IsençÃo de ipva – autista não condutor



Baixar 71.17 Kb.
Encontro20.11.2017
Tamanho71.17 Kb.

Ilmo. Sr.

Superintendente Executivo da Receita Estadual de Goiás.



ISENÇÃO DE IPVA – AUTISTA NÃO CONDUTOR
E

u, ____________________________________________, brasileiro (a), estado civil: ___________, profissão: _____________________________, residente e domiciliado (a) na _______________________________________________________, no bairro de __________________, cidade de ______________________, Estado de ______, telefone n° ___________, portador(a) da carteira de identidade n° _______________, expedida em __/__/__, por __________ e inscrito (a) no CPF/MF sob o n°__________________, venho, pelo presente, requerer a V.Sa., com fundamento no art. 94, inciso IV e § 9° da Lei 11.651 de 26 de dezembro de 1991, o reconhecimento, mediante Ato Declaratório, da ISENÇÃO do IPVA para meu veículo, abaixo caracterizado, uma vez que sou AUTISTA NÃO CONDUTOR, conforme provo com os documentos anexos, assim como o cancelamento da isenção do IPVA do meu veículo anterior, placa __________________, contemplado com o mesmo benefício.


Termos, em que pede e aguarda deferimento.

______________, aos ____dias de ___________de _____

________________________________________________

Assinatura


Telefone para contato:__________

DADOS DO VEÍCULO:

MARCA:

ANO DE FABRICAÇÃO:



COR:

CHASSI:


PLACA:

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS QUE DEVEM SER ANEXADOS AO PROCESSO – PORTADOR DE AUTISMO NÃO CONDUTOR:


  1. Cópia da Carteira de identidade do requerente;

  2. Cópia do CPF/MF do requerente;

  3. Comprovante de residência em nome do requerente ou, no caso de pessoa menor/incapaz, do responsável legal/curador (o mesmo endereço cadastrado na receita federal se o veículo tiver sido adquirido com isenção de ICMS/IPI);

  4. Laudo de avaliação emitido em conjunto por médico e psicólogo do serviço público de saúde, conforme formulário constante do Apêndice XXXIX e, ainda, do formulário constante do Apêndice XL caso o médico e o psicólogo prestem serviço pelo sistema privado de saúde, contratado ou conveniado, que integre o Sistema Único de Saúde (SUS), atestando a condição de pessoa com autismo, seguindo os critérios diagnósticos constantes da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha substituí-la - Anexo II do Convênio ICMS 38/12 (podendo ser substituído pelo Laudo Médico da Receita Federal com autenticação digital, caso o veículo tenha sido adquirido com isenção de ICMS/IPI);

  5. Autorização, conforme modelo constante do Apêndice XLI, para que o veículo possa ser dirigido por outro condutor, podendo ser indicados até 3 (três) condutores;

  6. Cópia Autenticada da Carteira Nacional de Habilitação de todos os condutores autorizados;

  7. Documento que comprove a representação legal, se for o caso;

  8. Cópia da Nota Fiscal de aquisição do veículo, caso se trate de automóvel novo;

  9. Cópia do Certificado de Registro e Licenciamento do Veículo – CRLV ou DUA;




  1. SOMENTE PARA AQUELES QUE POSSUEM OUTRO VEÍCULO CONTEMPLADO COM A ISENÇÃO DO IPVA E QUE ESTÃO REQUERENDO TAMBÉM O SEU CANCELAMENTO PARA A IMPLEMENTAÇÃO DO NOVO BENEFÍCIO:

Cópia da Autorização para Transferência de Propriedade de Veículo – ATPV (antigo DUT), mesmo que esteja em branco, ou seja, mesmo que o veículo anterior não tenha sido vendido, ou da Procuração para Transferência/Venda de Veículo, caso o requerente tenha feito a venda sem o preenchimento da ATPV (antigo DUT).
OBS: Quando o requerente for menor, incapaz, ou estiver representado por procurador, atentar para os documentos adicionais, tais como procuração, documentos de responsável legal, curatela e outros.

APÊNDICE XXXIX (Redação acrescida pelo Decreto nº 7.817 - vigência: 27.02.13)

(Art. , XIV, “e”, 1.2, do Anexo IX)

LAUDO DE AVALIAÇÃO AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: _______________________________



 Data:___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES



Nome:

Data de Nascimento:    /    /

Sexo:    

Masculino

 

 

 

Feminino

 

 

 




Identidade no

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38, de 30 de março de 2012 e Legislação Estadual, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

 

 

Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

 

 

Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.




Descrição detalhada da deficiência:

 

 






________________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

 


_______________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: _________________________

CNPJ:____________________

Nome e CPF do responsável:_______________

_________________________

Assinatura do responsável


Nome:_____________________

Endereço:__________________

 


Nome:_____________________

Endereço:__________________



INSTRUÇÕES DO APÊNDICE XXXIX
AUTISMO

(Transtorno Autista e Autismo Atípico)


Critérios Diagnósticos. (baseado no DSM – IV- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e na Classificação Internacional de Doenças - (CID 10)
I - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0)
Preenchimento do Eixo A e B
Eixo A - Preencher um total de seis ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais mínimos grifados para cada item, ou seja:


  1. Comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:

. Comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;

. Fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;

. Ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);

. Ausência de reciprocidade social ou emocional.


  1. Comprometimento qualitativo da comunicação, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:

. atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada ( não acompanhamento por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica)

. em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa

. uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrática

. ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento


  1. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

. preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco.

. adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais

. maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mãos e dedos ou movimentos complexos de todo o corpo)

. preocupação persistente com partes de objetos
Eixo B - Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes áreas, com início antes dos três anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.
II - AUTISMO ATÍPICO (F 84.1)
No autismo atípico o desenvolvimento anormal e/ou comprometimento pode se manifestar pela primeira vez depois da idade de três anos; e/ou há anormalidades demonstráveis insuficientes em uma ou duas das três áreas de psicopatologia requeridas para o diagnóstico de autismo (a saber, interações sociais recíprocas, comunicação e comportamento restrito, estereotipado e repetitivo) a despeito de anormalidades características em outra (s) área(s).
Para o diagnóstico de Autismo Atípico, os critérios sintomatológicos são semelhantes aos do Transtorno Autista, ou seja: desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infância nas seguintes áreas do desenvolvimento: interações sociais, comunicação e comportamento. Porém pode apresentar-se com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condições médicas.
a) é necessária a presença de pelo menos um critério sintomatológico para os itens da área do comportamento qualitativo de interação social

b) comprometimento qualitativo da interação social, manifestado pelos seguintes aspectos:


. comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social.
. fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento.

. ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse).

. ausência de reciprocidade social ou emocional.
c) pode haver ausência dos critérios sintomatológicos em uma das áreas da comunicação e/ou de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades.
d) o início dos sintomas pode se manifestar até os cinco anos de idade.

Carimbo Padronizado CNPJ

APÊNDICE XL (Redação acrescida pelo Decreto nº 7.817 - vigência: 27.02.13)

(Art. , XIV, “e”, 1.2, do Anexo IX)




Carimbo Padronizado CNPJ

 

 




DECLARAÇÃO

SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
__________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o n°__________________, responsável pela unidade de saúde _______________________________________________, CNPJ nº _______________________, DECLARA, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).

O(A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.

                           ________________________________

                             LOCAL/DATA) 



                          ______________________________________________________________

                              ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Dispõe o art. 299 do Código Penal:

“Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos.....”



APÊNDICE XLI (Redação acrescida pelo Decreto nº 7.817 - vigência: 27.02.13 a 15.08.13)

(Art. , XIV, “e”, 2, do Anexo IX)

IDENTIFICAÇÃO DO (S) CONDUTOR (ES) AUTORIZADO (S): 

01 - IDENTIFICAÇÃO DO  CONDUTOR  - 1  

NOME

CPF N°

02 - ENDEREÇO

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.  

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL

03 - IDENTIFICAÇÃO DO  CONDUTOR  - 2  

NOME

CPF N°

04 - ENDEREÇO

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.  

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL

05 - IDENTIFICAÇÃO DO  CONDUTOR  - 3  

NOME

CPF N°

06 - ENDEREÇO

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.  

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL

  DECLARAM O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL, E O(S) CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S) SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS.

Identificação

                         Assinatura


Requerente/Representante Legal

 

Condutor Autorizado

 

Condutor Autorizado

 

Condutor Autorizado

 

_________________________________________________________

ANEXAR: CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CNH DO(S) CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S).




©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal