Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina


I. Resultados de los estudios cualitativos sobre la coordinación y continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y control en Colombia



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I. Resultados de los estudios cualitativos sobre la coordinación y continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y control en Colombia




Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Universidad del Rosario

Colombia

Introducción

    1. Descripción de las redes de estudio


Con la Ley 100 de 1993 se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), descentralizándolo política y administrativamente (gobiernos municipales competentes para desarrollar atención primaria y gobiernos departamentales y distritales para desarrollar hospitales de II y III nivel). En la actualidad, la dirección y regulación está a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS); la inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud); el financiamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA); la gestión del aseguramiento de las Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB); y finalmente la prestación del servicio de las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS).

Con la ley 100 se generaron dos esquemas de aseguramiento basados en la competencia gestionada 1) Régimen contributivo destinado a usuarios asalariados o con capacidad de pago y 2) Régimen subsidiado destinado a usuarios que requieren subsidio del Estado. Las EAPB deben establecer sus redes de prestadores de servicios con proveedores propios o externos (públicos o privados) que garanticen la prestación de los servicios de salud sin barreras de tipo geográfico. En caso de que la red no oferte un servicio debe contratarlo con instituciones privadas.

La Secretaría Distrital de Salud (SDS) de Bogotá ha organizado su red de atención con 22 Empresas Sociales del Estado (ESE) u hospitales púbicos. La atención se ha dividido en cuatro redes geográficas: Centro-Oriente, Norte, Sur y Sur-Occidente. En cada red existe al menos un hospital de tercer y uno de segundo nivel. La mayoría de los usuarios corresponden al régimen subsidiado. La red intervención, Sur-Occidente, cubre las localidades de Bosa, Kennedy, Puente Aranda y Fontibón. Cuenta con dos hospitales de I nivel (del Sur y Pablo VI Bosa), dos hospitales de II nivel (Bosa y Fontibón) y un hospital de III nivel (Occidente de Kennedy). Por su parte, la red control, Sur, cubre las localidades de Ciudad Bolívar, Usme, y Tunjuelito. Cuenta con tres hospitales de I nivel (Nazareth, Usme y Vista Hermosa), dos hospitales de II nivel (Meissen y Tunjuelito) y un hospital de III nivel (El Tunal).

La red territorial Sur Occidente (red de intervención) tiene como área de influencia las localidades de Bosa, Kennedy, Puente Aranda y Fontibón, cuenta con 2 hospitales de I nivel, 2 de II nivel y 1 de III nivel. Para el estudio, de los cinco hospitales que conforman la red fue seleccionada una subred, conformada por el Hospital Pablo VI Bosa (I nivel) con 17 centros, el Hospital de Fontibón (II nivel) con 13 centros y el Hospital Occidente de Kennedy (III nivel) con un centro.

La red territorial Sur (Red de control) tiene como área de influencia las localidades de Ciudad Bolívar, Usme, y Tunjuelito, está conformada por 5 hospitales que proporcionan servicios de todos los niveles de atención de los cuales 2 son de I nivel, 2 de II nivel y 1 de III nivel. Para el estudio, se seleccionó una subred conformada por el Hospital Usme (I nivel) con 22 centros, el Hospital de Tunjuelito (ESE de I y II nivel) con 9 centros y el Hospital de Meissen que oferta servicios de II y III nivel.

    1. Muestra


Se realizó una muestra teórica en dos etapas. En la primera etapa se seleccionaron las instituciones prestadoras de servicios de salud y en la segunda los informantes.

Para la selección de las instituciones prestadoras, se contactó a la Secretaria Distrital de Salud, presentando el proyecto a los gerentes de los 22 hospitales que integran las cuatro redes. Todas las redes fueron invitadas a participar y dos de ellas accedieron, Sur-Occidente (caso) y Sur (control). Para la selección de los centros de I nivel, se tuvo en cuenta: estabilidad financiera y número de usuarios con enfermedades crónicas, y para las instituciones de II nivel, recepción de población crónica. Se intentó incluir la institución de III nivel de cada red. Debido a dificultades en la participación del hospital de III nivel de la red Sur (Hospital El Tunal), se extendió la invitación a participar al Hospital de Meissen (II nivel). Ver tabla I.



Tabla I. Instituciones prestadoras de servicios de salud seleccionadas

Red

nivel de complejidad

Instituciones seleccionadas

Intervención

I nivel

Hospital Pablo VI Bosa

I y II nivel

Hospital de Fontibón

III nivel

Hospital Occidente de Kennedy

Control

I nivel

Hospital Usme

I y II nivel

Hospital Tunjuelito

II y III nivel

Hospital de Meissen

Para la selección de informantes en el estudio de coordinación se consideraron: 1) profesionales de la salud involucrados en coordinación y especialistas, relacionados con enfermedades crónicas. 2) Gerentes/Directivos con cargos en comités directivos y 3) personal administrativo con experiencia en atención de requerimientos de los pacientes (atención al usuario, referencia/contra-referencia, admisiones, etc.). Todos con antigüedad de al menos seis meses. Los referentes de investigación contactaron a los informantes y establecieron lugar y tiempo para la entrevista. Los subgerentes científicos y directores informaron formalmente a los profesionales sobre el estudio. Previa presentación del estudio y firma de consentimiento informado se realizaron las entrevistas. Por dificultades para establecer varios encuentros, se realizó un grupo focal con los directivos de la red Sur-Occidente.

Tabla II. Composición de la muestra de informantes

Instrumento de recolección

Informante

Red intervención

Red control

P

R

A

P

R

A

Grupos Focales

Profesionales de salud I nivel

2

0

0

2

1

1

Profesionales de salud II/III nivel

2

0

0

2

0

0

Cargos intermedios/ gerentes/directivos

0

1

1

0

0

0

Total

4

1

1

4

1

1

Entrevistas individuales

Profesionales de salud I nivel

6

5

5

6

5

5

Profesionales de salud II/III nivel

6

5

5

6

7

7

Mandos intermedios/ gerentes/directivos

6

8

8

6

8

8

Personal administrativo

6

12

12

6

8

8

Total

24

30

30

24

28

28

P: entrevistas planificadas; R: entrevistas realizadas; A: entrevistas analizadas

La composición de la muestra se puede apreciar en la tabla II. En la red caso, los profesionales de la salud incluían médicos generales y especialistas; la mitad de los directivos intermedios fueron médicos, había también enfermeros (3) y terapeuta ocupacional. El personal administrativo incluyó enfermeras (5), odontólogos (3), médico, fisioterapeuta, trabajador social y auxiliar de enfermería. Solo uno de los gerentes participó. En la red control los profesionales de la salud incluían médicos generales (8) y especialistas (4); los directivos intermedios incluían médicos (3), enfermeros (4) y nutricionista (1). El personal administrativo incluyó médicos (4), enfermera (1), trabajador social (1), economista (1), administrador de empresas (1). En esta red se realizó un grupo focal con 4 médicos y enfermeros del I nivel.

Se realizó una muestra teórica en dos etapas. En la primera etapa se seleccionaron los prestadores de servicios de salud de las redes de intervención y control, y en la segunda, los informantes para cada red.

Para la selección de los informantes en el estudio de continuidad asistencial, se tuvo en cuenta: (1) pacientes de las redes seleccionadas que presentaran enfermedades crónicas o que padecieran una de las enfermedades trazadoras (diabetes mellitus tipo II y EPOC); (2) que hubieran utilizado los servicios del primer nivel e intentado utilizar, o haber utilizado, la atención especializada en los seis meses previos a la entrevista. Se entrevistaron directamente a los pacientes o a sus familiares y cuidadores. Para el contacto y posterior desarrollo de las entrevistas con las usuarias se establecieron dos mecanismos: el primero de ellos, llamada telefónica a partir de la lista de pacientes proporcionada por los centros, con el fin de brindar información sobre el proyecto e invitarlos a participar en el estudio. En segundo lugar, se efectuaron visitas domiciliarias, se profundizó sobre los alcances del estudio, se solicitó su consentimiento informado para participar en el estudio. En aquellos casos en que fue necesario profundizar en la información obtenida, se solicitaron nuevos encuentros para indagar sobre su experiencia en la utilización de los servicios.



Para la selección de los participantes de los grupos focales, se tuvieron en cuenta los listados suministrados por la institución de I nivel, se estableció contacto con los pacientes, se les presentaron los alcances del estudio, se solicitó su consentimiento para participar y se les invitó a participar en el grupo focal definiendo el lugar y la fecha para ello. El grupo focal se desarrolló en un salón adjunto al centro de salud del I nivel de la red control.

Tabla III. Composición de la muestra de informantes




Red intervención

Red control

P

R

A

P

R

A

Entrevistas individuales

Pacientes/cuidadores DM/EPOC– mujeres

6

10

10

6

6

6

Pacientes/cuidadores DM/EPOC– hombres

6

9

9

6

7

7

Pacientes/crónicos

0

0

0

0

1

1

Total

12

19

19

12

14

14

Grupos focales

Pacientes/cuidadores, Enf. crónica – mujeres

2

0

0

2

1

1

Pacientes/cuidadores, Enf. crónica – hombres

2

0

0

2

0

0

Total

4

0

0

4

1

1

P: entrevistas planificadas; R: entrevistas realizadas, A: entrevistas analizadas

En la red intervención se efectuaron entrevistas individuales semiestructuradas a un total de diez y nueve (19) pacientes. Se debieron efectuar tres entrevistas de profundización. En nueve (9) casos, hubo acompañamiento de cuidadores y/o familiares y solo en un (1) caso, la entrevista fue proporcionada de manera exclusiva por el cuidador. En la red control se entrevistó a un total de catorce (14) pacientes, seis (6) de ellos apoyados por los cuidadores. En un (1) caso fue necesario programar una nueva entrevista de profundización.

En la Red de intervención los usuarios tenían edades entre 49 y 80 años. La mayoría de ellos vivían en estrato 2, contaban principalmente con estudios de primaria, algunos con estudios de bachillerato y pocos, ningún nivel de escolaridad. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial. Las mujeres refirieron más problemas de salud, enunciando como los más significativos: artritis, artrosis, chagas y gastritis. Los hombres tenían otras comorbilidades como cálculos en hígado, gota y problemas de próstata. Algunos pacientes de EPOC también presentaban diabetes mellitus tipo II. Los usuarios en la red control se encontraban entre los 62 y los 89 años, la mayoría habían cursado estudios de primaria. La hipertensión fue una enfermedad común entre los informantes, otras comorbilidades fueron: afecciones del corazón, enfermedad de chagas y vértigo.

En el grupo focal desarrollado en la red control, participaron 9 mujeres con edades entre 54 y 80 años, la mayoría había alcanzado algún nivel de primaria, y pocos tenían estudios de bachillerato. Las comorbilidades más comunes fueron la hipertensión y el colesterol, entre otras comorbilidades describieron artritis reumatoide, afecciones de columna, osteoporosis y rinitis.


    1. Recogida de la información


Las entrevistas para el estudio de coordinación se realizaron en los centros donde trabajaban los profesionales. Hubo dificultades en el establecimiento de horarios exclusivos para las entrevistas y en el cumplimiento de citas concertadas (dos de ellas no se pudieron reprogramar). Algunos profesionales, manifestaron tiempos reducidos para las entrevistas y dificultades para programar citas de profundización. El trabajo de campo se realizó durante los meses de marzo de 2014 a marzo de 2015.

La recogida de información para el estudio de continuidad, se realizó en la mayoría de los casos en las viviendas de los pacientes y en una minoría en los centros de atención. El grupo focal de pacientes en la red control se desarrolló en un salón contiguo al centro de salud del I nivel. Las dificultades que se presentaron en el proceso de recolección fueron: demoras en la entrega de las bases de datos por parte de las instituciones de la red e inconsistencias en los datos de contacto que no permitieron su ubicación. De igual manera, se evidenciaron dificultades de acceso geográfico en algunas localidades. En otros casos, hubo negación de los pacientes a participar en el estudio (cinco en la red de intervención y ocho en la red control). El bajo nivel educativo de los pacientes dificultó su expresión, lo que ameritó la realización de entrevistas de profundización o la presencia de un cuidador para complementar la información. El trabajo de campo se realizó entre junio de 2014 y febrero de 2015.


    1. Análisis de datos


Se realizó un análisis temático de contenido con el apoyo del software Atlas Ti V.6.0. Los actores se constituyeron en unidades de análisis. Se leyeron los contenidos identificándose los fragmentos significativos y determinando los fenómenos reflejados y su significado dentro del texto. Los fragmentos significativos generaron categorías mixtas. Por una parte, las que procedían de los guiones de las entrevistas y del grupo focal y las emergentes de cada uno de ellos. A continuación se desarrolló un proceso de clasificación de los contenidos, agrupando fragmentos con similitudes. En una segunda etapa, se hizo una nueva clasificación de los contenidos por grupo de informantes (para el estudio de coordinación: profesionales de salud de I nivel y del ámbito especializado, gerentes y cargos intermedios y personal administrativo. Para el estudio de continuidad por sexo y evento trazador (DM tipo II y EPOC)) estableciendo las principales semejanzas o diferencias.

Los resultados en el estudio de coordinación están organizados en: (1) la opinión general sobre la coordinación asistencial en la red; (2) los factores asociados a la coordinación asistencial entre niveles, y su influencia en la calidad de la atención; (3) el rol de los diferentes niveles de atención y la manera cómo influyen en la coordinación asistencial; (4) el conocimiento de los mecanismos de coordinación existentes en la red, las opiniones sobre su uso y su influencia en la calidad de la atención, y (5) las principales estrategias sugeridas por los distintos informantes para mejorar la coordinación asistencial. Los resultados en continuidad asistencial contemplan: (1) percepción de continuidad de gestión; (2) percepción de continuidad de información; (3) factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles y (4) las estrategias propuestas por los pacientes para favorecer la continuidad asistencial.


Resultados

  1. Estudio de coordinación entre niveles de atención

    1. Red de intervención

      1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

La coordinación entre las instituciones públicas que integran la red y los proveedores externos (contratados por las aseguradoras) es inexistente; por falta de conocimiento y de comunicación entre los proveedores “la relación con IPS ajenas a la red no se da. Nosotros trabajamos básicamente centrados en la red, pero una interacción o comunicación con IPS de otra naturaleza no” (03 Profesional de salud II nivel, Red de intervención). Esta fragmentación de la atención, afecta la continuidad del tratamiento y ocasiona problemas en el seguimiento del paciente por parte del I nivel, “estamos sujetos a la eficiencia del asegurador y los contratos que tenga disponibles para llevarse al paciente a un determinado nivel, estamos sujetos a eso y se pierde todo contacto, la continuidad de tratamiento” (03 Profesional de salud II nivel, Red de intervención).

En lo que compete a la coordinación entre los hospitales públicos que integran la red, la mayoría de los entrevistados considera que es limitada, en particular entre servicios de I nivel y consulta especializada, “hay pacientes con patologías específicas, que los ve el especialista… no tenemos el mecanismo para que nos comuniquemos con quien está viendo el paciente” (08 Profesional Salud I nivel, red de intervención). Se encuentra: mala transferencia de información, ausencia de seguimiento a pacientes a lo largo del continuo asistencial, desacuerdo entre profesionales, problemas de acceso a especialistas y fallas en referencia/contra-referencia.

En algunos discursos, se reconoce la existencia de elementos favorecedores: a) implementación de programas de gestión compartida (población materno-perinatal), “trabajo en red como tal no hay, de pronto se ve en uno, dos programas [entre estos la población materno-perinatal] de todos los servicios nada más…” (03 Profesional administrativo II nivel, Red de intervención), b) existencia de comunicación entre profesionales cuando el paciente se remite a urgencias, cuando uno entrega a un paciente de un primer nivel a un segundo, a un tercero, incluso el médico que remite al paciente tiene la posibilidad de hablar con el médico que lo recibe, eso en urgencias si aplica pero en consulta externa no creo que se dé, es como lo único” (04 Profesional de salud I nivel, Red de intervención) y c) en un hospital que comparte I y II nivel hay conocimiento entre profesionales que facilita la resolución de dudas y la toma de decisiones clínicas compartidas.

- Coordinación de la gestión clínica

Se destacan problemas en 1) coherencia en la atención, 2) seguimiento a pacientes, principalmente para aquellos que salen de la red y 3) acceso principalmente a la atención especializada.

En la coherencia en la atención se reportan referencias inadecuadas desde el I nivel hacia la atención especializada y falta de contra referencia. Atribuidas, por profesionales de salud de II y III nivel, directivos y personal administrativo, a la mala formación de los médicos generales que restringe su capacidad para atender pacientes “no sé a veces, tal vez las instituciones se centran en solucionar el problema primario, lo que hay urgente del paciente, pero la parte de educación continuada se deja un poco de lado… se nota en las capacidades de los médicos” (03 Profesional de salud II nivel, Red de intervención). Algunos directivos y personal administrativo consideran que el pago por cápita al I nivel incentiva la derivación a servicios de mayor complejidad.

Médicos del I nivel manifiestan la inexistencia de contra referencias -en proveedores internos y externos-. La desconfianza de los especialistas en el trabajo de los médicos generales desincentiva la colaboración y la contratación por evento incentiva la retención de pacientes en niveles de mayor complejidad, “las instituciones tienen el interés de que si a mí me llegó ese paciente, yo no tengo porqué devolverlo. Porque me facturan… entonces el sistema de facturación hace que yo retenga al paciente” (01 Profesional de salud III nivel, Red de intervención). Como consecuencias se identifica que los especialistas repiten pruebas por falta de comunicación y confianza en el criterio de los médicos generales (problemas de eficiencia), “para el médico internista, ya los médicos generales no le convencen, le pierden como la confianza, entonces el médico especialista dice que va a saber un médico general… y no confían y repiten exámenes” (04 Profesional Administrativo II nivel, Red de intervención) y hay demoras en la definición de conductas (oportunidad de la atención), “no hay un verdadero trabajo armónico y en equipo, ahí nos toca trabajar mucho, porque hay muchas fallas. Llega el paciente a mi hospital, que médico tan bruto dicen, hay una desconfianza de los procesos que retrasa la atención” (01 GF Gerentes, red de intervención).

La falta de consensos entre profesionales es atribuida a la carencias de guías y protocolos conjuntos para la atención y a la falta de espacios para el establecimiento de comunicación e intercambio de ideas entre los profesionales, “no, cada guía, cada protocolo es manejado por la institución, pero nunca de forma conjunta, cada hospital maneja sus guías y sus protocolos, no hay un consenso en el manejo, es difícil entre los prestadores”, (03 Directivo Intermedio III nivel, Red Caso).

Profesionales de salud de I nivel y profesionales administrativos enuncian que ningún nivel se responsabiliza del seguimiento clínico del paciente, perjudicando la atención (calidad), “la articulación en red tiene muchas debilidades. Cada uno se compromete de su parte, si yo tengo al paciente en I nivel no trato como de garantizarle al paciente el manejo integral, si requiere de un segundo o tercer nivel” (05 Profesional administrativo I nivel, Red de intervención). Las problemáticas son mayores con proveedores externos por el cambio frecuente de prestadores que lleva hasta la suspensión del tratamiento, “Caprecom nos dice en cualquier momento, ya no hay contrato, entonces ahí quedo el tratamiento del paciente, cuando vuelva el paciente haga nuevamente la referencia, para que la EPS lo ubique en otro sitio…” (08 Profesional Salud I nivel, red de intervención).

Finalmente, se destacan problemas de accesibilidad entre niveles, tiempos de espera prolongados para obtener citas con medicina especializada y urgencias debidos a déficit de especialistas y exceso de trámites, (autorización ante las EPS),la red privada no nos atiende un paciente, es decir, nosotros lo estabilizamos y para tratar de contra remitirlo a su red es muy difícil, acá tenemos pacientes que nos duran perfectamente 15 días y no los han ubicado… …muchas veces nos toca directamente con la personería o sugerirle al familiar que se acerque a la EPS y ponga un derecho de petición para que no se nieguen y ubiquen al paciente” (05 Directivo Intermedio III nivel, Red de intervención). Esto demora pruebas, confirmación diagnóstica e inicio de tratamiento (oportunidad de la atención) y lleva a complicaciones, “pues generan un riesgo grandísimo…hablemos de una hipertensión que está haciendo una cardiopatía hipertensiva, y encuentra usted dolor en el paciente… uno envía un electrocardiograma lo lee uno… porque es un examen de I nivel, y uno detecta que hay un bloqueo, que es posible una isquemia, yo remito al paciente. Si el paciente no está crítico en el momento, debo remitirlo como prioritario, lo remito y es un paciente que puede pasar dos o tres meses y el paciente no ha sido visto por el especialista” (09 Profesional Salud I nivel, red de intervención).

Tabla 1.1. Síntesis de la opinión sobre la coordinación de gestión clínica


Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

M.intermedios/gerentes

Personal administrativo

Limitada coordinación de gestión clínica

Fallas seguimiento

→Tratamiento inadecuado









Fallas seguimiento

→Tratamiento inadecuado



No acuerdo profesionales

→Duplicación pruebas

→Demoras tratamiento


No acuerdo profesionales

→ Duplicación pruebas

→ Demoras tratamiento


No acuerdo profesionales

→ Duplicación pruebas

→ Demoras tratamiento


No acuerdo profesionales

→ Duplicación pruebas

→ Demoras tratamiento


Problemas accesibilidad atención especializada

→ demoras confirmación diagnóstico y tratamiento

→complicaciones cuadro clínico


Problemas accesibilidad atención especializada

→ demoras confirmación diagnóstico y tratamiento

→complicaciones cuadro clínico


Problemas accesibilidad atención especializada

→ demoras confirmación diagnóstico y tratamiento →complicaciones cuadro clínico



Problemas accesibilidad atención especializada

→ demoras confirmación diagnóstico y tratamiento

→complicaciones cuadro clínico


- Coordinación de la información

La mayoría de entrevistados señala fallas en la transferencia de información entre niveles por la inexistencia de un sistema de información compartido y unificado, la mala calidad del registro en los instrumentos de transferencia de información “la calidad del diligenciamiento del documento de referencia y contra referencia es precaria, ha mejorado a lo que veníamos haciendo, pero todavía se siguen presentando muchas falencias” (04 Directivo Intermedio III nivel, Red Intervención) y la falta de tiempo para diligenciar la información. En la actualidad cada institución tiene su propio software de historia clínica, lo que dificulta la consulta de antecedentes y el conocimiento sobre el manejo “uno de los problemas de coordinación son los sistemas de información, nosotros no tenemos un sistema de información en red, nuestra red se conforma por cinco hospitales, la IPS de III nivel no sabe la información del paciente que nosotros tenemos acá, la IPS de I nivel no sabe que pacientes refiero yo (05 Profesional administrativo I nivel, Red de intervención). Solo profesionales de salud y algunos administrativos, destacan la existencia de un sistema único de información clínica en el Hospital que integra servicios de I y II nivel.

En relación al formato de referencia/contra-referencia se encuentran miradas diferentes. Profesionales de II y III nivel indican que la información es insuficiente y no tiene resultados de paraclínicos; mientras que los de I nivel no reciben contra-referencia “en este momento el proceso de contra referencia en la red está débil. Usualmente un paciente que sale remitido, para así sea un examen…uno queda con el vacío, remití mi paciente pero ¿qué se hizo? No se sabe” (07 Profesional de salud II nivel, Red de intervención). Se responsabiliza al paciente por la transferencia de información “los exámenes de laboratorio que les toman en otros niveles, imágenes y ese tipo de cosas, si los usuarios las cargan entonces uno interpreta que le hicieron, pero sino, quedamos igual en nada” (04 Profesional de salud I nivel, Red de intervención).

En el informe de alta hospitalaria, se señalan demoras en la entrega oportuna de la información y fallas en el uso del mecanismo. El documento se está utilizando más para facturación y autorizaciones que para transferir información clínica “lo que pasa es que siempre que va a haber una remisión se pide la epicrisis obligatoriamente, no les generan la autorización si no tiene el resumen de historia clínica” (05 Profesional administrativo I nivel, Red de intervención).

El déficit en la suficiencia y pertinencia de la información que se transfiere se atribuye a desmotivación, alta rotación laboral y falta de tiempo. Para los especialistas hay problemas en la formación de médicos generales y para los generales no hay compromiso por parte de los especialistas.

Las fallas en la transferencia de información generan un impacto negativo en la coordinación de la gestión clínica al dificultar el seguimiento de los pacientes, impedir un acuerdo entre profesionales frente a la toma de decisiones y contribuir a la duplicación de pruebas “si tengo la información segmentada, precaria, me quedo sin una herramienta muy importante para toma de decisiones, sobre todo en la toma de conductas y de continuidad y complementariedad de servicios para un paciente” (03 Profesional administrativo II nivel, Red de intervención).



Tabla 1.2. Síntesis de la opinión sobre la coordinación de información

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

M. intermedios/gerentes

Personal administrativo

Inadecuada coordinación información

Fallas transferencia información

→Inexistencia HC compartida

→Inadecuada calidad registro


Fallas transferencia información

→Inexistencia HC compartida

→Inadecuada calidad registro


Fallas transferencia información

→Inexistencia HC compartida

→Inadecuada calidad registro


Fallas transferencia información

→Inexistencia HC compartida

→Inadecuada calidad registro


Consecuencias

Desconocimiento casos

No retroalimentación profesionales

Paciente transfiere información


Desconocimiento casos

Duplicación pruebas



Desconocimiento casos

Paciente transfiere información

No seguimiento del paciente

No acuerdo toma decisiones

Duplicación pruebas


Desconocimiento casos

Paciente transfiere información

No seguimiento del paciente

No acuerdo toma decisiones




- Coordinación administrativa

La mayoría de informantes refieren problemas para la referencia de pacientes a consulta externa, procedimientos diagnósticos y hospitalización debidos a la necesidad de trámites y autorizaciones, esto incrementa los tiempos de espera y genera problemas frente a la continuidad de la atención. La Secretaría Distrital de Salud es más ágil en la atención de la población no asegurada.

En relación a la derivación de pacientes hospitalizados, profesionales del I nivel indican demoras para la derivación de pacientes urgentes a los hospitales de mayor complejidad por falta de recurso humano y capacidad instalada, y profesionales de III nivel señalan problemas en la contra remisión de pacientes hacia los hospitales de menor complejidad por trámites administrativos (autorizaciones, contratos y baja colaboración entre prestadores) “un paciente sale para un III nivel sin muchos inconvenientes; porque prima la urgencia, pero muchas veces los pacientes ya no requieren del tercero, es muy difícil que un hospital de I o II nivel lo acepte con la misma facilidad” (05 Directivo intermedio III nivel, Red de intervención). Esto impacta la eficiencia, por inadecuado de los recursos disponibles, “influye en el aprovechamiento de los recursos porque se está pagando por procedimientos y servicios en niveles que no corresponden [servicios de I y II en el hospital de III nivel]” (03 Profesional administrativo II nivel, Red de intervención). La población no asegurada requiere menos trámites lo que facilita la atención en la red, favoreciendo la oportunidad de la atención.

Tabla 1.3. Síntesis de la opinión sobre la coordinación administrativa


Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Inadecuada coordinación administrativa

→Exceso de trámites




→Exceso de trámites

→ Baja colaboración



→Exceso de trámites

Consecuencias

→Incremento tiempo de espera

→Inadecuado uso servicios





Consecuencias

→Incremento tiempo de espera

→Inadecuado uso servicios


Consecuencias

→Incremento tiempo de espera

→Inadecuado uso servicios




  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

- Factores relacionados con las características del sistema de salud

Profesionales de la salud, personal administrativo y directivos destacaron la adopción de los principios de competencia gestionada por aseguradoras y prestadores y la asignación a diferentes niveles asistenciales de la atención del POS como influencias negativas sobre la coordinación.

Para la mayoría de los entrevistados, la adopción de los principios del modelo de competencia gestionada ha promovido que las EPS establezcan estrategias orientadas al control de la atención y a modelos de compra fragmentada de servicios. Los prestadores de servicios requieren estrategias que permitan su sostenibilidad financiera. Esto ha perjudicado el seguimiento y accesibilidad de los pacientes que requieren atención especializada o fuera de la red.

Las aseguradoras tienen estrategias para controlar la atención, principalmente la especializada: interferencia con las referencias, restricción en el número de consultas y exceso de trámites para la autorización de servicios. La compra de servicios se define con criterios tarifarios. Esto incrementa tiempos y perjudica el seguimiento de pacientes, “un factor que hace que se pierda la continuidad del usuario es la aseguradora, porque digamos se autorizan 3, 4 consultas, ya no autoriza más; entonces como que ahí queda, y toca volver otra vez iniciar todo el proceso, y la gente se cansa” (11 Profesional Administrativo I nivel, Red de intervención).

Para la mayoría de los informantes, la introducción de mecanismos para el control de la atención, particularmente los límites en la prestación de los servicios establecidos por las EPS, interfieren con la atención, principalmente en el régimen subsidiado (adecuación de la referencia), “es la EPS la que decide cuando remite, que remite, que se puede, que no se puede,…entonces el médico tiene que estar acomodado y hacer por lo que le paga” (03 Profesional Administrativo I nivel, Red Caso).

Se señalaron también, los trámites y los modelos de compra de servicios. Los trámites (documentos, resúmenes de historia clínica y evaluaciones por Comité Técnico Científico-CTC); tienen altos tiempos de respuesta, “tenemos lío es con Caprecom, ahora le dio porque tenemos que enviarle CTC por todos los casos, secuela de trauma craneoencefálico, secuelas de ACV hemorrágico, “no que ahora toca traer el CTC”… y eso rompe la continuidad del tratamiento por los tiempos de espera” (01 Profesional Administrativo I nivel, Red de Intervención). La compra de servicios para maximizar beneficios, fragmenta el proceso asistencial en subprocesos cuya atención se contrata con diferentes proveedores (contratación fragmentada). La baja duración de los contratos y la rotación permanente de prestadores, orienta la autorización de servicios hacia proveedores externos, “ahora las EAPB, están armando su propia red, con lo que les conviene al mejor precio, entonces ellos cogen un poquito de acá, un poquito de allá…” (03 Profesional administrativo II nivel, Red de intervención). Esto influye negativamente en el seguimiento a los pacientes entre niveles, en particular con las instituciones externas a la red con quienes no hay mecanismos de coordinación compartidos “estamos sujetos a las aseguradoras y a los contratos que tenga disponibles para llevarse al paciente a un determinado nivel. Por ello se pierde todo contacto y continuidad de tratamiento en los servicios de la red… pues con ellos no tenemos ningún vínculo” (03 Profesional de salud II nivel, Red de intervención).

La competencia gestionada, también genera impactos sobre el rol de los prestadores de servicios, quienes deben competir con precios por la adjudicación de contratos con las aseguradoras. Esto genera desconfianza y desincentiva la colaboración, perjudicando la coordinación. Profesionales administrativos y directivos, consideran que la desconfianza se ve en el trabajo independiente de cada nivel y la restricción en el intercambio de información“la competencia entre los hospitales afecta la confianza y no permite el trabajo articulado en red como se espera que sea…el mayor perjudicado es el paciente” (05 Profesional administrativo I nivel, Red de intervención).

En cuanto a las prácticas que desincentivan la coordinación, se destacaron: 1) aumento de la productividad de los profesionales (más actividad con los mismos costes), disminuyendo el tiempo de coordinación, “nosotros exigimos una producción del 100% que afecta la calidad cuando decimos “doctor usted siempre me tiene que ver extras”, entonces esos extras hacen que su tiempo de consulta se les disminuya “porque doctor usted me tiene que nivelar la producción, usted me quedó debiendo ayer seis pacientes”, y eso afecta la prestación del servicio, la calidad…” (07 Profesional administrativo I nivel, Red de intervención). 2) búsqueda de alternativas para garantizar su sostenibilidad financiera, mencionado por directivos y personal administrativo: a) desarrollando actividades más rentables como la superposición de funciones de los niveles asistenciales, “Los primeros no nos cruzamos, cada uno tiene clarísimo su población, pero el segundo y el tercero si se cruza bastante, porque el segundo es un hibrido, tú no eres ni para aquí ni para allá. Se genera una problemática importante en el proceso de atención del paciente” (07 Directivo Intermedio I nivel, Red de intervención). Esto ocasiona el uso inadecuado de recursos dado que se paga a una institución de mayor complejidad, para desarrollar acciones de I o II nivel “entonces estamos desvirtuando totalmente el sistema, porque estamos pagando profesionales y enfermeras y servicios de III y IV nivel, para atender procedimientos de II y I” (03 Profesional administrativo II nivel, Red de intervención); b) no desarrollando actividades cuyas tarifas no cubren los costes, “ los pacientes crónicos son pacientes que uno sabe que van a durar muchas semanas en trámite; entonces el segundo nivel no va deshabilitar una cama, para tener un paciente que va a durar una o dos semanas, tres semanas ahí acostadito, no es negocio; entonces no hay camas, no hay sitios casi para donde remitir esos pacientes” (01 Profesional administrativo III nivel, Red de intervención).

Los profesionales del I nivel señalan la restricción de pruebas diagnósticas y medicamentos al primer nivel en el POS como un factor que limita la capacidad resolutiva del médico general y la posibilidad de efectuar un diagnóstico y un tratamiento adecuado principalmente cuando existen barreras de acceso a la atención especializada. Dichas problemáticas impactan la calidad de la atención, al generar un inadecuado manejo de la enfermedad, limita el seguimiento del paciente y favorece el desarrollo de complicaciones, “un paciente diabético, no lo logro controlar con los hipoglicemiantes orales no lo logró estabilizar. Lo remito para que el especialista le tome su hemoglobina glicosilada, porque ese es otro problema, que nosotros no podemos manejar sino un pool de paraclínicos como una hemoglobina glicosilada, que sería algo que podríamos manejar para ver cómo tratar al paciente. Entonces, debemos enviarlo al segundo nivel para que se la tomen y el paciente pasa dos o tres o cuatro meses, donde no ha tenido acceso a la consulta con el especialista. Puede estar en un mal manejo de su diabetes” (09 Profesional Salud I nivel, red de intervención).

Tabla 1.4. Síntesis de los factores relacionados con las características del sistema de salud


Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

M. intermedios/gerentes

Personal administrativo

Adopción del modelo de competencia gestionada - A nivel de las EAPB

Existencia de mecanismos control atención

Exceso trámites

Demoras autorizaciones

Negación de servicios

Límites ejercicio profesional



Exceso trámites

Demoras autorizaciones




Exceso de trámites

Demoras autorizaciones

Negación de servicios


Exceso de trámites

Demoras autorizaciones

Límites ejercicio profesional


Consecuencias

Demoras citas y proced. Desincentiva uso servicios

Deterioro cuadro clínico



Demoras citas y proced. Desincentiva uso servicios

Demoras citas y proced.

Desincentiva uso servicios

Deterioro cuadro clínico


Demoras citas y proced.

Desincentiva uso servicios

Deterioro cuadro clínico


Modelo compra de servicios

Baja duración contratos

Ccompra fragmentada

Compra fragmentada

Compra fragmentada

Consecuencias

No seguimiento paciente


No seguimiento paciente

Pérdida continuidad



No seguimiento paciente

pérdida continuidad



No seguimiento paciente

Pérdida continuidad



Adopción del modelo de competencia gestionada - A nivel de prestadores de servicios

Competencia tarifaria







desconfianza instituciones

No trabajo colaborativo



Desconfianza instituciones

No trabajo colaborativo





Consecuencias







Incumplimiento rol niveles

baja respuesta atn. especializ.

Inadecuado uso de recursos


Incumplimiento rol niveles

baja respuesta atn. especializ. Inadecuado uso de recursos



Aumento productividad profesionales

poco tiempo uso mecanismos

poco tiempo uso mecanismos

poco tiempo uso mecanismos

poco tiempo uso mecanismos

Desarrollo de actividades más rentables - Superposición de funciones entre niveles







Saturación de servicios

Incremento tiempos de espera



Saturación de servicios

Incremento tiempos de espera



No desarrollo de actividades sin cubrimiento de sus costos







Incrementa tiempos de espera

Incrementa tiempos de espera

Fragmentación del POS por niveles asistenciales

Restricción de prestaciones del POS al médico general

Consecuencias

Limita capacidad resolutiva, inadecuado manejo paciente, Mayores complicaciones

- Factores relacionados con el ámbito interno de la red

Emergen factores organizativos de los prestadores y el rol de la Secretaría de Salud en la configuración de redes y en la promoción de la implementación de mecanismos de coordinación.

Como factores organizativos con influencia sobre la coordinación asistencial están: inadecuadas condiciones de trabajo de los profesionales, baja implementación de mecanismos de coordinación compartidos, déficit de recursos para la atención (profesionales y capacidad instalada) y los mecanismos de pago a los prestadores de servicios. Como facilitador de la coordinación se señaló la integración de la atención del I y II nivel en un mismo hospital. La falta de interés y los déficits en procesos de formación de médicos generales son factores que se atribuyen a los profesionales de la salud.

En relación con las condiciones de trabajo, la mayoría destacó que un alto porcentaje de profesionales están por prestación de servicios, con contratos de corta duración y bajos salarios, causando rotación y desmotivación, “hay gente que está por contrato de prestación de servicios que es muy buena, y duran 10, 12, 15 años… como contratista que nunca ha tenido unas vacaciones, nunca tiene unas cesantías, los aumentos de sueldos son mínimos, ¿qué motivación puede tener para adherirse a guías, capacitarse y demás procesos que buscan las instituciones?” (01 Profesional de la salud, III nivel Red de intervención). La pérdida de tiempo y de aprendizaje institucional de quienes se retiran, los trámites administrativos y la escasez de médicos disponibles para la atención desincentivan el uso de los mecanismos, la comunicación entre profesionales y la adecuada revisión y diligenciamiento de la historia clínica, “eso es dramático, un médico en 20 minutos tiene que averiguar la historia completa de salud del paciente, tiene que mirar los resultados de los exámenes, tiene que tomarle los signos vitales, pesarlo, preguntarle al familiar en caso de un adulto... El médico tiene que responder por muchas cosas, son muchos documentos que tienen que llenar…” (02 Profesional Administrativo III nivel, Red de intervención).

La baja implementación de mecanismos de coordinación compartidos entre niveles de atención se evidencia en la carencia de sistemas únicos de información, la historia clínica sistematizada única solo se usa en un hospital que atiende I y II nivel “no compartimos la historia clínica entre prestadores, cada quien tiene una diferente, cada quien tiene sus sistemas para el registro de la información…” (04 Profesional de salud I nivel, Red de intervención). Las estrategias de capacitación y uso de guías de práctica clínica son escasas “que haya educación médica continuada con la participación de todos los niveles de la red, no conozco” (04 Directivo Intermedio III nivel, Red Caso); “cada guía, cada protocolo es manejado por la institución, pero nunca conjuntas(03 Directivo Intermedio III nivel, Red Caso).

La carencia de recursos para la atención, particularmente del recurso humano especializado, conlleva en opinión de la mayoría de los entrevistados, a tiempos de espera prolongados para obtener citas, “la disponibilidad de especialistas es baja y la oportunidad en las citas, es muy difícil, por lo que los pacientes se complican” (03 Profesional de salud II nivel, Red de intervención).

Finalmente, para los profesionales de salud del II nivel, la integración de la atención se favorece en un mismo Hospital por contacto y transferencia de información clínica (historia clínica compartida y formato de referencia/contra referencia), “en articulación del I y II nivel, la fortaleza está en la misma institución, porque de hecho uno conoce el médico internista, uno conoce los horarios de ellos, en donde atiende; entonces queda fácil… eso es una ventaja para definir y solucionar la necesidad del paciente...” (07 Profesional de salud II nivel, Red de intervención)

En cuanto a los factores relacionados con los profesionales, la actitud a colaborar y la desconfianza de los especialistas en los médicos generales influyen en la coordinación y contribuyen a la repetición de pruebas, “la desconfianza del especialista de lo que se hace en un primer nivel y eso lleva a que se repitan algunas cosas… ” (07 Profesional de salud II nivel, Red de intervención), “entonces si usted le hizo el ecocardiograma y yo soy el cardiólogo de aquí…, entonces yo tengo que hacerlo otra vez, porque el que usted hizo allá no es confiable,… aquí y en muchas instituciones sucede eso, en donde a usted le tienen que pedir otra vez toda la batería, así se la hayan hecho hace ocho días. Se pierde tiempo para el paciente todo se retrasa” (01 Profesional Salud III nivel, Red Caso)

Los directivos intermedios y profesionales de salud del II y III nivel destacan los déficits en la formación de los profesionales de salud de I nivel, lo que afecta su capacidad resolutiva y aumenta referencias inadecuadas, “la formación, no es la más óptima en este momento, nos llegan profesionales que desconocen todavía que deben hacer en una consulta, como tomar signos vitales y que yo no sepa pesar, ni tallar, eso hace parte de mi formación académica como profesional, de ahí arranca todo el resto de falencias que pueden llevar a malos procesos en la atención y referencia a otros profesionales que no se necesitan(08 Directivo Intermedio I nivel, Red Caso).

Tabla 1.5. Síntesis de los factores relacionados con el ámbito interno de la red


Factores de tipo organizativo

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Condiciones de trabajo - Inadecuados contratos – Consecuencias

Rotación profesionales

Tiempo uso mecanismos

pérdida aprendizaje institucional

Tiempo uso mecanismos



Rotación profesionales

Tiempo uso mecanismos



Rotación profesionales

Tiempo uso mecanismos

pérdida aprendizaje institucional


Rotación profesionales

Tiempo uso mecanismos

pérdida aprendizaje institucional


Baja implementación mecanismos de coordinación compartidos

Inexistencia HC compartida

Ausencia de GPC y estrategias de sistema experto






Inexistencia HC compartida

Ausencia de GPC y estrategias de sistema experto



Inexistencia HC compartida

Ausencia de GPC y estrategias de sistema experto



Consecuencias

fallas coherencia atención


fallas coherencia atención


transferencia información

Limita seguimiento

fallas coherencia atención

Baja resolutividad



transferencia información

Limita seguimiento

fallas coherencia atención

Baja resolutividad



Baja disponibilidad de recursos

Déficit de especialistas

Déficit de especialistas

Déficit de especialistas

Déficit de especialistas

Consecuencias

  Tiempos de espera

Tiempos de espera

  Tiempos de espera

  Tiempos de espera

Integración del I y II nivel en un mismo hospital




mecanismos de coordinación compartidos

Conocimiento entre profesionales






Consecuencias




Decisiones conjuntas

Transferencia de información






Factores relacionados con los profesionales de salud

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Desconfianza del especialista hacia el médico general

Duplicación de pruebas

oportunidad atención

Duplicación de pruebas

oportunidad atención

Duplicación de pruebas

oportunidad atención

Duplicación de pruebas

oportunidad atención

Déficit formación profesionales

capacidad resolutiva I nivel

derivaciones innecesarias



capacidad resolutiva I nivel

derivaciones innecesarias



capacidad resolutiva I nivel

derivaciones innecesarias



capacidad resolutiva I nivel

derivaciones innecesarias



Directivos y personal administrativo definen el rol ejercido por la Secretaría Distrital de Salud (SDS) como de débil liderazgo, con problemas de financiamiento para la implementación de mecanismos de coordinación compartidos entre hospitales. La rotación en los cargos políticos conlleva a una falta de continuidad en las políticas que afecta el liderazgo, “la complementación entre las entidades hospitalarias del distrito es bien compleja. Solo hay articulaciones cuando la Secretaria Distrital de Salud convoca, que es como una vez al año o máximo dos, porque el lineamiento es distrital, la articulación viene directamente desde el direccionamiento de Secretaría… pero sólo para cosas específicas, [materno perinatal]. Por lo demás es débil, falta más liderazgo desde la Secretaría para el trabajo en red entre prestadores” (06 Profesional Administrativo I nivel, Red de intervención). Adicionalmente se identifican problemas de financiamiento, lo que genera restricción de recursos para la implementación de mecanismos de coordinación compartidos entre los prestadores de las redes (sistema de información clínico) “hasta ahora no existe un software, hay una intencionalidad de la Secretaria Distrital de meterle plata al tema de la información y que todos los hospitales del Distrito tengan el mismo software, para que se hablen entre todas las instituciones del Distrito, pero es un proyecto de la Secretaria, se supone que la IPS II nivel está dentro del piloto para arrancar con eso, pero es un proyecto… falta recursos para su implementación” (06 Directivo Intermedio I nivel, Red de intervención). Esta situación impacta los procesos de coordinación de la información y dificulta la transferencia de información clínica entre prestadores, “claro nosotros no tenemos un sistema de información unificado que permita saber de dónde viene Pepito Pérez y que yo pueda continuar con la atención…independientemente de cual fuere su aseguramiento” (08 Directivo intermedio I nivel, Red de intervención).

Algunos profesionales administrativos y directivos intermedios destacan el rol facilitador de la SDS en la coordinación de la gestión clínica al garantizar la accesibilidad a los servicios de atención especializada requeridos por la población no asegurada (ausencia de procesos de autorización de servicios) lo cual disminuye los tiempos de espera para la atención y mejora la coordinación, “todo lo que es Fondo Financiero, la relación es buena y se logran autorizaciones relativamente rápido, pues digamos que hay una mejor oportunidad para las personas y se les garantiza su atención” (06 Directivo Intermedio I nivel, Red de intervención).



Tabla 1.6. Síntesis de factores relacionados con la Secretaría Distrital de Salud

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Fallas rol de rectoría







liderazgo articulación de redes

rotación cargos políticos



liderazgo articulación de redes

rotación cargos políticos









Consecuencias

No continuidad políticas/fallas seguimiento proyectos



Consecuencias

No continuidad políticas/ fallas seguimiento proyectos



Problemas de financiamiento







faltan recursos viabilizar sistemas de información compartidos

faltan recursos viabilizar sistemas de información compartidos

Disminución de trámites (población no asegurada)







reduce tiempos de espera

mejora continuidad atención



reduce tiempos de espera

mejora continuidad atención




      1. Opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles de atención


Con relación al rol de los niveles de atención, directivos y profesionales administrativos destacan como funciones del I nivel el seguimiento del paciente y el papel de filtro hacia la atención especializada, los equipos extra murales del I nivel identifican necesidades en salud en los territorios y efectúan seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas. Como principal rol de la atención especializada, se destaca el manejo de complicaciones y comorbilidades. Destacan la baja resolutividad de la atención primaria (fallas en el estudio y derivaciones) y falta de retroalimentación de los especialistas al I nivel.

  1. Función de la atención primaria y la especializada en la atención del paciente

La mayoría considera que el I nivel debe coordinar los procesos de seguimiento y control de la atención y derivar a los pacientes hacia niveles especializados, “el I nivel tiene una responsabilidad muy grande en el tema del seguimiento y del cuidado y la detección del riesgo” (06 Directivo intermedio I nivel, Red intervención); “I nivel debe tener unos filtros adecuados y conducentes hacia un II, III o IV nivel” (03 Profesional administrativo II nivel, Red intervención).

Algunos señalan estrategias como la ruta de transporte de pacientes, las mejoras en el proceso de solicitud de citas, la reducción en los trámites administrativos y el seguimiento a pacientes con patologías específicas como fundamentales en la disminución de las barreras de acceso, aunque esto ocurre principalmente en instituciones de menor complejidad. “Tenemos un seguimiento que se les hace a pacientes en estado renal… a través del área de promoción y detección… y cada centro se encarga de hacer el seguimiento a esos pacientes” (07 Profesional administrativo I nivel, Red intervención).

A su vez, consideran que la atención especializada es responsable del manejo de las complicaciones, las comorbilidades y la atención intra-hospitalaria de los pacientes, Cuando un paciente tiene más de una patología es un paciente de alto riesgo… tiene que ser manejado por II nivel… porque tiene una comorbilidad (04 Profesional administrativo II nivel, Red intervención); “se encarga del paciente con la complicación aguda, el diabético… o el paciente que tiene EPOC que está descompensada… lo remiten a valoración por II nivel… se le hace el seguimiento intrahospitalario” (03 Profesional de salud II nivel, Red intervención).


  1. Opinión sobre el ejercicio de los roles en la práctica

La mayoría de entrevistados señala fallas en la capacidad resolutiva del I nivel, que conduce a derivaciones innecesarias hacia niveles especializados, interrupciones en el seguimiento de los pacientes y en ocasiones deterioro de su salud. “el paciente no llega suficientemente estudiado… es que los médicos prefieren apoyarse en el II nivel… antes que hacer un estudio del paciente…eso muestra la baja resolución del nivel” (03 Profesional administrativo II nivel, Red intervención); “llegan pacientes desde el I nivel muy descompensados, sin un buen seguimiento” (03 Profesional de salud II nivel, Red intervención).

En lo que compete a la atención especializada, profesionales del I nivel indican que en ciertos casos los especialistas no ejecutan procesos de retroalimentación hacia el I nivel pero si retienen a los pacientes justificando desconfianza en los recursos y en la cualificación de los profesionales “muchas veces el paciente que llega a II nivel, preferimos seguirlo manejando… porque se tiene la percepción que en el I nivel no se va a dar la continuidad al manejo… o no existen los recursos o el conocimiento; lo mismo sucede si uno remite un paciente a III nivel… se pierde la secuencia en el seguimiento de ese paciente, no sabemos qué pasa con el paciente y no hay una retroalimentación efectiva” (03 Profesional de salud II nivel, Red intervención).



Tabla 1.7. Síntesis opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles asistenciales

Función del primer nivel de atención

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Seguimiento paciente

Filtro atención especializada

Identificación necesidades de atención

Seguimiento con equipos extra murales

Seguimiento paciente de riesgo


Filtro atención especializada

Seguimiento paciente

Filtro atención especializada

Identificación necesidades de atención

Seguimiento con equipos extra murales

Seguimiento paciente de riesgo


Función de la atención especializada

Manejo complicaciones/ Seguimiento intrahospitalario

Dificultades cumplimiento del rol del I nivel




Baja capacidad resolutiva




Consecuencias




Derivaciones inadecuadas/ Fallas seguimiento paciente/ Deterioro cuadro clínico

Dificultades cumplimiento del rol atención especializada




No retroalimentación I nivel

Retención de pacientes



Retención de pacientes

No retroalimentación I nivel


      1. Conocimiento y utilización de los mecanismos coordinación de la atención entre niveles de atención


En general se evidencia que la mayor parte de los entrevistados conocen los mecanismos de coordinación de información y de coordinación administrativa. Entre los primeros, mencionan el formato de referencia y contra-referencia, la epicrisis y la historia clínica compartida. Al interior de la red se han implementado otros mecanismos administrativos que facilitan la coordinación entre niveles como el Sistema Integral de Referencia y Contra-referencia (SIRC), la Central de Regulación de Urgencias y Emergencias (CRUE), la mesa SIRC y el líder de enlace de referencia y contra-referencia). Señalan que para algunos grupos poblacionales, como las gestantes existen programas de gestión compartida que integran diversos mecanismos de coordinación entre niveles.

  1. Conocimiento y opinión sobre los mecanismos de coordinación entre niveles existentes en la red

- Documento de referencia y contra referencia

La mayoría de los entrevistados reconocen que se trata de un documento reglamentado, estandarizado y de uso obligatorio para el intercambio de información clínica entre niveles; pero indican que sólo contienen datos de identificación del paciente, antecedentes, signos vitales, resultados del examen físico, diagnóstico y tratamiento, y que en algunas ocasiones la información registrada es insuficiente o ininteligible “es el formato implementado desde el Ministerio… es de uso obligatorio… para el paso de información entre los servicios” (09 Profesional Administrativo I nivel, Red Intervención). “en nuestro formato… están los signos vitales, cómo está el paciente… el diagnóstico, el examen físico” (01 Profesional Administrativo III nivel, Red Intervención); dicen que son incompletas, que faltan muchos datos del paciente que nos llega de afuera(02 Directivo intermedio III nivel, Red intervención).

En general los profesionales del I nivel indican que existe un bajo uso de la contra-referencia desde el nivel especializado, lo cual propicia la duplicación de pruebas y procedimientos, incrementa los tiempos de espera para el inicio del tratamiento, y perjudica la retroalimentación hacia el médico general sobre su actuar médico. Los informantes indican que esta falencia se debe a la alta demanda de actividades para el especialista, el exceso de documentos por tramitar y en algunos casos, el bajo interés del profesional en su diligenciamiento al considerar impertinente la devolución de los pacientes a un menor nivel de complejidad “los formatos no tienen toda la información, y no le dan al médico las suficientes herramientas para poder iniciar un manejo con ese formato… tenemos que volverle a pedir laboratorios y exámenes(02 Directivo intermedio III nivel, Red intervención); “conlleva a un inadecuado seguimiento de los pacientes.. se nos pierden los usuarios en el camino… es difícil hacer un seguimiento (11 Profesional administrativo I nivel, Red intervención); los registros quitan demasiado tiempo y el médico está saturado de cosas de esas… ese especialista normalmente está desbordado porque no le alcanza el tiempo; entonces puede ser válido que la contra referencia no se pueda hacer” (06 Directivo Intermedio III nivel, Red Caso); “el abordaje de los pacientes es muy precario –en I nivel-, a veces por falta de recursos, falta de conocimiento” (03 Profesional de salud II nivel, Red intervención).

A pesar de lo anterior, algunos profesionales de salud de II nivel y personal administrativo indican que el adecuado diligenciamiento de estos formatos favorece a) la transferencia de información y la comunicación entre instituciones, lo cual resulta en mejor toma de decisiones clínicas y continuidad en el manejo de los pacientes y b) la efectividad en la remisión de pacientes a niveles de mayor complejidad pues ayuda a superar barreras administrativas “cuando es ambulatorio, consulta externa, el medio de comunicación es la referencia” (08 Profesional administrativo I nivel, Red intervención), “aquí el paciente que llega remitido… uno la información la obtiene básicamente de la hoja de referencia y contra-referencia” (03 Profesional de salud II nivel, Red intervención); “la referencia es muy puntual y completa… si yo no llevo todo el tema de información… no me lo reciben” (10 Profesional Administrativo I nivel, Red intervención).

Finalmente algunos profesionales de la salud manifiestan que no existen estrategias de re-inducción a los profesionales que favorezcan el uso de dicho documento, lo de referencia y contra… está bien establecido, el proceso como tal es bien claro; y le dicen que usted debe estar en la obligación de entregar y devolver la información” (01 Profesional Salud III nivel, Red Caso), “la contra-referencia, casi nunca funciona, porque… no hay re-inducción, no hay exigencia a las personas que la tienen que hacer” (01 Profesional de salud III nivel, Red intervención).

Tabla 1.8. Síntesis del conocimiento y utilización del documento de referencia y contra referencia


Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Funcionamiento y uso mecanismo

Transferencia información clínica

Transferencia información clínica




Transferencia información clínica

Fallas del mecanismo

Bajo uso contra referencia

Fallas calidad información transferida



Bajo uso contra referencia

Fallas calidad información transferida



Bajo uso contra referencia

Fallas calidad información transferida



Bajo uso contra referencia

Fallas calidad información transferida



Consecuencias

No retroalimentación I nivel

Dificulta seguimiento



No retroalimentación I nivel

Pérdida continuidad

Duplicación pruebas

Demoras inicio tratamiento



No retroalimentación I nivel

Duplicación pruebas Demoras inicio tratamiento



No retroalimentación I nivel

Dificulta seguimiento

Pérdida continuidad

Duplicación pruebas

Demoras inicio tratamiento


Adecuada calidad de la referencia







Adecuada calidad de la referencia

Favorece remisión







Favorece remisión

Factores que influyen en la utilización del documento de referencia y contra referencia




Falta de tiempo

Poco interés en su registro



Falta de tiempo

Poco interés en su registro



Falta de tiempo

Poco interés en su registro



Opinión sobre el diseño y divulgación del mecanismo




Fallas divulgación y vigilancia del uso







- Epicrisis o resumen de atención

Es un formato estandarizado, de uso obligatorio, identificado como facilitador en la transferencia de información de la atención que reciben los pacientes durante la hospitalización o la atención en urgencias “ayuda al paso de la información entre los servicios, los pacientes se van con la copia de la epicrisis… es el resumen de la atención que se le brindó durante su estancia hospitalaria… sale con la recomendación con sus órdenes médicas… órdenes de exámenes” (02 Profesional Administrativo III nivel, Red Caso); “el paciente tiene que llevarse su historia clínica para seguir su atención en otro lugar y que allá se enteren que fue lo que se hizo en el otro lado” (02 Profesional Administrativo III nivel, Red intervención). Para algunos profesionales del ámbito administrativo, la epicrisis es un requisito en el proceso de autorización de exámenes de alta complejidad, de consulta con el médico general o especialista o de medicamentos, “ellos automáticamente se van a su aseguradora y piden las autorizaciones para continuar su tratamiento o para los exámenes, o para la medicación… lo que el médico le haya ordenado” (02 Profesional Administrativo III nivel, Red Caso).

En cuanto a las dificultades para su correcto uso se reportan: a) demoras en su entrega al paciente (algunas veces es diligenciada manualmente), lo que genera retrasos para continuar el manejo en otros niveles, b) pobre estandarización de la información que se consigna lo cual hace que el contenido dependa de quien lo diligencia y c) pérdida de la información al ser esta entregada al paciente “el proceso se demora porque se debe hacer la solicitud al archivo y porque la historia es manual(01 Profesional Salud III nivel, Red Caso); “no hay un sistema de información integral, cada institución maneja su información y no hay criterios en red” (03 Profesional de salud II nivel, Red intervención); “si son pilosos llegan con las epicrisis de otros hospitales, pero es muy raro” (06 Profesional de salud II nivel, Red intervención).

Tabla 1.9. Síntesis del conocimiento y utilización de epicrisis o resumen de atención


Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Funcionamiento y uso mecanismo




Transferencia información clínica

Requisito para autorizaciones



Transferencia información clínica

Orienta continuidad tratamiento



Transferencia información clínica

Orienta continuidad tratamiento

Requisito autorizaciones


Factores que influyen en la utilización del mecanismo

Transferencia a cargo del paciente

No estandarización formato



Transferencia a cargo del paciente

Inexistencia HC sistematizada

No estandarización formato


Transferencia a cargo del paciente




- Historia clínica compartida en el hospital de I y II nivel

Algunos profesionales de salud de II nivel coinciden en afirmar que la existencia de un software compartido en la institución facilita el acceso, el uso y la transferencia de información clínica de los pacientes en tiempo real y sin que el paciente intermedie en la transferencia de información, “Uno por sistema se comunica todo el tiempo, sabe qué paso con el paciente… si fuera de otro hospital, yo no lo podría saber, y no podría afirmar sino lo que dice el paciente” (06 Profesional de salud II nivel, Red intervención).



  1. Factores que influyen en la utilización de los mecanismos de coordinación entre niveles

- Sistema Integral de Referencia y Contra-referencia (SIRC)

Para mandos intermedios/gerentes y personal administrativo, el SIRC es un circuito administrativo diseñado por la SDS que busca garantizar la atención en salud de la población, en servicios ambulatorios, hospitalarios o de urgencias. Para su funcionamiento existen equipos inter-nivel, líderes de referencia y contra referencia, un manual de referencia y contra-referencia, una plataforma o sistema de información y radio-operadores que se comunican interinstitucionalmente, “el SIRC es la central de referencia y contra referencia, hay un manual de referencia y contra referencia, hay un manual de autorizaciones y un procedimiento de cómo se realizarían, hay un flujograma de cómo sería el manejo del usuario, la ruta del usuario y están los costos” (Directivo intermedio, Red caso).

Algunas de las funciones del SIRC son divulgar la disponibilidad de servicios en las instituciones públicas o privadas, registrar la información de los usuarios referidos o contra-referidos, establecer comunicación con las EPS para obtener autorización del traslado de pacientes y administrar las agendas para citas, procedimientos diagnósticos o terapéuticos en las redes adscritas “se comparte la disponibilidad de camas y de servicios” (01 Profesional Administrativo III nivel, Red Caso); “todo proceso de referencia comienza con la orden médica, el médico define si puede manejar su paciente o no… también interfiere la parte administrativa, la afiliación que tenga el paciente” (01 Profesional Administrativo III nivel, Red Caso); “a través del área de referencia y contra referencia hay una comunicación directa con otras áreas de otros hospitales de la red, hace que las remisiones fluyan un poco más rápido, que se prioricen… los pacientes busca que sean atendidos oportunamente” (12 Profesional Administrativo I nivel, Red Caso).

Así mismo se encuentran problemas en la operación del SIRC como: insuficiente registro de información, mala calidad de la digitación de la misma, tiempos de espera prolongados para confirmar la recepción de los pacientes, baja disponibilidad de algunos servicios en las instituciones receptoras, dificultades en el diseño, problemas de conectividad y fallas en la capacidad de la plataforma tecnológica del SIRC (que al no estar conectada en red obliga el uso de otros mecanismos como el fax o el correo electrónico) y déficit de recursos en algunos hospitales que limita el número de radio-operadores y de equipos de comunicación, si hay problemas… se presta para que se altere la información, porque yo puedo leer una cosa y resulta que ellos allá digitaron otra en la plataforma, sobre todo en esas remisiones que vienen hechas a mano” (01 Profesional Administrativo III nivel, Red Caso); “todos los hospitales tenemos que llenar la plataforma, pero la plataforma no está en red” (01 Profesional Administrativo I nivel, Red Caso); “no hay un proceso unificado de referencia y contra referencia, ni en consulta externa, ni en urgencias… cada hospital trabaja por aparte su sistema de información” (04 Profesional Administrativo II nivel, Red Caso); “si el paciente está hospitalizado se le hace la remisión, se insiste con la oficina de radio, para que lo comente con la EPS… o con la SDS… y hay pacientes que requieren por ejemplo un manejo de hematología… y no sale la remisión, pueden durar 15 días esperando una remisión… y se puede complicar la situación clínica” (03 Profesional de salud II nivel, Red intervención); “hay una limitación en la disponibilidad de camas en la entidad receptora… el paciente se queda bloqueado en un I nivel, II nivel o III nivel… o a veces no hay la disponibilidad de la subespecialidad y de ambulancias” (03 Profesional de salud II nivel, Red intervención).



Tabla 1.10. Síntesis del conocimiento y utilización del SIRC

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Funcionamiento y uso del mecanismo







Organiza procesos de remisión

Reporta disponibilidad camas



Organiza procesos de remisión

Reporta disponibilidad camas



Utilidad mecanismo







Mejora el flujo del paciente

Reduce barreras de acceso

Facilita comunicación entre niveles


Mejora el flujo del paciente

Reduce barreras de acceso

Facilita comunicación entre niveles


Factores que influyen en la utilización del SIRC







Problemas plataforma tecnológica

Baja disponibilidad de recursos

Fallas estandarización de procesos





Consecuencias







Fallas intercambio información

Repetición registros

Dificulta recepción del paciente

Demoras atención



Fallas intercambio información

Repetición registros

Dificulta recepción del paciente

Demoras atención



- Comité inter-nivel de referencia y contra referencia (Mesa SIRC)

Directivos y personal administrativo destacaron la existencia de un comité inter-nivel de referencia y contra-referencia, denominado “Mesa SIRC”; conformado por un referente de la SDS y un representante de cada hospital de la red, que coordina estos procesos en su institución, “dentro de la mesa SIRC participa un representante de la Secretaria de Salud… y un representante de cada hospital” (Directivo intermedio, Red caso).

Los objetivos de la Mesa SIRC son adaptar el manual de referencia y contra-referencia para la red, evaluar y seguir el funcionamiento del proceso, garantizar el acceso oportuno de los usuarios a los niveles de atención de la red, y optimizar los recursos disponibles en cada institución, “busca mejorar el proceso de referencia y contra referencia y mejorar la oportunidad de accesibilidad… trabajan permanentemente en el análisis de las referencias que tenemos(07 Directivo Intermedio I nivel, Red Caso).

A su vez, se reportan problemas con el funcionamiento de la mesa SICR, como la inconstante participación de los representantes de cada hospital en las reuniones programadas, la alta rotación de representantes y la falta de comunicación de las decisiones tomadas por el comité a otras dependencias de las instituciones, “un problema es la dificultad en el cumplimiento de los horarios para cumplir con las reuniones, porque ellos deben reunirse para trabajar en red y tomar acciones y analizar las situaciones” (Directivo intermedio, Red caso).



Tabla 1.11. Síntesis del conocimiento y uso del comité SIRC

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo







Funciones y uso










Adaptación manual para la red

Seguimiento y control SIRC

Garantizar acceso oportuno

Optimizar recursos disponibles



Adaptación manual para la red

Seguimiento y control SIRC

Garantizar acceso oportuno

Optimizar recursos disponibles

Diseño central de autorizaciones


Factores que inciden uso del mecanismo







Falta de tiempo representantes

Rotación de profesionales

Falta comunicación al interior red


Falta de tiempo representantes

Rotación de profesionales

Falta comunicación al interior red


- Puesto de enlace-líder de referencia y contra referencia

En opinión de distintas categorías de entrevistados, cada institución cuenta con un líder de referencia y contra-referencia, quien es el encargado de reportar la disponibilidad de servicios en su institución ante el SIRC, así como de realizar el seguimiento estadístico del número de pacientes remitidos o recibidos en su hospital, transferir información a los líderes de las otras instituciones y participar en las reuniones de la mesa SIRC, “hace de todo… es como el puente entre el médico del centro o el servicio de urgencias y el coordinador médico, el referente para el paso del pacientes a otro servicio según lo que necesite” (04 Profesional de salud I nivel, Red intervención).

Las actividades de estos líderes mejoran la comunicación entre instituciones, disminuyen los tiempos de espera para el traslado de pacientes y favorecen el seguimiento de los mismos “hace los enlaces necesarios… a través de ese líder se logra hacer un seguimiento a un paciente que sale de la institución(06 Directivo Intermedio I nivel, Red Caso); nos comunicamos nosotros vía telefónica, vía correo electrónico, vía whatsapp y nos comentamos los casos, tratamos de darle apoyo, solución y respuesta muy rápida” (04 Directivo intermedio III nivel, red intervención).

No obstante, hay falencias en el desarrollo de las actividades del líder de enlace como la mala comunicación entre él y los coordinadores operativos de los servicios (urgencias, consulta externa, hospitalización), la alta rotación de los mismos y la falta de experiencia para cumplir apropiadamente sus funciones, “falta de comunicación… la gestión que se hace desde la coordinación del sistema de referencia y contra referencia a veces no llega al conocimiento de las coordinaciones operativas, entonces no permite, ni el conocimiento, ni la trascendencia para efectuar las mejoras” (06 Profesional Administrativo I nivel, Red intervención).



Tabla 1.12. Síntesis del conocimiento y uso del puesto de enlace-líder de referencia y contra-referencia

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Funcionamiento y uso del mecanismo

Enlace entre prestadores

Participa en mesa SIRC

Agiliza remisiones





Facilita seguimiento pacientes

Participa en mesa SIRC

Agiliza remisiones

Mejora comunicación prestadores



Facilita seguimiento pacientes

Participa en mesa SIRC

Agiliza remisiones

Mejora comunicación prestadores



Problemática







Baja comunicación con coordinadores operativos

Falta experiencia profesionales






- Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE)

El CRUE es un mecanismo de coordinación administrativa diseñado y regulado por la Secretaría Distrital de Salud. Según administrativos y directivos, el CRUE es el responsable de la regulación y coordinación de la atención y resolución de las urgencias médicas según la disponibilidad de recepción de los prestadores, “el CRUE hace su papel y regula y orienta la disponibilidad de los servicios, ese es su papel principal” (06 Directivo intermedio I nivel, Red de intervención).

Entre sus funciones el personal administrativo destaca el apoyo al proceso de referencia de los pacientes críticos a los servicios de urgencias y la consecución de transporte médico (ambulancia) para los traslados, “lo conozco por el tema de la atención de pacientes críticos, de la atención de urgencias, lo que es atención inicial de urgencias, en la ubicación del tema de pacientes en el distrito” (07 Profesional administrativo I nivel, Red de intervención).

No obstante en el discurso de los informantes se reconoce la existencia de fallas como la constituyen: 1) tiempos de espera prolongados para la remisión de pacientes urgentes entre niveles, por falta de recursos y capacidad instalada –servicios de urgencias y hospitalización-, “el Distrito no tiene la capacidad de respuesta para emergencias entonces se desborda y ellos son el ente regulador, pero no tienen la capacidad, se les sale de las manos … si es un paciente para una UCI, que no hay disponibilidad, entonces pues es el mismo sistema que no tiene la capacidad de respuesta, pueden tener toda la voluntad, le pueden pasar a un médico del CRUE…, ese es un círculo vicioso, que retrasa la atención de los pacientes” (07 Profesional administrativo I nivel, Red de intervención). 2) bajo número de ambulancias que genera demoras en el traslado de pacientes –que conlleva a que en ocasiones se pierde la reserva de cama- “a veces se nos pierden las camas, porque no tenemos ambulancia y entonces al paciente había que llevarlo, lo reciben, lo confirmaron esta noche a las diez de la noche y mañana tiene que estar a las seis de la mañana en el Hospital, que lo reciba el especialista tal… y no tenemos ambulancia para llevar al paciente y se perdió la cama…” (07 Profesional administrativo I nivel, Red de intervención).

Los directivos intermedios del III nivel indican que además del déficit en la capacidad instalada se encuentran fallas en la información que manejan los radio-operadores, ya que aunque reportan diariamente la disponibilidad de camas y servicios, llegan pacientes que no están en condiciones de recibir, lo que satura servicios y entorpece la atención del paciente, a pesar de que el servicio siempre vive lleno, nos siguen pasando o trasladando muchos pacientes y obviamente se nos dificulta la atención y sobre todo garantizar que el paciente reciba lo que necesita y que nosotros podamos prestar el servicio adecuado” (05 Directivo intermedio III nivel, Red de intervención).

Tabla 1.13. Síntesis del conocimiento y utilización del Centro Regulador de Urgencia y Emergencias


Profesional I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Funcionamiento y uso del mecanismo




Coordina acceso urgencias

Apoya referencia pacientes

Consecución ambulancias


Coordina acceso a urgencias

Apoya referencia pacientes

Consecución ambulancias


Apoya referencia pacientes

Consecución ambulancias



Problemáticas







Remisiones inadecuadas

Remisiones inadecuadas

Consecuencias







Saturación III nivel

capacidad respuesta atención Especializada

Saturación III nivel

capacidad respuesta atención. Especializada.

Factores que influyen en la utilización del SIRC




Baja disponibilidad de recursos

Baja disponibilidad de recursos




Consecuencias




Demoras traslado pacientes

Demoras traslado pacientes

Pérdida disponibilidad de camas








  1. Opinión sobre el diseño y divulgación de los mecanismos de coordinación exixtentes

La mayoría de entrevistados coincidió en la existencia de un programa de gestión compartida para la atención de la población materno-perinatal, que ha sido liderado por la SDS. Desde su perspectiva esta estrategia ha logrado integrar diversos mecanismos de coordinación de gestión clínica y administrativa: 1) Sesiones de formación conjunta o capacitaciones entre niveles. Lideradas por especialistas del III nivel (ej. Ginecólogos y pediatras), que buscan que médicos generales y otros profesionales de la salud actualicen sus conocimientos en el área y se apropien del uso adecuado de los mecanismos de coordinación (formato de referencia y contra referencia y guías de práctica clínica) “de gestantes, si existe una reunión mensual, que se hace entre todos los profesionales de la red, se reúnen con ginecólogos y todo, los médicos y las enfermeras que ven gestantes, asisten a esa reunión de red, con los otros médicos, pertenecientes a los otros hospitales, y con especialistas también” (08 Profesional Administrativo I nivel, Red Caso). 2) Guías de práctica clínica (GPC): en el discurso de profesionales de salud y personal administrativo se identifica que las GPC que formuló el Ministerio de Salud en torno a la atención materno perinatal han sido adoptadas por los hospitales adscritos a la Secretaría de Salud y con el fin de favorecer su apropiación se realizan reuniones entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales para discutir sus alcances y establecer seguimiento a su cumplimiento; “las únicas guías que se comparten son las de la red materno y a la única que se hace un trabajo de seguimiento es a la red materna perinatal(02 Profesional Administrativo III nivel, Red Caso).

A nivel de mecanismos de coordinación administrativa emerge la reunión de directivos y mandos intermedios, quienes en equipo desarrollan actividades de planeación para la atención de la población materno-perinatal y retroalimentan procesos de referencia/contra referencia-, “a nivel de red la de gestantes, esa es mensual, todos los meses hay reunión de red, para las personas que direccionan la red, a esa reunión asisten pues los coordinadores de Promoción y Prevención, los referentes y los subgerentes de los hospitales” (12 Profesional Administrativo I nivel, Red Caso).



La implementación de estrategias de gestión compartida en el área materno-perinatal ha mejorado en opinión de los entrevistados la coordinación de la gestión clínica, al promover la estandarización de la atención y la comunicación entre los profesionales, “también con los indicadores se ha estandarizado la atención, se ha mejorado la adherencia a las guías de práctica clínica(12 Profesional Administrativo I nivel, Red Caso). Se destacan la mejora de los indicadores epidemiológicos, el seguimiento y la continuidad de las pacientes de alto riesgo, la mejora en la calidad de la información clínica que se transfiere, “como hay una capacitación periódica, pues también eso se refleja en la mejoría, pues en todo lo que tiene que ver con la calidad de la historia clínica” (12 Profesional Administrativo I nivel, Red Caso) y la mejora en la accesibilidad de la población materna a los distintos servicios ofertados por la red, “entonces con el programa -materno perinatal- se ha mejorado el acceso a las citas de tercer nivel” (12 Profesional Administrativo I nivel, Red Caso).
      1. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación y uso de mecanismos de coordinación


Se destacan estrategias de mejora dirigidas principalmente a la implementación de mecanismos de coordinación, siendo pocas las propuestas orientadas a los factores que inciden en la coordinación.

- Estrategias orientadas a la mejora la coordinación de gestión clínica

GPC compartidas. Los informantes plantearon la necesidad de que desde la Secretaria Distrital de Salud se estandaricen las GPC y protocolos para todas las redes adscritas con el fin de mejorar el trabajo articulado entre los prestadores de las redes, “el Distrito debe tomar toda su red de servicios, y adoptar guías para todos sus hospitales, de acuerdo a la complejidad; porque si puede haber cosas diferentes, pero yo creo que esto es una ciudad bastante homogénea, como para variar mucho en el componente clínico como tal, yo no creo que cambie el perfil de Bosa, Chapinero y la farmacocinética o la efectividad de un antibiótico de Bosa a Chapinero… se deberían hacer más esfuerzos dirigidos a eso, y la red debiera hacerlos, no estoy afirmando que no exista, pero no he tenido ninguna reunión en red, o que se esté hablando de hacer guías para la red, eso no lo tenemos y la secretaria debería hacerlo… esto mejoraría…el trabajo articulado entre los prestadores (06 Directivo intermedio I nivel, Red de intervención). De igual manera se indica la necesidad de desarrollar estrategias de socialización y actualización de las GPC entre los niveles de atención de la red para disminuir remisiones inadecuadas entre niveles de atención, “yo pienso que se deben unificar los conceptos en las guías, se manejaría el paciente igual en cada uno de los niveles, obviamente dependiendo del nivel de atención, se harían remisiones oportunas porque también pueden haber remisiones que no aplicarían o no son pertinentes” (04 Profesional de salud I nivel, Red de intervención).

Estrategia de gestión compartida para pacientes crónicos que cuente con programas de educación médica continua entre los niveles de la red, “a mí me gustaría que se desarrollara algo similar a la red materna…que de pronto establecieran alguna capacitación que sea continuada, que sea fija al mes…, se deberían hacer también algunas capacitaciones periódicas sobre el programa de crónicos…, llevar muy buenos profesionales, muy buenas capacitaciones y allí en la red llevar un control del desarrollo de esas reuniones de capacitación” (07 Profesional de salud II nivel, Red de intervención), así como la conformación de un grupo multidisciplinario conformado por profesionales de los diferentes niveles que intervienen en la atención de estos pacientes, con espacios mensuales de reunión para la toma de decisiones conjuntas, frente al tratamiento, acciones de seguimiento y estudios de casos, “crear un equipo específico que esté destinado solamente al manejo de esos pacientes crónicos, un grupo de profesionales que estén destinados solo al manejo de ese tipo de pacientes, que interaccionen con primero y tercer nivel en conjunto, que tomen decisiones en tratamiento y demás circunstancias relacionadas con su atención” (03 Profesional de salud II nivel, Red de intervención).

- Estrategias orientadas a la mejora de la coordinación de la información

Creación de sistemas de información vertical. Profesionales administrativos y de salud y directivos indicaron la necesidad de adoptar e implementar un sistema único de información entre los hospitales del Distrito, para garantizar el acceso y transferencia de información clínica entre niveles de atención,“la Secretaria debe tratar, de que todos los hospitales se metan en el mismo software, que permitan unificar para el Distrito la historia clínica, Pero sé que la IPS II nivel está en el proyecto, pero hasta ahora no ha sido real…, la idea es mejorar el acceso a la información” (06 Directivo Intermedio I nivel, Red de intervención). Desde la perspectiva de los entrevistados, la unificación de la historia clínica entre los prestadores, mejoraría el acceso, el intercambio de información y la toma de decisiones clínicas conjuntas, “sería ideal que estuviéramos en red, que hubiera una historia clínica unificada y toda la historia del paciente por redes, pues digamos la red, que fuera digitar el número del documento, uno pudiera ver que le hicieron en primero, en II/III nivel, eso sería bueno para tomar decisiones…” (04 Profesional de salud I nivel, Red de intervención).

Desarrollo de estrategias para promover el uso adecuado del formato de referencia y contra referencia. Los profesionales de salud, sugirieron la necesidad de efectuar un seguimiento del registro de la información clínica que se consigna en el formato de referencia/contra referencia, así como el desarrollo de capacitaciones en el uso del instrumento y la adopción de métodos reflexivos como la auditoria de la historia clínica con estrategias de retroalimentación de resultados, “la auditoría de la historia clínica tiene que mejorar, tiene que haber una auditoria más estricta para que se hagan las historias bien… el registro completo, eso con la retroalimentación a los profesionales de los faltantes o errores…” (03 Profesional de salud II nivel, Red de intervención). Estas estrategias mejorarían la calidad del registro, facilitarían la adecuada transferencia de información clínica entre niveles, ayudarían al seguimiento y evitarían retrasos en la atención del pacientes en el nivel especializado, “Yo pienso que lo básico es la contra referencia, o sea que le mandaran a uno algo por escrito “mire el paciente estuvo acá y se le hizo tanto, le queda pendiente tanto, se devuelve para que siga la atención integral, pero tiene que volver conmigo en tanto tiempo”, que uno como que tenga esa visión, bueno fue el paciente allá, que le hicieron y que le vamos a seguir acá, porque ellos van a seguir volviendo, ellos vuelven acá, que a los talleres, que a la consulta, que los medicamentos, entonces eso ayuda…” (07 Profesional de salud II nivel, Red de intervención).

- Estrategias orientadas a la mejora de la coordinación administrativa

Fortalecimiento del Sistema Integral de Referencia y contra referencia. En opinión de un grupo de profesionales de salud de II nivel, profesionales administrativos y directivos, se requiere el fortalecimiento del rol de los puestos de enlace del SIRC y del trabajo efectuado por la Mesa SIRC, para que puedan priorizar poblaciones y facilitar la accesibilidad del paciente entre niveles, “que hubiese un actor en el segundo y en el tercero que de pronto dinamice el proceso… pero para procesos específicos de población priorizada debería haber una persona como un puente de enlace; por ejemplo con maternas pasa mucho […] enlace con la coordinadora de ginecología de Kennedy…, crear un enlace funcional con los profesionales, para remitir…, porque yo tenía el enlace con ella y esos enlaces funcionan […]. Entonces cuando hay una persona, que enlaza el proceso como que se puede garantizar […] porque ya venía un trabajo de reuniones de red, y esas reuniones hacían que uno se enlazara y se conozcan” (04 Profesional administrativo II nivel, Red de Intervención). De igual manera se describe la necesidad de mejorar la comunicación entre los radio operadores, garantizando la disponibilidad de los equipos de comunicación en todas la unidades de atención, particularmente en los centros de I nivel de la red, “se debe buscar que los operadores se conozcan, eso ayudaría a agilizar los procesos de ubicación del paciente en los servicios” (07 Directivo intermedio I nivel, Red de intervención).

Mejoramiento del rol del Centro Regulador de Urgencias y Emergencias –CRUE-, en opinión de directivos intermedios, es necesario mejorar el proceso de actualización diaria del censo de servicios disponibles de los hospitales del distrito, “Nosotros con el personal que tenemos, hacemos el censo diario, ese se envía a la Secretaria, se envía al centro regulador y ellos determinan, pero yo nunca tengo el censo de en qué condiciones esta Bosa, o en qué condiciones esta otro hospital. Sería bueno conocerlo para verificar disponibilidad de los servicios” (05 Directivo intermedio III nivel, Red de intervención), y brindar estrategias de capacitación del talento humano vinculado al Centro con el propósito de mejorar la interacción entre el personal –conocimiento- y agilizar el proceso de trasferencia de los pacientes entre niveles de la red, “Se debe pensar en estrategias que ayuden a mantener el personal de la central en constante capacitación... e interacción entre ellos, para que los procesos fluyan mejor” (05 Directivo intermedio III nivel, Red de intervención) Además, manifiestan la necesidad de garantizar la disponibilidad del transporte (ambulancias), para los traslados de los pacientes entre niveles, con el fin de brindar una atención oportuna “la secretaria debe garantizar el servicio de ambulancia, para poder evacuar los pacientes y no necesiten estar en un tercer nivel, eso debería de ser a diario, pero pues no se hace, faltan ambulancias” (05 Directivo intermedio III nivel, Red de intervención).

- Estrategias orientadas a la reducción del impacto de factores que afectan la coordinación

Mejoramiento de las condiciones de trabajo. Los profesionales administrativos sugirieron la mejora de las condiciones de trabajo de los profesionales que trabajan en la red –mejores salarios, creación de incentivos-, con el fin de reducir la rotación de los profesionales y lograr mayor adherencia frente al uso de los mecanismos existentes, “se requiere de más garantías para que los profesionales quieran quedarse en un hospital, salarios y otros incentivos, especializarse en un tercer, cuarto nivel, y no irse a otro lado, sino quedarse ahí, porque en realidad encuentra todo lo que necesita ahí, y quiere trabajar con la gente de ahí, de un Kennedy, un Bosa, es como lo critico… y es clave para la coordinación de la red” (012 Profesional administrativo I nivel, Red de intervención).

Eliminación estrategias de control de la atención de las aseguradoras: diversos entrevistados mencionaron la necesidad de eliminar los mecanismos de control de la atención impuestas por las aseguradoras (demoras en los procesos de autorización de servicios) “Las EPS dilatan mucho las autorizaciones de los pacientes… se debe presionar para que sean más resolutivas…, debe haber más exigencia para que solucionen rápidamente las autorizaciones de los servicios requeridos por los pacientes” (03 Profesional de salud II nivel, Red de intervención).
    1. Red de control

      1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

En relación con la opinión sobre la coordinación de la atención, se señalaron dos tendencias. De una parte, hay consenso en torno a la inexistencia de coordinación entre los hospitales públicos que integran la red y los proveedores externos contratados por las EAPB, atribuida a falta de información sobre el prestador que dará continuidad al tratamiento contratado fuera de la red, conocimiento y comunicación entre profesionales de la salud e inexistencia de mecanismos de coordinación compartidos, “tenemos dificultades nosotros que somos los prestadores públicos, pero nosotros con los privados prácticamente nada” (07 Directivo Intermedio, Red control). En segundo lugar, la mayoría de actores señala que la coordinación de la atención es limitada entre los hospitales que integran la red control, para la población en general y para los pacientes con enfermedades crónicas. Profesionales de salud y directivos atribuyen esta problemática a: a) Los mecanismos de comunicación se limitan a directivos y personal administrativo y son inexistentes entre profesionales de la salud, no hay una comunicación directa de profesional a profesional, no hay un mecanismos que lo facilite…entre niveles no…” (09 Profesional Salud I nivel, Red Control), y b) la ausencia de una cultura de trabajo en equipo entre los prestadores, no hay trabajo colaborativo… puede haber un paciente que necesita neurocirugía, y en el Tunal que es nuestro hospital de referencia, si no hay camas, ellos podrían decir “yo tengo este paciente en la UCI, que es para medicina interna hagamos contra referencia, yo les envió ese paciente y ustedes envíenme el neuro quirúrgico”, esa sería una opción de trabajo coordinado, pero no pasa así” (10 Profesional Salud II nivel (2), Red Control).

Como consecuencia de la limitada comunicación, los profesionales de la salud trabajan de manera aislada y no efectúan un adecuado seguimiento de los pacientes, hay pérdida de la continuidad de atención, “yo le garantizo al usuario la continuidad en mi hospital, pero cuando lo mando a otro hospital, pues el usuario, ya se sale de mis manos porque no hay cómo hacer seguimiento” (02 Profesional Administrativo II nivel, Red Control); y se dificulta la trasferencia de información clínica entre prestadores.

De otra parte, en el discurso de directivos y administrativos se destacó la buena coordinación asistencial, en uno de los hospitales de II nivel de la red, que cuenta con centros de I y II nivel en el mismo hospital, lo que favorece la referencia de los pacientes (coordinación administrativa) y el intercambio de información clínica, “obviamente somos un solo hospital; entonces para nosotros es mucho más fácil referenciar nuestros usuarios entre los dos niveles, con los servicios que prestamos” (02 Profesional Administrativo II nivel, Red Control). De igual manera se señaló la existencia de un programa de gestión compartida para la atención de la población materno-perinatal, que al adoptar diversos mecanismos de coordinación como guías de práctica clínica (GPC), capacitación entre profesionales y grupos de trabajo multidisciplinario, favorece el intercambio de información entre niveles, el conocimiento y la toma decisiones conjuntas entre profesionales, así como, el acceso oportuno a los servicios de salud, “el funcionamiento de la red materno perinatal, además de haber implementado guías de práctica clínica, implementa estrategias de coordinación, por ejemplo de capacitación que desarrollan los ginecos, los perinatólogos, con los profesionales de primer nivel. Es una experiencia interesante de coordinación entre los niveles” (11 profesional salud II nivel 2, Red Control).

- Coordinación de la gestión clínica

Los distintos informantes señalaron como principales problemas de la coordinación de gestión clínica: la falta de acuerdo entre los profesionales para la atención, fallas en la adecuación de la trasferencia y en el seguimiento del paciente a lo largo del continuo asistencial, así como dificultades de accesibilidad entre niveles de atención.

En opinión de profesionales de salud y directivos, el bajo acuerdo entre los profesionales de la red, se evidencia en la ausencia de GPC unificadas y en la falta de estrategias de capacitación conjunta, que permita llegar a consensos frente al manejo del paciente, particularmente en patologías crónicas, “cada institución tiene sus guías, pero que hayan sido compartidas como red definitivamente no” (09 Profesional salud I nivel, Red control).

Frente a la adecuación de la trasferencia entre niveles, los informantes destacan como fallas: a) derivaciones innecesarias del I nivel a la atención especializada, justificada por la baja formación de los profesionales y ausencia de estrategias de capacitación, “hay problemas, porque a ellos lo que les interesa es que el hospital produzca, no importa si se capacitan, los profesionales deben ocuparse de eso” (06 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control), b) retención de los pacientes en la atención especializada, debido al modelo de contratación por evento que representa mayor rendimiento económico a los servicios de mayor complejidad, lo que incentiva a los especialistas a retener al paciente. “[causa de la retención] volumen, o sea atender pacientes: mientras yo atienda más pacientes más produzco, más gano y lo que se ve a nivel de Secretaria de Salud es eso, producción” (06 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control)

En cuanto a las fallas en el seguimiento de los pacientes, los profesionales de salud de los distintos niveles, manifestaron que no existe un responsable del seguimiento clínico del paciente a lo largo del continuo asistencial, lo que conlleva a falta de atención integral acorde a las necesidades del paciente, “no hay un seguimiento de los pacientes entre la red, solo lo mando a mi hospital y vamos a volver a revaluarlo, a optimizar el manejo y ver que requiere, pero no hay continuidad de seguimiento de primero, de segundo, no” (04 Profesional Salud II nivel, Red Control). Además de los problemas para el seguimiento de los pacientes al interior de la red, los informantes señalan la existencia de mayores dificultades cuando las aseguradoras remiten a los pacientes a prestadores privados dado que la compra fragmentada de servicios, la baja duración de los contratos y el cambio frecuente de proveedores, conlleva a pérdida de la continuidad de la atención, “Nosotros no definimos a qué hospital mandamos, nosotros mandamos a los pacientes a [la EPS] a pedir autorización, y ellos son los que definen a que hospital se va a direccionar el paciente y por lo general se pierde… ellos los envían con quien tengan la contratación de los servicios y no se puede hacer seguimiento y el paciente pierde la continuidad” (01GF Profesionales Salud I nivel, Red control).

En cuanto a la accesibilidad, la mayoría de los informantes señalan problemas para la obtención de citas médicas en la atención especializada –baja disponibilidad de agendas-, por el déficit de especialistas en la red, “respecto a la asignación de citas para las diferentes especialidades, pues porque no hay especialistas, con respecto a los tiempos de esas citas son largos” (03 Profesional Salud II nivel, Red Control), así como incrementos en los tiempos de espera para procedimientos o exámenes especializados y para el traslado de pacientes de urgencias y hospitalización, debido a las demoras en la autorización del asegurador, “la autorización es demorada, si es un paciente con un procedimiento, un examen, es difícil, se demoran las EPS” (10 profesional salud II nivel (2), Red Control). Como impactos de esta problemática, los informantes destacan fallas en la calidad de la atención: demoras para la confirmación diagnóstica y el inicio oportuno del tratamiento en la atención especializada (oportunidad de la atención), además pueden presentarse complicaciones del cuadro clínico por demoras en el acceso a los servicios, “hemos tenido pacientes que han durado una semana esperando un cateterismo y a pesar de que la familia va a esa EPS y está pendiente todo el tiempo, nunca sale su cateterismo, el paciente termina infartado y muere, o pacientes que necesitan diálisis, esperando ubicación en un centro de diálisis y nunca les sale” (03 Profesional Salud II nivel, Red control).



- Coordinación de la información

La mayoría de los informantes destaca fallas en la trasferencia de información clínica al interior de la red, que asocian a la inexistencia de un sistema de información compartido –historia clínica-; fallas en el registro de la información clínica en el formato de referencia y contra referencia (ilegibilidad, insuficiencia en la información), bajo uso de la contra referencia desde la atención especializada y uso del informe de alta hospitalaria -epicrisis-, para fines administrativos.

En relación con la inexistencia de sistemas de información compartidos, los informantes reconocen que cada prestador ha adaptado su propio software, los cuales, en ocasiones, son incompatibles entre sí. Situación que no permite conocer el manejo clínico de los pacientes en otros centros, lo que puede llevar a la duplicación de exámenes, “si yo manejara una historia clínica unificada, donde el médico general pueda consultar lo que le hicieron en el Tunal, mirar que fue lo que le hizo el especialista, pues sería más fácil, pero no lo tenemos. Eso puede terminar duplicando cosas” (02 Directivo Intermedio II nivel, Red control).

Como consecuencia de las fallas en la calidad de la información registrada en el formato de referencia y contra referencia, señalaron: a) derivaciones inadecuadas, b)problemas para el traslado del paciente c) impactos en la oportunidad de la atención, “una remisión mal diligenciada genera fallas importantes, no era un paciente para un tercer nivel, porque no tenía los exámenes y no estaba bien sustentada, todo eso afecta la oportunidad y la eficiencia del traslado del paciente” (06 Directivo Intermedio II nivel 2, Red control), d) ausencia de retroalimentación al primer nivel desde la atención especializada, “casi nunca hay esa retroalimentación y la información que más vemos llegar es una fórmula… pero no hay un documento formal de contra referencia” (09 Profesional Salud I nivel, Red Control) e) fallas en los procesos de seguimiento de los pacientes por parte del primer nivel y f) pérdida de información clínica al responsabilizar al paciente de la transferencia de información.

En cuanto al informe de alta hospitalaria, los entrevistados señalaron déficits en el registro de información, principalmente en la cronología y manejo de la enfermedad, así como demoras en su entrega por falta de historia clínica sistematizada en algunos prestadores y finalmente en su destinación, dado que se usa para la autorización de servicios ante la EPS, “hay que llevar el resumen de historia clínica, en físico para que pueda ser recibido y no tengan problemas con la autorización de la atención solicitada” (05 Profesional Administrativo I nivel, Red control). Estos problemas restringen la transferencia de información desde las urgencias y hospitalización hacia los otros niveles de atención.

Los informantes destacaron como elementos que determinan la no trasferencia de información: la falta de tiempo de los especialistas para el diligenciamiento de la contra referencia; fallas en la formación de los profesionales –médico general-, que conduce a derivaciones sin un adecuado estudio de la enfermedad y el poco interés del especialista por retroalimentar al médico general.



- Coordinación administrativa

En relación con la coordinación administrativa, los informantes identifican dificultades relacionadas con la derivación de los pacientes entre los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización, ocasionadas por barreras administrativas impuestas por las aseguradoras y fallas en el funcionamiento del Sistema Integral de Referencia y Contra referencia (SIRC) y del CRUE. En el primer caso, hay consenso en torno a las demoras en la definición del prestador por parte de las aseguradoras cuando los servicios no se encuentran contratados al interior de la red, o cuando a pesar de la existencia de contratos, el incumplimiento en los pagos a los prestadores, hace que nieguen la prestación del servicio, situación más frecuente con pacientes que se encuentran en los servicios de urgencias y requieren ser trasladados, o que se encuentran hospitalizados y requieren un procedimiento complejo que no se puede realizar en la institución. De igual manera, destacan las demoras para la autorización de citas médicas con especialistas y exámenes de mayor complejidad en el nivel ambulatorio: “las EPS complican las cosas, primero ponen muchos obstáculos para pedir la autorización, las oficinas no son en la zona donde la gente tenga fácil acceso, o los mandan a otros lugares, les demoran las autorizaciones o se las niegan” (07 Directivo Intermedio, Red control) situación que conlleva pérdida de la continuidad de la atención por salida del paciente de la red pública hacia prestadores externos y fallas en el acceso oportuno a la atención especializada, con riesgo de complicaciones del cuadro clínico del paciente, “la EPS es quien autoriza el servicio, ella es la que fluye toda la referencia y la contra referencia… entonces el intermediario torpedea la relación de la red, la función de la red, en vez de articular torpedea; porque en vez de llevarlo al primero, al segundo, tercer nivel de la red, lo está llevando a otros prestadores (privados) afectando la accesibilidad, la oportunidad, la continuidad, la seguridad del paciente” (01 Directivo Intermedio, Red control).

El segundo grupo de problemas que conduce a fallas en la trasferencia del paciente desde los servicios de urgencias del I o II nivel, hacia el III nivel de la red, se asocia a los déficits de recursos tecnológicos y humanos del SIRC, así como de la capacidad instalada de los hospitales públicos, “no tenemos radio operador como consulta externa en la UPA, tampoco tenemos un teléfono, o un número que nos digan “mira cualquier duda, puede comunicarse a este número”, nunca…” (05 Profesional Salud I nivel, Red de control).

Finalmente, identifican dificultades en la operación del CRUE, relacionados con la no actualización de los censos hospitalarios y fallas en la clasificación del riesgo, asociado a los déficit de formación de los profesionales que orientan el proceso, “a veces no hay una adecuada información de diferentes instituciones, para saber en qué condición de ocupación se encuentra cada una y eso entorpece los procesos de trasferencia de los pacientes en la red” (03 Profesional Salud II nivel, Red de control). Dichos problemas impactan la trasferencia de los pacientes y generan saturación en los servicios de mayor complejidad, con mayor riesgo de complicaciones en el cuadro clínico del paciente.



  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

En los discursos de los informantes emergen diversos factores que influyen en la coordinación asistencial: en primer lugar se destacan los relacionados con las características del sistema de salud y en segundo lugar, los derivados del ámbito interno de la red.

- Factores relacionados con las características del sistema de salud

En cuanto a los factores relacionados con el sistema de salud se destacan como elementos determinantes la adopción de los principios del modelo de competencia gestionada y la asignación de la atención cubierta por el Plan Obligatorio de Salud (POS) en diferentes niveles de atención.



    • Adopción del modelo de competencia gestionada

Para la mayoría de informantes, el modelo de competencia gestionada ha llevado a que las EPS y los prestadores de servicios, dirijan sus acciones a la maximización de beneficios. En el caso de las aseguradoras, implementando estrategias de control de la atención y compra fragmentada de servicios, en tanto que los prestadores, asumen la competencia como estrategia para garantizar su sostenibilidad financiera.

En lo referente a las EAPB, todos los informantes identifican la implementación de estrategias de control de la atención, particularmente para el acceso a la atención especializada: a) tiempos prolongados para las autorizaciones, con demoras para solicitar citas y exámenes especializados, problemas para confirmar diagnósticos y definir conductas de tratamiento, así como a complicaciones en el cuadro clínico del paciente, “dilatan mucho la autorización de los servicios y la gente se fatiga y terminan en muchos casos no asistiendo a sus servicios, yo diría que el principal factor son las EPS que pretenden no garantizar que a la gente le llegue su atención” (07 Directivo Intermedio, Red control). b) Existencia de límites para la prestación de servicios –número, tipo de consultas y procedimientos especializados-, “eso pasa no con el personal del hospital sino con el personal de las aseguradoras, que parece que el afán es prestar la menor atención posible a los pacientes” (09 Profesional Salud I nivel, red control), situación que incide negativamente sobre la adecuación de la atención, en la medida en que retarda la confirmación diagnóstica y no permite una atención oportuna según la necesidad del paciente, “las EPS nos lo devuelven diciendo: -doctor usted no puede remitir a un gastroenterólogo, tiene que remitirlo al médico internista-, a veces hacemos la remisión y especificamos médico internista entre paréntesis gastroenterología…, yo le vuelvo a hacer la remisión… entonces hay unos que en el intento se cansan y no regresan” (05 Profesional Salud I nivel, Red control).

En opinión de los directivos y profesionales administrativos, el modelo de compra de servicios adoptado por las EPS, promueve la maximización de beneficios, a través de estrategias como compra fragmentada de servicios bajo criterios tarifarios, que conduce a baja duración de contratos y rotación de proveedores, “los contratos que se llevan a cabo con las EPS subsidiadas; son contratos fraccionados. Entonces no te dan esa garantía de que ese usuario reciba un tratamiento completo, porque con un hospital se contrata una parte de ese tratamiento, con otro hospital la otra parte; entonces no existe esa continuidad y esa oportunidad” (04 Directivo Intermedio II nivel, Red control). Problemas que en opinión de los profesionales de salud, dificultan la continuidad y el seguimiento de los pacientes, cuando son remitidos a prestadores privados con quienes no median acciones colaborativas ni la existencia de mecanismos de coordinación compartidos, “nosotros mandamos a los pacientes a [la EPS] a pedir autorización, y ellos son los que definen a que hospital se va a direccionar ese paciente y ellos los envían con quien tengan la contratación de servicios” (01GF Profesionales Salud I nivel, Red control).

Frente a los factores relacionados con los prestadores, directivos y profesionales de salud, identifican la implementación de estrategias dirigidas a garantizar su sostenibilidad financiera, entre las que destacan: a) la provisión de servicios que no corresponden a su nivel de habilitación –superposición de funciones-, situación que lleva a la saturación de los servicios de III nivel, incremento de los tiempos de espera y subutilización de la infraestructura de los centros de I y II nivel de la red. De igual manera dificulta el acceso oportuno a los servicios especializados y desincentiva el trabajo colaborativo en red, “el III nivel nos quita muchas actividades de primer nivel y atiende una gran cantidad de partos normales de II, entonces hay una enemistad en el mercado que se traduce en el trabajo, en el pobre trabajo en red… y siempre están llenos” (01 Directivo Intermedio, Red control). b) La búsqueda de rentabilidad económica de los prestadores, optimizando los mecanismos de pago. Con el pago por cápita, los niveles de menor complejidad promueven el desarrollo de estrategias de contención de costos, así como la derivación de pacientes hacia centros de mayor complejidad sin estudio previo de la condición de salud del paciente. En tanto que con el pago por evento, se promueve la retención de los pacientes, buscando garantizar la facturación de los servicios provistos, “Los pagos que se hacen por capitación, consideramos que son muy bajos para garantizar una atención integral y total de los usuarios con la calidad que se debería dar ¿entonces, a qué nos vemos abocados? A generar estrategias de contención de costos, de manejo de la cápita, de mirar a ver como controlamos que el número de actividades realizadas, al finalizar un periodo, me genere un margen de rentabilidad con respecto a lo que la EPS me paga contra ese grupo de pacientes, porque es la única forma de hacer viable financieramente la institución” (02 Directivo Intermedio II nivel, Red control). Esta problemática evidencia fallas en la adecuación de la referencia- en el primero de los casos-, así como la pérdida en la integralidad de la atención. c) Desarrollo de estrategias orientadas a la productividad que disminuyen el tiempo disponible de los profesionales para asistir a actividades de capacitación, Nos dejaron de enviar yo creo por cuestiones de productividad, porque es más rentable para el hospital, que uno se quede acá produciendo en consulta, a que, nos den el día para capacitarnos” (01 GF profesionales salud I nivel, red control).



    • Restricción de pruebas diagnósticas al primer nivel en el POS

En opinión de la mayoría de los entrevistados, la fragmentación del plan de beneficios por niveles asistenciales, implica que algunos medicamentos y pruebas diagnósticas solo pueden ser prescritas por especialistas, lo que desde la perspectiva de los profesionales de salud de I nivel, restringe la capacidad resolutiva del médico general, principalmente frente al manejo de enfermedades crónicas que pueden ser controladas en los niveles de baja complejidad. Esta situación, unida a la existencia de barreras de acceso a la atención especializada, dificulta el seguimiento y control de la enfermedad y genera mayor probabilidad de complicaciones en el cuadro clínico por inadecuado manejo de los casos, “hay cosas que el médico general no puede hacer, no porque no pueda, sino porque no lo tiene autorizado. Para ciertos procedimientos o exámenes, está establecido que el especialista es el que los manda. Entonces eso es un limitante. El médico tiene que mandarlo al especialista. Eso dilata la atención, haciéndole perder tiempo al profesional para su atención, al paciente, y en el peor de los casos empeorando su patología” (06 Profesional administrativo II nivel (2), Red Control).

- Factores relacionados con el ámbito interno de la red

Los diferentes informantes destacan dos factores relacionados con el ámbito interno de la red, que influyen en la coordinación asistencial. El primero tiene que ver con factores organizativos de los prestadores, relacionados con los profesionales de salud –bajo interés en el trabajo colaborativo y déficit en la formación- y los asociados a las actitudes de los directivos de los proveedores que conforman la red. El segundo, es el rol de la Secretaria Distrital de Salud (SDS) como responsable de la organización e implementación de las redes de servicios de salud.



    • Factores organizativos de los prestadores de servicios

En relación con los factores organizativos que influyen sobre la coordinación asistencial en la red, la mayoría de los entrevistados señalaron las inadecuadas condiciones de trabajo de los profesionales de salud, la baja implementación de mecanismos de coordinación compartidos entre prestadores y el déficit de profesionales, particularmente especialistas, que influyen sobre el acceso oportuno a la atención especializada. Finalmente, como factor que favorece la coordinación asistencial en la red, los informantes del II nivel, destacaron la integración de la atención del I y II nivel en un mismo hospital, lo que promueve la comunicación y el conocimiento entre los profesionales –médico general y especialista- y facilita la trasferencia de pacientes según la necesidad en salud.

Hay consenso entre los informantes, frente a las inadecuadas condiciones de trabajo de los profesionales de salud, los cuales en su mayoría son contratados por prestación de servicios, con bajos salarios y corta duración, que favorecen la rotación, el desconocimiento entre los mismos y la pérdida en la continuidad de la atención, “en el hospital el 90% de la gente tiene contrato de prestación de servicios y a veces son de muy poco tiempo, estamos hablando de un mes, dos meses, en el mejor de los casos tres meses, esto causa bastante traumatismo… a qué hora se conocen o interactúan? además la rotación de profesionales afecta también la atención porque se pierde la continuidad de los pacientes” (06 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control). Otra consecuencia de la rotación de profesionales, es la pérdida del conocimiento institucional de los procesos administrativos y clínicos ya apropiados, que conlleva a reprocesos de capacitación con pérdidas de tiempo e impactos negativos sobre la calidad en la atención, cada vez que hay un cambio se pierde conocimiento de los procesos, eso va a demorar más, porque mientras llega otra persona, empieza a ver cuál es el funcionamiento y se capacite otra vez, eso va a retrasar; y afecta la calidad en la atención” (06 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control). Para la mayoría de informantes, la reducción en los tiempos para la atención y el cumplimiento de trámites administrativos, también influyen en el uso adecuado de los mecanismos de coordinación -historia clínica y formato de referencia y contra referencia-, así como, en el tiempo que podrían dedicar al establecimiento de comunicación con otros profesionales, “no nos dan el tiempo adecuado, o sea, una cosa lleva a la otra, si nos dan el tiempo adecuado, probablemente llenamos el formato y nos comunicamos, pero como no tenemos tiempo y tenemos otro paciente encima golpeándonos la puerta y exigiendo atención, pues uno dice “no hagamos este formatico, cambiémosle simplemente el medicamento al paciente y ya, obviemos esto” (07 Profesional Salud I nivel, Red control). Sumado a lo anterior, directivos y administrativos destacan que el tipo de contratación del personal -prestación de servicios-, es una limitante para los procesos de capacitación en red, dado que la norma impide que se destinen recursos públicos a la formación de profesionales que no tienen vínculo laboral con las instituciones, “un contratista no tiene derecho a nada. Los de planta por ley si pueden, los contratistas no están contemplados para las capacitaciones; entonces eso es un problema, porque la norma lo dice” (06 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control).

Un segundo factor identificado por la mayoría de informantes, es la falta de mecanismos de coordinación compartidos entre los niveles de atención (excepto los implementados en la red materno-perinatal), como sistemas de información -historia clínica informatizada- lo que dificulta la transferencia de información y el seguimiento de la atención de los pacientes, a excepción de un hospital de la red que provee servicios de I y II nivel, “la historia clínica única, eso nos falta, no han hecho acciones para que sea efectivo, entonces es difícil que se comparta información en red y seguir los cambios en la atención” (07 Directivo Intermedio II nivel (2), Red control). De igual manera, destacan la falta de estrategias de capacitación y de GPC compartidas, que impide el acuerdo entre los profesionales para la atención de los pacientes complejos -coherencia de la atención-, “no doctor, no hay tiempo, entonces no contamos con esos espacio para conocernos y ponernos de acuerdo” (07 Profesional salud I nivel, Red control). Dentro de las causas atribuidas a la falta de mecanismos compartidos entre prestadores, destacan el énfasis otorgado a la productividad y el poco interés de los directivos para dar continuidad a los procesos.

Un tercer factor destacado por los informantes, es el déficit de especialistas en la red, atribuido a la baja regulación del Estado frente a las necesidades de formación y la falta de control para limitar el monopolio y la concentración de servicios especializados -variación de tarifas salariales-, así como, la ubicación geográfica de los prestadores, problemas que conducen a tiempos de espera prolongados para el acceso a los servicios especializados y al desarrollo de complicaciones clínicas en los pacientes -adecuación de la atención-, “en asignaciones de citas, hay mucho cambio de personal falta mucho Estado ahí, y tiene que ver con la misma educación médica, con los cupos para formar especialistas y la falta de control de los grupos de poder… el tema de las desproporciones en las remuneraciones, es por la falta de Estado en el tema de educación y obviamente, en el tema laboral; porque nosotros no podemos contratar con todas la de la ley, y aparte no tengo recursos suficientes porque manipulan las tarifas de los profesionales” (07 Directivo intermedio II nivel (2), Red Control); “los médicos vienen del norte, y el trayecto es largo, entonces prefieren renunciar, trabajan un mes o dos y se van… está ese problema para conseguir un médico, llega el paciente no hay citas y los tiempos se nos alargan” (05 Directivo Intermedio I nivel, Red control).



Por último, un grupo de profesionales de salud y administrativos de II nivel de atención, destaca como un factor que favorece la coordinación asistencial, la provisión de servicios de I y II nivel en un mismo hospital, lo que permite la adopción e implementación de mecanismos de coordinación compartidos -historia clínica-, la trasferencia de la información clínica entre profesionales para el seguimiento y la toma de decisiones conjunta, así como el flujo del paciente entre los distintos niveles de atención, “entre el propio hospital los pacientes tienen mayor oportunidad para llegar a su diagnóstico y el médico general no queda solo, porque se garantiza que lo vea de una vez la especialidad y los especialistas ya saben, si está muy mal pasa a la UCI, medicina interna, si necesita cirugía pues cirugía lo opera, ortopedia a no ser que no tenga el material de osteosíntesis o que requiera algo que no manejamos en los segundos niveles, entonces lo remiten” (11 profesional salud II nivel 2, Red Control).

    • Factores relacionados con los profesionales

En cuanto a los factores que influyen sobre la coordinación asistencial en la red, los profesionales, directivos y administrativo destacan en primer lugar, problemas de actitud (resistencia al cambio) y falta de tiempo de los especialistas tanto para establecer comunicación con otros profesionales, como para el uso de mecanismos de coordinación (particularmente la contra referencia), dado que lo consideran una pérdida de tiempo y una carga adicional de trabajo, la resistencia al cambio, ya están acostumbrados a hacerlo así y él no quiere (el especialista)… le van a poner más trabajo, lo van a molestar” (01 Directivo Intermedio, Red control). En segundo lugar, en los discursos de los directivos, se destaca el déficit en la formación de los profesionales, que se evidencia en el bajo nivel de resolución del primer nivel, lo que conlleva a derivaciones inadecuadas a los niveles de mayor complejidad -adecuación de la atención- “hay fallas en la preparación de estos nuevos profesionales, porque muchos no han atendido un parto, no saben resolver nada es crítico, porque resultan mandando al paciente a niveles que no requiere” (07 Directivo intermedio II nivel (2), Red Control). No obstante, los profesionales de salud de I nivel manifiestan que las fallas en su capacidad resolutiva se derivan de los límites impuestos a la práctica clínica -fragmentación del POS por niveles de atención-, “claro que yo sé que hacer… el problema es que tenemos que saber en dónde estamos. Yo no puedo venir a un primer nivel a exigir que me dejen pedir estos exámenes, si sé que van para un segundo nivel porque así está establecido” (07 Profesional salud I nivel, Red control).

    • Factores relacionados con los directivos

En el discurso de algunos directivos emerge como un factor que restringe la coordinación al interior de la red, la baja importancia otorgada por algunos gerentes al establecimiento de vínculos entre profesionales y al trabajo colaborativo entre las instituciones, “Pienso que en algunos [gerentes] puede haber la voluntad… pero hay otros que tienen otros intereses, entonces el trabajo articulado es difícil… se dificulta el poder garantizar unos servicios de calidad como red” (07 Directivo intermedio II nivel (2), Red Control), lo que lleva a que primen intereses particulares tras la búsqueda de la sostenibilidad financiera, “la integración de los tres hospitales la veo poco factible con las gerencias y la normatividad actuales y los intereses actuales… la norma actual no nos favorece, nos fragmenta” (07 Directivo intermedio II nivel (2), Red Control).

    • Factores relacionados con la Secretaria Distrital de Salud (SDS)

En relación al rol que cumple la SDS en los procesos de coordinación, los informantes destacan la debilidad del ente rector para promover el trabajo en red y la falta de recursos para la implementación de un sistema de información clínico compartido entre las ESE. No obstante, en el discurso de algunos entrevistados se destacan como elementos favorecedores, la capacitación en la que participan personal clínico (especialistas y médicos generales) y administrativo y la reducción de trámites para el acceso oportuno de la población no asegurada a los servicios ofertados por la red.

En el primer caso, directivos y administrativos destacan la debilidad de la SDS, para controlar la superposición de funciones entre prestadores, situación que no favorece el trabajo colaborativo, conlleva a la saturación de los servicios y dificulta la trasferencia de los pacientes hacia las instituciones de alta complejidad, “falta rectoría por parte de la Secretaria, para exigir el cierre de servicios no habilitados… usted no tiene por qué estar atendiendo partos normales, le quito la licencia de funcionamiento, y se lo doy a quien es, y voy organizando la red; falta rectoría del sistema… la Secretaria ha cometido un error y es permitir servicios en el nivel que no es… hay segundos con actividades de terceros, terceros con actividades de segundo, eso dificulta el trabajo articulado” (01 Directivo Intermedio, Red control). Una segunda problemática que limita el trabajo en red desde la Secretaría, es la falta de financiación para el diseño e implementación de un sistema de información clínica compartido entre los hospitales públicos. Entre las causas de esta problemática, directivos y profesionales administrativos, señalan los cambios en los lineamientos de las políticas que están supeditadas a los gobiernos de turno y al manejo inadecuado de los recursos -corrupción en la administración-, “si se ha trabajado, pero hace unos cuatro o cinco años con el anterior Secretario, se intentó hacer eso, pero cada uno quería era sacar provecho y no se logró. Pero el proyecto sí estuvo” (06 Profesional administrativo II nivel (2), Red Control).

Este planteamiento contrasta con el de un grupo de directivos, profesionales de salud y administrativos, quienes reconocen que las actividades de capacitación convocadas y lideradas por la SDS, dirigidas el personal administrativo y de salud, promueven el desarrollo de experiencias colaborativas, como es el caso de la atención a la población materno-perinatal, con impactos favorables como un mayor conocimiento entre profesionales, la unificación de procedimientos clínicos y administrativos y la mejora en la oportunidad de la atención, “la Secretaria de Salud promueve constantemente a todo el personal, capacitación, de reanimación, de ACLS, con varias entidades a nivel nacional inclusive internacional, y van todos los profesionales y uno se conoce con los otros” (05 Profesional administrativo I nivel, Red control). Sin embargo, señalan que dichas actividades no son frecuentes y responden solo a los lineamientos establecidos por la SDS, “la secretaria capacita, convoca, solo que pasa tiempo sin que nos llamen y no queda claro quien decide los temas, eso es por lineamiento, según lo que se presente pero es bueno para articularnos en algunos temas” (05 Profesional salud I nivel, Red control).

Por último, los informantes destacan el rol que cumple la SDS al favorecer la accesibilidad de la población no asegurada a los servicios de atención requeridos a lo largo del continuo asistencial, -coordinación de gestión clínica-, ya que no median procesos de autorización, lo que reduce los tiempos de espera para la realización de procedimientos e inicio del tratamiento, “no hay tantas trabas, porque en la parte Distrital lo que he visto es que la Secretaria es muy efectiva, o sea colaboran mucho. Los pacientes no tienen problema, un TAC cerebral cualquier imagen de otros niveles se hace y no hay problema, el paciente va y le hacen el examen vuelve aquí y ya tenemos esa ayuda y se le define una conducta rápido” (04 Profesional Salud II nivel, Red Control).


      1. Opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles de atención


En relación con el rol de los niveles de atención, directivos y profesionales de salud identifican como funciones del primer nivel, el papel de filtro para acceder a la atención especializada y la actividades de seguimiento y control de la atención, además destacan el rol de los equipos extra murales en la identificación de necesidades en salud en los territorios y la implementación de los programas de promoción y prevención. En cuanto a la atención especializada, reconocen como principal función el manejo de complicaciones y comorbilidades. Entre los problemas para el cumplimiento de funciones, emergen para el I nivel de atención, la baja resolutividad del médico general y las dificultades para el seguimiento de la atención -fragmentación del POS- y para la atención especializada, la retención de los pacientes y la falta de retroalimentación hacia el primer nivel.

  1. Función de la atención primaria y la especializada en la atención del paciente

Frente a las funciones que cumple el I nivel de atención en la red, los profesionales de salud y directivos lo identifican como la puerta de entrada al sistema de salud -filtro para el acceso a la atención especializada-, lo que favorece la disminución de costos para el sistema, “es la puerta de entrada del sistema y tiene la función de disminuir los costos… el primer I es decisivo como puerta de entrada al sistema” (01Directivo Intermedio, Red Control) y como el responsable del seguimiento de los pacientes a lo largo del continuo asistencial, dado que cuenta con un mayor conocimiento de la condición de salud de los pacientes, “en el I nivel, ellos conocen más al paciente, cuando lo mandan al segundo nivel es porque se descompensó y el I nivel no lo puede seguir manejando” (06 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control).

Como tercera función, los informantes señalan la identificación de necesidades en salud en los territorios -equipos territoriales-, que favorece el acceso oportuno a la atención, así como, la dirección de los programas de promoción y prevención a las poblaciones, consideradas de interés en salud pública, “es toda la parte de promoción y prevención, llevar los programas a los usuarios, a sus viviendas, mirar cómo se pueden fortalecer estos programas bandera, la maternidad, los niños, el adulto mayor… se llega hasta donde está el usuario” (07 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control).

En relación con la atención especializada, los informantes la reconocen como responsable del manejo de complicaciones y comorbilidades de los pacientes, “uno manda a un tercer nivel, para algo ya invasivo, un procedimiento específico que se requiere, digamos no tanto para una opinión, es más para la atención de alguna complicación… sobre todo para esos pacientes complejos en su patología” (04 Profesional Salud II nivel, Red Control).


  1. Opinión sobre el ejercicio de los roles en la práctica

En opinión de los informantes, la baja capacidad resolutiva del médico general es una de las problemáticas fundamentales para el cumplimiento del rol del primer nivel, que lleva a derivaciones inadecuadas hacia la atención especializada -adecuación de la atención-, por fallas en el abordaje y estudio de los pacientes, “hay veces los primeros niveles manejan muchos rurales, y pues ellos no tienen ninguna experiencia, su formación es precaria y a veces hay fallas en el abordaje de los pacientes, o no se estudian bien” (06 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control), así como, a dificultades para el seguimiento y control de la atención de los pacientes, debido a los límites impuestos a la práctica clínica como consecuencia de la fragmentación del POS por niveles de atención, “hay cosas en I nivel, con las que no van a contar para hacer adecuado seguimiento. Cuando es un examen de rutina para el control del paciente, mínimo cada tres meses para ver como esta… hay que remitir y eso dificulta el seguimiento” (03 Profesional Salud II nivel, Red control).

En cuanto a la atención especializada, los profesionales de salud de I nivel y administrativos, identifican como problemática la retención de los pacientes en los niveles de alta complejidad, lo que lleva a tiempos de espera prolongados para el acceso oportuno a la atención de otros pacientes de la red, “el hospital se queda con el paciente, no es que le resolviera y se lo devolviera nuevamente al I nivel, entonces ya quedaría el paciente como propio en el segundo nivel… eso limita el acceso de otros pacientes a estos servicios” (06 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control) y la falta de retroalimentación al I nivel de atención posterior a su atención, problemática que dificulta el seguimiento de la atención del paciente, “lo que se observa, es que no llega contra referido sino llega por iniciativa del paciente nuevamente al I nivel, me vio el médico especialista, pero él no me dijo que volviera y ¿le cambió algo, dio alguna recomendación?,- nada” (02 Directivo Intermedio, I nivel, Red de control).


      1. Conocimiento y utilización de los mecanismos de coordinación de la atención entre niveles de atención


Los distintos informantes señalaron la existencia de mecanismos de coordinación de información y administrativos primordialmente y en menor medida de gestión clínica. Entre los primeros se destacan los sistemas de información vertical como el formato de referencia y contra referencia y el informe de alta hospitalaria -epicrisis-, y solo para el hospital que provee servicios de I y II nivel de atención, la historia clínica compartida. A nivel administrativo emergen el Sistema Integral de Referencia y Contra referencia -SICR-, integrado por una serie de mecanismos (manual de referencia y contra referencia, mesa de trabajo inter-nivel y puestos de enlace) y el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias -CRUE. Por último, se destaca el programa de gestión compartida dirigida a la atención de la población materno-perinatal, que contempla estrategias de capacitación y GPC compartidas.

  1. Conocimiento y opinión sobre los mecanismos de coordinación entre niveles existentes en la red

Dentro de los mecanismos de coordinación de información destacados por la mayoría de informantes se encuentran el documento de referencia y contra referencia y el informe de alta hospitalaria o epicrisis. En uno de los hospitales de la red que integra servicios de I y II nivel de atención, se señaló la existencia de la historia clínica compartida, como un mecanismos que favorece la transferencia de información clínica entre médicos generales y especialistas. Solo algunos profesionales señalaron dificultades en la implementación de este mecanismo.

- Documento de referencia y contra referencia

La mayoría de informantes tanto de las entrevistas individuales como de los grupos focales, señalan que el documento de referencia y contra referencia, consta de los datos de identificación, antecedentes, signos vitales, examen físico, diagnóstico, tratamiento y resultados de paraclínicos y se concibe como un instrumento para la trasferencia de información clínica entre niveles y como apoyo para dar continuidad a la atención en el nivel que corresponda, “la idea es que ese paciente llega a donde el especialista, y el especialista toma esa hoja que es su guía, para empezar a abordar al paciente como debe ser” (02 Directivo Intermedio II nivel, Red de control).

Los informantes destacan diversos problemas: en el I nivel señalan el bajo uso de la contra referencia por parte de los especialistas, en tanto que en el ámbito especializado se indican fallas en cuanto a la calidad y suficiencia de información consignada en la referencia,si conozco dos o tres pacientes que me hayan traído una contra referencia no son cuatro, nunca ha existido ni ha funcionado” (01 Profesional salud II nivel, Red Control)a veces hay remisiones que se llena el formato, pero que deben ser complementadas con información adicional” (04 Profesional Salud II nivel, Red de control). Adicionalmente, en el grupo focal de profesionales de salud de I nivel, así como en el discurso de algunos directivos y profesionales de salud II nivel, se señala la referencia como requisito para la autorización de los servicios ante la aseguradora, lo que desde su perspectiva, dificulta la trasferencia de información clínica hacia los niveles de mayor complejidad, “la hoja de referencia que nosotros enviamos ni siquiera la ve el especialista, la ve es la persona encargada de dar las citas, que no es médico, es un facturador; entonces llegan es con una hoja de remisión pequeñita, que es la de autorización de servicios y se pierde el propósito” (01 GF profesionales salud I nivel, Red control). Finalmente, un grupo de profesionales de salud de II nivel, indican que en la mayoría de los casos, el paciente es el responsable de la entrega del documento de referencia y contrareferencia a los respectivos prestadores, lo que puede conducir a la pérdida de información, “los pacientes salen de acá con su hojita, pero ellos en el camino la pierden, o el médico que la recibe allá, no la ingresa a la historia clínica” (10 profesional salud II nivel (2), Red Control).

Como consecuencia del uso inadecuado del mecanismo (tanto a nivel de la referencia como contra referencia) se destaca la ausencia de transferencia de información clínica desde el ámbito especializado hacia el I nivel, lo que dificulta la coordinación de gestión clínica, dado que no hay retroalimentación al médico general sobre los cambios en el tratamiento –medicamentos-, recomendaciones de manejo y citas de seguimiento, “no llega contra referido sino llega por iniciativa del paciente al I nivel: “allá me vio el médico especialista, pero él no me dijo que volviera dentro de cuanto” y si le cambió algo o si le dio alguna recomendación… nada” (02 Directivo Intermedio, I nivel, Red de control), lo que lleva al médico general a guiarse en muchos casos por la fórmula médica, por los resultados de pruebas o imágenes diagnósticas o por la información que le proporciona el paciente o el familiar.

Directivos, administrativos y algunos profesionales de salud de II nivel, reconocen que los déficits de información en el documento de referencia y contra referencia, conducen a: a) errores en la transferencia de los pacientes entre los servicios de urgencias, dado que el paciente llega a un II nivel, cuando requiere una atención de mayor complejidad, lo que no permite responder a sus necesidades de atención, “a veces se omiten datos que son importantes… por ejemplo un EPOC que se agudiza, que se puede manejar en un segundo nivel, pero que no le colocaron por ejemplo que está somnoliento, con hipoxemia, la saturación de oxígeno está muy baja, tiene signos inminentes de dificultad respiratoria, y lo mandan en esas condiciones, entonces eso puede ser potencialmente adverso para el paciente… porque llega a un nivel que no responde su necesidad” (04 Profesional Salud II nivel, Red control), b) retraso en el inicio del tratamiento especializado en los servicios de consulta externa, lo que puede conducir al deterioro del cuadro clínico, dado que el profesional debe iniciar el proceso sin contar con la información clínica requerida, “es como si llegara un paciente nuevo, eso incrementa el tiempo de consulta y es un proceso que puede afectar la seguridad del paciente, porque puede generar un evento adverso, ya que en una consulta de 15 minutos, pues no se pueden conocer todos los antecedentes y la situación del paciente” (03 Directivo intermedio II nivel, Red control). c) Genera un incremento en los tiempos de espera para la atención especializada, ya que en muchos casos el asegurador no autoriza el servicio por faltantes de información, “en todo aspecto lo afecta, desde el momento en que usted recibe la remisión y tiene que regresarla, porque no viene debidamente diligenciada, afecta cuando se le pasa a la EPS y la EPS la regresa porque el código no fue el adecuado, afecta la atención oportuna del paciente” (06 Directivo Intermedio II nivel (2), Red control).

En relación con los factores que influyen sobre el uso del documento de referencia y contra referencia, los informantes de I y II nivel destacan en el caso de la contra referencia, la falta de tiempo de los especialistas para su diligenciamiento, “si además de hacer una historia clínica, tengo que ponerme hacer una contra referencia, pues no atiendo a nadie…es corto el tiempo para la atención” (07 Profesional salud I nivel, Red control), y la inadecuada actitud hacia el trabajo colaborativo, “también puede ser la misma cultura, no existe esa cultura de dar recomendaciones, devolvérselas al que lo mandó, hay cierta resistencia a estos procesos” (02 Profesional salud II nivel, Red control).



Tabla 1.14. Síntesis del conocimiento y utilización del documento de referencia y contra referencia

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Funcionamiento y uso

Transf. información clínica

Autorización servicios



Transf. información clínica

Autorización servicios



Transferencia inf. clínica

Autorización servicios



Transferencia inf. Clínica

Problemática

Baja trasferencia información

No retroalimentación I nivel

Fallas seguimiento



No retroalimentación I nivel

Fallas seguimiento



No retroalimentación I nivel

Fallas seguimiento



No retroalimentación I nivel


Inadecuada calidad información transferida




Derivaciones inadecuadas

Derivaciones inadecuadas

Demoras inicio tratamiento

Complicaciones clínicas


Derivaciones inadecuadas

Demoras inicio tratamiento






Paciente responsable trasferencia

Pérdida información clínica









Factores que influyen en la utilización del documento

Falta de tiempo

Falta de tiempo

Bajo interés en uso



Falta de tiempo

Bajo interés en uso

- Epicrisis o resumen de atención

En cuanto a la epicrisis, la mayoría de los informantes destacan como funciones la transferencia de información clínica -manejo clínico, medicamentos, recomendaciones- entre niveles, desde los servicios de urgencias y hospitalización hacia los otros niveles, “las epicrisis se generan para los pacientes que han estado hospitalizados. A la salida del paciente se hace un resumen de atención” (02 Directivo Intermedio II nivel, Red Control). Se señalan como impactos del mecanismo: a) mejor conocimiento de las acciones desarrolladas en otros niveles, b) favorecimiento de la continuidad de la atención entre prestadores, acorde a necesidades del paciente, “se remiten con un resumen de su historia clínica, de una institución a otra. Si tenemos un paciente que requiere III nivel, lo tenemos que mandar con el resumen de su historia clínica, para que siga siendo atendido en la otra institución según lo que se necesite” (03 Profesional administrativo II nivel, Red control) y c) Optimización tiempos de traslado del paciente entre niveles especializados, así como del proceso de autorización de servicios ante las aseguradoras -consulta con especialistas, pruebas de alta complejidad-, “hay que llevar el resumen de historia clínica en físico para que pueda ser recibido y no tengan problemas con la autorización de la atención solicitada” (05 Profesional Administrativo I nivel, Red control).

No obstante, profesionales de salud de II nivel identifican problemas en el uso del mecanismo por baja calidad de la información transcrita -registro desordenado y sin continuidad cronológica-, lo que dificulta el seguimiento de la atención, “hay unas que vienen de una forma muy enredada, entonces las fechas están desorganizadas, pues no permite como un adecuado seguimiento qué se le hizo día a día” (03 Profesional salud II nivel, Red control). Se exceptúan los discursos de algunos directivos de II y III nivel de la red, quienes encuentran una mejora frente a la calidad de la información que se consigna en el alta hospitalaria,“en la gran mayoría de hospitales es buena [calidad de la información], ahí va toda la información, es el resumen realmente desde que entró el paciente, su historia clínica, sus evoluciones y van plasmados los laboratorios… hay algunos que de pronto no dan una buena información, o la información es sesgada, pero en sí, la información es buena, y en la gran mayoría de hospitales de segundo y tercer nivel, cuando se remite un paciente, van con su epicrisis” (06 Directivo Intermedio II nivel 2, Red control).

Entre los factores que influyen en el uso del alta hospitalaria, los profesionales de II nivel de la red, valoran que varias de las instituciones cuenten con un software para la historia clínica que aun cuando no es compartido con otros hospitales, si facilita la entrega oportuna del informe al paciente, “el sistema Geon que manejamos acá nos permite sacar la epicrisis, es más fácil hacerla y entregarla al paciente en un momento” (10 profesional salud II nivel 2, Red Control).



Tabla 1.15. Síntesis del conocimiento y uso de la epicrisis o resumen de atención

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/ gerentes

Personal administrativo

Funcionamiento y uso

Trasferencia información desde urgencias /hospitalización a otros niveles

Trasferencia información clínica desde urgencias/ hospitalización a otros niveles

→Favorece continuidad atención



Trasferencia información clínica desde urgencias/ hospitalización a otros niveles

Trasferencia información clínica desde urgencias/ hospitalización a otros niveles

Requisito remisiones y autorizaciones

→Favorece continuidad atención


Problemática




Fallas registro información

→Dificulta seguimiento atención









Factores que influyen en la utilización del mecanismo




Sistematización HC




Sistematización HC

- Historia clínica compartida en Hospital de I y II nivel

En relación con la existencia de historia clínica compartida, solo los directivos de uno de los centros que provee servicios de I y II nivel, señalaron la disponibilidad de un software al que tienen acceso la mayoría de centros que hacen parte del hospital, en el hospital, estamos trabajando con sistematizar la historia clínica al 100%, en estos momentos tiene un avance del 80%, en casi todas las unidades se trabaja con historia clínica sistematizada” (03 Directivo Intermedio II nivel, Red Control). Además, reconocen como ventajas en el uso del mecanismo, el acceso a la información ordenada de forma cronológica y la mejora en la calidad del registro de la información clínica, “el servicio de pediatría, fue uno de los primeros que empezó la evolución de la historia clínica al 100% en el sistema y la calidad de la prestación mejora, cuando ellos todo lo circunscriben a la historia clínica sistematizada, se puede ver fácilmente la cronología de la atención, cuando se lleva manual,… se pierde la cronología y se pierde la calidad del registro” (03 Directivo Intermedio II nivel, Red Control).

No obstante, destacan como problemática la falta de sistematización de toda la información clínica que se encuentra en físico, así como las fallas en la plataforma tecnológica, lo que no permite disponer de información clínica en algunos centros de salud que conforman la red, “alguna información no se ha podido subir al sistema, entonces esa es la dificultad, no se tiene la historia completa. A veces yo quiero ver un paciente, que me remitieron, y se cayó el sistema… en ese momento se hace la historia de manera manual, pero ese formato no se ha subido al sistema” (03 Directivo Intermedio II nivel, Red Control).


  1. Factores que influyen en la utilización de los mecanismos de coordinación entre niveles

En relación con los mecanismos administrativos, emergen en los discursos de la mayoría de informantes el SIRC y el CRUE, promovidos por la SDS, con el propósito de apoyar la trasferencia de los pacientes entre los distintos niveles de atención que conforman las redes. Para el caso del SIRC, la red tiene mecanismos complementarios para favorecer su operación -manual de referencia y contra referencia, comité inter nivel y un líder de referencia y contra referencia-. Otro mecanismo señalado es el comité de gerentes.

- Sistema Integral de Referencia y Contra referencia (SIRC)

El SIRC es reconocido por los informantes como un mecanismo promovido e implementado por la SDS en los prestadores públicos del Distrito, que tiene como fin apoyar los procesos de referencia y contra referencia en los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización, entre los diferentes niveles de atención, para garantizar la continuidad de la atención según las necesidades del paciente.

En cuanto al uso del mecanismo, los informantes destacan el registro diario de la transferencia entre niveles, las solicitudes de traslados para toma de exámenes especializados y la disponibilidad de camas y servicios en la red -censos hospitalarios. Para su funcionamiento, el SIRC cuenta con un radio operador por cada centro de atención de la red, quien es responsable de dar trámite a la solicitud del servicio ante la aseguradora y gestiona la ubicación del paciente según la respuesta del pagador, “Los pacientes hospitalizados o que están en el servicio de urgencias que requieren referencia, el médico tratante la solicita en la oficina de radio de la institución, el operador envía la remisión a la entidad responsable del pago y espera que esta le direccione al paciente” (03 Directivo Intermedio, red control). En cuanto a su utilidad, los informantes destacan que favorece la remisión, lo que conlleva a una mejora en la oportunidad de la atención de los pacientes, “En la oportunidad, por la disminución de las horas de remisión, que una remisión sea aceptada, ha mejorado muchísimo y eso es beneficio sobre todo para el usuario…ahorita por medio del aplicativo es mucho más rápido, ahí están ofertados también todos los servicios que tienen los diferentes hospitales y vamos ubicando en seguida” (05 Profesional Administrativo I nivel, Red control).

No obstante, frente a su uso, un profesional administrativo destaca fallas en el diseño y capacidad de la plataforma tecnológica del SIRC, dado que no permite que la información registrada en el sistema se comparta con los demás prestadores del distrito, lo que lleva a duplicar la digitación de la información con retrasos en la trasferencia del paciente, que afectan el acceso oportuno a los servicios de salud, “se ha solicitado a Secretaria, que no solamente ellos sean quienes puedan ver; sino que la información también se comparta entre los hospitales. Ese es un problema del SIRC, el reproceso de digitación y eso retrasa todo” (03 Directivo Intermedio, red control).

Entre los factores más importantes que influyen sobre la operación del SIRC destacaron: el déficit de recurso humano -radio operador- en algunos centros de I nivel, así como, el exceso de funciones de los radio operadores particularmente en los hospitales de II y III nivel de atención de la red, “hay muchas funciones que deben cumplir; tienen que hacer de secretaria, tienen que llevar y traer información…se necesita personal que apoye para solucionar los inconvenientes que trae la referencia y contra referencia y la atención post hospitalaria” (06 Directivo Intermedio II nivel 2, Red control). Un segundo factor expresado por directivos intermedios, es la falta de criterios para la selección de radio operadores, quienes deben contar con conocimiento básico del proceso de referencia y contra referencia. Sumado a esto, los directivos y algunos administrativos destacan déficits en la capacidad instalada para la atención, que se evidencia en la falta de camas en los servicios de urgencias y hospitalización, además de la baja disponibilidad de recursos técnicos en varios centros -líneas telefónicas, servicio de internet- para la operación del sistema, condiciones que dificultan el flujo oportuno de pacientes en los diferentes niveles de atención del red, “la insuficiencia de capacidad instalada, nosotros manejamos en promedio como cien remisiones día. La oportunidad es deficiente, uno dice este paciente necesita tal cosa, pero la capacidad instalada no alcanza; tu puedes decir la red es Tunal pero si no hay camas” (07 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control).

Por último, directivos y algunos profesionales de salud de II nivel y administrativos destacan como factor que afecta la transferencia de pacientes entre niveles, la falta de pago a los prestadores por parte de algunas EPS subsidiadas, que conlleva a que instituciones tanto públicas como privadas se nieguen a recibir pacientes, lo que dificulta el acceso oportuno a los servicios de urgencias y obliga a los prestadores de I nivel a realizar un traslado primario, el cual implica la movilización del paciente en ambulancia hacia otra institución que cuente con el nivel de atención y grado de complejidad requerido, “si dicen un paciente de Caprecom, la gente lo piensa dos veces para recibirlo. Porque no es secreto que uno diga que es de acuerdo a los aseguradores, los que no cancelan a tiempo o alguna cosa. Eso influye en la trasferencia de estos pacientes en la red” (10 profesional salud II nivel 2, Red Control). Adicionalmente, los informantes destacan las demoras en las autorizaciones de los servicios -exámenes especializados- por parte de las aseguradoras, lo que conduce a pérdida de oportunidad en la atención.



    • Manual de referencia y contra referencia

Solo los directivos y algunos administrativos reconocen la existencia de un manual único de referencia y contra referencia para la red control, que ordena y estandariza el proceso de trasferencia de pacientes entre sus distintos niveles de atención. Dicho manual tiene como propósito mejorar la oportunidad, la continuidad y la accesibilidad de los pacientes a los servicios de la red. Además, busca evitar que los pacientes sean atendidos por prestadores de otras redes y disminuir la saturación de los servicios, así como, reducir gastos y desplazamiento de los pacientes, “el manual de referencia ordena los niveles de atención que requiere el usuario, para evitar que resulten en el otro extremo, por ejemplo si un paciente requiere cirugía general, cuando nosotros tenemos hospitales que ofertan el servicio, resultan en otras redes, eso dificulta el desplazamiento del paciente, la parte económica y satura los servicios con pacientes que no son de la red, entonces se ha tratado de mejorar el proceso” (03 Directivo Intermedio, red control).

En relación con los factores que influyen en la implementación del manual de referencia y contra referencia en la red, los informantes identifican la afiliación de los pacientes como una barrera importante para el proceso de referencia y contra referencia entre los niveles de atención, dado que la aseguradora es quien autoriza el lugar de la atención, independiente de las indicaciones del manual de referencia, “nosotros ya teníamos un manual único, unos procedimientos de referencia y contra referencia, pero las EPS no nos permiten aplicarlos por el tipo de afiliación que tienen los usuarios; de nada sirve que yo quiera remitir mi paciente a Tunal, si me dicen nosotros no tenemos convenio con Caprecom, no se lo podemos recibir… entonces que tengo que hacer? recurrir a otra red y la parte administrativa no prioriza la necesidad del usuario, sino las necesidades particulares de cada entidad responsable de pago” (03 Directivo Intermedio, red control).



Tabla 1.16. Síntesis del conocimiento y utilización del SIRC

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Funcionamiento y uso




Apoya remisiones

Apoya remisiones / Registra transferencias/Reporta censo hospitalario

Apoya remisiones/Registra transferencias

Consecuencias




Facilita continuidad

Mejora accesibilidad



Facilita continuidad

Mejora accesibilidad



Facilita continuidad

Mejora accesibilidad



Problemáticas







Fallas plataforma tecnológica

Retrasa trasferencia paciente



Fallas plataforma tecnológica

Retrasa trasferencia paciente



Factores que influyen en la utilización




Pagos aseguradoras

Déficit recurso humano /capacidad instalada III N/pagos aseguradoras

Capacidad instalada III nivel/pagos aseguradoras




Demoras traslado paciente

Demora traslado paciente

Demora traslado paciente

- Comité inter-nivel de referencia y contra referencia (Mesa SIRC)

Profesionales administrativos y directivos de la red indican que existe un comité inter-nivel, que busca mejorar el funcionamiento de los procesos de referencia y contra referencia al interior de la red. Este comité cuenta con la participación de un referente de la Secreta Distrital de Salud y de un representante de cada hospital de la red y tiene como objetivos: a) identificar, analizar y resolver problemas que se presentan en el proceso de referencia y contra referencia entre los niveles de atención como demoras en los traslados, falta de atención de los profesionales e inasistencia de los pacientes a los servicios, “nosotros nos reunimos, identificamos y analizamos todos los problemas que se pueden tener; por qué la demora, por qué el paciente no quiso ir, o por qué el médico no lo atendió y hemos mejorado la atención y los procesos de referencia” (05 Profesional administrativo I nivel, Red control), b) elaborar el manual de referencia y contra referencia para la red, según el lineamiento distrital, c) diseñar la central única de referencia y contra referencia para la red, con el fin de mejorar el acceso oportuno a los diferentes servicios y garantizar la continuidad de la atención, “hacemos una reunión mensual con el referente de cada hospital, que coordine el proceso de referencia, y estamos trabajando en realizar una central única de referencia y contra referencia para la Red, que desde allí se pueda llegar a controlar y a coordinar la operación de las ambulancias, los traslados internos y la disponibilidad de camas, para mejorar la oportunidad en la remisión de los usuarios y dar continuidad a la atención” (03 Directivo Intermedio, red control); d) generar los reportes de los indicadores de referencia y contra referencia de la red para ser entregados a la SDS, son los indicadores que nosotros debemos pasarle a la Secretaria de Salud mensualmente, por decir algo ¿Cuántos pacientes se recibieron en el servicios de urgencias, cuántos se remitieron, cuántos recibió la red? todos los movimiento realizados por el SIRC” (06 Directivo Intermedio II nivel 2, Red control).

En cuanto a los factores que influyen sobre el funcionamiento del comité, los directivos y profesionales administrativos, destacan la rotación de los profesionales que ocupan el cargo de referente, tanto a nivel distrital como en cada prestador, lo que lleva a retrasos en la implementación de estrategias, reinicio de procesos, pérdida de conocimiento, que se agravan con el ingreso de personal no capacitado, “han iniciado proyectos para el proceso de referencia y contra referencia que no han podido continuar por el cambio constante del personal y las personas que ingresan no tienen ni idea de que es referencia y contra referencia, no es solamente llamar decir “necesito trasladar a este paciente” y esto retrasa las cosas” (06 Directivo Intermedio II nivel 2, Red control).

- Puesto de enlace-líder de enlace de referencia y contra referencia

Profesionales administrativos y directivos de la red, destacaron el rol del profesional de referencia y contra referencia de cada institución como puesto de enlace, en la medida en que establece una comunicación directa con los referentes de los otros centros de atención y los servicios de urgencias, para realizar seguimiento a los procesos de trasferencia de pacientes entre los distintos niveles de atención, aquí tenemos una referente de SIRC que tiene comunicación permanente con las referentes de los demás hospitales de la red, comparten información para saber cómo van los procesos” (04 Profesional Administrativo II nivel, Red de control); así como, agilizar el flujo del paciente entre los servicios, “todos los referentes deciden y se pueden comunicar con el de Tunjuelito por decir, o con el de Tunal, y me dicen si tenemos cupo, o dicen mándenos la historia y ellos responden inmediatamente” (05 Profesional administrativo I nivel, Red control).

Como un factor que influye sobre el cumplimiento de su rol, los informantes destacan el perfil del profesional, el cual no responde en todos los casos a las necesidades del proceso de referencia y contra referencia, situación que genera repetición de procesos y pérdida de tiempo, “hay personas que ingresan a la coordinación sin saber que es una ambulancia, que es un proceso de referencia y empezar de cero es difícil. La oficina de referencia y contra referencia genera mucho estrés, problemas y el proceso se afecta se pierden cosas que obligan a reprocesos” (06 Directivo Intermedio II nivel 2, Red control).

- Comité de gerentes

Un último mecanismo administrativo señalado por directivos y profesionales administrativos, es la mesa de trabajo de gerentes, que se reúne una vez al mes con el fin de acordar, diseñar e implementar estrategias que favorezcan el trabajo articulado entre los prestadores, “los comités de gerencia se hacen periódicamente, cada mes, y cuando necesitan como una reunión extraordinaria, se supone que es donde se acuerdan nuevas estrategias para fomentar el trabajo en red entre los prestadores” (05 Profesional administrativo I nivel, Red control). No obstante, como dificultades para su operación se destaca la existencia de intereses particulares, que dificulta el trabajo colaborativo en red.



- Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE)

En opinión de los directivos, un segundo mecanismo de coordinación administrativa que apoya el trabajo en red, es el CRUE, diseñado y operado por la SDS. Es el responsable de la operación y la gestión administrativa para la consecución del transporte médico de atención pre-hospitalaria en casos de urgencias, apoya el proceso de referencia de los pacientes críticos a los servicios de urgencias y gestiona los traslados de los pacientes entre prestadores, según disponibilidad de los servicios -número de camas y oferta de especialidades-,“el CRUE tiene la panorámica de la ciudad, de su capacidad instalada, es decir, las camas ofertadas y las especialidades en el momento, o sea que esos servicios que no son cubiertos por el POS, o pacientes que son vinculados, que no tienen una forma de aseguramiento, entonces cuando se genera la necesidad, ellos son quienes gestionan directamente” (01 Profesional Administrativo II nivel, Red de control). Funciones que facilitan el acceso a los servicios no POS y a los servicios con los que no cuenta la red -servicios electivos-, particularmente de la población no asegurada del territorio o pacientes en riesgo vital, “esos servicios electivos son procedimientos que no tienen, no se prestan dentro de la red pública y tiene que acudirse a la red adscrita; entonces tienen que autorizarse directamente y se remiten por el CRUE” (02 Profesional administrativo II nivel, Red control).

No obstante, los informantes reconocen la existencia de fallas en el funcionamiento del CRUE relacionadas con la baja actualización diaria de los censos hospitalarios frente a la disponibilidad -número de camas y oferta de servicios especializados- en la red hospitalaria, lo que lleva a un baja oportunidad en el acceso a los servicios, “falta compromiso para mandar una evolución permanente de esos procesos de remisiones, muchas veces la red pública adolece de camas y no se actualiza la información diaria [censos hospitalarios] ese es un punto problemático para el acceso oportuno de los pacientes a los servicios que requieren” (05 Profesional Salud I nivel, Red de control).

Dentro de los factores que influyen en el adecuado funcionamiento del CRUE, profesionales de salud de I nivel y directivos, destacan déficits en la capacidad instalada de la red pública -servicios de urgencias y camas hospitalaria-, así como falta de insumos para la atención, que impactan la adecuación de la atención y favorecen la presencia de complicaciones en el paciente, tenemos un paciente que requiere un traslado, no hay camas, se llama a toda la red, no que no hay en la red sur, en ninguno de los hospitales hay camas y el paciente se termina complicando más” (05 Directivo Intermedio I nivel, red control). Un segundo factor que impacta negativamente, es el déficit en el número de profesionales de salud en las instituciones de II y III nivel, lo que conduce a incrementos en los tiempos de espera para la transferencia y el inicio oportuno de la atención, “el CRUE tiene una capacidad de talento humano baja, para la cantidad de procesos que tienen que coordinar; entonces lograr que todos estemos coordinados, que todo se pueda trabajar desde allí, que se dé oportuna respuesta es problemático” (04 Directivo Intermedio, red control). Finalmente, emerge la baja capacitación del personal que opera la central -médicos-, como consecuencia de las precarias condiciones de trabajo -bajos salarios- y carencia de procesos de capacitación previa, lo que lleva a poco compromiso y adherencia del personal y a derivaciones erróneas a niveles de atención no requeridos, “en el CRUE, pagan muy mal a los médicos, el estrés que uno maneja allá es impresionante, entonces contratan al primer médico que quiso ir a trabajar con ellos… no hay una capacitación, los médicos no se apersonan realmente de los procesos, para definir si el paciente amerita una ambulancia, ser trasladado a un tercer, a un segundo o a un primer nivel, porque ellos no remiten a un primer nivel, nunca un médico regulador remite a un primer nivel” (06 Directivo Intermedio II nivel (2), Red control).



Tabla 1.17. Síntesis del conocimiento y utilización del Centro Regulador de Urgencia y Emergencias

Profesionales I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

Personal administrativo

Funcionamiento y uso

Referencia pacientes críticos

Referencia pacientes críticos

Consecución ambulancias



Referencia pacientes críticos

Reporta disponibilidad servicios

Consecución ambulancias


Referencia pacientes críticos

Reporta disponibilidad servicios

Consecución ambulancias


Problemáticas

Fallas censos hospitalarios

Fallas censos hospitalarios













Fallas clasificación pacientes




Factores que influyen en la utilización del CRUE

Baja capacidad instalada


Baja capacidad instalada

Baja capacidad instalada

Bajo perfil radio operadores

Fallas condiciones de trabajo


Baja capacidad instalada


Consecuencias

Complicación cuadro clínico

Complicación cuadro clínico

Derivaciones inadecuadas

No respuestas oportuna



Saturación del III nivel



  1. Opinión sobre el diseño y divulgación de los mecanismos de coordinación existentes

Algunos informantes reconocen la existencia de mecanismos de programación compartidos entre prestadores de la red tales como: estrategias de capacitación con participación de diferentes profesionales de salud de la red distrital y algunas GPC para la atención de enfermedades de interés en salud pública, que son orientadas y coordinadas desde la SDS según lineamiento nacional.

En relación con las estrategias de capacitación, el personal administrativo destaca la convocatoria que realiza la SDS para favorecer la participación de profesionales de diferentes niveles de atención de las redes, las cuales se desarrollan por servicios -urgencias- poblaciones o patologías específicas, “todas las capacitaciones que se puedan dar a nivel de red hasta el momento son las que ofrece la Secretaria y los hospitales mandan su personal allá, pero no más,… pero no es que se precie de tener una estrategia, de algo pensado para la red no” (04 Profesional Administrativo II nivel, Red control).

En cuanto a las GPC, los administrativos manifiestan la existencia de guías compartidas por los prestadores públicos que responden a lineamientos nacionales, entre las que se destacan las de atención materno-perinatal, las de enfermedades infecciosas y algunas patologías crónicas, “otras guías que se trabajan desde el Ministerio…específicamente lo que es hipertensión, también están ahí. Las de P y P, son adaptadas y todos los hospitales manejan la misma guía” (04 Profesional Administrativo II nivel, Red control).


  1. Conocimiento de estrategias de gestión compartida

La mayoría de los informantes reconocen y valoran como estrategia de gestión compartida las acciones que lidera la SDS, en relación con la atención de la población materno-perinatal, en la cual se promueve la implementación de diversos mecanismos de coordinación de gestión clínica y administrativa.

Entre los mecanismos implementados se destacan las estrategias de capacitación lideradas por especialistas (Ginecólogos, neonatologos y pediatras) a médicos generales y demás profesionales que intervienen en la atención de esta población; lo que favorece el conocimiento entre los profesionales y la toma de decisiones conjuntas para la atención, “vienen profesionales especialistas de la red sur, viene de Tunal el ginecólogo, de pediatría vino hace poco de Meissen, en esto los profesionales se conocen interactúan y discuten” (07 Profesional salud I nivel, Red control). No obstante, algunos profesionales de I nivel indican que la asistencia a estas capacitaciones ha disminuido, situación que atribuyen a falta de voluntad de los directivos para que sus profesionales se actualicen, “lamentablemente la educación continuada, se ha venido a menos, no se le está dando importancia… antes había esa posibilidad, al menos una vez al mes concretamente en el área de la ginecología, de gineco-obstetricia e íbamos profesionales, personal del I nivel, íbamos a reuniones para conocer guías, nuevos manejos y esas cosas al hospital Tunal, como nuestro III nivel de referencia, pero eso se acabó cosa que ha debido mejorarse y es como falta de voluntad” (09 Profesional salud I nivel, Red control).

En segundo lugar, los directivos y administrativos reconocen la existencia de GPC formuladas desde el Ministerio de Salud y adoptadas por la SDS. Estas guías son discutidas y analizadas por profesionales de los diferentes niveles asistenciales en las reuniones mensuales, según la necesidad que se evidencia en cada red, lo que favorece la unificación de criterios para la atención, “hay varias guías de la red materna perinatal. Son adaptadas desde el Ministerio de Salud y normalizadas por el Distrito, por las ESE, específicamente las de materno perinatal, todos los hospitales manejan la misma guía” (04 Profesional Administrativo II nivel, Red control). No obstante, un profesional de salud de I nivel, manifiesta que las guías no están actualizadas “tomé la molestia de revisar la información que hay sobre reanimación de un neonato, algunas cositas están actualizadas no todas; entonces para qué lees una guía, que de acuerdo a la última charla, no está actualizada” (07 Profesional salud I nivel, Red control).

En cuanto a mecanismos de coordinación administrativa, se destaca en primer lugar el rol del referente/coordinador de red materno-perinatal, quien asiste a las reuniones de manera periódica de la red, y actúa como enlace entre cada prestador y la SDS, es responsable del reporte de los indicadores y recibe las retroalimentaciones de los procesos adelantados, “aquí hay el coordinador de gineco…, nos vive bajando la información, cita una reunión, y cómo está la referencia y contra referencia, y cómo está la oportunidad, porque nosotros reportamos el 100% de nuestras actividades a la Secretaria” (07 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control).

En los discursos de la mayoría de los informantes, emerge la existencia de una reunión mensual promovida por la SDS, en la que participan directivos, referentes de cada centro de atención, químico farmaceuta y profesionales de salud como ginecólogos, neonatologos, pediatras y enfermeras. Esta reunión tiene como objetivos la discusión de indicadores de seguimiento de muerte materno-perinatal, el análisis del manejo clínico de casos y los procesos administrativos que dificultan el acceso a los servicios de esta población entre niveles -referencia y contra referencia-, “cada uno lleva sus experiencias y sus casos, mostramos indicadores de toda la red; entonces llega y dice “venga pero Meissen que está haciendo, cuál ha sido su estrategia para tener cero muertes maternas”, entonces decimos, claro el código rojo lo estamos llevando tal cual y vamos retroalimentando y discutiendo y eso ayuda para el trabajo” (07 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control).

En opinión de profesionales administrativos, los anteriores mecanismos favorecen el conocimiento y la comunicación entre los profesionales que intervienen en la atención de la materna en los diferentes niveles de atención, unifican criterios para el manejo clínico y favorecen la resolución de problemáticas relacionadas con el acceso a los servicios, “esa comunicación permanente entre este grupo de personas, las capacitaciones; hace que estemos actualizados… no trabajamos solos, eso es una cosa muy buena, como se maneja la familiaridad, la comunicación y facilita el trabajo y el acceso a los servicios de las maternas” (07 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control).


      1. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación y uso de los mecanismos de coordinación


La mayoría de las estrategias que emergen en los discursos de los informantes se dirigen a la implementación o fortalecimiento de mecanismos de coordinación -de gestión clínica y administrativo- y en menor medida sobre los factores que influyen en el trabajo articulado de los prestadores que conforman la red.

- Estrategias orientadas a la mejora de la coordinación de gestión clínica

Los informantes destacaron la implementación de mecanismos dirigidos a la mejora de la coherencia de la atención y el acceso oportuno a los servicios de salud, y en menor medida los relacionados con la mejora en el seguimiento de la atención.



Estandarización de GPC y protocolos de manejo. En opinión de la mayoría de los informantes, la SDS debe favorecer la estandarización de los procesos de atención de patologías crónicas, con el fin de mejorar el trabajo articulado entre los prestadores que integran las redes. En este sentido, se sugiere la realización de reuniones de trabajo con participación de profesionales de distintos niveles de la red, a fin de unificar, revisar y actualizar las GPC, “se podría buscar un espacio, hacer más reuniones para debatir las guías, no hacerlo tan seguido, no todos los meses… para la revisión y actualización conjunta donde participen todos” (05 Profesional Salud I nivel, Red control), y el fortalecimiento de los procesos de auditoria clínica orientados a mejorar la adherencia a las GPC.

Desarrollo de estrategias de educación médica continúa. Los profesionales de salud y administrativos manifiestan la necesidad de implementar estrategias de capacitación que favorezcan la participación de profesionales de diferentes niveles de atención, principalmente aquellos contratados por prestación de servicios, por medio de programas de formación y actualización virtual abiertos, con entidades de educación como el SENA o mediante alianzas con el Ministerio de Salud, “la Secretaria de Salud, tiene programas de capacitación, pero todo lo enfocan a los que son servidores públicos [contratos de planta], pero excluye a otro tipo de población que son la mayoría de profesionales de toda clase [prestación de servicios]… entonces hay que crear otras alternativas para que ellos participen de las capacitaciones… por ejemplo programas libres con el SENA” (07 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control). Con este propósito los informantes del II nivel proponen la conformación de grupos por tipo de servicio para la revisión de casos clínicos [médicos generales y especialistas], además sugieren que la participación de los profesionales sea de manera rotativa (por turnos), con el fin de que la atención al paciente, particularmente en los servicios de urgencias y hospitalización no se vea afectada, “deberían crear un espacio que nos va a enriquecer a todos académicamente y desde la parte asistencial, como para hacer análisis de casos que eso a todos nos ayuda mucho.. que se respete un espacio y no tenga que estar pensando en la parte asistencial” (04 Profesional Salud II nivel, Red control).

Disponibilidad de bases de datos. En opinión de los directivos, una estrategia que facilitaría el seguimiento de los pacientes crónicos, es la unificación y cruce de las bases de datos entre los profesionales responsables de la referencia y contra referencia de los diferentes niveles de atención, con el fin de identificar quienes fueron atendidos y quienes no y tomar decisiones frente a su atención, “entre niveles se podría revisar la base y mirar qué pacientes recibieron la remisión, cuáles los vio el nefrólogo… llevar como el consolidado. Que haya un cruce de datos, eso sería maravilloso para saber qué pasó con el paciente en la red y tomar acciones oportunas” (05 Directivo Intermedio I nivel, Red control).

- Estrategias orientadas a la mejora de la coordinación de la información

En cuanto a las estrategias de mejora de la coordinación de información, la mayoría de los informantes reconocen la necesidad de promover la implementación de mecanismos de comunicación formal e informal.



Sistemas de información vertical. Los informantes sugieren que la SDS y los prestadores deben unificar y estandarizar la historia clínica en las redes públicas, con el fin de mejorar el acceso y la calidad en el registro de información, para facilitar procesos de seguimiento y toma de decisiones clínicas compartidas, “se necesita un sistema donde tú puedas tener acceso a las historias clínicas de segundo y tercer nivel… porque tú como médico general, tienes la opción y la oportunidad de ver todas las valoraciones de especialistas anteriores, para saber qué medicamentos se le suspenden, qué medicamentos se le inician y cómo continuar” (01 GF Profesionales Salud I nivel, Red control). Finalmente, profesionales de salud de II nivel sugieren mejorar la disponibilidad de equipos de cómputo en todas las unidades de atención, con el propósito de facilitar el acceso a la información clínica de los pacientes, “en la parte de sistemas de la historia, de información, pues conseguir la cantidad de equipos adecuados y suficientes para poder tener un sistema de información adecuado, que no tenemos” (03 Profesional Salud II nivel, red control).

Desarrollo de estrategias para promover el uso del formato de referencia y contra referencia. Se indica la necesidad de mejorar la legibilidad y suficiencia del registro de información clínica en la referencia, así como, promover el uso de la contra referencia desde la atención especializada, a través de estrategias como la auditoría clínica, “hay que mejorar la claridad de la información que viene dentro del formato de referencia, y con la contra referencia que muchas veces el paciente se va y no se llena adecuadamente el formato para que el paciente vaya al primer nivel, eso también es una necesidad” (03 Profesional Salud II nivel, Red control).

Favorecimiento de mecanismos de comunicación informal. Los informantes indican la importancia de contar en todos los centros, con líneas telefónicas y directorios de profesionales que permitan al médico general consultar con el especialista dudas relacionadas con la atención -definición de diagnóstico o tratamiento-, con el fin de mejorar el nivel resolutivo del primer nivel de atención, “debe haber un punto, un teléfono con una línea abierta porque son muchas las preguntas que nosotros podemos tener en el I nivel y que nos podría ayudar el especialista, nos podría aclarar y con eso contribuir al tratamiento de nuestros pacientes” (09 Profesional Salud I nivel, Red control).

- Estrategias orientadas a la mejora de la coordinación administrativa

Con el propósito de mejorar el proceso de referencia y contra referencia de los pacientes al interior de la red, los informantes destacaron como estrategias:



Mejorar la operación del SIRC. Aumentar el número de radio operadores, mejorar el perfil del personal y desarrollar estrategias de capacitación, con el propósito de favorecer los procesos de trasferencia de los pacientes, “se debe capacitar más, exigir algunos cursos que se estén renovando cada tres años… son los cursos de actualización que deberíamos de tener todos los médicos que funcionamos en este proceso de referencia” (06 Directivo Intermedio II nivel 2, Red Control), garantizar la disponibilidad de equipos tecnológicos de comunicación -computadores, teléfonos- en toda las unidades de atención, particularmente en los centros de atención periféricos de la red, fortalecer el reporte y la actualización diaria de los censos hospitalarios con la disponibilidad de camas y servicios de los diferentes prestadores de la red, con el fin de favorecer el acceso a los servicios según la necesidad del paciente “creo que es más de comunicación y como de un inventario diario [censos hospitalarios], frente a la disponibilidad de camas, de los servicios, entonces a veces sucede que las camas que reportan de pronto no eran cinco, sino eran ocho, digamos que es más como también, de orden interno…esto mejoraría los procesos de referencia (04 Profesional Administrativo II nivel, Red control).

Fortalecimiento del CRUE. Directivos intermedios sugirieron la implementación de estrategias de capacitación del talento humano vinculado al CRUE, con el propósito de mejorar el proceso de trasferencia de los pacientes entre niveles de la red y evitar la saturación de los servicios especializados, “hay que capacitar mejor el personal que opera en el CRUE, porque eso ayudaría a dar respuestas más efectivas y coherentes a las necesidades” (06 Directivo Intermedio II nivel 2, Red control). De igual forma, los informantes reconocen la necesidad de mejorar la capacidad instalada de la red pública -disponibilidad de camas- servicios de urgencias y hospitalización.

- Estrategias orientadas a la mejora de la accesibilidad en la red

Fortalecimiento de rol de la Secretaria Distrital de Salud. Los informantes refieren que se debe fortalecer el control y vigilancia por parte de la SDS hacia las aseguradoras, con el fin de eliminar las estrategias de control de la atención que han diseñado, con el fin de garantizar el acceso oportuno a los servicios de salud y evitar el desarrollo de complicaciones, “ahí tienen que venir los entes de control, a estar vigilando y supervisando. Tomar acciones efectivas y reales, porque acá hemos tenido pacientes que han durado una semana esperando un cateterismo y a pesar de la que familia va allá a esa EPS y está poniendo lora todo el tiempo, nunca sale su cateterismo, el paciente termina infartado y muere” (03 Profesional Salud II nivel, Red control).

Central única de autorización. Los administrativos destacan la necesidad de fortalecer e implementar la centrales de autorización de servicios, para disminuir los trámites administrativos -autorizaciones y solicitud de citas- que debe efectuar el paciente ante la EPS, para garantizar la accesibilidad a los servicios y la continuidad de la atención, “las gerencias de la redes, deben estructurar procesos para garantizar la continuidad en la atención de nuestros usuarios, y eso debe implicar que los trámites administrativos, desde la misma solicitud de autorización, la asignación de la cita, estén a cargo de la institución y no del usuario, las centrales de autorización favorecen la reducción de trámites a los pacientes, sería bueno mejorar este mecanismo” (01 Profesional Administrativo II nivel, Red Control).

Telemedicina. Los informantes del II nivel de atención, reconocen la utilidad de la prestación de servicios [consulta para resolución de casos específicos] en las zonas periféricas de la red, a través de plataformas de comunicación virtual; mecanismo que favorecería el acceso a los servicios de salud, reduciría los costos en desplazamiento a los pacientes y descongestionaría los servicios, “imagínate Nazaret, que uno pudiera dar algún tipo de apoyo vía Telemedicina seria genial, para que los usuarios no tengan que desplazarse, eso les ayudaría mucho porque se reducen los gastos y también los servicios” (07 Profesional administrativo II nivel 2, Red Control). Adicionalmente, los informantes manifiestan que se deben garantizar los tiempos de los profesionales y los equipos tecnológicos necesarios para su operación en la red.

Disponibilidad de especialistas en la red. En opinión de los profesionales de salud de I nivel que participaron en el grupo focal, la red debe aumentar el número de especialistas disponibles en los niveles de alta complejidad (II y III nivel), con el propósito de reducir los tiempos de espera y mejorar la accesibilidad a la atención especializada, “más especialistas para la red, hay agendas que son a tres meses, cuatro meses, entonces uno desde I nivel está esperando que ese paciente sea valorado por el especialista y no, es mucho tiempo” (01 GF Profesionales Salud I nivel, Red control).

- Estrategias orientadas a la reducción del impacto de factores que afectan la coordinación

En los discursos de los informantes predominan recomendaciones de mejora, dirigidas a los factores que influyen sobre la coordinación y que restringen el flujo de los pacientes entre niveles de atención.



Eliminación de estrategias de compra fragmentada y fuera del territorio por parte de las aseguradoras. En opinión de la mayoría de los entrevistados, se deben ejercer estrategias de control por parte de los entes gubernamentales que garanticen, de una parte, la eliminación de las barreras de acceso geográfico derivadas del no cumplimiento de criterios de georeferenciación para los pacientes y de otra, mayor estabilidad de los contratos, para garantizar continuidad de los tratamientos, “el problema es que cambian mucho de prestadores, en las EPS como Caprecom, el paciente entra en una lista de espera y debe desplazarse al hospital donde le toca que aparte es lejos y ya no hay contratación, todo esto debe cambiar, debe ejercerse mayor control sobre ellos” (01 GF Profesionales Salud I nivel, Red control).

Mejorar y hacer un mejor uso de la capacidad instalada de la red pública. Los profesionales administrativos y directivos manifiestan la necesidad de mejorar la disponibilidad de camas en los servicios de urgencias y hospitalización, así como efectuar un uso eficiente de la capacidad instalada con la que cuentan los primeros niveles de atención, “da tristeza que la estructura se está perdiendo. Tenemos pacientes que pueden ir a los primeros niveles a terminar su tratamiento de antibióticos, tratamiento para una insuficiencia cardíaca que ya el paciente esté saliendo, que solo requiera un cuidado mínimo, esos pacientes pueden ir a un I nivel, y no lo están haciendo y eso desocuparía más los hospitales de II y III nivel” (06 Directivo Intermedio II nivel 2, Red control).

Participación y acompañamiento de las directivas de la red en la adopción de mecanismos de coordinación. En opinión de los mandos intermedios es importante que haya mayor interés de las directivas de las ESE, para favorecer el establecimiento de mecanismos de coordinación compartidos y el trabajo colaborativo entre los prestadores que conforman la red, “que desde la misma gerencia o subgerencia en salud, participaran de esa red con más interés y compromiso, para tomar acciones de trabajo articulado, no siempre los mismos profesionales, sino también que haya alguien que tenga poder de decisión” (05 Directivo Intermedio I nivel, Red control).



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