Introdução



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CAMILA CALEGARI VECKY

OTÁVIO EMMEL BECKER


RELAÇÕES INTERMAXILARES

Florianópolis, 16 de novembro de 2006



CAMILA CALEGARI VECKY

OTÁVIO EMMEL BECKER

RELAÇÕES INTERMAXILARES

Trabalho realizado na disciplina de Prótese Parcial Removível, solicitado pelo professor Izo Milton Zani, no 8º semestre do Curso de Odontologia.


Universidade Federal de Santa Catarina

Florianópolis, 16 de novembro de 2006


Introdução

Relações maxilomandibulares são todas as posições que a mandíbula assume com a maxila objetivando através de sua obtenção uma reabilitação por meio de próteses dentárias.

O registro correto de uma relação intermaxilar propicia o estabelecimento de um novo padrão oclusal, permitindo a confecção de uma PPR eficaz, confortável, estética e que distribui as forças mastigatórias adequadamente dos dentes remanescentes.

Relações Intermaxilares
Oclusão
A palavra oclusão significa, Oc = para cima; Cludire = fechar.
A palavra oclusão são as posições de fechamento da mandíbula. São posições entre as superfícies oclusais dos dentes inferiores e superiores, quando em contato. Na PPR, observamos uma correta oclusão, quando ocorre harmoniosa distribuição de forças durante o contato dentário.
Determinantes Fixos da Oclusão

* Relação Cêntrica

* Distancia Intercondilar

* Guia Condilar (separação dos dentes posteriores)

* Ângulo de Bennett

* Ângulo de Fischer



Relação Cêntrica
É a posição de referência mais importante existente entre os maxilares, a partir da qual se obtém os registros para a montagem em articulador e então realizar restaurações protéticas.

É uma posição fisiológica reproduzível, que independe do contato dental e é de extrema importância no diagnóstico dos problemas oclusais. A localização dos côndilos deve estar situada no seu eixo de rotação terminal. Ela acaba sendo secundária dada a importância que se tem não só no diagnóstico dos problemas oclusais como também no planejamento dos trabalhos restauradores.

É uma relação exclusivamente articular quando os côndilos se encontrarem centralizados na fossa articular, numa direção supero-anterior. Em casos em que o paciente esteja com deslocamento total ou parcial anterior do disco, é possível que o paciente não possua RC reproduzível. Nenhum procedimento restaurador reabilitador definitivo (metal ou porcelana) deverá ocorrer antes de resolução dos problemas articulares.

Requisitos imprescindíveis para obter um registro correto de relação cêntrica:

- o paciente deve aprender e reproduzir o movimento, pelo que se ensaiará várias vezes a manobra até obter sua colaboração.

- o paciente estará em posição ligeiramente supina, relaxado e com a cabeça hiperestendida.

- não se deve forçar a mandíbula. O eixo terminal de bisagra localizar-se-á em uma posição de abertura a base de arcos corretos de 2 ou 3 milímetros, sem contato dentário algum que altere o registro. A pressão será sem dor. Se há dor, o côndilo doloroso é empurrado para frente pela musculatura. Quando o côndilo e o disco são adaptados contra o osso de ligamento, a pressão sobre o côndilo não causara dor, nem sensibilidade.

Técnica de Registro da Relação Cêntrica:

Basicamente existem três técnicas:

1 Técnica de Lucia

2 Técnica de Ramfjord

3 Técnica de Dawson

Estas técnicas baseiam-se mais nas teorias que cada uma delas preconiza do que nos materiais que se utilizam. Existem outras técnicas que se baseiam nessas ou derivam delas.

1 Técnica de Lucia:
Confecção de um guia anterior de resina que se ajusta de uma maneira progressiva até obter a um contato central sobre o plano inclinado que possibilita a posição de Relação Cêntrica. A Relação Cêntrica é registrada conservando este guia anterior e intercalando material de registro nas zonas laterais dos pré-molares e molares. Esta resistência anterior serve de ponto de apoio para obter uma posição póstero-superior e mesial dos côndilos e suprime o reflexo de fechamento que está guiado pelos mecanismos propioceptivos não mandibulares.

2 Técnica de Ramfjord:


A relação cêntrica é uma posição ligamentosa, determinada pelos ligamentos e demais estruturas da ATM. O principal requisito para determiná-la é que os côndilos estejam colocados dentro da cavidade glenóidea e na posição de bisagra terminal de RC. Outro fator importante é o relaxamento da musculatura. Em geral há três fatores a controlar:

- a tensão psíquica e emocional,

- a dor da ATM,


  • a ação reflexa protetora.



1. o paciente sentado confortavelmente com encosto inclinado mais ou menos 60-70 graus. Um travesseiro debaixo da parte posterior inferior da cabeça para que não haja tensão nos músculos da nuca. Pede-se ao paciente o relaxamento dos braços e pernas.
2. pedimos para que fixe o olhar em um objeto circular de 30 a 40 centímetros e que respire lentamente pelo nariz.
3. pedimos ao paciente que abra a boca tanto quanto seja possível e a mantenha nessa posição o maior tempo possível (máximo de 1 minuto).
4. Colocamos o polegar direito sobre os incisivos centrais inferiores e o indicador debaixo do queixo. O polegar devera estar bem junto aos incisivos inferiores, evitando todo contato com os antagonistas ao estar entre ambas às arcadas.
5. pedimos ao paciente para relaxar, com voz suave e para respirar lentamente pelo nariz.
6. deve haver tranqüilidade e nossas manobras não deverão provocar nenhuma dor.
7. guiaremos a mandíbula, primeiro a uma abertura máxima e logo a seguir a várias aberturas de menor grau, para ir acomodando-a a nossa manobra. Estas duas posições são feitas porque os reflexos protetores que se associam aos contatos defeituosos fazem-se menos ativos.
8. quando temos a mandíbula situada em RC vamos fechando-a progressivamente, até que o centro superior de nosso polegar toque a borda dos incisivos centrais superiores em plano inclinado.
3 Técnica de Dawson:
É a posição mais elevada e posterior que possam ocupar os côndilos dentro de suas cavidades glenóideas. É uma posição forçada por contração dos músculos elevadores e não será a posição mais retraída, já que é possível levar os côndilos mais distalmente da RC. Para que estes côndilos possam deslocar-se para adiante ou para trás, primeiramente deverão descer e isto tem uma grande importância no momento do tratamento oclusal, isto é, se a RC não está corrigida com toda a exatidão, a oclusão estará relacionada com os côndilos deslocados para baixo. Ao contraírem-se os músculos elevadores que estão situados distalmente aos dentes posteriores, elevam-se os côndilos e toda a força dirige-se aos molares distais, para dar um ponto de apoio para a rotação dos côndilos, dado que essa força cobre um plano inclinado. Se desejamos localizar esse contato prematuro, montamos o modelo em uma posição em que os côndilos estejam numa posição mais elevada para logo ir fechando até o primeiro contato, mantendo os côndilos colocados em seus eixos mais superiores.

Técnica:



  1. Colocar a cadeira de tal maneira que o paciente esteja com sua cabeça em hiperextensão e possa estar na altura e presa em nosso tórax e antebraço. A cabeça não poderá mover durante a manobra.

  2. Colocar a cabeça em hiperextensão.

  3. Colocar suavemente quatro dedos de cada na mão na borda inferior da mandíbula. O mínimo situar-se-á a nível do ângulo da mandíbula. Colocaremos as polpas dos dedos sobre a borda do osso com suavidade. Não exerceremos pressão até estarem colocados todos os dedos na posição correta em ambos os ramos horizontais da mandíbula.

  4. Os polegares de ambas as mãos na pele localizada acima da sínfise mentoniana exercendo pressão para baixo e para trás. Deveremos fazer que toquem as pontas de polegares.

  5. Nesta posição e tendo a mandíbula segura, fazemos movimentos bem suaves, abrindo e fechando a boca em um trajeto de 2 a 3 milímetros. Repetiremos a operação várias vezes para treinar o paciente. Não permite que o paciente abra e feche a boca totalmente. Em caso de fazer pressão para cima e para trás, forçando a posição, provocaremos um reflexo de estiramento dos músculos pterigóideos externos que se contrairão e levarão os côndilos para frente da RC.

  6. Seguidamente repetiremos essa posição. Toma-se com a mão direita o queixo do paciente, apoiando-se sobre o dedo indicador e pegando-o entre este e o polegar, e aplica-se uma pressão para baixo e para trás mediante os polegares e para cima com os dedos. É a mesma força e a mesma direção que produz contração no músculo elevador.

Esta posição é aceitável como RC se apesar da pressão aplicada não provoque dor por tensão em ambas a zonas articulares. Se há dor, deve-se determinar a causa que a produz.



Oclusão Central (OC)
Posição exclusivamente dentária com máxima intercuspidação e independente da relação condilar.

Embora difícil de quantificar, é importante considerar que a maioria dos pacientes apresentam diferenças entre a RC e a MIH, e estas variam em média de 0,5 a 1,5 mm.



Relação entre RC e OC
A relação entre RC e OC pode ser d 3 tipos:

1 RC = OC, 2 RC # OC, sem sintomatologia, e 3 RC # OC, com sintomatologia.

Quando houver sintomatologia, essa deve ser sempre solucionada antes da confecção da prótese. Nos casos sem sintomatologia devemos cuidar para não produzir interferências com a prótese.


Movimentos de Lateralidade
* Lado de trabalho:

É o lado para qual a mandíbula se movimenta até que as cúspides de mesmo nome se alinhem. Movimento de Bennet é o movimento realizado pelo corpo mandibular


* Lado de Balanceio:

É o lado oposto ao de trabalho. O côndilo movimenta-se para frente, para baixo e em direção à linha mediana, sobre a eminência articular.


* Ângulo de Bennett:

O deslocamento resultante do côndilo do lado de balanceio para dentro forma, com o plano sagital, um ângulo denominado ângulo de Bennett.


* Ângulo de Fischer:

O deslocamento resultante do côndilo do lado de balanceio para baixo da forma com o plano horizontal o ângulo de Fischer. Determina a altura da cúspide dos dentes posteriores.


Determinantes Variáveis da Oclusão
* Altura das cúspides

* Profundidade das fossas

* Dimensão vertical

* Direção dos sulcos de escape


Guias de Desoclusão
* Guia incisal:

A guia incisal associada à trajetória condílica são os fatores responsáveis pela desoclusão dos dentes posteriores durante os movimentos protrusivos. Nem todos pacientes com ausência de guia anterior desenvolvem disfunções, sendo que o seu restabelecimento torna-se uma conseqüência do diagnóstico ou do plano de tratamento. Alguns métodos de restabelecimento da guia incisal envolvem próteses, ortodontia, uso de placas, etc.


* Guia de desoclusão lateral:

Ideal com contatos apenas no lado de trabalho, pois contatos no lado de balanceio podem tornar-se prejudiciais. O ajuste oclusal pode ser uma opção para eliminar o contato indesejado. No caso de interferências que permanecem no lado de balanceio após a reabilitação da guia de desoclusão do lado de trabalho, o ajuste por desgaste seletivo pode estar indicado.

Desoclusões em grupo são indicadas apenas na ausência do canino ou na presença de condição periodontal desfavorável.

Deve-se evitar a desoclusão apenas sobre dentes artificiais de uma PPR. Além disso a PPR quando oclui contra uma prótese total deve apresentar desoclusão balanceada.


* Plano Oclusal:

Deve ser corrigido quando apresentar extrusões ou migrações dentais através de acréscimo ou desgastes no esmalte e ás vezes em dentina (utilizar flúor a 8% nesse último caso para diminuir a sensibilidade). Caso sensibilidade permaneça, restaurações metálicas fundidas podem ser indicadas.


* Interferências oclusais:

Devem ser removidas apenas na presença de sintomatologia ou quando impossibilitarem a confecção da prótese na sua condição adequada.


Análise Funcional da Oclusão
Casos simples que não apresentam alterações no plano oclusal ou grandes discrepâncias entre RC e OC ou contatos no lado de balanceio podem ser avaliados diretamente na boca. Os casos mais complexos devem ser montados em articuladores semi-ajustáveis e um enceramento de diagnóstico é indicado de ser realizado.
Lei Diagonal de Thilemann
Geralmente um problema periodontal ocorre entre o incisivo lateral e o canino do lado oposto ao da interferência conforme a lei de Thilemann que preconiza o seguinte: “Interferências nos dentes posteriores podem restringir os movimentos funcionais da mandíbula, provocando alterações periodontais na região anterior, diagonalmente oposta à interferência.”
Dimensão Vertical
É o espaço intermaxilar para uma determinada posição da mandíbula. Pode ser entendida ainda como qualquer medida vertical de uma posição fixa da mandíbula em relação à face.
Dimensão Vertical de Repouso
Mandíbula em posição postural (repouso).
Dimensão Vertical de Oclusão
Superfícies oclusais dos dentes em MIH.
Espaço Funcional Livre (EFL)
Espaço que varia entre 1 e 4 mm entre dentes antagonistas quando a mandíbula estiver em posição repouso. Esta relação deve ser sempre respeitada quando modificamos a DVO e devemos levá-la em consideração quando queremos determinar a DV perdida.

O equilíbrio entre os músculos elevadores e abaixadores determina o ELF. Sendo assim, torna-se extremamente difícil determinar o ELF pois é uma relação que se modifica de acordo com postura da cabeça, hiperatividade muscular, tensão emocional e medicação. Como não existe método preciso para determiná-la empregamos o bom senso.


Determinação da DVO
DVO = DVR – ELF (aprox. 3mm)

Determinação da DVR
Nenhum método tem extrema e absoluta precisão.

No caso de haver prótese total, esta deve ser mantida na boca para posicionar a língua fisiologicamente.

Método do Compasso de Willis: terço médio da face (canto do olho à comissura labial) possui dimensão semelhante ao terço inferior da face (base do nariz à base do mento).

Método do Repouso Muscular: associado ao método de Willis. Pede-se para o paciente pronunciar o som da letra “M” bem longo e então se mede a distância entre dois pontos, um na maxila e outro na mandíbula.

Outros métodos:

Relaxamento realizado pelo dentista nos músculos bucinadores.

Paciente umedece os lábios.

Contagem rápida dos números de 60 a 69.


Aspectos da DVO
Se o paciente possuir uma DVO satisfatória esta deve ser mantida. A DVO só deve ser restituída quando não houver espaço para a prótese ou quando a DVO foi perdida e deve ser feito através de placas oclusais e/ou provisórios para se avaliar a manutenção do sistema estomatognático uma vez que este é um método reversível.
Reabilitação com PPR
1. Arco antagonista com dentes naturais ou PPF

2. Arco antagonista edêntulo ou com prótese total.


1a- Número de dentes naturais suficientes capazes de determinar o padrão oclusal que será seguido. Relação oclusal corrigida apenas se necessário.

1b- Sinal ou sintoma de disfunção crânio mandibular. Diagnosticar e tratar musculatura e articulação antes da reabilitação oclusal.


Requisitos para a estabilidade maxilo-mandibular: cargas axiais direcionadas para o longo eixo do dente, contatos bilaterais simultâneos e estáveis em MIH, não haver interferência no lado de trabalho, ausência de contato no lado de balanceio e dos dentes posteriores durante protrusão, guia incisal adequada aos movimentos da mandíbula.
2a- Utilizar RC para determinar a MIH em pacientes edêntulos uma vez que a RC propicia centricidade condilar e equilíbrio da musculatura da mastigação.
Perda da DV em pacientes com disfunção crânio mandibular
1- pacientes dentados com perda da DV

2- pacientes desdentados com perda da DV


1a- perda da DV devido à ausência de molares com conseqüente vestibularização dos dentes anteriores e extrusão dos posteriores sem antagonistas. Podem apresentar dores musculares e/ou articulares, ruídos articulares, desvios na abertura e fechamento da boca, mastigação unilateral. A PPR pode recuperar a DV com uma contenção na palatal dos incisivos superiores, onde estarão as guias de desoclusão obtendo também espaço na região posterior para os dentes artificiais.
1b- perda da DV devido a desgaste dos dentes artificiais de uma PPR. Devemos acrescentar resina acrílica sobre os dentes artificiais da PPR.
Quando não houver uma PPR ou ela for insatisfatória realizamos uma placa de mordida que restabelece a DV e o suporte molar. Essa placa possui a RC igual à OC, contatos bilaterais simultâneos, liberdade durante os movimentos protrusivo e em lateralidade com contato respectivamente do lado de trabalho e dos dentes anteriores para o restabelecimento da DV.
2a- quando houver uma prótese total superior contra uma PPR inferior e apresentar perda da DV com dores musculares e/ou articulares, deve-se realizar uma placa de mordida sobre a prótese total de forma semelhante às placas totais de relaxamento realizadas para pacientes desdentados e que dessa maneira restabeleça a DV perdida, ou acrescentar nos dentes da prótese.
2b- quando não houver uma PPR inferior, realiza-se uma placa de mordida inferior com suporte molar reproduzido e que estabelece a DV perdida ou uma ppr provisória.

Registro das relações intermaxilares em PPR
As PPRs devem restabelecer as relações oclusais e respeitar os tecidos de suporte.
1 – Dentossuportadas. A relação maxilo-mandibular é obtida com um rodete de cera colocado no espaço desdentado sobre uma placa de resina acrílica.

2. – Dentomucosossuportadas.


1 – Classe IV não extensa e III de Kennedy. Os dentes artificiais podem ou não participar das guias de desoclusão. A extensão da área desdentada, qualidade do suporte periodontal dos dentes remanescentes e os determinantes fixos da oclusão determinarão se a guia de desoclusão será em grupo ou canina.

Para minimizar sobre os dentes de suporte das forças não axiais a desoclusão deve ocorrer exclusivamente sobre dentes naturais. Caso a desoclusão em grupo ou com participação dos dentes artificiais da PPR se tornar necessária algumas condições especiais deverão ser seguidas: braços de reciprocidade, conectores maiores e menores devem ser reforçados e um número maior de dentes deve ser utilizado para o suporte da PPR. Dentes artificiais de resina são inadequados se houver uma maior exigência oclusal neles.

Podemos fazer com que a desoclusão ocorra na própria armação, criando superfícies metálicas com características oclusais ou confeccionando coroas metálicas que fazem parte da própria armação e que substituem as selas. A estética vestibular é conseguida através de facetas de resina.
2 – Classes I e II de Kennedy. Quando houver dentes hígidos a melhor opção é que a desoclusão ocorra nesses dentes.Quando ocorrer desoclusão envolvendo a PPR ocorrerá transmissão das forças horizontais a todas as estruturas. Quanto mais distal for a aplicação da força, mais carga será transmitida à fibromucosa. Quanto mais mesial for a aplicação da força, maior será a participação dos dentes de suporte. O número de dentes envolvidos no processo de estabilização horizontal tem grande importância nas PPRs. É relativamente freqüente o uso do grampo contínuo de Kennedy nesses casos e de algumas modificações no planejamento:


  1. – Mesialização das forças sobre a sela. Se possível eliminando o segundo molar.

  2. – Diminuição da plataforma oclusal – a redução da dimensão vestíbulo-lingual dos dentes artificiais tende a minimizar as cargas transmitidas pela sela.

  3. – Aumento da área chapeável para melhor distribuição das forças.

  4. – Melhorar a adaptação da sela (reembasamentos periódicos).


Características do rodete de cera
O rodete deve apresentar forma e volume que não interfiram com a língua e bochecha do paciente e altura suficiente para registrar apenas as pontas das cúspides dos dentes antagonistas. Podemos realizar melhorar o registro adicionando uma pequena camada de pasta zincoeugenólica registrando de leve apenas as pontas das cúspides dos dentes antagonistas.
Conclusão

O registro correto das relações intermaxilares é de extrema importância para a montagem dos modelos em articulador e posteriormente dos dentes. Esta etapa do tratamento demanda conhecimento, prática, experiência, paciência e tempo do profissional para atingir o nível de precisão exigido pelas próteses para que estas possibilitem a adequada reabilitação dentária do paciente.


Referências Bibliográficas

1 - CARDOSO, A. C. Oclusão e seus Princípios Básicos. In: CARDOSO, A. C. Oclusão para Você e para Mim. 1a ed. Livraria Santos Editora LTDA, 2003. p. 02-19.


2 - DASTTALS, E. M. Relações Intermaxilares. In: DASTTALS, E. M. Prótese Parcial Removível na prática diária. Editorial Pancast. P. 273-313.
3 - HENDERSON, D.; STEFFEL, V. L. Relações Oclusais nas Próteses Parciais Removíveis. In: HENDERSON, D.; STEFFEL, V. L. Prótese Parcial Removível de McCracken. 5ª ed. Artes Médicas, 1976. p. 295-322.
4 - KLIEMANN, C.; OLIVEIRA, W. Relações Intermaxilares. In: KLIEMANN, C.; OLIVEIRA, W. Manual de Prótese Parcial Removível. 1a ed. São Paulo: Santos Livraria, 1999. p. 183-197.
5 - MCGIVNEY, G. P.; CASTLEBERRY, D. J. Relações Oclusais nas Próteses Parciais Removíveis. In: MCGIVNEY, G. P.; CASTLEBERRY, D. J. Prótese Parcial Removível de McCracken. Artes Médicas, 1994. p. 224-238.




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