InfecçÕes bacterianas da pele, do tecido celular subcutâneo e dos anexos



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Encontro29.10.2017
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SÍNDROME DO CRUPE
As formas mais intensas da síndrome do crupe sempre representam situações das mais graves que o urgentista pediátrico vivencia. Exige conduta rápida, precisa e qualificada. Exige sobretudo que o protocolo assistencial seja bem conhecido para ser bem aplicado, quando do atendimento de paciente com obstrução grave da via aérea alta.
A primeira ação, sempre, mesmo antes da história, é avaliar a gravidade:



PONTUAÇÃO DE GRAVIDADE DO CRUPE




PONTUAÇÃO

PARÂMETRO

0

1

2

Som inspiratório

Normal

Roncos

Reduzido

Estridor

Não

Inspiratório

Inspiratório e expiratório

Tosse

Não

Rouca

Ladrante

Retrações


Não

Supra esternal e intercostal

Supra esternal e intercostal

Batimentos das asas nasais

Não

Sim

Sim













Cianose

Não

ar ambiente

Com oxigênio

VALORAÇÃO: 7 ou mais = FORMA GRAVE  transferir para UTI

5 e 6 = FORMA MODERADA  serviço de menor porte

4 e menos = FORMA LEVE  tratar em casa

A oximetria de pulso é importante na avaliação da gravidade:




% SATURAÇÃO DO O2

GRAVIDADE DO CRUPE

MENOR QUE 85

GRAVE

ENTRE 85 – 95

MODERADO

MAIOR QUE 95

LEVE

A segunda ação é buscar a etiologia: a difteria ainda existe no nosso meio. Pode ser difteria? Há possibilidade de corpo estranho? E de epiglotite? Preenche os critérios diagnósticos de laringite? Ou de laringotraqueobronquite viral? Pode ser laringite estridulosa? E edema de glote?

Algumas condições merecem diagnóstico diferencial cuidadoso: abscesso peritonsilar e retrofaríngeo, uvulite, edema angioneurótico da base da língua e paralisia das cordas vocais.

É essencial desenvolver todos os esforços para o diagnóstico preciso e precoce. Ouvir outro colega. É importantíssimo rapidez e precisão, se houver necessidade de exames (leucograma, Rx, hemocultura e outros) ou interconsulta com otorrino.

Tentar sempre para que esses enfermos sejam tratados pelo pediatra assistente.
CONDUTA
Serão apresentadas as rotinas sobre: laringite ou laringotraqueobronquite viral, epiglotite e laringite estridulosa. A difteria não será abordada.

LARINGITE ou LARINGOTRAQUEOBRONQUITE VIRAL
A orientação terapêutica depende da gravidade:


Episódio grave: pontuação 7 ou mais ou oximetria menor que 85%.

Transferir rapidamente para hospital com UTI em ambulância para doente grave.

Indicar enquanto aguarda remoção:


  • oxigênio úmido sob máscara (evitar cateter e pronga);

  • dexametasona (0,6mg/kg - IM ou IV); preferir apresentação 4mg/ml;

  • nebulização com adrenalina comum (0,5 ml/kg, máximo de 5 ml) – ler sobre o assunto ao fim dessa apresentação (veja súmula técnica);

  • via aérea artificial com tubo traqueal ou por outro meio, se necessário;

  • avisar médico assistente.



Episódio moderado: pontuação 5 ou 6 ou oximetria entre 85 - 95 %.
Internar em serviço de menor porte. Se o plantonista não se sentir seguro e/ou a família ficar muito angustiada, ou se é um fim de semana longo e complicado, é prudente internar em unidade mais equipada.

Indicar:



  • Dexametasona - 0,6mg/kg/dose IM ou IV mais nebulização com budesonida: 2ml da apresentação 0,25 mg/ml + 1ml de SF na temperatura ambiente. Se necessário, repetir após 20 minutos e a cada 8 horas. Leia sobre o tema na súmula técnica;

  • Nebulização com adrenalina comum (0,5 ml/kg, máximo 5 ml) ajuda nos pacientes mais sintomáticos (veja súmula técnica);

  • Oxigênio contínuo com equipo de nebulização até melhora;

  • Vigilância clínica contínua, rigorosa, repetida a cada 30 minutos;

  • Oximetria a cada 30 minutos, nas primeiras 2 horas de evolução. Seguir com avaliação do escore clínico antes informado, de 2/2 horas, na fase mais crítica, e após, a cada 4-6 horas;

  • Transferência para unidade com UTI, precocemente, ao menor sinal de agravamento. Saturação de O2 menor que 85% indica transferência;

  • Antibioticoterapia - não é indicada. Algumas vezes, quando a sintomatologia se arrasta e a febre persiste, há necessidade de investigar doença bacteriana associada ou primária. A otoscopia adequada e o pensamento voltado para a sinusite são as ações clínicas principais. A curva leucocitária ajuda. A amoxacilina nas doses usuais, em alguns casos, bem discutidos e selecionados, pode estar indicada;

  • Alta, após 24 - 48 horas de evolução, quando há melhoria;

  • Recomendar para procurar médico da família ou para voltar ao serviço de saúde a cada 6-12 horas, por mais 24 a 48 horas, até a alta definitiva.



Episódio leve: pontuação igual ou menor que 4 ou oximetria maior que 95 %:
Acompanhar no ambulatório. Mas enfatizar cuidadosamente que o quadro é dinâmico e que pode agravar. Dialogar com pais que se mostrem inseguros ou que morem longe sobre possibilidade de observar, em regime de hospitalização, por cerca de 12 horas. Após este prazo, se a criança estiver bem, é pouco provável agravamento, e os familiares devem estar mais tranqüilos.

É recomendado, quando se escolhe o tratamento ambulatorial:



  • Seguimento pelo pediatra da família ou no serviço de saúde, a cada 4 a 6 horas, no início, até alta, que ocorre em cerca de 48 horas. O escore clínico e a oximetria são essenciais;

  • Instrução sobre sinais de piora e solicitar retorno quando ocorrer, quando o seguimento é em casa;

  • Nebulização com a budesonida reduz a intensidade e encurta a duração dos sintomas. A dexametasona oral, 0,15 mg/kg/dose (dose única) também é útil.

Quando se escolhe o tratamento em regime de internação, adotar a mesma orientação antes citada, evidentemente com mais controle clínico, para garantir segurança ao cliente e à família.


SÚMULA TÉCNICA

NEBULIZAÇÃO COM ADRENALINA: Indicada após o uso do esteróide e se há risco de obstrução respiratória intensa. Assim, só para quadros moderados e graves, em crianças que têm alta chance de necessitar de hospital equipado com UTI. Permite melhorar a permeabilidade respiratória antes da transferência. O tratamento é em ambiente onde se possa realizar entubação ou traqueostomia. A ação da adrenalina é rápida e dura 2 horas. Há efeito rebote e, após o fim da ação, o quadro clínico pode se apresentar como antes da nebulização. Utilizar a adrenalina comum: 0,5 ml/kg, dose máxima de 5ml. Se indicado, o tratamento pode ser repetido a cada hora. Monitorar efeitos colaterais: taquicardia, tremores, palidez. Não é tratamento para ser feito em casa.



NEBULIZAÇÃO COM BUDESONIDA: Não indicada para casos graves. Os efeitos benéficos ocorrem 2-4 horas após a aplicação e duram 24 horas. O corticóide por via oral exerce o mesmo efeito. O nebulizador deve ser o de jato e nunca o ultrassônico. O produto é extremamente caro, mas as famílias que puderem adquiri-lo e que tenham o nebulizador apropriado, poderão aplicar as outras doses em casa, após a primeira, feita no serviço. Mas como é necessário monitorar o cliente, é preferível na clínica.



EPIGLOTITE


Doença mais grave das que causam a síndrome do crupe.

Urgência das mais críticas da pediatria. Todo pediatra deve estar apto a diagnosticar, a adotar as medidas iniciais e a transferir o paciente para unidade com UTI.

O diagnóstico precoce é fundamental. Toda criança com obstrução respiratória alta deve ser avaliada nesse sentido. É grave, potencialmente letal.


Pilares diagnósticos: maiores de 2 anos; evolução rápida - em 4 a 12 horas pode ocorrer choque, toxemia extrema e morte; febre alta; incapacidade de deglutir, voz abafada, falta da tosse típica da laringite, dispnéia por obstáculo da VAS, postura típica da cabeça com boca entreaberta e toxemia; leucograma, Rx lateral do pescoço e hemocultura auxiliam.


CONDUTA




  • Não manipular vias aéreas. O uso do abaixador de língua precipita parada cárdio-respiratória;

  • Transferir para unidade com UTI e avisar ao colega sobre a gravidade da situação;

  • Entubar em risco próximo de falência respiratória. É de difícil execução. Traqueostomizar ou criar via aérea artificial por qualquer mecanismo (trocáter);

  • Pensar em usar adrenalina na nebulização como indicado na súmula técnica acima (adrenalina comum - 0,5ml/kg, até máximo de 5ml) + dexametasona IM/IV (0,6mg/kg/dose), enquanto providencia transferência;

  • Se possível, instalar venóclise em veia de bom calibre e infundir cloranfenicol;

  • Avisar pediatra assistente.

LARINGITE ESTRIDULOSA

Muitos pacientes têm forma leve e rapidamente reversível. Chegam ao serviço bem e não há necessidade de intervenção terapêutica.

Nesses casos é recomendável avisar os pais sobre o quadro, que pode recidivar, e que é prudente ir a uma emergência pediátrica para avaliação.

Outros apresentam forma mais intensa e mais persistente e chegam ainda com manifestações da doença. Para eles a intervenção terapêutica dependerá da intensidade do processo e da ansiedade familiar.

Nos últimos casos, a nebulização com budesonida, como antes foi informado (súmula técnica), quando a sintomatologia for mais leve e os familiares mais tranqüilos, é boa conduta. Nos quadros mais sintomáticos ou se a angústia familiar for mais intensa, agir como para laringite leve ou mesmo moderada.


CONDUTAS SEM BASE CIENTÍFICA


NEBULIZAÇÃO COM ALFA ADRENÉRGICOS (nafazolina, oximetazolina e outros): não é indicada pois o efeito é transitório, há efeitos colaterais (hipotensão e bradicardia) e efeito rebote. Também dá uma falsa sensação de segurança, de que foi feito um tratamento eficiente. Há tratamento mais eficaz, como o obtido com o corticóide inalado.


NEBULIZAÇÃO COM BETA2 ADRENÉRGICOS, COM ANTICOLINÉRGICOS e COM SF: O beta2 inalado ou por outra via está indicado quando há espasmo brônquico. Ocorre em certos casos. Pode inclusive ser associado a budesonida na mesma nebulização. A nebulização com SF (nunca com SF resfriado) pode ser usada se a família tem aparelho.

VAPORIZAÇÃO: a vaporização (chuveiro elétrico ou vaporizadores caseiros) também é medida discutível. Pode ser recomendada para uso caseiro, nas formas leves da doença.


OUTROS: também não há pesquisas que indiquem anti-histamínicos isolados ou associados a outros produtos, expectorantes, mucolíticos, antitussivos ou outros sintomáticos.

EXPERIÊNCIA DOS MAIS VIVIDOS

É angustiante assistir criança com obstrução aguda, moderada ou grave da glote. É terrível presenciar a ansiedade do cliente. Os que vivenciaram a época da laringite diftérica, no Hospital Oswaldo Cruz, tendo que traqueostomizar in extremis e vendo crianças morrerem ou ficarem seqüeladas, permaneceram para sempre marcados pela imagem do crupe grave.



Alerta máximo para a obstrução respiratória alta, com envolvimento da glote, é um bom conselho para o urgentista rever esta rotina com freqüência. Ler o que vem sendo publicado sobre o tema também é essencial.

Mas o mais valioso de tudo, quando se maneja a criança com crupe, é se antecipar e enviar o paciente para unidade mais equipada. Nunca esperar que a obstrução respiratória coloque em risco a vida e reduza o prestígio da unidade e do profissional.



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