Intestino delgado



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Capítulo 17
INTESTINO DELGADO

1) HISTOLOGIA
Estende-se do piloro do estômago até a junção ileocecal . Apresenta três porções: duodeno, jejuno e íleo. A característica marcante do órgão são as VILOSIDADES INTESTINAIS ( evaginações da mucosa que aumentam em 10 vezes a sua superfície de contato).


  • Túnica Mucosa

- Tecido epitelial de revestimento cilíndrico simples com microvilosidades e células caliciformes

- As células presentes no epitélio são:

a) células absortivas: em maior quantidade

b) células caliciformes: produtoras de muco, cuja função é lubrificar e proteger o epitélio intestinal

c) células de Paneth: células exócrinas cujos grânulos contém lisozima, uma enzima com atividade antibacteriana que colabora com a regulação da flora intestinal

d) células enteroendócrinas: secretam hormônios polipeptídeos

e) células M: importantes para as funções imunitárias do intestino

- Lâmina própria formada por tecido conjuntivo frouxo contendo uma série de glândulas tubulares retas, as glândulas intestinais ou de Lieberkühn.

- Muscular da Mucosa com fibras musculares lisas dispostas na forma de Circular interna e Longitudinal externa.


  • Túnica Submucosa

- Tecido conjuntivo frouxo com vasos e nervos

- Glândulas túbulo-alveolares compostas (duodenais ou de Brünner): contendo células do tipo mucoso com secreção alcalina. Encontradas apenas no duodeno.



- Nódulos linfáticos (Placas de Peyer) estão presentes apenas no íleo

- Plexo Submucoso (Meissner)


- Circular interna

- Plexo mioentérico ( Auerbach)

- Longitudinal externa


  • Túnica Serosa e Túnica Adventícia ( NO DUODENO)

- ¼ superior: Folheto visceral do peritôneo ( anterior e posterior)

- ¾ inferiores: Folheto visceral do peritôneo anteriormente, e adventícia posteriormente.




  • Túnica serosa (no jejuno e íleo)

Nota: A diferenciação entre porções do duodeno, jejuno e íleo é feita basicamente pela Túnica Submucosa: O duodeno, alem de tecido conjuntivo frouxo e plexo de Meissner, apresenta as glândulas duodenais (Brunner), enquanto o jejuno-íleo não possui glândulas nessa região. O íleo apresenta nódulos linfáticos, também chamados Placas de Peyer.



OS PRINCIPAIS COMPONENTES HORMONAIS

ATIVOS DO DUODENO SÃO:


  1. SECRETINA

Estimula o pâncreas a produzir uma secreção aquosa, com um elevado teor de bicarbonato, íons e água, mas pobre em enzimas; inibe a secreção gástrica.

  1. COLECISTOCININA:

Estimula o pâncreas a produzir enzimas, que são liberadas na forma inativa, de zimogênios, e são ativadas no duodeno. Induz a contração e o esvaziamento da vesícula biliar, bem como o relaxamento do esfíncter de Oddi.

  1. HEPATOCRININA

Determina a formação, pelo fígado, de um tipo de “bile fina”, com baixo teor salino

  1. ENTEROCRININA

Provoca o fluxo do suco entérico (intestinal)
INERVAÇÃO:

O intestino, bem como o restante dos órgãos do trato gastrintestinal, desde o esôfago até o ânus, tem um sistema nervoso próprio, denominado sistema nervoso entérico. Este é constituído por dois plexos:

1) Plexo Submucoso (Meissner): reside na base da submucosa; controla sobretudo a secreção gastrintestinal e o fluxo sangüíneo local

2) Plexo Mioentérico (Auerbach): reside entre as camadas musculares circunferencial interna e longitudinal externa da parede muscular; controla, principalmente, os movimentos gastrintestinais.

Além dessa inervação intrínseca, há também uma inervação extrínseca, representada pelo sistema nervoso simpático e parassimpático.

INTESTINO GROSSO

1) HISTOLOGIA

O intestino grosso tem um importante trabalho na absorção da água (o que determina a consistência do bolo fecal). Mede cerca de 1,5 m de comprimento.


Ele divide-se em ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide e reto. Uma parte importante do ceco é o apêndice vermiforme vestigial, com cerca de 8 cm de comprimento, cuja posição se altera com freqüência. A saída do reto chama-se ânus e é fechada por um músculo que o rodeia, o esfíncter anal.

A Túnica Mucosa do intestino grosso NÃO APRESENTA vilosidades, isto é, o seu epitélio NÃO TEM as evaginações que caracterizam a Túnica Mucosa do Intestino Delgado.



  1. COLONS




    • TÚNICA MUCOSA

- Epitélio cilíndrico simples com microvilosidades ( células absortivas ou enterócitos) e células caliciformes.

Esse epitélio apresenta as funções de absorção de água e abundante produção de muco (lubrifica a superfície facilitando o deslocamento das fezes).

- Lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo, com Glândulas de Lieberkühn, constituídas de epitélio glandular exócrino tubular simples.

- Muscular da Mucosa bem evidente, com fibras musculares lisas longitudinais externamente e circulares internamente.



Intestino grosso (HE, 25X).
E – epitélio das vilosidades intestinais.
PP – Placa de Peyer. SM – Camada submucosa. CM – Camada muscular
.




  • TÚNICA SUBMUCOSA

- Tecido conjuntivo frouxo com vasos e nervos

- Plexo Submucoso (Meissner)

- Pode apresentar Folículos linfáticos




  • TÚNICA MUSCULAR

- Circular interna

- Plexo Mioentérico (Auerbach)

- Longitudinal externa em 3 faixas concêntricas, formando as TÊNIAS dos cólons


  • TÚNICA SEROSA

Caracterizada por pequenos apêndices pedunculados, formados por tecido adiposo – os apêndices epiplóicos.
A estrutura do intestino grosso mostra essas quatro camadas características, mas difere do intestino delgado em muitos aspectos:

1. Não possui pregas permanentes da mucosa

2. Não apresenta vilosidades na superfície da mucosa

3. A mucosa é mais espessa e possui longas criptas de Lieberkühn, que não tem células de Paneth, mas possuem células caliciformes em abundância

4. A camada muscular difere pela disposição da camada externa em três faixas espessas chamadas tênias do colon. No reto, essas faixas longitudinais tornam-se novamente contínuas, circundando-o inteiramente. As tênias do colon são mais curtas que a extensão do intestino e, desta forma, originam sáculos ou haustrações na parede.

5. A serosa se dispõe diferentemente nas diversas partes do intestino grosso. No ceco, forma um revestimento completo de peritôneo recobrindo as superfícies lateral e anterior do cólon ascendente e descendente, as superfícies anterior e laterais do terço superior do reto e apenas a superfície anterior do terço médio de reto. No cólon transverso e no cólon pélvico, o peritôneo deixa o intestino e forma uma prega de parede dupla chamada mesocolon transverso e mesocolon pélvico.


2) PATOLOGIAS RELACIONADAS:

  • Diarréia: Eliminação de maior quantidade de água pelas fezes, ou sua associação com muco, sangue ou restos alimentares indevidos junto ao bolo fecal, geralmente acompanhadas de dor e distensão abdominal. Classificação:

  1. OSMÓTICA: Decorre da presença, na luz intestinal, de substâncias pouco absorvíveis ou inabsorvíveis e que tenham suficiente força osmótica para impedir a absorção de água e até transferi-la do meio interno de volta para a luz, a fim de estabelecer o equilíbrio osmótico entre os dois compartimentos. Pode ser produzida por alguns laxativos minerais, como sais de sódio, potássio e magnésio orgânicos, contendo lactulose e sorbital, entre outros.Se medido, o volume da evacuação nas 24 horas será inferior a 1 litro.

  2. SECRETÓRIA: O intestino secreta água e eletrólitos, já incorporedos, para a luz, ainda que os mecanismos de absorção desses elementos permaneçam intactos. A secreção é maior que a absorção, resultando em evacuações liquefeitas. É o que se observa nas infecções intestinais. O volume aquoso fecal nas 24 horas é superior a 1 litro.

  3. EXSUDATIVA: Também é do tipo secretor; a diferença está no conteúdo secretado, que é constituído de material protéico, mucopolissacarídeo, restos celulares e sangue. Algumas infecções parasitárias e bacterianas, invasivas, cursam com exsudação, mas os maiores exemplos ficam por conta dos tumores e das doenças inflamatórias intestinais crônicas.

  4. MOTORA: O distúrbio de motilidade do canal alimentar pode ser causa de diarréia, tanto no sentido de hipermotilidade ( devido a hipertireoidismo e tumores neuroendócrinos digestivos), quanto no da hipomotilidade ( aumento do crescimento bacteriano).

    • Diarréia aguda: início abrupto, antecedente epidemiológico de intoxicação alimentar ou contato com pessoas portadoras do mesmo quadro, curso rápido, dificilmente ultrapassando 10 dias, viagens recentes e, na maioria das vezes, sem maiores danos ao estado geral do doente, ao menos em indivíduos previamente sadios.

    • Diarréia crônica: aquela com duração superior a 3 semanas. Porém, é preciso lembrar que algumas infecções bacterianas ou parasitárias podem cursar de forma prolongada, ainda que se tratem de infecções agudas.

      • Diverticulose (Doença diverticular dos cólons): Diverticulose é a presença de pequenas bolsas que se projetam para fora da parede intestinal (fig 1). No mundo ocidental 85% dos divertículos localizam-se no cólon sigmóide (parte final do intestino grosso, logo antes do reto). A diverticulite é a inflamação de um divertículo. A diverticulose ocorre com freqüência semelhante em homens e mulheres, aumentando com a idade. Um terço das pessoas com mais de 50 anos e 2/3 daquelas com mais de 80 anos tem divertículos no cólon, porém a grande maioria é assintomática. Apesar de não ser totalmente conhecida a origem, acredita-se que dois fatores estejam associados ao surgimento dos divertículos: o aumento da pressão no interior do intestino e um enfraquecimento de pontos da parede intestinal.

Diverticulite é a complicação mais comum, ocorrendo em algum momento da vida de 10-20% dos indivíduos com diverticulose. Quanto maior o tempo de evolução e quanto mais extensa a área com divertículos, maior é o risco dessa complicação. A diverticulite manifesta-se por dor forte na parte inferior esquerda do abdome, acompanhada de febre e, geralmente, constipação. Podem estar associados também náusea, vômito e diarréia com muco, pus ou sangue.

Os divertículos inflamados podem formar pus, criando um abscesso em seu interior e, por conseqüência, perfurar. Com a perfuração, o pus pode se espalhar ou não no abdome levando, respectivamente, à peritonite (inflamação de todo o abdome) ou ao abscesso localizado.







  • Doença de Crohn: Processo inflamatório crônico capaz de afetar qualquer segmento do canal alimentar, desde a boca até o ânus, que evolui com surtos de exarcebação e remissão imprevisíveis. As lesões decorrem da natureza invasiva do processo infamatório, que não respeita a superfície mucosa, estendendo-se à profundidade da parede comprometida até exteriorizando-se para estruturas vizinhas. È de etiologia desconhecida.

  • Síndrome do Intestino Irritável: Os indivíduos acometidos por essa síndrome apresentam resposta exacerbada aos estímulos habituais da musculatura lisa do canal alimentar; portanto, os sintomas podem localizar-se em várias vísceras de diferentes sistemas, criando desconfortos múltiplos. As respostas da musculatura lisa, quando estimulada pela alimentação, pelo estresse físico ou psíquico ou ainda pela ação de alguns hormônios gastroentéricos, são amplificadas, fato considerado como gerador dos sintomas. Estes são dor ou desconforto abdominal por período superior a 12 semanas no último ano, associado a pelo menos 2 sintomas: dor aliviada pela defecação, dor associada à mudança do ritmo da evacuação e mudança na consistênica das fezes.

Curiosidades

A causa mais comum de constipação intestinal é o desaparecimento do reflexo da evacuação. Esse reflexo é normalmente pouco intenso e acontece quando as fezes, em volume de 100 gramas ou mais, enchem a ampola retal. Caso a pessoa não atenda ao estimulo, depois de algum tempo ele deixa de existir. As pessoas idosas sofrem com grande freqüência de constipação intestinal, o que pode vir a causar a moléstia diverticular hipotônica, por falta de tônus ( contração muscular). Vão surgindo divertículos (pequenas bolsas) em todo o intestino grosso. Nesse caso não se trata de uma doença, e sim de uma involução senil.

Algumas pessoas sofrem de constipação intestinal por toda a vida porque se habituam ao uso de laxantes e, com o tempo, o cólon perde a motilidade, deixando de responder até mesmo a doses elevadas do medicamento.

FUMO E SISTEMA DIGESTIVO

O fumo tem demonstrado ser prejudicial a todas as partes do sistema digestivo, contribuindo para desordens tão comuns como azia e úlceras pépticas.Os efeitos do fumo sobre o fígado não são muito discutidos, mas estudos têm demonstrado que o fumo pode alterar as vias pelas quais o fígado metabolisa drogas e o álcool. Além disto, o fumo parece alterar o caminho pelo qual o alimento é processado pelo organismo. De fato, parece haver evidências suficientes para deixar de fumar somente com base nos danos digestivos causados pelo fumo.



COMO O FUMO CONTRIBUI PARA A AZIA?

A azia é um sintoma extremamente comum. Ela é especialmente comum entre as mulheres grávidas, as quais cerca de 25% referem azia diária e cerca de 50% referem episódios eventuais de azia.A maioria das pessoas vai experimentar azia se a mucosa do esôfago entrar em contato com o suco do estômago por um longo período de tempo. Este suco consiste de ácido produzido pelo estômago bem como sais biliares e enzimas digestivas que se deslocam do estômago para o intestino.

Normalmente, uma válvula muscular localizada na porção terminal do esôfago, o Esfíncter Esofageano Inferior (EEI) não permite o retorno das soluções ácidas do estômago para o esôfago. Algumas vezes o EEI é fraco e permite o refluxo do suco gástrico para o esôfago.Muitas pessoas têm episódios ocasionais de refluxo. As pessoas com azia, usualmente tem episódios freqüentes ou falham em devolver o conteúdo refluído, rapidamente para o estômago. O contato prolongado do suco ácido do estômago com a mucosa esofágica danifica esta mucosa e causa dor em queimação.O fumo causa uma diminuição da força do EEI, permitindo assim, mais refluxo de suco gástrico ácido para o esôfago.O fumo também parece promover o movimento de sais biliares do intestino para o estômago, produzindo a possibilidade de refluxo de um conteúdo mais prejudicial. Finalmente, o fumo pode causar dano direto à mucosa do esôfago, tornando-a menos apta a resistir ao contato com o material refluído do estômago.O ácido do estômago é importante para a formação de úlceras. Normalmente, a maioria destes ácidos é neutralizada pelo alimento que nós ingerimos. A porção do ácido não neutralizada que entra no duodeno vai ser rapidamente neutralizada pelo bicarbonato de sódio, uma substância alcalina produzida pelo pâncreas e liberada no duodeno. Alguns estudos sugerem que o fumo diminui a produção de bicarbonato de sódio pelo pâncreas, interferindo com a neutralização do ácido no duodeno. Outros estudos sugerem que o fumo pode aumentar a produção de ácido

O FUMO CAUSA ÚLCERAS PÉPTICAS?

Uma úlcera é uma ferida aberta no revestimento mucoso do estômago ou duodeno, a primeira porção do intestino delgado. Uma relação entre o consumo de cigarros e úlceras, especialmente úlceras duodenais, existe. Em 1989 trabalhos médicos relataram que as úlceras têm maior probabilidade de ocorrer, menor probabilidade de cicatrizar e maior possibilidade de causar a morte em fumantes do que em não fumantes.Por que isto ocorre? Os médicos não estão certos, mas o fumo parece ser um dos vários fatores que contribuem para promover a formação de úlceras.pelo estômago.



Existem também evidências sugerindo que o fumo aumenta a velocidade com que o estômago esvazia o seu conteúdo ácido para o duodeno. Embora as evidências sejam inconclusivas em alguns destes trabalhos, todos referem a alta incidência e o retardo da cicatrização das úlceras entre os fumantes.De todas as conexões entre o fumo e as úlceras, dois pontos tem sido repetidamente demonstrados: pessoas que fumam tem maior possibilidade de desenvolver úlceras, especialmente úlceras duodenais, e as úlceras cicatrizam menos rapidamente entre os fumantes, mesmo em resposta a um tratamento efetivo. Estas pesquisas, traçando uma relação entre fumo e úlceras, sugerem fortemente que pessoas com úlcera devem parar de fumar.
COMO O FUMO AFETA O FÍGADO?
O fígado é um órgão muito importante que tem muitas tarefas. Entre outras coisas, o fígado é responsável por processar drogas, álcool e outras toxinas, afim de removê-las do organismo. Existem evidências que sugerem que o fumo altera a habilidade do fígado de manusear estas substâncias. Em alguns casos, isto pode influenciar as doses de medicamentos necessárias para tratar doenças. Uma teoria, baseada em evidências, sugere também que o fumo pode agravar a evolução de doenças do fígado causadas pela ingestão excessiva de álcool.

O FUMO AJUDA A CONTROLAR O PESO?
Uma crença comum é de que o fumo ajuda a controlar o peso.Realmente os fumantes têm, na média, menos peso do que os não fumantes. Além disto, aqueles que deixam de fumar tem maior probabilidade de ganhar peso. A maioria das pessoas pensa que isto ocorre porque os fumantes comem menos do que os não fumantes.
Algumas pesquisas têm demonstrado, entretanto, que os fumantes comem, de fato, mais do que os não fumantes. Como eles podem pesar menos? O que ocorre com as calorias extras? Os cientistas não estão completamente seguros na resposta a esta pergunta, mas advertem aos fumantes de que não pensem que somente porque pesam menos, eles são mais saudáveis do que se não fumassem. Pesquisas mostram que o organismo dos fumantes utiliza os alimentos menos eficientemente do que o dos não fumantes. Os cientistas ainda estão estudando quais as implicações que isto tem a longo prazo na saúde dos fumantes.
PODE O DANO AO SISTEMA DIGESTIVO SER REVERTIDO?
Alguns dos efeitos do fumo sobre o sistema digestivo parecem ser de curta duração. Por exemplo, o efeito do fumo na produção de bicarbonato de sódio pelo pâncreas não parece ser duradouro. Dentro de meia hora após o consumo de cigarros a produção de bicarbonato volta ao normal.
Os efeitos do fumo, no manejo do fígado sobre as drogas, desaparece quando a pessoa para de fumar. Enquanto os médicos suspeitam, que muitas outras anormalidades digestivas causadas pelo fumo devem também desaparecer, logo que a pessoa pára de fumar, estas questões ainda estão sendo estudadas.



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