Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina



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Conclusiones


El estudio cualitativo sobre coordinación y continuidad de la atención arroja algunos hallazgos de importancia con miras a reflexionar sobre posibles intervenciones que mejoren la coordinación entre niveles asistenciales en la red de servicios.

En el marco de la estrategia de APS como organizadora del sistema de salud, la Secretaría de Salud Pública de Rosario, planteó una fuerte apuesta a una lógica territorial en la organización de los servicios, tal como se desprende del discurso de la mayoría de los gestores. Esta lógica se traduciría operativamente en un proceso de referencia al segundo nivel en el lugar más cercano respecto del lugar en que vive la población, como modo de asegurar la accesibilidad a la atención. No obstante, la consolidación de la lógica territorial, pareciera desde la perspectiva de algunos gestores, encontrar algunos escollos derivados de cambios en el escenario social ligados a la inseguridad que a su vez, condicionaron cambios en los modos de intervención en el primer nivel. Así, los equipos de Atención Primaria, que durante más de una década, plantearon un importante trabajo territorial y participativo, fueron gradualmente replegándose al interior de los efectores. Esta condición de cambios en el escenario social encuentra un correlato en los discursos de algunos usuarios, fundamentalmente del Distrito Noroeste, que hacen referencia a situaciones de inseguridad, robo a los profesionales, y violencia que podrían explicar en parte la reticencia del servicio de ambulancias para el traslado de situaciones de urgencia, a ingresar en los barrios, excepto con acompañamiento policial. Por otro lado, la propuesta de algunos usuarios de que se retomen actividades de talleres y otros dispositivos más ligados a la prevención, que desarrollaban años atrás los equipos de APS, podrían también ser indicadores del repliegue de los profesionales al trabajo asistencial en consultorios.

La ajustada coordinación entre niveles de atención, requerida por un modelo de organización de servicios centrado en la APS como estrategia, encuentra en el caso de las redes en estudio una serie de obstáculos para asegurar la continuidad de los proyectos terapéuticos. Desde la perspectiva de gestores y trabajadores del primer nivel, parte de esos obstáculos derivarían de no haber logrado una implementación sistemática del apoyo matricial que se preveía de parte del segundo y tercer nivel a los equipos de APS, quedando entonces la coordinación entre niveles sujeta sobre todo a la voluntad y disposición de los propios profesionales -especialmente del segundo nivel- de querer articular con

los médicos del otro nivel. En tal sentido en lugar de viabilizarse una estrategia conjunta, persistirían lógicas de trabajo diferentes en cada nivel, generando en los profesionales de atención primaria un marcado desgaste ante la percepción de una sobrerresponsabilización en torno a la salud de la población a cargo y una desrresponsabilización de los otros niveles de atención. Cabe resaltar no obstante, que, en la experiencia de los usuarios de ambas redes, se identifican reiteradamente manifestaciones de satisfacción a la hora de valorar la atención que reciben.

Una experiencia de coordinación muy valorada por los profesionales alude al Programa de Salud Renal, donde merced a un importante trabajo de gestión del Coordinador de Enfermedades Crónicas no Transmisibles, se logró la articulación entre equipos de primer nivel y especialistas en nefrología, con demarcación de una población de pacientes a cargo, soporte matricial del nefrólogo a equipos del primer nivel, de manera estable en el tiempo; intercambio periódico de información respecto de la situación clínica de los pacientes; instancias de capacitación para profesionales del primer nivel y reuniones periódicas de retrabajo.

En términos de macro-gestión factores de relevancia para explicar las dificultades de funcionamiento de las redes se vinculan a una tendencia de la gestión a intervenir sobre aquello caracterizado como urgente en detrimento de procesos de planificación sanitaria a mediano y largo plazo. En sectores hospitalarios ese déficit de planificación podría correlacionarse con la percepción directamente de ausencia de gestión real que direccione el funcionamiento de la red, la cual operaría por inercia. Cabe interrogarse si es, a punto de partida de ese déficit de gestión/planificación que cobran fuerza corporaciones en algunos ámbitos hospitalarios que terminan funcionando como entes autónomos, con escasa conciencia de integración a una red de servicios.

En lo que atañe específicamente a la transferencia de información clínica, trabajadores de ambos niveles y gestores coinciden en reconocer como problemática la inexistencia de una historia clínica única informatizada que garantice el acceso ágil a la información clínica desde todos los puntos de la red. Desde la perspectiva de varios usuarios este hecho no parece afectar demasiado la calidad de atención desde el momento que, la propia cronicidad de los padecimientos y el vínculo estable con los profesionales de ambos niveles, se percibe como el factor que asegura el conocimiento de su historia clínica. Por otro lado, en casos de padecimientos graves y ante eventos de urgencia, los usuarios buscan activamente asistencia en aquellos efectores de segundo y tercer nivel donde desarrollan parte de su proceso de atención, como estrategia de aseguramiento del acceso rápido a todo su historial clínico.

Los profesionales de ambos niveles reconocen de modo unánime el mecanismo de referencia/contrarreferencia como herramienta de coordinación de información, si bien acuerdan en que es dispar el grado de utilización de la misma. En la red Distrito Noroeste, algunos profesionales de primer nivel reconocen en algunas ocasiones no enviar referencias adecuadas en términos de la completud de la información, atribuyéndolo a la falta de tiempo para escribir por la sobrecarga asistencial. A la vez, médicos de primer nivel de ambas redes coinciden en la variabilidad -según la especialidad que se trate- de la recepción de contrarreferencias adecuadas. La falta del insumo en papel (hoja de referencia impresa) parece constituir un factor que atenta contra el uso adecuado de este mecanismo tal como señalan profesionales de ambos niveles en ambas redes. La presión asistencial también es referida por algunos especialistas como factor que explica la falta de contrarreferencia, como así también la imprecisión o vaguedad de los motivos de interconsulta con los que llegan algunos pacientes derivados desde atención primaria. Por su parte usuarios de la red Noroeste con muchos años de experiencia en la red, perciben en la actualidad una menor fluidez en la comunicación entre profesionales de ambos niveles, condición que también atribuyen a la sobrecarga asistencial, y por ende, el menor tiempo disponible para este contacto.

En la red Distrito Sur, no se reconocen dificultades en torno a la hoja de epicrisis de internación (habitualmente completadas por médicos residentes del nivel hospitalario). Por su parte, la comunicación telefónica como mecanismo de coordinación alcanza también un grado dispar de utilización. No tratándose de un mecanismo formal, su utilización depende de la disposición de los especialistas a facilitar sus números de celular. La comunicación a teléfonos institucionales resulta más errática por la disparidad de horarios de trabajo entre los profesionales de ambos niveles sumado a que los consultorios hospitalarios de segundo nivel no cuentan con teléfonos. De allí que los especialistas, reivindican el hecho de trabajar en el mismo espacio institucional como instancia que facilita la coordinación, desde el momento en que pueden acercarse al consultorio del otro profesional para hablar directamente sobre los pacientes. Cabe presuponer, en virtud de testimonios recogidos entre médicos del primer nivel de ambas redes, la existencia de prejuicios de algunos especialistas acerca de la idoneidad clínica de profesionales del primer nivel, reflejados en situaciones extremas en la rotura de la hoja de referencia delante de los pacientes.

Con respecto a la modalidad de asignación de turnos, desde la perspectiva de trabajadores de ambos niveles, se reconocen dificultades vinculadas con la limitación de recursos informáticos y la congestión en algunas especialidades en las cuales la insuficiencia de turnos no hace posible responder en tiempo adecuado a la demanda, lo que genera listas de espera. En la narrativa de los entrevistados se sostiene que la cuporización de turnos por centros de salud no resultó completamente efectiva, aunque mejoró el acceso al segundo nivel en algunas especialidades. Desde la perspectiva de usuarios de ambas redes, la modalidad de asignación de turnos constituye un problema serio que afecta la continuidad de atención. Esto en virtud de los extensos horizontes temporales para acceder a algunas especialidades y estudios complementarios, como así también debido a las reiteradas visitas que deben hacer al Centro de Salud hasta tener la confirmación del turno, hecho que lleva muchas veces al ausentismo en las consultas al nivel especializado por olvidos, o por el desfasaje que ocurre cuando en la semana que se confirmó el turno, los pacientes no pudieron concurrir al Centro de Salud para retirarlo.

Desde la perspectiva de los mandos medios del segundo nivel para la Red Distrito Noroeste se registra una diferencia importante en el horizonte temporal cuando se asigna el turno desde el centro de salud —que es el mecanismo establecido en el sistema de salud municipal— que cuando el paciente, de motus propio, lo solicita directamente en el efector del segundo nivel. Esta visión es compartida por los usuarios de ambas redes, agregándose a ello, que se agiliza la llegada a la consulta cuando la solicitud del turno está suscripta por profesionales de efectores de segundo y tercer nivel.

Mandos medios también señalan que la disparidad de los sistemas informáticos —sistema APS para primer nivel y DATATECH para segundo nivel— impide conocer la trayectoria del paciente en el otro nivel. Los profesionales del primer nivel de atención coinciden con esta visión y agregan que esto exige una labor artesanal de los equipos de salud para conseguir los turnos con especialistas. Esta consideración se refleja también en la percepción de usuarios de la red distrito Sur que aluden a las estrategias de apelación a redes informales de profesionales por parte de sus médicos de cabecera para asegurar el acceso a turnos.

En términos de la coordinación de la gestión clínica, gestores y profesionales de ambas redes coinciden en la función de médico de referencia y responsable del seguimiento que atañe a los profesionales del primer nivel. Esta opinión se corresponde fuertemente con la percepción de los usuarios de ambas redes que reconocen a los médicos de primer nivel como médicos de cabecera. Una excepción a esta situación podría señalarse para el caso de pacientes con patologías graves que han transitado por internaciones en unidades de cuidados intensivos y que mantienen una fuerte referencia para el seguimiento con el médico especialista. También se produce esta situación en casos en que no se logra establecer un vínculo de confianza en la eficacia clínica de los médicos de cabecera, y en algunos casos de pacientes con obra social que reconocen diferentes referentes para su seguimiento.

Por su parte, algunos gestores y trabajadores de APS, expresan que sería necesaria una responsabilización compartida fundamentalmente respecto de pacientes con patologías crónicas, que circulan con frecuencia por ambos niveles de la red. Las razones de este planteo parecen asentarse en distintos factores, por un lado, la propia complejidad de estos pacientes, que muchas veces excede la capacidad de resolución del primer nivel y por otro lado el hecho de que el planteo de “responsabilización por el seguimiento” conlleva la responsabilidad de los médicos del primer nivel por todas las fallas que presenta la red en términos de los déficits de acceso a interconsultas, a estudios complementarios, a internaciones de urgencia. La dificultad de acceso a turnos en el primer nivel de atención derivada del exceso de demanda, contribuiría a entorpecer también el seguimiento de pacientes con patología crónica. En opinión de los usuarios la posibilidad del acceso al primer nivel está garantizada. Pacientes de la red Noroeste manifiestan que aún en circunstancias en que pueden prolongarse los tiempos de espera para turnos con sus médicos de cabecera, el acceso a la atención está garantizado prontamente si surgen complicaciones o situaciones de urgencia en sus cuadros clínicos.

En ambas redes se registra una valoración positiva entre profesionales del primer nivel de la utilización del fichero calendario, puesto que permite a cada profesional contar con información organizada del paciente y facilita su seguimiento. Aun así, en ambas redes se plantea la dificultad de disponer de escaso tiempo para revisar y actualizar el fichero calendario.

Se constatan diversidad de opiniones en ambas redes respecto de posibles contradicciones en los diagnósticos y en cuanto a la adecuación clínica de las derivaciones, oscilando desde aquellos profesionales que señalan no encontrar demasiadas dificultades al respecto hasta otros que plantean discrepancias diagnósticas y derivaciones inadecuadas desde el primer nivel, ya sea porque se trataría de problemas de resolución posible en el ámbito de APS o bien por la demora en derivar situaciones graves que requerirían más tempranamente la intervención especializada. Esta última opinión no parece corresponderse con la percepción de los usuarios de ambas redes que reconocen realizar secuencias de atención acorde a sus necesidades de salud, secuencias ordenadas en general por sus médicos de cabecera.

Por su parte, en ambas redes, la duplicación de estudios y tratamientos no parece constituir un problema frecuente ni para trabajadores ni para usuarios. En lo que hace a estudios complementarios, sólo se trataría de la actualización de estudios que perdieron vigencia en virtud de los prolongados horizontes temporales de turnos. En cuanto a tratamientos, la prescripción de medicamentos en pacientes crónicos es realizada por el médico de referencia, quien eventualmente retranscribe la indicación del especialista, para su retiro en el propio Centro de Salud. Esto lleva a un control más estrecho de los medicamentos que toma un paciente y de posibles incompatibilidades entre distintas indicaciones.

En ambas redes se reconoce una labor artesanal para construir vínculos entre profesionales; en el mismo sentido se señala la importancia y necesidad de sistematizar espacios de encuentro.

En relación con la accesibilidad entre niveles todos los actores coinciden en la identificación de obstáculos para acceder a la consulta en algunas especialidades y estudios complementarios con horizontes temporales muy extensos. Esta condición como se mencionaba anteriormente, lleva en algunos casos, al ausentismo en las consultas con el especialista poniendo en riesgo la continuidad de atención. En otros casos, lleva a los pacientes a la búsqueda de circuitos alternativos (en la medicina privada o en la red pública provincial) donde resolver sus necesidades de atención contribuyendo a la fragmentación en el proceso de atención.

En la red Distrito Noroeste los profesionales hacen mención particularmente a la posibilidad de agravamiento de cuadros clínicos debido a estas demoras. Esta percepción es compartida por algunos usuarios de ambas redes de atención.

Si bien trabajadores del primer nivel han hecho mención en ambas redes a las dificultades con el Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias ligadas a excesivas demoras en la llegada de las ambulancias, en la red Distrito Noroeste en particular se hizo alusión a la consideración de sectores de los barrios de ese distrito como “zonas rojas”, lo que implica en muchos casos directamente el no ingreso de las ambulancias excepto que sean acompañadas por móviles policiales. Esta percepción es compartida por usuarios de dicha red, que deben apelar a ambulancias privadas o redes informales para trasladarse en situaciones de urgencia. También en ese Distrito se detectan mayores dificultades de acceso a algunos efectores hospitalarios dado que por la distancia geográfica y la falta de ingreso de colectivos en horarios de madrugada los pacientes no logran llegar en los horarios en que tienen asignados los turnos.

En síntesis, las dificultades detectadas en el acceso entre niveles de atención, fundamentalmente para el caso de algunas especialidades y estudios complementarios que resultan clave para la toma de decisiones terapéuticas en el proceso de atención de pacientes con patologías crónicas, afectaría la calidad de atención en su dimensión de efectividad y oportunidad. En la misma línea cabe mencionar las grandes demoras o directamente el no ingreso de las ambulancias en efectores del primer nivel de atención. Los desacuerdos entre profesionales del primero y segundo niveles generan tensiones innecesarias en la relación médico-paciente en el primer nivel, si su trabajo fue descalificado de algún modo por algún especialista. Por otra parte, también se puede concluir que la ausencia de protocolos clínicos compartidos entre profesionales de ambos niveles afecta el seguimiento adecuado y la atención integral del paciente, -aún cuando esto no sea percibido por los usuarios-, así como la accesibilidad entre niveles. En relación con circulación y utilización de la información clínica, las disrupciones en el proceso de referencia y contrarreferencia afectan el seguimiento de pacientes y la integralidad de la atención.



Aún considerando las diversas dificultades identificadas en términos de coordinación y continuidad de la atención, cabe resaltar la fuerte apropiación que la mayoría de los usuarios de ambas redes manifiestan respecto de la red pública, aún en el caso de usuarios que tienen experiencia actual o pasada como afiliados al sistema de seguridad social. Esa apropiación parece asentada en el fuerte vínculo que establecen con los profesionales, especialmente del primer nivel, el acceso gratuito a tratamientos y una percepción de integralidad en los procesos de atención.

VI




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