Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina



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Conclusiones


En las dos redes (red intervención y red control), los resultados evidencian la inexistencia de coordinación asistencial entre proveedores públicos y privados, y una limitada coordinación asistencial entre los diferentes niveles de atención que conforman las redes pública de estudio, excepto en las actividades del programa de gestión compartida para la atención de la población materno-perinatal. Los informantes destacan como principales causas, el déficit en la comunicación y el desconocimiento entre los profesionales de diferentes niveles de atención, la falta de mecanismos de coordinación compartidos entre prestadores y el bajo interés de los directivos por favorecer el trabajo articulado particularmente en la red control.

En general para las dos redes, se evidencian en primer lugar mayores dificultades para la coordinación de la gestión clínica entre los diferentes niveles de atención, que se manifiestan en: a) falta de acuerdo entre profesionales para la atención de los pacientes, b) fallas en la adecuación de la atención, c) inexistencia de seguimiento y control de la atención, y d) dificultades en el acceso oportuno para la atención especializada; en segundo lugar, emergen dificultades en la coordinación de la información relacionadas principalmente con: a) problemas en la trasferencia y uso de la información clínica entre niveles -déficit de sistemas de información clínica compartidos y uso inadecuado del documento de referencia y contra referencia-; y en menor medida surgen problemas frente a la coordinación administrativa -acceso entre niveles-, por fallas en el proceso de referencia y contra referencia principalmente.

Con relación a los factores que influyen sobre la coordinación asistencial los informantes de las dos redes destacan, en primer lugar, la implementación del modelo de competencia gestionada, el cual incentiva a las EPS a adoptar estrategias de contención de costos y la compra fragmentada de servicios, al tiempo que promueve la competencia entre los diferentes prestadores por la obtención de contratos con las aseguradoras. En segundo lugar, emergen las inadecuadas condiciones de trabajo -contratación por prestación de servicios-, que llevan a una alta rotación de los profesionales, a la ausencia de sentido de pertenencia a la institución y a la falta de tiempo para el uso adecuado de los mecanismos de coordinación existentes en las redes. En tercer lugar, surge la falta de mecanismos de coordinación asistencial compartidos entre los prestadores. En cuarto lugar, el bajo interés de los profesionales en el uso de los mecanismos, la desconfianza de los especialistas en el trabajo del médico general y los déficits en la formación de los profesionales de salud de I nivel. Por último, se destaca el rol de la SDS como garante del continuo asistencial de la población no asegurada del distrito -acceso oportuno a los servicios-.

Por último, si bien los informantes de las dos redes destacan un mayor desarrollo de mecanismos administrativos y de información, su implementación y uso es más evidente en la red de intervención. No obstante, estos mecanismos presentan fallas relacionadas con la capacidad de la plataforma tecnológica, que retrasa y dificulta el proceso de trasferencia de los pacientes entre niveles de atención, así como, el bajo uso de la contra referencia por parte de los especialistas y la baja calidad de la información clínica registrada en el formato de referencia, problemáticas que limitan intercambio de información entre niveles y afecta la oportunidad y la adecuación en la atención.

En relación con la continuidad asistencial, los análisis efectuados permitieron evidenciar diversas problemáticas principalmente a nivel de la continuidad de gestión clínica durante las transiciones de medicina general a especializada que dieron origen a discontinuidad en ambas redes sin mayores diferencias por sexo. Es común la percepción de remisiones a medicina especializada inferiores a las requeridas para las condiciones de los pacientes (priman las solicitadas por los pacientes o ante la presencia de complicaciones), con mayor afectación en quienes padecían EPOC, dado que consideraron que la atención se centra en el manejo de otras comorbilidades. Por otra parte, la derivación de los pacientes desde medicina especializada hacia primer nivel y el seguimiento a las acciones efectuadas por el médico general es mínimo en la red de intervención y casi nulo en la red de control. Se percibe que en su mayoría los médicos generales se dedican a la reformulación farmacológica y los especialistas a prescribir servicios que no son de competencia del médico general.

Las barreras de accesibilidad, comunes en ambas redes, fueron identificadas para la atención especializada. Éstas estuvieron relacionadas con las características organizativas de los prestadores, las impuestas por las políticas de aseguramiento y la adopción del modelo de competencia gestionada, que han propiciado que tanto aseguradoras como prestadoras establezcan estrategias orientadas al control de la atención, las cuales en conjunto disminuyen el tránsito efectivo entre los niveles de atención, principalmente en la red de control pero sin diferencias relevantes entre sexos y patologías. No obstante, factores relacionados con los pacientes, (edad avanzada, comorbilidad, falta de apoyo familiar y de recursos económicos), dificulta aún más la asistencia a los servicios de salud.

Por otra parte, la ausencia de comunicación y colaboración entre profesionales de diferentes niveles asistenciales en ambas redes impide el establecimiento de espacios para la discusión y acuerdos relacionados con las conductas de tratamiento. Se visualiza la aceptación de médicos generales a ajustes farmacológicos efectuados por especialistas como única evidencia de consistencia en los tratamientos.

En relación con la continuidad de información, fueron evidentes los pobres mecanismos de transferencia y utilización de información clínica al interior de ambas redes, lo que conlleva a que los pacientes se constituyan en portadores de la misma, la cual es considerada como insuficiente para la toma de decisiones en la red de intervención. En la red de control puede en algunos casos facilitar el conocimiento de las trayectorias previas y toma de decisiones clínicas; mientras que en otros genera discontinuidad por olvido de resultados o por el uso que se da para trámites administrativos.



Desde el punto de vista organizativo, la inestabilidad de contratos con los profesionales, genera continua rotación de los mismos, la cual incide de manera transversal en todas las dimensiones de la continuidad asistencial en ambas redes, puesto que desincentiva la identificación de necesidades de remisión hacia la atención especializada y el trabajo colaborativo para efectuar adecuado seguimiento de los pacientes entre niveles. Así mismo, en la red de control no permite el establecimiento de mecanismos de comunicación y acuerdo entre niveles, que lleva a inconsistencia en los tratamientos y afecta la continuidad de información, dado que no se utilizan antecedentes y tratamientos consignados en las historias clínicas para la toma de decisiones clínicas.

II




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