Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina


VI. Resultados de los estudios cualitativos sobre la coordinación y continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y control en Uruguay



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VI. Resultados de los estudios cualitativos sobre la coordinación y continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y control en Uruguay




Universidad de la República

Uruguay

Introducción

  1. Descripción de las redes de estudio


Desde la creación de ASSE (Ley N°18.161 de agosto del año 2007), y del Sistema Nacional Integrado de Salud (Ley N°18.211 de diciembre del año 2007), los servicios del Estado están organizados a nivel nacional en 4 Redes Integradas de Servicios de Salud con base Regional (RISS-R), definidas territorialmente siguiendo criterios de funcionalidad (vías de comunicación, vías de acceso, movilidad cultural y productiva).

La gobernanza de todas las Unidades Ejecutoras de ASSE se realiza a nivel regional, a partir de una misma visión (ser la organización referente en atención a la salud a nivel nacional que promueva una atención humanizada, de acceso equitativo y que brinde un servicio de excelencia), y misión institucional (principal prestador estatal de atención integral a la salud, con una red de servicios en todo el territorio nacional, que contribuye a mejorar la calidad de vida de sus beneficiarios y lidera el cambio de modelo asistencial de acuerdo a los postulados del SNIS), de las que surgen principios rectores (desarrollar una estrategia compartida de trabajo colaborativo e intersectorial, con participación social, que permita el abordaje de los problemas de salud de la población). Las normas administrativas y jurídicas son generales y las asistenciales se adaptan a la realidad local de cada Unidad. Los objetivos estratégicos definidos por ASSE son:

Optimizar los procesos asistenciales asegurando la equidad, oportunidad y continuidad de la atención.

Avanzar en el desarrollo de servicios adecuados a las necesidades de la población de cada región del país.

Mejorar la resolutividad y eficiencia de los servicios asistenciales regionales a través de la complementación de los recursos asistenciales de región.

Avanzar en la descentralización de la gestión de los procesos administrativos.

Cada región cuenta con un Equipo de Gestión de la RISS-R, que es nombrado por las Gerencias general y asistencial, y el Directorio de ASSE (que a su vez es nombrado por el Poder Ejecutivo con el aval del Parlamento).

Los equipos de Gestión Regional están constituidos por todos los Directores de Unidades Ejecutoras de cada RISS-R y son coordinados por un director/a regional y coordinadores subregionales, tienen un territorio y una población a cargo de la que deben dar cuenta de la situación de salud.

La red de la Región Oeste está conformada por 20 Unidades Ejecutoras (UE), que poseen un presupuesto histórico con un ajuste del IPC anual que es determinado y asignado a cada una desde el nivel central, es decir por el Directorio de ASSE. Esas UE tienen diferentes capacidades de atención, complejidad y se insertan de diferentes maneras en la red subregional y luego regional.

Como lo muestra la Figura N°1, las redes de estudio se sitúan en los Departamentos de Soriano (red caso) y Durazno (red control) de la Región Oeste de ASSE (Subregión Oeste Centro), junto a los Departamentos de Colonia, San José, Rio Negro y Florida.



Figura I. Posicionamiento territorial de las redes de estudio

La tabla I siguiente compara el perfil de la población usuaria de las redes de estudio con el de la región Oeste, según el tipo de afiliación a ASSE. Como se puede apreciar la red caso difiere de la red control y de la red regional al cubrir un mayor porcentaje de población (50,59% contra 44,98% y 43,72% respectivamente), en particular personas cubiertas por Sanidad Militar y Policial (en este Departamento hay servicios militares).



Tabla I. Usuarios de ASSE según estatuto




Durazno

Soriano

Región Oeste




Usuarios

%

Usuarios

%

Usuarios

%

Gratis (usuarios que por no tener aportes al BPS no se les puede deducir el % correspondiente)

19898

68,90

25855

69,59

161885

67,57

FONASA (los que eligen ASSE para el aporte al SNIS, se descuenta del salario el 8% para el aporte a la salud)

5979

20,70

10064

27,09

64881

27,08

Cuotas (los que pagan cuota bolsillo)

7

0,02

16

0,04

111

0,05

Sanidad Militar y Policial (sistema de protección específico fuera del SNIS, cuyos usuarios del interior del país son atendidos por ASSE que, por convenio, cobra las prestaciones, incluyendo intervenciones quirúrgicas)

2995

10,37

1220

3,28

12711

5,31

Total

28879

100,0

37155

100,0

239588

100,0

% población departamental cubierta por ASSE

50,59




44,98




43,72




Fuente: elaborado a partir de datos del Departamento de Gestión de la Información de ASSE (junio 2013)

A continuación se presentan las principales características de las redes de estudio.

La red ASSE del Departamento de Soriano (red caso)

Las tablas II y III siguientes, presentan las principales características de la red caso. Como se puede ver, la misma está compuesta por 34 unidades asistenciales de diferente capacidad resolutiva:

- 3 son hospitales con una capacidad de 157 camas de segundo nivel de complejidad (la red regional no dispone de servicios de 3er nivel, los de ASSE están situados en Montevideo y en el Departamento de Tacuarembó –neurocirugía-, cuando se necesita este tipo de atención se envía el paciente a ellos o se compra el servicio al sector privado no lucrativo de la región –esencialmente servicios de cuidados intensivos-);

- 28 son Policlínicas integradas a la Red de Atención del Primer nivel de complejidad (RAP), situadas en centros urbanos (13) o distribuidas a lo largo de los ejes de ruta en medio rural (18).

La tabla V, presenta las informaciones que pudieron ser recabadas hasta la fecha de este informe, relativas a las tres principales categorías de profesionales de salud de la red: 297 médicos, auxiliares de enfermería y licenciados en enfermería. Como se puede observar, la correlación entre estas tres categorías de actores aparece particularmente desequilibrada en detrimento de aquella que tiene como función principal en el sistema la coordinación asistencial y el control de la calidad de la atención: efectivamente, las licenciadas en enfermería representan solamente 8,4% de los equipos de salud de la red, cuando los médicos representan el 37,7% y los auxiliares de enfermería el 53,9%.

Las tablas permiten también observar una segunda particularidad propia al sistema de atención uruguayo actual, particularmente determinante para la calidad de la atención de las RISS: como se puede observar, el 1°NA aparece poco desarrollado y con una baja capacidad de resolutividad frente a un 2°NA que aparece mucho más desarrollado (los datos recabados indican que concentraría 90,2% de los profesionales de la red y el 74,1% de sus médicos), con un alto porcentaje (20,5%) de sus médicos interviniendo (y como veremos en las entrevistas también absorbiendo y derivando hacia este nivel del sistema) en el 1°NA (34,8% de los médicos que intervienen en la RAP de Soriano son especialista hospitalarios de pediatría, ginecología, cardiología, psiquiatría, fonoaudiología y neumología, así como de odontología).



Tabla II. Características funcionales de la RISS ASSE de Soriano

nivel de complejidad

Unidades Asistenciales

Población cubierta

Actividad 2013

Amplitud de la red

I nivel de atención

13 Policlínicas urbanas

37.206 personas

(41% población territorio)



119.571 consultas ambulatorias

Algunas con médico y enfermera de lunes a viernes, otros con rondas rurales cada semana o cada 15 días. Además de consultas de medicina familiar y general, en varias policlínicas se ofrecen también consultas de especialidades médicas como pediatría, ginecología, cardiología, psiquiatría, fonoaudiología y neumología, así como odontología. Es referente de toda la población de ASSE del Depto.

18 Policlínicas rurales

II nivel de atención

a) Hospital de Mercedes

21.484 personas

(57,7% población territorio)



159.198 consultas ambulatorias

Servicio de mediana complejidad, con puerta de emergencia con (con respirador) y 94 camas de cuidados moderados y especiales. Con 3 salas de BQ, servicio de oncología, de traumatología. Con 149.458 consultas ambulatorias de medicina general y varias especialidades médicas (año 2012). Con 1335 intervenciones quirúrgicas general, traumatológicas, urológicas, plásticas, odontológicas, de ORL y otras (año 2012). Imagenología (radiología, ecografías, mamografías, Arco en C), laboratorio (complejidad moderada) y servicios de apoyo (sector administrativo, farmacia, cocina, lavadero, centro de materiales, descontaminación, transporte).

1402 intervenciones quirúrgicas

360 partos vaginales y cesáreas

b) Centro Auxiliar de Cardona

5.056 personas (13,6% población territorio)

34.163 consultas ambulatorias

Servicio de baja complejidad, con una puerta de emergencia (sin respirador) y 23 camas de cuidados moderados, con 141 (año 2012) intervenciones quirúrgicas, se realizan partos vaginales y cesáreas (59 en el año 2012), con 38.610 consultas ambulatorias (2012) de: medicina general y escasas especialidades médicas (pediatría y cardiología). Imagenología (radiología y ecografía ginecológica), laboratorio (básico), servicios de apoyo (sector administrativo, farmacia, cocina, lavadero, transporte).

199 intervenciones quirúrgicas

48 partos vaginales y cesáreas

c) Centro Auxiliar de Dolores

10.384 personas (27,9% población territorio)

72.423 consultas ambulatorias

Servicio de baja complejidad, con puerta de emergencia (con respirador) y 40 camas de cuidados moderados, con 71.432 consultas ambulatorias (2012) de: medicina general y algunas especialidades, con 411 intervenciones quirúrgicas (1 sala de BQ), se realizan partos y cesáreas (92 año 2012). Imagenología (radiología, ecografías, mamografías), laboratorio (básico) y servicios de apoyo (sector administrativo, farmacia, cocina, lavadero, centro de materiales, transporte). Total de usuarios 10.323 año 2012.

415 intervenciones quirúrgicas

73 partos vaginales y cesáreas

Tabla III. Principales categorías de profesionales de salud de la RISS ASSE de Soriano

Especialidades medicas

II NA

RAP

I NA


Total

I NA


Total médicos

% en

INA


% Medicos p/ especialidad

Total II NA

Participa en I NA

Medicina general

7

1

11

12

18

66,7

17,0

Medico de familia







2

2

2

100,0

1,9

Medico de sala

4







0

4

0,0

3,8

Medicos generalistas emergencia

14







0

14

0,0

13,2

Pediatra

8

7

11

18

19

94,7

17,9

Siquiatria

4

2




2

4

50,0

3,8

Neumologia

2

1




1

2

50,0

1,9

Cardiologïa

4




2

2

6

33,3

5,7

Ginecologïa

4




3

3

7

42,9

6,6

Endocrinologia

2







0

2

0,0

1,9

Traumatologia

4







0

4

0,0

3,8

Urologia

1







0

1

0,0

0,9

Reumatologia

1







0

1

0,0

0,9

Otorrinolaringologia

2







0

2

0,0

1,9

Oftalmologia

2







0

2

0,0

1,9

Neurologia

1







0

1

0,0

0,9

Nefrologia

1







0

1

0,0

0,9

Hematologia

1







0

1

0,0

0,9

Gastroenterologia

2







0

2

0,0

1,9

Geriatria

1







0

1

0,0

0,9

Radiologia

2







0

2

0,0

1,9

Dermatologia

1







0

1

0,0

0,9

Cirugia general

4







0

4

0,0

3,8

Cirugia plastica

1







0

1

0,0

0,9

Anestesiologia

3







0

3

0,0

2,8

Oncologia

1







0

1

0,0

0,9

Total

77

11

29

40

106

37,7

100,0

%

72,6

14,3

25,9

41,1

100







(*) % calculado sobre:

Total prof.

Total prof. II NA

Total prof.

I NA


Total prof.










La red ASSE del Departamento de Durazno (red control)

Las tablas IV y V siguientes, presentan las principales características de la red control. Como podemos observar se trata de una red de 33 unidades asistenciales de diferente capacidad resolutiva, compuesta de 2 hospitales con una capacidad de 99 camas de segundo nivel de complejidad; así como de 31 Policlínicas integradas a la Red de Atención del Primer nivel de complejidad (RAP), situadas en centros urbanos (14) y en medio rural (17).

La tabla IV presenta las informaciones que pudieron ser recabadas hasta la fecha, relativas a las tres principales categorías de profesionales de salud de la red. Como se puede observar la situación de esta red no aparece significativamente diferente de la red caso, aunque presenta algunas especificidades que indican una situación menos favorable a la de la otra red. Efectivamente, la correlación entre los médicos, auxiliares de enfermería y licenciados en enfermería aparece aquí aún más desequilibrada que en la otra red, siempre en detrimento de las licenciadas en enfermería, puesto que como vemos esta categoría representa 4,4% de los 136 repertoriados profesionales, contra 70,6% los médicos y 25% los auxiliares de enfermería. También aquí las tablas permiten observar un 1°NA poco desarrollado con baja capacidad de resolutividad, aunque en este caso la disposición de los profesionales de enfermería en el 1°NA equilibra el sistema, haciendo que el 2°NA no aparezca tan hipertrofiado (los datos recabados indican que este concentraría aquí 52,9% de los profesionales de la red). La distribución de los médicos de la red confirma sin embrago también aquí, la existencia de un sistema que no parece sustentarse en el 1°NA: como se puede observar, el 26,4% de los médicos de la RAP son médicos del 2°NA, en particular aquí representan 50% de los médicos de medicina general.

Tabla IV. Características funcionales de la RISS ASSE de Durazno


nivel de complejidad

Unidades Asistenciales

Población cubierta

Actividad 2013

Amplitud de la red

I nivel de atención

14 policlínicas urbanas

28.879 personas

(45% población territorio)



51.177 consultas ambulatorias

Red de atención del primer nivel (rap): con capacidad resolutiva diferente según los centros de atención, organizados por rutas nacionales de acceso. Algunos con médico y enfermera de lunes a viernes, otros con rondas rurales cada semana o cada 15 días. Además de consultas de medicina familiar y general, en varias policlínicas se ofrecen también consultas de especialidades médicas como pediatría, ginecología y neumología, así como odontología. Es referente de toda la población de asse del depto.

17 Policlínicas rurales

II nivel de atención

a) hospital de durazno

21.629 personas (77,2% usuarios asse)

77.989 consultas ambulatorias

Servicio de mediana complejidad, con puerta de emergencia (sin respirador) y 80 camas de cuidados moderados y especiales. Con 2 salas de bq, servicios de oncología, traumatología, pediatría, maternidad, laboratorio e imagenología.

828 intervenciones quirúrgicas

355 partos vaginales y cesáreas

b) Centro Auxiliar de Sarandí del Yí

5.303 personas (19% usuarios ASSE)

38.771 consultas ambulatorias

B) Centro Auxiliar de Sarandí del Yí: de baja complejidad, con una puerta de emergencia (sin respirador) y 19 camas de cuidados moderados, laboratorio básico las 24 hs

1144 personas (4,1% usuarios ASSE)

13 partos vaginales y cesáreas

Tabla V. Principales categorías de profesionales de salud de la RISS ASSE de Durazno




II NA

RAP

I NA


Total

I NA


Total

% Profesionales

I NA


% Médicos p/ especialidad

Profesionales de salud de la red de durazno

II NA

Participa en I NA

Medico de atencion primaria / rural

 

 

6

6

6

100,0

8,8

Medico generalista

12

12

12

24

24

100,0

35,3

Medico de familia

 

 

1

1

1

100,0

1,5

Medico de sala

3

 

 

0

3

0,0

4,4

Medico generalista de emergencia

14

 

 

0

14

0,0

20,6

Pediatra

5

4

3

7

8

87,5

11,8

Siquiatría

2

 

 

0

2

0,0

2,9

Neumología

 

 

1

1

1

100,0

1,5

Cardiología

6

 

 

0

6

0,0

8,8

Ginecología

3

3

1

4

4

100,0

5,9

Endocrinología

2

 

 

0

2

0,0

2,9

Traumatología

2

 

 

0

2

0,0

2,9

Urología

1

 

 

0

1

0,0

1,5

Reumatología

 

 

 

0

0

0,0

0,0

Otorrinolaringología

2

 

 

0

2

0,0

2,9

Oftalmología

1

 

 

0

1

0,0

1,5

Neurología

1

 

 

0

1

0,0

1,5

Nefrología

1

 

 

0

1

0,0

1,5

Hematología

1

 

 

0

1

0,0

1,5

Gastroenterología

1

 

 

0

1

0,0

1,5

Geriatría

 

 

 

0

0

0,0

0,0

Radiología

 

 

 

0

0

0,0

0,0

Dermatología

1

 

 

0

1

0,0

1,5

Cirugía general

4

 

 

0

4

0,0

5,9

Cirugía plástica

1

 

 

0

1

0,0

1,5

Anestesiología

4

 

 

0

4

0,0

5,9

Oncología

1

 

 

0

1

0,0

1,5

Total médicos

68

19

24

43

92

46,7




% médicos

73,9

20,7

26,1

46,7

100,0







(*) % calculado sobre:

Total prof.

Total prof. 2NA

Total prof. 1NA

Total prof.











  1. Muestra


La muestra de las entrevistas de Coordinación fue constituida tomando en cuenta la realidad de las redes consideradas, que como se pudo observar en las tablas presentadas anteriormente, se caracterizan por tener un número relativamente acotado de profesionales de salud, en particular de médicos, así como de unidades que cubren únicamente el 1er y 2do el NA.

Así, todos los servicios y profesionales que trabajaban en las redes caso y control desde hacía más de 3 meses fueron invitados a participar a través de los responsables regionales de las redes de ASSE. La selección de informantes en el estudio de coordinación se realizó buscando prioritariamente:

Profesionales con responsabilidades de gestión de los servicios (en las redes consideradas esta función es realizada por médicos y enfermeros profesionales),

Profesionales de salud directamente involucrados en la atención de pacientes crónicos (en las redes consideradas esta función es realizada esencialmente por médicos, enfermeros profesionales y auxiliares de enfermería),



Administrativos directamente involucrados en la gestión de la atención de pacientes crónicos (en las redes consideradas esta tarea es de la responsabilidad de Licenciados y Auxiliares de Registros Médicos).

Tabla VI. Profesionales de las redes caso y control entrevistados sobre el tema de la Coordinación

Redes

Entrevistas

Profesional salud 1NA

Profesional salud 2NA

Administrativo

Gestor

Total

RISS Soriano (caso)

Previsto

12

12

3

3

30

Realizado

16

8

2

5

31

Analizado

14

6

2

4

26

% analizado

87,5

75,0

100,0

80,0

83,9

RISS Durazno (control)

Previsto

12

12

3

3

30

Realizado

8

2

1

0

11

Analizado

8

2

1

0

11

% analizado

100

100

100

0

100,0

La muestra de informantes entrevistados sobre el tema de la Continuidad de la atención fue constituida inicialmente de manera teórica y la selección de los informantes se llevó a cabo teniendo en cuenta los siguientes criterios:

ser portadores de una patología crónica, priorizando las enfermedades trazadoras determinadas por el proyecto, Diabetes y/o EPOC; teniendo en cuenta que el género determina lo que es esperado, permitido y valorado en una mujer o en un hombre en un contexto determinado, descripto como un factor que encuadra las relaciones sociales que se establecen entre ellos, se aseguró que la muestra tuviera un porcentaje similar en cuanto al mismo ya que por consiguiente es un factor que incide en las percepciones y los discursos con referencia a la continuidad de atención.

Como lo muestra la tabla VII siguiente, se realizaron 12 entrevistas, 5 en la red de control y 7 en la red intervención, la muestra de informantes estuvo compuesta por mujeres y varones, de manera de respetar el criterio de variedad máxima del discurso, todos ellos con distintas trayectorias en el uso de los efectores de primer y segundo nivel de la red. Una característica generalizable del grupo de informantes se relaciona con el extenso tiempo de atención en cada una de las redes en estudio.

Tabla VII. Entrevistas de continuidad


Entrevistas individuales

Red Intervención

Red Control

Total

%

Mujeres

3

3

6

50,0

Hombres

4

2

6

50,0

Total

7

5

12

100,0

No existía contacto social ni familiar entre los integrantes de la muestra asegurando que la unidades de muestro aportaran una información completa.

Todos ellos padecían al menos una enfermedad crónica o varias de ellas: Asma, EPOC, Diabetes tipo 2, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal entre otras.

Para la recogida de la información se realizó una visita al campo de investigación con el objetivo de realizar una aproximación diagnóstica con el fin de conocer en profundidad el terreno a investigar y comenzar a pactar las futuras entrevistas.

Se seleccionaron informantes que mejor pudieran responder a las preguntas de la investigación y que dieran posibilidades al equipo investigador de conocer e interpretar el fenómeno estudiado en profundidad.

Se tomó contacto con informantes claves a través de vía mail y telefónicamente, luego personalmente por los miembros del equipo. El proceso de recogida de la información sobre continuidad se llevó a cabo entre agosto y diciembre de 2014

Las entrevistas fueron pactadas previamente con los informantes de acuerdo a su comodidad y conveniencia. Los lugares de encuentro también fueron designados por los entrevistados, de manera que algunas se realizaron en sus domicilios particulares y otras en centro de salud y hospitales.

La muestra estuvo determinada por el criterio de saturación teniendo en cuenta los dos criterios de pertinencia – conveniencia (calidad) y su suficiencia (cantidad). Tomando en cuenta este criterio, luego de analizar las entrevistas se determinó la realización de nuevas entrevistas en la Red Intervención para lograr la saturación de la información.

En la reflexión sobre vínculos entre el equipo investigador e investigados no se hallaron relaciones de dependencia ni vínculo de otras índoles que pusieran sesgo a los materiales discursivos.

Al inicio de la entrevista se administró el consentimiento escrito informado aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería – UdelaR.

Se tomó como base de la guía utilizada para las entrevistas la proporcionada por el consorcio, a la cual el equipo le realizó modificaciones acorde a la realidad del contexto.


  1. Recogida de la información


La recogida de la información se hizo exclusivamente a través de entrevistas, descartándose la posibilidad de realizar Grupos Focales, frente a la complejidad organizativa de los mismos (baja disponibilidad de los actores), y la posible baja rentabilidad para el estudio.

Así, entre los meses de febrero y marzo de 2014 se realizó una visita al campo de investigación con el objetivo de realizar una aproximación diagnóstica de su permeabilidad al estudio, conocer más en profundidad el terreno a investigar y comenzar a identificar y pactar las futuras entrevistas con el apoyo de los responsables de las unidades asistenciales.

Se tomó contacto con los informantes claves identificados vía mail y telefónicamente, y cuando se obtenía un acuerdo, los miembros del equipo de investigadores tomaban personalmente contacto con la persona para programar la entrevista de acuerdo a su comodidad y conveniencia. Los lugares de encuentro también fueron designados por los entrevistados, de manera que algunas se realizaron en sus domicilios particulares y otras en centro de salud y hospitales.

La muestras estuvieron determinadas por el criterio de saturación, teniendo en cuenta la pertinencia y la conveniencia (calidad) de las entrevistas.

En la reflexión sobre vínculos entre el equipo investigador e investigados no se hallaron relaciones de dependencia ni vínculo de otras índoles que pusieran sesgo a los materiales discursivos.

Al inicio de la entrevista se administró el consentimiento escrito informado aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería – UdelaR.

Se tomó como base de la guía utilizada para las entrevistas la proporcionada por el consorcio, a la cual el equipo le realizó modificaciones acorde a la realidad del contexto.

  1. Análisis de datos


Se realizó un análisis narrativo del contenido, para ello se organizaron segmentos de texto y se codificaron en categorías por red y grupos de informantes, tomando en cuenta las categorías sugeridas por el consorcio.

Para la organización del material se utilizó el software Atlas.ti 7.5.2, que facilitó el análisis de todas las entrevistas combinando los temas emergentes de los textos con los temas que aportaron las guías.


Resultados preliminares

  1. Estudio de coordinación entre niveles de atención

    1. Red de intervención

      1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

La mayoría de los informantes define la coordinación en forma fragmentada, reflejando por un lado referencia a los aspectos de práctica cotidiana y por otro lado el planteo de factores que intervienen en la coordinación entre niveles.

Al respecto una gestora del segundo nivel expresa: “adolecen de muchas dificultades las coordinaciones, yo como siempre decía, vivimos improvisando, y eso es lo que nos vive desgastando, porque tenemos protocolos y que nos tenemos que salir de los protocolos uando los queremos utilizar…” (Gestor 3, 2NA, Red caso).

Desde su opinión evalúa la coordinación como dificultosa, a partir de la aplicación de instrumentos como los protocolos, para responder a necesidades del paciente en el continuo asistencial y que la llevan a tomar decisiones de forma aislada. En esa alternativa del entorno sanitario aparece como consecuencia en la práctica cotidiana la improvisación que conlleva “un desgaste “a nivel personal lo que dificultaría medir apropiadamente el resultado asistencial de acuerdo entre niveles.

La gestora de primer nivel anexa al respecto: “falta coordinación entre médicos, el sistema de referencia y contrareferencia “(Gestor 1, 1NA, Red caso.)

Conceptualiza la coordinación mencionando mecanismos formales como formato de referencia y contrareferencia con la limitación de una estructura sanitaria que agrupan tareas y profesionales por especialidades y niveles de atención y no por procesos.

Otra informante opina sobre la coordinación entre niveles desde otro ángulo “acá es fácil coordinar, somos pocos y nos conocemos todos, entonces es mejor para coordinar” (Médico 1, 2NA, Red caso).

De acuerdo a este marco la coordinación entre niveles lo conceptualiza desde los factores de la comunicación informal entre los profesionales de los distintos niveles, el conocimiento mutuo y la buena relación como núcleo de los determinantes de la coordinación.

Otro informante coincide en definir la coordinación como lo hace un Profesional de la salud del primer nivel de atención: “es muy importante la coordinación entre los niveles, porque estamos hablando de una coordinación en pro de la calidad” (Médico 2, 1NA, Red caso)

El informante clasifica la coordinación entre niveles como muy importante y lo identifica como factor determinante en la mejora de la calidad de atención del paciente. No especifica en el análisis desde que dimensión de la calidad lo plantea.

En lo que respecta a la opinión de la coordinación como necesaria pero complicada un especialista en endocrinología que cumple funciones en Policlínica del Hospital de Mercedes opina: “la coordinación es necesaria pero complicada, (…), los diabéticos podrían ser bien controlados en policlínicas periféricas y evitar la paraclínica básica en segundo y tercer nivel (…),” (Médico 5, 2NA, Red caso).

Manifiesta que la coordinación es necesaria pero complicada, e introduce mediante un ejemplo problemas con el seguimiento adecuado del paciente diabético, así como el evitar paraclínica básica en segundo nivel especialmente según su opinión por parte del médico general en las policlínicas periféricas de primer nivel.

Un profesional del primer nivel de atención opina de la coordinación entre niveles: “en la coordinación con el segundo nivel, si muchas veces es complicado coordinar” (Médico 3, 1NA, Red caso).

Desde su práctica cotidiana manifiesta dificultad de establecer acuerdo con el segundo nivel específicamente desde el primer nivel donde desarrolla sus funciones.

Un informante de enfermaría de las policlínicas periféricas aporta que la coordinación asistencial es “tratar de solucionar un problema a algún paciente que viniera quisiera coordinar algo, alguna necesidad que él tenga (…) la coordinación mejoraría la calidad de atención al enfermo” (Lic. Enfermería 1, 1NA, Red caso)

Esta visión de la enfermera destaca la coordinación como solución a las necesidades de los pacientes y entiende desde su percepción que si mejorara la coordinación como instrumento se mejoraría la calidad de la atención.

A nivel administrativo se conceptualiza la importancia de la coordinación entre niveles diciendo: “es importante la coordinación en todos los procesos (…), nosotros acá disponemos de tiempo para solucionar todo lo que te viene del paciente” (Administrativo 1, 1NA, Red caso).

Su visión de la coordinación lo hace desde una opinión sobre los mecanismos de coordinación entre niveles y. define además el nivel de colaboración para la solución de los problemas del paciente en ese primer nivel.

- Coordinación de la gestión clínica


    • Coherencia de la atención

Un profesional médico de la policlínica de medicina del hospital manifiesta: “yo recorro los pisos de internación viendo si hay pacientes míos, miro la planilla de registro y cuando ingresa paciente por una descompensación (…) yo comparto indicación de pruebas diagnosticas, tratamiento con médico internista, mejor dicho nos ponemos al día con estos pacientes de acuerdo con el encare de ellos” (Médico 4, 1NA, Red caso).

En este planteo implica de aproximación y objetivos del tratamiento compartidos entre profesionales de diferentes niveles asistenciales con reconciliación de los tratamientos, con sesiones clínicas compartidas entre medico de segundo nivel y primer nivel de atención y demuestra su nivel de colaboración a lo largo de un episodio de internación del paciente.

Un medico con especialidad en endocrinología expresa: “es más directa la coordinación con segundo nivel, voy a piso de internación, yo voy viernes, sábados y domingos y dejo escrito en historia clínica evolución del paciente diabético (…), hago sugerencias al médico de sala sobre exámenes y compartimos tratamiento, si es debut diabético sobretodo. (Médico 5, 2NA, Red caso)

Aplica dimensiones de la coordinación clínica con médicos de segundo nivel, mediante reconciliación de los tratamientos con énfasis en pacientes con debut diabéticos respecto a tratamientos, sigue evolución del enfermo diabético y lo registra en conjunto con medico de internación.

Con respecto a la dimensión de la adecuación clínica de la transferencia del paciente, un médico de policliclinica rural expresa su percepción “las consultas especializadas a veces no regresan ni con una contrareferencia, o sea es lo que te cuenta el paciente, le dan todo hablado (…)” (Médico 6, 1NA, Red caso).

La no existencia de la contrareferencia tanto de especialista de diabetes y otros denota falta de compromiso en su diligenciamiento y como consecuencia no hay comunicación entre niveles y puede llevar al retraso en el inicio del tratamiento. Anexa además que es el propio paciente en forma oral que trasmite la información.

Ese mismo medico más adelante continua enunciando “indicarle tres, cuatro veces las mismas cosas al usuario hasta que lo vea el especialista, o porque el estudio se lo hizo hace tres meses atrás especializada lo vuelve a solicitar (…)”(Médico 6, 1NA, Red caso)

Surge como problema que al no haber un criterio unificado de diligenciamiento por parte de los especialistas, como consecuencia se produce la duplicación de pruebas diagnosticas de acuerdo a criterios del especialista en cuanto al tiempo de la última analítica.



    • Seguimiento adecuado del paciente

Un médico de policlínica periférica de Mercedes explica porque deriva en el caso de pacientes diabéticos “se los derivo al endocrinólogo, porque él es muy celoso del paciente, entonces lo quiere seguir él, y con la parte de asmáticos y EPOC es lo mismo, hay dos neumólogos en Mercedes (…) y prácticamente no tengo contacto con ellos (…) me vuelve solamente para alguna repetición que solicitan especialistas” (Médico 7, 1NA, Red caso)

Específicamente relata que utiliza mecanismo de derivación a especialista por características personales de los mismos, al parecer, no asume la responsabilidad del seguimiento clínico del paciente lo que implica un déficit en la existencia de objetivos clínicos, diagnósticos y tratamientos compartidos y como consecuencia aparece desdibujado el rol de medico de referencia .

En cuanto a la consulta de seguimiento oportuna en el tiempo tras la transferencia del paciente entre niveles específicamente segundo nivel el mismo profesional, manifiesta “no visito a los pacientes cuando están internados en el hospital, cuando el paciente esta de alta recibo el resumen de alta”. Médico 7, 1NA, Red caso)

Evidencia baja colaboración entre profesionales cuando existe transiciones del paciente de un nivel a otro a otro, no se fijan objetivos ni se implementa la intervención en forma conjunta de los dos niveles pero si resalta la adecuación clínica de la trasferencia del paciente mediante el uso del alta hospitalaria.

Con respecto al médico de referencia el médico especialista dice: “Se ha perdido el médico de referencia, el paciente te dice me ve el cardiólogo, el oftalmólogo, pero no tiene un medico de referencia; el médico general esta mas como derivologo” (Médico 5, 2NA, Red caso).

El informante continúa percibiendo que no existe consulta de seguimiento oportuna en el tiempo con el médico de referencia cuando existen transiciones de un nivel asistencial a otro y plantea baja resolutividad clínica del primer nivel lo que generaría perdida de la continuidad de la atención.

Por ejemplo el médico de una policlínica rural “acá a veces la gente no busca la consulta con el médico general, busca directamente con el especialista porque ya viene a la consulta diciéndote: quiero ir al cardiólogo” (Médico 6, 1NA, Red caso)

Existe la percepción del médico de que el paciente tiene un sistema de valores donde muestra más confianza en la capacidad del especialista, para la resolución de sus problema de salud y desconoce funciones de medico de referencia.

A su vez una gestora de primer nivel aporta “empezamos a mejorar y ponerle cabeza al proceso de atención, desde que el usuario entra por el primer nivel de atención, luego si requiere de atención de especialista tiene que pasar al segundo nivel y después sigue y retorna “(Gestor 1, 1NA, Red caso)

Plantea desde marco conceptual de un modelo de organización como proceso con puerta de entrada desde primer nivel, que a veces puede no corresponder a la realidad cotidiana, pero que son factores que se deben implementar o fortalecer en estructuras sanitarias.



En lo que refiere a la provisión de la atención sin interrupciones entre niveles asistenciales una gestora dice: “tenemos endocrinólogo solo en el hospital, son dos, son insuficientes, demanda insatisfecha” (Gestor 1, 1NA, Red caso)

La informante considera que el número de especialistas para diabetes son insuficientes al contar solo con dos, y menciona la demanda insatisfecha como factor que afecta la calidad de atención de atención en oportunidad.

Desde la perspectiva de un gestor de segundo nivel por ejemplo plantea: “Con respecto a la coordinación (…) nosotros fuera de lo básico, las otras especialidades las tenemos que coordinar en Mercedes”. “(…) tienen dificultades por la disponibilidad de horarios de los especialistas, es bastante complicado a veces para el usuario, los tiempos de espera son muy importantes” “(…), llegó el paciente y por algún motivo se suspendió la consulta (…) tres meses más” (Gestor 3, 2NA, Red caso)

Plantea dificultades en la accesibilidad entre niveles asistenciales. Al tener los especialistas centrados en el Hospital de Mercedes para la provisión de la atención así como poca disponibilidad de turnos para los mismos.

Esto genera interrupciones entre niveles asistenciales y menciona dos variables, una es tiempos de espera prolongado y otra el riesgo de la cancelación de la consulta, sin previo aviso al paciente lo que generaría ineficiencia de la gestión de recursos.

En cambio en cuanto a tiempos de espera una licenciada de enfermería que supervisa el eje de ruta 14 menciona: “la consulta demora en algunos casos un mes, a veces hay casos que te dan en el correr del mismo mes (…) puede ser en algunas especialidades, en el Hospital no son tantos especialistas”. (Lic. Enfermería 2, 1NA, Red caso)

Su opinión respecto a tiempo de espera lo sitúa en rango de 30 días en consultas con especialista y habla de número de especialista escaso. En cuanto a consultas con especialista desde primer a segundo nivel realiza la sincronización necesaria para que la atención se preste en el momento y lugar adecuado, con conocimiento de los circuitos administrativos.

Con respecto a la cancelación de la citas con especialista la misma profesional dice : “ha pasado que te dan el turno, no siempre (…) y en realidad después llaman al usuario cancelándole la cita porque ese médico sale de licencia; pero generalmente los turnos se cumplen” (Lic. Enfermería 2, 1NA, Red caso)

Esta profesional destaca que se realiza directamente la cancelación de la cita directamente entre el proveedor de la consulta con especialista y el paciente, conocimiento de la lógica de trabajo y del circuito administrativo.

Un medico de primer nivel de atención plantea con respecto a los especialistas: “a veces hay demoras, depende de la urgencia (…), por ejemplo en los fondos de ojos u otro estudio del oftalmólogo tienen a veces dos meses de atraso.”(Médico 8, 1NA, Red caso)

Adquiere relevancia los estudios de oftalmología para el paciente diabético por posible complicación micro y macro vasculares, los tiempos de espera, son de hasta 60 días., lo que genera atraso en la continuidad asistencial.

En cuanto al personal administrativo del primer nivel manifiesta: “no disponemos de un cupo, por ejemplo de turnos para los especialistas, eso se hace a nivel del Hospital” (Administrativo 1, 1NA, Red caso)

No participa en el circuito administrativo del cupo de consultas para especialista desde el primer nivel, que se realiza en el segundo nivel específicamente el Hospital de Mercedes de acuerdo a normativas institucionales.

Una informante del primer nivel de atención de una policlina periférica manifiesta: “el tema más jodido de lo que yo veo acá, es el tema de los especialistas, endocrinólogos, nutricionistas (…) hay muchísima gente diabética (Aux. Enfermería 2, 1NA, Red caso)

Plantea una discontinuidad en la provisión de atención debido al tema escaso de especialistas no solo médicos endocrinólogos, sino otros integrantes del equipo como las Nutricionistas y lo relaciona con la demanda y el número de pacientes diabéticos en su policlínica.

- Coordinación de la información

Una gestora del primer nivel explica: “con el segundo nivel, eran relaciones cordiales pero no había referencia y contrareferencia, no teníamos una buena repuesta como para una mejora de la calidad de atención” (Gestor 1, 1NA, Red caso)

Plantea como fundamental la implementación en el intercambio de información cuando hay transiciones del paciente de un nivel a otro mediante el uso de mecanismos formales como formato de referencia y contrareferencia que están disponibles.

Vincula además la utilización de este sistema de información vertical a la mejora de la calidad de atención.

Esta informante continua diciendo: “un avance para las RAP fue las historias clínicas electrónicas, que eso estaría muy bueno cuando se pueda implementar en los otros niveles” (Gestor 1, 1NA, Red caso). La historia clínica informatizada no está implementada en el segundo nivel, lo que determina la inexistencia de un sistema único de información compartida entre todos los niveles de coordinación.

Un medico de la policlínica rural expresa: “una hoja de referencia y contrareferencia, hay un modelo (…) se ponen los datos generales del paciente, diagnostico y el tratamiento si lo estuviera usando”. (Médico 6, 1NA, Red caso).

Utiliza el instrumento como mecanismo formal según su discurso, conoce su contenido y realiza el registro en todos los campos que contiene el formato de referencia para orientar las decisiones clínicas sobre un evento actual que deba decidirse en otro nivel asistencial. Con respecto a transferencia en situaciones de emergencia en episodios del paciente este profesional acota; “un descontrol metabólico por equis causa se deriva a la emergencia del Hospital de Mercedes (…) que por lo general son infecciones, respiratorias, urinarias (…) hablo yo con el médico que está de guardia (…) y se deriva con la ambulancia de Villa Soriano” (Médico 6, 1NA, Red caso).

Plantea frente a la referencia de pacientes urgentes que dispone de los instrumentos de comunicación informal como el teléfono que le permite transferir información. En consecuencia este canal le permite dimensión de eficiencia en el logro de resultados deseados para el paciente que está en situación de compromiso vital y la oportunidad de recibir tratamiento dentro de un tiempo razonable, utiliza con medio de traslado la ambulancia de la policlínica.

Con respecto a la transferencia de información el médico de policlínica de endocrinología del hospital dice: “los pacientes diabéticos llegan de atención primaria por sistema de referencia (:..), una vez atendido paciente en policlínica se devuelve con contrareferencia. (Médico 5, 2NA, Red caso).

Utiliza el sistema de referencia y contrareferencia en la transferencia de información clínica como mecanismo formal, más adelante en la entrevista continua. “con las policlínicas periféricas no tengo contacto con los médicos de la red, me contacto con criterios de coordinación por ejemplo con Villa Soriano, Palmitas (…), como me llaman previamente les digo no me lo envíen, primero hacele otra glicemia, curva de tolerancia a la glucosa, etc.” (Médico 5, 2NA, Red caso).

Según su percepción intercambia información de los pacientes mediante el uso del teléfono con los médicos de policlínicas rurales a quienes orienta sobre decisiones clínicas a seguir sobre el evento actual del paciente en otro nivel asistencial, sin embargo existe un divorcio con los profesionales de las policlínicas periféricas de Mercedes y esa ausencia tendría impacto teórico en .las dimensiones de la calidad de atención como son la eficiencia, seguridad y oportunidad.

Un médico de la policlínica periférica dice al respecto. “lo coordino cuando tengo una cifra muy elevada de glicemia, viste y yo digo la pucha, yo lo medico pero que hago llamo por teléfono por teléfono a la emergencia y digo “hacerme un favor, vémelo”, entonces no hay ningún problema “. (Médico 9, 1NA, Red caso)

Utiliza el mecanismo informal telefónico y se comunica con médico de guardia de emergencia frente a situaciones de eventos de descompensación del paciente diabético, no agrega si transfiere información escrita, pero si la dimensión de oportunidad en la atención del paciente en lo que alude a recibir el tratamiento dentro de un plazo oportuno.

No explicita cómo y cuándo coordina la forma de traslado pues ese desplazamiento seria cubierto por ambulancias del hospital y no de la red según lineamientos organizacionales.

En cuanto a la accesibilidad geográfica la distancia aproximada de la policlínica periférica con el hospital es de 9 kilómetros aproximadamente.

En cuanto al sistema de referencia un especialista agrega:” hoja de referencia y que viene con los pacientes y se los envió cuando lo diagnostico y medico con contrareferencia (…), pero además les hago un cronograma a pacientes con diagnostico de EPOC con hipertensión pulmonar y fuera de mi horario, el paciente muestra la hoja en Emergencia y al otro día me llaman de sala” (Médico 10, 2NA, Red caso).

Utiliza formato de referencia y contrareferencia y además agrega un formato que le llama cronograma que el paciente presenta en Emergencia frente a complicaciones de su EPOC y le comunican el ingreso del paciente al segundo nivel, pues la médica es una de la especialista de referencia para todo el departamento de Soriano.

Con respecto duplicación de sistema de información vertical aporta un medico de policlínica rural: “ingresamos la información del paciente en la historia clínica informatizada (…) pero además tenemos un archivo de historias clínicas de papel de respaldo, archivamos estudios (..), y se coordina por teléfono la consulta y va el paciente con la hoja de referencia, que es como una hoja de ruta, y hablo por teléfono con colegas, somos pocos y nos conocemos todos” (Médico 8, 1NA, Red caso).

Al explicar la metodología de trabajo surge la existencia de dos mecanismos de retroalimentación en el sistema vertical de historia clínica formato papel e informatizada, y la transferencia de información que la realiza por hoja de referencia. Utiliza el teléfono como canal informal con medico de segundo nivel, y conocimiento mutuo con especialistas.

En lo que respecta al sistema de la historia clínica del primer nivel la licenciada de registros Médicos dice:”la adscripción de las historias clínicas que son las que ven, las que llenan los médicos, las hacemos nosotros” (Administrativo 1, 1NA, Red caso).

A la historia clínica informatizada solo acceden los médicos en el primer nivel y es aclarado por la gestora: “para ingresar al sistema electrónico, tiene que estar adscripto el médico, hay una limitante y es que solo puede acceder el médico de referencia (…) este sistema no es operativo, si el paciente consulta en Emergencia (…) ningún otro médico o profesional de la salud puede ver esa historia” (Gestor 1, 1NA, Red caso)

En cuanto a la informatización de las historias clínicas se agrega que intranivel solo el médico accede a la misma con un sistema de usuario y contraseña, no se comparte información clínica ni existe una disponibilidad de información para la toma de decisiones por parte del equipo multidisciplinario de la policlínica lo que traduciría en ineficiencia técnica. En cuanto al mejor uso de los recursos.



- Coordinación administrativa

Según una gestora de segundo nivel manifiesta: “si hay una coordinación por ejemplo con Mercedes se hace a través de registros médicos, lo que se coordina con ASSE” (Gestor 2, 2NA, Red caso).

Existencia de un circuito administrativo para la coordinación de consultas con especialistas y coordinación de estudios se realiza a través de registros médicos hacia Mercedes en lo que respecta a ASSE

La informante que es gestora de primer nivel expresa: “En las áreas, rurales son las Licenciadas que vienen y gestionan los turnos a consulta programada” (Gestor 1, 1NA, Red caso).

Plantea programación previa de la consulta específicamente de las áreas rurales en la transición entre el médico de referencia y la especializada y lo hacen personalmente la licenciada en el centro de consulta programada que esta en hospital de Mercedes.

Un médico de policlínica de Mercedes manifiesta: “lo administrativo es como más complicado, los pacientes se anotan en consulta programada, con pase si es la primera vez, y si no tienen hora en programada no los puedo ver” (Médico 4, 1NA, Red caso)

Se refiere a la existencia del circuito administrativo para programación previa de la consulta del paciente que es el centro de consulta programada y define como complicado los circuitos administrativos.

A nivel de personal administrativo manifiesta “la solicitud para los estudios, primero salen en orden firmada por el médico, de ahí se derivan a enfermería, quien se comunica con nosotros (…) es todo una cadena, si el paciente lo requiere se coordina ambulancia de la localidad o se le otorga pasaje, para ASSE a veces tienen turno en hospitales de Montevideo a las 11 de la mañana y tienen que estar viajando a la 3 horas 40 AM y a veces el día anterior” (Administrativo 1, 1NA, Red caso)

Se realiza referencia administrativa del paciente facilitándole el transporte en el caso de que los estudios y o tratamientos que se realicen en Mercedes o Montevideo desde su área de atención...

Otra variable que menciona es el tiempo de espera entre la programación de la consulta y la hora de salida del transporte si lo realiza con agencia de ómnibus que si va a Montevideo son 5hs aproximadamente de viaje, espera para consulta según su ejemplo de 2 a 3hs previas. Surge acá además una determinante social que depende si debe viajar el día anterior el soporte con que cuenta el paciente para esa espera tan prolongada previo a la consulta...

En cuanto a la descripción de coordinación /colaboración tanto en gestores como profesionales, coinciden en considerar la coordinación asistencial “complicada” pero “necesaria”, pero se manifiesta en presencia constante de múltiples disfuncionalidades entre atención primaria y atención especializada.

En cuanto a mecanismos de programación no se plantea estándares de práctica clínica compartidos entre niveles asistenciales como por ejemplo las guias de práctica clínica (GPC), en consecuencia su desconocimiento y/o baja difusión tendría un impacto en la calidad da atención en cuanto a la dimensión de la eficiencia . Se menciona como instrumento de coordinación los protocolos en un determinado segmento del continuo asistencial, que podrían llegar a comprometer la calidad de atención por limitar la flexibilidad del proveedor para responder a necesidades no previstas del paciente

La consulta con especialista se plantea que puede ser informal (conversación telefónica, relación de amistad) o formal, con un documento que incluya todos los datos pertinentes del paciente, (sistema de referencia y contrareferencia) y que permita al médico del primer nivel tener acceso a los datos relevantes del historial médico del paciente.

La falta de respuesta de la contrareferencia puede obedecer a múltiples causas, siendo las más frecuentes que el consultor escriba en su propia historia y no lo haga formato correspondiente, en que si lo haga, pero que archive todas las copias en la historia convencional del paciente en segundo nivel o que no escriba en absoluto.

El médico de referencia se ve convertido en un mero agente “citador” de la especializada, en alguna ocasión pues la única pista respecto al diagnóstico y el tratamiento son los carnets de medicación que trae el paciente de la especializada para que se le renueve la prescripción con el agravante de que esta situación, además de sobrecargar considerablemente su presión asistencial, le aleja de los objetivos marcados por la macro gestión.

Surge además problemas con la derivación de pacientes, la que aparece fragmentada, y sucede entre especialistas ante pacientes con pluripatología; uno atiende la cardiopatía, otro la diabetes, pero ninguno asume una responsabilidad global del enfermo. La solución por la que se opta en esas ocasiones es remitir el paciente a especializada en cuanto existe la más mínima dificultad diagnóstica o terapéutica.

Por otra parte, aparece la repetición de pruebas diagnosticas ya realizadas al paciente por el médico de referencia; el especialista puede ordena repetir una analítica al paciente, porque quiere “confirmar los resultados”.

El sistema de historias clínicas está totalmente informatizado en primer pero no en segundo nivel, donde persisten historias de formato papel, lo que determina que la transferencia de información procedente del médico de referencia (pruebas diagnósticas, tratamientos) no esté disponible para el especialista.

Esta situación tendría impacto en la oportunidad de la atención por el problema de la pérdida de información y enlentecimiento en el proceso.

Se destaca por algún informante la comunicación adecuada entre niveles, haciendo que ésta circule fluidamente de manera bidireccional lo que mejoraría la resolutividad y acortaría los tiempos de espera del usuario en consultas con especialistas.

Para las situaciones más sencillas de traslados de pacientes que requieren atención urgente, el teléfono como instrumento de coordinación informal estimula el contacto entre profesionales y se muestra como particularmente eficaz en el seguimiento de patologías crónicas como diabetes y EPOC

Sin embargo en otros informantes la deficiente comunicación, la desconfianza entre ambos niveles asistenciales y elementos tales como la informatización solo en primer nivel, los circuitos de derivación de pacientes y su burocracia, así como inexistencia de guías conjuntas entre medico de referencia y especializada aparecen como determinantes de mala calidad.



  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

Del discurso de los entrevistados tanto gestores, como profesionales emergen elementos del ámbito externo pero sobre todo internos de la Red, que afectan la coordinación entre niveles.

- Factores relacionados con el ámbito interno de las redes

En el ámbito externo y respecto a las características del Sistema de salud una gestora plantea: “la visión del privado es mucho mas materialista, economista, mercantilista y la visión del Público (…) una visión de servicio” (Gestor 1, 1NA, Red caso).

Es un discurso que plante existencia de un sistema privado, donde lo financiero adquiere prevalencia y el interés económico se convierte en determinante en contraposición a las necesidades de la población, mientras que en el sistema público plantea el enfoque de una visión de servicio.

Si se concibe al servicio como el conjunto de actividades que buscan responder a las necesidades de la gente, podría traducirse en el desempeño practico como la pro actividad, empatía y compromiso que deberían tener los trabajadores con el nuevo modelo de atención.

Esta gestora incorpora en su entrevista las metas asistenciales relacionadas con las características del sistema de salud “el hospital como RAP juntos en la meta1”. (Gestor 1, 1NA, Red caso).

Se busca fortalecer mediante metas asistenciales los procesos que den garantía para la atención integral, accesible y efectiva de la población en su conjunto cuando menciona la meta 1 (se refiere específicamente a Promover la salud de los niños y de la mujer que constituye una prioridad de las políticas sociales y de salud actual por parte de Administración de los Servicios de Salud del Estado, ASSE).

Mientras que un profesional de medicina general de eje de ruta 2 (policlínica rural), plantea aspectos de: “lo de la medicina y el multiempleo, les gusta trabajar en muchos lugares, eso termina incidiendo en la atención” (Médico 8, 1NA, Red caso).

Dentro del sistema salud adquiere relevancia el factor del multiempleo por ser un fenómeno característico del mercado de trabajo sanitario en Uruguay. Fundamenta este factor un informe de la División Economía y Salud del MSP del Uruguay en 2004 que arrojó que casi dos de cada diez (18%) tiene sólo un cargo pago, casi tres de cada diez (29%) dicen tener dos, una proporción algo menor (27%) tiene tres cargos y 16% tiene cuatro cargos. Agrega que en general la distribución de cargos remunerados no parece variar significativamente según el lugar de residencia o el sexo de los entrevistados. En el interior por su parte, se observa en este estudio una clara concentración del multiempleo en el público – privado 22

Con referencia al problema del multiempleo y sus consecuencias una directora opina: “es la falta de compromiso que existe y la gente siempre pensando que la hora se le va para salir corriendo al otro lado”. (Gestor 2, 2NA, Red caso).

Recrea el problema desde la misma visión del profesional de salud mencionado anteriormente y plantea como consecuencia falta de compromiso a nivel institucional.

Continúa manifestando mas adelante con respecto a un médico especialista en anestesia que desempeña su función con sistema de guardias a reten, a la orden, en Cardona: “es un sistema totalmente perverso, porque ese reten de anestesia trabaja para las tres instituciones “(Gestor 2, 2NA, Red caso).

Hace referencia a dos instituciones privadas que con ASSE realizan convenios de complementación y compra de servicios con el fin de dar cobertura a la población especialidad medico quirúrgica.

Agrega además, que “no quieren trabajar por lo que ASSE paga, es un detalle económico (…) paga una tercera parte del privado, nosotros tuvimos que hacer un acuerdo” (Gestor 2, 2NA, Red caso).

Plantea sistema de pago diferencial entre privado y público, basado en la productividad, sobre todo por lo que hacen respecto a su especialidad no en cuanto a coordinación entre niveles. Planifica e implementa convenios de complementación público-privado; que le permitiría mejorar la resolutividad y eficiencia de servicios asistenciales regional.

Lo fundamenta cuando dice: “un convenio de complementación (…) lo firma ASSE, el directorio” (Gestor 2, 2NA, Red caso). El problema de la integración de la atención surge como prioritario, y se refleja en intervenciones que se generan para abordarlo tanto a nivel de las políticas de complementación, mediante implementación de variados mecanismos de coordinación asistencial y gestión compartida.

- Factores relacionados con las características del sistema de salud

Los factores que influyen emergen de las opiniones sobre los elementos que facilitan y dificultan la coordinación de la atención entre niveles. Se describe el tipo de factor, si facilita o dificulta, y cómo influye en la coordinación y en la calidad de la atención (en qué aspecto de la calidad y cómo influye).

Respecto a planificación e implementación la directora de la RAP Soriano indica: “lo primero que hice cuando me otorgaron RRHH (2010), dividí el dpto. en ejes de ruta para la operatividad con una licenciada en eje de ruta 2, con 10 policlínicas a cargo; eje de ruta 14 con 5 policlínicas a cargo, eje de ruta 21 con 7 policlínicas por territorialidad y por número de usuarios 5000 usuarios cada una aproximadamente y una licenciada a cargo de 5 policlínicas periféricas” “ (…), desde la dotación dialogar con los compañeros y usuarios, mejora de procesos desde la policlínica , capacitaciones, reforma y productividad” (Gestor 1, 1NA, Red caso)

Dentro de este marco, en cuanto a la organización la gestora plantea encontrar la mejor utilización de estrategias: por un lado que amplíen la capacidad resolutiva de la atención primaria,-incremento del conocimiento de los profesionales; y por otro lado d mecanismos que refuerce la colaboración entre los niveles asistenciales.

Un gestor del segundo nivel agrega: “estamos asistiendo a la regionalización, la gente de Montevideo quiere que solucionemos en las regiones (…), de hecho en nuestra región tenemos un solo CTI de ASSE, que es Florida, el Uruguay está hecho para que todas las comunicaciones vayan a Montevideo, no las transversales” (Gestor 2, 2NA, Red caso).

Plantea proceso de regionalización de servicios de salud en el país, pero según su percepción hay un elevado grado de centralización en Montevideo y además no hay una planificación territorial adecuada de necesidades de salud de la población. (Específicamente habla de accesibilidad geográfica y como consecuencia limitación de acceso a la especialidad de cuidados intensivos en la región al contar con un solo.)

En la implementación de la regionalización en cuanto a los aspectos organizativos agrega: “A mí me dicen que yo planifique (…), en la salud no puedo planificar, podre planificar algún servicio contratado que ya se lo que voy a gastar, pero no se cuanto voy a gastar en estudios, trato de autorizar todos los estudios (…)” (Gestor 2, 2NA, Red caso).

Relata problema en planificación financiera específicamente en cuanto a estudios de paraclínica e imagenológica que se les deben realizar a los pacientes en transiciones entre niveles.

En cuanto a la resolución de pacientes en el lugar dice: “en las reuniones regionales a veces criticamos la poca capacidad de resolución del médico general, que deriva, deriva, entonces los sobrecargados son los especialistas (…) si lo mando al cardiólogo, al endocrinólogo, entonces es una derivación permanente, (Gestor 2, 2NA, Red caso)

Menciona el problema del factor de la baja capacidad resolutiva del médico general y el surgimiento del problema que es la saturación de las consultas de especialistas a consecuencia del número de pacientes derivados, no existe la sincronización entre las partes para que la atención se preste en el momento y en el lugar adecuado.

En lo que refiere en la división de medicamentos por niveles asistenciales opina: “la medicación que se manda a Santa Catalina, Rodo, Egaña y Risso, es del hospital de Cardona, hasta que la RAP se independice económicamente, nosotros seguimos suministrando la medicación” (Gestor 2, 2NA, Red caso).

Plantea la distribución presupuestal de los niveles asistencial, alude a inexistencia de independencia económica del primer nivel en los medicamentos y realiza planificación territorial acorde a necesidades de la población asistida en policlínicas rurales, según pautas desde nivel central.

En referencia al segundo nivel indica: “pasa que gastamos muchísimo en farmacia y siempre están faltando medicamentos (…), es gravísimo que falte medicación en sala, las cosas no vienen en tiempo y forma…” (Gestor 2, 2NA, Red caso).

Opina de la falta de medicación en el hospital de Cardona relacionada con oferta de disponibilidad del servicio en tiempo y forma para pacientes en sala y que considera un gasto elevado en medicación. Ese gasto excesivo en medicamentos lo atribuye en parte a: “lo peor es la polifarmacia (…), no existe el registro en la historia, nosotros nunca hicimos auditoria (…) se nos disparo el presupuesto y me dice la contadora que antes se hacían 7000 recetas por mes y ahora 9000” (Gestor 2, 2NA, Red caso).

En cuanto a la oferta de medicación, un medico de policlínica periférica de Mercedes dice: “tenes que ir al hospital a buscar medicamento, si vivís en el barrio Treinta y Tres, tenes que tomar un taxi o un ómnibus” (Médico 9, 1NA, Red caso).

No manifiesta falta de medicamentos, pero si habla de factores relacionados con las necesidades de salud del paciente atendido, y menciona desplazamiento del paciente hasta el hospital al no tener farmacia en la policlínica y el costo social de ese desplazamiento.

En cuanto a los factores organizativos en la entrevista menciona los tiempos de espera de consulta con especialista como problema, y explica que en caso de tiempos elevados en consulta utiliza sus vínculos personales con el colega, lo reconoce como un factor informal: “con los endocrinólogos, yo le digo al paciente saca turno, si me dice me toca 28 de febrero, le pido haceme un favor anda con este papelito y decile que es de parte mía que te vea (…), yo sé que no es lo ideal, pero por suerte tengo buen relacionamiento con los colegas” (Médico 9, 1NA, Red caso).

Con respecto a patologías trazadoras del proyecto manifiesta: “de EPOC nada, de diabetes había un medico general que estaba haciendo un relevamiento, un seguimiento, como no tenemos endocrinólogo, el seguimiento lo puede hacer medico general” (Médico 9, 1NA, Red caso).

No especifica la situación de paciente con EPOC, quien le hace seguimiento y con respecto a diabetes plantea seguimiento por medico de medicina general.

Con respecto a su relación con RAP, primer nivel: “digamos excelente… con Gestor 1, 1NA, Red caso (…) tuvimos que solucionar muchos problemas sobre todo por la medicación” (Médico 9, 1NA, Red caso), en el ámbito aparecen como elementos facilitadores la comunicación y la buena relación con profesionales del primer nivel (hace referencia a Verónica, que es la Gestor 1, 1NA, Red caso.

En cuanto a factores relacionados con los profesionales un especialista identifica como determinante la formación de los profesionales y proporciona estrategias educativas para apoyo al profesional del primer nivel por especialistas, tanto para diagnostico como seguimiento del paciente diabético. Entre niveles asistenciales destaca la comunicación como factor facilitador en la coordinación: “¿cómo se debe coordinar? (...), desde la docencia con talleres permanentes… yo he participado en el interior (Soriano, Salto, etc.) planificando talleres de diabetes; es importante el dialogo con el médico referente.”

Un especialista insiste también en la importancia de la formación permanente como forma de actualizar los conocimientos, en este caso a nivel internacional: ”…cada 2 años voy al consenso de EPOC (…), durante una semana… para unificar protocolos de diagnostico y tratamiento de EPOC” (Médico 10, 2NA, Red caso)

Con respecto a la accesibilidad geográfica para la consulta entre niveles una Licenciada de Enfermería del primer nivel opina: “el eje de Ruta 14, hoy por hoy, tiene solo una ambulancia para las siete policlínicas (…) es la ambulancia del pueblo de Sacachispas que funciona, pero muchas veces esta en el taller, funciona de 7 a 13 de lunes a sábado, fuera de ese horario se contrata el servicio en Mercedes” (Lic. Enfermería 2, 1NA, Red caso)

La accesibilidad geográfica entre niveles asistenciales en el caso específico del medio rural adquiere importancia por la planificación de los medios de traslado del paciente acorde a su nivel de dependencia que puede ser una ambulancia. Con este medio hay dificultad ya que dispone de una sola para demanda de 7 policlínicas y con cobertura solo en horario de la mañana para traslado del paciente desde su medio hasta lugar de la consulta.

Otro de los factores relacionados con los profesionales según directora de segundo nivel:” los problemas puede ser la interrelación que hay (…), yo tampoco adquirí formación en gestión, no pude hacer el curso, porque me demandaba mucho tiempo” (Gestor 2, 2NA, Red caso).

Por un lado menciona como factor los problemas de interrelación, no explicita si es entre niveles y por otro lado plantea barreras para culminar su formación en curso de gestión que como consecuencia podría influyendo en el desempeño de sus roles.

Un funcionario administrativo menciona: “los primeros 11 años estuve como honoraria, recién en el 2008 soy contratada por ASSE” (Administrativo 1, 1NA, Red caso).

Hace mención a sus condiciones laborales y nivel de colaboración en lógica de trabajo como prestar funciones sin pago.


      1. Opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles de atención


  1. Función de la atención primaria y la especializada en la atención del paciente

Medica especialista en EPOC expresa: “todos los pacientes con EPOC se centralizan en policlínica de enfermos crónicos respiratorios que funciona desde mayo 2014, incluye EPOC severos dependientes de oxigeno, los controlo cada 15 días (...,) en total controlo 50 o 60 pacientes en el Dpto.” (Médico 10, 2NA, Red caso).

Planifica e implementa una policlínica de pacientes respiratorios crónicos con centralización en hospital de Mercedes desde mayo 2014 en este caso, lo que incide en el desempeño de la organización de la red al generar interdependencia entre los profesionales y su unidad.

En cuanto a los aspectos organizativos y específicamente la oxigenoterapia en domicilio aporta: “yo lo solucione el año pasado, por licitación la empresa AIR liquide cumple las funciones de oxigenoterapia, cumplen con orden medica (…), paciente o fliar va con orden a farmacia y allí coordinan balones de oxigeno, concentradores o mochilas, también tengo pacientes con CIPAC en domicilio” (Médico 10, 2NA, Red caso)

Coincide con el interés de de realizar alianzas con empresas privadas para potenciar la continuidad asistencial. La organización de la integración en torno al hospital, implica que el liderazgo de la red lo ejerza desde nivel asistencial, podría plantearse un “hospital centrismo” en la toma de decisiones dentro de la red.

En ese sentido expresa medico de medicina general: “el paciente con EPOC, primero que recurre mas al especialista y segundo yo tengo muy pocos EPOC, veo los que son moderados, los que no requieren oxigeno, los otros los atiende el especialista” (Médico 4, 1NA, Red caso).

Fortalece lo manifestado por especialista en cuanto al seguimiento de pacientes EPOC oxigeno dependiente y además un aspecto cultural de la preferencia del paciente por especialista.

En cuanto a la función de primer nivel: “acá hay una sola cosa que es el bienestar de la gente, pasa por el hecho de insistir en la promoción y prevención, educar y prevenir, evitar cosas, es el trabajo diario con el paciente (…), participan la mayoría de los pacientes en charlas educativas que organizamos en la red” (Médico 6, 1NA, Red caso).

Opina sobre aspectos de funciones específicas del primer nivel, no consta si están coordinadas desde nivel de gestión, no menciona participación de profesionales de segundo nivel yo especialistas.

En cuanto a la atención funcionaria administrativa en primer nivel: “desde que entre a trabajar con la Directora (…) bueno somos primer nivel de atención, a los usuarios hay que brindarle todo y solucionarle y menciona además “la atención inmediata la tienen con medico general de Policlínicas y cuando llega al especialista ha pasado demasiado tiempo” (Administrativo 1, 1NA, Red caso)


  1. Opinión sobre el ejercicio de roles en la práctica

Un medico de primer nivel dice: “yo por un lado creo que cuando se da turno para especialista muy hacia adelante fallamos (…), primer cosa que tenemos que entender, yo estoy enfermo hoy, no dentro de un mes (…), yo creo que la consulta programada es la que está funcionando mal, no hay una consulta rápida” (Médico 9, 1NA, Red caso).

El profesional hacer referencia a la interrupción de la coordinación asistencial respecto al seguimiento y de accesibilidad del paciente al especialista por funcionamiento de un sistema de consulta programada que no permitiría una consulta en tiempo y forma.

En cuanto al ejercicio de sus funciones en la practica la especialista en neumología expresa: “hago control de medicación inhalatoria, hago endoscopia respiratoria de región Fray Bentos, Young, además hago interconsulta de sala y policlínica de patologías respiratorias” (Médico 10, 2NA, Red caso).

Plantea sus roles específicos en la práctica que realiza estudios relacionados con su especialidad así como el rol de consultor en patologías respiratorias en Hospital de Mercedes. En el transcurso de la entrevista habla de diferencias con dirección anterior en la micro gestión en cuanto a implementación de programas para prevención y control de EPOC:” se hizo test de marcha para evaluar al paciente respiratorio crónico. (…), se solicito espacio y lugar pero no tuve repuesta y genero diferencia con Dirección anterior, no hay cabeza” y respecto a policlínica de cesación tabáquica como prevención, nunca tuve apoyo desde la otra Dirección, estuvo 6 meses el programa” (Médico 10, 2NA, Red caso).

Se refiere a estudios de su especialidad y roles en la práctica diaria en cuanto a funciones de planificación para evaluar al paciente respiratorio crónico, y aspectos cultural de la micro gestión, no menciona estrategias de atención compartida.

La gestora de primer nivel agrega: “Los EPOC se tratan en el hospital en la policlínica de neumo, nosotros no tenemos muchos EPOC (…) si van a la policlínica es por un problema de medicina general o a repetición, pero no a control de EPOC” (Gestor 1, 1NA, Red caso). En cuanto roles en la práctica surge la figura de responsable-coordinador único del programa EPOC, que por consenso, sería el neumólogo.

En cuanto a roles en la práctica médica general: “tengo tres consultas en el Primer nivel de atención aquí en el hospital, preferí quedarme en estas policlínicas (…) porque paso también por internación y los veo en piso a los pacientes”.(Médico 4, 1NA, Red caso).

Para favorecer el uso de mecanismos entre niveles de atención por parte de este profesional adopta estrategias de adaptación mutua estimulando el contacto con personas involucradas en el proceso y logra incorporarlos en su práctica clínica.

En cuanto al ejercicio de roles una funcionaria administrativa opina: “creo que en la parte de atención es lo que mejor recibe en la parte de la RAP” (Administrativo 1, 1NA, Red caso).

En lo que hace a sus funciones especifica: “soy referente de recursos humanos de la RAP, tenemos 70 funcionarios; se hace adscripción de historias clínicas, que llena los médicos en Policlínicas, trabajamos con Intervención Voluntaria del trabajo, coordinamos cirugías para el hospital de Ojos, se coordina fibro en caso de fecatest positivo en programa de prevención del cáncer de colon” (Administrativo 1, 1NA, Red caso).

Además aporta como fundamental la producción en registros estadísticos “nosotros le pasamos los datos al SINADI (Sistema Nacional de Información) la información del censo diario de pacientes atendidos en cada policlínica del RAP mediante un sistema de planilla diaria que realizan las enfermera en todas las policlínicas y las procesamos y enviamos el 15 de cada mes.” (Administrativo 1, 1NA, Red caso)

La información para el adecuado funcionamiento del sistema SINADI, contiene aspectos técnicos y contables de funcionamiento de instituciones de salud y (es de carácter obligatorio en nuestro país) permite conocer realidades epidemiológicas en cada región así como utilización de los recursos entre otros objetivos lo que facilitaría toma de decisiones desde la macro gestión.

En cuanto a enfermedades trazadoras del proyecto dice que desde primer nivel no se realiza relevamiento por patologías trazadoras, lo realiza Jefe de Registros Médicos que está en el Hospital de Mercedes. “coordinación especifica de enfermedades pulmonares y diabetes lo hace mi compañero del hospital”. (Administrativo 1, 1NA, Red caso)

Agrega que con la supervisión directa se logra la coordinación responsabilizando a una persona del trabajo de las demás, a quienes da instrucciones y cuyas acciones controlaría.: “gestión de las Policlínicas, en la cual trabajamos con enfermeras, la parte de proveer material, medicación a contra receta médica, gestión de turnos para pacientes con especialista en consulta programada, extracción de sangre y traslado al laboratorio y además coordinamos la parte de prevención, promoción, organizando instancias educativas a usuarios y Centros educativos de la zona” (…) “visito las 6 policlínicas asignadas una vez a la semana y Sacachispas cada 15 días” (Lic. Enfermería 2, 1NA, Red caso).

Medico de policlínica rural: “en la policlínica esta la enfermera hasta las 13hs, una vez a la semana viene pediatra, una vez al mes las parteras por Papanicolaou, vacunadora y odontólogo una vez a la semana” (Médico 6, 1NA, Red caso). Casi todos los equipos de atención primaria en esta red funcionan con el modelo de Unidad Básica Asistencial -constituido por un médico y una enfermera.

Respecto a la limitante de enfermería en otros turnos después de 13hs: “Villa Soriano es que al no tener enfermera una mayor cantidad de tiempo a veces los tratamientos intravenosos no se pueden cumplir (…) eso requiere que el paciente venga al Hospital de Referencia que es Mercedes a realizarse tratamiento y controles” (Médico 6, 1NA, Red caso) Uno de los problemas que se genera es la no cobertura después de las 13hs de enfermería, lo que trae como consecuencia un interrupción del mismo en la tarde o la noche, y un ingreso a emergencia del hospital de Mercedes


      1. Conocimiento y utilización de los mecanismos de coordinación entre niveles de atención


  1. Conocimiento y opinión sobre los mecanismos de coordinación entre niveles existente en la red

La funcionaria de registros médicos aporta “No estamos coordinando en conjunto con segundo nivel, ellos por un lado y nosotros por otro” (Administrativo 1, 1NA, Red caso.)

Un informante del primer nivel de policlínica rural expresa: “soy el que me ocupo más en estar con contacto con el paciente (…) a veces el área rural tiene muchas limitaciones; las consultas especializadas a veces no regresan ni con una contrareferencia” (Medico de policlínica Rural).

Manifiesta mecanismo basadas en la adaptación mutua que estimulan el contacto entre individuos, para resolver el problema en el mismo nivel que se genera la información y habla de ausencia de retroalimentación en la coordinación respecto a contra referencia.


  1. Opinión sobre el diseño y divulgación de los mecanismos de coordinación existente

Una funcionaria administrativa opina:” la gente no tiene diferenciado, inclusive hasta te puedo decir los mismos funcionarios de ASSE que trabajan en el Hospital, no tienen ni idea del trabajo que se hace en la RAP” (Administrativo 1, 1NA, Red caso)

Hace mención al desconocimiento a nivel comunitario incluso de funcionarios en el segundo nivel del nuevo modelo de atención con puerta de entrada desde primer nivel,

Un medico de la policlínica periférica dice: “se trata de un cambio de mentalidad, de pensar diferente (...), vos por ejemplo le preguntas a una persona común y corriente, que es la RAP y no saben, porque ellos dicen salud Hospital” (Médico 11, 1NA, Red caso).

Habla de aspectos culturales de la población general en cuanto a su adhesión al segundo nivel y la relación con el hospital- centralización.

Respecto al proceso de informatización de las historia clínicas relata:”estoy muy comprometido de horario, a nivel de periféricas se me complica pues atiendo 25 pacientes, en las rurales me llevo la maquina y las hago en el momento”

La gestora del RAP plantea el estimulo económico que reciben los médicos para ese proceso: “(…) se aporto el recurso de las notbook que se le entrego a los médicos desde ASSE” y en la implementación el mismo recibe “(…) un plus, un pago per cápita por historia ingresada” (Gestor 1, 1NA, Red caso)

Medico de policlínica rural expresa: “tener un plan de acción en conjunto, cada uno hace lo que le parece más correcto (…), yo por ejemplo no he tenido una instancia donde nos sentemos y digamos “bueno, que se hace allá, que se hace acá” (Médico 6, 1NA, Red caso).

Presenta a nivel micro gestión estrategias y mecanismos de coordinación de la atención en la mejora de la gestión clínica, Según su opinión es más efectiva en la mejora de la colaboración entre niveles creando espacios para la comunicación y comprensión mutua, mediante mecanismos basados en la normalización. (de procesos de trabajo)


      1. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación y uso de los mecanismos de coordinación


En cuanto a aspectos organizativos funcionaria de registros médicos agrega: “mayor recursos humanos (…) si bien llegamos en tiempo y forma, mejorar la calidad e ir afinando lo que es dato (…) todos nos enfermamos, tenemos licencia, hoy es un día que mi compañero de informática está cubriendo teléfono” (Administrativo 1, 1NA, Red caso).

En cuanto al proceso de informatización en policlínicas agrega “nos llegaron lo que es computadoras (…) vamos a disponer de un programa Agenda; que ya desde ahí van a caer todo lo que es turnos, consultas de los pacientes, todas las veces que los pacientes concurren en el mes, atención de enfermería” (Administrativo 1, 1NA, Red caso).

Otra sugerencia a mejorar en el mismo sentido: “la comunicación entre primer y segundo nivel (…), cobertura de vacantes de sicólogos, asistente social.” (Lic. Enfermería 2, 1NA, Red caso)

En tanto y respecto a lo organizativo el médico de policlínica rural aporta: “el cambio es lento pero repito mientras no se hagan instancias entre el primero y segundo nivel y que los que están en los niveles más arriba acepten lo que uno hace desde abajo eso va a llevar mucho tiempo” “(Médico 6, 1NA, Red caso)

Medica de policlínica de Mercedes en cuanto a lo organizativo: “falta intercambio entre administrativos y lo asistencial propio, cuesta realmente interactuar, interdisciplinariamente, es una carencia importante y yo pienso que ahí es importante el trabajo de la Licenciada de Enfermería, pero entiendo que están sobrecargadas” (Médico 12, 2NA, Red caso)

En cuanto a los aspectos vinculados a profesionales medico de policlínica rural y periférica plantea:”lo que faltan son técnicos, ya sean médicos, enfermeros, asistentes sociales, mas parteras quienes podrían hacer semanalmente los Papanicolaou” (Médico 11, 1NA, Red caso). Debido a escasa cobertura de ginecólogos y adhiriendo a detección precoz de cáncer uterino la tarea de Papanicolaou la realizan las parteras en policlínicas rurales.


    1. Red de control

      1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

Existen consensos y disensos entre las diferentes opiniones de los informantes de los diferentes niveles en la Red Control de la zona Oeste de ASSE, que van desde el reconocimiento de fortalezas que ha adquirido el sistema hasta el foco en las debilidades siendo el déficit en los RRHH los más destacados.

En cuanto a la percepción de la coordinación de la atención, es coincidente, en la mayoría de los informantes. Las opiniones de Los profesionales en gral, se basan en aspectos fragmentados de la coordinación más que al concepto global de la misma, tal como se presenta y analiza en el proyecto, y coincidente con la zona de intervención del estudio.

Los profesionales de los diferentes niveles, expresan el conflicto que se establece en la práctica diaria, y lo focalizan en los aspectos de la coordinación asistencial tales como tipos, mecanismos y factores personales de valores o de formación que le otorga al primer nivel un lugar relevante como puerta al sistema.

Existen acuerdos en las opiniones de los informantes respecto de la problemática identificada en el proyecto, y lo relacionan en su mayoría al desacuerdo entre niveles asistenciales, pocos casos lo vinculan al impacto en la calidad de la atención. Opina prof de 1er nivel: “…con este nuevo sistema es mucho medicina general, pediatras…y las especialidades han ido todas al 2do nivel…”…”…la gente viene del hospital a medicina general…si no hay medico se enoja con el usuario”…”..influye en la calidad …este sistema habría que verlo…quizá la misma oficina que lo coordina, que el usuario fuera allí….porque a veces se enojan con uno….”(prof de 1er nivel enfermeria)

Algunos profesionales de 1er nivel de atención, expresan su concepción personal de adhesión al modelo de salud. En tal sentido, la integración entre niveles, como así también el rol del 1er. nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud, es considerada a la hora de la toma de decisiones diarias.

Algunas opiniones de profesionales del primer nivel, refieren problemas de gestión en la organización de los servicios, lo que impacta directamente en tiempos de espera prolongados, interrupciones de la atención entre niveles. En este caso las opiniones recaen sobre el 2do nivel haciendo énfasis en la ausencia de contrareferencia.

Otras opiniones de profesionales de la salud de I nivel dan su opinión a través de los aspectos administrativos de coordinación según el marco conceptual del proyecto, explica la disponibilidad del mecanismo para el intercambio entre los niveles asistenciales (formato de referencia y contrareferencia), identifica la dificultad en la aplicación del formato.

Los profesionales del 2do nivel destacan la dificultad en el acceso a la información, radicando la causa en el modelo (formato papel), en ese sentido le atribuye un valor, “complicada”.

A continuación se destacan los aspectos más significativos de los ejes de análisis propuestos en el proyecto:

- Coordinación de la gestión clínica

La percepción que tienen los profesionales en gral en cuanto a la provisión de los servicios en forma secuencial, coincide en relación a alguna de las dimensiones que marca el proyecto.

Algunos prof de 1er nivel perciben algunos logros en la gestión de la coordinación de la atención: “muchas mejoras en el 1er nivel… muchas por hacer...la parte técnica está muy bien cubierta, la gente viene y accede rápidamente a la consulta” (prof de 1er nivel, Lic Betancur)

La dificultad en la accesibilidad entre los niveles, es una percepción compartida entre las opiniones de Profesionales de 1er nivel, donde se identifica como problema. En este sentido profesional de 1er nivel detecta el obstáculo y señala como barrera de acceso las franjas horarias en los efectores del 2do nivel, déficit de especialistas y escasa posibilidad de suplente: “hemos tenido muchos problemas de la gente… de muy lejos… no pudo dar con el medico…se pagó el pasaje…estadía…falto el endocrinólogo, no hubo fecha…. no vienen más…ahí los seguimos nosotros...” (prof.1er nivel. Medina).

En su mayoría, las opiniones del 1er nivel, describen aspectos los algunos atributos de la coherencia, aproximaciones y objetivos clínicos compartidos entre profesionales de 2do nivel, como la utilización de guías clínicas... En este sentido el prof de 1er nivel expresa: “los criterios siempre se manejan, las pautas de diabetes e hipertensión…sobre todo los dos que hay en la Red…” (Medina, prof 1er nivel)

Otros prof del 1er nivel no reconocen la utilización de protocolos: “que yo los conozcas…..que estén escritos no…” ( Prof 1er nivel Nutricionista). “no hay manuales acá” (prof de 1er nivel Lic.Fonseca)

En este sentido, los profesionales del 2do nivel, se focalizan en el uso de los protocolos como elemento fundamental en el seguimiento clínico: “nos guiamos en diabetes por la ADA, y en función de so el seguimiento…” prof de 2do nivel Erramouspe); pero no se percibe en el caso de algunos especialistas del 2do nivel el acceso al 1er nivel como como seguimiento de la atención en el continuo de la asistencia tal como lo define el marco del proyecto: “ lo sigue el endocrinólogo…pero si un paciente tiene una nefropatía, lo sigue el nefrólogo o un cardiólogo …nutricionista…depende del paciente”(prof de 2do nivel, Erramouspe). Otro profesional de 2do nivel sin embargo destaca el seguimiento por parte del médico de referencia en el 1er nivel: “lo sigue el medico gral, intento verlo cada 6 meses, cada año dependiendo de la estabilidad del paciente con EPOC” (prof de 2do nivel, neumóloga)

En otro sentido, prof de 1er nivel, identifica la oportunidad de la comunicación, para la toma de decisiones, al transferir a otro nivel asistencial, atributo que define el proyecto, en la coherencia de la atención. Y expresa el prof de 1er nivel: “yo…el medico de referencia (...) la consulta con el especialista por vía telefónica antes de indicar un tratamiento...le inicio tratamiento”(Medina, 1er nivel).

En relación con el seguimiento adecuado del paciente, desde la perspectiva de la atención primaria se plantean lógicas de trabajo diferentes. En algunas entrevistas se plantean dificultades en la transición entre niveles y lo relaciona con la contrareferencia: “no siempre tenes contrareferencia…muchas veces continua con mi tratamiento nutricional….”…”no hay coordinación entre el médico y el nutricionista…no hay devolución… (Prof 1er nivel, Nutricionista).

- Coordinación de la información

Surge del análisis de las entrevistas en ambas redes, que es compartida la opinión de los profesionales sobre conflictos en los mecanismos disponibles que garantizan la circulación de la información clínica. En ambas redes, no se cuenta con historia clínica única ni informatizada que comparta información en los diferentes niveles asistenciales. De manera que la percepción gral es de un conflicto entre niveles en las dos dimensiones que atribuye el marco conceptual del proyecto.

En cuanto a la transferencia de la información clínica, señalan los mecanismos formales de coordinación de la información: el formulario de referencia y contrareferencia, y el resumen de alta que se entrega al paciente cuando sale de la internación. Opiniones de prof de 1er nivel: “formato papel…el formato electrónico funciono un tiempo, después la computadora se trancaba…” (Prof 1er nivel Dr. Medina)

Los profesionales del primer nivel de atención coinciden en que el primero de estos mecanismos de coordinación funciona de manera inadecuada, ya que no reciben contrareferencia de los especialistas.

Opiniones de informantes del 1er nivel, coinciden y destacan la dificultad que se plantea para acceder a la información entre niveles de atención. La percibe” complicada”, tal vez si fuese todo electrónico sería más fácil…no poder tener acceso a la historia del hospital por ejemplo…si el paciente se operó o tiene la paraclínicas en el hospital, para que te llegue es difícil, tenes que mandar al paciente con una carta y que le hagan fotocopia…a veces no le dan lo que precisas…esa parte es complicada” ( prof de 2di nivel Erramouspe).

Sin embargo cuando la información es transferida de un nivel a otro, surge la opinión de otro Prof de 1er nivel que expresa la dificultad: “…se van sin resumen de alta…no hay coordinación entre el hospital y nosotros…eso falla” (prof. 1er nivel Fonseca)

Varias opiniones coinciden en que recurren a mecanismos informales informales de comunicación, como el llamado telefónico, para intercambiar información y lograr acceso ágil y oportuno de la misma.

En cuanto a la utilización de la información, la opinión de profesional de 1er nivel, señala el beneficio en el uso de información compartida, que se genera frente a un evento previo del usuario en un nivel asistencial, información que es utilizada para orientar decisiones: “ahora…la idea es identificar, si un médico manda una medicación…la idea es que puedas decir tanta medicación salió para ese paciente “(prof de 1er nivel, R Médicos)

En resumen, se señalan condiciones inadecuadas que garanticen la circulación de información: informatizar las redes entre niveles, ausencia de historia clínica informatizada y única, rupturas en el proceso de referencia/contrareferencia que impacta en el seguimiento del paciente.

- Coordinación administrativa.

Profesionales de 1er y 2do nivel destacan dificultades en la coordinación administrativa que deriva de la limitación de recursos informáticos para asignar los horarios y el insuficiente número de especialistas que no hace posible responder a las demandas existentes de usuarios, lo que genera listas de espera. Existen Policlínicas que están en Red, otras que no poseen tan solo un teléfono.

La opinión de un profesional del 1er nivel del área rural, adquiere relevancia….señala una modalidad artesanal caracterizada por mecanismos y circuitos administrativos particulares y los destaca como una fortaleza: “se atienden a todas las personas que vengan ese día, el usuario sabe el día que va el medico…y viene…15 a 20 personas es el promedio…como una policlínica centralizada…la hacemos en el lugar de la gente”(prof 1er nivel, Dr. Medina)

Opinión de profesional de 1er nivel señala por el contrario la dificultad en la utilización del recurso administrativo para la coordinación; “Intentamos informatizarlo pero no fue viable, no daba el tiempo para pasar las historias, la computadora era medio vieja…no marcho…seguimos con el cuadernito…”…si nos instalan el sistema eso cambiaria “… y destaca la RAP, como central de referencia para el acceso del usuario a lo largo del continuo asistencial de acuerdo a sus necesidades. ...” trabajamos en coordinación con toda la parte administrativa de la RAP…consultas médicas… registro computarizado….no contamos con archivo ni administrador””(Prof de 1er nivel, Lic. Fonseca),

En este sentido, otro prof de 1er nivel destaca el registro centralizado e informatizado que realizan en forma mensual de cada una de las policlínicas de la Red, lo que beneficia para la solicitud de Recursos humanos en caso de necesitarlos: “se ingresa en el sistema un informe mensual de cada una de la policlínicas, dato que le interesa para manejar el tema de RRHH…..si ponemos más horas o no...” ”..Llevamos el control de la cantidad de asistencias…yo las divido en médicas, ginecológicas…”(prof de 1er nivel, Lic R Médicos)

No obstante, el mismo profesional describe un “desfasaje” entre ambos niveles que impacta en lo presupuestal “el corte entre el 1er nivel y 2do nivel no se ha hecho….hay cosas que las puede pagar el hospital…..el 1er nivel no lo tiene”…..” tenes que irte complementando hasta que no se haga el desfasaje a través del presupuesto” . A su vez percibe la dificultad en la transición entre niveles para el acceso a la atención: “a veces nos piden… el vehículo que es el que va a llevar la historia clínica o la fotocopia…”( prof de 1er nivel Lic. R Médicos)

En cuanto a la incorporación de registros estadísticos, otro profesional de 1er nivel señala la existencia de los mismos aunque no se adhiere a su utilización: “si…porque tenes varias planillas, tenes las planillas de los usuarios”….yo de la parte nutricional no llevo estadísticas”….no he tenido la inquietud o necesidad de acceder a esos registros”( prof de 1er nivel, Lic. Nutrición)


  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

- Factores internos de la red

Profesional del 1er nivel, señala, la accesibilidad geográfica, como factor del ámbito interno. A través de su opinión, percibe las necesidades de los pacientes, teniendo en cuenta los contextos de la Red, en el sentido de la ubicación geográfica de los Centros de referencia de salud en la zona.: “siempre es en un local…de la Iglesia Palotina…se pidió permiso y autorizo ASSE…” “…en salones del Complejo de MEVIR…la gente está más agrupada en esa zona”(prof de 1er nivel, Dr Medina).

En lo que tiene que ver con los factores organizativos de la Red, señalan aspectos referidos a actividades que realiza el trabajador asistencial en el mismo nivel: según opinión de informante de 1er nivel destaca: “personas voluntarias y la gente de ASSE que trabajamos en conjunto Enfermeria, médicos, especialistas”…”.la comisión hace trabajo administrativo, dan fecha y hora” “…son usuarias de ASSE , hace 15 años se pusieron de acuerdo en poner en funcionamiento lo que hoy es la policlínica” (prof de 1er nivel, Lic Betancur).

nosotros viajamos con todo el equipo, el enfermero muy entrenado…un maletín grande”…”…somos una policlínicas móvil…curaciones, suturas, tirillas para HGT”…” Funciona bastante bien…hace 8 años….me parece que está andando, nos gusta un poco la campaña y la gente…” ( prof de 1er nivel, Dr. Medina)

Otra opinión de profesional de 1er nivel, señala como factor que dificulta la coordinación, aspectos que tienen que ver con los mecanismos internos de coordinación y revela: “…el Pereira Rosell nos pasa una planilla especifica donde nosotros ingresamos datos que no los tenemos…a veces la policlínica no está abierta….mientras que venimos ingresamos al sistema y mandamos el pedido….pasaron 4 días sin resolverlo…”(prof 1er nivel, R Médicos)

- Factores de los profesionales

Algunas opiniones de profesionales hacen referencia a las condiciones de trabajo como el tipo de contrato laboral y tiempo en el cargo como factor que predispone a la colaboración de los profesionales: “…recibido de medico hace 10 años…presupuestado, hace poquito…”, el profesional identifica la formación como un valor importante pero percibe un conflicto entre la posibilidad de formarse y su cargo… “…me iban a pagar como médico de familia si arrancaba el posgrado…pero tengo 36 horas semanales en ASSE…como hago yo para hacer la carga horaria que me pide la Universidad?...” (prof de 1er nivel, Dr Medina).

El mismo profesional identifica el factor empatía que se genera con el paciente y que impacta positivamente en el vínculo: “…8 años que conocí al paciente, e genera una confianza…viene a la emergencia y me llama para que vaya, por la confianza que te tiene a vos…” ( Dr. Medina)

Hay coincidencia en las opiniones acerca de habilidades y/o valores de los profesionales que influye en el interés para la colaboración y coordinación con los otros niveles y señalan “…hay una comunicación entre el médico de cabecera de acá y el internista de allá…y sino bueno con el documento en mano”. Otro profesional expresa: “…la buena comunicación que hay…`por ahora por teléfono….lo ideal sería en Red….se está intentando..”(prof 1er nivel , enfermera)

Existen opiniones de informantes que identifican factores, relacionados con los profesionales que desfavorecen la coordinación entre niveles: “Falta la comunicación…yo llamo…mira tengo un paciente no tengo para solucionarlo acá…entre colegas es complicado referir un paciente” ( prof de 1er nivel Dr Medina)

Existen opiniones de profesionales, que indican la autonomía de las profesiones no médicas en cuanto a actividades que tienen que ver con la organización asistencial: “hay usuarios que tienen cobertura parcial de salud, y no se pueden desplazar para exámenes de rutina o HGT…son socios colaboradores…” Si hay alguna especialidad con pocos lugares, derivamos a otra policlínica cerca en la zona…”(prof de 1er nivel, Lic. Betancur).

En ese sentido otra opinión de otro profesional indica que: “…recetar complementos nutricionales…somos las nutricionistas…que podemos hacer esa indicación…”


Factores identificados

Profesionales I nivel

`Profesionales II n ivel

Factores Internos de la Red

Inexistencia de canales formales que faciliten el vínculo y la coordinación entre trabajadores de ambos niveles

Inexistencia de canales formales que faciliten el vínculo y la coordinación entre trabajadores de ambos niveles

Factores relacionados con los profesionales

Dificultad en la formación académica en relación a la carga horaria del cargo.

Debilitamiento en la comunicación

Habilidades y valores personales


Debilitamiento en la comunicación

Habilidades y valores personales.




Factores organizativos

Tareas y actividades a realizar por el trabajador asistencial en el mismo nivel para fortalecer APS.

Autonomía en cuanto al desarrollo de procesos asistenciales







      1. Opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles.


Según opinión sobre la función de la atención primaria existe coincidencia entre los informantes en general: “…primer nivel…promoción de salud y prevención…es lo fundamental…” la coordinación e estudios pasa por el segundo nivel…TAC, RSM…ECO DOPLER….el primer nivel solo coordina ecografías…hay un médico solo para eso..”( prof de 1er nivel, Lic. Betancur), en ese sentido otro profesional opina: “…yo el medico de referencia de área…..la consulta con el especialista vía telefónica antes de indicar un tratamiento….yo creo que estoy capacitado de resolverlo…inicio tratamiento..”(Prof de 1er nivel Dr Medina)

Existe consenso en las opiniones sobre el ejercicio de los roles en la práctica, informante destaca la existencia de un responsable clínico en el seguimiento: “…a todos los pacientes que van a la policlínica les hacemos el formulario de referencia, se informativiza y queda una copia en la historia….”, sin embargo señala la dificultad en que se encuentran diariamente en relación con el 2do nivel y destaca: “….no hay comunicación con nosotros….se van sin resumen de alta o ellos no lo llevan…”( prof de 1er nivel, Lic. Fonseca)

Otro prof del 1er nivel, describe la presencia/colaboración en el mecanismo de coordinación: “…ecografías, tac, les explicamos donde tiene que ir…y el usuario va solo…si no tiene familiar hablamos por teléfono con la persona que lo acompaña…”..no tenemos formulario de referencia…vuelven con fotocopia de historia…resumen de alta y queda en la historia clínica del paciente”….cuando son problemáticos va la nurse…”(prof de 1er nivel, enfermera)

Otra opinión recogida hace referencia también a la dificultad del 2do nivel en el ejercicio del rol y su relación con la coordinación: ..”… ahora no tiene ninguna participación a veces la nurse nos pide que nos comuniquemos con el hospital para conseguir la fotocopia de la historia…pero a pedido de ellas” (prof de 1er nivel, Lic R médicos).

Conocimiento y utilización de los mecanismos de coordinación de la atención entre niveles.

Opinión de informante del 2do nivel percibe el beneficio del mecanismo que se utiliza para la coordinación entre niveles;

Por lo general viene con un resumen de alta…con todos los antecedentes del paciente, motivo de consulta, diagnóstico, tratamiento y el control que se debe hacer al alta” …”la extracción de sangre se hace en la policlínica, la mandan al hospital…de ahí envían resultados…siempre por medio de la policlínica…no tiene que ir al hospital”...”cuando tiene todo vuelve a pedir consulta y se le ven los exámenes…ahí yo le digo cuando tiene que volver…según las necesidades dl paciente…”(prof de 2do nivel, Dra. Erramouspe).

En este sentido, profesional de 1er nivel identifica el beneficio del mecanismo y expresa: “tenemos implementado un sistema de visitas domiciliarias…la doctora, la nurse y la enfermera…usuarios del barrio que tengan limitada su movilidad…o que vivan solos”.

Por el contrario la misma informante describe la dificultad que existe en el mecanismo de registro de usuarios: “tenemos una computadora…pero no tenemos técnico para que pusiera el programa…tampoco la saben usar…ellas son las mujeres de la comisión se encargan de llevar ese registro, un cuaderno para cada especialidad y medicina gral…con acompañamiento de enfermeria para que sea lo más claro::” “…estamos tratando de implementar el sistema de referencia y contrareferencia…no está bien aceitado…” ( prof de 1er nivel, lic. Bentacur).

La mayoría de los informantes conocen los mecanismos de coordinación clínica:

fotocopia de la historia clínica…la mandamos a la policlínica donde surgió la consulta,…comunicación interna…”( prof de 1er nivel, R Medico); lleva el pedido de interconsulta al 2do nivel…si se dieron todos los números, recurre nuevamente a la policlínica, la nurse hace la coordinación entre niveles..”(prof 1er nivel, Lic. Bentacur)

      1. Conocimiento y utilización de los mecanismos de coordinación de la atención entre niveles de atención


En cuanto a la utilidad de los mecanismos, una informante del 1er nivel, señala el beneficio de la descentralización de la atención: “…yo para mi es positivo, por un lado el usuario tiene más acceso…y por lo que me transmiten a mi…”, en este mismo sentido y con respecto a la utilización del mecanismo describe : “…me decían que no tenían fecha en el hospital….desde el 2011 estuve en las mismas policlínicas, o sea siempre pudieron tener acceso, …y me dicen( que bueno porque ahora se consigue fecha enseguida con la nutricionista)..nunca hay grandes problemas” ( prof de 1er nivel, Nutricionista)

Por otra parte, se observa en opinión de especialista, escasa cultura de trasmisión de la información clínica entre 1ero y 2do nivel: “…hacemos citas programadas, si hay lugar lo sigo yo…no lo sigue el medico gral, trato de verlo cada 6 meses dependiendo de la estabilidad del paciente”( prof de 2do nivel, Neumóloga)

La informante hace referencia al impacto de los mecanismos en relación a la formación de profesionales y dice: “eso ya es mas a un nivel personal, que estés interesada en capacitarte, de hecho ASSE tiene muchas capacitaciones….por ejemplo ahora estamos en un curso de lactancia materna, venimos con todo eso …., y que ha habido una profundización en las capacitaciones y esta súper interesante, depende de nosotros si queremos acceder o no

      1. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación y uso de los mecanismos de coordinación


Algunos profesionales describen algunas propuestas de mejora de la coordinación y en este sentido identifican la necesidad de un profesional de enlace que sirva de interlocutor: “…para que se acorten los tiempos…si es un estudio o una consulta…se achiquen los plazos de asistencia. Porque entre que llega el pedido, se coordina, se vuelve, se le avisa al paciente, creo que va a ser fundamental el tema tiempo”…”a partir que la RAP quede con un presupuesto establecido…”( prof de 1er nivel)

se podría mejorar mucho, pero se viene mejorando, hay un antes y un después…mejorando desde el acceso del usuario a la policlínica, hasta los registros en historias clínicas…

Y en relación a propuestas de mejora en los servicios la opinión es: “…en la nueva disposición…justamente cuando no tenes acceso a la historia clínica anterior, de por lo menos tener, aunque sea un resumen, si o si es un pase de un médico, que el pase sea un poco más específico hacia lo que es el paciente integral vamos a decir…

  1. Estudio de coordinación entre niveles de atención

    1. Red de intervención

      1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red


  1. Percepción de la continuidad de la gestión clínica

En ambas patologías se identificaron dificultades para obtener citas para el control, atribuibles a falta de agenda de especialista con restricción en el número de cupos con demoras de 1 a 3 meses dependiendo del especialista. Esto conlleva a problemas de oportunidad en continuidad del tratamiento farmacológico. Es así que el usuario desarrolla estrategias que le permiten sortear este inconveniente, por ejemplo el de asistir a Medicina General para la repetición de la indicación farmacológica del especialista.

Cuando los tratamientos son determinados por los especialistas, el Médico de medicina general no tiene incidencia en los mismos, solo repite medicación a falta de citas del paciente con el especialista. Esto se verifica inclusive en pacientes portadores de patologías crónicas de baja complejidad.



- Consistencia de la atención

En su mayoría, en los discursos se identifican fallas en la continuidad de la gestión clínicas evidenciadas por escasa comunicación entre profesionales.

Es importante destacar que en todos los casos, aun en niveles poco complejos de las patologías portadoras, los usuarios son seguidos por el especialista reconociéndolo como el médico que da continuidad de atención a su patología crónica, con quien desarrollan un fuerte vínculo de confianza.

“… puede creer que ella (la Dra.), como yo no podía caminar, antes de llegar a la policlínica llegaba a mi casa todos los días!... (V. Hugo)



E: “A veces demora ¿Y la Doctora cuanto atiende, tres veces a la semana, dos veces?

P: Y yo, no, atenderá casi toda la semana

E: Casi toda la semana

P: Porque hay días, que uno para pedir remedios, como es que se llama, repetición, hay que ir un día, pero como uno es de afuera a veces, la otra Doctora ya lo conoce y le hace.(U.I.DC.H.70)

Los usuarios perciben en su mayoría como su médico de cabecera al especialista ya que consideran que es quien tiene el conocimiento sobre la patología y sienten confianza al informales sobre su patología:

E: Con la doctora de medicina general no consulta?

P: Por mi diabetes no, yo voy a la especialista porque es la que sabe de mi enfermedad, la otra doctora me repite medicación.” (U.I.DC.H.70)

P:“Si, si, si ,si sobre esta gente especializada yo no tengo ningún problema, al contrario, los felicito, y bueno, aquí es una cosa de venir acá y esperar y ta y punto.

E: ¿Por qué usted dice que los felicita?

P: Por lo que saben, cuando yo vengo acá y tengo dudas me las saca o me siento mal y me manda remedios y se me pasa, por eso me gusta este médico”. (U.I.DC.M.76)

P:“Ah bien ella es preciosa y la cardióloga divina..., y la cardióloga no la cambio por nadie porque es buenísima.

E: ¿Por qué es buenísima?

P: Ella me explica todo.

E: Y ¿qué es lo que le explica, sobre qué concretamente?

P: Me dice sobre lo que tengo, me explica que es como le voy a decir, sobre la medicación que me manda, sobre los análisis, todo. (U.I.DC.M.76)

En la mayoría de la entrevistas la utilización que se hace del profesional generalista es con el fin de repetir medicación en ausencia del especialista o que la consulta se dilate en el tiempo.

P: La de medicina general, cuando mi doctora no está le pido a ella que me haga la receta porque hay días, que uno para pedir remedios, como es que se llama, repetición, hay que ir un día, pero como uno es de afuera a veces, la Doctora ya lo conoce y le hace y como me conoce me la hace.(U.I.DC.H.70)

Aun cuando la mayoría considera al especialista como médico de cabecera, una de las usuarias considera como médico de cabecera al generalista, en la entrevista se visualiza su conocimiento y puesta en práctica de un aspecto de la reforma del sistema de salud en la cual se trata de lograr que cada usuario cuente con un médico generalista o de familia como médico de cabecera, pero reafirma un aspecto antes mencionado, son los especialistas quienes tratan y realizan el seguimiento de sus patologías crónicas.

Todos son, como ser, yo tengo gastroenetólogo para la cuestión del estómago, ella me da según los calmantes que esté tomando yo vengo a control entonces ella me medica. Después, médico de cabecera que lo tengo siempre por cualquier otro motivo,...”(U.I.C.F.64)

... el doctor (medicina general) él sabe todos los medicamentos que yo tomo y todo, bueno, y él me atiende si tengo un dolor de garganta o alguna otra cosa así.” (U.I.C.F.64)



Y yo pienso, creo que todos la conocen ya, si. (U.I.C.F.64)

Si, si, si, a si, si, si no está ninguno de mis especialistas y yo necesito un medicamento, él me lo da, hace poquito me tuvo que dar una inyección que (...) que no estaba (...) y yo estaba muy mal, y me medicó él y anduvo perfecto, así que pienso que él conoce, me parece que entiende. (U.I.C.F.64)

Esa sí que no se evidencia a través de las entrevistas que exista un seguimiento por parte del generalista de la patología crónica, en todo momento se habla del seguimiento de la patología crónica por parte del especialista.

Surge de los discursos de los usuarios la figura del médico de medicina general como el profesional que en ausencia del especialista es quien asegura la continuidad del tratamiento farmacológico o por consulta de algún otro problema de salud que no tenga relación con la patología crónica, al decir los usuarios:

P: “Yo siempre me atiendo con la Dra…. la diabetóloga, siempre vengo a ella.

E: Y a medicina general no consulta?

P: A medicina general vengo si la doctora no está y necesito medicación o por alguna consulta que no tenga que ver con mi diabetes.(U.I.D.H.63)

No se identificaron diferencias en lo que refiere a las opiniones y/o percepciones en relación a esta categoría según género.

En cuanto a la percepción de la consistencia en los tratamientos no se percibe incoherencias ya que la determinación de la conducta a seguir está marcada por parte del especialista, es este quien determina estudios a realizar, indicaciones de tratamiento y quien realiza el seguimiento de la enfermedad crónica de su especialidad.

Con referencia a la duplicación de exámenes clínicos o imagenológicos no se encuentra como una práctica cotidiana, a través de las palabras de los informante en sus discursos se afirma que los resultados de los diferentes exámenes (clínicos o imagenológicos) son entregados a los médicos tratantes.

Si, si, yo tengo que sacar (cita) ahora, porque tengo que llevarle, me mandó a hacer análisis, que los tengo, ya hice fotocopia y todo para Miró y ella, pero también estamos, tengo que pedir turno que es lo que más demora, los turnos.” (U.I.DC.V.70)

En referencia al tratamiento y exámenes clínicos no se perciben desacuerdos, en cuanto al tratamiento alimenticio no hay diferencias significativas entre mujeres y varones, según los discursos los varones son quienes tienen más dificultades para cumplir con las pautas establecidas. Algo a destacar como una constante a lo largo de los discursos es la necesidad de dejar claro la demora para las citas con los especialistas.

En relación al tratamiento farmacológico indicado por el médico se cumple sin excepciones por parte de los usuarios.

E: Usted sigue el tratamiento de comidas y de medicación?



P: Si, si, todo, capaz que alguna gotita (se refiere a alcohol) demás (risa).

E: Y le parece bien, usted está de acuerdo con la medicación y los estudios que le han realizado?

P: Si, a mi me parece bien, a veces seguir lo que hay que comer es difícil a mi me gusta la carne y esas cosas. Me parece bien los análisis, yo creo que si los mandan es porque es importante y me parece bien.” (U.I.DC.M.76)

P: ¿Acuerdas con el tratamiento que tienes en cuanto a medicación, alimentación y los análisis que te han realizado?



P: Siiii claro!... gracias a esos exámenes me encontraron tiroides y me pueden controlar la tiroides y diabetes con los exámenes que me mandan. En cuanto a la comida no tengo problemas en seguir la dieta.”(U.I.D.M.73)

Como se ha venido viendo, el seguimiento de las enfermedades se realiza fundamentalmente por parte de los especialistas, en opinión de los usuarios es lo adecuado ya que consideran que son los médicos que conocen sobre su enfermedad.



- Accesibilidad entre niveles

En relación con la accesibilidad, emergieron factores atribuidos a factores procedentes de los servicios de salud y en otros casos como condiciones socioeconómicas de los pacientes.

En su mayoría los informantes refirieron dificultades para la obtención de citas con especialistas para control ya que es con ellos con quienes controlan su patología crónica.

Estos espacios de espera entre control y control son atribuidas de manera primordial a la baja disponibilidad de agendas en la instituciones prestadoras de servicios o lo que sería desde la visión del paciente, “Sí, es, es, aparte tiene mucha gente el hombre.”

Frente a situaciones de necesidad de consulta rápida para interpretaciones de resultados de análisis o exámenes, los usuarios desarrollan estrategias como forma de satisfacer su necesidad de atención:

E: Cuando a usted le preocupa su resultado?



P: Bueno recurro a cualquier doctor que es el médico rápido,.

E: Acá?

P: O en otro lado, le pregunto los resultados como están.

E: Ese doctor tiene su historia, usted le tienen que contar todo lo sucedido?

P: No no, ese doctor no tiene historia ni nada, sino le cuento yo lo que me está pasando, quiero saber el resultado de la sangre entonces vengo y le pregunto.

E: Para eso usted tiene que sacar número?

P: No no, me atiende por pierna nomás.” (U.I.DC.V.76)

El acceso temporal a turnos de algunos especialistas es una de las principales causas en las barreras de acceso que reconocen los informantes. En diferentes contenidos de los discursos se identificaron situaciones de usuarios que requerían de la atención de por ejemplo endocrinólogo que se dilatan en el tiempo hasta tres meses.

E: ¿Endocrinólogo?

P: Endocrinólogo

E: ¿Y con él cada cuánto se ve?

P: Ah, vamos lejos, ahora yo tengo turno para, tendría, yo estoy pidiéndole remedio a otro médico, para la tiroides, porque no puedo llegar a él

E: ¿Por qué no puede llegar a él?

P: Y porque yo saco turno, ahora me dieron turno para allá, para el dos de marzo, del nueve de diciembre al dos de marzo, quiere decir que yo todo ese período, yo no lo veo

E: ¿Eso le parece un tiempo muy largo para poder verlo?

P: (U.I.DC.V.76)

E: Ahhh bien. Está bien. Y con los tiempos de espera… ¿cómo le está yendo? Para pedir hora…

P: Y voy yo… o mando alguna de las hijas si pueden. Porque trabajan todos, trabajan. Cada cual tiene su barra, su familia

E: claro. ¿Y le dan hora para enseguida o tiene espera?

P: No, hay que esperar claro

E: y tiene que esperar… ¿qué le parece, tiene que esperar mucho o tiene que esperar poco?

P: Y…bastante a veces si. Según el médico que tenga que ver yo (U/I/DM/F/66)

Dentro de las sugerencias que refieren los usuarios para mejorar la problemática, dirigen sus sugerencias hacia la mejora de los servicios de salud relacionados con el incremento del número de especialistas. Así mismo responsabilizan como procuradores principales de estos cambios a los directores: “... hay muchas cosas que corregir, pero los que tienen que corregir son los directores, los principales”.(U.I.DC.V.76)

De la misma forma proponen para disminuir los tiempos de espera para la asignación de citas médicas la mejora del servicio de consultas programadas, “yo pienso que tienen que mejorar es las consultas programadas...”


  1. Percepción de la continuidad de información

El usuario no tiene certeza de la existencia de comunicación entre profesionales y entre niveles, en algunos discursos se recoge la suposición de que si existe.

Ah, eso si no le sé decir…”

En cuanto a la transferencia de información a través de la hoja de referencia y contrareferencia los usuarios no identifican a la misma como fuente de transmisión ya que no se utiliza y el usuario no la conoce. Como mecanismo de información entre profesionales surge el uso frecuente de recetas y de informes de estudios realizados pero no de una consulta entre niveles ni entre profesionales.

E: ¿Te atiendes por tu diabetes y ahora con traumatólgo, y parece que cabe la posibilidad de operarte, sabes si entre ellos hay comunicación intercambio de información con referencia a ti?

P: La verdad no sabría decirte, quizá entre ellos se comunican, pero la verdad no sabría decirte. (U.I.D.M.73)

Como forma de transferencia de información en la mayoría de los casos en los que el especialista no cuenta con historia clínica ni hoja de referencia, es el propio paciente quien transfiere la información clínica y su historia de vida con lo que esto significa al momento de la transmisión de la información.

No, no, ese doctor no tiene historia ni nada, sino le cuento yo lo que me está pasando!... quiero saber el resultado de la sangre, entonces vengo y pregunto… me atiende de pierna (servicial) nomás... (U/I/C/M/76)

En los casos en los que se atienden con más de un médico los usuarios perciben que los profesionales que los atienden conocen su historia clínica, aun cuando pareciera más una deducción que una percepción ya que ambos médicos atienden en la misma policlínica.



E: Ta. ¿Y la historia clínica? Cuando usted consulta en una con una doctora, después esa misma historia pasa a la otra consulta o tiene historias separadas?

P: No, no… está todo ahí, esta todo ahí (U/I/DC/F/66)

En aquellos usuarios que tuvieron experiencias de internación, se refirió en todos los casos la entrega de resumen de egreso o de alta hospitalaria con información que contiene motivo de consulta, diagnóstico, estudios realizados, tratamientos en internación y tratamiento al alta.

Con referencia a como estos aspectos influyen en la calidad de atención y como habría que mejorarlos, si bien no hay en el discurso no hay elementos específicos si los hay de forma global a los largo de los discursos.

Los usuarios no identifican una mejora de la calidad palpable si se hacen más fluidas las comunicaciones entre los médicos o entre niveles, sí logra visualizar posibles mejoras en la calidad mejorando otros aspectos como oferta de técnicos, de horas para exámenes diagnóstico, mejorando la oferta de medicación en esas cosas ven la mejora de la calidad no en la transmisión de la información entre médicos.


      1. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles


Con respecto a factores vinculados a los propios usuarios, podría inferirse que la condición de gravedad/complejidad del problema de salud incide en la percepción de una mejor continuidad en la gestión clínica, desde el momento en que esos pacientes refieren una mayor comunicación entre todos los profesionales intervinientes, ya sea escrita o telefónica.

Con referencia la distancia hasta los servicios encontramos barreras de acceso que suponen gastos de bolsillo por parte del usuario y que actúan como factor desmotivante en la continuidad de la atención para el seguimiento de su patología y tratamiento.

Y eso que hay ómnibus acá dentro del pueblo, pero para la ruta, claro no hay.

... pero si preciso.... porque me cobra barato, él me cobra 100 pesos y me lleva y me trae.

La condición del nivel socio-económico de los pacientes interviene de una forma directa en la percepción de una mejor continuidad de la gestión clínica, por la vía de que los ingresos económicos permitirían acceder a estudios complementarios en el circuito privado ante las demoras excesivas en la red pública.

Con referencia a alguno exámenes diagnósticos que son específicos y que no pueden realizarse en el departamento por falta de la tecnología, las coordinaciones de la red pública se realizan con servicios públicos y/o privados de la capital, la situación socio económica y/o de sostén del usuario no es un elemento que se tome en cuenta, se le subvenciona el pasaje y medio pasaje para un acompañante. Si el usuario no tiene internación en la capital corre por cuenta del usuario los gastos que acarrea dicho traslado, siendo este un elemento que actúa como barrera en la continuidad de la atención.

La accesibilidad en cuanto a distancia no es percibida por la mayoría como una dificultad pero al momento de realizar consultas o seguimientos con otros especialistas como oftalmólogo, el cual que no hay en las cercanías del departamento, debe pagarse el traslado,

El contexto social económico del usuario es una barrera para realizar un control y seguimiento principalmente para especialista que no hay en la red, en este caso el sistema no les favorece en la accesibilidad a ciertos especialistas.

...bueno cuando recién me salió la diabetes me mandó hacer un fondo de ojos, me mandaron lentes... tenía que ir al año y no he ido. ... no, lo pago yo.” (Ariel)

En relación a la categoría cuidados no remunerados en salud encontramos en la red caso que el cuidado se encuentra a cargo de la familia, elemento en común en ambas redes, y dentro de la familia se mantiene en la asignación hegemónica de roles el cuidado a cargo de las mujeres.

...viene una nieta que se queda, que se queda de noche..., se va temprano porque ella después ayuda a los padres… y en el día viene la más chica.” (Nilda)

En relación al cuidad no remunerado en salud es una realidad que desde el punto de vista de género históricamente ha sido responsabilidad de la mujeres, actualmente en Uruguay es una realidad que está en proceso de cambio con la construcción del sistema de cuidados.

...estuve diez días en Cardona y dos meses en Mercedes... mientras estuve internado estaba la señora mía y los hijos,....y teníamos a la cuidadora. Que por suerte tenemos A (empresa de cuidados)... me cuidaban bien” (V. Hugo)

Uruguay presenta ciertas particularidades en relación al contexto regional con respecto al cuidado en relación a una política pública de cuidado y de igual de género que continúa sin plasmarse en la realidad. Se mantienen roles hegemónicos que ubica a los varones como individuos en la esfera pública y a las mujeres como madres - esposas responsables de lo privado – doméstico.

La corresponsabilidad en el cuidado de los adultos mayores aun no es una realidad tangible brindándose el cuidado por parte de las mujeres en la familia. Cuando este cuidado no remunerado no puede ser llevado a cabo por las mujeres de la familia se sustituye por cuidado femenino remunerado existiendo diferentes arreglos de acuerdo a las posibilidades de las familias.

Con respecto a factores vinculados con los servicios de salud las consecuencias que las interrupciones tienen para la atención, en los discursos encontramos una discontinuidad en el seguimiento y control de las patologías y sus consecuencias en la salud de los usuarios.

Al presentarse barreras para el logro de la continuidad de la atención el usuario desarrolla canales no convencionales formales para el logro de la continuidad de la atención.

Es importante destacar que estas dilataciones en el tiempo no se da en todos los especialistas, estas situaciones están relacionadas al número de recursos disponibles en cada una de las redes lo que, en este caso, tiene particular importancia para los pacientes con patologías trazadoras: recordemos efectivamente que en esta red solo hay un Neumólogo y dos Endocrinólogos.

En contrapartida las derivaciones para especialistas o estudios complementarios realizadas por el propio profesional de primer nivel, son percibidas en muchos casos como dificultando la continuidad de atención debido a los largos tiempos de demora para acceder a los turnos.

La información o “desinformación” que el usuario tiene sobre las técnicas, los procedimientos de pruebas diagnósticas funciona como factor que dificulta la continuidad de atención por ejemplo:

...”me pusieron una cosa acá no sé como le llaman… un aparato con una cantidad de cables… y yo bruta… no soy bruta, pero no sabía que me iban a poner eso con esa cantidad de cables, y yo si hubiese sabido me hubiese ido a hacer el otro primero y después fui con los cables y no me lo podían hacer....era como una ecografía… así que la cardióloga cuando la vea capaz que me manda de nuevo…”

      1. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención


En términos de propuestas de mejoras los usuarios ponen el hincapié principalmente en dos elementos, por un lado cuestiones que mayor oferta de horas disponibles de especialistas, señalando como responsables de esas situaciones a los directivos de las instituciones:

“… hay muchas cosas que corregir, pero lo que tienen que corregir son los directores, los principales. Y un poco también la distancia que tenemos en la, vamos a decir, yo tengo para Oreyano (endocrinologo) para el 2 de marzo, estamos lejos, yo si lo preciso antes no lo tengo.”



y por otro lado en lo que se refiere a las salas de internación:

“… el problema radica en la cantidad de gente que hay en cada cuarto, vamos a decir, en cada sala, que usted si quiere descansar en un estado de enfermedad como está no descansa porque hay un verdadero quilombo...



E: ¿y las salas cuantas personas tiene?

P: diez.
    1. Red de control

      1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red


  1. Percepción de la continuidad de la gestión clínica 

- Consistencia de la atención

Al momento del análisis cabe destacar que en el contexto uruguayo existe la oferta de especialistas en el primer nivel de atención, realidad que está en proceso de cambio. En todos los casos los usuarios reconocen al especialista como su médico de cabecera manifestado por expresiones de satisfacción y de excelente relacionamiento con los mismos.



-“Ah bien ella es preciosa y la cardióloga es divina... y la cardióloga no la cambio por nadie porque es buenísima”

-“Ah, bien son muy bien la cardióloga excelente, medicina general excelente, tanto como el doctor como la doctora nos explican muy bien como usuaria lo digo...”

La continuidad de la atención con un mismo médico es generada por el entendimiento y la información que este le brinda al usuario y de ser escuchada al momento de la consulta. Esto contribuye no solo a continuar con el mismo médico sino a cumplir con las indicaciones del tratamiento de común acuerdo y no como algo impuesto.



E: Y ¿las doctoras que lo atienden ahora?

P: Ah especial.

E: ¿Tiene buena relación con las doctoras?

P: Si si con las doctoras si y algunos médicos.

E: ¿Usted les entiende cuando ellas le hablan como debe cuidarse?

incluso a esta rubia que me va a entender ahora yo vengo porque ella me explicó mucho ya le digo me examinó hasta los pieses y todo de la diabetes y me explicó y como me explicó bien le hice caso”....(U.C.D.M.75)

En la percepción de la consistencia en los tratamientos no se percibe incoherencias porque la determinación de la conducta a seguir es por parte del especialista, es quien determina estudios a realizar, indicaciones de tratamiento y quien realiza el seguimiento de la enfermedad crónica de su especialidad. Surge de los discursos de los usuarios la figura del médico de medicina general como el profesional que en ausencia del especialista asegura la continuidad del tratamiento farmacológico.

-”…en la patología que yo tengo yo me trato con los especialistas, yo cuando vengo a medicina general vengo más bien a repetir medicación que a veces no tengo fecha para especialista pido para medicina general para repetir la medicación ...” (U/D/D/H/72)

En la experiencia de la atención recibida, los resultados observados y la calidad de las prestaciones aparecen como un factor determinante de la confianza que el usuario puede tener en el sistema, y por lo tanto de las estrategias de utilización que este podrá desarrollar al interior del mismo, incidiendo así directamente en la continuidad de la atención:

...me mandaron a Flores...me encontraron un pinzamiento,.... Un traumatólogo (XX) no le dio importancia... yo no le tengo confianza... fue el médico que atendió a mi madre, se fracturó la enviaron Montevideo y luego par acá y me la dejaron morir… acá la atendió el traumatólogo XX… no le tengo fé... volví a YY, el primer traumatólogo, le pedí a Paula que sea YY…” (U.I.D.M.73)

En el caso de algunos usuarios que tuvieron la experiencia de transitar por servicios de la capital para realización de estudios diagnósticos se plantea la necesidad de adquirir equipamiento diagnóstico en la red local, por ejemplo plantean que el presupuesto designado para los gastos de pasajes y compra de servicio podrían invertirse en la adquisición de esa tecnología reduciendo esos gastos:

Si pudiéramos tener todo el equipo para hacer ese eco doppler para, que yo te digo que hay que viajar a Montevideo y que cientos de personas pobres tienen que ir... me acuerdo que para identificarla, y solo un yerno que tengo taxista sabía donde era... vine acá y estaba mal hecho, entonces la cardióloga me dice: “ay Sarita, esto está mal hecho, no te dieron todo como es…”.

...por favor no me mandes, dame una orden y me lo hago en CAMEDUR... me cobro 2700 pesos... los pobres acá tienen que morir en Montevideo......” (Sara)

...una maquinita más y que te hagan el eco doppler, ahorran mucho más que todita la gente que mandan a Montevideo, todito el pueblerio mandan a Montevideo a hacerse el eco... eso sería una gran cosa que el hospital de Durazno tuviera y yo porque me hago el eco doppler… quien sabe cuántas herramientas más faltan en el hospital para hacerse otro estudios… porque a Flores van a hacerse estudios...” (Sara)

Se menciona de manera recurrente el tiempo de demora para la coordinación de estudios en Montevideo aspecto vinculado a la continuidad de la gestión clínica y la falta de recursos profesionales que conlleva a demoras para la consulta con especialista.



- Accesibilidad entre niveles

El acceso de los usuarios a ciertos servicios del segundo nivel y/o exámenes diagnósticos evidencia algunos inconvenientes, con algunas variabilidades de acuerdo al servicio utilizado, por ejemplo exámenes como ecodoppler (el cual también se realiza en Montevideo) o mamografía requieren de más tiempo de coordinación y por consiguiente tiempo de espera más prolongados. 



E: “...como piensa usted que influye esto en la calidad de la asistencia?”

P: “… influye en el sentido que yo pienso que, si a usted le mandan a hacer una mamografía pienso que es control, usted va a querer saber si tiene algo o no, influye anímicamente en la persona.” (M. Mercedes)

El acceso temporal a turnos de algunos especialistas es una de las principales causas en las barreras de acceso que reconocen los informantes. Se identificaron en los contenidos de los discursos situaciones de usuarios que requerían de la atención de por ejemplo endocrinólogo que se dilatan en el tiempo hasta dos meses.



P: “Para uno tengo …..para el neumólogo me dieron para dentro un mes.

E: Cuando pidió hora?

P: Uh hace como dos meses.....” (U/C/D/M/60)

...se agrandó tres milímetros ahora mide 20 mm el nódulo en el seno,... a mi ahora tendrán que haber hace dos años mandado cada seis meses … y bueno hacía dos años que no me hacía una mamografía... ahora le pedí al doctor … por intermedio de la nurse y Helena la señora de la mamografía me coordinaron a CAMEDUR.” (M. Mercedes).



  1. Percepción de la continuidad de información

El usuario no tiene certeza de la existencia de comunicación entre profesionales y entre niveles, en algunos discursos se recoge la suposición de que si existe.

E: “¿ la cardióloga con la neumóloga se comunican?

P: Ah no sé.”

E: “La Dra. de policlínica y la neumóloga se comunican?

P: Ah eso si no le ser decir, yo sé que yo tengo ficha halla… me atendí allá cuando tenía una gripe o algo así, pero ellos si se comunican no sé.”

En cuanto a la transferencia de información a través de la hoja de referencia y contrareferencia los usuarios no identifican a la misma como fuente de transmisión, sí el uso de receta que sustituye la hoja de referencia y contrareferencia. Como mecanismo de información entre profesionales surge el uso frecuente de informes de estudios realizados pero no de una consulta entre niveles ni entre profesionales.

Como forma de transferencia de información en la mayoría de los casos en los que el especialista no cuenta con historia clínica ni hoja de referencia, es el propio paciente quien transfiere la información clínica y su historia de vida con lo que esto significa al momento de la transmisión de la información.

En aquellos usuarios que tuvieron experiencias de internación, se refirió en todos los casos la entrega de resumen de egreso o de alta hospitalaria con información que contiene motivo de consulta, diagnóstico, estudios realizados, tratamientos en internación y tratamiento al alta.

Con referencia a como estos aspectos influyen en la calidad de atención y como habría que mejorarlos, si bien no hay en el discurso elementos específicos si los hay de forma global a los largo de los discursos cuando se abordan otros aspectos. 

El usuario no identifica una mejora de la calidad palpable si se hacen más fluidas la comunicación entre los médicos o entre niveles, sí logra visualizar posibles mejoras en la calidad mejorando otros aspectos como oferta de técnicos, de horas para exámenes diagnóstico, mejorando la oferta de medicación en esas cuestiones es logran visualizar mejora la calidad, no logra visualizarlo en la transmisión de la información entre médicos.

Es importante tener en cuenta que la imagen del médico en el contexto de Uruguay es una imagen de reconocimiento social y que en la mayoría de la población es quien tiene una verdad absoluta en cuanto a la salud de la población.

      1. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles


Con respecto a factores vinculados a los propios usuarios, podría inferirse que la condición de gravedad/complejidad del problema de salud incide en la percepción de una mejor continuidad en la gestión clínica, desde el momento en que esos usuarios refieren una mayor comunicación entre todos los profesionales intervinientes, ya sea escrita o telefónica.

Con referencia la distancia hasta los servicios se encontraron barreras de acceso que suponen gastos de bolsillo por parte del usuario y que actúan como factor desmotivante en lo que refiere a la continuidad de la atención para el seguimiento de su patología y tratamiento.



E: ..“quien hace las coordinaciones de exámenes o retirar medicamento?

P: ... eso todo lo hago yo … vengo en el ómnibus, o en un taxi, ya el año pasado me podrí pagando taxi, porque le cobran de allí para aquí 100 pesos y de aquí para alli otros 100 pesos más.”

La condición del nivel socio-económico de los pacientes interviene de forma directa en una mejor continuidad de la gestión clínica, por la vía de que los ingresos económicos permiten acceder a estudios complementarios en el circuito privado ante las demoras excesivas en la red pública.

...Desde el 2010, me salió un nódulo en el seno,.... se demora demasiado para hacer una mamografía y en los tiempo en que nos están diciendo que nos tenemos que cuidar ….Y ahi ellos me tuvieron que hacer un registro y mandarme a CAMEDUR (Institución privada de salud), … hay gente que va a las cuatro de la mañana con sillas a buscar una fecha para una mamografía (en hospital) en los tiempos que estamos, pienso que es sumamente importante.” (María Mercedes)

yo tengo que viajar a Montevideo para hacerme el ecodopler y cientos de personas pobres tienen que ir... me acuerdo que para identificar la clínica, y solo un yerno que tengo taxista sabía donde era... vine acá y estaba mal hecho.... por favor no me mandes dame una orden y me lo hago en CAMEDUR... me cobró 2700 pesos.... los pobres acá tienen que morir en Montevideo.” (Sara)

Con referencia a algunos exámenes diagnósticos que son específicos, las coordinaciones de la red pública se realizan con servicios públicos y/o privados de la capital, la situación socio económica o de sostén del usuario no es tenido en cuenta, siendo este otro elemento que actúa como barrera en la continuidad de la gestión:

E: Se le dificultó trasladarse a Montevideo?

P: … Si se me dificultaba en la centellograma que tengo que estar dos días alli yo no puedo viajar y volver de vuelta durante dos días porque era en la mañana … durante esos dos días estuvo internado? No no, en montevideo no … me hacían el centellograma y al otro día tenía que volver... esa noche usted donde la pasaba? …. dando vueltas por la terminal sentado hasta el otro día.

E: No tenía ningún lugar donde quedarse?

P: No tenía donde quedarme. (William)

En relación a la categoría cuidados no remunerados en salud encontramos que el cuidado está a cargo de las mujeres-: ...”en Montevideo viven dos hijas..., iba otra hija de aca a cuidarme allá..., me llevaban mis hijos y me traian a hacerme el ecodopler me llevó mi hija también” (Sara).

... va una hija mia, a buscar la medicación porque a mi no me gusta esperar vió, … si ella no me acompaña (refiere a su hija) yo no podría venir porque casi no veo...” (Eugenio)

E: ¿y cuando está internada quién la cuida?

P: Vienen dos hijas, pero lo que pasa que una trabaja en una estancia y la otra tiene un nenito chiquito y sino me pagan una señora para que me cuiden. (U/C/D/M/60)

En relación al cuidad no remunerado en salud es una realidad que desde el punto de vista de género históricamente ha sido responsabilidad de la mujeres, actualmente en Uruguay es una realidad que está en proceso de cambio con la construcción del sistema de cuidados.

Uruguay presenta ciertas particularidades en relación al contexto regional con respecto al cuidado en relación a una política pública de cuidado y de igualdad de género que continúa sin plasmarse en la realidad. Se mantienen roles hegemónicos que ubica a los varones como individuos en la esfera pública - proveedor y a las mujeres como madres - esposas responsables de lo privado – doméstico.

La corresponsabilidad en el cuidado de los adultos mayores aun no es una realidad tangible brindándose el cuidado por parte de las mujeres en la familia. Cuando este cuidado no remunerado no puede ser llevado a cabo por las mujeres de la familia se sustituye por cuidado femenino de terceros remunerado existiendo diferentes arreglos de acuerdo a las posibilidades de las familias.

Con respecto a factores vinculados con los servicios de salud las consecuencias que las interrupciones tienen para la atención, en los discurso encontramos una discontinuidad en el seguimiento y control de las patologías y sus consecuencias en la salud de los usuarios.

El usuario en presencia de barreras que impone el servicio desarrolla canales no convencionales formales para el logro de la continuidad de la atención como puede ser lograr sus objetivos a través de conocidos.

...se agrandó tres milímetros ahora mide 20 mm el nódulo en el seno,... a mi ahora tendrán que haber hace dos años mandado cada seis meses … y bueno hacía dos años que no me hacía una mamografía... ahora le pedí al doctor … por intermedio de la nurse y Helena la señora de la mamografía me coordinaron a CAMEDUR.” (M. Mercedes).

En contrapartida, las derivaciones para especialistas o estudios complementarios realizadas por el propio profesional de primer nivel, son percibidas en muchos casos como una dificultad en la continuidad de atención debido a los largos tiempos de demora para acceder a los turnos.

La información o “desinformación” que el usuario tiene sobre las técnicas, los procedimientos de pruebas diagnósticas funciona como factor que dificulta la continuidad de atención por ejemplo, con el agravante que muchas veces esos estudios se realizan fuera del departamento con las dificultades que esto acarrea como ya se ha visto:

...”me pusieron una cosa acá no se como le llaman un aparto con una cantidad de cables y yo bruta, no soy bruta, pero no sabía que me iban a poner eso con esa cantidad de cables, y yo si hubiese sabido me hubiese ido a hacer el otro primero y después fui con los cables y no me lo podían hacer.... era como una ecografía.” ….así que la cardióloga cuando la vea capaz que me manda de nuevo”

      1. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención


La relación establecida a lo largo del tiempo entre usuario y profesional depende en primer lugar del vínculo que se establezca entre ellos, la permanencia y seguimiento por el mismo médico depende principalmente del trato que este tenga hacia el usuario.

Si esa me atendió pero ya le digo me pegó un reto y no vine más ...” (U/C/D/M/76)

La continuidad de la atención con un mismo médico es generada por el entendimiento y la información que este le brinda al usuario y de ser escuchado al momento de la consulta.

Esto contribuye no solo a continuar con el mismo médico que permite un seguimiento de la evolución del usuario sino a que el usuario se encuentre bien dispuesto a cumplir con las indicaciones del tratamiento de común acuerdo y no como algo impuesto.

..incluso a esta rubia que me va a entender ahora yo vengo porque ella me explicó mucho ya le digo me examinó hasta los pieses y todo de la diabetis y me explicó y como me explicó bien le hice caso”.... (U/C/D/M/76)

En términos de propuestas de mejoras los usuarios ponen el acento principalmente en dos elementos, por un lado cuestiones de mayor oferta de horas disponibles de especialistas lo que se traduce en una mayor oferta en cuanto al número de especialistas y por otro lado la accesibilidad de tecnología diagnóstica en su departamento.

En el caso de algunos usuarios que tuvieron la experiencia de transitar por servicios de la capital para la realización de estudios diagnósticos se plantea la necesidad de adquirir equipamiento diagnóstico en la red local, por ejemplo, plantean que el presupuesto designado para los gastos de pasajes y compra de servicio podrían invertirse en la adquisición de esa tecnología reduciendo esos gastos:

Si pudiéramos tener todo el equipo para hacer ese eco doppler para, que yo te digo que hay que viajar a Montevideo y que cientos de personas pobres tienen que ir ...me acuerdo que para identificarla, y solo un yerno que tengo taxista sabía donde era ...vine acá y estaba mal hecho, entonces la cardióloga me dice, ay Sarita esto está mal hecho, no te dieron todo como es. ...por favor no me mandes, dame una orden y me lo hago en CAMEDUR.(institución privada del departamento) ...me cobró 2700 pesos, ...los pobres acá tienen que morir en Montevideo......” (Sara)

También se menciona de manera recurrente el tiempo de demora para la coordinación de estudios en Montevideo aspecto vinculado a la continuidad de la gestión clínica y la falta de recursos profesionales que conlleva a demoras para la consulta con especialista y la aplicación de un nuevo tratamiento en caso de necesitarlo según los resultados del estudio realizado.

Conclusiones


Las entrevistas a profesionales revelaron una situación muy similar en ambas redes, que evidencia una limitada coordinación asistencial entre niveles, estrechamente relacionada con una organización y una cultura profesional e institucional fragmentada, centrada en la medicina especializada.

Así, los discursos revelaron claramente la prevalencia de hábitos de colaboración altamente fragmentados y jerarquizados, en los que el especialista concentra la información y fideliza al usuario, relegando al médico del primer nivel de atención a un rol secundario que, para los pacientes crónicos en general y aquellos con las patologías trazadoras en particular, muchas veces queda limitado a la repetición de medicamentos indicados por el especialista y a la derivación hacia este de pacientes en fase aguda.

De las entrevistas se desprende que los modos de comunicación prevalentes entre profesionales de los diferentes niveles de atención operan como un factor determinante de la insuficiente coordinación de la información, que se caracteriza por un alto grado de informalidad (mensajes telefónicos interpersonales, notas escritas en recetas… que muchas veces son confiados y transmitidos al otro profesional por intermedio del propio paciente), y una insuficiente utilización de herramientas y mecanismos de coordinación de la información clínica institucionalizados (como las hojas de Referencia y Contra referencia, la Historia Clínica electrónica que no es accesible desde los dos niveles de atención, o el Plan de Alta). La coordinación de la gestión clínica también aparece en los discursos como un mecanismo insuficientemente desarrollado, que se expresa fundamentalmente en el bajo recurso a métodos de cooperación entre especialistas y generalistas (como las interconsultas planificadas o las supervisiones clínicas). La coordinación administrativa aparece relativamente funcional al estar exclusivamente realizada por profesionales especializados (auxiliares de registros médicos) y particularmente coordinada por personal de enfermería, a pesar de los límites que imponen a la eficiencia del sistema aspectos técnicos (la digitalización y generalización de la gestión electrónica es un objetivo que aún no está realizado en las redes de ASSE).

Entre las consecuencias señaladas por los entrevistados, se desprenden aquellas que impactan indirectamente sobre la calidad de la atención, al conspirar contra el desarrollo de competencias profesionales y obstaculizar el buen funcionamiento del modelo de atención basado en el enfoque de APS; y aquellas que impactan directamente al favorecer el bajo cumplimiento profesional e institucional de pautas de atención normalizadas, y al complejizar el acceso a servicios de proximidad con capacidad de resolución reconocida por los usuarios, en particular para pacientes con patologías trazadoras por la baja disponibilidad de especialistas en las dos redes, que aumenta de manera importante los tiempos de espera de pacientes.

Las entrevistas a usuarios pusieron en evidencia una percepción convergente de la continuidad de la atención, que confirma la insuficiencia de los mecanismos de coordinación entre niveles de atención en las redes caso y control. Sin observar diferencias significativas en las percepciones de los usuarios entrevistados relativas al género o a las patologías crónicas en general y a las trazadoras en particular, las entrevistas revelan un alto grado de dependencia al especialista, que al contrario de lo que prevé la norma del sistema de atención, aparece como el médico de referencia claramente identificado y solicitado por el usuario (inclusive a través de estrategias de instrumentalización y desviación de las normas de acceso), para el cuidado de su patología crónica (esto es particularmente evidente en la red control, adonde a diferencia de la red caso, ya no hay oferta de atención de especialistas en el primer nivel de atención). La percepción que tiene el usuario de la coordinación de la atención entre niveles, aparece así fuertemente marcada por este enfoque de la atención centrado en el especialista, confirmando que los servicios del primer nivel de atención y en particular la medicina general, aparecen como un servicio de apoyo puntual, para la renovación de medicamentos y controles entre dos visitas al especialista, en general realizados a iniciativa del usuario para responder a situaciones críticas, entre las que se incluye el episodio de diagnóstico inicial de la patología, realizado frecuentemente en el primer nivel de atención. Las derivaciones entre niveles se inauguran y se perpetúan así, desde el primer nivel de atención hacia el segundo nivel de atención, a medida que se desarrollan episodios críticos, y luego en el sentido inverso, al ritmo de los ajustes e intervenciones particulares en la gestión de la patología y de sus comorbilidades que el especialista indicará al generalista, en el transcurso del seguimiento regular del paciente que él realizará. En estos procesos, es frecuente que sea el propio paciente que asegure la función de integración asistencial entre niveles, para paliar a las insuficiencias de coordinación de la información y de gestión administrativa (transporte de la Historia Clínica, mensajería informal entre médicos de diferentes niveles, búsqueda y presentación de resultados de exámenes para evitar duplicaciones, gestión de citas).

La barreras de accesibilidad a los servicios de salud identificadas en las dos redes, refieren a factores y procesos de vulnerabilización como comorbilidades, bajos recursos e insuficiente apoyo del entorno social, envejecimiento); así como a la residencia en medio rural.

El estudio cualitativo sobre continuidad de la atención evidenció diferentes aspectos y opiniones desde la perspectiva de los usuarios portadores de patologías crónicas que de forma habitual circulan en los diferentes niveles de atención de la Red del Departamento de Soriano (intervención) y la Red de Departamento de Durazno (control).

En cuanto a las diferentes opiniones no hubo grandes diferencias en los discursos de los usuarios en ambas redes, concuerdan en cuanto a la comunicación y transferencia de información entre profesionales que no conocen si existe. En el caso de pasar por la experiencia de la internación, al alta se retiran con una hoja de alta que contiene datos como diagnóstico, tratamiento y conductas a seguir luego del alta, esa será la forma en que recibirá la información el médico de primer nivel sea medicina general o especialista.

La referencia y contra referencia no es una forma habitual de comunicación entre profesionales, en los discursos de los usuarios queda al manifiesto que la comunicación es un pase médico (una receta) con información acotada.

En cuanto a la consistencia de atención, el especialista es quien realiza el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, no dando a lugar a discrepancias o desacuerdos entre medicina general y especialista, ya que medicina general se limita, en cuanto a las patologías crónicas se refiere, a repetir el tratamiento farmacológico y solo el especialista es quien puede indicar cambios en la medicación o tratamiento. En el caso de que aparecieran efectos secundarios adversos medicina general vía telefónica consultaría con el especialista, siendo esta vía la más usada pero también la más rápida entre profesionales.

En ambas redes surge que la figura del especialista es el responsable de los usuarios, dejando la figura de medicina general para repetición de medicación o consulta por algún problema que surja ya sea por la patología crónica o no.

Principalmente segundo nivel se destina para internación o realización de exámenes clínicos o estudios de imagenología, entrevistados de ambas redes identifican algunos inconvenientes o barreras de acceso, destacando entre éstas últimas el pago para la realización de estudios en efectores privados para acortar los plazos de realización del estudio.

La falta de tecnología en la red pública hace que los usuarios deban trasladarse a Montevideo para la realización de algunos estudios puntuales , esto lleva a que los usuarios en caso de permanecer más de un día deban realizar otros gastos de su bolsillo para lo cual no todos tienen recursos financieros para afrontar esos gastos extras.

Los tiempos de espera para determinados especialistas son prolongados, siendo este un aspecto importante a tomar en cuenta en la continuidad de la atención. En cuanto al acceso a medicación no surgieron mayores problemas, si bien en algunos casos puntales y según los discursos de los usuarios se han dado situaciones de este tenor.

Respecto a los factores relacionados con los servicios los entrevistados identificaron aspectos como la “desinformación” que tienen sobre las técnicas, los procedimientos de pruebas diagnósticas, esto funciona como factor que dificulta la continuidad de atención con el agravante que muchas veces esos estudios se realizan fuera del departamento con las dificultades que acarrea como por ejemplo que estudio realizarse primero según complejidad y/o preparación de usuario.

Las propuestas de los entrevistados están orientadas a la mejora de los tiempos de espera para la consulta con algunos especialistas como así la necesidad de contar con tecnología que permita realizar estudios sin necesidad de trasladarse geográficamente para poder realizarlos lo cual redunda en una reducción de los gastos de bolsillo sin necesidad de movilizar recursos financieros propios.

“De los medicamentos me informa la neumóloga, y después lo que tengo que tomar para la presión me lo da la dra. del corazón me dice, tomate una o dos, una de noche …”

“P: … y ahora tengo que ir a la policlínica obligadamente porque no atienden más así, digo si yo necesito un remedio tengo que ir a una policlínica.

E: A que doctora va?

P: Ah la que esté ese día...

E: Siempre es la misma?

P: No, porque a veces hay una y a veces hay otra.” (U/C/E/M/70)



1 Específicamente en el caso de Diabetes Mellitus tipo II existen garantías de oportunidad de 45 días para el diagnóstico a partir de la primera glicemia elevada, el inicio del tratamiento en 24 horas desde la confirmación diagnóstica y atención de especialista dentro de 90 días desde la derivación según indicación médica. En el caso de EPOC la garantía de oportunidad es la confirmación diagnóstica dentro de 30 días desde la sospecha, tratamiento inmediato desde la sospecha y atención por especialista en caso de derivación dentro de 45 días.

2 Finalizando la fase cualitativa se nos informó de la transición en la Comuna de la derivación con interconsulta física a la derivación por sistema, utilizando un programa denominado Rayén, que es el sistema informático que se utiliza en gran parte de la atención primaria, y que sería compartido por el nivel secundario, permitiendo seguir el tránsito de la derivación hacia el nivel secundario y verificar si ha sido atendido o no en ese nivel.

3 Los Estudios de Regionalización Operativa (ERO) han servido para poner en el contexto geográfico y demográfico la infraestructura de los servicios de atención a la salud. Hasta ahora los ERO han servido para constituir las redes de infraestructura y establecer los circuitos de referencia y contrarreferencia entre niveles de atención.

4 El Centro Estatal de Soporte Técnico y Referencia Hospitalaria se concibió como un órgano desconcentrado de los Servicios de Salud de Veracruz.

5 Sin embargo, cabe resaltar que en las entrevistas no se preguntó de manera separada por las GPC y las NOM.

6 La definición del área de responsabilidad de cada CAPS municipal, se ha realizado a través de un punteado basado en consultas médicas y odontológicas realizadas en un período determinado, que permite conocer geográficamente de dónde proviene la demanda efectiva, como así también hacer visibles zonas de las que no proviene demanda de atención y las modificaciones que se realizan a través del tiempo. Una vez establecidos los límites geográficos la población del área de influencia es estimada según el número de habitantes que se calcula para dicha área.

7 Índice de Privación Material de los Hogares (IPMH) es una variable que identifica a los hogares según su situación respecto a la privación material en cuanto a dos dimensiones: recursos corrientes y patrimoniales. La dimensión patrimonial se mide a través del indicador de Condiciones Habitacionales, que establece que los hogares que habitan en una vivienda con pisos o techos de materiales insuficientes o sin inodoro con descarga de agua presentan privación patrimonial. La dimensión de recursos corrientes se mide a través del Indicador de Capacidad Económica, mediante el cual se determina si los hogares pueden adquirir los bienes y servicios básicos para la subsistencia. Este indicador se construye a partir de la relación entre la cantidad de ocupados y/o jubilados del hogar y la cantidad total de sus integrantes. En dicho cálculo se consideran algunas características de los integrantes del hogar, tales como, los años de escolaridad formal aprobados, el sexo, la edad y el lugar de residencia. La combinación de estas dimensiones define cuatro grupos de hogares: sin ningún tipo de privación, con privación sólo de recursos corrientes, con privación sólo patrimonial y con privación convergente (cuando se presentan ambas privaciones simultáneamente)



8 Fuente: Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010.

9 Relación entre personas de 65 años y más con respecto a < 15 años

10 Compara población de 75 años y más con respecto a población de 65 años y más.

11 El dato refiere al número de Historias Clínicas Familiares de los tres centros de salud seleccionados en cada Distrito multiplicado por 4 (promedio estimado de integrantes de los grupos familiares)

12 El dato refiere al número de Historias Clínicas Familiares de los tres centros de salud seleccionados en cada Distrito multiplicado por 4 (promedio estimado de integrantes de los grupos familiares)

13Hospital situado hacia el Norte de la ciudad de Rosario en una localidad aledaña.

14“Redefinir la oferta de servicios de referencia, interconsulta e internación en función de una base poblacional con definición territorial que permita la construcción de un vínculo entre los servicios de interconsulta e internación y los equipos de referencia responsables del cuidado continuo de un grupo poblacional. En tal sentido, los primeros son concebidos como equipos de apoyo de los segundos. (…) En tanto los equipos de referencia adscriben población, los interconsultores especialistas adscribirían equipos de referencia. El vínculo estable entre un especialista y un grupo de equipos de referencia con población adscripta permitirá crear dispositivos más adecuados y versátiles para la resolución de problemas”. Documento: Propuesta de estrategia para la instalación de transformaciones en el proceso de trabajo de la SSP. Documento interno de la Secretaría de Salud Pública. Julio de 2004.

15 Es otro modo de denominar a los médicos del primer nivel que adscriben población a cargo.

16 S.A.D.: Sociedad Argentina de Diabetes

17 P.A.M.I.: Programa de Atención Médica Integral. Es una obra social de jubilados y pensionados de Argentina.

18 Un aspecto a destacar es que los pacientes que reciben tratamientos medicamentosos, retiran los mismos directamente en los Centros de Salud en forma totalmente gratuita.

19Zona roja hace alusión en el lenguaje coloquial, a sectores de la ciudad de “alta peligrosidad”. En ellas, el transporte público restringiría sus horarios de circulación y las ambulancias no ingresarían si no están acompañadas por móviles policiales.

20 Las principales dificultades identificadas en el uso de los mecanismos se detallan en el capítulo sobre Conocimiento y opinión sobre los mecanismos de coordinación existentes en la red.

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_ PAMI: Programa de Atención Médica Integral. Obra social que da amplia cobertura a jubilados y pensionados de Argentina y que se organiza con la lógica de médicos de cabecera que tienen a su cargo una cápita de usuarios.

22 Perfil de recursos humanos del sector salud en Uruguay www.bvsops.org.uy/pdf/recursoshumanos.pdf




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