lateral da coxa, sendo ela é formada por :

Aponeurose Femural;

Aponeurose do Músculo Tensor da Fáscia Lacta.
JOELHO
É uma juntura do tipo sinovial com cápsula e cavidade articulares, membrana e líquidos sinoviais, e a cartilagem hialina. Além dessas estruturas, o joelho possui dois (2) ligamentos extra-articulares : um lateral e um medial.

Ligamento lateral - vai do epicôndilo lateral do fêmur;

- à cabeça da fíbula.



Ligamento medial - vai do epicôndilo medial do fêmur;

- ao epicôndilo medial da tíbia.


Além desses, há três (3) ligamentos intra-articulares :

Ligamento adiposo ou gorduroso - atrás da patela;

Ligamentos cruzados anterior e posterior - vão da fossa intercondilar do fêmur à eminência intercondilar da tíbia.
Além disso tudo, há estruturas cartilaginosas que compõem os meniscos:

Menisco medial - localizado na porção medial do platô da tíbia;

Menisco lateral - localizado na porção lateral do platô tibial.
O joelho é formado por três (3) gavetas :

Gaveta lateral do joelho - nela encontramos o ligamento e o menisco laterais;

Gaveta intermédia do joelho- nela encontramos o ligamento adiposo e os ligamentos cruzados anterior e posterior;

Gaveta medial do joelho - nela encontramos o ligamento e o menisco mediais.
OBS. Lesões ligamentares do joelho :

LIGAMENTO MEDIAL - sua lesão é verificada por movimento anormal da perna para fora;

LIGAMENTO LATERAL - sua lesão é verificada por movimento anormal da perna para dentro;

LIGAMENTOS CRUZADOS - suas lesões são verificadas pelo sinal da gaveta ( protusão do joelho ).


Pneumoartrografia

Método ultrapassado e obsoleto para diagnóstico de lesões do joelho. Consiste na injeção de contraste e/ou ar na bolsa para que seja tirada uma chapa de Raio-X.


Punção da bolsa

Consiste na punção da bolsa do músculo quadríceps femural, onde pode ocorrer duas situações diferentes com diagnósticos distintos:



  • Se a punção extrair sangue é indicativo de Hemartrose e possível lesão ligamentar;

  • Se a punção extrair somente líquido sinovial é indicativo de acúmulo de líquido de sinovial e possível lesão de menisco.


Artroscopia

Método que pode ser utilizado tanto para diagnóstico, quanto para correção cirúrgica. Consiste na introdução de um artroscópio nas gavetas do joelho para localização de lesões.


O método mais moderno e preciso para diagnóstico de lesões no joelho é a Ressonância Magnética. Deve-se ressaltar que 90% das lesões de meniscos são do menisco medial, o que gera uma lesão em alça de balde.
REGIÃO ANTERIOR DA PERNA - dividida pela crista anterior da tíbia em :
 ANTERO-LATERAL

Composta de três ( 3 ) músculos :



MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR;

MÚSCULO EXTENSOR PRÓPRIO DO HÁLUX;

MÚSCULO EXTENSOR COMUM DOS DEDOS ( para 2o,3o,4o e 5o pododáctilos ).
 ANTERO-MEDIAL - desprovida de músculos ( vulgo “canela” ).
REGIÃO POSTERIOR DA PERNA - composta de fora para dentro, por :
MÚSCULO TRÍCEPS SURAL, formado por :

Músculo Gêmeo-Sural Lateral;

Músculo Gêmeo-Sural Medial;

Músculo Solear.


OBS.  Os Músculos Gêmeos-Surais Lateral e Medial são conhecidos em conjunto como Músculo Gastrocnêmio;

 O tendão do Músculo Tríceps Sural é o Tendão de Aquiles que se insere no osso calcâneo do tarso do pé.
MÚSCULO FLEXOR COMUM DOS DEDOS ( para o 2o, 3o, 4o e 5o pododáctilos );

MÚSCULO FLEXOR PRÓPRIO DO HÁLUX

MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR

Esses três ( 3 ) músculos passam por trás do maléolo medial ( tíbia ).


Na camada muscular profunda encontramos os dois ( 2 ) músculos fibulares :

MÚSCULO FIBULAR LONGO;

MÚSCULO FIBULAR CURTO.

Esses dois ( 2 ) músculos passam por trás do maléolo lateral ( fíbula ) e fazem a EVERSÃO do pé ( colocam o pé para fora ).


Os dois ( 2 ) Músculos Tibiais, o Anterior e o Posterior, fazem a INVERSÃO do pé ( colocam o pé para dentro ).
TRÍGONO POPLÍTEO INFERIOR - delimitado por :
Lateralmente - Músculo Gêmeo-Sural Lateral;

- Músculo Plantar Delgado ( ou da Bailarina ).


Medialmente - Músculo Gêmeo-Sural Medial
OBS.  O rompimento do Músculo Plantar Delgado gera uma dor responsável pela Síndrome da Pedrada, que deve ser tratada com GELO + meia elástica tipo KENDELL.

 O Músculo Plantar Delgado também pode ser usado em Enxerto de Tendão.


REGIÃO DO PÉ
O esqueleto do pé é dividido em duas ( 2 ) regiões : Antepé e Retropé.

 Região do ANTEPÉ - é formada por :

- 5 metatarsianos;

- Falanges.


 Região do RETROPÉ - é formada por :

- Ossos do Tarso ( Calcâneo, Astrágalus ou Tálus, Navicular; Cuneiformes Medial, Intermédio, e Lateral; Cubóide ).


ARTICULAÇÃO DE CHOPAT - formada por três ( 3 ) articulações :
Articulação tálus-calcâneo;

Articulação tálus-navicular;

Articulação calcâneo-cubóide.
OBS. A Poliomielite causa “pé em balancim” que pode ser corrigido por intervenção cirúrgica chamada de Artrodese do Pé, para manter o pé em uma posição extendida, tendo em vista que a paralisia atingiu os músculos extensores. Isso é feito pela colocação de pinos metálicos ao nível da Articulação de Chopat.
ARTICULAÇÃO DE LISFRANC - é dividida em três : lateral, intermédia e medial.
Articulação de Lisfranc Lateral - formada por : Cubóide + 5o e 4o metatarsianos.

Articulação de Lisfranc Intermédia - formada por : Cuneiformes lateral e intermédio + 3o e 2o metatarsianos.

Articulação de Lisfranc Medial - formada por : Cuneiforme medial + 1o metatarsiano.
ARCOS LONGITUDINAIS DO PÉ - são três (3): o medial, o lateral e o intermédio.
Arco Longitudinal Medial - formado por :

Calcâneo, Tálus, Navicular, e os três ( 3 ) cuneiformes e os três primeiros metarsianos.


Arco Longitudinal Lateral - formado por :

Calcâneo, Cubóide, 4o e 5o Metarsianos.


Arco Longitudinal Transverso - corresponde à Articulação de Lisfranc formado por :

Cubóide, Cuneiformes e Metatarsianos. Serve de limite entre o Antepé e o Retropé.


BASES DE APOIO DO PÉ - as bases de apoio do pé são as partes que devem ser preservadas a qualquer custo numa intervenção cirúrgica reparadora e correspondem as seguintes áreas :

  • Calcâneo, a cabeça do 1o e 5o metatarsianos, formando um triângulo na base do pé;

  • O Retropé é a base mais importante do pé, devendo ter prioridade.


TIPOS DE PÉ - o arco longitudinal medial divide o pé em três tipos básicos :

Pé Normal;

Pé Plano ou Pé Chato;

Pé Cavo.
Esses três tipos de pé diferem no seu Podoglifo, impressão formada pela sola do pé, mostrando o arranjo do arco longitudinal medial.
OBS. O Pé Plano ou Pé Chato é a causa mais comum de Genuvalgo ( joelhos ficam próximos ) e Genuvaro ( joelhos ficam afastados, dando a perna a forma de um arco ).
Outra divisão para os pés se baseia no comprimento dos dois primeiros pododáctilos, e é a seguinte :

Pé Egípcio - o comprimento do hálux é maior que o do segundo pododáctilo;

Pé Grego - o comprimento do segundo dedo é maior que o do hálux;

Pé Quadrado - os comprimentos dos dois primeiros pododáctilos se equivalem, é o tipo mais comum entre os brasileiros.
PATOLOGIAS - as patologias mais comuns envolvendo os pés são :
Pé equino - houve um encurtamento do Tendão de Aquiles, fazendo com que a pessoa não encoste o calcâneo no chão ao caminhar.

CORREÇÃO - Zetaplastia do Tendão de Aquiles ( aumento em Z ).


Pé equinovaro - é o pé torto congênito, a pessoa apoia o dorso do pé ao caminhar.

CORREÇÃO - Zetaplastia do Tendão de Aquiles, dos Músculos Tibiais ( anterior e posterior ) e do Músculo Flexor Próprio do Hálux.


Pé equinovalgo - a pessoa apoia-se no arco medial ( parte interna do pé ) ao andar.

CORREÇÃO - A mesma utilizada para o pé equinovaro.


Pé invertido - vulgo “pé-de-papagaio”, a pessoa encosta a ponta de um pé no outro ao pisar, pois seu pé fica numa posição de inversão permanente.

CORREÇÃO - Com a utilização de um Cabo de Torsão preso a uma bota. Também pode ser usado uma Férula de Dennis-Brown, botas amarradas a um cabo de aço.


VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL
A artéria ilíaca externa ( ramo da artéria ilíaca comum que é ramo terminal da aorta abdominal ) dá origem a 2 ramos antes de entrar no membro inferior :

 Artéria epigástrica inferior;

 Artéria circunflexa profunda do íleo.
Estas 2 artérias vascularizam a parede anterior do abdome, abaixo da cicatriz umbilical.
A artéria ilíaca externa atravessa o óstio crural do ligamento inguinal e passa a ser chamada de artéria femural comum que se localiza no trígono de Scarpey. Após um curto trajeto, essa artéria se bifurca em duas outras artérias :

 Artéria femural profunda;

 Artéria femural superficial.
A artéria femural profunda vai até o joelho e é responsável pela vascularização da musculatura da coxa, através dos seus ramos :

 Artéria circunflexa lateral;

 Artéria circunflexa medial;

 Artérias perfurantes I, II e III.


A artéria femural superficial vai até os dedos do pé, tendo o seguinte trajeto:

Desce a coxa pela região medial; aproximadamente a 5 cm acima da patela, essa artéria penetra nos anel dos músculos adutores ou anel de Hunter e tornar-se posterior, com o nome de artéria poplítea. Porém, antes de penetrar no anel de Hunter ela emite um ramo:

 Artéria descendente do joelho.

A artéria poplítea emite vários ramos :

 Artérias geniculares ( aa. geniculares superiores lateral e medial; aa. geniculares inferiores lateral e medial; e a artéria genicular média );

 Artéria tibial anterior;

 Tronco arterial tibio-fibular.
As artérias geniculares se anastomosam com a artéria descendente do joelho e formam a chamada rede arterial periarticular do joelho.
A artéria tibial anterior vasculariza a musculatura antero-lateral da perna : o músculo tibial anterior, o músculo extensor próprio do hálux e o músculo extensor comum dos dedos.
O tronco arterial tibio-fibular dá origem a 2 artérias :

 Artéria fibular;

 Artéria tibial posterior.
A artéria fibular vasculariza o músculo fibular longo e o músculo fibular curto.
A artéria tibial posterior é a mais importante artéria da perna. Vasculariza o músculo tríceps sural, o músculo plantar delgado, o músculo flexor próprio do hálux, o músculo flexor comum dos dedos e o músculo tibial posterior.
PULSOS ARTERIAIS
Pulso femural : sentido na região inguinal ( virilha ) ao nível do trígono femural; pulso da artéria femural comum;
Pulso poplíteo : na região poplítea, provocado pelos pulsos da artéria poplítea;
Pulso tibial anterior ou pedioso : palpável no dorso do pé, entre o músculo extensor próprio do hálux e o músculo extensor comum dos dedos, causado pela artéria tibial anterior ou pediosa;
Pulso fibular : por trás do maléolo lateral, e proporcionado pela artéria fibular;
Pulso tibial posterior - sentido atrás do maléolo medial e causado pela artéria tibial posterior.

SISTEMA VENOSO
Formado por duas partes : o sistema venoso profundo que leva 90% do sangue venoso do membro inferior para o coração, acompanhando passo a passo o sistema arterial; e o sistema venoso superficial, localizado logo abaixo da tela subcutânea, que leva os 10% restantes.
SISTEMA VENOSO PROFUNDO
É representado por seis veias :

2 Veias tibiais posteriores;

2 Veias tibiais anteriores;

2 Veias fibulares.


Essas seis veias se unem na região poplítea, formando a veia poplítea que vai subir o anel dos adutores ou anel de Hunter. Quando sai do anel de Hunter, essa veia passa a ser chamada de veia femural superficial que vai unir-se com a veia femural profunda e forma então a veia femural comum que atravessa o óstio crural do ligamento inguinal, entrando na cavidade abdominal com o nome de veia ilíaca externa.
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
É representado por :

Veia safena magna



Origem - Dorso medial do pé.

Trajeto - Ascende a perna, passando por diante do maléolo medial, pela região medial da perna, região medial da coxa, perfura a aponeurose do trígono femural, sofre uma pequena dilatação chamada de crossa da veia safena magna, e drena na veia femural comum.
Veia safena parva

Origem - Dorso lateral do pé.

Trajeto - Sobe a perna por trás do maléolo lateral, posteriormente à perna, posterior ao joelho, perfura a aponeurose do trígono poplíteo superior e drena na veia poplítea.
Veia perfurante - é aquela que comunica sistemas venosos diferentes; as veias safenas parva e magna são exemplos de veias perfurantes.
Veia comunicante - é aquela que comunica sistemas venosos iguais.

PATOLOGIA DAS VEIAS
Flebite - é a inflamação da parede da veia, geralmente causada por agulha ou seringa mal esterilizada. Processo inflamatório com dor, calor e rubor. O tratamento deve ser feito com calor através de água morna, anti-inflamatório, antivaricoso como Venalot, e repouso. Só acomete o sistema venoso superficial.
Tromboflebite - É a inflamação da parede da veia acompanhado da formação de um trombo. Acomete o sistema venoso superficial.
Trombose venosa profunda : É um trombo situado no sistema venoso profundo.
Fístula arteriovenosa
Fístula veno-venosa
Varizes - existem as microvarizes e as macrovarizes. A nicotina e os anticoncepcionais provocam varizes. Sào comuns em mulheres multíparas.
INERVAÇÃO


  • Nervo femural ( anteriormente ) - origem - plexo lombar. Inerva :

 Músculo pectíneo;

 Músculo sartório;

 Músculo quadríceps femural.


  • Nervo ciático ( posteriormente ) - origem - plexo sacral. Bifurca-se ao nível do trígono poplíteo superior em :


Nervo ciático lateral ou Nervo fibular

Nervo ciático medial ou Nervo tibial
Suas inervações na região da coxa são as seguintes:
Nervo fibular

 Músculo bíceps femural ( parte )


Nervo tibial

 Músculo bíceps femural ( parte );

 Músculo semitendinoso;

 Músculo semimembranoso.

Suas inervações na região da perna são as seguintes :
Nervo fibular

 Músculo tibial anterior;

 Músculo extensor próprio do hálux;

 Músculo extensor comum dos dedos;

 Músculo fibular longo;

 Músculo fibular curto.


OBS. A lesão do nervo fibular causa o pé caído ou pé equino onde o paciente anda pisando na ponta dos dedos e não consegue levantar o pé. Pode ser causado por traumatismos na região lateral do joelho.
Nervo tibial

 Músculo tríceps sural;

 Músculo tibial posterior;

 Músculo flexor comum dos dedos;



 Músculo flexor próprio do hálux.
OBS. A lesão do nervo tibial causa o pé levantado, onde o paciente anda pisando no calcanhar.
BIODINÂMICA DA CIRCULAÇÃO VENOSA
É o conjunto de fatores que ajudam o sangue venoso a chegar no coração. São :
Vis a tergo - é a pressão residual existente no capilar arterial após a sístole cardíaca, importante com o indivíduo em repouso.
Contrações musculares - coração periférico localizado na região da panturrilha da perna e representado pelo músculo tríceps sural. Espreme as veias do sistema venoso profundo que ficam na intimidade do músculo.
Válvulas suficientes - no interior da veia existem válvulas que orientam o sangue na direção do coração, evitando o refluxo e a estase sangüínea.
Batimentos arteriais - como artérias e veias estão muito próximas, praticamente coladas, as pulsações das artérias são transmitidas às veias.
Vis a fronte - força à frente, ocorre no abdome quando o diafragma se contrai ele succiona o sangue da veia cava inferior para o coração.




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