Internato pediatria 9º Período



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INTERNATO PEDIATRIA 9º Período

UNIDADE NEONATAL – HMMKB Prof. Roque / Prof. Péricles





DESENVOLVIMENTO DO ESTÁGIO

De segunda a sexta feira

Entrada às 08:00h e saída às 12:00h

ATIVIDADES DO ESTÁGIO

Avaliar gestantes no pré-parto, inteirando-se da história pré-natal, e, se necessário, complementá-la;

Realizar o primeiro atendimento ao recém nascido e classificá-lo;

Passar visita, fazer a evolução clínica no alojamento conjunto - terças e sextas-feiras - conforme orientações a seguir.

Evoluir pacientes internados na unidade de tratamento e cuidados semi-intensivos;

Preparar e apresentar revisão (por escrito – uma cópia para cada aluno) sobre os temas abaixo relacionados e fazer, ou trazer, questões pertinentes;

Reanimação Neonatal Hipoglicemia Neonatal

Taquipnéia Transitória do RN Icterícia Neonatal

Síndrome do Desconforto Respiratório Sepse Neonatal

Síndrome da Aspiração do Líq. Meconial Asfixia Neonatal

Adaptação à Vida Extra Uterina do RN Normal Aleitamento Materno.

ANAMNESE EM NEONATOLOGIA

Identificação (idade, sexo, cor...), tipagem sangüínea, gestações anteriores (natimorto, prematuridade, mal formações...), história mórbida familiar; eventos da gestação atual: sangramento vaginal, medicamentos, doença aguda, duração da ruptura das membranas, descrição do trabalho de parto, apresentação fetal, sofrimento, febre; tipo de parto, sedação; vitalidade, necessidade de manobras.

EXAME FÍSICO SUMARIZADO DO RN

Antropometria: peso, perímetro cefálico, torácico, abdominal e estatura;

Temperatura

Idade gestacional: Capurro/New Ballard

Inspeção geral: sexo, raça, fácies, postura (membros, cabeça), motilidade, cor (corado, pletórico, palidez, cianose, icterícia) mal formações externas.

Exame complementar: pele – temperatura, textura, elasticidade, turgor, TCSC, edema, descamação, lanugo, milium sebáceo, vérnix caseoso, nevos, mancha mongólica, hemangioma, mascara equimótica, lesões (localização e características); fâneros – unhas, implantação e característica dos cabelos; cabeça – forma e proporção crânio facial (macro ou microcefalia), suturas (mobilidade, acavalgamento, disjunção), fontanelas (tamanho, tensão), bossa serossangüínea, cefalohematoma, lesões devido ao uso de fórceps; exame dos olhos – tamanho, paralelismo, distância, orientação da fenda palpebral, pupilas, hemorragias subconjuntivais, catarata, estrabismo permanente, nistagmo; exame do nariz - forma, permeabilidade, coriza serossanguinolenta, batimento de asas; exame da boca – coloração e umidade das mucosas, fissura de lábio, palato duro e mole, língua, gengivas, germens dentários, dentes, pérolas de Epstein; exame do pavilhão auricular – implantação, tamanho, forma e apêndices; pescoço – tamanho, simetria, mobilidade, gânglios, torcicolo congênito, fístulas, tumores, palpação clavículas; inspeção do tórax – forma, simetria, deformidades, freqüência respiratória, ritmo, tiragens, retrações, ictus cordis, impulsão sistólica, nódulos mamários (tamanho, intumescimento, secreções), mamilos supranumerários; palpação do tórax – ictus cordis (características, frêmito); ausculta – pulmonar (simetria do MV, ruídos adventícios) e cardíaca (FC, ritmo, sopros, fonese das bulhas, desdobramento, estalidos, galope); abdômen – forma (globoso, escafóide), simetria, distensão, relevo de alças intestinais, malformações (onfalocele, gastrosquisis, extrofia de bexiga), cordão umbilical; palpação fígado, baço, tumores; ausculta; genitália externa – grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, meato uretral, secreção vaginal, pseudomestruação; fimose, hipo e epispádia, bolsa escrotal (testículos, hidrocele, hérnias) ânus (permeabilidade, localização, fístulas, fissuras); membros – mobilidade, pulsos, perfusão, manobra de Ortolani, simetria de pregas, polidactilia, sindactilia, pé torto congênito ou posicional.

EXAME NEUROLÓGICO SIMPLIFICADO - estado de consciência (sono, vigília –tranqüilo/inquieto), choro; tônus muscular; reflexos arcaicos – sucção, tônico-cervical, preensão palmar e plantar, marcha, moro. Reflexo Vermelho.

Obrigatório descrever no exame físico: cabeça, pálato, clavícula, ACP, abdômen, membros, dorso, genitália, ânus, Ortolani, reflexos arcaicos e vermelho.

IMPRESSÃO GERAL: recém nascido de termo/pré-termo, adequado/pequeno/grande para idade gestacional, vigoroso/anóxia leve, moderada ou grave.

É pré-termo todo RN antes da 37ª semana

É de termo todo RN entre a 37ª e 41ª semana e 6 dias;

É pós-termo todo RN da 42ª semana, inclusive, ou mais

PIG – todo RN que está abaixo do percentil 10;

AIG – todo RN entre o percentil 10 e 90;

GIG - todo RN que está acima do percentil 90.

Vigoroso (VIG) Apgar maior ou igual a oito;

Anóxia perinatal leve (APL) Apgar seis e sete;

Anóxia perinatal moderada (APM) quatro e cinco;

Anóxia perinatal grave (APG) Apgar zero, 1,2 e três;

- Considerar para a classificação o Apgar do 5º minuto.

PRESCRIÇÃO: 01) secar, aquecer e aspirar; 02) credeizar (partos vaginais ou bolsa rota); 03) kanakion 1 mg IM 1x; 04) curativo umbilical; 05) Teste EOA; 06) leite materno; 07) alojamento conjunto (AC)



MODELO PARA EVOLUÇÃO CLÍNICA NA UTI NEONATAL















































































DIA: 23/11/2007




4o DIA DE VIDA




IGC (idade gestacional corrigida)

HORA: 8:00




(primeiros 3 dias - em horas)

36 sem 4 dias







PESO ATUAL: 2.340g





















































































S RN PASSOU BEM NAS ÚLTIMA 24 HORAS, ESTÁ EM BERÇO COMUM, AR AMBIENTE, EM




FOTOTERAPIA. TOMOU BEM TODO LEITE OFERECIDO E SUGOU 3 X AO SEIO MATERNO, COM BOA

SUCÇÃO E SEM CANSAR.






















VHT ( volume hídrico total) volume prescrito, vezes 8, dividido pelo peso) ml/kg/dia




VCT (VHT, vezes 0,67 - calorias em cada ml de leite- ) kcl/kg/dia










FC: 124-168

























FR 46-68

























TEMP 36´3 - 37´0






















SATURAÇÃO DE 02: 91-98 %



















DEXTRO: 10:00 57 18;00 68 02:00 75 mg/dl








































exames de ontem: descrever apenas os resultados alterados ou dados importantes para




história atual do paciente.


















































































O BEG, CORADO, HIDRATADO, EUPNEICO, ANICTÉRICO, CHORO FORTE, REATIVO




ACP: RCR 2T SEM SOPROS; MV + SRA - FC E FR
















ABDOMEN: GLOBOSO, FLÁCIDO, SEM VMG PALÁVEIS - CICATRIZ OU COTO UMBILICAL: SECO

PERÍNEO INTEGRO






















MEMBROS COM BOA PERFUSÃO PERIFÉRICA; PULSOS PALPÁVEIS - SIMÉTRICOS




FONTANELA NORMOTENSA - 2-4 CM












































































A RN ESTÁVEL, GANHO DE PESO DE 30 g,
















OUTROS DIGNÓSTICOS DIFERENCIAIS












































































P AUMENTADO DIETA






















SOLICITADO EXAMES






















PROGRAMADO ALTA






















ETC


























































TODOS OS DADOS QUE SERÃO EVOLUIDOS NO DIA DE HOJE, SÃO REFERENTES AS ÚLTIMA




24 HORAS E QUE SE ENCONTRAM NA PLANILHA DE EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM.







COMPARAR GANHO/PERDA DE PESO EM RELAÇÃO AO PESO DE ONTEM E DE HOJE.







PARA EFEITO DE CÁLCULOS DE VHT E VCT USAR O PESO DE HOJE.






































































MODELO PARA PRECRIÇÃO








































01) UTI-NEO



















02) BERÇO AQUECIDO OU BERÇO COMUM










03) DIETA - LM(leite materno) OU LHO(Leite humano ordenhado)




04) HIGIENE ORAL E OCULAR
















05) HIPOGLÓS NO PERÍNEO CADA TROCA













06) CURATIVO UMBILICAL
















07) ÓLEO DE AMÊNDOAS NO CORPO 1 X (se não está na foto)







08) PROTOVIT 6 GOTAS VO 2 X AO DIA (prematuros a partir 7o dia)




09) NORIPURUM 1 OU 2 OU 3 GOTAS - 1X AO DIA - (prematuros a partir de 28o dia)

10) FOTOTERAPIA (ver indicação da foto)













11) DEXTROS (prematuros, PIG, GIG, filho de mãe DM, outros- 1as 48 horas)

12) ANTIBIÓTICOS



















13) HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA













14) FC E SATURAÇÃO DE O2















15) EXAMES



















16) CONSULTAR OS SINAIS VITAS - CSV -





















































































ALOJAMENTO CONJUNTO ( AC)

  • Mãe e RN permanecem juntos, logo após a liberação de ambos do centro obstétrico.

  • O bebê permanece acomodado em berço preferencialmente de acrílico. A posição indicada é a horizontal durante as 24horas do dia. Mãe e RN só serão afastados em situações especiais.

  • permite que os vínculos afetivos da mãe,seu bebê, o pai e demais familiares se estabelecem e se fortalecem, alem de ser uma estratégia facilitadora ao aleitamento materno

  • as mães são estimuladas e apoiadas a cuidar de seus bebês precocemente e orientadas quanto à amamentação , necessidades de seu bebê, fortalecendo sua autoconfiança.

  • O sistema de AC diminui o risco de infecção hospitalar, a necessidade de pessoal técnico, reduz a ansiedade dos pais

  • O AC atende a determinação do Estatuto da Criança e do Adolescente

OBJETIVOS do AC

PSICOLÓGICOS:



EDUCACIONAL:

  • oportunidade aos pais de aprender princípios corretos com relação aos cuidados do bebê

FÍSICOS:

  • criar condições para redução de infecção hospitalar

CLIENTELA APTA ao A C

  • mães com boas condições clínicas ,que possam estar em contato com seus bebês e em condições de prestar cuidados com a ajuda dos profissionais do setor



  • os bebês devem ter boa vitalidade, ser a termo ou pré-termo limítrofe, com peso adequado para a IG, estando em boas condições clínicas após o seu atendimento em sala de parto, mantendo controle térmico, com capacidade de sucção e deglutição

Bebês que necessitarem de cuidados especiais devem ser enquadrados nos critérios de exclusão para AC e serem encaminhados à unidade de cuidados intermediários ou à UTI conforme a necessidade

CRITÉRIOS PARA EXCLUSÃO



  • Apgar menor que 7 no 5º minuto de vida

  • Prematuro

  • Necessidade de suporte respiratório

  • Depressão respiratória pelo uso de opióide pela mãe

  • Malformações graves que impliquem em risco de vida

  • Icterícias precoces ( doença hemolítica por fatores Rh, ABO e outras)

  • Detecção de qualquer afecção por ocasião do exame imediato ao nascer

  • Peso menor que 2.000g

  • Recusa materna

QUANDO INTERROMPER o AC



  • Mães que apresentem intercorrências obstétricas no puerpério impedindo-as de participar dos cuidados com o RN ou que tenham risco de seu bem-estar

  • RNs que necessitem de cuidados médicos especiais que levem à interrupção do sistema de AC

RNs clinicamente bem mas que necessitam coletas de exames( sangue,urina,Rx) devem ter seus exames coletados em sala separada , permanecendo em AC até que se avaliem os resultados

REQUISITOS BÁSICOS PARA IMPLANTAÇÃO

Equipe multiprofissional treinada nos cuidados do RN, em aleitamento materno, com condições de transmitir os ensinamentos às mães e familiares.

Composição: 01 pediatra diarista para cada 20 bebês;um obstetra para cada 20 mães, 01 enfermeiro para cada 30 binômios e 01 técnico ou auxiliar de enfermagem para cada 08 binômios .

Recursos físicos: área mínima de 5m2 por leito materno e berço, sendo um máximo de 06 binômios por sala, com distanciamento mínimo de 2m no posicionamento dos berços. Pia exclusiva para lavagem das mãos e um sanitário por sala. Sala para as coletas de exames.

CUIDADOS DO BEBÊ EM AC



  • POSICIONAMENTO:

Ao lado do leito de sua mãe em posição horizontal (supino = menor incidência de síndrome da morte súbita do lactente), em leito individual, de preferência berço com cuba acrílica (permite visualização constante do bebê)

  • AVALIAÇÃO E CONTROLE DE SINAIS VITAIS

deve ser feita pela enfermagem que atende ao binômio mãe-bebê na chegada do Centro Obstétrico ( CO) e novamente dentro das primeiras 6 horas de vida: FC, freqüência e padrão respiratório, temperatura e presença de cianose;relatar a presença ,número e aspecto das eliminações durante todo o período de permanência do RN no AC

  • MANIPULAÇÃO e HIGIENIZAÇÃO

A primeira manipulação e o banho devem ser feitos por profissional com luvas. Água morna e sabão neutro preferencialmente líquido, com objetivo de eliminar resíduos de sangue, mecônio e demais secreções.O vérnix deve ser mantido. Fricção excessiva para retirar o vérnix pode causar lesão de pele por abrasão favorecendo a entrada de microrganismos. Os banhos seguintes devem ser diários e dados pela mãe, com a ajuda da enfermagem.A mãe deve ser orientada a não usar talco (complicações respiratórias pela inalação/possível irritação cutânea). Coto umbilical higienizado com álcool etílico a 70% após o banho e a cada troca de fraldas, aplicados com gaze estéril ou cotonetes. Não indicado curativo oclusivo nem gaze enrolada no cordão. Orientar as mães para não usar faixas no coto umbilical e continuar a higiene no umbigo após a queda do coto até a cicatrização completa. Utilizar fraldas preferencialmente descartáveis. A troca deve ser sempre acompanhada de lavagem dos genitais com água morna e sabão neutro. Sempre realizar curativo do coto umbilical às trocas de fraldas.

ALEITAMENTO MATERNO



  • Deve ser sempre estimulado e orientado. Livre demanda.

  • Investigar dificuldades ( posição /pega, mamas ingurgitadas, fissuras mamilares,bebês com sucção não satisfatória)- devem ser detectadas, orientadas e resolvidas durante a permanência no AC

VACINAÇÃO

  • Vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida

  • Vacina BCG intradérnica a qualquer momento antes da alta

TRIAGEM AUDITIVA

  • Teste da orelhinha ( Emissão Oto-acústica)realizado pela fonoaudióloga

ALTA do AC – Alta hospitalar

A Portaria 1016 do Ministério da Saúde de 01/09/1993 considera que o bebê a termo, sadio, deve permanecer em AC com sua mãe por um período mínimo de 48 horas.

Não se recomenda a alta hospitalar do binômio mãe-bebê antes de 48 a 72 horas após o nascimento ( independentemente se parto normal ou cesariana).

Os RNs sadios devem ter alta do AC (alta hospitalar) com suas mães em condições de prestar os cuidados rotineiros no domicílio, sem dificuldades na amamentação.

O RN, durante o seu período de observação no AC, não tenha apresentado nenhuma patologia ou mesmo icterícia que não esteja dentro dos padrões clínicos e laboratoriais da icterícia fisiológica, e com eliminações satisfatórias

Por ocasião da alta os pais devem receber preenchida a via de cor rosa da Declaração de Nascido Vivo para realizar o registro de nascimento (no HMMKB existe um cartório para registro antes da alta hospitalar) e o cartão de alta do bebê contendo informações sobre as condições ao nascer ( tipo de parto, necessidade de reanimação, índice de Apgar no 1º e 5º min,sexo, IG, dados antropométricos, evolução clínica (alimentação, icterícia, peso na alta) resultados de exames ( reações sorológicas maternas no parto, tipagem sanguínea da mãe e do RN) e diagnósticos e tratamentos realizados.É importante o encaminhamento do bebê para o ambulatório de puericultura, assegurando a continuidade do seguimento iniciado no AC.



ROTINA de visita no AC

  • Os acadêmicos realizam a divisão eqüitativa dos binômios mãe-filho

  • Todos os leitos SUS - observar no prontuário se é convênio, particular ou “pacotinho”. Geralmente estes pacientes estão nos apartamentos, mas poderá haver pacientes do SUS nestes .Também não examinar os RNs que já tiverem a prescrição do dia .

  • Utilizar uma prancheta de leito não ocupado para apoiar os prontuários

  • Realizar anamnese materna e exame físico do RN com ênfase para:

  1. Aleitamento materno ( sucção efetiva? . Investigar dificuldades ( posição /pega, mamas ingurgitadas, fissuras mamilares,bebês com sucção não satisfatória)

  2. Eliminações de urina e mecônio ( nenhum RN poderá ter alta sem ter eliminações comprovadas)

  3. Estado geral, atividade do RN, coloração (róseo ou palidez/cianose/icterícia?)

  4. Avaliar os sinais vitais : FC e FR (e conferir na planilha do relatório de enfermagem os dados das últimas 24 horas e também alterações da temperatura corporal)

  5. Exame do crânio , medir fontanela anterior ( em cm : longitudinal X transversal)

  6. Ausculta cardiopulmonar e palpação abdominal

  7. Coto umbilical

Transcrever esses dados na coluna “Evolução”,sucintamente, em no máximo 10 linhas, colocando os dados relevantes/positivos .

PRESCRIÇÃO de Rotina :

1.LM *


2. Curativo Umbilical

* LM ( leite materno). Exceto para filhos de mãe HIV +, quando então prescrever Leite Nan 30 a 40ml ( conforme o peso do RN) VO 3/3 hs



VISITA à Beira do leito

1 Iniciar pelos antecedentes maternos: idade e grupo sanguíneo, Nº de consultas no pré-natal, IG pela DUM /US, intercorrências/doenças,uso de medicamentos; parto :hora da ruptura das membranas, liquido amniótico,vaginal ou cesáreo (indicação?)

2. RN: Apgar,IG pelo Capurro, Peso,Comprimento, PC; Impressão Geral e diagnósticos associados , se houver.

3. Relatar a evolução do RN desde o nascimento até o momento atual :cuidados recebidos,intercorrências,exames realizados/resultados( se não estiver no prontuário,procurar no posto de enfermagem), medicamentos prescritos,etc

4. Discussão e Plano

5. Comunicação de alta /orientações para os pais (sucinta e objetivamente):



  1. ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO, SOB LIVRE DEMANDA ( contra-indicação de água,chás ou qualquer outro alimento)

  2. TESTE DO PEZINHO : do 3º completo ao 7º dia de vida . Em Itajaí, no Laboratório Central. Em outras cidades, procurar Posto Central

  3. OBSERVAÇÃO DA INTENSIDADE DA ICTERÍCIA: icterícia leve, em face é normal após o 2º dia de vida até a 1ª semana. Se muito intensa ou atingindo abdome e extremidades, trazer à Unidade Neonatal para avaliação pelo pediatra plantonista

  4. MARCAR CONSULTA COM PEDIATRA entre 7 a 10 dias de vida para iniciar acompanhamento.Se notar algo diferente com o RN ( hipoatividade/irritabilidade,sucção fraca,febre,dificuldade para respirar,cianose) consultar no mesmo dia.

Referências:

PRORN Ciclo5 –Módulo1-2007

Programa de atualização em Neonatologia.Sociedade Brasileira de PediatriaArtmed/Panamericana Editora ltda

Segre CAM. Perinatologia - fundamentos e prática. São Paulo: Sarvier, 2002.

Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Okay Y. Pediatria básica. 9ª edição. São Paulo: Sarvier, 2002.



Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Neonatologia. 4ª edição. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.









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