Investigando quantitativamente a qualidade do diagnóstico no atendimento primário e secundário a hansenianos em nosso meio



Baixar 85 Kb.
Encontro18.09.2019
Tamanho85 Kb.

Anais do XVIII Encontro de Iniciação Científica – ISSN 1982-0178

Anais do III Encontro de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação – ISSN 2237-0420

24 e 25 de setembro de 2013

INVESTIGANDO QUANTITATIVAMENTE A QUALIDADE DO DIAGNÓSTICO NO ATENDIMENTO PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO A HANSENIANOS EM NOSSO MEIO

Bruno Bassaneze

Grupo de Pesquisa: Epidemiologia e Saúde

Faculdade de Medicina

Centro de Ciências da Vida

bruno.bassaneze@puccampinas.edu.br

Aguinaldo Gonçalves

Grupo de Pesquisa: Epidemiologia e Saúde

Faculdade de Medicina

Centro de Ciências da Vida aguinaldogoncalves@puc-campinas.edu.br



Resumo: Introdução: A Hanseníase, moléstia infectocontagiosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae, caracteriza-se por ser de diagnóstico eminentemente clínico, ou seja, sem necessariamente o uso de exames adicionais, como baciloscopia e biópsia. Objetivos: No caso da Hanseníase definir se há tendência à desvalorização da avaliação clínica em favor do excesso de exames complementares; investigar a adequação do registro nos atendimentos da Atenção Básica e compará-los com o obtido em serviço de saúde de média complexidade. Procedimentos metodológicos: Estudo observacional transversal descritivo, em que, por meio da aplicação de Check List, investigaram-se os registros nos prontuários de dois âmbitos de atendimentos de saúde da cidade de Campinas-SP: os Centros de Saúde (CS) e a assistência dermatológica especializada de um hospital de ensino. Associações foram testadas pela prova de Goodman e ao nível de 5% de significância. Resultados: Avaliados 33 prontuários oriundos dos CS e 36 do hospital, observou-se polarização entre registros adequados e ausentes, evidenciando a presença de efeito tudo ou nada nos atendimentos; de 26 variáveis consideradas apenas em 5 (19,23%) obteve-se predomínio da avaliação do hospital sobre os CS; evidenciou-se dependência de exames complementares para diagnóstico da doença, uma vez que foram solicitados em 67 dos 69 atendimentos (97,10%). Conclusão: A prática clínica mostrou-se incompleta, dadas as evidências encontradas de excesso na solicitação de exames complementares.


Palavras-chave: Hanseníase, Exames médicos, Avaliação

Área do Conhecimento: Ciências da Saúde – Medicina – CNPq.

.

1. INTRODUÇÃO


A observação clínica é elemento essencial na atividade médica. A associação entre o conhecimento fisiopatológico dos agravos, a avaliação da história relatada e a realização completa do exame físico gera informações indispensáveis para o raciocínio diagnóstico e eliminação dos diferenciais [8]. A solicitação dos exames complementares tende a contemplar o disposto em consensos e diretrizes técnicas, uma vez que é inegável a contribuição dos mesmos para o reconhecer e acompanhar de inúmeras doenças.

Entretanto, tendência atual é a de supervalorizar tais exames em detrimento aos sinais e sintomas apontados. A caracterização clínica, classicamente considerada como principal elemento diferenciador, passou a ser subutilizada em favor de tecnologias cada vez mais aprimoradas [5, 11]. Tal conduta determina a ocorrência de inúmeros efeitos adversos, como alto custo, ansiedade, somatização de sintomas, conflitos familiares, realização de outros exames complementares e morte precoce [6].

A Hanseníase, moléstia infectocontagiosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae e de alta prevalência no Brasil, tipifica-se por ter diagnóstico eminentemente clínico, ou seja, sem necessariamente o uso de exames adicionais, como baciloscopia e biópsia. [2]. Assim, é imprescindível a detalhada identificação do doente, das lesões de pele, do déficit sensitivo-motor e dos contatos prévios, para que tais elementos sustentem o raciocínio clínico-epidemiológico que fornece a base do diagnóstico.

Ademais, a Hanseníase é para ser suspeitada e acompanhada nos serviços que compõem a Atenção Básica a Saúde, ou seja, é de responsabilidade do nível primário fornecer acessibilidade, integralidade e continuidade do acompanhamento ao seu portador [14]. A viabilização prática de tais diretrizes implica em que maior número de casos seja surpreendido em fase inicial e o tratamento instituído de maneira satisfatória.

Isto posto, a presente investigação pretende: averiguar no controle da hanseniase em nosso meio a tendência apontada, em que médicos se tornam cada vez mais dependentes de informações geradas por exames subsidiários; avaliar a adequação do registro nos atendimentos da Atenção Básica e compará-los com o obtido em serviço de saúde de média complexidade.

2. MÉTODO

O estudo, observacional descritivo transversal e individuado, baseou-se nos registros de prontuários quanto ao diagnóstico de Hanseníase, no Distrito Sanitário Noroeste de Campinas-SP, em dois âmbitos: na rede de Centros de Saúde e na assistência dermatológica especializada, adstrita à área, no Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP). Nos primeiros, delimitou-se o período de observação entre os anos de 2007 e 2012, totalizando 33 casos e na segunda, os do período de 2009 a 2012, o que proporcionou 36 casos.

Os prontuários foram examinados individualmente e submetidos a controle de informações sob a forma de check-list, em que as principais variáveis consideradas foram: identificação completa, lesões de pele e alterações de sensibilidade referidas (dimensões, localização, tempo de aparecimento e outras manifestações), antecedentes pessoais e familiares, caracterização dermatológica das lesões (número, relevo, cor, localização, tamanho e bordas), teste de sensibilidade (térmica, tátil e dolorosa), avaliação neural periférica (palpação de troncos nervosos, força muscular, sensibilidade de membros inferiores e superiores), exames complementares (baciloscopia, biópsia e outros) e, por fim, diagnóstico operacional e clínico da doença.

A investigação da adequação ou não dos registros encontrados baseou-se no preconizado no Guia para Controle de Hanseníase [2]. Itens em que a informação desejada não esteve presente foram classificados como “ausentes”; se não era pertinente em algum caso específico, o preenchimento foi considerado como “não se aplica”.

O processamento informatizado dos dados foi realizado pela aplicação de software SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Os resultados estão apresentados de forma tabular [10] com o estudo das associações entre os atributos e as categorias, através do teste de Goodman [4].Todas as inferências estatísticas foram realizadas ao nível de 5% de significância [3].

3. RESULTADOS

Os Quadros 1 e 2 apresentam todas as variáveis com preenchimento considerado adequado e ausente, respectivamente, de acordo com as agências de saúde. A Tabela 1, por sua vez, apresenta a distribuição da solicitação de Baciloscopia e Biópsia.



Quadro 1. Variáveis com preenchimento considerado adequado, segundo agências de saúde.

Agência de

Saúde


Variáveis com preenchimento

adequado


Dados referidos




CS

Identificação

Lesões de pele: Dimensões, localização, tempo de aparecimento e outras manifestações

Alterações de sensibilidade: Localização e tempo de aparecimento




Antecedentes familiares

HMCP

Identificação

Lesões de pele: Localização, tempo de aparecimento e outras manifestações

Alterações de sensibilidade: Localização e tempo de aparecimento




Antecedentes pessoais

Exame físico




CS

Avaliação dermatológica: Número, relevo, cor, localização, tamanho e bordas

Avaliação de sensibilidade: Térmica e tátil

Avaliação neural periférica: Força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores

HMCP

Avaliação dermatológica: Número, relevo, cor, localização, tamanho e bordas

Avaliação de sensibilidade: Térmica

Avaliação neural periférica: Força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores

Exames complementares

CS

Biópsia e outros exames

HMCP

Baciloscopia, Biópsia e outros exames

Quadro 2. Variáveis com preenchimento considerado ausente, segundo agências de saúde.

Agência de

Saúde


Variáveis com preenchimento ausente

Dados referidos




CS

Lesões de pele: Dimensões, tempo de aparecimento e outras manifestações

Alterações de sensibilidade: Localização, tempo de aparecimento e outras manifestações

Antecedentes familiares

Antecedentes pessoais

HMCP

Lesões de pele: Dimensões, tempo de aparecimento e outras manifestações

Alterações de sensibilidade: Localização, tempo de aparecimento e outras manifestações

Antecedentes familiares

Antecedentes pessoais

Exame físico




CS

Avaliação dermatológica: Número, tamanho e bordas

Avaliação de sensibilidade: Térmica, tátil e dolorosa

Avaliação neural periférica: Força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores

HMCP

Avaliação dermatológica: Número, tamanho e bordas

Avaliação de sensibilidade: Térmica, tátil e dolorosa

Avaliação neural periférica: Força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores

Exames complementares

CS

Nenhuma

HMCP

Nenhuma

Tabela 1. Distribuição da solicitação de Baciloscopia e Biópsia segundo Agência de Saúde




Baciloscopia

Biópsia

Atendimentos sem solicitação de exame

Total de atendimentos

Centros de Saúde

28 (84,84%)

20 (60,60%)

2 (6,06%)

33

HMCP

31 (86,11%)

36 (100%)

0

36

Ademais, em relação à comparação inter-agências de saúde, observou-se predomínio da adequação do preenchimento do HMCP em relação aos CS em apenas 5 variáveis (relevo e cor das lesões, Baciloscopia, Biópsia e outros exames), perfazendo um total de apenas 19,23%.

4. DISCUSSÃO

O diagnóstico clínico de Hanseníase sustenta-se através da obtenção de informações características da sua fisiopatologia na observação clínica completa. Assim sendo, é condição sine qua non para a constatação da doença a identificação bem como a avaliação dos sintomas, o histórico de antecedentes e o exame físico correspondente nas consultas, quer sejam da atenção primária, quer sejam ambulatoriais.

No entanto, observou-se que, em relação às categorias de resposta, houve, independentemente da agência, polarização entre “presente e adequado” e “ausente”, o que permite a constatação de efeito tudo ou nada nos atendimentos aos hansenianos. Ou seja, tanto na rede básica de saúde quanto no atendimento hospitalar, pode-se evidenciar que os elementos essenciais às consultas ou eram realizados a contento ou simplesmente não, sem níveis intermediários de adequação. Essa polarização se expressa claramente nos Quadros 1 e 2.

Tal característica corrobora os achados pioneiros de Oliveira et al [9] que constataram que apenas 46,28% dos doentes atendidos, em 1992, na cidade de Ribeirão Preto-SP tiveram avaliação neurológica para averiguação de incapacidades sensitivo-motoras, número esse que se elevava para 67,36% quando considerados apenas casos novos da doença e por Longo et al [7] que, em pesquisa realizada em Campo Grande-MS, demonstraram que 20% dos hansenianos estudados não tiveram quantificação de incapacidades para instituição do tratamento.

Ademais, os resultados apresentados permitem observar que dados essenciais para o tratamento efetivo e controle de disseminação da doença, como antecedentes pessoais e familiares, são negligenciados na extensa maioria dos atendimentos, situação essa confirmada através da grande parte de respostas “ausente” embora já constatada em trabalhos prévios há mais de dez anos [12], o que permite a constatação de que muito se fez e pouco se conseguiu.

Quanto à distribuição dos dados obtidos segundo instituição de saúde, as informações adquiridas na comparação inter-agências confirmam, desde pronto, a expectativa óbvia do predomínio do resultado “presente e adequado” no hospital; surpreende, no entanto, que isto se dê em apenas 5 das 26 variáveis pesquisadas (19,23%), as quais são, exatamente, ou as de mais imediata obtenção na anamnese dermatológica (relevo e cor das lesões) ou as referentes a exames subsidiários.

Identificou-se ainda, através da distribuição da solicitação de Baciloscopia e Biópsia (Tabela 3), direta dependência dos exames: do total de 69 casos avaliados, apenas 2 (2,89%) não tiveram exames solicitados, algo não esperado para moléstia de diagnóstico clínico-epidemiológico, cujos exames devem ser utilizados apenas como elemento adicional em situações específicas. Nesse contexto, Alves et al [1] revisaram 43 laudos de biópsias cuja hipótese diagnóstica inicial era hanseníase e demonstraram que em 35 (81,27%) houve discordância entre diagnóstico clínico e anatomopatológico, o que foi atribuído à falta de avaliação clínica criteriosa, uma vez que nenhum dos diferenciais encontrados continha a perda de sensibilidade característica.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS


Pela presente investigação conclui-se que:

  1. é possível contar-se com e aplicar metodologia adequada para averiguar quantitativamente a adequação da execução do diagnóstico da hanseníase a nível local;

  2. há evidente polarização da adequação dos atendimentos, em que elementos fundamentais da avaliação clínica ora são realizados a contento, ora não;

  3. dados indispensáveis da história do paciente como antecedentes pessoais e familiares são frequentemente negligenciados, proporcionando incremento na disseminação e dificuldade de controle da doença;

  4. há claro excesso na solicitação de exames complementares para corroborar o diagnóstico da doença, efeito da falta de avaliação clínica adequada dos casos com suspeita de Hanseníase.

REFERÊNCIAS


[1] ALVES. J. R.; HIDA. M.; NAI. G. A. Diagnóstico clínico e anatomopatológico: Discordâncias. Revista da Associação Medica Brasileira. v.2, n.50, p. 178-81. 2004.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Guia para controle da Hanseníase. Departamento de Atenção Básica. Brasília-DF. 2002. Disponível em: Acesso em: 14 nov. 2012.

[3] GONÇALVES, A. Os testes de hipóteses como instrumental de validação da interpretação (estatística inferencial) In: MARCONDES, M. A., LAKATOS, E. M. Técnicas em pesquisas, São Paulo: Atlas, 1982.

[4] GOODMAN, L. A. On simultaneous confidence intervals for contrasts among multinominal proportions. Technometrics, v.7, n.2, p.247-54, 1965

[5] HAMPTOM, M.J.; HARRISON, M.J.G.; MITCHELL, J.R.A.; PRICHARD, J.S.; SEYMOUR, C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. British Medical Journal. v. 2, n. 5969, p. 486-89, 1975.

[6] KLOETZEL, K. Usos e abusos de exame complementar. Diagnóstico e Tratamento. v.6, n. 4, p. 19-27, 2001.

[7] LONGO. J.O.M.; CUNHA. R.V. Perfil clínico-epidemioló­gico dos casos de hanseníase atendidos no hospital universitário em Campo Grande, Mato Grosso do Sul,de janeiro de 1994 a julho de 2005. Hansenologia Internationalis. v.31, n.1, p. 9-14, 2006.

[8] MAKSOUD, J. G. O uso inadequado de exames complementares. Revista de Pediatria. v.1, n.17, p. 03-04, 1995.

[9] OLIVEIRA, S. N.; HENNEMANN. G. V.; FERREIRA. F.L.F.; AZEVEDO. S.A.; FORSTER. A.C. Avaliação epidemiológica da Hanseníase e dos serviços responsáveis por seu atendimento em Ribeirão Preto-SP no ano de 1992. Medicina, Ribeirão Preto. n. 29, p. 114-122, jan/mar, 1996.

[10] PADOVANI, C. R. Introdução à Bioestatística. In: CAMPANA, A. O. Introdução à investigação clínica. São Paulo: Trianon, 1995.

[11] PETERSON, M. C.; HOLBROOK, J. H.; HALES, D. V.; SMITH, N. L.; STAKER, L. V. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. The Western Journal of Medicine. v.156, n.2, p.163-65, 1992.

[12] PINTO NETO, J.M.; VILLA, T.C.S.; MENCARONI. D.A.; GONZALES.; S.C.; GAZETA.; C. E. Considerações epidemiológicas referentes ao controle dos comunicantes de hanseníase. Hansenologia Internationalis. v.1, n. 27, p. 23-28, 2002.

[13] RIDLEY, D S.; JOPLING, W. H. Classification of leprosy according to immunity: a five-group system.

International Journal of Leprosy. v.34, n.3, p.255-73, 1966.

[14] STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.



[15] WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Chemotherapy of leprosy for control programmes. WHO, Geneva, Technical Report Series, n. 675, 1982.





Compartilhe com seus amigos:


©aneste.org 2020
enviar mensagem

    Página principal
Universidade federal
Prefeitura municipal
santa catarina
universidade federal
terapia intensiva
Excelentíssimo senhor
minas gerais
Universidade estadual
união acórdãos
prefeitura municipal
pregão presencial
reunião ordinária
educaçÃo universidade
público federal
outras providências
ensino superior
ensino fundamental
federal rural
Palavras chave
Colégio pedro
ministério público
senhor doutor
Dispõe sobre
Serviço público
Ministério público
língua portuguesa
Relatório técnico
conselho nacional
técnico científico
Concurso público
educaçÃo física
pregão eletrônico
consentimento informado
recursos humanos
ensino médio
concurso público
Curriculum vitae
Atividade física
sujeito passivo
ciências biológicas
científico período
Sociedade brasileira
desenvolvimento rural
catarina centro
física adaptada
Conselho nacional
espírito santo
direitos humanos
Memorial descritivo
conselho municipal
campina grande