Karla katarine rodrigues teixeira



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Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI

Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva

ABORDAGEM DO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO NO PROCESSO DE DESMAME E DECANULAÇÃO

Brasília/DF

2014

KARLA KATARINE RODRIGUES TEIXEIRA

ABORDAGEM DO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO NO PROCESSO DE DESMAME E DECANULAÇÃO.
Dissertação de Mestrado Profissionalizante apresentado à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI, como requisito obrigatório para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientador: Dr Carlos Roberto Rohenkohl E. Santos

Coorientadora: Ms Ricardo Ribeiro Badaró
Brasília/DF

2014

ABORDAGEM DO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO NO PROCESSO DE DESMAME E DECANULAÇÃO


Karla Katarine Rodrigues Teixeira1

Carlos Roberto Rohenkohl Evangelista Santos 2

Ricardo Ribeiro Badaró3

RESUMO
Introdução: A traqueostomia (TQT) é um procedimento amplamente utilizado em pacientes críticos, porém, não há consenso com relação à sua retirada. O reestabelecimento da via aérea fisiológica é extremamente importante para o indivíduo, portanto, é necessário definir parâmetros seguros para o processo de desmame e decanulação. Objetivos: O objetivo desse estudo é revisar e discutir criticamente os parâmetros necessários para a prática do procedimento de desmame e decanulação da traqueostomia encontrados na literatura. Metodologia: A busca de artigos científicos foi realizada nas bases de dados PubMed, MedLine, LILACS e Cochrane utilizando as palavras-chave: Tracheostomy, decannulation, weaning. Os resultados foram apresentados de acordo com as seguintes temáticas: Fatores determinantes para o processo de decanulação, a técnica do procedimento, sucesso da decanulação e integração da equipe. Resultados/Discussão: Entre os mais importantes fatores determinantes para a realização do procedimento de decanulação estão o nível de consciência, a capacidade de tolerar a oclusão da cânula, a efetividade da tosse e o volume de secreções. O teste de oclusão da cânula é amplamente utilizado, porém, foram encontradas divergências com relação ao tempo. A integração da equipe interdisciplinar e aplicação de protocolos estão ligados ao sucesso no procedimento de desmame e a decanulação da TQT. Considerações finais: Após a resolução da causa que levou o paciente a realizar TQT e em condições de estabilidade clinica, os itens com maior relevância na tomada de decisão para o início do processo de decanulação foram; a capacidade da tosse,o nível de consciência, a capacidade de deglutição e o teste de oclusão da cânula sendo este último amplamente utilizado. Outro importante aspecto é a integração da equipe multidisciplinar que melhora o sucesso de decanulação.


Palavras-chave: Traqueostomia. Decanulação. Desmame.
ABSTRACT
Introduction: Tracheostomy (TQT) is a procedure widely used in critically care patients but there is no consensus about its removal. The reestablishment of physiological airway is extremely important to the patients. It is necessary to define reliable parameters for weaning and decannulation. Objectives: The aim of this study is to review and discuss the practice of weaning and decannulation of tracheostomy that was found in the current literature procedure parameters. Methods: A literature search was performed in PubMed, MedLine, LILACS and Cochrane databases using the key words: Tracheostomy, decannulation, weaning. The results were presented according to the following themes: Determinants factors in the process of decannulation technique, Successful decannulation and Team integration. Results and Discussion : Among the determining factors for the implementation of the procedure were found the decannulation level of awareness, the capacity to tolerate occlusion of the cannula, the cough effectiveness and the volume of secretions as the four most important determinant criteria. The test occlusion of the cannula is widely used but there are differences with respect to their times. The interdisciplinary team integration and its application protocols were linked to successful weaning and decannulation procedure the final TQT. Considerations: Once resolved the pathologic condition where was necessary to made the TQT, the most import criteria used for decannulation decision were the ability cough , the level of consciousness, the swallowing capacity and the widely recommended occlusion test of the cannula. Another important result is the integration of the multidisciplinary team improving the success of decannulation.
Keywords: Tracheostomy. Decannulation. Weaning.

INTRODUÇÃO
Em unidades de pacientes críticos, um procedimento cirúrgico amplamente utilizado como suporte na insuficiência respiratória por causas variadas é a traqueostomia (TQT). Segundo DATASUS foram realizadas 1.438 traqueostomias no mês de maio de 2014 no Brasil (BRASIL, 2014). É comum o seguimento de regras específicas de indicação de traqueostomia, porém, em relação ao processo de retirada deste dispositivo ainda há controvérsias em alguns serviços. O médico, o fisioterapeuta e o fonoaudiólogo são profissionais que estão intimamente integrados ao procedimento de desmame e retirada da cânula.

A TQT é indicada em quatro situações principais: ventilação mecânica a longo prazo, insucesso no desmame, obstrução das vias aéreas superiores e secreções abundantes (LEYN, 2007). Comparada ao uso do tubo orotraqueal, apresenta vantagens, incluindo menor tempo de ventilação mecânica (VM), menor resistência ao fluxo aéreo, menor espaço morto, menor movimentação dentro da traqueia, maior conforto para o paciente.

A taxa de mortalidade em indivíduos traqueostomizados é elevada apresentando pior desfecho quando associados à senilidade (OLIVEIRA et al, 2010). O reestabelecimento da respiração fisiológica é extremamente importante para o indivíduo, porém, vale ressaltar que a retirada da cânula aumenta o espaço morto e gera um maior trabalho respiratório, fatores esses que podem ser exacerbados em pacientes críticos devido ao tempo em ventilação mecânica e a perda de força secundária a possível desnutrição. É necessário se estabelecer parâmetros seguros para o processo de desmame e decanulação dos pacientes traqueostomizados, pois a presença da cânula é um fator de risco para esses indivíduos.

A retirada da cânula de traqueostomia só deve ser realizada assim que o paciente respire normalmente por via aérea fisiológica. Existem recomendações referentes aos benefícios do desmame e decanulação da TQT, no entanto, poucos estudos estabelecem claramente quais são os critérios mais adequados. As divergências na realização deste procedimento fica a cargo da habilidade e conhecimento que cada profissional apresenta e a rotina da unidade em que este está inserido. Portanto, consideram-se úteis reflexões no que se refere a criação de protocolos operacionais padrões para orientar e esclarecer os profissionais, pois, pode-se apresentar complicações nessa atividade, com necessidade até de retornar esse paciente para o suporte ventilatório. O objetivo desse estudo é revisar e discutir criticamente os parâmetros necessários para a prática do procedimento de desmame e decanulação da traqueostomia encontrados na literatura atual.


METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão da literatura. A busca de artigos científicos foi realizada nas bases com o auxílio das bases eletrônicas de dados de dados PubMed, MedLine (Literatura Internacional em Ciências e Saúde), LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências e Saúde) e Cochrane utilizando as palavras-chave: “traqueostomia”, “decanulação” e “desmame”, restringindo a pesquisa aos materiais dos últimos 10 anos, nos idiomas inglês, português e espanhol e selecionando-se estudos randomizados, estudos controlados, séries de casos, revisões de literatura e metanálise relacionado ao tema traqueostomia e decanulação.

Dos 50 artigos encontrados, foi realizada avaliação, foram observados o titulo e o resumo dos artigos, sendo rejeitados aqueles que não atendiam aos critérios de inclusão ou que possuíam algum critério de exclusão. Apenas 17 preencheram aos critérios de inclusão. A maioria dos artigos sobre o tema foram publicados nos anos 2008 e 2014. Dentre estes, todos os artigos abordavam sobre a decanulação e traqueostomia. Não foram incluídos na pesquisa resumos de dissertações ou teses acadêmicas.

Para melhor discussão, os resultados serão apresentados neste trabalho de acordo com a seguintes temáticas: Fatores determinantes para o processo de decanulação, técnica , sucesso da decanulação e integração da equipe.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
FATORES DETERMINANTES PARA O PROCESSO DE DECANULAÇÃO
Para se iniciar a tomada de decisão no processo de decanulação de pacientes traqueostomizados, existem vários critérios. Dentre eles foram encontrados trabalhos que destacam: resolução do motivo que levou o paciente a ser traqueostomizado, a estabilidade clínica, o nível de consciência do paciente, a capacidade de manter a via aérea pérvia e a força muscular respiratória. Contudo, não há consenso se apenas estes critérios são suficientes para a realização de uma decanulação segura.

Existem vários critérios para instituição da TQT, mas, não existem diretrizes que possam orientar a melhor conduta a ser tomada quanto ao procedimento de decanulação.

Em estudo transversal realizado com profissionais de saúde, médicos e fisioterapeutas de todo o mundo, com o objetivo de classificar os fatores determinantes na tomada de decisão para a decanulação de pacientes traqueostomizados, evidenciou nível de consciência, capacidade de tolerar a oclusão da cânula, efetividade da tosse e volume de secreções como os quatro critérios determinantes mais importantes na tomada de decisão da retirada da cânula de traqueostomia (STELFOX et al, 2008).

Ainda nessa vertente as diretrizes da Sociedade Belga de Pneumologia (BVP-SBP) e da Sociedade Belga de Cardiologia (BACTS), como protocolo a gasometria arterial estável, ausência de angústia respiratória, estabilidade hemodinâmica, ausência de febre ou infecção ativa, Pressão arterial de CO2 (PaCO2) menor que 60mmHg, ausência de delirium ou transtorno psiquiátrico, exame endoscópico normal ou evidenciando estenose com lesão ocupando menor que 30% das vias respiratórias, deglutição adequada e capacidade de expectorar (LEYN et al, 2007).

Contrapondo com o relato acima, foi encontrado a rotina do hospital da rede pública do Recife-PE (Hospital Agamenon Magalhães) que apresenta critérios semelhantes, porém mais amplos, tais como: a resolução da causa de insuficiência respiratória, estabilidade clínica, escore de Glasgow maior ou igual a 9, ausência de estenose traqueal ou glótica, deglutição preservada e PEmax maior que 40cmH2O (LIMA, et al 2011).

É observada em diversas literaturas que a capacidade de tossir é um fator importante para a decanulação do paciente, pois é necessário para manter as vias aéreas pérvias e diminuir a necessidade de aspirações de secreção. Uma forma de mensurar a capacidade de tosse é através do Pico de Fluxo Expiratório (Peak flow). Um estudo amplamente citado nos trabalhos, apresentou como valores de referência de peak cough flow acima de 160 L/min como indicador de sucesso na decanulação (BACH; SAPORITO, 1996).

Entretanto, em estudo longitudinal realizados por um período de 10 anos, em pacientes com doenças neuromusculares, sugeriu que valores de 130 L/min podem ser utilizados para a retirada da cânula (MC KIM et al, 2012). Este fato pode ser justificado pelo estudo, pois, ao investigar a diferença entre a capacidade de tosse, antes e após a decanulação, encontrou valores significativos maiores após a retirada do dispositivo.

O mesmo não pode ser considerado quanto à força muscular inspiratória; estudos observaram que as pressões inspiratórias máximas (Pimax) não apresentam correlação entre o sucesso da decanulação (SCRIGNA, 2013; LIMA et al, 2011).

A capacidade de deglutição é um critério bastante observado nos estudos. E é também, considerada um item importante na evolução do processo de desmame e decanulação, porém, deve-se considerar que a presença da cânula interfere nas fases faríngea e esofágica. É necessário um controle entre a respiração e a deglutição, fato este que está prejudicado devido a presença da cânula de TQT.

Na presença do cuff, um fator determinante a ser observado, é a quantidade de pressão gerada na insuflação, cuff hiperissuflado pode comprimir a parede anterior do esôfago e dificultar também o trânsito esofágico, facilitando o aumento do tempo do transito e o refluxo (BARROS, PORTAS, QUEIJA, 2009), devendo ser um critério de avaliação para a decanulação.

Nesta mesma temática, um estudo propõe um sistema de avaliação através de um fluxograma para avaliação do paciente antes da decanulação que integra, desde a não necessidade de ventilação mecânica com posterior tolerância à oclusão do tubo, evoluindo para adequado estado mental, tosse efetiva e secreções controladas até o procedimento de decanulação (OCONNOR, WHITE, 2010). O interessante da avaliação proposta é que ela também integra uma possível falha no teste de tolerância da oclusão do tubo, indicando a avaliação das vias aéreas e intervenção cirúrgica torácica e otorrinolaringológica para reestabelecer a patência das vias aéreas e quando isto não for possível, indica tubo de TQT a longo prazo. Segundo Chistopher (2005), o exame endoscópico deve ser considerado na presença de disfunção vocal e após a TQT.

Entendendo a importância de se estabelecer critérios claros para o processo de retirada da cânula de traqueostomia, um estudo atual propõe um protocolo de avaliação clínica fonoaudiológica. Seguindo a proposta dos autores, seis critérios foram avaliados, (1) Nível de consciência; (2) Respiração (3) secreção traqueal; (4) fonação; (5) ingestão; (6) tosse; apresentando resultados relevantes para a tomada de decisão no processo de retirada da TQT (ZANATA, SANTOS, HIRATA, 2014).


TÉCNICA
A retirada da cânula de traqueostomia deve ser realizada assim que o paciente respire por via aérea fisiológica por um período mínimo de 24 horas, sem dependência de ventilação mecânica (VM), seguindo os critério necessário para iniciar o procedimento decanulação.

Ao longo dos anos a desinsuflação do cuff e a oclusão da TQT tem sido empregados para avaliar a presença de obstrução das vias aéreas. Após a desinsuflação do cuff, a cânula deve ser obstruída com o dedo e a respiração pela boca e/ou nariz deve ser atentamente observada (CHISTOPHER, 2005). Estudos recomendam ocluir a cânula por 24 horas, observando a evolução do paciente e só então retirá-la e manter um curativo compressivo no orifício por uma semana (RICZ, 2011; TOBIN, 2008). Monitorização contínua, também é necessária por um período de 24 horas e a cura do estoma ocorrerá em 5-7 dias por intervenção secundária na maioria dos pacientes (OCONNOR, WHITE, 2010).

Entretanto, outro estudo considerou como teste de oclusão da TQT o tempo de 5 minutos, relatando em seus dados que esta capacidade apresenta baixa sensibilidade e baixa especificidade, uma vez que alguns pacientes que não toleram o teste de oclusão são decanulados com sucesso. Outra justificativa é que o diâmetro da cânula também pode interferir no teste (HERNÁNDEZ et al, 2012).

Uma outra forma de realizar o desmame da traqueostomia de pacientes que fazem uso de ventilação mecânica prolongada foi relatada em estudo retrospectivo realizado no centro de desmame regional no Donaustauf Hospital, na Alemanha, entre janeiro de 2003 e março de 2009. A proposta foi inserir um retentor de traqueostomia, TR constituído por um tubo de silicone com diâmetro interno de 6, 8 ou 10 mm, introduzido de acordo com o tamanho da TQT de uma forma que ele toque a parte ventral da traqueia selando, assim, completamente o canal da traqueostomia, permitindo a ventilação Mecânica não invasiva através de máscara facial sem vazamentos e o retorno da cânula de TQT quando necessário. O uso do dispositivo de TR apresentando sucesso de decanulação em 80,6% dos pacientes (BUDWEISER, et al, 2012). Porém, não é uma prática muito empregada.

Algumas complicações podem ocorrer no paciente traqueostomizado e atrasar, ou, até mesmo, impedir o processo de retirada da cânula. Um procedimento que vem sendo utilizado e relatado nos estudos mais recentes é a endoscopia. OCornor e White (2010) relata que, em sua rotina, é prática a inspeção através da visualização por fibra óptica do estoma, traqueia, espaço subglótico e cordas vocais, no momento da mudança da cânula de TQT ou antes da decanulação, enfatizando, ainda, ser um procedimento seguro que identifica um número substancial de patologias que merecem mais otorrinolaringologia ou cirurgia torácica, antes da decanulação segura.

Isso pode ser confirmado em estudo realizado em nível ambulatorial com pacientes traqueostomizados, 60 dias após a realização da cirurgia. Um total de 32 pacientes foram submetidos à laringotraqueoscopia flexível, apresentando as seguintes alterações: 06 (43,8%) apresentaram granuloma no óstio, 4 (21,5%) apresentaram estenose no óstio, 2 (6,3%) apresentaram estenose subglótica, e 6 pacientes (18,6%) apresentaram os seguintes diagnósticos: granuloma subglótico, granuloma na traqueia distal, granuloma supraglótico e no óstio, estenose subglótica e traqueal distal, granuloma e malácia no óstio, estenose no óstio e na traqueia distal (LIMA, MARQUES, TORO, 2009).


SUCESSO DA DECANULAÇÃO
A avaliação do sucesso da decanulação é extremamente importando, pois guiará os profissionais com relação as condutas mais adequadas na tomada de decisão do processo de desmame e retirada da cânula.

Considera-se sucesso na extubação (ou decanulação) do paciente que persiste em ventilação espontânea por 48 horas após o procedimento, entretanto, encontra-se relatos variados na literatura sobre o tempo considerado como sucesso após a retirada da cânula de TQT.

Em estudo realizado através de entrevista com profissionais de saúde, médicos e fisioterapeutas consideraram 96 horas como tempo médio para sucesso da decanulação (STELFOX et al, 2008).

Entretanto, em estudo sobre a influência da força muscular no sucesso da decanulação considerou como parâmetro a ausência de sintomas respiratórios que implicasse em recanulação por um período de duas semanas (BACH; SAPORITO, 1996).

Um critério pouco avaliado nos estudos é a relação ente exames laboratoriais e o desfecho do desmame e decanulação, apenas um artigo avaliou o leucograma no momento da decanulação, e observou que 100% dos pacientes que, com insucesso da decanulação apresentavam leucocitose contra 24% do grupo de sucesso (LIMA et al, 2011). Este fato é relevante, pois pode guiar a conduta quantitativamente no momento da decanulação.
EQUIPE INTERDISCIPLINAR
No âmbito hospitalar a decanulação pode ser realizada tanto nas Unidades de Terapia Intensiva quanto nas Unidades de Internação, desde que seja devidamente acompanhada por uma equipe multidisciplinar. O médico, o fisioterapeuta e o fonoaudiólogo são os profissionais que estão mais envolvidos no processo de desmame e retirada da cânula de TQT, assim como os enfermeiro e o nutricionista. A interação entre a equipe com resultados positivos no processo de decanulação foi demonstrado em um estudo preliminar realizado na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE em São Paulo, com o objetivo de propor um fluxograma de atuação da equipe interdisciplinar no processo de decanulação das traqueostomias, tendo como participantes 21 pacientes traqueostomizados de ambos os sexos, onde o fisioterapeuta dá início ao processo após autorização médica, sendo avaliada a força muscular respiratória através da mensuração da pressão inspiratória máxima (PImax) e da pressão expiratória máxima (PEmax), peak cough flow, capacidade vital (CV) e pressão do cuff. Todos os pacientes seguiram o fluxograma proposto envolvendo os profissionais médico, fisioterapeuta e fonoaudiólogo apresentando 81% de sucesso no processo no processo de decanulação da TQT (MENDES et al., 2008). Esses resultados são positivos, demonstram que um acompanhamento interdisciplinar bem estruturado pode trazer resultados positivos para o paciente no processo de tomada de decisão do desmame e decanulação da TQT.

Em outro estudo longitudinal, integrando uma equipe formada por enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e nutricionista acompanhados duas vezes por semana por um período de 04 anos, mostrou um crescimento de 20% na taxa de decanulação ao ano (TOBIN, 2008). Esse dados reforçam que a integração da equipe interdisciplinar só favorece o processo de decanulação, tornando-o mais seguro.


CONSIDERAÇÕES FINAIS
Existem na literatura critérios específicos para a indicação da TQT, porém, ainda há uma lacuna com relação a quais procedimentos são importantes no processo de retirada deste dispositivo. Após a avaliação de critérios de estabilidade clínica e resolução da patologia que levou o indivíduo a ser traqueostomizados, foram encontrados critérios determinantes para a retirada da cânula, como: avaliação da capacidade da tosse com peak cough flow acima de 160 L/min, nível de consciência avaliada através da escala de Glasgow > 8, capacidade de deglutição e teste de oclusão da cânula. O desinflar do cuff e oclusão da cânula são amplamente empregados, porém, ainda há divergências com relação ao tempo de realização da técnica. A integração entre a equipe interdisciplinar e estabelecimento de protocolos apresentam resultados positivos no sucesso da decanulação.
REFERÊNCIAS

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