Jejunostomia



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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

FACULDADE DE MEDICINA


DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

DISCIPLINA DE TÉCNICA OPERATÓRIA

Relatório de Aula Prática


Jejunostomia



Mesa nº 2:
Gisele Juliana Silva

Heitor Luiz Gomes

Flávia Paduan de Lima

Patrícia Rodrigues Bernadelle


JEJUNOSTOMIA



Conceito
É a colocação de um cateter comunicando a luz jejunal ao meio externo, com a finalidade descompressiva ou, mais freqüentemente, para alimentação.
Indicações
Via de acesso a nutrição enteral, nas situações de impedimento da utilização das porções altas do tubo digestivo, como nos processos estenosantes do esôfago e do estômago, interrupção alimentar temporária do esôfago após operações extensas sobre os mesmos, descompressão luminal, após a correção cirúrgica de traumatismos que envolvem o confluente biliopancreático-duodenal, recuperação de fístulas de portadores de deiscências em anastomoses gastrintestinais. Tumores gástricos inextirpáveis, carcinoma de esôfago, proteção de suturas gastrintestinais, pancreatite aguda necro-hemorrágica.

A opção pela gastrostomia ou pela jejunostomia para a nutrição enteral depende da doença e do planejamento operatório. Em pacientes com estenose inflamatória ou neoplásica do esôfago pode-se optar pela jejunostomia em função da possibilidade de utilização do estômago como substituto esofagiano.



Técnica Operatória

Pode ser a de Witzel, que é mais freqüente, ou a de Stamm. Diferem basicamente pela tunelização do cateter na primeira.


Técnica de Witzel – O acesso é por incisão supra-umbilical paramediana pararretal interna (Lennander), de cerca de 10 cm, à esquerda. Após a abertura de todos os planos da cavidade abdominal, identifica-se e expõe-se a alça jejunal, situada a 20-25 cm do ângulo duodeno-jejunal (Treitz), com mobilidade adequada para se justapor, sem tensão, ao local selecionado para a fixação da jejunostomia à parede abdominal. Aplicam-se dois pontos de reparo na alça jejunal e uma sutura em bolsa (Figura 1).

Figura 1


Faz-se uma pequena incisão no centro desta, na borda antimesenterial, o suficiente apenas para a passagem de um cateter (sonda de Levine, Silastic ou Foley nº 10 ou 12). Introduz-se de cerca de 20 cm da sonda multiperfurada, no sentido do peristaltismo (Figura 2). Após o fechamento da sutura em bolsa, aplicam-se pontos seromusculares, de cada lado da sonda, numa extensão aproximada de 6 a 8 cm, com fio monofilamentar de náilon 4.0, em agulha atraumática, para sepultamento da sonda, constituindo-se um túnel seromuscular (Figura 3).

Figura 2



Figura 3


A exteriorização é feita através da contra-abertura da pele de 1 cm, no quadrante superior e esquerdo do abdome. Perfura-se a parede com pinça hemostática reta, exteriorizando a sonda com a mesma pinça. Realizam-se 4 pontos cardeais com o fio monofilamentar de náilon 4.0, fixando a seromuscular do jejuno, linearmente ao peritônio parietal, evitando a angulação ou torção do intestino. A sonda é fixada à pele com um ponto, seguido de curativo.



Figura 4

Na confecção de jejunostomia com o objetivo de descompressão biliopancreático-duodenal, a sonda é introduzida no sentido cranial (antiperistáltico), com progressão suficiente para alcançar a região desejada, sendo as outras etapas da técnica semelhantes às descritas anteriormente.



Complicações

Decorrem mais freqüentemente da retirada inadvertida da sonda. Manobras intempestivas para a sua reintrodução podem levar à perfuração da alça intestinal. Estas complicações podem ser evitadas fixando-se adequadamente a sonda à pele. A suboclusão e oclusão resultam do uso incorreto da sonda ou do seu excessivo sepultamento.

Outras complicações:


  • Deiscência; fístula; estenose e hemorragia;

  • Diarréia;

  • Dumping (síndrome do esvaziamento gástrico rápido);

  • Dor abdominal.

O suporte nutricional adequado pela jejunostomia demanda uma estrutura para o manuseio das dietas, uma vez que esta via de alimentação apresenta particularidades em função da exclusão dos mecanismos da digestão existentes na via orogástrica e duodenal. Os alimentos deverão ser a base de soja e deve-se ficar atento às perdas de ácidos e bases.

DESCRIÇÃO DA AULA PRÁTICA DE JEJUNOSTOMIA
Os primeiros passos para a realização da jejunostomia foram: a devida paramentação da equipe, definição do papel de cada integrante durante o ato cirúrgico, a montagem da mesa e do instrumental, o correto posicionamento da cobaia (já tricotomizada) e dos campos cirúrgicos.

Foi realizada a Técnica de Witzel, iniciando-se pela laparotomia paramediana pararretal interna para a abertura de todos os planos da parede abdominal.

O segundo passo do procedimento foi a tentativa de se localizar o ângulo duodeno-jejunal, que é um ponto de referência para a cirurgia, pois o cateter será colocado a uma determinada distância do mesmo. O ângulo duodeno-jejunal do animal estava inacessível, e, portanto, optou-se por se realizar a cirurgia no estômago, mas vale ressaltar que apesar de o procedimento ter sido realizado nesse órgão, a técnica empregada foi a da jejunostomia (Técnica de Witzel).

Na distância média entre a grande e pequena curvatura estomacal, realizou-se uma sutura em bolsa seromuscular com fio inabsorvível. Logo após, uma pequena incisão cutânea foi realizada ao nível do flanco esquerdo para a introdução do cateter de Foley.

O próximo passo deu-se ao nível da sutura em bolsa, através de uma incisão central para atingir a luz do órgão.

Observando o mesmo sentido do peristaltismo foi introduzida no estômago a extremidade da sonda de Foley e posteriormente à mesma foi insuflada para permitir sua fixação.

Após o sepultamento das bordas gástricas através da amarração da sutura em bolsa, procedeu-se a tunelização do cateter ao longo da superfície externa do estômago, através de pontos seromusculares separados de fio inabsorvível numa extensão de aproximadamente 3cm. A tunelização se faz necessária devido ao calibre reduzido da alça jejunal que não permitiria duas suturas em bolsa.

O penúltimo passo foi o de fixar o estômago na parede abdominal através de 4 pontos cardeais de fio inabsorvível, próximos ao local de exteriorização do cateter, evitando-se, dessa forma, a angulação ou torção do estômago.



Por fim, foi realizado o fechamento da parede abdominal por planos anatômicos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS



  • Técnica cirúrgica – Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. Fábio S. Goffi, 4a Ed., Ed. Atheneu, 1997.




  • Cirurgia de Urgência, Alcino Lázaro da Silva, Vol. 2; 2ª Ed., 1994.





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