Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina



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Rede de Controle


Os resultados aqui apresentados se referem às entrevistas realizadas com os seguintes profissionais: Primeiro Nível de Atenção (Atenção Básica - AB): cinco (5) médicas, uma (1) enfermeira, uma (1) agente comunitária de saúde (ACS) e um (3) agente administrativo. Segundo Nível de Atenção (Atenção Especializada - AE): seis (6) médicos, uma (1) enfermeira, dois (2) agentes administrativos e cinco (5) gerentes/diretores.
      1. A coordenação da atenção entre níveis na rede


  1. Opinião geral sobre a coordenação da atenção entre níveis na rede

Independentemente da categoria profissional dos entrevistados, as primeiras respostas dadas referiam-se à coordenação como inexistente ou carente de profundas e urgentes melhorias: “Assim, tu pergunta como é a coordenação... (risos)[...] Coordenação, eu não faço a mínima idéia. Porque é tudo descoordenado. É tudo desarrumado mesmo, não tem [...]” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1).

- Coordenação da Gestão Clínica

Um fato que, em princípio, não implicaria numa falta de coerência entre os níveis de atenção mas que é ressaltado pelos profissionais da Atenção Básica (AB), é o que diz respeito a mudanças na sua prescrição, feitas pelos médicos da AE, substituindo especialidades farmacêuticas, mantendo porém as mesmas drogas. Não sendo este procedimento explicado ao paciente, deixaria ele com a impressão de que a conduta do médico da AB estaria sendo modificada: “Você recebe uma contrarreferência que lhe traz um grande beneficio, não só pra você como médico, como pro próprio paciente, mas isso aí é muito raro certo. Ocorre que em muitas vezes certo, o paciente nos volta com a prescrição, e quando você vai verificar […] a prescrição é a mesma, ele apenas mudou, […] o laboratório, às vezes mudou somente a especialidade farmacêutica certo, mas a droga em si é a mesma, o que às vezes isso traz até um pouco de desconforto pra gente, porque o paciente volta e faz "olhe Dr., eu tive lá e ele mudou minha medicação todinha que o senhor passou." aí a gente vai ver certo, dos três medicamentos que o paciente tava usando, ele tá usando às vezes os mesmos três no paciente, digo, os três medicamentos que o paciente tá usando, ele tá usando os mesmos três medicamentos, ele só mudou a especialidade farmacêutica […]” (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 2).

Da parte da Atenção Especializada (AE), os profissionais do segundo nível, ao observarem divergências entre as condutas, insistem que o paciente deve desconsiderar a prescrição feita no primeiro nível. “Então eu faço uma receita, o médico da atenção básica modifica, e enfim não há uma comunicação, não há uma ajuda, né? Então o próprio paciente fica meio perdido, porque não sabe quem seguir né? Então eu acho que não há atividades complementares, ficam os dois meio que disputando ai por uma conduta, por uma prescrição, e inclusive eu sou bem enfática, “olhe em relação ao diabetes siga a minha orientação! Né! Eu sou especialista!” então eu quero que realmente siga o que eu tô prescrevendo, o que eu tô orientando.” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2)

A crítica dos profissionais que atuam na AE também se dirige a condutas equivocadas e encaminhamentos desnecessários feitos pelos médicos da atenção básica, o que implicaria em deslocamentos inúteis dos pacientes e em subtração de vagas no atendimento especializado para aqueles que realmente precisam: “[...]por conta dessas...desses encaminhamentos errados, vamos dizer assim, sem necessidade, a gente termina deixando de atender alguns pacientes que realmente precisam estar aqui”. (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1). Esse ponto é visto pela gestão como sendo resultado de uma demanda reprimida devido à baixa oferta de especialidades como endocrinologia e pneumologia: “A gente tem demanda reprimida pra endócrino, e do mesmo jeito pra pneumo. Nós hoje só contamos com um pneumologista. Inclusive tem outros distritos que não tem pneumologista e que são encaminhados pra cá. Quer dizer, além do mais a gente não tá atendendo só o nosso distrito.” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

Quanto ao seguimento dos pacientes, os profissionais da AE entendem a referência como um encaminhamento definitivo, sem a necessidade da contrarreferência. O especialista assume a condução do caso e não há contato com o primeiro nível: “Não, paciente acaba ficando com a gente, entende? […] eu não vou devolver o doente, do ponto de vista do diabetes ele é meu agora. Ele fica com a gente. Num foi encaminhado? É como se, na minha opinião assim, lá não tavam conseguindo compensar o doente e mandou para cá, então eu vou ficar acompanhando.” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 5). Os profissionais da gestão explicam essa situação com a falta de confiança dos médicos do segundo nível nos colegas que atuam no primeiro: “E a gente identifica que a referência e a contrarreferência não acontecem a contento assim, porque muitos médicos da média complexidade não confiam na atenção básica, aí o paciente chega aqui, numa unidade de média complexidade, e se vincula a ela e não sai mais. Então a contrarreferência não acontece porque, assim, ou o médico não confia na atenção básica ou ele acha muito cômodo ficar atualizando receita, enfim, fazendo um trabalho meramente burocrático, entendeu?!” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 5).

Verifica-se que os profissionais da AB são vistos, pelos que atuam na AE, como sendo responsáveis pelo seguimento do paciente entre os níveis de atenção: “Eu acho que se ele tem uma atenção básica, tem a equipe de PACS/PSF, eu acho que toda equipe é multiprofissional, todos eles são responsáveis pela paciente.” (Enfermeira, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1). Em outras respostas, dadas por gerentes e médicos da AE, essa responsabilidade caberia a determinadas categorias profissionais dentro da equipe da AB. “(O responsável) É o enfermeiro do PSF e do PACs. Cada equipe tem um enfermeiro exclusivo né? se for PSF, existe o médico, mas o PACs não tem o médico, então a autonomia dentro da equipe é o enfermeiro, ai o enfermeiro faz a ponte e, mesmo sendo PSF dificilmente o profissional, o médico ele faz, quem faz a ponte toda de ação é o enfermeiro” (Gerente, Nível II, Rede controle, Entrevista 3) “Eu acho que o responsável mesmo seria o (médico) da atenção básica, né? porque ele vai ver o paciente como um todo. Ele vai receber as informações das outras especialidades que forem necessárias. É o que teria, assim, mais capacitado pra ver o paciente como um todo. Eu acho que é o da atenção básica.” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 3)



- Coordenação da Informação

Verificam-se opiniões divergentes entre os profissionais da AB e da AE com relação à transferência da informação clínica e da situação biopsicossocial, entre os níveis assistenciais. Os profissionais da atenção básica afirmam que fazem a referência e não recebem a contrarreferência: “Geralmente, olhe, contrarreferência não existe na rede” (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1). Por outro lado, os profissionais da atenção especializada afirmam receber encaminhamentos desnecessários: “Existe ai um pouco de falta de comunicação, é, a atenção básica ela age, é, você tem os dois extremos, ou eles não tratam o paciente e encaminham direto para a atenção especializada, ou ele trata mas sem discutir, sem pedir opinião com a atenção especializada, então, são esses dois extremos, eu acho que precisaría haver um pouco mais de comunicação, entre as duas partes.” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 4). Tais problemas levariam à repetição de condutas: “O paciente por exemplo, ele é capaz de fazer é.. O mesmo exame numa unidade básica e naquele mesmo mês fazer no centro especializado, então se houvesse comunicação, não haveria um curso do segundo exame, porque a gente teria acesso ao exame feito em outra unidade. […]” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2)

Quanto à utilização das informações tranferidas, os profissionais de todos os níveis reconhecem a sua importância para a condução do caso. Entretanto alguns profissionais da AB relatam que os colegas da AE não lêem as informações enviadas: “Como é... quando a gente faz encaminhamento, que muitas vezes eles nem lê o que a gente encaminha, tá entendendo? Aí pergunta ao paciente, "o que é que tá havendo com a senhora?’ (Médico, Nível I, Rede Controle, Entrevista 2)

- Coordenação Administrativa

Modificações implantadas nos últimos anos são referidas como progresso. É o caso da Central de Regulação, da instituição da figura do Médico Regulador e da marcação de consultas especializadas subsequentes, feitas em algumas unidades de referência. Mesmo assim, os esquemas seguidos para o encaminhamento e para o agendamento de consultas e exames ainda são vistos como tendo pouco impacto na acessibilidade entre os níveis, devido às limitações do próprio sistema de regulação e do operador desse sistema, que não facilitariam o agendamento das consultas: “[…] não conseguem marcar por quê? Porque o sistema fica congestionado, porque o funcionário não tem interesse em fazer, porque deu realmente problema e o funcionário não procura solução […] tem funcionários no posto de saúde […] que eles ficam com o encaminhamento dos pacientes, […] ela chega num dia cedo, de 6h, 06h30min da manhã, madruga né […] porque o trabalho começa de 8h, mas ela vai chegar mais cedo […] pra poder tentar marcar […] mas muitas vezes o sistema não funciona.” (Enfermeira, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

A forma como o sistema se organiza obriga o paciente que sai da atenção especializada a voltar para a atenção básica para fazer novas marcações para o especialista, o que melhora a coordenação apesar de sobrecarregar os profissionais da AB: “[...] a partir desse ano, mudou, isso é uma coisa que trouxe uma sobrecarga pra gente da atenção básica, mais em termos de trabalho, mas eu acho que com isso aí vai haver uma coordenação melhor que é exatamente, o paciente que tá indo pra sua assistência ele volta com a requisição do médico exatamente para ser marcado no seu local, no seu posto, na sua unidade de atenção básica […]” (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 2)

Os profissionais do segundo nível relatam o encaminhamento de pacientes para o centro de referência inadequado devido à falta de informações sobre o perfil da unidade de saúde especializada, o que levaria à redução da oferta de vagas para pacientes: “Eu vou mandar para lá, pelo menos ele é visto pelo endócrino; não vai resolver, mas vai ser visto pelo endócrino, pra ver o caminho a seguir”, ou seja, mas, aquele paciente que eu fiquei avaliando para dizer que não era daqui, eu deixei de atender um diabético que precisa ir pra insulinoterapia, que não conseguiu vaga.” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 6)



    • Como a Coordenação Influi na Qualidade da Atenção

A falta de um seguimento adequado para os pacientes é vista pelos profissionais como a causa de complicações e agravamentos no quadro clínico dos pacientes, e no caso das doenças crônicas, pode levar ao óbito. Os problemas de acessibilidade a consultas e medicamentos foram citados como causas das complicações que levam à prognósticos desfavoráveis: “ele (o paciente) fica perdido nesse caminho, ele vai ficar indo e voltando e às vezes pode culminar com um agravamento da doença né? Se for uma doença crónica, né, ele pode vim a óbito, justamente, e não é por falta de assistência. […] então muitas vezes vamos supor, ele vai, ele precisa de um encaminhamento para um tratamento, não consegue, a medicação não está disponível, estamos com falta de alguma medicação no sistema central, então tudo isso interfere para a qualidade da assistência” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Controle, Entrevista 2)

A falta do atendimento em tempo oportuno e resolutivo também emergiu como um complicador da qualidade da atenção prestada aos pacientes e que também pode influenciar no prognóstico das doenças que acomentem os usuários. A falta de cota fixa para cada unidade é citada como um fator que contribui para o agravamento do quadro do paciente: “Então o paciente com uma úlcera grave fica difícil porque muitas vezes precisa de um internamento e eu não tenho uma cota fixa de internamento vinculada ao centro do Ermírio de Moraes. Então o paciente termina ficando perdido indo para outro serviço de emergência e vai para vários pra conseguir uma vaga.” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 6)



Tabela 1.8. Síntese das opiniões sobre a coordenação da atenção entre níveis da rede. Recife, 2014

Categorias Analíticas

Subcategorias Analíticas

Profissionais Nível I

Profissional Nível II

Gerente/ Gestores

Profissionais Administrativos

Existência e problemas na coordenação da informação

Transferência da informação

-Ausência de contrarreferência;

-Uso de mecanismos de comunicação informais.



-Registro inadequado da referência.



-Ausência de contrarreferência;

-Registro inadequado da referência.



- Ausência de comunicação entre os profissionais

- Uso do formulário de referência e contrarreferência



Utilização da informação

-Especialistas desconsideram informações enviadas

- Importânciados dados enviados para a condução do caso

- Especialista levam em consideração informações da atenção básica

Não emergiu dessas entrevistas inicialmente analisadas

Existência e problemas na coordenação da gestão clínica

Seguimento adequado do paciente

-Perda do momento oportuno para evitar complicações.


-Encaminhamentos desnecessários

- Paciente não retorna para a tenção básica.



-Encaminhamentos desnecessários


  • Paciente não retorna para atenção básica

Coerência da atenção:

-Especialista dando pouca importância às informações enviadas pelo 1º nível;

-Exames clínicos compartilhados entre níveis;

-Tratamentos compartilhados entre níveis.

- Duplicação de tratamento entre os níveis


- Condutas clínicas equivocadas no 1º nível;
-Tratamentos compartilhados entre níveis.

Duplicação de tratamento entre os níveis
-Ausência de Tratamentoscompartilhados entre níveis.

Não emergiu dessas entrevistas inicialmente analisadas

Acessibilidade entre os níveis

-Descontinuidade da atenção

Demanda reprimida



-Descontinuidade da atenção
Demanda reprimida

-Descontinuidade da atenção

Demanda reprimida


Descontinuidade da atenção

Demanda reprimida


Existência e problemas na coordenação administrativa

Circuitos administrativos

-Mecanismo de Referência e Contrarreferência

-Mecanismo de Referência e Contrarreferência

-Limitação estrutural do Sistema de regulação



-Mecanismo de Referência e Contrarreferência

- -Mecanismo de Referência e Contrarreferência

Ordenação de acesso

-Programação prévia de consultas;

-Médico regulador;

-Dificuldades para marcação de exames e consulta especializada.


-Dificuldades para marcação de exames e consulta especializada;

-Encaminhamentos desnecessários.



-Dificuldades para marcação de exames e consulta especializada;

-Encaminhamentos desnecessários

- Demanda elevada para a atenção especializada


- Demanda elevada para a atenção especializada

-Dificuldades para marcação de exames e consulta especializada;






  1. Fatores que influem na coordenação da atenção entre níveis

- Fatores relacionados com as características do Sistema de Saúde

Também emergiu na fala dos profissionais da gerência que a forma como o sistema de saúde é administrado, privilegia unidades de média e alta complexidade, privando a atenção básica de investimentos, mesmo reconhecendo a resolubilidade do primeiro nível de atenção.“O gestor [..] ele sabe que é uma questão de modelo mesmo de assistência, de olhar sempre pra os hospitais, pras unidades grandes, e fazer todo esse investimento nessas unidades e negligenciar um pouco a atenção básica, que são estruturas pequenas e que... mas é onde a maior parte dos problemas de saúde são resolvidos(Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 5)



- Fatores relacionados com o âmbito interno da rede – Organizativos

Questões como o da desproporção entre o volume da demanda e a oferta de procedimentos especializados são referidos como causas de dificuldades para a coordenação. Um outro fator citado é a baixa cobertura da atenção básica no município, que leva parte da demanda a ser acompanhada somente pela atenção especializada: “[…] eles são pacientes que não tem a atenção básica, […] ele não tem posto de saúde, porque ele infelizmente não tá 100% coberto, a população não é 100% coberta […] Mas aí quando eu não tenho atenção básica, fica ruim, porque quando eu tenho atenção básica, eu tenho a quem cobrar, entendeu? Então eu fico lá captando, então se ele não vai, se ele não atende, eu vou pra coordenação e vou ter sempre uma pessoa pra poder pressionar e quando eu não tenho, é só o telefone mesmo. (Enfermeira, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

Na opinião dos profissionais da atenção básica, a informatização das unidades do primeiro nível é citada como uma medida que veio agilizar o processo de marcação de consulta especializada, anteriormente feito exclusivamente mediante ligação telefônica e mensagens de fax, trocadas com as unidades de atenção especializada, o que implicava em demoras. Entretanto, afirmam que a disponibilização do sistema para os profissionais está sujeita a muitas limitações tecnológicas e estruturais, dificultando o agendamento e obrigando os profissionais a alterarem seu horário de trabalho para conseguir fazer uso do sistema: “[…] tem funcionários no posto de saúde[…] que eles ficam com o encaminhamento dos pacientes, […]ela chega num dia cedo, de 6h, 06h30min da manhã, madruga né […] porque o trabalho começa de 8h, mas ela vai chegar mais cedo […] pra poder tentar marcar […] mas muitas vezes o sistema não funciona.(Enfermeira, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1). Os profissionais da atenção básica reconhecem a importância do sistema de regulação, mas referem uma sobrecarga de funções trazidas por ele: “[...] a partir desse ano, mudou, isso é uma coisa que trouxe uma sobrecarga pra gente da atenção básica, mais em termos de trabalho, mas eu acho que com isso aí vai haver uma coordenação melhor que é exatamente, o paciente que tá indo pra sua assistência ele volta com a requisição do médico exatamente para ser marcado no seu local, no seu posto, na sua unidade de atenção básica[…]” ( Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 2)

Em se tratando da Central de Regulação, os profissionais dos diferentes níveis não entram em consenso. Os profissionais da AB acreditam que houve facilidades com o fluxo estabelecido pelo mecanismo:” A regulação aqui facilita, em parte, né? Porque antigamente o paciente teria que se dirigir pra secretaria de saúde, pra poder marcar uma consulta dessa com o especialista. Hoje em dia é marcado aqui mesmo no posto de saúde, através de um sistema de computador e de telefone” (Médico, Nível I, Rede Intervenção, Entrevista 3). Já os profissionais da AE acreditam que aumentaram as dificuldades de acesso a unidades especializadas: “Nada, acho que dificultou, […] porque antes o paciente ia no posto, ele chegava lá e pedia: “Eu quero marcar um oculista” […] Agora não pode. Eu podia também marcar pro oftalmo, não posso mais. Tem que ir no posto da prefeitura pra vir pra cá. […] você vai ter que voltar na prefeitura, no seu posto lá no clínico, pra ir marcar. Eu acho que dificultou a vida do paciente, tô lhe dizendo sinceramente.” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 5). As limitações estruturais também emergiram como dificultadores: “falta estrutura, falta de pessoal e falta de […] material, de informática aqui também” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2).Os profissionais da gerência vêem que, associada à alta demanda para os serviços, está a oferta insuficiente, visto que na opinião deles não há o quantitativo adequado de profissionais nos dois níveis de atenção: “E, a dificuldade maior que eu acho é com relação à demanda. Porque a gente tem uma demanda muito grande né?! E o número de profissional médico não é tão satisfatório.” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1). A elevada demanda é vista pelos profissionais da atenção especializada como causa da redução do tempo de consulta, sendo este um elemento que compromete a qualidade da atenção prestada ao paciente, além de dificultar o intercâmbio de informação com o médico do primeiro nível: “Porque você chega tem um montão de paciente pra você vê. Você não tem como você parar e conversar com não sei quem, mandar bilhetinho e não sei o quê. Porque você não vai ter quando receber essa resposta de volta. Então muitas vezes você vai pegar o quê? Você vai mandar lá... Você diz que deu um remédio a ela, mandar um bilhetinho dizendo isso entendesse? Nem o paciente vai entregar entendeu, você vai fazer esse tipo?” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)



- Fatores relacionados com o âmbito interno da rede – Profissionais

Um dos fatores ligados à prática dos médicos da AB, citados como facilitadores da coordenação da atenção, é a competência dos profissionais da atenção básica para esgotar os recursos antes de encaminhar o paciente para a atenção especializada, o que significa tomar a decisão de solicitar consulta especializada quando de fato se achar esgotada a possibilidade de manejo do caso no primeiro nível: “[…] então a gente procura absorver o máximo possível dos pacientes pra só encaminhar aqueles que realmente têm uma maior necessidade, não só pelo quadro clínico do paciente, como também pra que a gente tenha uma melhor orientação dada pelo próprio especialista […]” (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 2). Este fator é considerado como facilitador do processo de trabalho do especialista na medida em que reduz a demanda, retirando dela os casos sem justificativa clínica de encaminhamento ao segundo nível, além de otimizar o trabalho do especialista repassando para ele informações importantes e evitando a solicitação de exames já feitos e ainda válidos: “Se você não vai encaminhar qualquer paciente diabético ao endócrino você já vai qualificar quem vai estar lá. Então já vai diminuir a demanda’ (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1)

Em contrapartida, emergiu nas entrevistas dos gestores a questão da falta de confiança na atenção básica por parte dos especialistas fazendo com que estes não devolvam o paciente ao primeiro nível: “E a gente identifica que a referência e a contrarreferência não acontecem a contento assim, por que muitos médicos da média complexidade não confiam na atenção básica, aí o paciente chega aqui, numa unidade de média complexidade, e se vincula à ela e não sai mais.” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 5)

A existência de médicos sem perfil, sem formação adequada para atuar na atenção básica, desconhecedores da rede de saúde do município e do perfil dos serviços especializados, foi citada como fator dificultador: “[…] por exemplo, você tem psiquiatras que começaram a fazer depois de certo tempo o saúde da família, você têm obstetras, ou seja, pessoas que não tiveram a formação clínica apropriada e por conta disso eles não estão tão bem atualizados dentro do que seria o tratamento mais adequado para determinada patologia.”(Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 4)



- Fatores relacionados com as necessidades dos pacientes

O nível de escolaridade do paciente é citado como um fator importante para seguir as orientações do tratamento. Pacientes com melhor escolaridade encontrariam menos dificuldades de permanecer no tratamento proposto: “Só que como a escolaridade é muito importante, a maior parte dos meus pacientes daqui tem uma escolaridade melhor, […] aí eu explico que não é só o pessoal pobre que adquire a doença, mas eles (os de melhor escolaridade) tem mais fidelidade no tratamento, então eu não tenho muito trabalho.” (Enfermeira, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

A acessibilidade entre os níveis também é comprometida pelas limitações físicas e sociais dos pacientes, que precisam se deslocar para os serviços de saúde: “Às vezes o paciente é difícil ele se locomover de onde ele esteja pra vim até a unidade de saúde por várias razões […] dificuldade de acesso muitas vezes, porque tem que pagar uma passagem, mesmo sendo o posto próximo, mas ele tem essa dificuldade de locomoção, muitas vezes por obesidade quando é diabético ou quando é um paciente alcoólatra […] do usuário de droga né? A gente tem dificuldade dessa captação, […] nós temos muitos pacientes perdidos por conta dessa falta de ação.” (Gerente, Nível II, Rede Controle, entrevista 3). Com a abertura da regulação para marcação de especialidades em outros distritos da rede de Recife, a distância para locomoção emergiu como um dificultador do acesso, causando faltas dos pacientes nas consultas: “[…] que às vezes vem gente de outros distritos e isso às vezes causa faltas, né? as pessoas faltam, porque se a pessoa mora no Ibura e tem que vir pra cá, muitas vezes não vem. E pacientes antigos, que já seriam acompanhados não conseguem vagas.” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 3). Os profissionais reforçam a importância da atenção básica na captação desses pacientes para um acompanhamento mais próximo.

Tabela 1.9. Síntese dos fatores facilitadores e dificultadores da coordenação entre os níveis de Atenção. Recife, 2014


Fatores

Profissionais

Nível I

Profissional

Nível II

Gerente

e Gestores

Profissionais Administrativos

Fatores relacionados com o sistema de saúde


Dificultadores: Carência de repasses financeiros


Dificultadores:

Cobertura da Atenção Básica

Rede Estadual não disponibiliza medicação

Mudanças políticas na gestão municipal



Dificultadores: Unidade Especializada com histórico de atendimento à população de outros municípios

Dificultadores: Mudanças políticas na gestão municipal



Fatores Organizativos

Facilitadores:

Informatização das unidades básicas

-Implantação da Central de Regulação

Dificultadores:

Poucos profissionais na atenção especializada



Dificultadores:

Elevada demanda prejudicando a qualidade do atendimento especializado e a contrarreferência

Consultas especializadas pouco efetivas pela falta de resultados de exames

Poucos profissionais na atenção especializada



Facilitadores:

Marcação das consultas especializadas subsequentes na própria unidade.



Dificultadores:

Poucos profissionais na atenção especializada



Dificultadores:

-Poucos profissionais na atenção especializada

- Regulação não é efetiva devido à demanda elevada

- Falta de recursos humanos, estruturais e financeiros.

- Demoras na marcação de consultas e exames


Fatores relacionados com os Profissionais

Facilitadores:

-Encaminhamento qualificado

-Transcrição de receitas dos especialistas já vencidas

Dificultadores:

Encaminhamentos desqualificados;

-Desvalorização da AB por parte dos profissionais da AE


Dificultadores:

-Desmotivação dos profissionais


Encaminhamentos desqualificados
- Deconhecimento do perfil da unidade de referência

Dificultadores:

-Desvalorização da AB por parte dos profissionais da AE

- Gestores distantes dos problemas e da vivência do dia a dia.

Deconhecimento do perfil da unidade de referência



Dificultadores:

- Formação dos profissionais



Relacionados com as necessidades dos pacientes

Dificultadores:

- Demanda elevada em função do caráter crônico da diabetes;

Preferência dos pacientes pelo acompanhamento na Unidade Especializada


Dificultadores:

- Baixa Escolaridade dos pacientes



Dificultadores:

-Limitações físicas e sociais dos pacientes

-Pacientes vinculados às unidades especializadas não querem voltar para atenção básica


Dificultadores:

- Pacientes de outros municípios driblam o sistema para acessar a rede de Recife





      1. Opinião sobre o papel dos níveis na atenção aos pacientes e sua relação com a coordenação entre níveis de atenção


  1. Função da atenção básica e especializada na atenção ao paciente

- Atenção Básica

Na percepção dos entrevistados, a AB é responsável pelo desenvolvimento de ações de promoção e prevenção à saúde, busca ativa e diagnóstico inicial. Considerada como porta de entrada do sistema de saúde, atuaria como reguladora/orientadora da demanda para o nível especializado: “Vai ser a porta de entrada [...], quem vai dar os primeiros atendimentos, as informações, as orientações [...] Mas acho que a principal função é diagnosticar e informar e orientar o paciente” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1). “O papel da atenção básica é tentar ser resolutivo o máximo que ela puder, dentro da legalidade de 80% que cabe a ela, né?” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Controle, Entrevista 2).

Os informantes relatam que os profissionais do nível primário devem oferecer um tratamento com vistas à integralidade e promover a educação em saúde para pacientes e familiares, visto que estão mais próximos dessas pessoas e conhecem os hábitos e o contexto onde vivem:“No meu entender seria, início da educação pra pacientes e familiares, já que você consegue abranger as pessoas, [...] ir na casa da pessoa pra ver as condições que ela mora, as condições que teria de seguimento e fazendo uma fiscalização maior”. (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)Em se tratando das doenças traçadoras, os profissionais da AB fariam o acompanhamento dos pacientes considerados de fácil controle e sem complicações: “Encaminho para o endócrino quando eu tenho um paciente que esteja com alguma complicação de diabetes, por exemplo, paciente com creatina elevada, uma albuminúria que eu sei que ele pode estar com risco de insuficiência renal, ai eu encaminho para o especialista”. (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1).

- Atenção Especializada

De modo geral, os profissionais dos diferentes níveis da rede controle concordam que a função da atenção especializada está no atendimento aos pacientes com patologias mais severas, sem resolubilidade na atenção básica e cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos para o apoio diagnóstico e tratamento. “A atenção especializada é para justamente você cuidar daqueles casos onde as medidas iniciais da rede básica não surtiram efeito, pacientes mais complicados, de difícil controle, pacientes que já são, já tem doença avançada, tipo diabetes e nefropatia diabética” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 4). Quando o profissional da atenção básica sente a necessidade de tirar dúvidas ou modificar o tratamento, direciona os pacientes para o segundo nível: “Ele vai fazer um tratamento mais direcionado àquele tipo de paciente. A gente vai começar e, sentindo a necessidade de tirar dúvida de modificar tratamento, a gente vai para o especialista.” (Enfermeira, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1).



  1. Opinião sobre o exercício dos papéis na prática

- Atenção básica

Os entrevistados que atuam neste nível de atenção relatam que exercem as funções de interação e orientação com os pacientes portadores de patologias crônicas, por meio da formação de grupos interdisciplinares onde realizam atividades integrativas e educativas visando à promoção e prevenção em saúde:“Geralmente a gente aproveita nas reuniões do Hiperdia, onde a gente atende os pacientes de hipertensão e diabetes pra fazer uma interação entre eles certo e também pra servir de orientação no sentido de uma certa profilaxia, principalmente no que se refere aos seus hábitos alimentares, certo, isso com referência ao paciente diabético”. (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1).

Por outro lado, gerentes e profissionais da atenção especializada identificam que boa parte dos encaminhamentos realizados pelos profissionais da atenção básica são desnecessários e levam ao aumento desnecessário da demanda do nível secundário. Alguns profissionais acreditam que a assistência aos pacientes na atenção especializada seria de melhor qualidade caso o primeiro nível acompanhasse a demanda que lhe compete: “A gente não deveria receber os pacientes que poderiam ser vistos na assistência básica... A assistência seria muito mais bem feita se a gente conseguisse que a assistência básica ficasse com os pacientes que não precisam de muitos detalhes e só viessem pra cá os pacientes que precisam mesmo, até anualmente pra ver como é que iam os pacientes que são mais controlados de forma mais simples”. (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

Relatam ainda, que muitas vezes o profissional da atenção básica demonstra ter dificuldades no manejo de alguns pacientes. “[...] eu observo claramente é que é multifatorial, primeiro, é o despreparo dos profissionais, tanto médicos como de enfermagem, técnicos, na... não só na condução do paciente diabético, mas na condução dos pacientes de uma forma geral. Então há muita falta de... de formação mesmo, uma formação que eu acho que não é tão qualificada. E ai... esses pacientes são muito mal manejados, muitas vezes ou o paciente precocemente ele chega pro especialista, podendo, se é um caso mais simples ser conduzido na atenção básica, ou muitas vezes a atenção básica retém o doente mais grave e que ele chega tardiamente já com muitas complicações, isso falando especificamente do diabético. Então eu acho que funciona muito mal.” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2).

Como estratégia de melhoria, é citada a incorporação ao quadro de profissionais da AB, daqueles com melhor qualificação na atenção básica e na orientação mais adequada aos pacientes.

- Atenção Especializada

Para os profissionais do segundo nível, a atenção especializada cumpre seu papel no que se refere à oferta de serviços e orientações para o seguimento do paciente. Entretanto, os médicos não vêem atividades educativas como sua função na prática. “Mas infelizmente a gente acaba tendo que fazer um papel até mais de orientação, porque se não ele não vai nem melhorar da pressão. Orientar ele como toma o remédio, às vezes a gente faz tabela mostrando como ele deve tomar aquele remédio, que às vezes não seria nem minha função.” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 4). Cabe ressaltar também que, na prática, os profissionais do segundo nível não devolvem os pacientes à atenção básica após o controle do agravo, como deveria ser feito. “O médico daqui [do segundo nível de atenção] deveria fazer a contrarreferência. Uma vez estabilizado o quadro do paciente, que a gente sabe que hipertensão e diabetes são doenças controláveis, né, então uma vez estabilizado, o paciente deveria sim, deveria ser feita a contrarreferência, o paciente ser vinculado a sua unidade básica, mas infelizmente isso não é um protocolo, vamos dizer assim, esse protocolo não é seguido”. (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 5)



Tabela 1.10. Síntese das opiniões dos profissionais sobre as funções e os papéis exercidos na prática pelos diferentes níveis de atenção. Recife, 2014

Categorias Analíticas

Profissionais

Nível I

Profissionais

Nível II

Gerentes

Administrativo

Função da atenção básica e da especializada na atenção ao paciente

AB

-Atendimento inicial

-Porta de entrada

-Educação em saúde;

-Seguir o paciente mais de perto;

-Ações de promoção a saúde;

-Diagnóstico;

-Acompanhamento do paciente de fácil controle e sem complicações da doença;

-Realização de exames de rotina



-Diagnosticar e orientar pacientes;

-Porta de entrada do sistema de saúde;

-Educação em saúde;

-Atendimento inicial;

-Encaminhar para o 2º Nível quando necessário


-Porta de entrada do sistema de saúde;

-Atendimento inicial;

-Orientação;

-Encaminhamento;

-Busca ativa de casos;

-Seguimento dos pacientes

-Promoção da saúde


-Encaminhar para o 2º Nível quando necessário;

-Resolubilidade de 80% dos casos;

-Atendimento inicial;

-Porta de entrada



AE

-Continuidade do cuidado iniciado no 1º Nível

-Receber pacientes com quadro descontrolado




-Atender pacientes com efeitos mais agressivos da doença

-Atender pacientes que necessitam reabilitação



-Continuidade do cuidado iniciado no 1º Nível

-Receber pacientes com Diabetes descontrolado

-Esclarecer dúvidas dos profissionais do 1º Nível


-Continuidade do cuidado iniciado no 1º Nível e que não pode ser resolvido


Opinião sobre o exercício dos papéis na prática

AB

-Encaminhamentos desnecessários;

-Realização de busca ativa;

-Realização de trabalhos em grupo


-Demonstra dificuldade de manejo dos casos

-Encaminhamentos de casos que poderiam ser resolvidos na AB;

-Profissionais pouco qualificados;

-Manejo inadequado dos pacientes;

-Orientação insuficiente dos pacientes


-Acompanha os pacientes diabéticos;

-Encaminha os casos que apresentam complicações;

-Encaminhamentos de casos que poderiam ser resolvidos na AB,

-Dificuldade de manejo de alguns casos;






AE

-Sobrecarregado com demanda elevada;

- Seguimento inadequado e de baixa qualidade



-Barreira de acesso decorrente dos encaminhamentos inadequados

- Dão seguimento aos tratamentos e solicitam exames necessários com mais facilidade que a atenção básica

- Orientação aos pacientes


-Não contra-referenciam e mantém os pacientes no serviço especializado sem necessidade

- Complementam a atenção básica nas áreas descobertas da ESF



      1. Conhecimento e utilização dos mecanismos de coordenação da atenção entre os níveis de atenção


  1. Conhecimento e opinião sobre os mecanismos de coordenação entre os níveis existentes na rede

- Mecanismos formais

    • Referência e Contrarreferência

Referência e Contrarreferência é citado como mecanismo que permite a comunicação entre os diferentes níveis da rede. Foi relatado que existem impressos específicos para sua realização, porém existe consenso entre os informantes de que o uso desse instrumento é deficiente. “A gente tem aquele formulário de encaminhamento e que nem sempre é bem preenchido. Acho que um dos entraves grandes é que infelizmente os profissionais não preenchem de forma adequada [...] Eu tento conversar muito com os meus médicos para eles fazerem a contrarreferência, porque é uma coisa que eu acredito que é muito importante [...]” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

A elevada demanda de encaminhamentos vinda das unidades básicas e a falta de tempo para realizar esse tipo de registro foram fatores citados por médicos da AE como dificultadores na realização da contrarreferência. Ademais, alguns participantes relataram que a realização da referência e contrarreferência é prejudicada em virtude do não reconhecimento da utilidade desse mecanismo por alguns profissionais: “o médico [...] já prescreve tanto papel que ele não gosta de preencher mais um. E segundo, eu percebo que ele acha que aquilo não vai servir para nada. Então ele vai escrever, não vai ter um retorno, aquilo vai se perder, então... não se vê a utilidade disso. Então é muito precário realmente o preenchimento de uma forma geral né?” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2)

Como consequência, os profissionais da AB relatam o envio de bilhetinhos para conseguir informações sobre o paciente. No entanto, na maioria das vezes não se obtêm êxito no contato. Os informantes referem ainda que frequentemente dependem do relato verbal do cliente para colher informações sobre a consulta com especialista: “Geralmente olhe, contrarreferência não existe na rede. A gente manda o paciente com um bilhetinho ao colega, conta toda a história, porque eu estou encaminhando e eles nunca mandam a contrarreferência” (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1). Apesar disso, entrevistados da AE reconhecem a importância da referência e contrarreferência para condução de uma assistência adequada ao paciente e formação dos profissionais de ambos os níveis. Os participantes referem a necessidade de aprimoramento na incorporação desse mecanismo na prática dos profissionais: “o paciente vai fazer o tratamento na atenção básica...Então, eu acho que se ela não passar todas as informações, pode gerar dúvidas lá até porque muitos médicos não têm essa vivência com a doença [...] eu acho isso importante porque é até uma forma deles irem adquirindo a experiência, saberem qual o remédio, os exames que eles devem pedir, né?” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 3).


    • Sistema de Regulação - SISREG

Os informantes identificam o Sistema de Regulação de Consultas e Exames - SISREG, como mecanismo de coordenação utilizado na rede assistencial de Recife. “O SISREG é um sistema de regulação certo, onde são feitos os agendamentos. Então, todas as unidades de saúde da família [...] eles têm acesso ao sistema, onde existe lá as vagas, as cotas, pra agendar pra os especialistas aqui da Policlínica [...] esse agendamento é feito na unidade de saúde da família […]” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

Muitos participantes referiram que o SISREG facilita a marcação de consultas na própria unidade básica de saúde, evitando o agendamento pleiteado diretamente pelo paciente nas unidades especializadas. Alguns profissionais expuseram que a implantação do sistema favorece a organização da rede: “Eu acho que [...] o sistema facilitou muito a organização, [...] pra conseguir focar nas prioridades. E, eu acredito que, é, a gente tem mais facilidade de visualizar o que está disponível né? no outro nível” (Agente administrativo, nível I, rede controle, entrevista 3). Estes entrevistados assinalam, como reflexo da implantação do SISREG, uma melhoria do acesso do paciente aos diferentes níveis de atenção: “É como eu disse, é a facilidade de você ter [SISREG], ou seja, você marcou a consulta, certo? Você saiu com aquela marcação impressa, não tem como dizer que você não foi marcado. Você vai chegar, existe um horário né? você vai chegar naquele horário e se o médico não tiver nenhum problema [...] você jamais vai deixar de ser atendido, [...] você consegue melhor ser encaminhado” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2)

E reforçam que, em casos de inadequações do SISREG, a qualidade da atenção aos pacientes fica comprometida, uma vez que o paciente demora a ser visto pelo médico tendo apenas a sua receita transcrita: “[...] a marcação da gente tá muito distante. [...] Uma história que a gente tem aqui... Eles ficavam repetindo a receita [...] fazia um, dois anos que ele tava vindo só repetir receita. [...] nessa história eu peguei paciente com disfunção renal, ainda tomando remédio que não podia tá tomando, com disfunção hepática [...] E a gente não tinha esse controle, porque como a gente não via [...]” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

Outros entrevistados apontam dificuldades na marcação de consultas e exames por meio do SISREG. Como causa disso, os profissionais referem a insuficiência de cotas para algumas especialidades, a exemplo da endocrinologia, neurologia e ortopedia: “O SISREG ele vem agora para regular a nossa referência. E como eu chamo, às vezes é uma fila virtual, porque a fila não fica aqui dentro, ela fica fora [...] ainda não é perfeita”. (Enfermeira, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1); a restrição para remarcação de um paciente em um intervalo inferior a 30 dias e a falta de qualidade da internet disponibilizada, uma vez que o sistema é online: “[...] é isso estrutura e principalmente essa questão [...] o sistema ele sempre cai, porque como é um sistema online [...] ultimamente o sistema não funciona [...] Então falta essa estrutura, é link, porque o link nosso é muito baixo”. (Agente Administrativo, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2). Diante das dificuldades, alguns pacientes buscariam meios informais para conseguir o atendimento no segundo nível, bem como os profissionais utilizam métodos próprios para realizar a marcação, desordenando o fluxo estabelecido: “Se o paciente for com o encaminhamento só, ele pode até resolver, falar com parentesco ou colocar alguém pra dormir no hospital e marcar. Por aqui demora de três a quatro meses”. (ACS, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1); “[...] alguns casos emergentes, assim de urgência a gente mantém um contato por telefone ou pessoalmente até para tentar agilizar [...] Então a gente às vezes pula a regulação para tentar marcar alguma coisa da gente. (Agente Administrativo, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1)

Os informantes citam ainda que a gestão implementa estratégias para favorecer o uso do SISREG, como a divulgação dos fluxos de encaminhamento, em reuniões de território: “Nas reuniões de território que a gente é orientada como é que vai e aonde vai encaminhar esse paciente, aonde é que ele vai, só nas reuniões de território que são passadas. SISREG mudou, aí vai à reunião de território e ele passa, então geralmente é por aí que a gente sabe como é que estão os encaminhamentos”. (Enfermeira, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1)


    • Protocolo Assistencial de Encaminhamento

Os profissionais indicam a existência de protocolos assistenciais de encaminhamento no serviço, produzidos por instituições como a Organização Mundial de Saúde (OMS) e sociedades médicas de especialistas. Os protocolos especificam as condições clínicas que justificam os encaminhamentos para diferentes níveis: “é um protocolo da organização mundial da saúde mesmo. Ele estabelece o tempo de tratamento, as medicações que usa pra cada forma da doença [...] o manejo das reações, [...] é uma coisa padronizada pela organização mundial da saúde aí passa pelo ministério da saúde e chega pra gente aqui”. (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 3); “a sociedade de endocrinologia já tem um consenso de diabetes, a sociedade de cardiologia tem um consenso de hipertensão, onde nesses consensos já se determina quais os exames que devem ser prescritos para cada tipo de paciente, então é isso que a gente tenta justamente articular para que se siga um padrão, um roteiro diagnóstico do que se precisa ser realizado, para não se fazer exames nem a mais nem a menos” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 4). A divulgação é efetuada para os profissionais mediante capacitações promovidas pela gestão: “Protocolo de encaminhamento que a gente já ofereceu, o que a gente oferece pra todas as unidades, inclusive a gente dá orientação, aulas sobre diabetes, fala sobre novos protocolos” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

Os entrevistados consideram que a existência de protocolos fornece apoio aos profissionais para estabelecerem os diagnósticos adequados, bem como para evitar a solicitação desnecessária de exames: “[...] se determina quais os exames que devem ser prescritos para cada tipo de paciente, então é isso que a gente tenta justamente articular para que se siga um padrão, um roteiro diagnóstico do que se precisa ser realizado, para não se fazer exames nem a mais nem a menos”(Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 4). Porém, alguns profissionais relataram que os protocolos não são incorporados à prática dos profissionais: “Que existem os protocolos existem, mas nem todo mundo segue a risca né, mas [...] na verdade existe né?” (Agente Administrativo, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)



    • Capacitação dos Profissionais da Atenção Básica

Os gestores opinam que as capacitações proporcionam uma prática com maior autonomia frente às condutas, uma vez que promove atualização dos profissionais, repercutindo positivamente na qualificação da atenção e dos encaminhamentos realizados.“[...] a gente chama pra fazer uma capacitação, aí vêm os profissionais da rede básica e a gente faz capacitação, dentro das novas diretrizes [...] Então a gente está sempre fazendo esse tipo de parceria no sentido de capacitá-los, de informá-los e de tá colocando eles a par das novas diretrizes, dos novos manejos, pra que eles possam ter mais autoridade no tratamento [...]”. (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

Os profissionais citam que a realização das capacitações não é uma rotina estabelecida, sendo desenvolvida esporadicamente pela Secretaria Municipal de Saúde. Reforçam ainda que geralmente a iniciativa de realizar uma capacitação parte dos próprios profissionais: “Geralmente parte da gente (da Unidade Especializada), às vezes existe capacitação pra a gente fazer essas capacitações, mas na grande maioria das vezes é a gente mesmo que... que toma a iniciativa. Mas muitas vezes somos solicitados também pela própria prefeitura pra fazer esse tipo de capacitação”. (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)



    • Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF)

Os profissionais identificaram a presença dos NASF como mecanismo que facilita a coordenação entre os níveis de atenção. A realização do Projeto Terapêutico Singular neste espaço, momento para discussão de casos e definição de condutas articuladas, foi citada como uma utilidade do NASF. Os entrevistados informam que o NASF é vinculado a um determinado número de unidades do primeiro nível de atenção e que é composto por diferentes profissionais, definidos pelo gestor local, incluindo ginecologista, pediatra, psiquiatra, assistente social, fonoaudiólogo e educador físico, dentre outros.

Ressaltam a importância do NASF no suporte para as ações desenvolvidas na atenção básica, por meio de esclarecimento sobre a condução clínica e encaminhamento dos pacientes: “O NASF ele é um suporte, ele vai dar uma luz para que a gente direcione ou eles mesmo direcionam para as coisas que têm que ser feitas ou para os centros que precisam ser encaminhados ou não” (Enfermeira, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1). Alguns informantes relataram, porém, que o apoio oferecido pelo NASF às equipes é insuficiente para a demanda apresentada.



    • Central de Regulação

De acordo com os entrevistados a central permite a priorização dos pacientes no acesso aos serviços especializados, principalmente quando o SISREG apresenta problemas de funcionamento. Os profissionais relataram que esse mecanismo favorece o atendimento de acordo com as necessidades dos clientes, bem como reduz a formação de filas de espera:“[...] a regulação faz todo um trabalho de pesquisa, diz se tem médico disponível no sistema, vê a necessidade, vê o grau de risco pra poder priorizar a situação do usuário e se naquele momento ela não consegue pelo sistema, tem também, liga, pra entrar em contato com a regulação central, explicar a situação do usuário, é todo feito, é tudo muito aberto esse contato de unidade de saúde com a regulação, é muito aberto o trânsito, pra que a gente não deixe o usuário sem atendimento” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Controle, Entrevista 3)

Os entrevistados relataram utilizar a Central de Regulação quando apresentam dúvidas sobre como conduzir o paciente para outros níveis da rede: “[...] Eu pego o telefone, eu ligo pra regulação, eu peço ajuda da regulação, peço pra ver o que pode ser feito por esse usuário, eu apresento a necessidade do usuário, pra que a gente consiga ver o que é que pode ser feito pelo usuário, é assim que às vezes a gente trabalha” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Controle, Entrevista 3). Os participantes consideram que é necessária uma melhor avaliação dos pacientes encaminhados aos médicos reguladores da Central, proporcionando uma melhoria do fluxo dos pacientes na rede: “[…] Então não há uma estratificação, quem nós devemos priorizar, quem é o paciente que a gente precisaria regular mais rapidamente ou chegar mais rapidamente no centro especializado? Acho que é tudo um bolo só”. (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2)



- Mecanismos informais

    • Coleguismo entre médicos – Telefone pessoal

Os profissionais referem utilizar uma rede de colaboração estabelecida mediante laços de amizade para transferir informações clínicas dos pacientes entre os níveis assistenciais e facilitar o acesso dos pacientes à atenção especializada por meio do telefone pessoal. Esse mecanismo informal contribui na tomada de decisões dos profissionais da atenção básica frente aos casos que geram dúvidas quanto ao seguimento clínico:“Se a gente tem um caso complicado, a gente tem um colega que já passou por aquilo, um ex-residente, aí eu ligo pra ele: olha colega está assim, assim e assado, aí ele me consegue, aí a gente consegue assim.” (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1). Em alguns casos, os aplicativos de celulares que enviam e recebem mensagens instantâneas são utilizados para facilitar a comunicação entre profissionais de saúde.

Diante da dificuldade de coordenação entre níveis, a rede de colaboração baseada nos laços de amizade entre profissionais também é utilizada para facilitar ou agilizar o acesso dos pacientes a serviços que usualmente apresentam dificuldade de marcação por meio do sistema de regulação:“[...]se ele for um médico humanizado ele vai procurar o profissional por meios próprios, não existe um, ele vai pegar o celular dele, ele vai ligar pra aquele médico que conhece, que já trabalhou em outro lugar com aquele médico, me ajude, você atendeu tal usuário, a situação dele, você tá me apresentando, ele faz isso. É o que acontece muito na saúde assim, quando eu digo a você que a gente vai por fora do sistema para tentar ajudar o usuário, é dessa forma que fica” (Agente Administrativo, nível I, Rede Controle, Entrevista 3)



Tabela 1.11. Síntese acerca do conhecimento e da opinião sobre os mecanismos conhecidos que influenciam na coordenação entre os níveis. Recife, 2014




Mecanismos

Profissionais da Atenção Básica

Profissionais da Atenção Especializada

Gestores

Agentes administrativos

Mecanismos Formais

Sistema de Regulação de Consultas e Exames

Facilitou a marcação;

-Não impactou significativamente no tempo de espera;

-Menor dificuldade de marcação para os portadores de DPOC

- Insuficiência de cotas



-Longo período de espera para marcação de consultas

-Facilitou a marcação das consultas

-Marcação considera a territorialização;

A dificuldade de conseguir vaga para consulta no sistema dificulta o acompanhamento dos pacientes pelos especialistas


-Facilitou a marcação das consultas
-As consultas subsequentes na AE são agendadas na própria unidade o que favorece o vínculo do paciente ao 2º nível.

-Marcação referenciada por distritos e micro-áreas

-Programação prévia de consulta e exames

-Sistema de cotas para exames e consultas

-Facilita a coordenação;

-Considera as prioridades para a marcação

-Acesso on-line ao sistema reflete em episódios de inoperância

-Deficit de profissionais na rede dificulta o acesso dos pacientes através do sistema


Núcleos de Apoio à Saúde da Família

- Influem nas decisões sobre encaminhamento

- Suporte à AB para condução dos casos






Insuficiência no apoio ofertado




Referência e Contrarreferência

-Registro inadequado da contrarreferência

- Registro inadequado da referência

- Registro inadequado da contrarreferência

- Falta de tempo para realizar o registro

-Enviam contra referência

-O preenchimento inadequado é resultado da percepção dos médicos de que o formulário não tem utilidade.

-O preenchimento inadequado da contra-referencia pode gerar dúvidas nos profissionais da AB, visto que o tratamento geralmente é realizado no 1º nível;

Encaminhamento inadequado de pacientes à AE


-Registro inadequado da contrarreferência

-Importância para melhoria assistencial

-A falha na contrarreferencia é reflexo da falta de confiança nos profissionais da AB pelos especialistas.


-A central de regulação exige o preenchimento adequado do formulário

-Afirma o envio de contra referencia pelos especialistas

-Aponta a importância do preenchimento adequado

-Fragilidade na contrar-referencia

-Falha no preenchimento da contrar-referencia

-A maioria dos profissionais não enviam a contrarreferencia

Encaminhamento inadequado de pacientes à AE



Protocolo Assistencial






- Elaboração centralizada

-Uitlização de protocolo assistencial para Hanseníase padronizado pela OMS

-Desconhecimento pelos profissionais da AB dos protocolos utilizados na AE


-Elaborado e implementado pelos profissionais da AE;

-Favorece a solicitação adequada/racional de exames



-Reconhece a existencia de protocolos assistenciais na AB

Central de regulação

-Facilitou a marcação;

-Não impactou significativamente no tempo de espera;

-Menor dificuldade de marcação para os portadores de DPOC

- Insuficiência de cotas



-Longo período de espera para marcação de consultas

- -Facilitou a marcação das consultas

-Há casos em que pacientes faltam consultas quando são agendados para unidades distantes do seu domícilio e em contrapartida dificulta o acesso de outros pacientes por ocUPAr a vaga no sistema.


-Facilitou a marcação das consultas;

-Necessidade de estabelecimento de critérios bem definidos para determinar os pacientes elegíveis para os centros especializados

-Não há prioridade na marcação de acordo com a complexidade dos casos

-Longo período de espera para marcação de consultas

-Em processo de fortalecimento, algumas consultas e exames ainda não são regulados


-Dificuldade para agendamento de consulta para algumas especialidades

-Marcação leva em consideração grau de risco/necessidade do paciente para priorizar o atendimento;

-Profissionais da AB tem “canal aberto” com a regulação para solicitar agendamento prioritário diante da necessidade do paciente.

-Facilita a marcação

-Alguns pacientes perdem a consulta na AE porque não são avisados em tempo hábil pelos profissionais da AB


Capacitação




-Nega a realização de capacitação dos profissionais da AB pelos especialistas;

Afirma a existência da capacitação e aponta a motivação dos profissonais em participar



-Promovidas pela Secretaria de Saúde ou pelas Unidades Especializadas

-Capacitação para instituir tratamento uniformizado;

-Oficinas de reciclagem que incluem profissionais de diferentes níveis





Mecanismos

Informais


Coleguismo entre médicos

-Ajuda a conseguir atendimentos no segundo nível;

-Favorece a contrarreferência

-Uso de aplicativos de mensagem instantânea facilitam a transferência de informações entre níveis





-Resultado da falta de articulação entre níveis;

-Favorece o esclarecimento de dúvidas quanto ao seguimento dos casos;

- Facilita o acesso







  1. Fatores que influem nos mecanismos de coordenação entre níveis

Os entrevistados identificaram que a habilidade dos profissionais constitui um dos fatores que influi na utilização dos mecanismos de coordenação. Em alguns casos, os profissionais não informam aos pacientes sobre o fluxo que os mesmos devem seguir, interrompendo o seguimento nos distintos níveis da rede: “As consultas não são agendadas de imediato, é feito como se fosse uma triagem. Então aquele, aquela solicitação de uma especialidade é retida na unidade [...] temos muitas queixas aqui de pacientes de PSF’s, que não são avisados em tempo hábil. Os pacientes chegam até a perder consultas, porque a unidade não conseguiu avisar, esqueceu”. (Agente Administrativo, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2)

A ausência de tempo por parte dos profissionais para exercício de suas funções, situação já descrita, foi apresentada como um fator que dificulta o uso do mecanismo referencia-contrarreferência, como já foi assinalado. Os participantes ressaltaram que os médicos acumulam grande quantitade de atividades burocráticas e dessa forma não realizam a contrarrerência dos pacientes. Acrescenta-se a este fato a incredibilidade na utilidade desse mecanismo pelos médicos da AE: “O médico não gosta de... ele já prescreve tanto papel que ele não gosta de preencher mais um. E segundo eu percebo que ele acha que aquilo não vai servir para nada. Então ele vai escrever, não vai ter um retorno, aquilo vai se perder, então... não se vê a utilidade disso. Então é muito precário realmente o preenchimento de uma forma geral né?” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2)

Os profissionais referiram ainda que o descrédito dos profissionais da especializada quanto ao seguimento do paciente na atenção básica, impede a realização da contrareferência:“A gente peca muito ainda nisso aí, porque os médicos alguns se acomodam e mantém o paciente aqui, vinculado aqui a unidade, e outros não confiam na atenção básica. Eles [especialistas] entendem que se fizerem a contrarreferência o paciente não vai buscar a atenção básica e vai ficar desassistido...” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 5)

Tratando-se dos fatores organizativos, os entrevistados apontaram que há uma falta de estrutura física e de recursos humanos para dar suporte à utilização correta dos mecanismos disponibilizados: “[...] é isso estrutura e principalmente essa questão [...] o sistema ele sempre cai, porque como é um sistema online [...] ultimamente o sistema não funciona [...] Então falta essa estrutura, é link, porque o link nosso é muito baixo”. (Agente Administrativo, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2)

A insuficiência quantitativa de profissionais da AE para atender a demanda da rede foi relatada pelos entrevistados como um fator que influi no uso dos mecanismos. Devido a isso, o acesso é dificultado compromentendo a efetividade da linha de cuidado ofertada aos pacientes: “Porque pela dificuldade que existe na rede, pelo tempo que leva, entendeu? É, pela, pela necessidade que a gente tem de profissional na rede, então falta [...] isso dificulta todo sistema, então a gente, como o nosso objetivo é o usuário, então a gente tenta se articular de outras formas pra que o usuário ele não deixe de ser atendido” (Agente Administrativo, Nível I, Rede Controle, Entrevista 3)

Referente aos fatores relacionados com a rede foi citado que a elevada demanda de pacientes requer redução do tempo de consulta, dificultando o registro adequado dos dados de referência e contrarreferência. A respeito da utilização de mecanismos informais para suprir a carência das informações de contrarreferência, entre eles o relato verbal, foram citados como fatores limitantes a possibilidade deste paciente não retornar à unidade básica e a sua incapacidade de reproduzir os dados gerados na consulta especializada. Outro fator também relacionado com os profissionais é a desatenção dos especialistas para com o trabalho desenvolvido no primeiro nível, o que leva à uma reduzida valorização das informações repassadas quando é feito o encaminhamento.



Tabela 1.12. Síntese dos fatores que influem na utilização dos mecanismos de coordenação da atenção. Recife, 2014

Categoria Analítica

Profissionais

Nível I

Profissionais

Nível II

Pessoal administrativo

Diretores/Gerentes/Gestores

Habilidade dos profissionais

- Orientação/ falta de habilidade dos profissionais que utilizam os mecanismos



-Falta de tempo por parte dos profissionais médicos

- Orientação/ falta de habilidade dos profissionais que utilizam os mecanismos;

- Falata de compromisso dos médicos para participação de capacitações conjuntas


- Orientação/ falta de habilidade dos profissionais que utilizam os mecanismos

- Orientação/ falta de habilidade dos profissionais que utilizam os mecanismos;

- Desvalorização dos profissionais da AB pelos profissionais da AE



Fatores organizativos

-Insuficiência de profissionais na rede de atenção;

- Inoperância do sistema de regulação de consultas



-Insuficiência de profissionais na rede de atenção

- Falta de estrutura física e de recursos humanos;

-Insuficiência de profissionais na rede de atenção



-Insuficiência de profissionais na rede de atenção

Fatores relacionados com o sistema de saúde

Insuficiência de vagas; inexistência de especialidades

- Demanda elevada de pacientes









  1. Opinião sobre o desenho e utilização dos mecanismos de coordenação existentes

Quanto aos Protocolos Assistenciais, os profissionais relataram que estes foram elaborados de forma centralizada, sem a participação dos profissionais nas fases de construção: “[…] então é uma coisa já predeterminada, e que muitas vezes não houve uma participação, não só dos profissionais da assistência básica, ta entendendo e nem de comunidade […] pra saber como a coisa vai funcionar, é uma coisa que é resolvido muitas vezes a nível de gabinete […] e já vem imposto, vai ser desse jeito. (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 2)

Para divulgação dos mecanismos, foram referidas reuniões proporcionadas pelos distritos sanitários, oportunidade onde seriam fornecidas orientações sobre fluxos de encaminhamento. Também foi citado que os profissionais da AE realizam reuniões visando divulgar novos mecanismos aos profissionais: “[...] sempre o distrito promove ações né pra fortalecer o programa né? porque quando eles recebem algo de novo, de inovação, isso é feito como um todo, então sempre tem reuniões pra essa discussão.” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 3)

Os entrevistados referiram que já foram utilizadas capacitações específicas voltadas para aprimorar a assistência realizada pelos profissionais. Essas capacitações, conforme apresentado, teriam sido realizadas na Secretaria Municipal de Saúde - SMS, por iniciativa do orgão ou das próprias equipes, fato este mais recorrente: “[...] a gente chegou a fazer um... Um grupo multidisciplinar. Você tem endocrinologista, nutricionista e a enfermeira, que acompanhava ele. Era o programa de hipertensão e diabetes. E a gente treinava os seis distritos, os seis distritos foram treinados, já do Recife, do um até o sexto. E ai você tinha aqui... Ele era atendido... Eu acho que ele tem que ser atendido por multidisciplinar né? Se você na rede básica fizer isso você já faz uma triagem, paciente não teria que vir para a especializada, a gente conseguia fazer...” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 5)

Tabela 1.13. Síntese sobre a opinião sobre as formas de elaboração e divulgação dos instrumentos de oordenação e estratégias para mudança na prática clínica. Recife, 2014


Categoria Analítica

Profissionais

Nível I

Profissionais

Nível II

Pessoal administrativo

Gerentes

Nível I e II

Impacto no uso dos mecanismos

A adesão às capacitações fortalece a coordenação entre níveis

A adesão às capacitações fortalece a coordenação entre níveis







Opinião sobre a forma de elaboração e divulgação

Elaboração centralizada dos mecanismos




Reuniões específicas para divulgação dos mecanismos.

-Reuniões específicas para divulgação dos mecanismos.

-Solicitação de capacitações são realizadas na maior parte pela gestão;

-Elaboração centralizada dos mecanismos




      1. Estratégias propostas para melhorar a coordenação e o uso dos mecanismos de coordenação


- Estratégias relacionadas com os serviços de saúde

Para os entrevistados, a proposta de informatização dos serviços e de criação de um prontuário eletrônico implica predominantemente numa mudança relacionada com a Rede de Saúde, dado que o processo de implementação destas mudanças e os resultados que dela irão advir, envolve reformatação do ambiente dos serviços e da prática dos profissionais. “Tinha que ser uma coisa informatizada mesmo, como a gente falou, é entrar no computador e colocar o número do cartão SUS daquele paciente e ter acesso a todas as informações dele, e tudo o que eu for fazer, seja na atenção básica, seja no nível secundário, a gente tá alimentando ali, fazer como se fosse um prontuário digital. Eu acho que é a única forma” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1). As estratégias propostas implicariam na melhoria da coordenação da informação uma vez que haveriam de agilizar e aprimorar a transferência da informação entre os níveis assistenciais. Ao permitir o acesso dos atores dos diversos níveis de atenção ao conjunto de informações de interesse clínico sobre os pacientes, melhoraria também a coordenação da gestão clínica, fortalecendo a coerência da atenção e o seguimento adequado.

Outra proposta considerada foi a realização de reuniões entre os profissionais dos diferentes nívies e a sugestão de ampliação do matriciamento para os profissionais da atenção básica:“Teria que ter uma reunião com esses especialistas, sentar com eles, discutir caso a caso, eles teriam que enxugar o José Ermírio (Unidade de Referência) [...] Vamos pegar esses pacientes e entregar na atenção primaria!” (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1). Para os entrevistados, a medida poderia retirar da Unidade de Referência os casos que não têm necessidade de estarem lá. Com isso, diminuiria a demanda de pacientes, melhorando a qualidade do atendimento, além de aumentar a oferta de vagas na AE para quem de fato precisa:“[…] aumentar até o número de matriciamentos nas especialidades. Por exemplo, pneumologia. A gente poderia […] articular o matriciamento, com endócrino também, até pra fazer isso pra levar pra os profissionais da atenção básica ter um conhecimento melhor.” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 2)

Uma outra estratégia proposta foi a de instituir uma mediação efetiva a ser feita pela gestão, capaz de promover a articulação entre os dois níveis:“Eu acho como eu lhe falei tem que ter um intermediador. E o intermediador seria alguém da gestão, se a gestão nota que não existe essa troca então à gestão tem que chamar os dois lados, então eu não posso chegar assim vou... Alguém tem que chamar você de um lado... Então o mediador seria a gestão” (Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1)

Ainda foi relatada a necessidade de compatibilização da oferta de cotas de exames levando em consideração a demanda. Nesse sentido, uma estratégia proposta foi a implementação, nas Upinhas e unidades especializadas, de um setor para realização de exames de imagem aumentando, assim, a oferta: “Acesso a exame, que eles deviam ter [...] As cotas de exames precisariam crescer proporcionalmente à quantidade dos pacientes também [...] A gente não acompanha a quantidade de necessidade, em termos de necessidade de exame pro paciente. Então isso teria que melhorar...” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

A promoção de capacitações dos profissionais da atenção básica também foi uma proposta sugerida, para que estejam aptos a realizar atividades voltadas à educação em saúde e a uma assistência de qualidade: “[...] Tem que ter um melhor preparo do pessoal que tá na assistência básica também, que conseguisse fazer educação, dar assistência entendeu? [...]” (Médica, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

Surgiu como um ponto importante a remuneração dos servidores, considerada insuficiente e com isso a necessidade de ter vários vínculos de trabalho. Consequentemente, o profissional não passa o tempo que deveria em atendimento em seu local de trabalho: “[…] o ideal mesmo, era um salário melhor, pra você não ter que ter vários empregos ao mesmo tempo, não ter que tá saindo, pra poder você exigir que o médico desse as suas quatro horas aqui dentro, entendeu, pudesse dar uma atenção adequada ao paciente, de fazer uma reunião realmente, e acompanhar realmente o paciente […]” (Enfermeira, Nível II, Rede Controle, Entrevista 1)

- Estratégias relacionadas com os profissionais

Os profissionais dos dois níveis de atenção propuseram que, durante o exercício das funções assistenciais ao paciente, o encaminhamento contivesse as informações necessárias sobre o paciente sendo preenchido de maneira mais legível pelos médicos: “[...] Acho que melhoraria muito [...] desde que, a gente tivesse o cuidado quando faz o encaminhamento, encaminhar com consciência, certo, e uma coisa bem legível, e que o colega tivesse também a delicadeza de ler o encaminhamento [...] e fazer sua referência da mesma maneira, aí eu acho que melhoraria muito, então isso aí seria um benefício muito grande pro paciente, certo?”(Médica, Nível I, Rede Controle, Entrevista 1)



- Estratégias relacionadas com o sistema de saúde

Os profissionais do segundo nível e os gerentes afirmaram que para melhorar a coordenação da atenção entre níveis, deve haver esforços para valorização e investimentos na atenção básica e nos profissionais que nela atuam, através de educação em saúde:“A maior parte dos problemas estão, realmente, na básica e é onde os investimentos não chegam, os profissionais, realmente, não são valorizados devidamente, então acho que pra fazer isso deveria ter um olhar mais direcionado para atenção básica.” (Gerente, Nível II, Rede Controle, Entrevista 5)



Tabela 1.14. Síntese da estratégias propostas de melhoria da coordenação e uso de mecanismos de coordenação. Recife, 2014

Estratégias

Profissionais

Nível I

Profissional

Nível II

Gerente / Gestores

Profissionais Administrativos

Estratégias relacionadas com o Sistema de Saúde

Não emergiu entre as entrevistas

-Capacitação em Educação em Saúde dos profissionais da AB

- Suporte da epidemiologia e das políticas sociais



- Valorização e investimentos na Atenção Básica

Não emergiu entre as entrevistas

Estratégias relacionadas com os Serviços de Saúde

-Reuniões para discussão de casos entre níveis

-Qualificação das referências e contrarreferências

-Instituição de um mediador entre os níveis de atenção


- Aumentar o número de profissionais

-Implantação do prontuario eletrônico

- Oferta de salário adequado


- Aumentar o número de profissionais

-Implantação do prontuario eletrônico

- Oferta de salário adequado


-Aumentar o número de profissionais

- Avaliação dos serviços

- Reuniões e fóruns para discussão de casos

- Instituição de protocolos



Estratégias relacionadas com os Profissionais

-Qualificação das referências e contrarreferências

-Qualificação das referências e contrarreferências.

- Fazer uso adequado das informações transferidas



- Confiança entre os profissionais dos diferentes níveis de atenção

Não emergiu entre as entrevistas



  1. Estudo de continuidade entre os níveis de atenção (resultados preliminares)

    1. Redes de intervençao

      1. Percepção da continuidade da atenção entre níveis na rede


  1. Percepção da continuidade da gestão clínica

- Consistência da atenção

Em Caruaru, muitos usuários que tem diabetes relataram que são acompanhados pela equipe da saúde da família, com afirmação daboa qualidade da assistência realizada pelos médicos de família, inclusive com a realização de visitas domiciliares. No entanto, um dos usuários cita que, quando há necessidade de um tratamento mais específico para agravos consequentes da diabetes, há uma grande dificuldade de conseguir marcar consultas com especialistas.



Bem, Doutor M. continua no mesmo sobre a diabetes... é, sobre a diabetes e os medicamentos que ele nunca deixou faltar. Agora mesmo o mês passado eu fui e ele botou, “tava meia alta viu JV, eu vou botar a insulina pra você”, aí botou insulina, eu comecei aplicando insulina nele direitinho, “sabe aplicar, não sabe? Eu digo: sei, eu toda a vida eu não apliquei? Pronto. Ele sempre foi atencioso nesse ponto. Não tenha dúvida. (22.USO_CAR _DIA)

Não, é uma bênção, a médica aí do Posto é boa demais. Ela cuida muito de mim. De 2 em 2 meses ela vem aqui, ela vem pra minha casa, né? Diz: Olhe, você precisa disso aqui, você faça o regime certinho, não coma muito, coma mais pouco, sabe? Aí, mas pra mim é uma bênção, é uma boa médica aqui, graças a Deus! (12.USO_CAR_DIA)

É, tem que contar... A única coisa que eles pergunta é se é hipertenso ou diabético, né? Aí é só isso que eles pergunta. Hipertenso, diabético, pronto. Ali, a gente só é encaminhado quando tá passando mal mesmo, é que eles encaminha pro MA, encaminha pras policlínicas. Só assim, atendimento de urgência. Um tratamento mesmo não tem. A gente fazer um tratamento não tem. Essa neuropatia minha, quando eu fiz no BL, ele já me deu o laudo, ele disse, me explicou, ele disse: olhe, é uma doença crônica, ela não cura, mas ela tem o tratamento, tendo o acompanhamento, só que não tem médico pra fazer acompanhamento. (3. USA_CAR_DIA)

Já alguns usuários de DPOC mencionaram que os profissionais da atenção primária os encaminham para consultas com especialistas, muitas vezes para a confirmação do diagnóstico. Os profissionais da atenção primária nem sempre tem recursos específicos para diagnóstico nem tratamento, apesar das deficiências, às vezes, demoram a encaminhar e postergam a continuidade da assistência.



Só vivia internada, tinha dia de eu passar cinco ou seis dias internada, sem poder nem respirar, eu respirava a força de aparelho, aí pronto. Aí sempre o remédio que a Drª. R (médica da AP) passava num servia, porque o problema já era velho já. Passava, aliviava. Aqueles comprimidos mesmo, que ela passava, que era do Posto, num cedia de jeito nenhum. Ai pronto, eu fiz uma consulta com a Drª. V (médica especialista), aí ela pediu todos os exames, aí eu fiz, aí acusou o pulmão né? Acusou o pulmão. (18. USA_CAR_DPOC)

Ao começarem a ir para as consultas com o especialista, mesmo após a normalização do processo agudo da DPOC, os pacientes permanecem com o acompanhamento, até mesmo quando os usuários prefeririamter continuidade do tratamento da doença com o médico da equipe de saúde da família.

Alguns pacientes não retornam para atenção primária por os especialistas acharem que os pacientes ficarão descompensados, outros porque os médicos da atenção primária acreditam que as pessoas com este agravo devem ter a assistência diretamente com o especialista.

Eu falei: Doutor (médico da AP) eu queria que o senhor cuidasse mais de mim. Aí então ele falou: “dona I, quando a senhora passar no médico a senhora pede”. Aí eu pedi pra ele, o senhor me escreva que é pra mim não esquecer, porque se ele não escreve eu esqueço. (...) Ele falou: “olha tem um meio se o médico (especialista) me der um plano de tratamento”. Eu falei: “então o senhor escreve no papel que o dia que eu for passar no médico eu vou falar com ele, pra ele me dar isso aqui... (2.USA_CAR_DPOC)

Vários usuários com diabetes relataram que para conseguirem alguns tratamentos, como a amputação, por consequência do agravamento da doença, precisam sair de Caruaru para outros municípios. Estes encaminhamentos geralmente são feitos sem um acordo prévio entre as unidades, e os usuários são enviados sem ter a certeza de onde serão atendidos, porque muitas unidades, em sua organização, não apresenta um fluxo estruturado de recebimento dos pacientes.



Sobre o meu problema da perna, o vascular sabe porque eu contei a ele meu problema. Que aconteceu comigo, que eu fui pra Vitória, pra precisar de amputar a perna. Primeiro fui pro hospital de Bezerros, de lá me botaram pra Vitória, pra amputar. Aí ele sabe porque eu disse a ele, né?! (1. USA_CAR_DIA)

Na UPA, nesses postos de saúde aqui, mas é encaminhado daqui pra onde eles quiserem lá. Eu já fui pra UPA, já fui até pra o Hospital R. Agora na época da, da, eu tive derrame nessa época. Pra Vitória eu fui quando foi pra cortar os dedos, quem mandou foi essa médica daqui e a de lá transferiu daí pra Vitória, que só faz lá.( 14. USO_CAR_DIA)

Além disso, por falta de transporte, os usuários podem ficar dias em uma unidade a espera de ser levado para outro município para que possa dar continuidade ao tratamento, muitas vezes sem estrutura para dar uma assistência que estabilize o agravo até a transferência e, em muitos casos, há a exacerbação do problema.



Aí eu fui lá, cheguei lá no Recife lá, rapaz, ‘é melhor tirar isso em casa’, porque lá, quando eu fiz a raspagem lá, era pra cortar a perna naquele dia  e ele não cortou minha perna. Aí quando eu cheguei em casa com aquela dor na perna, dor na perna, ai meu Jesus, aí voltei pro UPA. Aí chegou no UPA. Aí eu na terça-feira, aí eu digo: faça um curativo no meu pé aí, ele disse: “não pode fazer não, fazer curativo não, só pode fazer quem vem com acidente.” Meu Jesus! Aí fiquei numa cama lá, aí não tinha carro pra Vitória, aí ele disse: “Olhe, você tem que esperar um carro pra Vitória!” Meu Jesus! E eu com aquela dor, aquela dor. Na quinta-feira, disse, já vai vim um carro pra você na quinta-feira, do R (hospital). pegar uma pessoa doente e vai levar você pra Vitória. Aí nessa quinta-feira, eu passei 3 dias no UPA lá deitado, lá, comendo aquela bolachinha, um suco, uma fome medonha. Aí nada de fazer o curativo no meu pé, mas eu já tava com a doença e o dedo já tava preto sabe? (12.USO_CAR_DIA)

Com relação à consistência do tratamento, alguns usuários afirmaram que há a indicação do mesmo tratamento na atenção primária e na especializada, não havendo discordâncias entre os profissionais. Geralmente os médicos da atenção primária mantém a mesma medicação que o especialista indicou, e quando há uma dúvida mais específica encaminham um paciente.



Eu acho que é tudo a mesma coisa porque eles passam igualmente os mesmos comprimidos pra ele tomar. E esse comprimido do ASS ele disse que é pra ele tomar agora direto, e num foi no OS (policlínica) que, que ele foi medicado lá, que o doutor examinou ele... Aí passou a receita pra ele, peguei lá, quando saí de lá, na farmacinha, só passou ASS, pra ele tomar. (16.USO_CAR_DIA)

Não. Às vezes eu faço algum exame trago pra ele (médico da AP) ver. Ele vê, tudo que ele fala aqui pra mim, quando eu chego lá na médica (especialista) é a mesma coisa. Só que agora essa daqui, espirometria, eu pedi pra ele olhar, ele olhou, e falou: “olha dona I tem coisas aqui que eu não entendo, que eu não sou especialista no seu caso, então a senhora vai ter que levar lá”. Mas se é uma coisa que ele entende, que ele vê, ele já resolve tudo pra mim aqui. ( 2.USA_CAR_DPOC)

- Acessibilidade entre níveis

Há uma grande dificuldade dos usuários que tem diabetes e DPOC darem continuidade ao cuidado na rede de assistência de Caruaru. Há vários relatos de longo tempo de espera para a marcação de consulta com especialistas. Alguns ficam a espera de que os profissionais avisem o dia que foi marcado, mas não tem o retorno.Este longo tempo é percebido pelos usuários como decisivo para agravar o problema de saúde.



Já fiz exame de vista e é bem fácil fazer de novo, porque na UPA, no SUS demora muito, eu já fiz logo no começo do ano e eles me mandaram pra casa que quando... deixaram, ...ligar e ligaram, disse que tem de operar rápido, ela disse operar rápido e passa quase 5 meses, porque negócio de rápido é no máximo 1 mês, eles passaram mais de 5, quase 5.(14. USO_CAR_DIA)

É, a dificuldade que eu digo a você é essa né, problema de marcação que a gente vai num posto não tem, vai no outro posto não tem, corre noutro canto não tem, tem que esperar, ficar agendado, ficar na fila de espera, que é que os governantes fala por aí é que num vai ter fila, num vai ter isso e num vai ter aquilo, mas a gente tem que ficar lá minha filha esperando, esperando, pra ter vaga. Ontem mesmo eu fui na Secretaria pra fazer esse exame num pneumologista que é esse que eu falei, não, um pneumologista não, num cardiologista e um ultrassom, “Ah, o senhor tem que ficar esperando, tem que ficar na, na, na espera, na fila de espera.” Olhe! Quer dizer a gente tem que ficar numa espera sem saber, sem ver se tem gente na fila, quem é que tá na fila, ninguém vê. (23.USO_CAR_DPOC)

Que quando ele disse que eu estava com câncer, tinha que fazer uma cirurgia com pressa, passou 1 mês e 15 dias pra ele me fazer essa cirurgia na Casa de Saúde, aqui em Caruaru.(...) Assim, altera né, porque quanto mais você marcar pra o médico rápido, é melhor. O tratamento sai mais rápido né, sai mais rápido. Que a médica mesmo do Recife falou pra mim: “Olhe, saiu um nódulo no seu corpo tem que tirar com pressa.” E já foi 4 cirurgia, já num fiz outra por que eu tô com... a da corda vocal, eu estou com refluxo, aí Dr. M. só opera quando eu melhorar do refluxo. Aí tô em tratamento. Eu acho muita dificuldade pra marcar a ficha. (5. GF2_USA_CAR)

De acordo com eles, um dos motivos desta dificuldade é a falta de especialistas, por exemplo, médicos angiologistas, neurologistas, oftalmologistas, ortopedistas, no município.



Essa neuropatia mesmo que eu tenho, eu não tenho acompanhamento dela. E a médica (da AP)... Eu tava muito ruim esses dias e ela encaminhou pra o médico vascular. Porque do joelho pra baixo eu não sinto minhas pernas. E os pés muito inchado. Eu incho muito. Aí ela pediu o médico vascular, só que não existe, vai pra secretaria, ninguém chama. Pronto, um especialista ninguém consegue. (3. USA_CAR_DIA)

Oxe! Muito, muitos dias tentou pra um vascular, num tinha não. Eu chego lá aí o povo diz assim: “Aqui num tem vascular não.” Fui pro R. ...Chegou lá eu voltei pra trás. Porque eu sempre eu gosto de fazer meu tratamento com Doutor G., ele opera as pernas, né, aí eu cheguei lá, aí disse: Dr. G. num tá aqui não, vê se encontra noutro canto. Fui noutro canto – dancei. Ele tá num canto em Caruaru que eu num sei nem onde é, eles num dão a dica não. Fui no V., pense um canto ruim é V. (12.USO_CAR_DIA)

Devido a falta de especialistas e a demora para conseguir atendimento através do serviço público, muitos deles disseram que para dar continuidade ao tratamento, pagam consultas particulares com médicos especialistas. Alguns deles afirmaram que recebem a ajuda de alguns familiares para pagar tratamentos.



Ah, quando for ser atendido não tem mais nem graça. Que eu tava com minha perna inchando, tava inchada, muita dor. Eu precisei ir pro médico vascular. Já foi minha família que ajeitou e pagou a consulta. Porque se for pra esperar pelo médico do SUS, a pessoa vai marcar, diz: -“Não tem vaga não. Não tem vaga não”. É difícil. (1. USA_CAR_DIA)

Se a gente precisar de um especialista, vai pra secretaria de saúde, aí lá encerra. Lá ninguém, eles pegam o número do telefone da gente, eles não liga de jeito maneira. Pronto, eu precisei de um médico vascular, vai fazer um ano que foi marcado lá. Até hoje, não chama de jeito nenhum. Depois de precisar de um especialista, não chama não. Tive uma crise de rins, precisou meu filho pagar uma consulta particular. Médico de rins também não existe. (3. USA_CAR_DIA)

Alguns pagam o plano de saúde com muita dificuldade, comprometendo uma boa parte da renda, para conseguir consulta com um especialista. E que alguns destes planos tem uma pequena oferta de serviços, fazendo com que o usuário busque também os serviços do SUS.



Eu mesmo tô pagando plano de saúde porque... Sem condição, tá entendendo? Porque muitas vezes a gente quer o médico, assim, no SUS e num tem um especialista. Aí se eles, eu acho que se eles mandassem mais médicos, mais especialistas naquele problema seria bem melhor, eu mesma num tava pagando um plano de saúde, que eu tô tirando... No sufoco mesmo, é, tenho diabete também, hipertensa, várias coisas, aí... (4.USA_CAR_DPOC)

Eu não tenho condição de pagar um médico particular e esses exames mesmos, se fosse pra fazer, mas eu não tenho condição de fazer, eu não tenho de jeito nenhum condição de fazer, é tudo pago, pago, eu já pago o plano (de saúde). (18. USA_CAR_DPOC)

Outra questão que faz com que a atenção não seja em tempo oportuno e sem interrupção, é a inexistência da oferta de alguns tipos de exames diagnósticos na rede e a necessidade de os usuários desembolsarem recursos financeiros para o pagamento de exames.Ou o longo tempo de espera para recebê-los.



E ela pediu dois exames pra mim, mandou eu fazer pelo SUS, no SUS não tinha... não tinha... não tinha, não trabalhava com esses exames... (...) Aí eu tive de pagar a consulta dela, tive que pagar o exame de sangue, o, o eco, tive que pagar, todo médico, todo serviço, foi tudo pago, porque o SUS não tinha. (23.USO_CAR_DPOC)

Não, porque nem dá tempo e demora pra marcar aí eu faço, tiro o dinheiro e faço particular.(...)É difícil né, porque a gente ganha um salário e agora mesmo eu tô viúva há 1 ano e pouco. É muito difícil, 3 filhas pra, difícil mesmo, querendo, uma fazendo faculdade, terminando agora esse ano, a outra querendo entrar e a gente sem condição né? A sorte que eu ganho essa insulina e os comprimidos mais.

Tem que pagar, porque quando ela pede ela quer que vá na semana, aí num tem com 8 dias, só... demora mais né? (2. GF2_USA_CAR)

  1. Percepção da continuidade da informação

Em alguns discursos verificou-se, de acordo com os usuários, a percepção da existência de comunicação entre profissionais de diferentes níveis, mas em poucas situações foi identificado o reconhecimento de mecanismos formais de transferência da informação. As opiniões surgiram na maioria das vezes com um embasamento subjetivo, segundo o imaginário dos informantes. Isso fica claro na medida em que se observam os termos utilizados nas falas:”Eu acho”, “Eu acredito”, “Tenho a impressão”, etc. Através das narrativas, no entanto, é possível inferir que em alguns casos os usuários tem essa compreensão na medida em que vivenciam experiências de colaboração entre níveis, principalmente partindo do profissional da atenção primária que exprime a necessidade de conhecer a visão do especialista sobre a condução do caso em questão.

Eu acredito que eles conversam um com o outro. Eu acho que passa a saúde dele, o estado de saúde, pra o outro, porque o problema dele não só é o coração, aí eles, eles deve passar, passa de um para o outro. (22.USO_CAR _DIA).

Eles conversaram. Tenho impressão que eles conversaram porque o médico daqui disse logo: é pra ir pro médico daqui, viu? (...) Mandou ir pra lá. Vá pra lá, depois venha pra cá, que eu vou lhe atender, depois que o outro conferir o negócio da urina e do sangue.  (24.USO_CAR_DIA).

Porque se comunicam assim, pelos exames num é? Porque o médico (especialista) dela pede, ela vai faz os exames, depois a doutora (médica da AP) vê, né, como tá os exames, acompanha. (6.USA_CAR_DPOC).

A existência de comunicação entre profissionais também foi identificada de forma direta e informal dentro do mesmo nível de atenção, na medida em que, por insuficiência de recursos, especialmente em cidades menores vinculadas à rede estudada, os profissionais da atenção especializada sentem a necessidade de favorecer a trajetória do usuário em diferentes serviços, a fim de garantir resolução do problema.

Aí sempre comunicavam pra mim, ele telefonava pra o R.: Vai um paciente meu aqui, que aqui em Bezerros não vai dar jeito não, vai pra Caruaru, aí arrumava, sempre ele arrumava vaga pra mim, Dr. A. em Bezerros pra o R. Aí arrumou vaga pra mim aqui ele me encaminhava pra mim ligeiro. (12.USO_CAR_DIA).

A comunicação direta entre especialistas também ocorre dentro do mesmo serviço, em geral grandes centros especializados, nos quais há colaboração entre diferentes profissionais com fins de tomada compartilhada de decisões. Esse formato de comunicação também favorece o encaminhamento do paciente para outras especialidades, com a devida transferência de informações.



Não, eles já sabem, sabem, eles deixam tudo anotado, é junta médica que atende, num é um médico só, é dois, três sempre, eles conversam um com o outro pra ver se concorda um com o outro, se é a mesma doença, aí dali ele já passa pra um outro médico que já fica marcado, aí você já vai naquele dia – já tá marcado, você já faz muitos exames... (3.USA-CAR_DIA) (Sobre serviço especializado localizado no município de Recife)

Através de um relato de uma usuária, no entanto, verifica-se que não há mecanismo formal de transferência de informação entre serviços de territórios diferentes, mesmo que dentro do mesmo nível de atenção.



Não, ele num mandou nada de um Posto pra outro, num veio informação nenhuma, num veio.( 3.USA_CAR_DIA).

Segundo um dos entrevistados, portador de DPOC, o qual tem maior proximidade com a atenção especializada, a percepção de continuidade da informação se ancorava na ideia da existência de prontuário. Em sua opinião, através deste instrumento há possibilidade de comunicação entre profissionais dentro do mesmo serviço, não ficando claro para ele de que forma essa transmissão de informação pode ser extrapolada para a rede de atenção.



(...) Então por isso que eu digo a você que eles podem se comunicar né? Através do meu prontuário lá, agora, dentro do posto. Agora, se eles saem pra outro lugar... outro ponto de... de... como agora, ele vai pra o...o... pra igreja batista, aí eu num sei se ele leva pra lá, o prontuário né?(...) num sei se ele leva e num sei se ele se comunica com ela. Eu acho que não.”23. (USO_CAR­_DPOC).

Outra usuária, portadora de diabetes, reconhece a importância do prontuário como instrumento de registro de sua história clínica, mas refere ter vivenciado um sistema mais eficiente em serviço especializado do setor privado, quando comparado à unidade básica de saúde que costuma frequentar.



Os especialista já é diferente porque é tudo particular, né? Particular sempre é diferente, né? Tem nem o que a gente discutir, que é. Esse médico de rins mesmo que eu faço tratamento com ele, ele é uma maravilha. Ele... Pronto, ele fez meu prontuário de todas as doenças que eu tenho. Desde quando começou, tudo, tudo, tudo, ele ficou com ele lá. Ele ficou. Atende muito bem. Agora em posto de saúde é mais difícil...(3.USA_CAR_DIA).

Para a maioria dos informantes não é percebido existência de colaboração entre profissionais de diferentes níveis de atenção, não sendo reconhecido também o uso de mecanismo formal de comunicação, tanto de referência como de contrarreferência.



Mandou não, mandou não, num mandou não. Essa daí num mandou não. Tá tudinho, minhas papelada tá tudinho aí, tuia assim.( 19.USO_CAR_DIA).

ESPOSA: Manda não filha, manda não... Num sei, minha filha, se ele fica sabendo, porque ele num manda nenhum papel. (16.USO_CAR_DIA).

Eu acho que não. (...) Porque o médico daí nunca pede exame meu de lá, nem o de lá nunca pede o daqui.( 10.USA_CAR_DPOC).

Esse fato fica ainda mais evidente quando se observam as narrativas de portadores de DPOC, que tendem a ter boa parte do seu acompanhamento contemplado na atenção especializada, de modo que a transferência de informação não surge como uma necessidade explícita. Segundo uma entrevistada, a informação do tratamento concebida na atenção especializada só é repassada para a atenção básica através da própria usuária, que necessita retornar à unidade de saúde para remarcar consulta com especialista.



Eu só venho de lá com a receita.(...) Só com a receita que eles me, me mandam. Me dão as receitas para comprar os remédios né, só isso. Mas encaminhamento pra Posto não. ( 2. USA_CAR_DPOC).

Ela (médica da AP) fica sabendo, porque quando é pra passar encaminhamento quem me encaminha é ela, pra Drª. V (médica especialista). Porque pra ir pra ela, eu tenho que pegar o encaminhamento com a doutora (médica da AP), pra poder ser atendida lá. (18.USA_CAR_DPOC).

Um dos discursos mais encontrados na análise das entrevistas relaciona-se com a falta de contrarreferência, não sendo para isso reconhecido nenhum mecanismo de transferência da informação para a atenção primária, além de receitas de medicações e resultados de exames, apresentados ao profissional pessoalmente pelo usuário ou familiar. Esses instrumentos, no entanto chegam a ser exigidos por alguns médicos generalistas como uma forma de favorecer a continuidade da atenção e a condução do tratamento.



Quando volta lá (especialista), ele não manda mais voltar pro posto...( 3.USA_CAR_DIA).

Eles mandam receita, pro posto eles num mandam mais nada!(14. USO_CAR_DIA).

(...) porque quando Doutor M. vai atender ele exige tudo, todo diagnóstico de outros médicos, ele exige, pra ver como é o estado de saúde de Seu JV para poder atendê-lo.( 22.USO_CAR _DIA).

É, eu sempre mostro pra ela (médica da AP). Ele (médico da emergência) vê e quando eu pego eu mostro para ela. (...) que ela sempre pede todos os exames, quando eu vou para ela, ela pega.(4.USA_CAR_DPOC).

Devido a essas deficiências de comunicação entre profissionais na rede de serviços de saúde, os usuários acabem exercendo o papel de transferência da informação entre os níveis, através da comunicação informal com os profissionais durante as consultas. Isso acontece não só nos casos de retorno da informação para a atenção primária, mas também quando chegam ao serviço especializado e necessitam contar toda sua trajetória clínica, tendo em vista o desconhecimento dos profissionais especialistas sobre os casos e a utilização inadequada dos mecanismos de referência.



Fica, que nós quando chega conta a ela lá, minha irmã aí, conta a situação como foi passada lá no tal lugar. (14. USO_CAR_DIA).

Não. Tem de explicar tudinho, tudinho, tudinho de novo, né? e fazia pouco tempo que eu tinha ido pro médico aqui, né? pouco tempo. Ela até perguntou e eu mostrei a data que eu fui. ( 20.USA_CAR_DPOC).

Desse modo, pouco se observa a acumulação de conhecimento sobre a história do paciente, principalmente no que tange à atenção especializada. Nos serviços de urgência/emergência essa acumulação é ainda mais escassa, tendo em vista o alto fluxo de usuários e a rotatividade de profissionais, valendo salientar também a inexistência de prontuário nesses serviços.



Não, eu chego lá... Mas tem que contar né, que eles não sabem né, porque eu fico mais aqui. Eu tenho que contar porque eles não sabem, aí vai aplica a injeção, isso é bem ligeiro, a insulina, aí é quando abaixa, tomo soro também.(15.USO_CAR_DIA).

Não. Tem que explicar e às vezes, pra você ter uma ideia, nem dá muita atenção ao que é de fato. Infelizmente é um problema gravíssimo do funcionalismo público da saúde.(25.USO_CAR_DPOC).

É porque às vezes são vários médicos, aí tem que contar mesmo, às vezes não é aquele médico plantonista, já é outro, aí tem de contar.( 4.USA_CAR_DPOC).

Para uma usuária essa acumulação só é percebida no serviço especializado (ambulatorial) quando já houve o primeiro atendimento e já há registros em prontuário da história do paciente.

Eu acredito que eles não têm não, a não ser que você já passou por essa clínica, então você tem uma ficha, por exemplo, eu tô fazendo o acompanhamento com o oftalmologista, então quando eu chego, então tem uma ficha, então ele sabe qual foi o problema, então ele vai conversar a respeito do problema, mas de uma maneira geral, o ortopedista ou uma outra coisa assim que até agora eu fui não, você vai, faz o Raio X, você retorna a quem te enviou, lá onde você fez você só fez, você só fez o exame, aí você retorna aonde foi pedido né? (2.USA_S_CAR)

Outro fator que, segundo os usuários dificulta a continuidade da atenção é a escuta insuficiente do paciente pelo profissional médico, que de acordo com alguns relatos não oferece atenção adequada às queixas e à história contada pelo usuário durante o atendimento. Isso, associado à realização inadequada do exame físico, provavelmente contribui para que alguns dados não sejam registrados, desfavorecendo a acumulação de conhecimento.



Não tem assim um acompanhamento de um médico pra outro não. Não tem. Agora mesmo eu tô com dois calo enorme, crescendo embaixo do pé, inclusive teve um que eu já, foi feito uma cirurgia um tempo da perna esquerda, ele saiu de novo agora, nos dois pés. Aí a semana passada, é, eu falei com ela, ela não levanta nem pra me olhar, sequer pra vim olhar. Como que receita um remédio se não olha a situação de um machucado que você tem, de uma... Qualquer coisa. É só o que eu acho errado assim.( 3.USA_CAR_DIA).

Eu acho que a maior dificuldade que eu acho do usuário do SUS é o atendimento médico mesmo, assim em si, você chega e o médico não tem a capacidade de levantar a cabeça pra olhar. Você sair e perguntar: essa pessoa que entrou é branca, preta, velha, nova, ele não sabe lhe dizer. (C_USAS_CAR)

Mas eu acho que a obrigação dela (médica da AP) é escutar, é escutar o que a gente tem a dizer, mas é uma carreira tão grande no mundo, é assim, passa aquela caneta e vamos simbora. (L_USAS_CAR)

No que se refere à influência da comunicação sobre o tratamento realizado, um dos usuários, portador de DPOC, afirma que a conduta tomada para o acompanhamento da sua condição é sempre a mesma , de modo que a troca de informações entre profissionais não interferiria na condução do seu tratamento.



Não, influencia não, porque o meu tratamento é esse. Aí se eu chegar lá e ele ver lá, então pronto, é isso mesmo que ele vai fazer, preencher e anotar o mesmo remédio que ela preenche, que ela faz. Que ela disse que eu num posso sair desse medicamento.( 23.USO_CAR_DPOC).

A colaboração entre profissionais de diferentes níveis, no entanto, pode contribuir positivamente para o tratamento da diabetes, na medida em que o médico especialista, como detentor de conhecimentos mais específicos sobre sua condição, pode auxiliar o generalista no acompanhamento do caso.



Com certeza né? Se combinasse um com o outro seria melhor, né? Porque ela é clínica geral né, ela não é, não cuida de diabetes. Aí o Dr. M. já é especialista é o cargo dele né? (3. GF_USO_CAR).

Além disso, a comunicação entre profissionais de diferentes serviços e entre médico e paciente pode favorecer a transmissão de informações importantes sobre a história clínica do indivíduo, influenciando assim a coerência do tratamento e a qualidade da atenção prestada, como descrito nos relatos a seguir:



É porque às vezes são vários médicos, aí tem que contar mesmo, às vezes não é aquele médico plantonista, já é outro, aí tem de contar. Essa última vez que eu fui mesmo, o médico não queria me internar, eu com febre – Dr. Eu tô morrendo eu tô com febre, eu sei que eu tô com pneumonia, que eu já tive várias vezes – Ele disse que não, não queria passar o Raio X, porque eu pedi... aí quando fez o Raio X... Aí ele disse: “Olhe, o certo era ela ficar internada, tá com pneumonia, o pulmão tá muito encharcado, mas eu vou passar a medicação, se ela tomar bem direitinho... se não melhorar ela volta.” Aí eu tomei e graças a Deus... ( 4.USA_CAR_DPOC).

Eu acredito que sim né? Ele confundiu com um caso viral, ele disse que era uma virose, só que o paciente, que sente, sabe.”( 4.USA_CAR_DPOC).

Antes era a outra doutora, Drª. L (médica da AP), ela me encaminhou pra R (outro município) e eu fiz toda a qualidade de exame aqui e levei pra R. Quando cheguei em R, aí o médico disse que os exame não servia, aí fui fazer os exames tudinho lá de novo.” (L_USAS_CAR)

Por fim, enfatiza-se a importância do acesso do usuário a informações sobre sua condição e tratamento, considerando que cada indivíduo é responsável por seu autocuidado e que isso é determinante para uma condução clínica adequada. No relato a seguir, verifica-se que a usuária, portadora de diabetes, não foi informada adequadamente sobre agravamento do seu quadro, o que interferiu na qualidade e na oportunidade da atenção, trazendo riscos importantes à sua saúde.



Não, não, ele num diz nada não. Eles num diz nada, o atendimento é só atender, dizer o que você tem e pronto, ali eles num recomenda nada (...) Eu acho assim, também, que não é um bom atendimento, né, porque se você não sabe o que pode acontecer, se num avisa uma coisa que você não pode fazer, as vezes você faz uma coisa que ajudar a complicar àquilo ali que você tem, né? Eu acho assim, né, que pode acontecer.(3.USA_CAR_DIA).

(...) o problema do meu ‘rins’ mesmo, foi feito o exame, é... acusou que eu tava com problema no rins, a médica (AB) guardou e ela não me disse nada, que eu tinha problema no rins e eu me queixando por que eu não podia deitar do lado direito, sentindo dor, e ela não disse nada, nunca ela me disse nada. Aí 4 meses depois ela se operou e saiu de férias e o esposo dela ficou atendendo, quando eu fui pra ele aí pegou minha ficha, aí quando ele olhou aí perguntou: “Tá melhor do ‘rins’?” Eu disse: Que rins? Aí ele disse: “A senhora num tá com problema no rins?” Eu disse: Não senhor. Ele disse: “E num tá aqui, na ficha?” Aí eu disse: Eu num tô sabendo de nada não. Aí ele foi, eu tinha feito um exame, desses, nesses 4 mês tinha aumentado muito, muito, muito meu problema de rins... tinha, praticamente, 3 vezes a mais ‘prijudicado’ meu rins no espaço de tempo que eu tinha passado com ela. Aí ele disse pra mim: “Se dependesse de mim eu já lhe encaminhava pra hemodiálise, porque seu ‘rins’ tá trabalhando no final.” Aí ela não tinha me avisado. (...) falou na máquina de hemodiálise é o mesmo que a pessoa morrer, aquilo ali. Aí eu fiquei muito desesperada... (3.USA_CAR_DIA)

Tabela 2.1. Síntese da percepção da continuidade da informação entre níveis

Categoria analítica

Usuários/usuárias

Percepção da comunicação intranível

Comunicação direta entre profissionais de serviços diferentes favorece trajetória do usuário na rede; Comunicação direta entre profissionais do mesmo serviço favorece tomada compartilhada de decisões e encaminhamento do usuário; Não há mecanismo formal de transferência da informação entre serviços diferentes dentro do mesmo nível de atenção.

Percepção de que há comunicação entre profissionais de diferentes níveis

Usuários acreditam que existe, mas não conseguem justificar com fatos; Médicos da atenção primária expressam necessidade de conhecer visão do especialista sobre condução clínica do caso.

Percepção de que não há comunicação entre profissionais de diferentes níveis

Usuários não reconhecem existência de mecanismo formal de transferência da informação; Usuários com DPOC: médico da atenção primária recebe informações da atenção especializada quando o usuário retorna para remarcar consulta com especialista.

Mecanismos informais de transferência da informação

Relato do próprio usuário; Apresentação de receitas e resultados de exames; Comunicação direta e informal entre profissionais (Ex: contato telefônico).

Percepção de que há acumulação de conhecimento insuficiente sobre história clínica do paciente

Desconhecimento dos profissionais sobre história clínica durante consultas; Referência insuficiente de informações; História transmitida pelo próprio paciente; Falta de interesse do médico em escutar história relatada pelo paciente; Registro e utilização inadequada de informações em prontuário.

Percepção de que comunicação não influencia tratamento

Usuário com DPOC: Conduta clínica não muda e por isso não há necessidade de transferência de informações.

Percepção de comunicação influencia tratamento (entre profissionais; entre médico e paciente)

Especialista pode auxiliar generalista na condução do caso; Favorece transmissão adequada de informações; Favorece acúmulo de conhecimento; Interfere na coerência do tratamento (Ex: duplicidade de exames); Interfere na oportunidade da atenção e na resolução do problema; Influencia acesso do usuário a informações sobre tratamento.


      1. Fatores que facilitam ou dificultam a continuidade de atenção entre níveis


- Fatores que ‘facilitam’ a continuidade de atenção entre níveis

No material coletado pelos entrevistadores evidencia fatores que facilitam a continuidade relacionada ao sistema de saúde para os pacientes diabéticos. Na percepção do usuário enquanto disponibilidade e utilização no acesso as consultas na AB a acessibilidade ao primeiro nível de atenção se apresenta fator facilitador para resolução de seu problema de saúde. Evidenciando também a importância da disponibilidade de insumos (medicamentos na USF), que se apresenta oferecido em tempo oportuno aos pacientes Diabéticos e portadores de DPOC, sem prejuízo as condições de sua saúde do usuário.

Esposa: Pega aqui, aqui no postinho, eles dão o medicamento dele...Tem dia que falta, mas também num instante chega o medicamento dele.” (JBV_USO_16CAR_DIA)

Pronto, ela, aí eu vou lá no Posto de Saúde lá da Rua Preta, lá, aí ela me dá lá duas caixinhas de insulina... Dá é injeção, um bocado de seringa, né?” (FJ_USO_15CAR_DIA)

...tenho uma série de remédios a serem tomados, tenho os remédios agora é muito bom, porque a gente têm recebido todos os remédios, a não ser quando o médico distraído num põe lá a dosagem que o governo dá né, aí você tem que comprar, mas senão é tranquilo, nesse ponto tá muito bom.” (E_2USAS_CAR)

Olha, a medicação tá ótima porque graças a Deus o governo me dá né....” “O SUS que me dá (falando sobre o oxigênio) .. eu peguei os papéis que ela deu levei pra secretaria de saúde, ai de SF e depois o oxigênio vem...” (IS_USA_2CAR_DPOC)

Na análise da continuidade de gestão da clínica na dimensão de acessibilidade entre níveis, a percepção que a atenção acontece de forma facilitada, apresentando acesso a consultas em alguns momento por intermediação política (por vereador), para o paciente se tornando fator positivo na continuidade da assistência:

Não, porque quando eu ia pra aí pra marcar pra Dr. G., ela quando marcava não tinha ficha pra ele. Aí ficou com dificuldade, aí tinha um vereador aqui, aí ele disse assim: “Olhe, vou encaminhar você pra Recife, pra fazer tratamento dessa perna aqui em Recife.” Aí eu fui pra lá aí, depois, diabete você sabe, eu operei esse olho esquerdo meu aqui no Recife...” “Foi no tempo certo, porque também eu tive uma ajuda também né, com o vereador daqui, ‘H. I.’, ele me ajudou muito os papel, porque você sabe pra chegar no R., é muito difícil, tem que ser uma pessoa que esteja lá dentro. Aí ele me encaminhou, um bocado de coisa, eu fui pra Recife também, ele foi levar eu pra Recife também e ... se não fosse o vereador daqui, porque você sabe né? Todo povo diz que vereador é bom, o outro é ruim né? Pra mim ele é ótimo, porque ele me ajudou muito, tava sempre me dando uma ajuda e quando eu preciso dele ele me ajuda muito, né?” (12.USO_CAR_DIA)

O vínculo com AB na percepção do usuário fortalece os sentimentos de confiança e sentimento de responsabilidade do provedor com o usuário, porém encontra-se em alguns momentos fragilizados, no acompanhamento de paciente com Doenças Crônicas. Se mostrando como fator facilitador para a continuidade da relação.

Olha, aqui agora está ótimo, tá excelente. Porque antes eu não posso falar nada, porque antes... Era péssimo, péssimo mesmo. Agora depois que esse doutor veio, pra cá, nossa aqui ta uma benção, tá uma maravilha, viu?! Ele vai visitar a gente em casa, ele sabe que eu não posso andar, ele vai fazer a visita na minha casa. Se eu preciso de um remédio, eu ligo pra cá, pra menina (recepcionista), a menina conversa com ele, ele já sabe o meu problema tudo, ele já manda o remédio pra mim sabe. Quer dizer, não tenho do que me queixar, esse posto aqui foi a melhor coisa que pôde surgir aqui no C. foi... Depois que esse doutor veio pra cá, viu?!”( IS_USA_2CAR_DPOC)

Olhe, pra mim, por ser, quando descobri que eu era hipertensa sempre tive acompanhamento nos Postos de Saúde, com orientação tudo, mas sempre com aquela que pra mim, hoje eu acho tá bem melhor, com aquela dificuldade que você vai conversar com o médico, alguma coisa, o médico nem olha pra sua cara, escrevendo ele tá, escrevendo ele fica, isso daí me irrita, sempre me irritou muito, porque eu achava que a pessoa tem que ser tratada de maneira diferente, mas eu sinto que tá mudando e uma das coisas que eu gosto muito é quando eu vou no Posto que tem os médicos cubanos, porque eles têm um carinho tão grande que parece que a gente até melhora de saúde né. E realmente assim, eles têm um cuidado bem grande.”(E_2USAS_CAR)

Tabela 2.2. Síntese dos fatores que facilitam a continuidade da atenção entre níveis


Categoria analítica

Usuários/usuárias

Disponibilidade de medicamentos na atenção básica

Paciente tem acesso a medicamentos, na unidade de saúde da familia, inclusive insulina.

Acesso ao médico na atenção básica

Possibilidade de ser atendido nas consultas de rotina e de ser referenciado para o especialista.

Dependência de qual profissional médico está trabalhando na unidade para ser garantida a atenção



Visita domiciliar pelo médico da atenção básica

Médico prescreve e faz encaminhamento para especialista durante a visita domiciliar

- Fatores que ‘dificultam’ a continuidade de atenção entre níveis

As narrativas de outros usuários reforçam como dificultador, a percepção de acessibilidade administrativa informação, programação prévia e referência a na unidade correta para remarcação da consulta com especialista e principalmente na ausência (falta por atestado) de alguns médicos da Rede de saúde.

É rápido, mas as vezes demora pra...(...) Agora os exames demoram viu, naquele SUS.

(...) É, tem uns exames que demoram, passa meses.” (14. USO_CAR_DIA)

O problema de C. é esse, e às vezes você quer marcar uma consulta pelo telefone e o telefone num atende. Num marca nenhuma consulta, num marca em canto nenhum, no S. mesmo se marcar uma consulta... aqui diz: “Ah, tá cheio aqui.” No S. e num tem,o telefone tá, num atende não tudo ocupado, tá ocupado, tá ocupado, nunca atende ninguém. Entendeu? Nunca atende ninguém.” (CBB_USO_12CAR_DIA)

Para os pacientes portadores de DPOC o vínculo entre usuário com o provedor, se mostra negativo na Atenção Especializada, fragilizando a continuidade da informação, não oportunizando ao paciente conhecimento sobre sua doença. Foi demonstrada a insatisfação dos pacientes na relação da transferência de informação ao paciente da AB. Alguns entrevistados percebem sobre a marcação e realização de exames através da AP, que não recebem atenção de forma oportuna, apresentando interrupções entre níveis assistenciais na marcação das solicitações para a realização de exames básicos e especializados, mais evidenciado nos pacientes com DPOC. Na análise emergiu a necessidade de pagamento no setor privado para a realização em tempo oportuno dos resultados de exames solicitados, sendo considerado um fator dificultador para muitos, devido o custo dos mesmos.

Ele faz... o médico marca aqui, os exames dele eu só faço pago, ali no LABOC, aqui perto no Círculo Operário...” “sai mais ligeiro, aqui faz também, aí como é pra ir pro médico, aí eu faço sempre assim, eu pago aí com poucos dias já vou buscar...quando é feito pelo SUS demora.” (JBV_USO_16CAR_DIA)

No discurso de um dos entrevistados, o conceito de continuidade da relação se fortalecia pela ideia de residir próximo a USF. Em sua opinião, teria mais assistência do médico da USF.

...ele cuidava muito dela, porque nós morava de frente do Postinho.” “Ele cuidava muito de mim” “Aí era bom não era mãe, quando nós morava lá?” Porque antes, o postinho, num era aqui atrás? Aí nós morava de frente.” ( JB_USO_19CAR)

Dificuldades são encontradas pelos pacientes e suas complicações crônicas, para acesso entre níveis especialistas e/ou urgência devido ao custo do transporte, não sendo possível em alguns momentos transporte público, necessitando de particular. Apresentando como opinião a proposta de um carro próprio para a USF.

Não, a minha dificuldade é só transporte. Transporte é que é caro e se apertar com alguma coisa de noite... às vezes nós chama a ambulância de lá da UPA, né? Aí, eles vêm as vezes, as vezes num vêm, diz que num tem carro. Daí eu tenho que arrumar táxi pra sair. E eu prefiro mais pagar porque às vezes saio com urgência” “Até fiado eu já fui pra os hospital aí, porque eu num tinha dinheiro...mas é um sacrifício por que eu num saio daqui, eu só saio daqui na cadeira de roda.” (14. USO_CAR_DIA)

Eu acho, eu acho que poderia num Posto de Saúde desses devia ter uma ambulância, ter um carro próprio só pra isso, mas num tem, eles chamam o da prefeitura.” (14. USO_CAR_DIA)

Por fim, alguns entrevistados relataram, que a acessibilidade entre níveis não acontece de forma oportuna e com interrupções. Segundo o usuário diabético, a falta do médico vascular, o levou a transferências para outros municípios.

Não! Aqui num foi fácil. Na UPA não, foi mais fácil em Bezerros, em Vitória, que num falta médico vascular em Vitória, tem médico de segunda a domingo. Agora aqui em Caruaru pelo amor de Deus! Num tem um vascular...”

Porque aqui um médico vascular aqui dá trabalho. Parece que tem médico, outro médico mais difícil, né, agora vascular aqui... “(12.USO_CAR_DIA)



Tabela 2.3. Síntese dos fatores que dificultam a continuidade da atenção entre níveis

Categoria analítica

Usuários/usuárias

Demora na realização e no resultado de exames

Relatos de que exames demoram para ser marcados, para ser realizados e para chegar o resultado.

Marcação por telefone gera barreiras de acesso ao especialista

O sistema de marcação por telefone é referido como de difícil acesso por que não atende ou está ocupado

Realização de exames na rede privada

Pacientes pagam para realizar exames que deveriam ser disponíveis no SUS

Dificuldade de transporte

Paciente com problema de locomoção não dispõe de transporte para ir à serviço de saúde

Poucos profissionais especialistas

Referências à grandes filas e ao fato de ser preciso chegar muito cedo para conseguir marcar consulta.


      1. Estratégias propostas de melhoria da continuidadeentre níveis de atenção


Como descrito anteriormente, muitos usuários não percebem a existência de comunicação entre profissionais da atenção primária e da especializada, reconhecendo assim que uma melhora nesse aspecto pode vir a influenciar a condução do tratamento. Isso ocorre na medida em que os médicos generalistas podem se beneficiar de conhecimentos específicos advindos de profissionais da média e alta complexidade, o que nos leva a pensar na ideia de matriciamento entre níveis de atenção.

Se tivesse comunicação um com o outro, acho que teria, seria melhor viu... Porque, por exemplo, o doutor aqui, ele é um especialista, vamos supor, clínico geral, o outro lá pneumologista, se os dois tivessem contato, logicamente esse daqui saberia muito mais do meu problema né. (2.USA_CAR_DPOC)

Segundo os informantes, a comunicação entre médico e paciente também deveria ser aprimorada, tendo em vista que o acesso a informações sobre sua condição e tratamento pode interferir positivamente no processo do cuidado. Além disso, os usuários identificam que a escuta apropriada de seus problemas, bem como uma avaliação clínica focada no paciente são fatores que devem ser considerados para a adequação da atenção.



Eu acredito que sim, né...Porque se a pessoa tem um problema, aí não sabe aquele problema o que vai causar um outro problema, eu acho que é mais difícil né pra gente saber. E o médico sabe, né? Eu acho assim, se eles explicassem melhor, seria melhor pra gente, né?( 3.USA_CAR_DIA)

... porque pelo SUS eu queria que melhorasse mais era o bom atendimento, fosse profundo mesmo a audiência da pessoa né? Mas... só é chegar, anotar num papel, uma coisa e outra e pronto, vá simbora. E particular já é outra coisa, como você viu, eu dizendo a você, ela me examinou, me escutou (auscultou), e devido a esse problema do sangue - que ela, pelo SUS, num se interessou nisso, entendeu?” (23.USO_CAR_DPOC)

Eu acho que o médico que tem seu paciente ele deve tentar diagnosticar ele de toda maneira melhor possível né? Porque o cara tá ali na frente de um, do médico ali porque quer, tá sentindo alguma coisa e o médico tem que procurar saber dar mais atenção à pessoa pra poder passar o medicamento certo né?(23.USO_CAR_DPOC)

De acordo com o relato de um entrevistado identificamos a percepção de que a relação entre profissionais e usuários permeiam o conceito de humanização do cuidado , e que a sua insuficiência é um problema cultural, abrangendo não só os serviços de saúde, mas todo o sistema brasileiro. Investimentos neste aspecto seriam, então, conseguidos mediante mudanças políticas.



Eu acho que é um problema muito mais serio do que eu e você possamos imaginar e também alcançar para trazer soluções, mas que se ventura entrasse alguém no governo que pudesse mudar essa cultura , essa visão, talvez isso melhorasse bastante para o Brasil , e o Brasil tivesse outra concepção a questão de saúde, atendimento, humanização, dessas questões que as vezes são muito mal. Eu muitas vezes acho que o Brasil não é um país humanista e aí vem muito de partido, mas eu não sou partidário, eu sou idealista , então é diferente.(25.USO_CAR_DPOC)

A humanização do cuidado também se relaciona com as condições de trabalho do profissional de saúde, aspecto compreendido pelos usuários, na medida em que percebem a alta demanda de pacientes para a atenção especializada e a necessidade de cumprimento de metas de produtividade por parte dos prodissionais. Para os usuários isso acaba interferindo negativamente na qualidade dos atendimentos. Neste sentido, a ampliação do acesso a serviços especializados foi um ponto muito tocado, na maioria das entrevistas analisadas. Essa proposta ultrapassa, no entanto, o aumento do número de vagas e a diminuição do tempo de espera, já que muitos usuários entendem que para isso acontecer há a necessidade de contratação de novos profissionais para suprir a demanda existente de pacientes com atendimentos de qualidade e garantir a oferta adequada de especialidades na rede de serviços.



O caminho é esse, esse é o certo. Agora, pra isso, eu tava pensando, num pode marcar muitas consultas ou então vai ter que ter mais médico. Porque se, por exemplo, esse mesmo que me atende, ele tem lá 20 pacientes pra ser atendido em uma hora e meia, duas, como é que ele vai atender bem? Ele simplesmente vai, né, é produção, enquanto se ele tem menos gente pra ser atendido ele pode tomar o tempo, pode conversar, por que vai de uma certa maneira além de estabelecer essa confiança, eu posso, eu posso contar mais coisas. As vezes você sai do consultório sem ter falado a metade das coisas, porque ele num te deu oportunidade de falar e pode ser que aquilo que eu tava sentindo influencia no próprio tratamento e se num tive tempo de colocar, então de uma certa maneira, ele num vai poder também acertar direito naquilo do tratamento. Então, mais humanidade, nesse sentido, pra ele também. Porque de uma certa maneira ele num pode fazer amigo de produção, ele teria que ter o tempo dele pra poder conversar com cada pessoa né?(E_2USAS_CAR)

Eu acho que ainda tem que melhorar muito esses atendimentos, porque a maioria das vezes quando chega a UPA ou clínica, não tem médicos, é chegar lá e voltar. Então eu acredito que tem que ser melhorado bastante essa questão da atenção, né? Que na verdade o problema é muito mais profundo, pelo menos essa é a minha visão. Eu acho que tem que mudar a fonte pra resolver essas questões. (25.USO_CAR_DPOC)

Eu pra mim, o que poderia melhorar seria a parte de um especialista né, um ortopedista pra fazer um acompanhamento assim dos pacientes, não é só eu, tem muitas pessoas com neuropatia diabética. Aí seria muito bom. Mas não tem. Um ortopedista aqui atende na policlínica do S, não tem quem consiga uma ficha pra ele, de jeito maneira. Consegue não. Não consegue porque, pronto, o médico vascular, vai fazer um ano.( 3.USA_CAR_DIA )

No geral? Poderia melhorar, eu acredito assim, se a saúde tivesse mais médico pra gente... Eu mesmo tô pagando plano de saúde porque... Sem condição, tá entendendo? Porque muitas vezes a gente quer o médico, assim, no SUS e num tem um especialista, aí se eles, eu acho que se eles mandassem mais médicos, mais especialistas naquele problema seria bem melhor, eu mesma num tava pagando um plano de saúde, que eu tô tirando... No sufoco mesmo, é, tenho diabete também, hipertensa, várias coisas, aí...(4.USA_CAR_DPOC)

Ainda ao que se refere à atenção especializada, foi proposto que o encaminhamento seja realizado sempre para o mesmo profissional especialista, a fim de garantir atendimento oportuno e dessa forma contribuir para a continuidade da atenção.



Assim né, quando eu fosse marcar uma ficha no médico já tivesse aquele médico assim, um vascular certinho pra ele, entendeu, porque ficava melhor pra mim.Uma pessoa certa assim, entendeu? (...)Deus me livre se ele se chegar no momento de ele precisar eu vou endoidar atrás de médico vascular e não tem como marcar uma ficha pra ele, porque às vezes tinha um médico vascular no V., lá no S., aí diz: “olhe, completou a ficha, não tem mais não.( 12.USO_CAR_DIA)

De forma mais específica, observa-se a necessidade de ampliação do acesso a exames diagnósticos, para que o acompanhamento na atenção primária seja feito com qualidade, garantindo a oportunidade da atenção e condução clínica adequada do problema diagnosticado.



O acesso aos exames. O acesso ao diagnóstico preciso. Não ao atendimento. O atendimento a gente tem aqui durante a semana, do médico, do Dr. Ivan. Mas quando é necessário fazer exame e ter acessibilidade , é onde existe a demora e como ele é avançado na idade, não pode haver essa espera. Pra mim tem que ser de imediato. Houve a duvida sobre exista o problema ou não , tem que ter uma precisão para ter esses diagnósticos que vem se dá através dos exames.(25.USO_CAR-DPOC)

Nos relatos também foi identificado que o número de profissionais na atenção primária é insuficiente para a demanda do território, de modo que foi proposto o aumento de médicos neste nível de atenção. Além disso, para a continuidade dos atendimentos na ausência do médico responsável, foi sugerido a contratação de médico ferista.



Assim, não, na parte dela (médica da AP) não, assim, só o sistema, poderia mudar um pouco, porque... é muita gente, é uma médica só pra muita gente, ela faz o possível e o impossível. É... deve melhorar a saúde no geral. Agora ela não, ela é ótima, ela é muito boa.( 4.USA_CAR_DPOC)

Mandando mais profissionais, mais medicamentos, dando mais assistência. (4.USA_CAR_DPOC)

Ah! Eu acho assim que, que deve ‘miorá’ mais um pouquinho é aí no Posto né? Porque quando a doutora tá de férias fica o Posto fechado, só fica as enfermeiras lá, aí a gente precisa e não tem um médico, um médico pra ir, aí tem que procurar um médico fora, ir pra na Policlínica ou outro canto... Pronto! Porque eu acho assim, pra ela quando ficasse de férias ficasse outro, outro médico lá pra atender os pacientes né? (18.USA_CAR_DPOC)



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