Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina


III. Resultados de los estudios cualitativos sobre la coordinación y continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y control en Chile



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III. Resultados de los estudios cualitativos sobre la coordinación y continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y control en Chile




Escuela de Salud Pública Dr.Salvador Allende

Universidad de Chile

Chile

Introducción

  1. Descripción de las redes de estudio


En Chile, el estudio se desarrolla en el sistema público de atención de salud. En el país existen 29 servicios de salud, distribuidos en las distintas regiones abarcando el territorio nacional. La Región Metropolitana (RM), donde se encuentra Santiago, la capital del país, cuenta con seis servicios de salud que abarcan un total de 32 comunas.

Dos servicios de salud del área metropolitana participan en el presente estudio: El Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS) cuyo territorio comprende 11 comunas en el sur de la RM, y el Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN) con 8 comunas en el norte de la RM. Cabe recordar que en el sistema de salud chileno, salvo situaciones de excepción, la Atención Primaria de Salud (APS), se encuentra bajo la administración de la autoridad comunal, a través de su respectivo municipio o corporación municipal. Bajo esta organización, el Servicio de Salud, cumple la función rectora, como órgano local de la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud y los municipios de cada comuna, mediante departamentos municipales o direcciones de corporaciones comunales administran su red primaria.

Respecto de los otros niveles de atención, el Servicio Metropolitano Norte y Sur tienen bajo su cargo grandes centros de atención especializada, que son comunes para su jurisdicción, y que interactúan para la articulación de la atención en el territorio con los Centros de Salud Familiar (CESFAM) coordinados por los departamentos o direcciones de salud de las comunas del área. Cada comuna posee su propio plan de salud aunque siguen programáticamente la rectoría del Ministerio de Salud a través de la acción del Servicio de Salud. La salud municipal cuenta con financiamiento del Ministerio de salud por capitación (en función de sus beneficiarios FONASA inscritos en los centros de salud) y compromisos de gestión específicos, a lo que se agregan aportes de magnitud variable de origen municipal.

  1. Muestra


Se realizó una muestra teórica en dos etapas. En la primera etapa se seleccionaron los prestadores de servicios de salud de las redes de intervención y control y en la segunda etapa se seleccionaron los y las informantes en cada red.

I Etapa: selección de los proveedores de servicios de salud

Para contextualizar primero la definición de las redes Norte y Sur como áreas y redes de intervención y control, el primer criterio para su selección fue garantizar - para su posterior comparación - una clara diferenciación territorial, disminuyendo la posibilidad de que los/as usuarios/as de las redes compartiesen centros de atención de mayor complejidad. Bajo este criterio se seleccionaron dos servicios de salud con sus respectivos hospitales de alta complejidad y sus centros de atención de especialidades.

En segundo lugar, y para proveedores en el primer nivel de atención, dentro de la diversidad en la composición socio-demográfica presente en la Región Metropolitana, se buscó cierta similitud en las comunas seleccionadas. Finalmente, se decidió bajo un criterio estratégico importante, ya que tratándose de una investigación-acción, se buscaban características a nivel de las direcciones del servicio de salud y comunales que permitieran el involucramiento e interés necesarios. En la compleja y difícil realidad que atraviesa el sistema público de atención de salud, se requerían autoridades dispuestas a dar prioridad al estudio y respaldar el proceso investigativo, destinando tiempo y esfuerzos de sus equipos para participar en las distintas fases.

El área en la cual se intervendrá corresponde al SSMN y un área de control, el SSMS. En cada una de esas redes se estudia una sub-red asistencial, constituida por el Hospital de base y su respectivo centro de atención de especialidades (nivel II y III) y la red de atención primaria de salud de una comuna urbana (nivel I).

La red de intervención del SSMN incluye para este estudio la Dirección del Servicio, como referente técnico y gestor de la red asistencial, el Complejo Hospitalario San José y la Dirección de Salud Municipal de la comuna de Recoleta (DESAM) con sus cuatro Centros de Salud Familiar - CESFAM (Patricio Hevia, Petrinovic, Quinta Bella y Recoleta). La red control incluye la Dirección del SSMS, el Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau y la Dirección de salud de la Corporación Municipal de la Comuna de San Miguel, con sus dos CESFAM (Recreo y Barros Luco).

Tabla I. Proveedores de servicios de salud seleccionados


Red

nivel de complejidad

Proveedores seleccionados

Intervención

I nivel

Atención primaria Comuna de Recoleta:

CESFAM Recoleta*

CESFAM Patricio Hevia

CESFAM Petrinovic

CESFAM Quinta Bella
Unidad de Atención Primario Oftalmológica (UAPO)

Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU)

Centro Comunitario de Salud Mental Recoleta (COSAM).


II/III nivel

Complejo Hospitalario San José

- Hospital San José

- Centro de Diagnóstico Terapéutico Dra. Eloísa Díaz (CDT)


Control

I nivel

Atención primaria Comuna de San Miguel:

CESFAM Recreo

CESFAM Barros Luco
Unidad de Atención Primaria Oftalmológica (UAPO)

Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU)



II/III nivel

Complejo Asistencial Barros Luco -Trudeau

- Hospital Barros Luco - Trudeau

- Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT)


II Etapa: selección de informantes

Estudio de coordinación

En ambas redes de estudio y en los distintos niveles de atención (I, II y III) se seleccionaron profesionales de la salud que cumplieran con ciertos criterios: estar involucrado/a en la atención de salud de pacientes adultos crónicos - especial pero no exclusivamente en casos de patologías trazadoras del estudio: Diabetes y EPOC -, participar en los procesos de coordinación de la atención de usuarios/as en los distintos niveles de la red y tener una permanencia en el cargo no menor a seis meses. Los distintos roles con participación relevante en la coordinación de la atención se identificaron como directivos y mandos medios, profesionales y administrativos/as.



En atención primaria los/as profesionales seleccionados/as fueron Médicos/as, Odontólogos/as, Enfermeros/as, Kinesiólogos/as, Psicólogos/as, Terapeutas ocupacionales y Trabajadores/as sociales. Con base en los criterios descritos, se solicitó a las Direcciones de salud comunal los listados de profesionales contratados en los centros de atención primaria y se seleccionó a los/as participantes. En el caso de los especialistas de segundo y tercer nivel, localizados en los complejos asistenciales, fueron seleccionados en base a los criterios señalados con la colaboración de directivos de esos centros, quienes apoyaron al equipo de investigación para coordinar las entrevistas.

Tabla II. Composición de la muestra de informantes para el análisis de la coordinación de la atención entre niveles




Red intervención

Red control

P

R

A

P

R

A

Entrevistas individuales

Profesionales I nivel

14

11

11

14

14

14

Profesionales II/III nivel

6

5

5

6

6

6

Mandos intermedios/gerentes/directivos

8

9

9

8

9

9

Personal administrativo

4

2

2

4

3

3




Total

32

27

27

32

32

32

P: entrevistas planificadas; R: entrevistas realizadas; A: entrevistas analizadas

Estudio de continuidad:

En ambas de redes de estudio se seleccionaron usuarios/as que cumplieran con los siguientes criterios: hombres y mujeres adultos/as con Diabetes Mellitus tipo II, EPOC u otra enfermedad crónica y sus cuidadores/as. Estos/as usuarios/as, tenían que haber recibido atención en más de un nivel en su red en los últimos seis meses.



Para la selección fueron solicitadas bases de datos de atención en los centros de especialidades de ambas redes, identificando usuarios/as de las comunas involucradas en ambas áreas. Entre estos/as usuarios/as se seleccionaron quienes cumplían con el criterio de padecer de una enfermedad crónica, - especial pero no únicamente las patologías trazadoras-, buscando poder representar en alguna medida pacientes con patologías que no cuentan con garantía explícita de salud (GES). En el listado que se obtuvo se identificaron los centros de atención primaria de pertenencia y con la colaboración de administrativos/as de salud comunal fueron preguntados/as si accedían a ser contactados/as por el equipo de investigación para ser entrevistados/as. Se registraron tres rechazos, dos en la red de intervención y uno en la red de control. Las mayores dificultades fueron en la red norte, donde resulto imposible ubicar a un número importante de usuarios/as con las direcciones y contactos telefónicos disponibles.

Tabla III. Composición de la muestra de informantes para el análisis de la continuidad de la atención entre niveles




Red intervención

Red control

P

R

A

P

R

A

Entrevistas individuales

Pacientes/cuidadores DM/EPOC - mujeres

8

7

7

8

6

5

Pacientes/cuidadores DM/EPOC - hombres

8

4

4

8

3

3

Pacientes/cuidadores, otra enfermedad crónica - mujeres

2

0




2







Pacientes/cuidadores, otra enfermedad crónica - hombres

2

1

1

2

2

1

Total

16

12

12

16

11

9

P: entrevistas planificadas; R: entrevistas realizadas; A: entrevistas analizadas
  1. Recogida de la información


Estudio de coordinación

La técnica de recogida de información utilizada fue la entrevista individual semi-estructurada, sobre la base de un guión temático común de acuerdo a los objetivos del estudio y adaptado al lenguaje y contexto sanitario del país.

Una vez identificados/as los/as informantes, con la colaboración de las autoridades de los centros se coordinaron las entrevistas se bloquearon agendas o se programaron las entrevistas en tiempos protegidos para labores administrativas. Las entrevistas, tanto de profesionales de atención primaria como con especialistas fueron realizadas en dependencias de los centros de atención durante la jornada laboral. Las entrevistas de directivos/as y mandos medios fueron realizadas en las direcciones de salud comunal y otros establecimientos

Previo a la entrevista se realizó el proceso de consentimiento informado, sin dificultades y sin registrar ningún tipo de rechazo. En general las entrevistas pudieron ser realizadas en lugares con un nivel adecuado de privacidad. Se registraron algunas situaciones puntuales de mayor presión en los tiempos y algunas interrupciones. La duración media fue de 60 minutos. Cabe señalar que hubo una muy buena recepción de las y los entrevistadas/os, valorando la indagación sobre la coordinación entre niveles, manifestando expectativas positivas sobre la utilidad del estudio.



Estudio de continuidad

Con el objetivo de recoger la información sobre la percepción acerca de la continuidad asistencial se realizaron entrevistas semi estructuradas con una guía de entrevista a usuarios, usuarias que cumplieran con los criterios de inclusión ya mencionados a saber: Usuarios/as con patologías crónicas, Diabetes Mellitus tipo II, EPOC u otras, y que hubieran consultado en un centro de nivel primario y uno secundario, urgencia u hospitalización en los últimos 6 meses. En el caso de EPOC fue difícil el acceso a usuarios/as con este perfil, ya que la mayor parte de los pacientes con esta patología se atienden en el nivel primario y los casos más graves son derivados al nivel secundario y permanecen en control en ese nivel. Por ello, el cumplimiento del criterio de registrar atención en dos puntos de la red implicó una probabilidad menor de encontrar pacientes que hubieran registrado ambas atenciones en los últimos seis meses, y por otra parte, dado que son pacientes más graves, en más de un caso el propio estado de salud impidió realizar la entrevista.

No se realizaron entrevistas exclusivas a cuidadores/as, sino que en varios casos, en que los/as usuarios/as estaban acompañados/as por ellos/as, estos/as fueron incluidos/as en la entrevista aportando información y opinión. De este modo, en 7 de las entrevistas estuvieron presentes cuidadores/as. En la mayor parte de los casos se trató de mujeres (hijas, hermanas, esposas).

Las entrevistas analizadas se llevaron a cabo entre el mes de mayo del 2014 y febrero de 2015. Fueron realizadas tanto en los hogares de los usuarios/usuarias como en centros de salud de APS. Algunas de las dificultades para contactar a los/as usuarios/as fue la desactualización de las bases de datos y direcciones que no existían situación que se verificó principalmente en el área de intervención. De las personas contactadas hubo 3 rechazos (2 en el área de intervención y 1 en el área control). En general las personas demostraron mucho interés por colaborar, contar de sus experiencias. Vale la pena señalar que en la gran mayoría de los casos los y las entrevistadas agradecieron el interés por conocer de sus percepciones, opiniones y experiencias como usuarios del servicio público de salud, ya que por lo general sienten que nadie les pregunta su opinión y que no los toman en cuenta del sistema público.

No se considera cerrada la muestra ya que está en proceso de evaluación la incorporación de algunas otras comunas de la red.

  1. Análisis de datos


Las entrevistas fueron grabadas y transcritas, una vez que se contó con los textos se codificaron en grandes categorías siguiendo las matrices del marco teórico del proyecto. Una vez clasificado y ordenado el material en segmentos con el apoyo del Atlas ti V.60, se procedió al análisis del contenido, identificando patrones, relaciones, y segmentos significativos de acuerdo a las dimensiones teóricas configuradas en el marco conceptual en relación a: 1. Coordinación, con el análisis de entrevistas de profesionales de los distintos niveles de la red de intervención y control y 2. Continuidad, con el análisis de entrevistas a usuarios y usuarias de la red de intervención y control.

Estudio de coordinación

Para el análisis de la información sobre coordinación se construyeron perfiles definidos a partir del diseño muestral, que permitieron trabajar con atributos para el análisis diferenciado según red, nivel de atención y perfil directivo (y mandos medios), profesional o administrativo, así como sexo para identificar distinciones de género. Los datos fueron trabajados en profundidad y en forma separada por cada red de estudio.

Las grandes dimensiones de la coordinación que guiaron el análisis de contenido fueron: la coordinación de la gestión clínica, coordinación de la información, coordinación administrativa, factores, mecanismos y estrategias o propuestas de mejora; con sus respectivas sub categorías y aquellas que emergieron de las narrativas de los/as entrevistados/as.

Estudio de continuidad

Para el estudio de continuidad se trató de un grupo homogéneo, en tanto pacientes crónicos beneficiarios de la red pública de atención de salud. En su mayor parte se trató de usuarios/as con Diabetes Mellitus tipo II y algunos/as usuarios/as con EPOC y otras patologías. El análisis se realizó en forma separada por red y dentro de cada red se segmentó también según sexo para visualizar relaciones de género.

Las grandes dimensiones de continuidad que guiaron el análisis de contenido fueron: la continuidad de la gestión clínica, continuidad de la información, factores que limitan o favorecen la continuidad y propuestas de mejoramiento; con sus respectivas sub dimensiones tratando de seguir un mapa conceptual, pero siendo flexibles para elicitar nuevas relaciones, percepciones y tendencias.

El análisis de contenido se complementó con la construcción de narrativas e itinerarios terapéuticos que permitieron reconstruir y esquematizar en una línea de tiempo todos los pasos dados por los y las usuarios/as en la búsqueda de solución a sus problemas de salud, ya sea en los distintos niveles de atención y en el sistema público y/o privado.


Resultados

  1. Estudio de coordinación entre niveles de atención

    1. Red de intervención

      1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

Existe percepción de una escasa coordinación entre niveles de atención en la red del servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN), tanto desde la visión de los/as profesionales del primer nivel de atención como los/as de los niveles secundario/terciario. Comparten esta opinión los/as directivos/as del Departamento de Salud Municipal (DESAL), que administra la atención primaria de la comuna de Recoleta, directivos del Complejo Hospitalario San José (CHSJ) y del SSMN. La imagen, y las dificultades para el funcionamiento coordinado de la red que proyectan es compleja, e involucra diversos aspectos que van desde un análisis más cotidiano y apegado a los procesos de atención de los/as usuarios/as -en el caso de los profesionales y administrativos de APS y los otros niveles de atención-, hasta una mirada y opiniones más sistémicas en la perspectiva de directivos/as y gestores/as de la red. Como es de esperar, hay elementos comunes y énfasis distintos en esta valoración según se trate de APS o del nivel de especialidades y hospitalario.

Directivos/as del SSMN, del CHSJ (nivel II y III) y de la DESAL (APS) coinciden en que existen problemas para el funcionamiento en red. Emergen en los discursos la fragmentación, las dificultades de comunicación y colaboración entre niveles asistenciales, y la percepción de lógicas y objetivos que no se articulan claramente en función de propósitos comunes para el territorio.

En cuanto al rol y el relacionamiento entre los principales actores de la red; el SSMN registra problemas históricos de relacionamiento con el CHSJ, lo que desde la salud comunal se retrata como un funcionamiento muy independiente en relación a lo que debieran ser metas sanitarias establecidas por el SSMN y compartidas para el territorio. A esto suman la visión de que interiormente, cada especialidad define sus propios objetivos y métodos de trabajo. Directivos del SSMN refrendan esa visión, perciben además dificultades estructurales para que los/as profesionales que trabajan en el complejo hospitalario tengan una visión integrada de red y lo vinculan a la formación especializada. A su vez, directivos y profesionales del CHSJ tienen una visión crítica sobre el trabajo que realiza APS y el cumplimiento de sus funciones en la red.

Respecto de la colaboración, desde la DESAL se plantea que las experiencias de coordinación más institucionales que registran con la administración anterior del SSMN tenían el carácter de bajar directivas más que de incluir a la APS y la comuna en la toma de decisiones y definición de estrategias. Durante 2013, el equipo técnico actual que asumía la dirección de la salud comunal se encontró con problemas para establecer el funcionamiento interno de la red de APS por la descoordinación existente entre sus centros de salud, los que por otra parte se entendían directamente en la lógica programática con el SSMN y el CHSJ. Discrepancias con la política de manejo de la red del SSMN hicieron que la dirección de la DESAL tomara la decisión de circunscribir su representación en los espacios de coordinación con el SSMN y el CHSJ solo a los/as profesionales de su unidad técnica, bajando a través de ellos/as la información a los centros y a encargados/as de sectores y de programas. Esto se mantuvo prácticamente todo el año 2014. En el momento del estudio la DESAL se estaba revisando esa medida organizativa.

El rol articulador de la red, que tiene que jugar el SSMN frente a los problemas de coordinación que detectan, aparece rápidamente en los discursos de directivos y profesionales entrevistados/as. Tanto desde el CHSJ como desde la DESAL existen expectativas sobre las nuevas autoridades del SSMN que asumieron en 2014 en el contexto del último cambio de gobierno.

En la valoración que realizan los/as profesionales del nivel primario sobre la colaboración entre niveles, esta es percibida centralmente a través de la mirada a los procesos de atención de los/as usuarios/as en su tránsito por la red. Constatan grandes limitaciones, para una respuesta oportuna frente a las demandas y necesidades de atención de los pacientes en los niveles de mayor complejidad. Aunque existen algunas excepciones que serán comentadas en detalle, plantean que existen muy pocos canales para la comunicación y el trabajo conjunto entre niveles, con escaso conocimiento y contacto entre profesionales de APS y profesionales del conjunto de especialidades a las que derivan.

El instrumento de articulación principal para la atención ente niveles de los/as usuarios/as en la red es la interconsulta, para la derivación al nivel especializado; comentan dificultades en su manejo y se declara como un problema fundamental en la articulación de la atención el escaso retorno de información por la vía de la contra-referencia para el seguimiento de los/as pacientes. Desde ese punto de vista es desde donde califican más negativamente la colaboración de los niveles de mayor complejidad con APS. Junto con ello también evalúan una insuficiente y tardía respuesta frente a la demanda de atención especializada, la cual atribuyen de manera fundamental a la falta de horas de especialistas en el CHSJ.

Por su parte, la visión de los/as profesionales y especialistas del nivel secundario/terciario es también negativa respecto del funcionamiento en red. Comparten una visión crítica de la atención primaria y su labor. Así como los/as profesionales de APS ubican la mirada en la derivación y señalan los problemas de acceso y retorno de información, desde el nivel secundario/terciario, los/as profesionales hablan de los problemas de derivación desde APS. Mencionan falta de pertinencia de las derivaciones, falta de información de la interconsulta de acuerdo a protocolos de derivación establecidos, escasa retroalimentación frente a informaciones que envían y problemas de calidad en el seguimiento clínico de patologías como Diabetes Mellitus tipo II. Una de las explicaciones que aluden con frecuencia para los problemas que detectan es la alta rotación de médicos/as en ese nivel.

Tanto profesionales de APS como de los niveles de mayor complejidad coinciden en la valoración positiva de acciones de trabajo conjunto, aunque parecen más limitadas desde la visión de APS que desde el relato de los/as especialistas. Hay que considerar que los/as profesionales de APS entrevistados/as tienen la perspectiva comunal de un volumen de acciones que se distribuye en el territorio y centros de 9 comunas, en ese sentido es esperable que la percepción de regularidad desde el territorio difiera de la de la especialidad. Quienes en general lideran desde los centros especializados estas acciones son jefes/as de servicio de las especialidades, y las realizan más o menos coordinadamente con el SSMN. En ese marco los/as especialistas se refieren a sus contribuciones para la elaboración de protocolos conjuntos, capacitaciones, y de la existencia de comunicación con algunos profesionales de APS, quienes les llaman para resolver dudas. Reconocen sí que se trata de comunicación informal y con un grupo pequeño de profesionales, a los cuales han conocido a través de las capacitaciones que han organizado.

Como elemento positivo destacan la existencia de voluntad política en las actuales autoridades del SSMN para mejorar la articulación de la red. Directivos/as de la DESAL describen su participación en una instancia de planificación estratégica del área impulsada por el SSMN en el segundo semestre de 2014, que se encuentra en pleno desarrollo.

A continuación, se profundizará en los contenidos relacionados a los distintos tipos de coordinación que distinguimos conceptualmente en este estudio y sus atributos:

- Coordinación de la gestión clínica

Para el análisis de la gestión clínica resulta necesario revisar la accesibilidad de los/as usuarios/as a los distintos niveles, observando si existen interrupciones a lo largo de la articulación de los procesos de atención de los/as usuarios/as en esta red.

Respecto de la entrada al sistema en el nivel primario, los/as entrevistados/as de todos/as los niveles reconocen que aunque el acceso a la atención en ese nivel puede presentar algunas dificultades, la situación crítica ocurre cuando la atención de un/a paciente requiere de la intervención de un especialista, y del tránsito hacia la atención a niveles de mayor complejidad.

La accesibilidad entre niveles de atención en la red de intervención es percibida como muy problemática. Existen dificultades de acceso al nivel secundario de atención, que se expresan en largos tiempos de espera, con algunas diferencias entre especialidades, dadas por la mayor o menor disponibilidad de horas de médicos/as especialistas contratados/as, y las mayores demandas de atención vinculadas a la prevalencia de los problemas que deben resolver. Especialidades como traumatología, reumatología, cirugía vascular, entre otras, tienen cupos muy limitados disponibles para APS, muchas veces destinados a resolver garantías explícitas de salud (patologías GES). "nunca damos abasto para la demanda que tenemos; tanto para dar las horas nuevas de pacientes nuevos, como para las horas de control" ENFCCSEC. "ponte tu de aquí del nivel primario para llegar al secundario, llega la interconsulta y se demoran en llamar a la persona, se demoran uh, a mi me vienen hablar a veces señoras que me dicen doctor hace dos años que usted me hizo la interconsulta y todavía no me llaman" (E9 Med APS Red Norte)

Se perciben diferencias muy importantes en la accesibilidad, según se trate o no de patologías cubiertas por Ley AUGE, las llamadas patologías GES (con Garantía Explícita de Salud), que tienen prioridad y generalmente los/as usuarios/as logran acceder dentro de los plazos a las prestaciones garantizadas en el nivel especializado. Los tiempos de espera en el caso de problemas no GES pueden ser muy prolongados, llegando a varios años. Esta diferencia establece desigualdades en el acceso entre usuarios/as de la misma red, incluso para una misma patología si no se cumplen criterios de eligibilidad, por ejemplo pertenecer a un rango etario determinado.

"si una persona tiene artrosis y tiene 54 años está jodido, se ve forzado a esperar mucho tiempo, (...) hoy en día las personas que tienen problemas de artrosis tienen mucha más cobertura y tienen muchas más cosas, más acceso si están en el grupo de edad correspondiente [a GES], lo que hace que las que están fuera del grupo de edad pierdan el acceso que tenían antes, que no era maravilloso, pero ahora está más perdido todavía".(E7 Psi APS Red Norte)

Cabe señalar, para comprender las restricciones de este sistema de garantías, que estas no establecen plazos máximos para todos y cada uno de los contactos, controles o exámenes que son necesarios en la gestión clínica de un usuario/a GES, sino solo lo que está incluido en la garantía1. Las Garantías Explícitas de Salud del conjunto de patologías cubiertas por la Ley AUGE facilitan entonces el acceso a especialistas cuando hay derivaciones bajo garantía, acortando tiempos de espera, como es el caso de las dos condiciones trazadoras de este estudio. Ambas patologías tienen su atención principalmente localizada en APS y el tránsito a los niveles de mayor complejidad ocurre solo frente a complicaciones.

"el paciente que ingresa acá, que es paciente, es un EPOC tipo A, tipo 1, tipo 2 ,el paciente se mantiene acá ya; no necesita atención del especialista, pero cuando el paciente ya tiene un EPOC severo, un EPOC que ya esta avanzado con un VEF<50; el paciente requiere, requiere derivación". (E19 Enf APS Red Norte)

Una profesional del centro de atención de especialidades, Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT), desde una especialidad, muestra las dificultades de accesibilidad que enfrentan los pacientes derivados desde APS. Relata que la atención especializada en el CDT posee un porcentaje normado y limitado de horas asignadas a casos nuevos (aproximadamente un 25% - 30%), que deberían ser para APS, sin embargo desde el nivel secundario y terciario también se generan nuevas consultas por derivaciones intra-complejo hospitalario y ocupan parte de esas reservas. Relata que además registran una pérdida por inasistencia de cerca de un 20% de las citaciones, y cuando un paciente ha perdido una hora será muy difícil que obtenga un nuevo cupo, por la demanda asistencial.

"ahí lo tengo, en inasistentes, [muestra archivador], pacientes inasistentes exclusivamente de APS; que en algún momento tenemos que tratar de empezar nuevamente a llamarlos, pero muy pocas veces en el año se me acaban las interconsultas como para poder empezar a recitarlos. (E21 Enf Sec/Ter Red Norte)

Como ya se ha señalado, los/as pacientes que más esperan en la red tienen en su mayor parte condiciones no cubiertas por la Ley AUGE. Existe actualmente un repositorio o registro de interconsultas a nivel nacional, que muestra una lista de espera donde hay pacientes que tienen a la fecha más de cinco años en el sistema. Particularmente en el caso de la comuna de estudio en esta red, Recoleta, se habla de 21.000 interconsultas pendientes.

"tengo ahí interconsultas desde el año 2009, están aquí, algunas que están rezagadas porque igual cuando nos hicimos cargo de la lista de espera no GES, que en realidad pasó a manos de nosotros de cardiología propiamente tal y no en manos del SOME; yo herede a principios del 2012 pacientes pendientes desde el 2007, habían más de dos mili interconsultas pendientes que por eso ideamos esto de priorizarlas, porque si ya eran interconsultas súper antiguas, independiente de la antigüedad, igual había que dar respuesta a eso, de esas salieron muchas que no pertenecían, que correspondían y que no eran atingentes acá a cardiología, pero de las que sí; algunos pudimos ubicarlos, algunos pudimos contactarlos y hay varios que están inubicables" (E21 Enf Sec/Ter Red Norte)

Respecto de la existencia de interrupciones en los procesos de atención, los testimonios hacen evidente que las hay, y que afectan con frecuencia a los/as usuarios/as que se atienden en esta red. Más que interrupciones temporales, respecto de determinados procesos de gestión clínica, lo que se evidencia es una ruptura, con pérdida de información y seguimiento. Como muestra la lista de espera existente en esta red y los problemas para gestionarla, para un conjunto muy importante de usuarios/as se desconoce si siguen a espera, si se han agravado o han fallecido, o si han resuelto finalmente sus problemas de salud recurriendo a prestadores externos a la red. Resulta particularmente importante que el siguiente testimonio, que grafica esta situación corresponda a una profesional de APS



"Nosotros a través de la unidad técnica nos vinculamos con el hospital San José que es nuestro hospital base. Tenemos un drama que son 21.000 interconsultas en lista de espera que no tienen solución en el nivel secundario, desde el 2007, que son personas que tienen problemas y que yo no sé qué porcentaje de esas personas murieron a causa de ese problema, solucionaron su problema, todavía necesitan la solución". (E3 Mat Direct APS Red Norte)

Esta situación se arrastra desde hace años y sigue reproduciéndose en la actualidad. Señalan que en 2013 se evidenció que el SSMN, realizó contratos con médicos para resolver la lista de espera; estos médicos fueron financiados como especialistas y no lo eran. El caso ha motivado un proceso de investigación sumaria institucional. Se constató que por esta vía se disminuyó la lista de espera de la red, en base a atenciones que no brindaron la atención especializada requerida y se señala que muchos usuarios/as fueron eliminados de la base sin que las personas hubiesen sido contactadas para saber del estado de sus casos. Debido a ello un número no conocido de pacientes puede estar aun a espera de ser citado sin que exista información de su caso ni solicitud registrada de su interconsulta.

Es un hecho conocido por profesionales y directivos/as que ante las dificultades de acceder al nivel de especialidad los/as usuarios/as muchas veces procuren atención en el sistema privado.

"hay personas mismas que yo he visto que han recurrido al sistema privado, dado que no tiene caso, no sé si harán esfuerzo con la cuestión económica, a veces amistades, que se yo, pero han tenido que recurrir al sistema privad, para poder solucionar su problema; porque en el nivel secundario, terciario la lista de espera como te digo es enorme, y el tiempo que pasa es enorme".(E9 Med APS Red Norte)



"Si, o sea, hay continuidad pero no está garantizada, podría decirlo así, o sea, el paciente que necesita operarse en general se opera, pero hay un gran volumen que no se opero porque nunca lo ubicaron, no sabemos si se operó por su cuenta o no, no sé, por ejemplo tenemos un volumen de casos que cuando se logro contactar se atendió[se había atendido] por su cuenta, porque no logramos darle una oportunidad en la resolución y obviamente, o trató de resolverlo por sus propios medios o murió esperando".(E13 Direct SS Red Norte)

Los extensos períodos de espera que perciben los/as profesionales entre la derivación y la obtención de una hora con el especialista confabulan en esta red contra la coherencia y el seguimiento de los procesos de atención, que es la siguiente dimensión de la coordinación de la gestión clínica a abordar.

La coherencia de la atención, entendida como la existencia de aproximaciones y objetivos terapéuticos compartidos entre profesionales de los distintos niveles, se visualiza comprometida o por lo menos incierta en esta red. Esto, debido a los problemas de accesibilidad y al desconocimiento y la escasa o nula comunicación entre los/as profesionales que atienden a los/as pacientes en los distintos niveles.

Existen guías clínicas y protocolos de derivación en un conjunto de patologías más prevalentes, un grupo importante son protocolos nacionales de atención de patologías GES y también otras elaboradas localmente para la red del SSMN. Su sola existencia brinda relativa confianza a los/as profesionales de APS respecto de la confluencia de sus decisiones con los especialistas, sin embargo la incertidumbre es lo que marca el patrón. Desconocen en gran parte de los casos lo que sucede tras una derivación al nivel secundario, pues generalmente no tienen retroalimentación precisa y oportuna desde ese nivel de las derivaciones que realizan. En ese marco, los/as profesionales de APS en general manifiestan confianza en las decisiones e indicaciones de los/as médicos/as especialistas del nivel secundario y terciario del CHSJ. Por otra parte no ocurre lo mismo con las atenciones en la urgencia hospitalaria y en la urgencia de APS, Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), donde algunos/as profesionales manifiestan abierta desconfianza.

Respecto de la confianza en APS desde la especialidad se comparten percepciones que la ponen en cuestión, mostrando implicancias en la coordinación y coherencia de la atención.

"Pero muchas veces el paciente no se va [de la especialidad], -no, es que no le tengo confianza al consultorio-, ya si tú [esto] lo replicas en las otras especialidades, claro que de repente nosotros tenemos una cantidad de pacientes crónicos en control, y que me impiden ingresar pacientes nuevos, porque el médico tampoco lo quiere mandar a la atención primaria, ... y existiendo protocolos de derivación, no los respetan" . (E15 Med Dir Sec/Ter Red Norte)



"yo esperaría que un colega, que tiene dudas de lo que hizo el otro colega, no las haga [saber], no las entregue a través del usuario, yo esperaría que sea capaz de llamar al colega y entre los dos ponerse de acuerdo de qué es lo que no entiende y no especular diciéndole al paciente - ah no, es que aquí esto nada que ver- (...)siempre uno oye que pasa, sin que lo hayamos medido y sintamos que sea como un problema prioritario"(E13 Direct SS Red Norte)

Existe en ambas redes de estudio una función creada para mejorar la calidad y gestión de las derivaciones, se trata del/a triador/a. Es una función que asume algún profesional médico, y también un odontólogo -profesionales del equipo que legalmente pueden realizar derivaciones en la red en sus respectivas disciplinas- y que consiste en revisar diariamente las interconsultas realizadas por los/as médicos/as y odontólogos/as en cada CESFAM para chequear pertinencia, calidad del llenado del formulario y ordenar según prioridad la solicitud de cupos al nivel secundario. Estos profesionales trabajan coordinadamente con un/a administrativo/a del CESFAM que es quien digita las interconsultas, ambos/as realizan contactos, según necesidad, con unidades de gestión de la red a nivel del CHSJ para la coordinación de las citaciones que se requieren.



"o sea [ahora] los médicos están derivando conforme indican los protocolos; ya, porque antes había mucho más quiebre, el paciente iba con muy pocos datos en las interconsultas, entonces ahora, según protocolo es derivado; por ejemplo en el caso de las hernias, el paciente que no lleva el índice de masa corporal, no puede irse a nivel secundario ya; y eso lo ven los triadores, la persona que está revisando las interconsultas, lo ven antes de derivarlo".(E19 Enf APS Red Norte)

Algunos/as triadores/as, como también otros/as profesionales en APS se refieren a dificultades en la derivación, lo cual ocurriría por falta de uso de las guías clínicas existentes, comprometiendo la pertinencia, y también problemas en la completitud de los formularios de derivación. Cuando estas situaciones son detectadas por el/la triador/a deben resolverse antes de cursar la solicitud de la interconsulta, para evitar la devolución de las mismas. La devolución de la interconsulta al médico de APS solicitante para su corrección puede implicar alguna demora, lo que evidentemente es aún más problemático si la devolución ocurre desde el nivel secundario en caso de que el problema no haya sido detectado por el/la triador/a. Aparece aquí la alusión a la no utilización de las guías clínicas y protocolos de derivación, pero también en algunas entrevistas afloran otras motivaciones para la realización de interconsultas con problemas de pertinencia. Una de ellas sería la presión a los/as médicos, realizada por los/as propios usuarios/as para ser vistos por un especialista; otra situación es la derivación con ciertos diagnósticos que no corresponden con exactitud al caso o no se acompañan del estudio que debería realizarse en APS, esto de acuerdo a los relatos sucede cuando piensan que los pacientes realmente necesitan la atención de un especialista y de otro modo esperarían mucho más tiempo o no serían atendidos. Los problemas de pertinencia, de calidad de la información, junto a las otras situaciones señaladas establecen una complejidad necesaria de profundizar y valorar en sus efectos sobre la coherencia de la atención.



Aunque no son muchos [los protocolos], pero existen, pero no los leen; entonces llegan y mandan cosas sin tener la consideración de que hay protocolos y planes de acción que se pueden hacer acá en atención primaria.(...). Muchas veces mandan interconsultas innecesarias (...) más que nada, -ay, me carga sonar así-, pero más que nada por satisfacer al paciente que dice -quiero la interconsulta-, dice -ya bueno se la hago-, más que nada como por eso, como el tema de satisfacción usuaria entre comillas, más que por un tema resolutiv. (E25 Med APS Red Norte)

La existencia de duplicación de pruebas, consultas, así como la contraindicación de medicamentos son situaciones que reflejan dificultades en la coherencia de la atención.

En el caso de esta red los/as entrevistados/as, tanto especialistas como profesionales de APS relatan que sí hay duplicación de pruebas diagnósticas, apuntando diversas explicaciones. La repetición de exámenes en el nivel secundario, que han sido realizados en APS, es explicada por los tiempos que transcurren entre ambas consultas, donde hay necesidad de actualizar y también observar la evolución del paciente; en el caso de EPOC, desde APS una profesional interpreta la repetición de espirometrías que fueron realizadas previamente en ese nivel como falta de confianza del nivel secundario en la calidad del exámen.

yo creo que igual como que hay quiebres, porque por ejemplo, pongo el ejemplo de la sala ERA [Enfermedad Respiratoria Aguda], un paciente para ser derivado a bronco pulmonar necesita los exámenes; necesita todos los exámenes, espirometría, radiografía, basciloscopia. En el caso de la espirometría nosotros nos preocupamos de que el paciente tenga la espirometría al día, la mandamos y allá llega y se la vuelven a tomar; entonces no es, yo pienso puchica nosotros haciendo sobrecupo, tomamos la espirometría y como que no hay confianza, porque llega y se la vuelven a tomar".(E19 Enf APS Red Norte)

Sobre la repetición en APS de exámenes realizados durante la atención en el nivel secundario, los/as profesionales de ése nivel señalan que ocurre cuando no tienen información sobre los exámenes realizados en especialidades y no vienen los resultados con el paciente una vez que este/a vuelve a APS. Con frecuencia, dado que muchos de ellos son adultos mayores, no recuerdan con precisión el examen que fue realizado.



"a veces, ahí como que depende más del médico que los ve allá, porque en algunos casos los médicos tienen consciencia de que APS necesita los exámenes y les entrega [a los/as pacientes] una copia, entonces vienen los exámenes (...). En otros casos no entregan nada y se quedan ellos con todo, y nosotros como no tenemos ningún respaldo nos toca pedirle todo de nuevo, para tener nosotros algún tipo de registro, ahí es como muy... cincuent [y], cincuenta, como que depende del médico que le tocó si tiene como esa noción o no"(E25 Med APS Red Norte).

Esta explicación también la dan los/as especialistas, cuando las interconsultas no cumplen con los requisitos de la información que se ha acordado debería tener, lo explica claramente una especialista en Diabetes.



"Por ejemplo que la historia no te diga cuantos años de diabetes tiene el paciente, no te diga los últimos dos evoluciones del peso, de la hemoglobina glicosilada que nosotros queremos, por ultimo unas dos evoluciones, que te mande la información en relación a los exámenes de perfil lipídico, función renal y hemoglobina glicosilada, eso es lo que pedimos como de base, porque eso tiene que ver con el tratamiento inmediato que pudiésemos hacer nosotros; y la secuencia un poco de cómo le hicieron los ajustes de insulina también, eso generalmente el paciente lo trae, él lo refiere o lo tenemos que sacar a través del paciente, puede que en algunos casos manden aisladamente la hemoglobina o manden aisladamente algunos exámenes escritos en la inter consulta (...). Muchos consultorios parece que no le entregan los exámenes a los pacientes entonces si ellos se lo entregaran el paciente me los podría traer. Claro, tengo que citarlos una segunda vez y pedirle exámenes". (E20 Med Sec/Ter Red Norte)

La coherencia en tratamientos e indicaciones en general no es cuestionada, pero reconocen que la falta de información compartida interfiere con una gestión clínica adecuada, ya que a veces el desconocimiento de procedimientos y exámenes realizados en el otro nivel, de medicamentos necesarios y disponibles entre niveles etc... se traduce en consultas inefectivas, en dificultades para el retorno de pacientes desde la especialidad a APS, entre otras consecuencias que afectan la coherencia de la atención.



"y los [exámenes] que se hagan allá que nosotros no hicimos acá tampoco tenemos acceso a esos exámenes. También me pasó una vez que fui a hacer una visita a domicilio para un ingreso de un paciente y le dije “ya pero ¿qué fue lo que pasó?” y le dije “¿tiene algún documento?” porque estuvo hospitalizado por neumonía, un montón de cosas, lo derivaron para kinesiología con solicitud de aspiración etcétera pero todo esto referido por la paciente, pero la paciente no llegó con ningún documento ni siquiera con una epicrisis, entonces le dije -¿pero cómo?- [y la paciente] es que no me quisieron pasar nada- entonces finalmente yo no tenía ni idea de que había pasado en el San José y tenía que hacer el ingreso del paciente acá en el consultorio, entonces esa vez como que me costó harto porque tampoco sabía qué es lo que ellos querían definitivamente".(E16 Kine APS Red Norte)

Respecto de la coordinación para la indicación de tratamientos a usuarios/as de la red expresan una preocupación particular del Departamento de Salud de Recoleta por ampliar el arsenal farmacológico disponible en APS, con la finalidad de cubrir de mejor manera las necesidades de los/as usuarios/as, para lo cual requieren que los/as especialistas de otros niveles conozcan esta disponibilidad.



"si pasa, y la gente generalmente si no los puede retirar allá los tiene que comprar, ahora nosotros como en Recoleta, el objetivo y el mandato es que el arsenal sea completo, o sea que cubra todas las necesidades que tengan los usuarios; que por lo menos lo que nosotros recetemos acá en APS, todo lo que pueda recetar cualquier médico acá que esté disponible para que los usuarios lo puedan, que incluso en cuanto a curaciones avanzadas, apósitos, apósitos muy avanzados; de verdad nosotros tenemos disponibilidad mas allá de lo que cubre GES; entonces nosotros si tenemos un arsenal bastante grande, pero no existe, pero no creo que exista el conocimiento de parte del hospital de nuestro arsenal. Eso sí sería interesante que sucediera para que ellos puedan dar las cosas que tenemos y poder entregar".(E8 Enf APS Red Norte)

La ocurrencia de consultas repetidas o no resolutivas en procesos difícilmente coordinados de gestión clínica se verifica en la medida en que los pacientes vuelven a APS por la reiteración de problemas por los cuales están esperando una interconsulta a especialista.



"mira la experiencia sí, ha habido pacientes que han tenido[que esperar] muchos años, por ejemplo una hernia no AUGE, una hernia abdominal por ejemplo, en este caso sigue siendo no AUGE, y pueden pasar dos, tres años, ...quizás lo llamen..., y el paciente va acudir acá en episodios, cuando sienta dolor, para descartar si hubo un atrapamiento o una estrangulación o alguna complicación en ese momento para derivarlo, si no es así, se le da analgésico, se trata el proceso agudo y él sigue su vida hasta que se le presente un nuevo episodio". (E5 Med APS Red Norte)

El seguimiento adecuado de los/as pacientes en la red de intervención es difícil, los mecanismos existentes para el manejo clínico compartido registran problemas en su utilización, como es el caso de las interconsultas y contra-referencias. Los/as profesionales, de cara a este seguimiento, sienten la falta de una ficha clínica única, común a los distintos niveles de atención.



"ya, lo que sería ideal es que pudiéramos tener acceso a la ficha electrónica de allá, que todavía no está así, pero es el camino que se está siguiendo. La ficha electrónica que tenemos actualmente es algo súper nuevo, de los últimos seis meses" (E18 Kine APS Red Norte)

Un problema que manifiestan desde la especialidad es que en el proceso de recuperación de pacientes en lista de espera se encuentran con que los contactos telefónicos no sirven.



"y el otro problema que tenemos es los pacientes inubicables; de hecho yo tengo ahí, si tu ves APS y inubicables uno y dos, en este momento tengo más de trescientos cincuenta pacientes inubicables, que esos pacientes son los que a mí me preocupan; porque son pacientes que si tenemos que verlos y que no los podemos ubicar porque o el teléfono no corresponde, o no te contestan el teléfono o el teléfono está equivocado y estamos tratando de hacer estrategias también con la gente de la lista no AUGE, para tratar de optimizar eso; lo que es bastante complejo, eso sí que no nos ha resultado mucho con los APS; que por ejemplo si yo mando una lista y digo sabes que necesito ubicar a tales pacientes, no tengo el feedback de vuelta" (E21 Enf Sec/Ter Red Norte)

Existencia de un responsable clínico: Al sondear específicamente la existencia de un responsable del seguimiento del paciente en su tránsito por la red, nos encontramos con que existe la concepción de que se trata de una responsabilidad que debería ser compartida, y en general hay acuerdo en la visión de un rol protagónico del nivel primario, dado el modelo de atención, donde el médico, y el equipo de cabecera deberían estar en condiciones de realizar ese seguimiento. Sin embargo se constata que en la práctica no se tienen las herramientas y no se recibe la información para seguir de manera adecuada al paciente en su atención a lo largo de la red. Los escasos mecanismos que existen actualmente, o no tienen esa potencialidad -como las plataformas de registro disponibles- o bien no se utilizan sistemática y efectivamente -como la contra-referencia-.

"los [otros] médicos me dicen en general que tienen problemas, con gente hipertensa, cardíaca, que también refieren a la atención secundaria cuando no lo pueden manejar ellos, ah, eh, pocas veces digamos creo que saben del seguimiento al mismo paciente, o sea es reportado. No es como un médico de familia, así, un médico que te este viendo habitualmente toda la patología y que este siendo referida, digamos o consultado, después de los resultados". (E9 Med APS Red Norte)

Una especialista en diabetes señala sentirse responsable de orientar técnicamente el manejo de los pacientes en los distintos niveles de la red, y declara acciones que realiza para el seguimiento de los pacientes que tiene en control en atención ambulatoria cuando son hospitalizados. Esta visión denota una comprensión mayor del trabajo en red desde la especialidad que es poco frecuente, cabe señalar que se trata de una especialista que realiza un trabajo sostenido de coordinación con APS.



"Yo la verdad es que siempre me he sentido un poquito como que el médico que esta en este nivel, que es el nivel de la especialidad que es el guía y que de alguna manera es responsable, pero no necesariamente, pero sí técnicamente debiera estar aquí el responsable por eso que en parte hemos tomado la labor de ser el capacitador de la APS y yo también he tomado la labor de estar en la torre de los hospitalizados y también ideé un protocolo de manejo de pacientes hospitalizados. (...) pienso que el que esta acá es el responsable del nivel primario, del terciario y del secundario. (...)claro, los pacientes que tenemos bajo control se van a hospitalizar, vamos con nuestro tarjetón, ahí tenemos la base de su tratamiento anterior y vamos a verlo, nos dicen “mira, tenemos un paciente de ustedes, está aquí hospitalizado, vengan a verlo. Hacia abajo, yo me siento responsable del punto de vista que el médico que lo atienda esté más capacitado, pero no del paciente mismo”. (E20 Med Sec/Ter Red Norte)

En general, en la práctica la responsabilidad de los/as profesionales por la gestión clínica tiene los límites del ingreso y egreso de cada nivel. Para el médico de atención primaria, al igual que para el especialista, la responsabilidad clínica sobre el proceso específico acaba cuando se entrega la derivación al otro nivel.



Como la articulación inter-niveles es difícil y hay tiempos de espera para transitar a los niveles de mayor complejidad, se detecta que los/as usuarios/as permanecen en intervalos que pueden ser muy prolongados fuera de cualquier seguimiento, incluso del administrativo.

Tabla 1.1 Síntesis de la opinión sobre la coordinación de gestión clínica en la red de intervención

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Problemas de acceso a atención especializada







→ Falta de cupos para atención de especialistas

→ Falta de cupos para atención de especialistas

→ Falta de cupos para atención de especialistas

→ Falta de cupos para atención de especialistas

→ Diferencias de acceso pacientes GES y no GES

→ Diferencias de acceso pacientes GES y no GES

→ Diferencias de acceso pacientes GES y no GES

→ Diferencias de acceso pacientes GES y no GES

→ Listas de espera, casos acumulados en la red del SSMN

→ Listas de espera, casos acumulados en la red del SSMN

→ Listas de espera, casos acumulados en la red del SSMN

→ Listas de espera, casos acumulados en la red del SSMN

Interrupción en los procesos de atención inter-nivel









→ Tiempos de espera muy prolongados

→ Tiempos de espera muy prolongados

→ Tiempos de espera muy prolongados

→ Tiempos de espera muy prolongados

→ Desconocimiento de casos en espera sin resolución conocida

→ Desconocimiento de casos en espera sin resolución conocida




→ Desconocimiento de casos en espera sin resolución conocida

Problemas

en el seguimiento










→ No hay responsable del seguimiento clínico del paciente por la red

→ No hay responsable el seguimiento clínico del paciente por la red




→No hay responsable del seguimiento

→ Limitadas herramientas para el seguimiento







→Limitadas herramientas para el seguimiento




→ Problemas de calidad del seguimiento clínico en APS







→ Pérdida de casos en control luego de su derivación







→No se hace seguimiento del paciente

Problemas de pertinencia y calidad de derivaciones

Problemas de pertinencia y calidad de derivaciones







→ Fallas en la información de la interconsulta

→ Fallas en la información de la interconsulta




→Falta de orientación sobre interconsultas algunas especialidades

→ Fallas en la adecuación a protocolos de derivación

→ Fallas en la adecuación a protocolos de derivación







→ Presión de los/as usuarios/as para ser derivados/as a APS










→ Positiva existencia de triador/a en CESFAM para vigilar pertinencia y calidad

→ Capacitación de triadores/as no ha tenido resultados esperados




→ Positiva existencia de triador/a en CESFAM para vigilar pertinencia y calidad




→ Alta rotación de médicos en APS







Incertidumbre respecto de la coherencia de la atención

Fallas en la coherencia de la atención







→Fallas en el uso de mecanismo de contra-referencia

→Diferencias entre especialidades en el uso de mecanismo de contra-referencia







→El retorno a APS no tiene garantía en patologías GES










→Limitados canales para intercambio y construcción de acuerdos clínicos










→Necesidad de comunicación entre profesionales de los distintos niveles

→Necesidad de comunicación entre profesionales de los distintos niveles







→Desconfianza entre profesionales - APS y urgencias




→Desconfianza con profesionales de APS




Duplicación de pruebas
diagnósticas











→Desactualización por tiempos de espera

→Desactualización por tiempos de espera







→Ausencia de información exámenes realizados en el nivel especializado

→Ausencia de información exámenes realizados en APS







→Falta de confianza de especialistas en exámenes realizados en el primer nivel de atención




→Falta de confianza de especialistas en exámenes realizados en el primer nivel de atención




- Coordinación de la información

Los /as entrevistados perciben que la información compartida en red es muy escasa, vinculando claramente este hecho a dificultades ya señaladas para la gestión clínica y en la coherencia de la atención.

En la red de intervención existen instrumentos y sistemas informáticos a través de los cuales se comparte información entre niveles, entre ellos la hoja de interconsulta, (en transición ahora desde papel a formato electrónico) y plataformas para la gestión y seguimiento de la transferencia de pacientes a los niveles de mayor complejidad. En la comuna de Recoleta la introducción de la ficha electrónica es un avance muy reciente (2014).

Los sistemas informáticos existentes resultan adecuados para la gestión administrativa de las transferencias, pero tienen limitada utilidad desde el punto de vista del seguimiento clínico. Por ejemplo el Sistema Información Gestión de Garantías Explícitas de Salud (SIGGES) permite seguir la transferencia de pacientes con patologías garantizadas (GES) hacia el nivel secundario, donde luego quedará registrada la atención en ese nivel, lo que permite monitorear el cumplimiento de esas garantías, pero no resulta útil para el seguimiento clínico, pues no tiene información de este tipo. Entonces sirven para conocer puntualmente la situación de acceso al nivel especializado de un paciente determinado, lo cual requiere que los/as profesionales tratantes consulten a las personas encargadas, y además, como refiere una profesional de APS lo que se monitorea son las prestaciones garantizadas, de modo que el retorno a APS con información tras la consulta en la especialidad no tiene seguimiento por parte del sistema. Para patologías sin garantía (no GES) se ha instalado desde el CHSJ un sistema de registro y gestión en línea, que es el de Lista de Espera LEWEB (



"eso al revés no existe, porque no existen garantías al revés es decir una vez que el paciente ha estado allá y hizo no sé, seis meses, ocho meses, un año y lo mandan contra referido [a APS], esa contra referencia no tiene una garantía de tiempo, no tiene una garantía de oportunidad, entonces en general no existe la necesidad, y eso...., depresión es un caso, pero en todo es lo mismo, no existe una garantía de oportunidad para contra referencia del nivel primario, entonces normalmente ahí, el SIGGES no te dice nada, no se digita esa interconsulta".(E7 Psi APS Red Norte)

Producto del reclamo, de lo sucedido en el SSMN respecto de la "limpieza" administrativa de listas de espera y del gran número de pacientes en espera se está contactando casos que llevan años esperando para conocer su situación, intentando resolver las atenciones pendientes y despejar aquellos casos que ya no requieren atención.

Respecto de la interconsulta y su papel en la transferencia de información entre niveles, junto con ser el instrumento que posibilita la derivación, es un vector fundamental de información desde APS para la gestión clínica hacia los niveles de mayor complejidad. Si bien su uso es obligatorio y se respeta, como ha sido comentado se registran problemas en la calidad de su llenado, lo cual restringe aún más sus posibilidades para la información compartida.

"a mí me parece que las interconsultas si nosotros las llenáramos por decirlo así, con mas color, como poniendo toda la información que necesitan y fuera clara, a lo mejor tendríamos; a lo mejor el usuario tendría una mejor oportunidad de atención en el nivel secundario; entonces por ese lado fallamos nosotros".(E8 Enf APS Red Norte)

"Sí, y con ese nivel [secundario] se hacían bastantes reuniones y por eso yo creo que los más antiguos tienen esta formación de poder hacer una interconsulta como corresponde, porque los especialistas en su momento fueron bien claros, que no pueden tomar decisiones con una interconsulta si no tiene además al usuario al frente para también poder hacer su propia anamnesis, en el sentido que si no iba completa no podían tomar decisiones, no podían dar prioridad y ahí en eso, yo te diría 4 o 5 años atrás nos devolvían las interconsultas… sí recuerdo haber visto interconsultas no pertinentes por falta de exámenes, por falta de información y yo creo que la formación que se dio en ese momento está en algunos todavía, pero en general cuando nosotros llegamos ahora [a la DESAL] las interconsultas eran pobres".(E2 Direct APS Red Norte)

En igual sentido que la interconsulta pero en la dirección opuesta encontramos la contra-referencia, que vuelve tras una derivación desde la atención secundaria hacia APS. A diferencia de la interconsulta la contra-referencia no es una obligación, en general los médicos/as de las especialidades indican verbalmente a los pacientes que retornen a su CESFAM, pero sin un documento dirigido al médico que allí le recibirá. Los/as profesionales de APS entrevistados/as constatan la escasa información que reciben por la vía de la contra-referencia y las dificultades que esto determina para el seguimiento adecuado de los/as pacientes. Si bien su objetivo es teóricamente entendido por todos la contra-referencia es escasamente utilizada por los/as especialistas. Hay excepciones, en esta red es el caso de diabetólogos/as y también salud mental; en este último caso el profesional de APS manifiesta la existencia de acuerdos entre niveles respecto del uso del instrumento.



"La contra-referencia, eh sí, nos llegan menos de las que deberían y con muy poca información, las contra-referencias que yo me acuerdo haber recibido serian algunos casos de diabetólogos con indicaciones de manejo y seria [todo]...; la mayor cantidad de las veces llegan los pacientes diciendo -no el especialista me mando pa' acá, pa' que me siguieran haciendo las cosas- y no hay ni un papel, no hay ningún documento de nada. Entonces uno tiene que estar adivinando o pidiéndoles a los pacientes que vayan a buscar la indicación del médico escrita". (E25 Med APS Red Norte)

"como te digo esos acuerdos de contra referencia existen o sea nosotros no vamos a recibir alguien del COSAM por ejemplo, si es que esa gente del COSAM no viene con indicación y eso es un acuerdo que está tomado; es decir viene la interconsulta que en el fondo nos marca la contra referencia, y ahí tiene que decir por fuerza, diagnostico, lugar y que es lo que quiero, es decir: usuario trastorno depresivo recurrente, en control hace cinco años, sin cambios significativos, mantiene el mismo esquema hace dos años es necesario mantenerlo durante seis meses después reducir según guía clínica por seis meses más y dar el alta, eso son las indicaciones que nosotros esperamos para asumirlo, que es la indicación de la especialista".(E7 Psi APS Red Norte)

Otros documentos relevantes son: la epicrisis, o informe de alta hospitalaria, que contiene toda la información de diagnóstico, procedimientos, tratamientos e indicaciones en el caso de la hospitalización; y el papel o "dato de urgencia" entregado tras la atención en un servicio de urgencia hospitalaria. Estos dos últimos documentos sí están normados y la percepción de los/as profesionales de APS es que son utilizados y se les consideran de gran utilidad para la transferencia de información. A pesar de ello también registran problemas, ya que al igual que la contra-referencia, su recibo está mediado por el retorno del paciente y la presentación oportuna de esta documentación en APS.

Un sistema particular del CHSJ es "Synapse" que es una plataforma virtual que permite acceder, desde atención primaria, a resultados de exámenes, específicamente imagenología realizada en ese establecimiento.

Estos mecanismos e instrumentos resultan limitados desde la mirada de los/as profesionales de la red frente a las necesidades de intercambio de información, especialmente desde la mirada de APS. A las dificultades y deficiencias en su utilización se agregan los extendidos intervalos de tiempo entre la atención en un nivel y en el siguiente, lo cual atenta contra la posibilidad de recibir oportunamente la información, acompañando y agravando la pérdida de continuidad de la atención a lo largo de la red.

A esto se suma también la inexistencia de canales de comunicación regulares entre los/as profesionales de los distintos niveles para la gestión clínica. Las experiencias de comunicación entre ellos/as es escasa. La transferencia de información sobre pacientes concretos ocurre en instancias presenciales como las consultorías de especialistas en APS y en situaciones puntuales de solicitud de orientación cuando existe conocimiento personal entre los/as médicos/as.

En ese contexto, la transferencia de información clínica entre niveles, ocurre mediante los distintos tipos de instrumentos a través del/la propio/a paciente. Ellos/as son a quienes se reconoce como el principal vehículo de la información entre los/as profesionales de los distintos niveles que le atienden. Esto con el consecuente riesgo de pérdida de la documentación y problemas de precisión por depender de la memoria cuando la información ha sido entregada oralmente. En el caso de los resultados de exámenes, estos también van y vienen por vía del paciente, acompañando la interconsulta hacia el especialista o retornando desde éste a APS. Como veíamos anteriormente, muchas veces las fallas en la transferencia de esta información redunda en la duplicación de exámenes en uno u otro nivel.



Tabla 1.2 Síntesis de la opinión sobre la coordinación de información en la red de intervención

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Limitaciones y fallas en

la coordinación de la información







→Ausencia de ficha clínica compartida

→Ausencia de ficha clínica compartida







→Fallas en el uso de la interconsulta

→Fallas en el uso de la interconsulta







→Escaso uso de la contra-referencia

→Diferencias entre especialidades



→Escaso uso de la contra-referencia.

→Diferencias ntre especialidades









→Sistemas informáticos que no dialogan y con poca utilidad para el seguimiento clínico




→Sistemas informáticos que no dialogan intra e inter-nivel

→Sistemas informáticos con poca utilidad para seguimiento clínico

→Paciente como vía para la transferencia deinformación

→Paciente como vía para la transferencia de información







→Pérdida de información clínica

→Pérdida de información clínica







- Coordinación administrativa

El tránsito desde el primer nivel hacia el nivel especializado esta normado a través del uso de la interconsulta, no así el retorno de contra-referencia desde el nivel especializado. Si bien existen normas de referencia y contra-referencia, estas están establecidas para un grupo de patologías y, a diferencia del caso de la interconsulta, la contra-referencia como documento no es obligatorio para el retorno a la APS. En el caso de la hospitalización la epicrisis (informe de alta hospitalaria) como documento normatizado tiene un uso consistente desde la percepción de los/as profesionales, aunque nuevamente no hay una derivación propiamente del paciente hacia su médico general, sino la indicación verbal, que puede o no estar escrita en el informe.



"si por supuesto, ellos, si pues, afortunadamente el paciente, la mayoría del paciente, trae por lo menos esa educación, esa conducta, entonces ellos vienen, porque el hospital le dice tiene que acercarse a su consultorio, muéstrele esto a su médico, para que vea que le hicimos cambio de medicamentos, (...) en su epicrisis detalla: que le pasó, su evolución, lo que se hizo y el tratamiento con que esta de alta. Y ahí uno hace comparación, el tratamiento con que esta de alta, más el tratamiento que tenia acá y se unifica una sola receta médica, en base a la que dio el especialista sí, porque esa es la que predomina".(E5 Med APS Red Norte)

En esta red los/as profesionales/as refieren problemas históricos con el manejo administrativo de la transferencia hacia niveles de mayor complejidad, con la pérdida a medio camino de la interconsulta, ya que esta era entregada en el box de atención al paciente para que él la tramitara en la unidad administrativa del centro. Este problema ha sido abordado creando un flujograma distinto para su emisión y la revisión por parte de los/as triadores antes de cursarla hacia el otro nivel. Actualmente se ha introducido el sistema informático, Rayen, para el uso de fichas clínicas electrónicas en todos los CESFAM, con lo cual se transita desde la interconsulta en papel a la electrónica, a través de la digitación de las interconsultas en ese sistema por los/as médicos/as desde el box de atención.

El siguiente testimonio de un médico triador ilustra la secuencia administrativa que sigue la interconsulta una vez emitida por el/la médico/a de la consulta, donde un primer paso es corroborar el estatus de beneficiario/a del/la paciente.

"es un flujograma, que lo creamos justamente para que funcionara todo esto de las interconsultas, que funcionara un poco más fluido, porque anteriormente, las interconsultas eran entregadas al paciente, el paciente, la mayoría de las veces se las llevaba a la casa y las traía después una semana, o después de un mes y decía me entregaron esto el doctor, las interconsultas AUGE, hay que digitarlas en 48 horas y la no AUGE, no más allá de siete días. Entonces una interconsulta que se la entregaron hace un mes, ya no servía, entonces había que hacerla nueva, o si no se perdía, entonces a raíz de todo esto, creamos este flujograma, entonces este flujograma establece: en primer lugar que la interconsulta ya no se le entrega al paciente, cada médico es responsable de la interconsulta que genera, y antes de las tres de la tarde tiene que pasarla dejando a los respectivos SOME. Entonces la primera instancia, es llamarlos [a los pacierntes],y vengan a regularizar su situación porque su interconsulta no puede ser dada en curso, porque usted es ISAPRE, o cuenta con ISAPRE, o no está en FONASA, entonces, ahí hacemos el primer filtro, ya, después de eso de que se verifica FONASA, las interconsultas pasan ahí sí a mis manos, de ahí, yo me encargo de revisar interconsulta por interconsulta, ver las que son GES, las que no son GES, y ver las pertinencias de las interconsultas, las que son pertinentes, se las devuelvo al administrativo, para que empiece a digitarlas, y subirlas a la Web , una para GES y otra para NO GES, hay dos administrativos para eso, una digita las GES y otra, las NO GES, las que no son pertinentes, o las que le faltan datos, las devuelvo al profesional que las generó, entonces el profesional que las genero, tiene un plazo de 24 horas, para corregirlas y devolverlas, si pasa de estas 24 horas , tiene que generar una nueva".(E5 Med APS Red Norte)

Problemas de pertinencia o de llenado de las interconsultas detectados por los/as triadores/as implican demoras adicionales para el ingreso de la solicitud de horas al nivel especializado. Existen grandes dificultades para la obtención de cupos, los cuales ya han sido comentados antes. Una vez que se ha logrado ingresar a la atención los/as profesionales de APS detectan otros problemas, derivados de los circuitos administrativos seguidos para el control en ese nivel y cuando se requiere de la derivación a otro especialista. Parte de ello es que la obtención de horas para controles requiere de una nueva gestión del/la usuario/a, debiendo acudir nuevamente al CDT en una fecha y horario específico solo para marcar la siguiente consulta, a riesgo de no alcanzar cupo y tener que volver nuevamente en otra fecha indicada. Esto impide que los tiempos previstos por el especialista para los controles puedan cumplirse, sumando a los problemas de cupos la factibilidad de los/as usuarios/as de acudir en la fecha y horario indicados a solicitarla. Esto afecta a todas las especialidades, también a pacientes con las condiciones trazadoras, EPOC y Diabetes Mellitus tipo II.



"en general, llegar, entrar y conseguir una hora es súper difícil, muy difícil, luego los ve el bronco y le dice -control conmigo en tres meses más-, van, se supone que sí, yo siempre he pensado que deben si están y el médico dice -se controla en tres meses- la gente debería venirse con su control agendado; le dicen - no, tiene que venir a pedir la hora después del quince-, y dan súper pocos números; le entregan los cupos hasta donde alcancen no más, y el resto se quedaron con que el médico había dicho que lo quería ver en tres meses y no consigue y tiene que esperar hasta el próximo mes para hacer el mismo proceso; ir temprano el día que entregan las horas para los controles (...)de verdad hay muchos pacientes que van a la primera consulta, le piden los exámenes que son más específicos, se los toman los pacientes, pero no van al control porque es difícil conseguir la hora del control, y ahí se pierden po´".(E10 Kine APS Red Norte)

Otro problema detectado es el tránsito entre especialidades luego de una derivación desde APS. Una administrativa de ese nivel detalla el retorno de pacientes a ese nivel cuando hay necesidad de la intervención de un especialista distinto al de la primera derivación, debiendo el paciente volver a APS para iniciar con su médico general el trámite de una nueva interconsulta para esa especialidad, con la consiguiente demora. Este tipo de problemáticas, propias de los circuitos administrativos establecidos en la red, se percibe con consecuencias negativas en la continuidad, oportunidad e integralidad de la atención.



" yo encuentro absurdo por ejemplo, si la ve un neurólogo en el hospital, y la mandan con un dolor de pie al traumatólogo, pero el médico del hospital, manda al paciente para acá, acá, tiene que de nuevo sacar una hora a médico, tiene el médico de acá hacerle otra interconsulta para la otra especialidad y volver a ingresar y esperar un año más".(E4 Adm APS Red Norte)

Frente a interconsultas de problemas que no están protocolizados el relato de una administrativa de CESFAM muestra serias dificultades para gestionar y poder avanzar con la derivación e informar a los/as pacientes.



"por ejemplo me dijeron la otra vez que yo tenía una duda, que las tengo ahí pendientes, por unas cirugías plásticas; mandé un correo que nunca tuve respuesta, de hecho ahora voy a volver a mandarlo para ver que hago con esa interconsulta, porque no se qué hacer, si las mando me las mandan de vuelta".(E4 Adm APS Red Norte)

Tabla 1.3 Síntesis de la opinión sobre la coordinación administrativa en la red de intervención

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Fallas en los circuitos administrativos










→Pérdida de pacientes por sistemas de solicitud de horas a control en atención especializada





→Falta de integralidad y cuidado del/la usuario/a en la concepción de los circuitos administrativos de derivación entre especialidades





Medidas implementadas de mejora de la gestión de derivaciones










→Flujogramas de derivación sin mediación del paciente










→Médicos/as y odontólogos/as triadores/as para monitoreo de pertinencia y calidad de derivaciones










→Existencia de unidades de gestión de la red local












    • En relación a cómo en esta red el estado actual de coordinación y colaboración entre niveles afecta la calidad de la atención de los pacientes, inicialmente los/as profesionales de APS tienden a valorar la calidad de la atención mirando primero hacia el propio nivel. De alguna manera esto refleja la fragmentación del sistema en la percepción de los/as profesionales, pues la visión acerca de la calidad de la atención y su vinculación con la coordinación apela a una visión de la red y de sus resultados como un todo que no está presente cotidianamente en el quehacer. Luego, algunos/as tras reflexionar, perciben y relatan sus experiencias, manifestando que aunque existe la voluntad de entregar atención de calidad en cada nivel, la falta de articulación entre estos afecta la calidad de la atención que se brinda.

Desde el punto de vista de algunos/as entrevistados/as, claramente la continuidad de la atención está comprometida en la respuesta a las necesidades de los/as pacientes. El elemento que surge aquí más fuertemente, -dados los problemas de accesibilidad al nivel secundario-, es la falta de oportunidad en la atención cuando son derivados al nivel especializado. Esto es visto de manera central en la relación con la calidad, por consecuencias visibles para ellos/as en la salud y calidad de vida de los/as pacientes, la falta de resolución oportuna de sus problemas, el deterioro, agravamiento, y en casos críticos el fallecimiento de pacientes. Ejemplos son señalados graficando la situación en las condiciones trazadoras.

"Eh no sé, por ejemplo en la misma curación de los pie diabéticos, cuando están más graves, si pasan diez días, un periodo corto de tiempo, si pasan diez días y esa persona no es atendida como debe ser atendida, lo más probable es que vaya a perder un miembro, una pierna, una extremidad y eso va afectar mucho su calidad de vida más adelante. En otros casos, por ejemplo, en casos de salud mental a veces también es algo, que es, muy, muy fuerte".(E8 Enf APS Red Norte)

"no es resuelto el problema del paciente; o sea yo puedo poner toda la voluntad del mundo en atenderlo bien al paciente, pero si yo no le resuelvo el problema, el paciente va a quedar en la misma situación; en el caso, hablo en el caso de los pacientes respiratorios, si yo lo veo, lo atiendo, pero si yo necesito una hora con el especialista y necesito que tenga continuidad en los controles y si después no hay continuidad el paciente se sigue descompensando, se sigue descompensando y va deteriorando su calidad de vida. Entonces no hay una buena calidad de atención ahí po', a pesar de que el paciente sea visto por el especialista una vez, pero no hay continuidad, no hay continuidad". (E19 Enf APS Red Norte)

Desde la mirada del nivel especializado también se hace el vínculo de la coordinación de la atención con la calidad. Así como el nivel primario reclama el cumplimiento oportuno del nivel especializado, desde este nivel se observa que una buena articulación con el nivel primario debiera implicar la continuidad de los cuidados preventivos del paciente y un seguimiento coordinado para no volver a recurrir por complicaciones a la especialidad.



"De repente como que falta coordinación, porque en las patologías que nosotros vemos acá en oftalmología, hay que hacer un seguimiento porque el paciente llega dañado. Nosotros podemos tratar el daño pero no qué lo provocó, que en este caso sería si es diabético en la atención primaria: hacer el seguimiento del paciente, cosa que no nos llegase a nosotros que es el fin. Es decir que no se dañara el paciente, que llegara para tratarlo, prevención, que sea toda la prevención posible antes de que llegara a nosotros y cuando nosotros los devolvemos igual, que les hicieran un seguimiento a ese paciente. Podría decir que no hay una buena calidad porque -como te decía- nosotros podemos sanar una parte, pero se sigue deteriorando porque no tenemos la manera de hacer un buen seguimiento, entonces ahí se nos pierde y después vuelve otra vez cuando tiene otra dificultad o se ha complicado su patología." (E23 TM Sec/Ter Red Norte)

Desde este punto de vista, los problemas de coordinación repercuten entonces en la calidad al incidir negativamente en la capacidad de los distintos niveles de la red para lograr cumplir con las funciones esperadas. La falta de efectividad, eficiencia en las acciones, así como la falta de relaciones de confianza generan cargas adicionales en el sistema, como la permanencia innecesaria de pacientes en el nivel especializado, la acumulación de casos en espera sin resolución, el manejo de listas de espera, el rescate de pacientes. Todo ello distrae de las funciones principales, relacionadas a brindar un acceso y atención adecuadas en cada nivel, de manera integrada e integral y mejorar la salud de la población.

Estos problemas se traducen finalmente en la falta de acceso a la atención de salud. Como uno de los testimonios de entrevistados señalaba al comienzo, vuelven a visualizarse, respecto de la calidad, problemas de equidad, por la diferenciación en los recursos disponibles para patologías con o sin garantía explícita de salud. Más allá de diferencias en los tiempos de atención, las dificultades pueden significar tener o no acceso a ser atendido/a.

"Sí, de hecho tuvimos un caso hace poco de un paciente con un cáncer de vejiga, que estuvo diagnosticado en el San José creo que no sé, en algún momento no hubo un urólogo y lo derivaron al J. Aguirre (JA), y el JA después..., no sé qué paso que como que tenía que mandarlo de vuelta porque ya tenían especialista, pero quedó flotando, y el paciente estuvo cuatro años sin tratamiento, sin ninguna cosa".(E25 Med APS Red Norte)

"A ver el acceso, el acceso a la atención secundaria me parece que sí está, pero no es oportuno; o sea si yo me voy atender, pero a mí no sirve de aquí a tres años; como la gente si ha esperado en las listas no GES, gente que espera operaciones, gente que espera así como no de verse de la vesícula,(...), gente que necesita operaciones que inciden mucho en su calidad de vida y no se ve po', (...) gente que necesita rehabilitación porque tuvo un accidente y necesita estar allá, el acceso es restringido, porque la cantidad de atenciones no es la que necesita esas persona, esa persona necesita atenderse día por medio o todos los días, y tiene una vez a la semana y por favor hágalo bien en la casa. O sea repita esto en su casa y esto no es lo que necesita la persona, la persona necesita ser atendida por un profesional que pueda garantizar que se recupere hasta donde más pueda". (E8 Enf APS Red Norte)

Dentro de los problemas de coordinación entre niveles, la falta de información disponible para la gestión clínica y la falta de conocimiento entre profesionales también es señalado en su impacto sobre la calidad de la atención, pudiendo implicar pérdida de efectividad de las acciones y oportunidad en la atención de los pacientes.



"si, si sobre todo particularmente en los usuarios EPOC, en los que están en etapa tres, en etapa cuatro, los oxigeno dependientes porque en el momento en que el paciente se llega a descompensar uno no sabe cuál fue el último examen que se hizo allá [hospital], si a lo mejor el problema fue que no tuvo control...., si es que yo lo mando que mi nombre en el fondo se desconozca, o sea que el médico sepa quién es XX, o sea “¿quién es ella?”, que no sepa quiénes somos acá en sala ERA [APS], yo creo que eso si influye en el momento en que el paciente esté en un estado crítico, puede ser que se pierda la atención por desconocimiento de lo que pasa acá en sala".(E16 Kine APS Red Norte)

La situación particular del SSMN respecto del manejo de las listas de espera aparece aquí, en la constatación de cómo este episodio y más allá de eso, la falta de respuesta articulada del sistema, ha afectado los procesos de atención de los/as pacientes y la calidad de la atención de forma crítica.



"Estamos en un periodo crítico los del área norte, por lo que sucedió con respecto a nuestros usuarios con sus interconsultas… muchos de ellos desaparecieron, porque supuestamente habían sido atendidos, esas personas estaban repercutiendo en las urgencias de los hospitales, personas adultas del San José, o están en los SAPU, entonces además los estamos rescatando por que llegan a nuestra consulta de morbilidad, pero ya en un estado de deterioro porque ya se había derivado mucho antes, cuando uno tiene la indicación según el protocolo de derivarla y se derivó en su momento, por eso te digo que estamos en una situación crítica". (E2 Direct APS Red Norte)

Especialistas y profesionales de APS concuerdan en que una buena articulación de la red influiría positivamente en la confianza de los/as usuarios/as, producto de sentirse bajo el cuidado de un equipo. Lo contrario, los problemas de articulación de la red redundan en el incumplimiento de expectativas y pérdida de confianza de los/as usuarios/as en el sistema, lo cual podría tener consecuencias en la credibilidad de las indicaciones y orientaciones recibidas.



"no sé si tanto en la calidad de la atención, pero sí en las expectativas que tiene cada paciente, porque a la vez la comunicación, ellos no tener claro cuando los van a ver, estar así en la espera de, de alguna manera como que tiran la esponja con la atención primaria, con la atención pública, porque piensan -ya, mándemela a atención secundaria, pero igual pa' qué.., porque sé que me van a ver en cinco años más-, entonces quizás la calidad de la atención misma no influye mucho en eso, pero sí como en las expectativas y en la como confianza que se tiene de la atención pública".(E25 Med APS Red Norte)

También identifican efectos sobre la calidad del trabajo que se desempeña, podría decirse que producto de una buena coordinación mejoraría el trabajo en equipo, y por ello se ampliarían las posibilidades de lograr mayor eficiencia y efectividad de la labor.



"Yo creo que todos los actores van a quedar más contentos también porque están siendo considerados, están siendo parte del equipo, van a conocer más las oportunidades para los pacientes que existen, también van a poder criticar con más base las cosas que están mal, que sean malas en cambio cuando uno no está informado de nada y ni ve coordinación mal puede criticar, mal puede aportar también, en cambio a mi me gusta que puedan aportar desde el diferente estamento, los técnicos, los enfermeros". (E20 Med Sec/Ter Red Norte)

En el siguiente testimonio cristaliza en sumatoria un conjunto de elementos en juego en la coordinación de la red y sus graves consecuencias sobre la calidad de atención y salud del usuario; fallas en el uso de los mecanismos existentes, falta de oportunidad en la verificación de la derivación, falta de comunicación entre profesionales, y pérdida de confianza del usuario en el sistema.



"yo el otro día tuve un problema con eso, yo hice una interconsulta, por desconocimiento yo la hice mal, ese fue mi error, era un paciente que estaba mal y necesitaba ser hospitalizado, esa interconsulta o sea la orden de que se hospitalizara la dio el médico, como la doctora estaba muy ocupada la interconsulta la llené yo pero obviamente bajo las ordenes de ella y con su firma y todo el tema, pero la inter consulta quedó mal hecha porque no se especificó a donde tenía que llegar, la ambulancia llegó muy tarde a recoger al paciente. (...) la interconsulta estaba mal hecha, ya era demasiado tarde, y dos, adonde yo lo había derivado que era el CDT ya a esa hora no recibían pacientes y la opción que le dieron a ella es -bueno llevémosla a la posta- y la señora no quería por ningún motivo porque hace dos semanas había ido a la posta con él y estuvieron dieciséis horas ahí, le dieron oxígeno y lo dieron de alta, entonces ella no quería ir y aparte él es un paciente amputado y todo el tema. Bueno, finalmente este paciente llegó a la posta, el médico del Hospital San José dijo que el paciente estaba estable, que no tenia porqué estar acá, que había sido una pésima derivación, el paciente volvió a la casa y el domingo falleció, entonces obviamente fue una mala gestión de parte mía, pero yo no sé qué criterio tiene el médico, tampoco estoy de acuerdo con que el médico descalifique mi criterio frente al paciente, de hecho no tengo idea quien es y probablemente no voy a poder hablar con él, pero si pudiera preguntarle qué fue lo que pensó en ese momento la verdad es que lo haría, pero ahí hay una descoordinación, o sea varias, primero mi desconocimiento de cómo se hace una interconsulta, después que se prometa una ambulancia a las ocho y media de la mañana y que la ambulancia esté disponible a las tres y media de la tarde, y finalmente la irresponsabilidad de dar una ambulancia a las tres de la tarde sabiendo que el CDT no iba a aceptar al paciente y finalmente, que cuando llega al San José el médico o lo evalúa muy rápido o simplemente no lo evaluó..., entonces ahí hay una seguidilla de errores finalmente".(E16 Kine APS Red Norte)

  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

- Factores relacionados con las características del sistema de salud

    • Municipalización y factores políticos del gobierno municipal

Como ya se ha comentado, en Chile la APS pertenece a la administración municipal, a diferencia de la atención secundaria y terciaria, que están bajo el gobierno de los Servicios de Salud en las distintas jurisdicciones territoriales a lo largo del país. Esto es así a partir de la reforma al sistema de salud realizada en dictadura, momento en que la tuición y administración de los establecimientos de APS, hasta ese momento pertenecientes a los servicios de salud, quedaron en manos de los gobiernos comunales. Este factor ha sido señalado por su influencia en la coordinación de la red por profesionales entrevistados en el nivel primario, nivel secundario/ terciario, así como por directivos de APS. Señalan una influencia negativa de esta doble administración sobre la coordinación entre niveles. Dentro de las explicaciones, y asumiendo que existen ejemplos de mejores o peores gestiones, identifican factores político-partidarios que interferirían con decisiones de carácter técnico en materia de coordinación. Para las y los entrevistadas/os que identifican este factor esto implicaría dificultades para el establecimiento de prioridades y objetivos comunes para toda la red y establecería brechas producto de desigualdades socioeconómicas entre comunas.

"desde que los consultorios son Municipalizados digamos, ha influido mucho la política, porque depende del Alcalde de turno, del partido político que tenga y ahí digamos, se vienen digamos, muchas veces acá, ponte tu, un oftalmólogo, también se ven muchas campañas políticas, que vienen de repente especialistas, a dar lentes, regalan lentes también, pero digamos, en la parte digamos, que exista un programa de eso, no, no lo veo".(E3 Mat Direct APS Red Norte)



    • Rol articulador del Servicio de Salud en el marco de la municipalización y la autogestión hospitalaria

El Servicio de Salud es por Ley el gestor de la red del SSMN, al igual que en el resto del país. Este rol aflora en el discurso de profesionales de los distintos niveles, e implica expectativas sobre su Director y equipo respecto de acciones que favorezcan la coordinación. De este modo, el propio Servicio de Salud como estructura es un factor con influencia en el sistema. Sin embargo las posibilidades reales de ejercer este rol también son reflexionadas. En el marco de fragmentación de la red los/as profesionales comentan respecto de la municipalización las limitaciones que el Servicio de salud tiene en su injerencia sobre lo que sucede en APS.

"yo creo que ha sido complejo el tema de la salud municipalizada, porque ellos[el SS] no se pueden meter. Han tratado de meterse para supervisar el uso de los recursos, pero tampoco la ley les permite ir más allá, por lo tanto ellos nos exigen a nosotros[APS] que tengamos las salas IRA-ERA, que tengamos etc. distintos servicios, y ellos pueden venir a verificar si están funcionando y cómo están funcionando, con cuántas horas y etc. pero no pueden ellos supervisar más allá, no sé si me explico con lo que estoy diciendo".(E1 Dir APS Red Norte)

Adicionalmente, la autogestión hospitalaria aparece también como un escollo para el cumplimiento de ese rol articulador. Aunque son pocos los profesionales que lo mencionan como un factor presente, desde la salud municipal se visualiza y se comenta sus implicancias en las restricciones para fijar objetivos comunes para el territorio y también los efectos en una cierta desvinculación del Servicio de Salud sobre lo que ocurre en los territorios y sus comunidades.

Desde APS se manifiesta pérdida de confianza relacionada a la capacidad de visualizar y responder frente a las demandas de salud de la comunidad en el territorio. Se relatan episodios en que ha existido una desvinculación de las estructuras hospitalarias e incluso del servicio respecto de esas responsabilidades, situaciones que minan la relación y repercuten en las posibilidades de coordinarse.

"pero ya la desconfianza en lo que nosotros creemos que es la necesidad de la comunidad, respecto de lo que hacen los establecimientos hospitalarios; entonces más bien vemos que el Servicio está ahí como de manos atadas, como que ellos no hacen, y nosotros creemos que tienen un papel, pero como esta historia de la auto-gestión ellos se la compraron, dejaron que aquí pasara". (E24 Direct APS Red Norte).

"el Servicio es por definición y por normativa legal, el articulador de la Red, el gestor de las actividades; si en este momento no cierto, cada instancia se desarrolla de acuerdo a la pinta propia... por ejemplo, la cartera de prestaciones me la tendría que a mi asignar el gestor de la red, él con su visión macro, no cierto, del punto de vista epidemiológico, demográfico, los problemas de salud, él me debía decir mire, nosotros deberíamos irnos por este lado, eso no existe en la realidad, la cartera de servicios la hicimos nosotros y se la presentamos al director del Servicio y él la sancionó"(E15 Med Dir Sec/Ter Red Norte)


    • Sistema de garantías Explícitas de Salud (GES)

La existencia del sistema de Garantías Explicitas de Salud para un conjunto de patologías de alta prevalencia, ha introducido en los Servicios de Salud del país una gran presión para respuesta oportuna en procesos de atención que involucran los distintos niveles de atención en la red. Junto con la implementación de sistemas de seguimiento y vigilancia del cumplimiento de estas garantías, y debido a las limitaciones que enfrentan los dispositivos de atención frente a la alta demanda resolutiva, ha tenido lugar de manera creciente la compra de servicios a prestadores externos de la red o incluso la compra de servicios a profesionales que se desempeñan en la red pública, pero que contratan servicios en otros horarios para hacerse cargo de estas atenciones. Esta gestión ha implicado también la elaboración de compromisos con metas e incentivos económicos. Necesario también contextualizar que los logros o los rezagos en la atención de las listas de espera GES generadas se han exhibido públicamente con motivaciones políticas para el apoyo o condena de los gobiernos de turno y sus respectivos ministerios de salud.

Sin ninguna duda el sistema de garantías explícitas de salud hoy es un factor sistémico de gran influencia en la forma en que opera y se articula la red en todos los Servicios de Salud del país y el SSMN no es una excepción. Una fuerte constatación visible en esta red ha sido una situación ya comentada, la de la llamada "clínica Maruri", hoy bajo investigación sumaria, y donde el SSMN implementó la contratación de atenciones con el fin de "limpiar" o disminuir las listas de espera de pacientes GES, con convenios atractivos económicamente para profesionales que no eran especialistas. Esto implicó para los pacientes un verdadero atentado a su salud al no recibir la atención calificada a la cual por ley tenían derecho, y cuyas consecuencias son aún desconocidas para un gran número de pacientes, muchos de los cuales ni siquiera llegaron a recibir alguna atención y fueron eliminados de la lista de espera. Esta es sin duda una consecuencia extrema, inaceptable, pero que grafica la presencia de motivaciones e incentivos que están presentes en el sistema y que tienen consecuencias en la articulación de la red y en la respuesta frente a la necesidad de atención en el nivel especializado.

Si bien el carácter de este factor es estructural, al no cruzar todas las atenciones y afectar a todos/as los/a pacientes de la red, desde los testimonios de los/as profesionales se aprecia que la convivencia de las acciones garantizadas con las que no lo están no está bien resuelta. Las implicancias se observan por ejemplo en la existencia de sistemas informáticos diferentes que no dialogan entre sí, en la priorización de la atención especializada en condiciones de garantía versus la evidencia de tiempos de espera muy prolongados para patologías o atenciones no garantizadas, entre otras.


    • Formación médica y relación de los médicos con el sistema público

Tocado por profesionales del equipo de salud y directivos, la relación de los médicos con el sistema público es un factor importante para el funcionamiento articulado de la red. Mediada por la formación y el tipo de financiamiento de la actividad médica en los servicios tendría influencia sobre la coordinación.

Este factor se asienta en una formación de pre-grado donde no se recibe formación sobre el trabajo en red. Además se sobrevalora la especialidad y se deja en un plano de poca valoración a la actividad médica en APS, lo que tiene traducción también en lo económico.



Los especialistas por su parte prefieren buscar contratos más atractivos económicamente en el sector privado, y en el mejor de los casos participan en el sistema público a través de contratos parciales, que les permiten estar en ambos sectores. En la práctica se observan pocas excepciones, que corresponden a jefaturas de servicios, donde hay voluntades, compromisos y esfuerzos personales por producir cambios favorables a la atención en la red en su conjunto. Los especialistas que participan de los equipos de las especialidades generalmente solo realizan labores asistenciales sin mayor actividad o compromiso con las acciones de coordinación a nivel de la red.

- Factores relacionados con el ámbito interno de las redes

    • Factores organizativos

Estrategias de articulación según la especialidad. Respecto de las medidas organizativas que favorecen la coordinación de la gestión clínica inter-niveles, entrevistando a profesionales de distintas especialidades en la atención de adultos crónicos, es posible observar que cada especialidad se organiza y se articula a su medida con APS. Algunas especialidades, como Diabetes, están mucho mejor articuladas en el SSMN que otras y esto tiene implicancias en las posibilidades de seguimiento y de una gestión clínica más compartida, ya que se instalan objetivos y prácticas para su logro en la especialidad, como la elaboración de protocolos de referencia y normas para la contra-referencia, y envío de informes sobre atenciones realizadas en la especialidad. Este comportamiento disímil es señalado por directivos del servicio como expresión de distintos niveles de compromiso de las jefaturas de especialidades, pero también como señal de problemas en la percepción y funcionamiento integrado de la red situados en el CHSJ.

"ciertos Poli, por ejemplo el Poli de Neurología nos está enviando constantemente contra referencia que son ya los pacientes que ellos atendieron, por ejemplo en Parkinson que ellos atendieron, estabilizaron y dieron tratamiento, después nos envían contra referencia, con tratamiento, indicaciones, para hacer nosotros igual el control acá, porque es como un control doble". (E5 Med APS Red Norte)

"ahí el hospital San José, eh, ha ido ideando distintas modalidades dependiendo de la especialidad y ahí volvemos a los intereses personales de cada una de las jefaturas, de cada una de las especialidades; por ejemplo en cardiología lo que hace es que la enfermera supervisora de cardiología, es la que elabora una base de datos, un Excel con los pacientes, nombre, Rut de los pacientes, patologías, los medicamentos al alta y algunas observaciones, indicaciones básicas y eso lo manda a la red, una vez al mes" . (E11 Dir SS Red Norte)

Existencia de espacios de coordinación y comunicación inter-niveles. Tanto en atención primaria como en atención especializada los/as profesionales plantean la relevancia de que existan mecanismos de comunicación inter-niveles. Las reuniones de UGRL que son descritas más delante son valoradas

    • Factores de los profesionales

Condiciones laborales. Tanto en atención primaria como en atención especializada los/as profesionales plantean que las condiciones laborales son un factor relevante a la hora de contar con las horas médicas necesarias.

En el caso de la APS se responsabiliza a los bajos salarios por la alta rotación de profesionales que afecta a ese nivel de atención, lo cual se vincula también a lo comentado anteriormente de la desvalorización del trabajo médico en este nivel de atención como factor sistémico. Esto se da además en un contexto de competencia entre comunas por atraer a los/as médicos/as y a la contratación de un gran número de médicos que están migrando desde otros países de la Región, como Colombia, Ecuador y Perú.



"esto para llegar a reclutar los médicos que necesitábamos hicimos un esfuerzo bien grande y subimos harto el sueldo; nosotros colocamos un bono alto para los médicos y entonces quedamos con un nivel como competitivo con otras atención primaria [de otras comunas]; entonces de esa manera pudimos completar, porque no podíamos, lográbamos reclutar, la escala de sueldos de Recoleta es baja; entonces buena parte de los problemas que habían antes, tenía que ver con que no llegaban los médicos digamos, entonces nosotros lo que hicimos fue colocar un bono adicional; primero fijamos un monto, igual no llegaron muchos y subimos el monto y ahí ya completamos; con eso nos estamos manejando, en general tenemos menos rotación". (E24 Direct APS Red Norte)

En la atención especializada hay dificultades para conseguir especialistas para el sistema público. Esto se relaciona a expectativas salariales elevadas de los especialistas en el contexto de un sistema que retribuye mejor las atenciones que se brindan en el sistema privado que en el público, incluso para el mismo beneficiario a través de libre elección o contratos para listas de espera GES, lo cual promueve la organización de especialistas en sociedades para atender esta demanda fuera del sistema público. En este contexto, las formas de contratación existentes en el CHSJ son críticamente evaluadas por especialistas que trabajan en el sistema, y afectan las posibilidades de contar con contratos que permitan disponer de tiempo programado para participar en actividades de coordinación de la red. Los salarios son bajos en los contratos más estables para los médicos recién ingresados al servicio, y a su vez la contratación a honorarios, que resulta más rentable, les restringe solo a la producción asistencial. Esta situación confabula contra el interés de los/as especialistas en el sistema público cuando está asociado a la búsqueda de oportunidades de integrarse a un equipo y acceder a formación, y es parte de las dificultades para un mayor grado de compromiso y permanencia en el sistema público.



"(...) entonces es muy bajo el sueldo, los honorarios pagan más pero los honorarios son súper complicados, son malos los honorarios, porque te obligan a tener atención de pacientes, entonces es pura atención de pacientes, no participan en la reunión clínica, no pueden participar en las comisiones (...) o sea los que tienen contrato uno les puede hacer horario un poco para control, un poco para nuevos, un poco para receta, un poco para administrativo, un poco para el almuerzo, le arreglo las horas para que le médico se sienta entretenido en trabajar acá, por ultimo eso comprensa, cuando tú tienes proyectos, cuando te dejan hacer cosas, crear cosas. [la forma de contratación son] solo los honorarios, lo que interesa es producción, producción, producción y si no produce esta como que hay que justificarlo y después si no produce te empiezan a decir “ ¿y porque tantas horas? Si no es necesario”. (E20 Med Sec/Ter Red Norte)

Rotación de profesionales en APS. La rotación de profesionales es una realidad en el nivel primario. Es señalado como un factor que atenta contra la articulación de la red en la medida en que los tiempos necesarios para el conocimiento acabado del quehacer y los esfuerzos realizados para la formación inter-niveles con los médicos no logran resultados que perduren y puedan multiplicarse. Por ejemplo las capacitaciones para mejorar la pertinencia de las derivaciones y la gestión clínica. Las experiencias relatadas muestran que cuando hay mayor permanencia los resultados mejoran. Son varias las explicaciones que se plantean para este fenómeno, ya se han comentado las condiciones laborales, también señalan la desvalorización de la atención primaria, verificándose que muchos médicos comienzan transitoriamente en APS con vistas a conseguir luego una formación como especialistas.

"Me llegó un doctor en una pasantía que llega el lunes y me dice “sabe doctora, yo tengo que pedirle permiso el viernes porque tengo una entrevista” ”y no me digas que te vas a ir” “si, estoy postulando a una beca “¿y para que viniste entonces a la pasantía?” era el médico que mandaron a la pasantía, y creo que al mes siguiente se fue del consultorio entonces cuando llegan a contratar médicos no son médicos de medicina familiar que son los que les gusta la atención primaria, son médicos recién recibidos que están esperando a ver que otra opción tienen".(E20 Med Sec/Ter Red Norte)

Comunicación y confianza entre profesionales de los distintos niveles. En diversas oportunidades los/as profesionales se refieren de forma fundamental a la comunicación y el conocimiento entre profesionales de la red. Destacan su necesidad como estrategia, como deseo y como experiencia de articulación efectiva que alguna vez se ha dado con especialistas del nivel secundario/terciario. Los ejemplos señalados por ellos o sus experiencias tienen relación con el desarrollo de acuerdos y de confianza, de criterios de derivación compartidos y de una relación de ayuda que tiene como objetivo el bienestar de los pacientes. Lo señalan entonces como un factor que influye positivamente, y desde el diagnóstico actual como una falencia. Relatan experiencias positivas en equipos profesionales, por ejemplo entre kinesiólogas de APS, y kinesióloga y enfermera del servicio broncopulmonar del CDT del programa respiratorio, con las salas de atención de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y Enfermedades Respiratorias (ERA), que logran con el tiempo grados importantes de articulación, utilizando mecanismos de comunicación informal, como el correo electrónico. Esto les permite tener conocimiento sobre los pacientes que por los mecanismos habituales no consiguen tener, y también estar informadas de solicitudes y de oportunidades de coordinación. La comunicación con profesionales del nivel secundario/terciario se considera muy importante, y en general los/as profesionales de APS pocas veces conocen a los/as especialistas que atienden a los pacientes que derivan. Proponen que lo que ocurre de manera informal ante necesidades más apremiantes de coordinación para la gestión clínica de determinados casos, pudiese instalarse en el funcionamiento regular de la red. Tratándose de esfuerzos de carácter personal eventuales cambios en los/as profesionales desarman estas articulaciones y se retrocede en la comunicación

"Ah una vez me pasó, una vez tuve, sí, una vez nos pasó, un usuario con dolor muy fuerte, con angina de pecho, le tomamos electro y la verdad es que el electro no arrojaba un infarto claro, pero lo llevamos de urgencia allá, al hospital San José, entramos a la urgencia, y en la primera instancia, la persona con dolor evidente, con una presión mala, y no teníamos mayor respuesta de la parte de Triage del San José, entonces ahí podríamos decir que activamos la otra parte [la informal], y me metí hablar con una enfermera, la enfermera vio al usuario, lo ingresamos de inmediato, se lo entregué verbalmente; todo el tema de la atención primaria en que estaba él, y según eso ellos pudieron resolver y la persona quedo súper bien, la verdad es que fue bastante bien atendida. Pero como que la comunicación, la comunicación fue un poco a la fuerza, fue un poco a la fuerza, pero fue directa y ese creo que es el punto". (E8 Enf APS Red Norte)
      1. Opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles de atención


  1. Función de la atención primaria y la especializada en la atención del paciente

En lo teórico los y las entrevistados/as de los distintos niveles de la red tienen claridad respecto de los roles de cada nivel de atención. Apuntan primero al rol promocional y preventivo de la atención primaria y al rol resolutivo que debería tener ese nivel frente al gran volumen de problemas que aquejan a la población de su territorio. Se entiende que los niveles secundario y terciario quedan reservados para las situaciones que escapan a las posibilidades del primer nivel de atención. Se requiere de apoyo especializado en determinadas circunstancias, situaciones que una vez superadas permiten que el paciente vuelva a retomar sus atención en el nivel primario.

Un gran volumen de patologías tiene garantías explícitas, por la Ley AUGE, dichos protocolos para poder ser ejecutados requieren de acciones diferenciadas y coordinadas entre ambos niveles. Esto también se ve reflejado en los discursos aplicados a los programas en que los/as profesionales participan más directamente. Los/as entrevistados/as de APS con responsabilidades en la atención de las patologías y trazadoras - ambas GES - muestran conocimiento acerca de las condiciones en las que personas con EPOC y Diabetes Mellitus tipo II requieren ser derivadas a los niveles superiores; el cumplimiento de garantías toca a cada nivel y requiere de su articulación. Por ejemplo en el caso de EPOC la pesquisa y diagnóstico es de responsabilidad de atención primaria, a través de la realización de consulta médica y de exámenes para determinar si permanece en control en ese nivel o el paciente tiene condiciones que requieren de consulta en el segundo nivel de atención, y eventualmente continuar sus controles en ese nivel.

En el caso de las atenciones de urgencia se hacen las derivaciones y traslados desde el centro de atención primaria hacia la urgencia hospitalaria y también la red de estudio tiene Servicios de Atención Primaria de Urgencias (SAPU), que atienden en horarios hasta las 23:00 horas y resuelven urgencias menores.

Descripción de las opiniones sobre la función que deben ejercer los diferentes niveles en la atención de los pacientes, en general, y si existen diferencias para las patologías trazadoras, especificarlas.



  1. Opinión sobre el ejercicio de los roles en la práctica

En opinión de los/as profesionales hay escaso funcionamiento en red. Observan desde la atención primaria que se atiende en forma parcelada, cada nivel en lo suyo.

"existe una muy mala conexión entre niveles ya?, estamos como la atención primaria sola, está la atención secundaria sola y la atención terciaria sola y no hay una comunicación fluida, entonces eso también dificulta un poquito más el manejo de los pacientes en general, de las patologías, ya sea las patologías AUGE, como las patologías no AUGE".(E25 Med APS Red Norte)

Existe opinión acerca del funcionamiento del propio nivel y de los otros niveles de la red:


En el caso de profesionales del nivel primario, perciben que el gran nudo para el efectivo funcionamiento en red y el cumplimiento del rol del nivel secundario y terciario es la disponibilidad de horas médicas en las distintas especialidades, siendo más críticas algunas, como traumatología.

En el caso de los profesionales del nivel secundario y terciario, existe una crítica a la labor realizada por los equipos de atención primaria. En el caso de las patologías trazadoras, la llegada de pacientes diabéticos descompensados o con pie diabético que acaban en amputación tiene una lectura negativa respecto de la efectividad de los controles realizados en ese nivel y labor preventiva desarrollada. En EPOC pareciera que las Salas ERA implementadas...,

Destaca la reflexión de uno de los entrevistados respecto de la atención de urgencias y el rol de APS. Manifiesta que mucho de lo que se está resolviendo en urgencias debiera resolverse en APS y que parte de la tarea de este nivel es la educación de los/as usuarios/as respecto de la red y sus funciones.

"la urgencia hace muchas cosas y hace pocas al mismo tiempo, pero hace muchas cosas sin embargo en la urgencia, yo creo que hay otro factor que entra a jugar que tiene que ver con cómo nosotros finalmente desde los niveles más básicos logramos educar a la población en ciertos temas; uno esperaría que la gente no recurriera tanto [a urgencias] (E7 Psi APS Red Norte)

Los testimonios muestran que los problemas derivados de la falta de una atención coordinada, que permita una atención coherente y pertinente de los procesos clínicos de los/as usuarios/as también afecta el cumplimiento del rol esperado para cada uno de los niveles asistenciales de la red. El que APS no realice su rol esperado en la compensación de pacientes diabéticos hace que especialistas dejen en control en ese nivel a un grupo de pacientes, lo cual impide la liberación de horas de atención. Por otra parte las dificultades de acceso a la atención especializada hace que los/as profesionales de APS busquen acciones alternativas, como recurrir a urgencias con casos que no lo son.



"porque por ejemplo no sé, usuarios que no son urgencia pero sí necesitan la atención secundaria y que nosotros acá de verdad no vemos otra forma de mandarlos a la atención secundaria más allá que una rápida atención de urgencia - por una derivación no GES no tiene pa' cuando-, porque el GES no tiene para cuando pero a lo mejor se va a cumplir, pero la no GES... (E8 Enf APS Red Norte)

Aparece también como un tema importante la concepción de los/as especialistas del trabajo en red, en términos de la visualización de una labor conjunta con APS, que implica que aunque el paciente se encuentre siendo atendido en el nivel especializado el nivel primario sigue teniendo un rol importante.



"A mí me parece que si no fuera porque a mi me gusta sentir de que el diabético esta en una red y que es el mismo paciente que vemos en nivel primario, el secundario, el terciario, incluyendo el terciario, la gente como que no nota que es eso, o sea la gente trabaja mucho en su nivel. Por ejemplo hay otros especialistas que dicen - pucha los del nivel primario son aquí-, los del nivel primario también despotrican contra el nivel secundario, como que son un poco enemigos y no debiera ser así porque el paciente es el mismo que transita por todas las partes por lo tanto debiéramos ser un solo equipo y debiéramos conocernos entre todos y debiéramos ayudarnos entre todos para que el paciente este mejor atendido". (E20 Med Sec/Ter Red Norte)
      1. Conocimiento y utilización de los mecanismos de coordinación de la atención entre niveles de atención


  1. Conocimiento y opinión sobre los mecanismos de coordinación entre niveles existentes en la red

En la red del Servicio de Salud Metropolitano Norte los y las entrevistados/as hacen referencia a mecanismos e instrumentos que permiten la articulación del trabajo en la red y que operan en distintos niveles. Podemos distinguir entonces a) esfuerzos de coordinación que operan en el plano más institucional, como son el (CIRA), normado por ley, y la Unidad de Gestión de la Red Local, y Reuniones de programas b) mecanismos para la construcción de acuerdos entre profesionales de los distintos niveles, donde caben las consultorías de especialidades en APS, capacitaciones inter-niveles y c) mecanismos para gestión de derivaciones, que posibilitan también la transferencia de información entre niveles.

- Espacios de coordinación institucional

    • Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA)

Existe en el SSMN, como también en el resto del país el Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA). La conformación de este consejo está definida por ley. El Consejo es liderado por el Director del SSMN y a concurren los directores de salud de las ocho comunas de la jurisdicción del servicio más los directores de los hospitales que integran la red. Este espacio de coordinación tiene un funcionamiento mensual y debería permitir el análisis y abordaje conjunto de los problemas de articulación de la red.

Es una espacio de coordinación reconocido en la red por los/as profesionales, que saben que en él participan sus directivos/as. Desde la especialidad se sabe también que en determinadas circunstancias se puede ser convocado, por ejemplo para la presentación de protocolos de derivación a ser sancionados en este espacio.

Lo que se recoge en los relatos de quienes participaron en estas reuniones, - que correspondería temporalmente a la administración anterior - es poco significativo en términos de decisiones para la integración de la red. Los testimonios de profesionales del SSMN y del CHSJ muestran acciones de carácter informativo, como la presentación de programación del hospital o sanción de protocolos de derivación. Desde APS la mirada es muy crítica, mostrando expectativas sobre este espacio para la toma de decisiones conjuntas de carácter estratégico que chocan frente a un espacio de carácter informativo.

"cuando la red en el CIRA informa el número de consultas [de especialista] que hay para atención de adultos en las ocho comunas que corresponden al Servicio, y da un número - que ya ni me acuerdo cual era, pero era profundamente insuficiente-, alrededor del 19% de la demanda, el año pasado; 19%, entonces yo pregunto- ¿Qué vamos hacer entonces si tenemos tan poca capacidad de resolución? ¿Cómo lo adecuamos?-, Entonces [hago] esa pregunta al resto del mundo ahí del Servicio, y ni siquiera los complicó, yo fui súper grosera; casi digamos pa' preguntar y para insistir y para insistir; pero como que no se veía como un tema; la necesidad de responder a la demanda como una preocupación, entonces en ese sentido yo digo, bueno, entonces esas reuniones son informativas"(E24 Direct APS Red Norte)

"Eran [reuniones] para cumplir sus compromisos de gestión, no pensando en que la red funcione. Cuando tú observas que están haciendo algo por compromiso para poder decir que lo estaban haciendo del ministerio es como penoso… Íbamos a escuchar, no tenía nada de consejo, era una reunión informativa".(E1 Dir APS Red Norte)


    • Unidad de Gestión de la Red Local (UGRL)

Una instancia de coordinación particular en esta red es la UGRL, son lideradas por los centros de referencia de la red, y existen para la atención infantil, salud mental, y urgencias. En el CHSJ la UGRL fue creada aproximadamente en 2008 y reúne a profesionales de los CESFAM de APS, de las especialidades del CHSJ, y representantes del SSMN. En este espacio se discuten problemas de derivación en determinadas patologías o especialidades y son propuestos protocolos para ser revisados por los equipos asistentes. El coordinador de este espacio en el CHSJ refiere que también son propuestas actividades de formación para médicos y otros profesionales de APS. Durante el período de realización de entrevistas se realizó una observación participante de esta instancia en el CHSJ a la que asistieron cerca de 50 personas, y otra a su comité de coordinación.

Durante el año de realización de las entrevistas la comuna de Recoleta había tomado la decisión, por discrepancias políticas con el SSMN y el CHSJ, de que solo asistirían a este espacio miembros del equipo técnico del Departamento de Salud Municipal, quienes bajarían información a los equipos y no participarían directamente miembros de los equipos de CESFAM, habitualmente encargados de programa. Los/as profesionales de APS conocen este espacio, lo valoran y saben que en general asisten los encargados de programa. Sabían de la indicación del Departamento de Salud frente a lo cual algunos/as fueron críticos/as y otros/as estaban de acuerdo con la medida.



"Existen unas figuras que son la Unidad de Gestión de Red Local o UGRL, en donde en el fondo los distintos niveles de la red se ponen en contacto y toman acuerdo en distintas cosas; no solamente respecto a referencia y contra referencia, sino que se elaboran protocolos en conjunto porque también se entiende de que es adecuado, que si yo voy hablar de mi área; por ejemplo un tema prevalente, son los trastornos de Ansiedad, no solamente, yo tengo que saber qué hacer con eso, sino que saber lo que hace el otro, lo que hace el de mas allá, el que esta mas allá tiene que saber lo que hago yo, para poder entender cuáles son las medidas que en cada lugar se toman, porque finalmente lo que interesa, no es que, y son cosas que han pasado, nos interesa que el usuario este siendo rebotado porque nadie se hace cargo en el fondo; lo que interesa es que esas responsabilidades estén súper definidas; y las UGRL, juegan un papel súper importante en eso".(E7 Psi APS Red Norte)

    • Reuniones programáticas del SSMN

Otro tipo de coordinación institucional son reuniones convocadas por el Servicio de Salud con encargados de programas de los CESFAM en APS. Son lideradas por encargados de programas del SSMN, son periódicas y en ellas se tratan asuntos relacionados a la atención en los distintos programas y que pueden involucrar temas de derivación entre niveles y también desde estos espacios se programan actividades de capacitación que involucran a las especialidades. Son valoradas por los/as profesionales y la decisión del Departamento de salud comunal en este período se ha resentido.

"reuniones de programas, en el fondo que están coordinadas dese el Servicio de Salud en general; entonces, por ejemplo, el programa odontológico se reúne una vez al mes y eso en general convoca a todos los encargados odontológicos de los distintos centros del salud de área Norte, donde se toman acuerdos similares, existen no sé, las reuniones del Programa Cardiovascular, también las reuniones del Programa de Salud Mental y así, en el caso de la Comuna de Recoleta, hasta hace un tiempo íbamos los encargados a esas reuniones y ahora cambio un poco el modelo, el Departamento de Salud, la Unidad Técnica, que tiene digamos encargados de cada cosa, quienes son los que asisten a las reuniones y trasmiten la información después, en las reuniones locales, al resto de los encargados por establecimiento. O sea se baja la información desde el municipio hacia nosotros". (E7 Psi APS Red Norte)

- Mecanismo para la colaboración y acuerdo de profesionales entre niveles de atención

    • Consultorías de especialidades en APS

Una actividad muy bien valorada por profesionales de APS son las consultorías que algunas especialidades realizan en APS.

"vamos la enfermera, la nutricionista, el (...) endocrinólogo y yo vamos allá y los médicos nos tienen que presentar casos clínicos, los presentan y yo ando preguntando, el otro va preguntando, yo doy mi opinión, el doctor (...) también puede dar opinión, el endocrinólogo, pero también sabe de diabetes entonces también puede dar una segunda opinión y yo a la finales le digo -mira, con este paciente debiste haber hecho esto, lo otro- y le damos como soluciones a seguir con ese paciente, pero fíjate que este año me ha fallado un poquito, no sé si por problemas temporales de la cosa del invierno, algunos pasantes y me suspendieron la ultima asesoría que íbamos a ir, ayer llamaron diciendo que no podían, no se sabe porque, a lo mejor tenían pocos médicos".(E20 Med Sec/Ter Red Norte)

    • Capacitaciones inter-niveles

Se alude a pasantías y capacitaciones promovidas por el nivel de especialidad, en el centro del nivel secundario (CDT) como un mecanismo que facilita la coordinación. Estas capacitaciones se realizan en algunas especialidades y son iniciativas desde el SSMN diseñadas en conjunto con especialistas del CHSJ, a veces parten de encargados de programa del SSMN y otras de los/as jefes/as de la especialidad en el CHSJ. Se realizan distintos tipos de actividades, las más señaladas son las pasantías que se organizan desde el CDT para profesionales en servicios de especialidad, para capacitarles en ciertos procedimientos, como electrocardiografía o por ejemplo el manejo de insulinización de pacientes diabéticos. También se alude a sesiones de actualización. Todas son valoradas positivamente en su contribución a la coordinación, lo cual ocurriría por una mejora en la pertinencia de las derivaciones, en la resolutividad y también por el encuentro y conocimiento de los profesionales de APS con especialistas del nivel secundario a quienes se deriva. Se perciben como esfuerzos sostenidos aunque parciales y se reconoce el esfuerzo de determinadas personas que impulsan estas actividades. Resulta aportadora para la valoración de este tipo de actividades la reflexión de un profesional de APS, que se pregunta si realmente estas pasantías son útiles para ampliar las capacidades clínicas que los/as profesionales de APS necesitan para el nivel de resolutividad que debe manejarse a ese nivel, o les ponen en un contexto de aprendizaje en la especialidad que luego no encuentran en APS.

"Si, mira por ejemplo el Poli de endocrino y el Poli de cardiología trabajan mucho sobre pasantías, entonces, dan cupos a las comunas para que hagan pasantías durante un mes por decirte, perdón una semana, un mes es mucho, una semana, y los hacen rotar por los diferentes, por las diferentes instancias dentro del Poli, por ejemplo en cardiología rotan -un día, lo que es la parte electrocardiograma, el otro en pruebas de esfuerzo, después en consulta, después en consulta de electrocardiología, después en consulta de pre cardiología para que el médico de APS sepa cómo se maneja allá, lo mismo pasa con el Poli de endocrino, hacen rotaciones de diabetes, consulta con diabetes, y así, después hay que hacer, rendir una prueba -y se lleva ese plan". (E5 Med APS Red Norte)

- Mecanismos e instrumentos para la gestión de derivaciones

    • - Unidad de gestión de la demanda GES/no GES

Existe en el CHSJ una unidad de gestión de la demanda, donde un equipo profesional se hace cargo de la gestión de listas de espera GES y no GES. Esta unidad realiza el seguimiento y gestiona derivaciones realizadas desde APS. Es la unidad que se encuentra actualmente a cargo del rescate de casos en lista de espera de los que no se conoce el estado actual de resolución de sus problemas. El CHSJ tiene convenios de gestión actuales con el SSMN para la resolución de estos casos, para lo cual investigan, asignan cupos y envían a APS solicitudes para el contacto de pacientes desde sus CESFAM para la asignación de cupos. No hay mayor conocimiento desde APS del trabajo de esta unidad, pero sí acusan recibo de estas solicitudes desde el hospital y de la presión para realizar esta labor.

"Porque el hospital no se hace cargo de sus pacientes, porque nos mandan a nosotros el listado de la gente que hay que rescatar, en todo orden de cosas. En dental, en medicina, mandan el listado y dicen los siguientes pacientes se encuentran inasistentes a no sé qué cosa, por favor citar. Y yo tengo que gastar mi plata, mis recursos, de mi presupuesto para hacerle la pega que es de nivel secundario. Y me dan ganas de contestarles… alguna cosa fea, pero ¿por qué no hacen la pega que corresponde?(...) todos los días tengo correos de este tipo, y encima a veces era para ayer, o sea la hora es pa’ más ratito pa’ las 12 y tenemos que correr y mandar al móvil a buscar a la señora a la casa por la radiografía de cadera del niñito que es a las 12 y ha estado inubicable".(E3 Mat Direct APS Red Norte)

    • Elaboración de protocolos de derivación

Se señala como una actividad importante en la articulación de la atención en la red la elaboración de protocolos locales de derivación. Se alude a ello en la conversación sobre los objetivos de espacios como la UGRL, donde de proponen, discuten y luego se sancionan en los CIRA. El diseño de los protocolos surge desde el CDT del CHSJ quien presenta su propuesta a APS. En palabras del coordinador de la UGRL atención primaria no tiene mucha participación en este proceso, lo cual a su juicio sería deseable y explica en parte esa falta de participación al predominio de objetivos desde el SSMN y CHSJ, planteando que como el hospital responde con lo que puede frente a las demandas desde el nivel primario históricamnente se ha apartado a este nivel, para que el nivel secundario/terciario dirijan las acciones desde su visión y sus posibilidades, lo cual no ha contribuido a generar una visión de red.

"hay una barrera importante, siento que lo que es servicio de salud u hospitales de cierta forma manejan toda la construcción de lo que son las redes, o los protocolos, o las capacitaciones, o enlaces y conexiones (...) falta que se involucre más el nivel primario dentro de la confección de los protocolos, que esté sentado en la mesa en las reuniones". ( E26 Mat Sec/Ter Red Norte)

El seguimiento de protocolos de derivación y de las guías clínicas existentes es un problema que se detecta luego en la falta de pertinencia de las derivaciones, como comenta una médica triadora. Todos los profesionales reconocen la existencia de guías clínicas GES, que son nacionales, y protocolos de derivación que son diseñados por las especialidades del CHSJ a nivel local.



"a todos los médicos se les entregan los protocolos; o sea de hecho están todos en la pagina del Servicio y se les dice, están los protocolos de esto, esto y esto, si tú tienes una duda puedes ir a buscarlo en la pagina tanto y encontrarlo y saber lo que hace; pero esa información entra por una oreja, sale por la otra y después se les olvida y no lo hacen". (E25 Med APS Red Norte)

    • Interconsulta (hoja de referencia) y contra- referencia

La primera es la hoja que acompaña la derivación de los pacientes desde la atención primaria al nivel secundario y a urgencias cuando requiere hospitalización. Su carácter es obligatorio para hacer efectiva la derivación y en esta red es elaborada manualmente por los médicos y luego digitada y entregada junto con la hora asignada al/la usuario/a físicamente (papel)2. Cabe resaltar que este sistema no permite acceder a mucha más información, como detalles clínicos de su atención en ese nivel.

Los y las entrevistados/as del nivel primario de atención se refieren a este mecanismo como central en el proceso administrativo de derivación de los/as usuarios/as al nivel hospitalario, y también como un instrumento fundamental para la transferencia de información sobre el paciente para la gestión clínica.

Ya se ha comentado que existe en la red del SSMN, en atención primaria, la figura de triadores/as. Se trata de médicos/as y odontólogos/as, que comparten la labor clínica con tiempos destinados a supervisar la elaboración de las interconsultas Con la finalidad de mejorar la gestión de las interconsultas y disminuir los problemas de pertinencia de la derivación

La opinión que se tiene sobre el funcionamiento de la interconsulta es que siendo el instrumento principal de articulación de la atención entre niveles registra problemas en su utilización. Partiendo por su generación en APS, se detectan problemas de pertinencia, realizándose interconsultas en cuadros diagnósticos que deberían resolverse en el nivel primario. Otra dificultad detectada, tanto en APS que las emite como en el nivel secundario que las recibe, es la falta de cumplimiento de los estándares fijados en distintos protocolos de derivación según patología, en relación a la información que debe contener y en determinados casos los exámenes realizados que deben acompañar la interconsulta.

"a mí me parece que las interconsultas, si nosotros las llenáramos, por decirlo así, con más color, como poniendo toda la información que necesitan y fuera clara, a lo mejor tendríamos; a lo mejor el usuario tendría una mejor oportunidad de atención en el nivel secundario; entonces por ese lado fallamos nosotros".(E8 Enf APS Red Norte)

Situándonos en el retorno de la información una vez que el/la usuario/a ha sido atendido por los especialistas, los/as profesionales de APS reclaman que no hay feed-back desde el nivel de la especialidad. El documento esperado es la contra-referencia, y manifiestan que sería de gran utilidad para la transferencia de información, sin embargo son muy pocas las especialidades que en la red del SSMN han protocolizado su uso, definiendo un formato y contenido. La situación generalizada es que son pocos los/as especialistas que escriben, por motivación personal, en el reverso de la interconsulta, información e indicaciones de seguimiento dirigidas a APS.

Lo que ocurre por regla general es que cuando el paciente retorne a su atención en APS será quien transmite la información de lo sucedido al médico que le atiende en APS. A la ya escasa experiencia de regreso de información mediante contra-referencia se suma la declaración de que este documento solo tiene lugar en el momento en el que el paciente es dado de alta desde el nivel secundario, de modo que si se han generado controles en ese nivel el médico de familia y el resto del equipo de APS no tendrá acceso a ninguna información sobre ese usuario/a mientras permanezca en atención en ese nivel, y solo quizás la tenga una vez que haya sido dado de alta.

Por otra parte, el retorno a APS puede ocurrir en plazos variables y dependiendo de la indicación o no del especialista, y muchas veces quien le atienda en esa oportunidad será un médico distinto del que le derivó. El/la usuario/a transmitirá así las indicaciones recibidas y retornará con resultados de exámenes si los hay. Las experiencias registradas por los/as profesionales de APS reflejan problemas importantes de pérdida de información, por falta de la documentación escrita y efecto del tiempo transcurrido. Los/as usuarios/as ya no recuerdan con precisión lo ocurrido y muchas veces extravían o dejan en sus hogares exámenes que pueden haber sido realizados y entregados a ellos/as, con lo cual la atención se dilata y perdiéndose oportunidad y efectividad en el seguimiento de su enfermedad.





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