introduçÃo inervaçÃo articular 2



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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade Física Adaptada e Saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Dor Articular Periférica - Diagnóstico e Tratamento


Autores: Júlia M.D. Greve, Pérola G. Plapler


1. INTRODUÇÃO 2

2. INERVAÇÃO ARTICULAR 2

3. ETIOPATOGENIA DA DOR ARTICULAR 3

4. QUADRO CLÍNICO 4

5. TERAPIA FÍSICA NA DOR ARTICULAR 4

6. CINESIOTERAPIA 8

6.1. Fisiopatologia da Imobilização e Correlações com Dor Articular 8

6.2. Bases Fisiológicas dos Exercícios Terapêuticos na Osteoartrose 9

6.2.1 Prescrição dos Exercícios na Osteoartrose 13

7. INDICAÇÃO DO USO DE ÓRTESES 14

7.1. Órteses Membros Superiores 15

7.2. Órteses Membros Inferiores 15

8. TRATAMENTO DO OMBRO DOLOROSO - SÍNDROME DO IMPACTO 15

2.1. Agentes Físicos 16



2.1.1. Crioterapia 16

2.1.2. Calor 16

2.1.3 Terapia contra-irritativa 16

2.2. Cinesioterapia 16



2.2.1. Fase 1: Exercícios de amplitude articular 16

2.2.2. Fase 2: Fortalecimento Muscular 17

2.2.3. Fase 4: Recuperação Funcional 17

ROTEIRO PARA TRATAMENTO CLÍNICO DA SÍNDROME DO IMPACTO 19

Lesão Meniscal 25



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27



1. INTRODUÇÃO

As dores articulares e periarticulares são possivelmente a causa mais freqüente de incapacidade funcional em pacientes adultos, com conseqüente afastamento das atividades laborativas. Dentre as causas destacam-se as alterações degenerativas e inflamatórias das articulações, tendões, cápsula articular, bursas, sinóvias, etc.


A osteoartrite ou osteoartrose é a doença mais comum no âmbito reumatológico e pode ser definida como uma condição degenerativa que afeta articulações sinoviais. A prevalência aumenta com a idade, principalmente na sexta ou sétima década da vida. (Bader 1983, Bonica 1990, Delisa et al. 1988)
Ocorrem grandes alterações na estrutura da cartilagem articular. Também são observadas microfraturas, cistos e esclerose no osso sub-condral e desenvolvimento de osteófitos nas margens articulares. Estas alterações são associadas com o quadro clínico de dor e rigidez articulares. A partir da última década as evidências da participação do processo inflamatório na fisiopatologia da doença vem aumentando consideravelmente.(Mc Collum et al. 1991 Lindbad et al. 1987)
Porém, é provável que a concomitância do processo degenerativo e inflamatório seja responsável pelas manifestações clínicas de dor na osteoartrose com graus variáveis de incapacidade funcional. As alterações periarticulares também estão relacionadas com causas degenerativas, traumáticas, mecânicas e inflamatórias. (Bonica 1990 Delisa et al. 1988)
O quadro doloroso e as alterações secundárias musculares são os maiores responsáveis pela incapacidade funcional do paciente e cabe à medicina de reabilitação, a manutenção e restauração da função, através do uso de técnicas específicas de analgesia, exercícios, órteses e adaptações. (Delisa et al 1988, Kottke et al. 1984)

2. INERVAÇÃO ARTICULAR

Wyke (1981) refere que as articulações sinoviais são inervadas por dois tipos de nervos: primários e acessórios. Os primeiros são ramificações dos nervos periféricos, que passam através da cápsula articular em associação com vasos sangüíneos. Alguns destes nervos terminam no periósteo adjacente às inserções da cápsula articular. Os nervos acessórios provém principalmente dos nervos intramusculares e chegam á articulação através das bainhas músculo-tendíneas.


Wyke (1981) refere que são os receptores não corpusculares de terminações livres, os responsáveis pela sensação dolorosa na articulação. Estes receptores não mielínicos se distribuem em arranjos plexiformes intersticiais e perivasculares ou em terminações nervosas livres na cápsula fibrosa, coxins gordurosos articulares e na bainha adventícia das artérias e arteríolas que suprem os tecidos articulares. Estes receptores são estimulados por altas pressões na cápsula articular e ligamentos ou por irritantes químicos como ácido lático, histamina, cininas e prostaglandinas advindas de células de tecidos isquêmicos, traumatizados ou inflamados. O autor conclui que a dor articular pode ser causada por fatores mecânicos, químicos ou pela associação de ambos.

3. ETIOPATOGENIA DA DOR ARTICULAR

A correlação clínica da dor e achados radiológicos na osteoartrose é bastante pobre. Dieppe et al.(1980) relata que apenas 50% dos pacientes com alterações radiológicas graves apresentam sintomatologia dolorosa. Lawrence et al.(1966) considera a osteoartrose como um fator predisponente e não como causa da sintomatologia regional dolorosa. Acheson (1983) procurou associar a dor com o envelhecimento e obesidade, porém não conseguiu estabelecer uma correlação nítida.


Dieppe et al. (1980) relaciona as possíveis causas de dor intra ou peri-articular na osteoartrite em dois grupos: as mecânicas por aumento de pressão e por destruição tecidual e as químicas com produção de cininas e prostaglandinas. As estruturas envolvidas são: o osso por aumento da pressão intramedular destruindo o tecido subcondral; o periósteo por elevação causada pelos osteófitos; a sinovial por pressão ou irritação química vascular e nos coxins gordurosos; as capsulares por estiramento e tração do tecido espessado e fibrótico; as estruturas peri-articulares associadas com as instabilidades articulares criando uma situação de sobrecarga nos ligamentos, tendões e bursas.
A ruptura dos vasos subcondrais e a hemorragia dentro da cavidade articular (Dieppe et al. 1980), os fragmentos teciduais (George et al. 1968, Lloyd-Roberts 1953), a deposição de cristais (Ali et al. 1975, Dieppe et al. 1976, ,MCcarty 1976, Schumacher et al 1977) favorecem o desenvolvimento das reações inflamatórias e consequentemente causam dor. A correlação entre dor e sinais inflamatórios como: rubor, calor, edema, diminuição da função e rigidez foi evidenciada anatômica e clinicamente. (Erlich 1975 ,Goldenberg et al. 1982, Lemperg et al. 1978, Peter et al. 1966 38) Esta é, provavelmente, uma das causas mais comuns de dor na osteoartrose.
A dor óssea imputada ao processo de microfraturas subcondrais e remodelação e formação de osteófitos nem sempre é observada. Não é muito claro o papel destes fenômenos na geração de dor (Dieppe et al 1980). A dor óssea pode ser consequente ao aumento da pressão intra-óssea, causado por estase venosa local. (Arnoldi et al. 1972, Lehmann et al. 1958)
A dor periarticular pode ser relacionada com a instabilidade, principalmente nas articulações de carga, por excessivo estiramento das estruturas ligamentares, tendinosas e bursas, principalmente na suas inserções ósseas. As alterações da mecânica normal do movimento articular relacionada com as instabilidades pela perda da capacidade estabilizadora dos tendões e ligamentos também podem causar dor. Este tipo de dor se caracteriza pelo aparecimento durante a realização do movimento articular, associado com diminuição de potência muscular e amplitude de movimento. As alterações inflamatórias intrínsecas das estruturas periarticulares, principalmente tendões, bursas e ligamentos também pode ser o fator causal da dor (Dieppe et al. 1980, Dixon 1965).
As articulações de carga (quadril, joelho, tornozelo e pé) são mais susceptíveis a processos de osteoartrose comprometendo a cartilagem articular enquanto que as articulações de movimento direcional (ombro, cotovelo, punho) são mais acometidas nas estruturas periarticulares. As pequenas articulações do carpo e mãos também são freqüentemente acometidas por alterações articulares do tipo osteoartrose.
A maioria dos estudiosos concorda que a dor articular é multi-fatorial e por este motivo a abordagem terapêutica deve também ser diferenciada. A identificação das estruturas dolorosas e do mecanismo causal depende, muitas vezes, de um minucioso exame físico, já que os exames laboratoriais e radiológicos podem não ser elucidativos neste aspecto. (Bader 1983, Bonica 1990, Delisa 1988, Melzack & Wall 1989)


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