Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina


Estudio de continuidad entre niveles de atención



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Estudio de continuidad entre niveles de atención

  1. Red de intervención

    1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red


En líneas generales, los usuarios entrevistados expresan una valoración positiva de la atención recibida en la red distrital. Esta valoración pareciera anclar fundamentalmente en el vínculo que construyen con los médicos del primer nivel – en varios de los entrevistados, vínculos de muchos años con los profesionales y con todo el personal del efector- y en algunos casos también con los especialistas. La calidad de este vínculo y su desarrollo a lo largo de la vida del paciente constituye el factor fundamental que explica la satisfacción con la atención, a pesar de los diversos obstáculos que los pacientes identifican en términos del acceso a turnos con profesionales del segundo nivel y turnos para estudios complementarios.

E: Tengo 52 años, eh… desde el año ’98 que nos empezamos a atender en el dispensario con la doctora F (médica clínica de cabecera), ginecología también. Ya es grande el nene mío pero también lo atendían ahí en pediatría y siempre bien, hasta ahora siempre bien. (E44: Mujer. Hipertensión)

E51: Yo hace desde el 98 que me atiendo acá, así que bueno... yo muero acá... Conozco a todos los médicos, las enfermeras, la chica de administración que también es muy buena... (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

A: Ajá. Y... En general, digamos, en esa derivación, esa fue como la primera vez que vos llegaste –al efector de segundo nivel- ¿hará cuánto tiempo ya más o menos?

E: Y con M (especialista de segundo nivel) 10 años, porque ahí fue cuando me diagnosticaron que tenía asma...

A: 10 años

E: ... Ella me hizo los estudios y...

A: ¿Y a lo largo de estos 10 años vos seguís consultándola periódicamente?

E: Sí. (E37: Mujer. Asma)

  1. Percepción de la continuidad de la gestión clínica

- Consistencia de la atención

En la dimensión de consistencia de la atención se identifican percepciones dispares en lo que refiere al acuerdo de diagnósticos entre profesionales de los distintos niveles. En algunos casos se perciben discrepancias en los criterios diagnósticos entre médicos de primer nivel y especialistas, hecho que parece producir pérdida de confianza en los profesionales y contribuye a la percepción de inadecuación de la respuesta médica ante las necesidades de salud percibidas.



E: Para ella –médica del primer nivel- estoy con bronquitis y para la otra –médica especialista- estoy con broncoespasmo. Son diferentes porque yo ya me lo distingo lo que es la bronquitis o bronco, ya se y... vos decís "no doctora, pero no tengo bronquitis. No lo siento acá, lo siento acá arriba" le digo. O sea... "no, no, esto es broncoespasmo".

A: Claro, ¿y no logran ponerse de acuerdo ahí en ese criterio?

E: Y no, porque a mí... yo le digo "mirá que ya consulté a la otra doctora", "pero no porque vos tenés que venir a mí" –médica del primer nivel-. Y pero... y si no llego a ella, digamos, por el hecho de decir de que no... no me da lo que yo necesito en el momento.(E37: Mujer. Asma)

R: Bien, y en el momento me dijiste que te derivaron al especialista. ¿A qué lugares de la red?

E48: Eh, primero me derivó al P [hospital de segundo nivel]. Y la doctora no quedó muy conforme con el diagnóstico del reumatólogo. Porque en realidad el reumatólogo me miró las manos y me dijo que era imposible que yo tuviera esa enfermedad hace treinta años.

R: ¿La artritis?

E48: Sí, porque las manos no estaban deformadas ni nada. No me hizo hacer análisis, no me hizo hacer ningún estudio, nada. (E48: Mujer. Artritis reumatoidea)

En el caso de esta última paciente, y ante la discrepancia de criterios diagnósticos, su médic@ de cabecera apela a la interconsulta con otro profesional, lo que posibilita otra percepción de la paciente respecto del consenso de criterios.



E48: Sí, entonces a partir de ahí yo ya me seguí atendiendo con la doctora del C [efector del segundo nivel] y cada vez que yo voy, ella me tiene que hacer la orden para un sobreturno. Porque es como que yo no tengo… como que no me tendría que atender ella.

R: Y con respecto al proyecto terapéutico, la especialista y tu médica de cabecera, digamos que conciliaron bien el tratamiento…?

E48: Sí, cuando me atendió la reumatóloga sí. Ella me mandó a hacer análisis para ver si en realidad tenía la enfermedad y dio positivo. Eh, y también le extrañó que estuvieran tan bien las manos, que no estuvieran deformes al ser tanto tiempo que tengo la enfermedad. Este… pero Bueno, igualmente me medicó con una medicación que es para que la enfermedad no avance. (E48: Mujer. Artritis reumatoidea)

En el caso particular de una usuaria, el hecho de haber tenido que cambiar recientemente de médico de cabecera, por el traslado de la médica con la que hacía años se atendía, parece incidir en la percepción de falta de acuerdo entre los profesionales.



E51: Todos te dan distintas opiniones, para mí no se consultan entre ellos ahora. Antes sí, C [médic@ primer nivel] se consultaba con los otros, llevaba mi historia clínica y se reunían y hablaban de mi caso. (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

En otros casos, se registra una percepción de acuerdo de criterios diagnósticos, que los usuarios vinculan al hecho de tratarse de pacientes crónicos con muchos años de utilización de la red de servicios y contacto con los mismos profesionales. El registro de acuerdo entre los profesionales redunda en el apuntalamiento de la confianza hacia el equipo médico, mediatizado por la percepción de que los profesionales tienen un conocimiento acabado de la historia del paciente.



E46: Lo que pasa es que los médicos que me atienden me conocen desde hace muchos años y ya saben lo que me pasa, conocen mi Historia Clínica, también de todas las veces que estuve internado…, así que en eso no…, no tengo problemas de que no estén de acuerdo… (E46: Hombre. Diabético- Hipertenso-Amputación mm.ii./ Reconstrucción)

R: ¿Y dificultades del estilo por ejemplo de que su médica de cabecera le haga determinadas indicaciones o tratamientos y los especialistas no esté de acuerdo, le ha ocurrido alguna vez?

E52: No, eso no me pasa. Aparte ellos me escriben todo, se preocupan mucho, ya me conocen, imaginate que hace 10 años que me atienden... (E52: Mujer. DBT- HTA- Hipotiroidismo)

En lo que refiere al acuerdo de criterios de tratamientos, los usuarios perciben, aunque solo en ocasiones, discrepancias derivadas a veces de las diferencias de enfoques diagnósticos. Estas diferencias llevan en algunos casos a apuntalar la referencia con el médico especialista al que se le supone mayor eficacia clínica, mientras que en otros casos, en los que media un fuerte vínculo de confianza con el médico de cabecera, los pacientes priorizan su criterio, fundamentalmente porque le atribuyen un conocimiento integral de sus problemas de salud.



A: Cuando recién llegaste me estabas contando así como ciertas dificultades entre la médica del centro de salud y acá la especialista del C [efector de segundo nivel], digamos. ¿Con qué tienen que ver las dificultades ahí?

E: Y... con el tema de la medicación.

A: Ajá.

E: Porque M –médica del primer nivel- te dice "no es necesario", pero yo sé, por F –médic@ especialista-, que si no me medica con los corticoides, el antibiótico, termino... con broncoespasmo y termino con todo una crisis, digamos. Entonces yo mil veces prefiero venirme directamente a F. (médic@ especialista)... Por una cuestión de que me saca del, de la crisis digamos. (E37: Mujer. Asma)

J: Para la cirugía y… Por ejemplo, ustedes comentaban este caso de la pastilla. M –médic@ de primer nivel- no estuvo de acuerdo con la pastilla que le dio el cardiólogo, ¿y entonces?

E45: La tomé un tiempo y después no la tomé más

J: ¿Ella se la sacó, se la contraindicó, le dijo algo?

E4: No, me dijo que esa pastilla me hacía mal para otras cosas, por eso ella no me la medicaba, porque tengo tantas cosas, que tienen que ver qué medicamento me dan que no me perjudique por otro lado.

J: y ¿pasan cosas similares con otros médicos que usted suele ver seguido como puede ser el endocrinólogo, su cardiólogo, le pasa similar que le den una pastilla que…?

E45: No, no, porque ven los remedios que tomo que me da M y ya está, suficiente. (E 45. Hombre Diabetes – EPOC – Hernia de disco)

En lo que refiere a la coordinación y colaboración entre profesionales, algunos entrevistados perciben un adecuado grado de coordinación, expresado en la comunicación de los médicos de cabecera con los médicos especialistas del otro nivel ante determinados avatares más complejos en el estado de salud de los pacientes.



E: Ese día que llegué estaba mal de los pulmones. La doctora del dispensario se comunicó con la doctora del CEMAR y me hizo ir allá para que me atienda. Cuando voy me atendió la doctora y me mandó a internar porque estaba ya con neumonía. Me mandó al Roque, llamó por teléfono para decir que me mandaba, entonces cuando llego al Roque ya me estaban esperando. (E48: Mujer. Artritis reumatoidea)

E: R. – médica de cabecera primer nivel- es muy buena, muy contenedora, siempre se preocupa mucho, porque yo le he dado cada susto… Y ella ante cualquier cosita rara que tengo, enseguida llama a mi cardiólogo del hospital H para ver qué hacer. Yo les debo la vida… (E49: Hombre- Cardiópata severo- Hipertenso)

E: Ellos Se comunican. L [médica de primer nivel] siempre le mandaba al cardiólogo el recetario con todo escrito y después el cardiólogo me mandaba para que la vea a L también con todo escrito… Sí, ellos se comunican. Y ahora con N también… Incluso le informamos que acá habíamos cambiado de médico de cabecera y yo le pregunté, ¿qué mensaje le manda a la doctora? Y me dijo: “Dígale que está todo bien…que cuando haiga algún problema, nos vamos a comunicar”

J: ¿Ud. diría que hay entonces un trabajo conjunto?

E: Sí, entre la clínica y el cardiólogo, sí…(E52: Mujer: DBT-HTA)

Esta comunicación parece lograrse de un modo más fluido entre profesionales del mismo nivel de atención que comparten el mismo efector como lugar de trabajo, llegando en algunos casos a la atención conjunta entre especialistas.



E: Lo que más me afectó fue los pulmones. Empecé con problemas respiratorios e hice varias neumonías… en el 2011 más o menos. Entonces a partir de ahí me empezaron a atender las dos juntas. La reumatóloga y la neumonóloga. (E48: Mujer. Artritis reumatoidea)

E: Porque ahí se ve que entre ellos hablan, porque uno se da cuenta de que… una vez tuvimos la desgracia de que un nietito de él falleció en Estados Unidos en un accidente y fuimos nosotros con otra doctora, eh, no me acuerdo cómo se llamaba esta chica, entonces… y se ve que se habían comentado por el problema que andaba él, andaba mal, entonces sabía esa doctora lo que nos había pasado, así que se ve que cuando ellos se reúnen, creo que los jueves se reúnen, hablan, hablan de todo. (E44 Mujer Hipertensión y cuidadora)

Con respecto a la secuencia de atención, del discurso de algunos entrevistados parece desprenderse una percepción de adecuación marcada por la guía/orientación de la trayectoria de atención por parte del médico de cabecera.



J: Usted había dicho que primero lo mandaron al H[efector de 3º nivel] y después de ahí al C [efector de segundo nivel],.

E44: al C. Ahí nos atendió el médico neurólogo. No me acuerdo el nombre.

J: Y al H ¿fueron por una urgencia o por…?

E44: No, al H nos mandó M –médico de cabecera primer nivel- , como allá hay más cosas… Nos mandó un sábado, me parece que era. O un viernes a la mañana, que fuéramos allá directamente, para que… como no se le pasaban a él los mareos, y seguía igual. Entones ella nos dio una orden y nos mandó allá. Allá fuimos, nos vieron en la guardia y de la guardia nos vio el… No en la guardia, en la enfermería. Se ve que primero había que pasar por enfermería y después nos mandaron a la guardia y después de la guardia, el médico este nos consiguió un turno más o menos a diez días y mientras tanto él siguió medicándose. Le habíamos ido a comentar a M, o… no, M nos había mandado a preguntar en un mensaje, y nosotros la llamamos directamente porque no le podíamos explicar todo por mensaje. La llamé y le expliqué lo que nos había dicho y allí ese mismo día ahí en el H le hicieron la tomografía, ya para que cuando fuésemos al neurólogo… O sea que eso también se lo hicieron rapidísimo. Cuando fuésemos al neurólogo él ya tuviese hecha la tomografía. Así que todo bien. (E44: Mujer. Acompañante – hipertensa)

E: La Dra. P, MP, se llama, mi doctora de cabecera.

R: Cuando se hizo el diagnóstico de hipotiroidismo, ¿ella era su médica de cabecera?

E: Ella me fue guiando (...) Y entonces me fueron derivando. Fui al M [efector hospitalario provincial] para ser atendida por el Dr. P. que era el especialista en hipotiroidismo, porque el policlínico se había quedado sin endocrinólogo. Después me aparece un proceso que... yo me ahogaba mucho y... voy a la doctora y me dice "mire esto hace falta una neumo". Yo soy asmática pero en Córdoba yo estaba muy bien, acá me da por el clima húmedo, me da el primer espasmo. Me derivan, me dicen, había una neumo en la, la Dra. J en el C [efector de segundo nivel],.

R: Ajá.

E: Así que ahí paso al C.

R: ¿Utilizó el C para neumonología?

E: Para un montón de cosas. Placas, todo lo que... hacía falta siempre me lo hicieron en el C, aunque pertenecía a PAMI, me lo habían hecho... (E 35. Mujer. Celiaquismo – asma – hipotiroidismo – hernia hiatal – angina de pecho)

E53: Ella me va derivando donde yo necesito…Y también con la depresión, L. [médica de primer nivel] me hizo tratar con la psicóloga de acá. Ella me derivó, porque vio que yo no estaba bien (E53: Mujer: DBT-HTA)

En aquellas situaciones en que no se consolida un vínculo de confianza en la eficacia clínica del médico de cabecera, el paciente organiza sus propios circuitos de atención acorde a las necesidades que percibe, condición que podría generar un inadecuado seguimiento al precipitarse las consultas solo ante situaciones de crisis/urgencias.



A: ... Y en ese sentido ¿podríamos decir que el seguimiento de tu problema de salud, entonces, específicamente de lo que tiene que ver con el asma, lo hacés acá (en el R[efector de segundo nivel],)?

E: Sí.

A: ¿Ya no en el centro de salud?

E: Y, me controlo muy poco. Yo de por sí, tendría que recurrir al centro de salud...

A: Ajá.

E: ... pero porque, por la historia clínica que tenés, tenés que ir a presentarte porque si no te sacan. Y tenés que hacerte estudios, que por ahí te los piden. Eso es lo que tiene el centro de salud. Y la doctora quiere seguir un... quiere tener un seguimiento pero no me da lo que yo necesito digamos (…) Entonces yo mil veces prefiero venirme directamente a F (neumonóloga)... Por una cuestión de que me saca del, de la crisis digamos. (E37: Mujer. Asma)

La condición de organizar el circuito de atención por parte del mismo paciente, también se observa en aquellos casos en que se encuentran dificultades de acceso a la atención en la propia red, hecho que lleva a la búsqueda de atención en efectores de la red provincial.



J: Pero ¿Cómo fue el tema para pedir la operación? ¿L –médica de cabecera primer nivel) la tramitó desde el centro de salud a algún hospital y no consiguieron…?

E45: No. Yo tengo un amigo que trabaja en … que trabaja en el hospital de día allá en el Centenario –efector provincial-. Hospital de día se llama. Sala 12. Sí, sala 12. (…) Bueno… Con todo lo que tengo era complicada. Complejo. Una operación compleja, no sé si es la palabra

J: Sí

E45: Bueno, entonces me mandaron a los quirófanos, que puedo quedar internado. Ahí no, ahí te operan a la mañana y a la noche te vas a tu casa… (E 45. Hombre Diabetes – EPOC – Hernia de disco)

Por su parte, el hecho de contar con cobertura de obra social, también condiciona trayectorias complejas, en las que el proceso de atención se desarrolla en la red pública en algunos tramos y en la red de obra social en otros tramos, contribuyendo al riesgo de fragmentación de este proceso.



E48: Eh, Bueno, yo ya tenía conocimiento, porque anteriormente, antes de pagar el monotributo yo ya me hacía atender, cuando estaba incluso en la otra dirección, yo ya me hacía atender ahí. Y Bueno, después quise pagar el monotributo para hacerme atender a ver si era mejor, pero Bueno, después no pagué más el monotributo. Vine acá y hablé con la secretaria, y Bueno, ya me atendió la doctora que estaba en ese momento en la clínica, una doctora buenísima. Bueno, la que está ahora también. En seguida me hizo hacer todo un control general otra vez. Estaba muy dolorida por el asunto de la artritis, me derivó y seguimos. (E48: Mujer. Artritis reumatoidea)

R: ¿Y tiene alguna dificultad en eso del turno –cuando es derivada del primer nivel al especialista-, es inmediato, tiene que esperar?

E: No, no. Es inmediato. Le puedo asegurar que tenemos... yo, lamentablemente, me tengo que ir a PAMI porque me corresponde y porque los médicos me piden, como me pidió la ginecóloga que por favor fuera a PAMI para dejar lugar a otra persona, pero la mejor atención la he tenido y la tengo en el sector público… Por ejemplo, el cardiólogo cambian… De PAMI, que estoy con ellos, es el cuarto cardiólogo que estoy cambiando.

R: Ah. No tienen continuidad con el mismo profesional.

E: No, porque no sabe atender, porque esto, la ginecóloga pasa igual, eh... y como endocrinólogo no llega nadie, me maneja la médica de cabecera por ahora, porque no, no... me lleva bien ella, digamos. (E 35. Mujer. Celiaquismo – asma – hipotiroidismo – hernia hiatal – angina de pecho)

En relación con la duplicación de pruebas diagnósticas no se registra como una práctica recurrente; en algunos casos se hace referencia a la duplicación relacionada con el extenso horizonte temporal para el acceso a prácticas quirúrgicas o la demora en el acceso a turnos con especialistas que llevan a la pérdida de vigencia de los estudios.

E: Sí, esa fecha. Me cansé y no fui más. Ahora M. [médic@ 1° nivel] me mandó acá a un cirujano. Me hicieron todos los estudios. Hace seis meses ¿sabés todos los estudios que me hicieron hace seis meses? Volaron. Porque debe cambiar en seis meses el organismo ¿eh? ¿O no? (E45. Hombre. Diabetes – EPOC – Hernia de disco)

E52: Y ahora que tengo todos los análisis, no tengo el turno con el especialista, así que cuando me salga el turno, seguro me los tengo que hacer de nuevo porque ya van a estar viejos los resultados. (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

En relación al seguimiento, la mayoría de los entrevistados reconocen al médico de primer nivel como médico de cabecera y en tal sentido el referente de confianza al que se le consulta ante cualquier problema de salud.



E: Por eso te digo, nosotros a M –médica del primer nivel- la tenemos allá arriba (risas). Ya te digo, el que más problemas siempre tiene es mi marido, porque tiene bastantes enfermedades, pero vamos, ella nos soluciona, nos busca, habla ella, eh… nos pregunta si fuimos, cómo nos fue (…) Si suponete que se llega a descomponer como una vez que le había agarrado un dolor en la panza bárbaro, y era un fin de semana, un sábado a la noche, fuimos al P[efector de segundo nivel],, lo atendimos ahí con suero, hasta que se compuso. Le hicieron análisis, todo y se vino acá. Y después, bueno. Esos resultados, él… Como le tiene, le tenemos tanta confianza a M, entonces él espera que llegue el lunes para ir a verla, eh, para mostrarle todo a ella. (E44: Mujer. Acompañante – hipertensa)

E51: Y antes, que me atendía C [médica de primer nivel] ya conocía todo de mí, mi ritmo de vida, yo me desahogaba con ella, en una palabra yo me abría con ella... contaba con ella para lo que necesite (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

En algunos casos de pacientes con múltiples patologías que requieren de la consulta con distintos especialistas, se reconoce al médico de cabecera como quien tiene la capacidad de una valoración integral de su salud, de conocer toda su historia clínica, a quien se le puede contar “todo” y por ende proponer los tratamientos más apropiados y las derivaciones necesarias.

R: Y con tantos médicos ahí acompañándote, ¿quién considerás que es el médico de cabecera? El médico digamos, responsable que ordena toda tu historia.

E48: ¿De todos los médicos en general? Bueno, la doctora de acá del dispensario, la doctora D. yo hace poquito que empecé. Me parece una doctora buenísima que en seguida me mandó un control general, un chequeo, para saber bien cómo estaba (…) porque más que nada yo venía para los controles, porque yo nunca tengo que dejar de hacerme los controles, o cada seis meses, entonces directamente si yo me sentía bien ni venía. Si yo me sentía muy mal o algo así sí, venía y siempre había una doctora distinta. Entonces cuando llegó la doctora D, me dijo, “Bueno, yo voy a estar acá, voy a ser tu médica de cabecera de ahora en más” y ahí le conté todo, miró mi historia clínica y ahí me mandó a hacer un chequeo general y ya seguí con ella. Y bien, una excelente doctora a lo que yo vi hasta ahora. (E48: Mujer. Artritis reumatoidea)

E: Vamos, este… Con los análisis que le hagan ahí, lo que le hagan a él. Vamos acá de ella [médica de primer nivel] a mostrarle lo que le pasó entonces ella empieza a investigar, y M lo deriva. Pero no, ya les digo, todo bien. Nosotros hasta ahora no hemos tenido por suerte, gracias a Dios, problemas con… con ella en el dispensario y donde nos ha mandado que fuésemos, siempre vamos. (E44: Mujer. Acompañante – hipertensa)

Según el discurso de algunos entrevistados, se homologa el seguimiento a la realización periódica de controles por la patología crónica, indicados por el médico de primer nivel.



E: Yo por mi diabetes, hace muchos años que me tengo que controlar, y siempre voy al dispensario, que me queda a dos cuadras. La Dra. N [médica de referencia del primer nivel] me hace todos los pedidos, yo voy directo con ella e incluso me sacan sangre también en la salita y después ella me ve los resultados porque se los mandan directo a ella. (E46: Hombre. Diabético- Hipertenso-Amputación mm.ii./ Reconstrucción)

E: Ella me controla y me dice, me hace las eco, todo...como es generalista, me controla todo... Y lo que tiene S [médic@ primer nivel] es que cuando me tiene que mandar del especialista ella ya me manda con todo, con todos los análisis, con todos los estudios ya hechos y así vamos ganando tiempo… (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

En el caso de algunos pacientes con patologías severas, se reconoce al especialista como responsable del seguimiento, aun cuando se mantenga la referencia con el médico de primer nivel, condición vinculada al hecho de que en el sistema de salud municipal, los medicamentos de tratamientos crónicos son retirados directamente en los Centros de Salud donde los pacientes están adscriptos e indicados por los médicos de referencia.



E: Desde que me operaron yo quedé así muy angustiado y creo que por eso también P –médico cardiólogo de segundo nivel- me dio su teléfono particular. Yo siempre le digo a mi mujer “Él tiene mi corazón en sus manos”… Y yo trato de cumplir con todo, voy una vez por mes a los controles, hago los estudios que me pide, lo que me cuesta mucho es la dieta. Igual a R –médica del primer nivel- la sigo viendo porque los remedios los retiro todos de acá del dispensario. Ella también tiene el teléfono de P, para consultarle cualquier cosa que vea, porque yo soy como una bomba de tiempo caminando… (E49: Hombre- Cardiópata severo- Hipertenso)

Una situación particular se da con usuarios que tienen cobertura social de PAMI21, en los que parece identificarse una multireferencialidad, es decir el reconocimiento de diversos profesionales que desempeñarían el rol de médicos de cabecera. Esta situación se debería a que en la propia Obra Social de cobertura, los pacientes tienen asignado un médico de cabecera que es responsable de organizar todas las derivaciones a especialistas de la Obra Social. No obstante esta cobertura, muchos afiliados a PAMI, deciden mantener el proceso de atención en el circuito de salud municipal en virtud de conservar el vínculo médico-paciente construido desde hace muchos años con los profesionales, a la vez que el acceso gratuito a medicamentos y otras prestaciones.



R: Y... con respecto a los profesionales, actualmente ¿quién es su médico de cabecera?

E: La Dra. I de PAMI.

R: Ah, está en el Pami. O sea ¿No tiene ya médico de cabecera en el Centro de Salud?

E: Y, en el Centro de Salud, la Dra. C sería. Que ella es la que me firma, digamos, porque no me puede, no puede ser el médico de cabecera porque soy de PAMI, y me siguen atendiendo 3 profesionales de la salud pública: la Dra. T (neumonóloga), el Dr. B (neurólogo, que también atiende en el CEMAR, y es un clínico que es (no se entiende - min 5:49)... me atiende el Dr. T también. Y en el Centenario me atiende la especialista en (no se entiende - min 6:04).

R: Ajá, la reumatóloga.

E: La Dra.H.

R: Bien, ¿y usted quiénes considera que son los profesionales, los responsables del seguimiento de su dolencia?

E: Y, para mí los 3 que yo le menciono.

R: Los 3 que menciona.

E: Los 3 que yo le menciono porque son los únicos que me han hecho un seguimiento, eh... a través de todos estos años. El Dr. T hace como 8 años, y la Dra. B hace como 10. Después hay el médico en el centro de salud del barrio donde yo vivo. (E 35. Mujer. Celiaquismo – asma – hipotiroidismo – hernia hiatal – angina de pecho)

- Accesibilidad entre niveles

En lo que se refiere a la Percepción de accesibilidad administrativa (información, programación previa y referencia a la unidad correcta), en líneas generales, los entrevistados conocen los profesionales y efectores de derivación, dado que se trata de circuitos pre-establecidos, con una gestión administrativa de turnos que se realiza desde el Centro de Salud.



E54: Yo me vengo acá y de acá llaman al P [efector de segundo nivel], y voy para hacer los ecocardiogramas y después llaman y me trasladan al C [efector de segundo nivel], (Hombre: Cardiópata- Secuelar IAM)

R: Y por ejemplo, cuando tenés que consultar con el especialista, ¿cómo hacés?

E51: Y bueno, vengo al Centro de Salud, hablo con el secretario, el secretario pide el turno con la médica que me atiende a mí y me dice, venite en quince días para ver si ya salió el turno.

R: ¿Y siempre te atiende la misma especialista?

E51: Sí, sí, son siempre los mismos… (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)



J: Para las mamografías por ejemplo, ¿ónde las…?

E44: A mí me mandan a hacérmelas en el C[efector de segundo nivel],

J: Ah, en el CEMAR…

E44: y si no, las ecografías acá en el P[efector de segundo nivel],. (E44: Mujer. Acompañante – hipertensa)



Esta modalidad de obtención de turnos plantea no obstante una serie de problemas relacionados con el hecho de que habitualmente la demanda para algunas especialidades y estudios complementarios desde el primer nivel supera holgadamente la oferta de turnos, lo que lleva a los usuarios a tener que concurrir reiteradas veces al Centro de Salud hasta obtener el turno esperado.

E51: Sí, siempre te atiende el mismo especialista, pero lo que tiene es que tenés que venir veinte veces al Centro de Salud para ver si ya salió el turno, porque nunca tiene, entonces te dicen “llamame por teléfono” o “venite dentro de 15 días” y así veinte veces… Menos mal que me queda cerca y no pago boleto, si no sería un platal!!! (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

Por su parte, otra usuaria, rescata la actitud del personal del Centro de Salud que procura activamente asegurar la información del turno.

E52: Ellos cuando pueden, me llaman por teléfono y si no, me ven y me avisan: `Mirá que ya llegó el turno!´. Ellos se preocupan. En otros lados no es así, tenés que ir vos a buscar, a preguntar… (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

Derivado de este modo de gestión de turnos, algunos usuarios refieren ausentismo el día de las consultas atribuida en muchos casos a olvidos por el extenso período de tiempo transcurrido desde que se gestionó el turno.



E55: Y para las ecografías también… yo lo perdí al turno porque tardan cuatro meses para ecografías, así que hoy justamente me tuve que hacer una paga. La atención de los doctores es muy buena, pero el problema es con los turnos (E55: Mujer, problema hematológico, hipotiroidismo, hipercolesterolemia)

D: ¿Nunca les ha pasado perder turnos porque se olvidan de la fecha?

E44: No. A lo mejor por ahí no es que nos olvidamos… Siempre con las ecografías. Este…, a lo mejor dejamos de ir… El chico [administrativo] me dice, bueno, venga a ver si ya está. A lo mejor a uno se le pasa, se olvida, o dice “bueno, vamos” y se nos pasó. Entonces nos queremos… bueno, claro… ya está. Pero ya les digo, lo que siempre más renegamos es con eso. (E44: Mujer. Acompañante – hipertensa)

Las principales dificultades percibidas en la continuidad de atención se presentan fundamentalmente en la dimensión de la accesibilidad entre niveles, entre ellas, la demora en el acceso a turnos con algunos especialistas.

E51: Por ejemplo para Fisiatría y Kinesiología hace 4 meses que estoy esperando, dicen que la doctora está con parte de enferma. (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

E52: Para el cardiólogo tardé un año en tener el estudio, para la endocrinóloga no, en 15 días lo tenía… (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

E54: Y por ahí me tarda dos meses, por ahí hace un año que no estoy haciendo nada, porque cuando pasaron los dos meses, no está, o se fue de vacaciones y así hace ya un año que no me atiende…(Hombre: Cardiópata- Secuelar IAM)

Desde la perspectiva de los usuarios, las demoras excesivas en el acceso a la consulta especializada impactaría deteriorando el estado salud.

E51: Y… me voy empeorando en mi salud…Los huesos no se te curan fácilmente, de un momento para otro… (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

J: Y la demora en la consulta con el cardiólogo, ¿cómo cree que afecta en su salud…?

E54: Y… si sigo fumando…

J: Pero la demora en los turnos?

E54: Y… si vos me llevás al C[efector de segundo nivel],, y me das un susto me hacés una ergometría y me agito, entonces me asusto. Y si el doctor me dice, loco para con el cigarro, pará con esto, pará con lo otro… entonces es otra cosa… Mientras que no pase nada yo sigo con el mismo ritmo… Estuve 5 años sin fumar, y ahora hace un año que fumo de vuelta, pero también hace un año que no me atiende nadie… porque no consigo un turno con el cardiólogo (E54: Hombre: Cardiópata- Secuelar IAM)



En algunos casos, esta demora llevaría a los usuarios a interrumpir sus tratamientos.

E53: Hace algunos años atrás lo único que una vez me agarró la loca y dejé todos los remedios que tomaba…Porque me cansé, no podía conseguir un turno y …con perdón de la palabra dije… se van todos a la puta que los reparió… y abandoné. Estuve como 3 años sin medicamentos (E53: Mujer: DBT-HTA)

La dificultad en acceder a la consulta especializada por la vía de turnos gestionados desde el primer nivel, lleva a estrategias de acuerdo entre especialistas y usuarios para la gestión directa del turno en el segundo nivel, como modo de garantizar el más rápido acceso.

E: …En el C. [efector 2° nivel] también. He ido sin turno, con la neumonóloga más que nada porque en época de cambios de clima me cuesta respirar o así, o empiezo a toser, a toser, a toser y yo voy y le comento esto y me hace pasar sin turno, me atiende bien. (E48 Mujer – Artritis reumatoidea)

A: Bueno y la llegada a la consulta con ella [la neumonóloga] ¿es fácil el tema de los turnos?

E: Y... a mí ella me atiende. Directamente me da ella el turno porque desde el centro... esperalo… Y yo en sí, tengo que salir del paso si no termino en broncoespasmo o...

A: O sea que te lo... digamos te programa los turnos, te los programa directamente la especialista.

E: Sí y... sí, sí, sí.

A: porque si la gestión es por la vía del centro de salud ¿tarda mucho más?

E: Nunca más (risa) Y si me llega…, para 4 meses. Y por ahí vos vas y preguntás y ya te pasó el turno. Y… pero vine la semana pasada... Entonces, yo prefiero, no es lo que se debe hacer porque para algo está el centro de salud, pero yo necesito un control, necesito que me de las cosas... (E37: Mujer, asma)

También se plantean horizontes temporales extensos para acceder a algunos estudios complementarios, hecho que lleva en ocasiones a recurrir a circuitos privados para hacerse el estudio.

E44: y si no, las ecografías acá en el P[efector de segundo nivel],. Por eso, con esas son las cosas que a veces uno más tiene que esperar. Que tenga turno, que consiga… Por ahí uno para no esperar tato, o si por ahí vamos a hacernos la ecografía… no sé qué es… cómo una clínica, no es tampoco una clínica, que acá en la calle Arijón, pero porque uno no tiene que esperar tanto tampoco, porque eso es lo que más se tardan, pero no es por culpa de ellos, sino que es por culpa de tanta gente que va a los centros (E44: Mujer. Acompañante – hipertensa)

Un hallazgo emergente alude a los tiempos de espera diferenciales para acceder a la consulta con el especialista o a los estudios complementarios; cuando la gestión de turnos es realizada desde el segundo nivel el tiempo de espera es menor. Esta condición lleva a recitaciones solicitadas por los propios especialistas y también a gestionar turnos para estudios complementarios desde el efector de segundo nivel para asegurar su realización en un tiempo oportuno.

E: Sí, entonces a partir de ahí yo ya me seguí atendiendo con la doctora del C[efector de segundo nivel], y cada vez que yo voy, ella me tiene que hacer la orden para un sobreturno. Porque es como que yo no tengo… como que no me tendría que atender ella.

P: O sea que estás en calidad siempre como sobreturno, no como un turno como cualquier otro centro de salud que le correspondería la referencia.

E: Sí, ella me tiene que hacer la orden para que a mí me den un turno con ella.

P: Y ¿tenés alguna dificultad, ese turno llega en tiempo y forma? No hay problema

E: Sí, haciéndome la orden ella.

P: La especialista

E: Sí. Yo voy y pido en mesa de entrada, en recepción y me lo dan en seguida. (E48 Mujer – Artritis reumatoidea)



E52: Si voy con el papel del cardiólogo a Mesa de Entrada [del hospital], me lo dan mucho más rápido el turno, pero no puedo ir yo directamente. Tengo que ir con el papel del cardiólogo. En cambio si lo sacan de acá, tardan un montón…meses… (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

Por su parte, el acceso a turnos en el primer nivel, parece no evidenciar dificultades para la mayoría de los entrevistados.

E45: Ya vamos. Hay unas chicas, son todas chicas… (…) M. [médic@ de primer nivel], voy sin número y ya me ve la cara que estoy para abajo y me dice “vení, pasá”, sin número me atiende. M no…, M es un caso aparte. (E45. Hombre. Diabetes – EPOC – Hernia de disco)



E46: Los turnos para mi doctora tardarán una semana más o menos. Pasa que nosotros ya sabemos que si tenemos una urgencia vamos a la salita y la doctora nos atiende en el momento…(E46: Hombre. Diabético- Hipertenso-Amputación mm.ii./ Reconstrucción)

Una entrevistada, plantea fluctuaciones en los tiempos de espera para el acceso a turnos con el médico de cabecera, si bien reconoce que ante una urgencia, siempre recibe atención en el centro de salud aunque no tenga turno.

E51: Y los turnos acá te pueden tardar desde una semana hasta un mes… Depende de si hay mucha gente, si están todos los médicos atendiendo o si están de vacaciones. Igual si llegás a tener alguna urgencia venís y te atienden igual sin turno… Aunque tenés que esperar, te atienden… (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

Otro aspecto que parece no presentar dificultades es el vinculado al acceso a tratamientos medicamentosos. En líneas generales, los usuarios entrevistados coinciden en señalar que acceden sin problemas a los tratamientos farmacológicos mediante el retiro de medicación de los centros de salud.

E44: Y con los remedios tampoco tenemos casi nunca problemas de parte de farmacia. Porque él toma 12, yo tomo 5.

E45: Yo tomo doce pastillas

E44: Y todas se las dan por ahí. A lo mejor son 30 que hay que darle y no hay para los treinta días y dicen, bueno, nos dan quince y tenemos que volver a los quince días para que nos den de vuelta. Tampoco es culpa de ellos porque la mayor veces hay, digamos, medicamentos.

JP: Ustedes los retiran, van, no hay problema, y si llega a haber faltante, si no lo encuentran…

E44: Si no, nos dicen vengan mañana o la semana que viene que ya va a haber pero siempre. La mayor veces hay. (E44: Mujer. Acompañante – hipertensa, E45. Hombre. Diabetes – EPOC – Hernia de disco)

E52: Los remedios los retiro todos de acá, del CS. Siempre me dan… Puede que alguna vez no tengan todo lo del mes, y entonces me dan una parte y después tengo que volver a buscar más, pero nunca me dejan sin medicación. (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

En un caso de tratamiento prolongado, se registra alguna dificultad en el acceso oportuno al tratamiento farmacológico, aunque es necesario aclarar que se trata de una paciente que sufre alergia a medicamentos y que finalmente logró acordar con el médic@ del primer nivel la autorización para hacer el retiro.

E: Voy a la farmacia, y me dicen "no, te lo tiene que autorizar la doctora de cabecera". (…) Y me la terminó poniendo la firma [médic@ 1° nivel] porque le dije: "No tengo aerosol". (E37 Mujer Asma/EPOC)

Algunos entrevistados que necesitaron utilizar el servicio de emergencias de la red municipal plantearon problemas en el acceso. En uno de los casos porque la ambulancia nunca llegó para efectivizar el traslado, y en otro caso por actitudes de maltrato del personal.

E52: Sí, con la ambulancia me pasó hace un tiempo atrás, que estaba descompuesta y me tenía que trasladar al hospital y la llamaron pero nunca llegó, así que terminé yendo por las mías… Todavía la estoy esperando… (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

E46: El entrevistado (paciente que usa silla de ruedas) refieren que con lo que sí tienen muchos problemas es con el SIES. Ya no piden más las ambulancias. Cuando se tienen que trasladar al hospital contratan un servicio privado de ambulancia, pero cuando no tienen dinero, pierden las consultas hospitalarias. Refiere también reiteradas situaciones de maltrato de parte del personal de la ambulancia. (E46: Hombre. Diabético- Hipertenso-Amputación mm.ii./ Reconstrucción)

Por su parte, una usuaria entrevistada manifiesta una marcada disconformidad con la atención en el Servicio de Guardia de uno de los hospitales de segundo nivel vinculada a los largos tiempos de espera para ser atendidos, aun en circunstancias en que no parece haber demanda de atención.

E52: Lo que es terrible es la Guardia del Sáenz Peña. No te dan bola!!! “Esperá!” te dicen… Y uno se siente muy mal y no sabe si puede esperar… Yo no estoy de acuerdo con la agresión, pero la gente se desespera… y vos mirás por la puerta y están todos ahí tomando mate, no es que están atendiendo una urgencia. Entonces podés estar un montón de horas esperando… Tiene agujeros la puerta de los puñetes que le da la gente… (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

Una situación particular en términos de accesibilidad, se presenta en el caso de usuarios con cobertura social, dado que, aun cuando está asegurado el acceso a la atención en el primer nivel, cuando se requiere la realización de algunos estudios de alta complejidad o determinadas intervenciones, los pacientes deberían ser derivados al circuito de obra social.

E: Y ahí me dice el doctor que sí, que en verdad me tenía que ir a mi obra social, porque hasta ahí llegaban ellos. Así que me pusieron antibióticos, me pusieron la botita precaria y todo... Así que en ningún momento me han desatendido. (E 35. Mujer. Celiaquismo – asma – hipotiroidismo – hernia hiatal – angina de pecho)

En efecto, esta misma paciente, logra acceder a un estudio de alta complejidad merced a la gestión que hace su médica especialista.

E: Incluso hubo que hacer una tomografía porque tengo una bronquiectasia, y… no recuerdo, le iba a buscar el nombre del doctor que intervino, porque la doctora [especialista de segundo nivel] le pidió por favor que le diera una mano, porque ya no se me podía hacer a mí aquí, porque tengo PAMI. Y ese doctor se presentó y me condujo a hacerme la tomografía. Así que ahí apareció ese problemita. Así que yo no me puedo quejar. Puedo decir que se han preocupado por mí, por mi bienestar, por mi salud. (E 35. Mujer. Celiaquismo – asma – hipotiroidismo – hernia hiatal – angina de pecho)

Tabla 2.1. Síntesis continuidad de la gestión clínica – red sur

Dimensión: continuidad de la gestión clínica

Categoría: consistencia de la atención

Subcategoría: acuerdo en los criterios diagnósticos / tratamientos

Percepción de acuerdo entre los médicos de cabecera y los especialistas

Factores:

  • Cronicidad de la patología

  • Continuidad en el tiempo del vínculo con los mismos profesionales




Consecuencias:

Percepción de que los profesionales conocen su problemática y se preocupan.




Percepción de discrepancias en los criterios diagnósticos y tratamientos

Factores:

  • Insuficiencia del conocimiento clínico.

  • Insuficiencia en los estudios complementarios para ajustar diagnósticos




Consecuencias:

Pérdida de confianza en los profesionales.

Percepción de falta de respuesta adecuada al problema de salud.

Multiplicación de consultas con distintos profesionales hasta ajustar diagnóstico/tratamiento.

Subcategoría: comunicación entre profesionales

Percepción de comunicación entre médicos de cabecera y especialistas

Factores:

  • Complejidad/gravedad de la patología

  • Inserción de los profesionales en el mismo efector




Consecuencias:

Valoración de la atención de los profesionales por comprender las necesidades de atención del paciente.

Satisfacción con la atención

Subcategoría:

Secuencia de atención adecuada a necesidades

Percepción de orientación de la trayectoria de atención por parte del médico de cabecera

Factores:

  • Confianza en el saber clínico del médico de cabecera




Consecuencias:

Percepción de seguridad en la calidad de atención recibida




Organización del circuito de atención por parte del mismo paciente

Factores:

  • Falta de confianza en la eficacia clínica del médico de cabecera.

  • Tenencia de cobertura social

  • Obstáculos de acceso al segundo nivel




Consecuencias:

Riesgo de fragmentación en el proceso de atención

Riesgo de seguimiento inadecuado. Acceso a la consulta sólo ante urgencias.

Riesgo de demoras y/o discontinuación en el proceso de atención ante el pasaje por distintas redes de atención

Subcategoría:

Duplicación de pruebas diagnósticas

Repetición de estudios por desactualización de resultados

Factores:

  • Horizontes de turno para consulta especializada excesivamente largos




Consecuencias:

Riesgo de demoras y/o discontinuación en el proceso de atención

Realización de estudios en circuitos privados

Subcategoría:

Seguimiento adecuado

Reconocimiento del médico de cabecera como:

  • Responsable del seguimiento/realización periódica de controles de salud

  • Capaz de valoración integral de la salud

  • Conocedor de toda la historia del paciente




Factores:

  • Confianza en los médicos de primer nivel

  • Cronicidad de la patología




Consecuencias:

Adherencia a los tratamientos




Reconocimiento del especialista como responsable del seguimiento

Factores:

  • Severidad de la patología

  • Falta de confianza en eficacia clínica de profesionales de primer nivel.







Consecuencias:

Pérdida de integralidad del proceso de atención




Reconocimiento de diferentes profesionales responsables del seguimiento

Factores:

  • Tenencia de obra social

  • Antigüedad en el vínculo con los profesionales




Consecuencias:

Pérdida de integralidad del proceso de atención






Categoría: accesibilidad entre niveles

Subcategoría

Accesibilidad administrativa


Conocimiento de profesionales y efectores de derivación

Factores:

  • Circuitos de derivación pre-establecidos

  • Especialistas distritalizados

  • Gestión administrativa de turnos desde el primer nivel




Consecuencias:

Estabilidad en el vínculo especialista/paciente

Facilitación del conocimiento de la historia de atención del paciente





Gestión directa en el segundo nivel de turnos para estudios y con especialistas

Factores:

  • Tiempos diferenciales de acceso a la atención cuando los turnos se solicitan directamente en el segundo nivel




Consecuencias:

Riesgo de pérdida de integralidad en el proceso de atención


Subcategoría continuidad del proceso de atención


Oferta insuficiente de turnos para especialistas y estudios complementarios

Factores:

  • Escasez de profesionales

  • Falta de reemplazo ante casos de licencias prolongadas




Consecuencias:

Demoras prolongadas para acceder a consultas especializadas

Múltiples visitas a efectores de primer nivel en búsqueda del turno

Ausentismo a las consultas en el segundo nivel

Desactualización de resultados de estudios con necesidad de reiteración de estudios

Apelación a circuitos privados o de otras redes públicas para estudios y consultas especializadas

Interrupción del proceso de atención

Riesgo de agravamiento de cuadros clínicos




Acceso garantizado al primer nivel de atención

(consultas con médico de cabecera, consultas ante situaciones de urgencia, acceso a medicamentos)

Factores:

  • Vínculo médico de cabecera/paciente estable y de larga data.

  • Conocimiento de la historia de atención del paciente y sus necesidades de salud




Consecuencias:

Mejora la adherencia a los tratamientos




Dificultades de acceso al servicio de ambulancias (largos tiempos de espera o directamente no llegada de las ambulancias)







Consecuencias:

Costo económico por recurrir a servicios privados

Agravamiento de cuadros clínicos




Obstáculos de acceso a estudios e intervenciones de alta complejidad

Factores:

Tenencia de obra social




Consecuencias:

Fragmentación del proceso de atención

Demora en el acceso a la atención

Discontinuidad del proceso de atención



  1. Percepción de continuidad de la información

En términos generales, la mayoría de los entrevistados no parecen evidenciar percepciones críticas ligadas al intercambio de información clínica entre profesionales. Esto, a pesar de señalar que en ocasiones, ellos ofician como intermediarios en esa comunicación. No obstante, como se desprende de los fragmentos discursivos que se citan a continuación, la percepción de que ante situaciones de gravedad el intercambio de información clínica se efectiviza, como así también la estabilidad en el vínculo con los mismos profesionales a lo largo de los años, parecen ser factores que explicarían la ausencia de mirada crítica en este sentido.

Algunos usuarios entrevistados señalan que los profesionales del primer nivel remiten habitualmente toda la información clínica sobre su situación cuando son derivados al segundo nivel, permitiendo que el especialista conozca diagnósticos y tratamientos realizados por el paciente.

E44: Aparte cada vez que nosotros vamos, M [médica de primer nivel] te hace un historial. En una receta te anota todo lo que vos tenés, todo. Entonces el médico ya…, ya sabe lo que tiene, lo que toma. Lo último que estuvo M fue con lo del asunto del laberinto, que fuimos y M nos había anotado todo ahí y enseguida nos derivaron al médico… (E44: Mujer. Acompañante – hipertensa)

P: ¿Y vos cuando llegaste al especialista le habías llevado los estudios, la referencia de la clínica?

E48: Claro, llevé la hoja que me manda la doctora con todo detallado del problema mío (E48 Mujer – Artritis reumatoidea)

De hecho, una opinión contraria respecto de la transferencia de información la aporta una usuaria que tuvo que cambiar de médico de cabecera muy recientemente (E51: Una vez que te acostumbrás a un médico, me da bronca porque después tenés que empezar todo de nuevo… Acá cada dos años cambian los médicos…), condición que implicó un deterioro de la confianza en su médico de cabecera actual junto con la percepción de ser ella quien tenía que integrar la información clínica suministrada por cada profesional.

E51: Cuando me atendía C [médic@ primer nivel] ella sí se reunía, llevaba mi historia clínica y se reunía con los especialistas para ver mi caso… Pero ahora con F [nuevo médic@ de cabecera] no es así…

A: Y cuando tenés que consultar a los especialistas, tu médico de aquí, del Centro, ¿te da una hoja de interconsulta para que le lleves al especialista?

E51: Y… a veces nomás.

A: Y los médicos especialistas ¿te mandan alguna hoja con información para tu médico de acá del Centro, para F?

E51: No, antes sí, pero ahora sólo me dan la hojita con los turnos de los estudios que me pide, nada más… Antes con C era distinto, pero ahora yo tomo un poquito de cada uno… alguna vez se va a cerrar el círculo. (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

En relación a la contrarreferencia, hay opiniones diversas. Según el discurso de algunos entrevistados, la contrarreferencia se efectiviza cuando hay un pedido explícito de devolución escrita por parte de los médicos de primer nivel. De lo contrario, el propio paciente oficiaría como transmisor de la información derivada de su consulta con el especialista.

D: Te hago una consulta. Cuando los médicos especialistas devuelven algo a J. escrito que te hayan hecho… ¿No le informan nada a J. en esta misma hoja…?

E45: Sí, cuando quiere algo informado sí, cuando pide una radiografía informada… Lo que pida informado lo informan… Claro, eso Sí.

D: Con la información no hay problema.



E45: Si no me pregunta ella, qué me dijo, qué no, qué esto… (E45. Hombre. Diabetes – EPOC – Hernia de disco)

En otros casos, los pacientes señalan la remisión de información clínica detallada por parte los especialistas para el médico de primer nivel.

S [médico de primer nivel] me manda con todo escrito, lo que tengo, los remedios que tomo… y los especialistas le mandan escrito también, cómo salieron los resultados, todo… para que ella lo vea…No, la verdad se preocupan. S se preocupa mucho y los especialistas también. (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

Por otro lado, pacientes con padecimientos graves y que han cursado internaciones, refieren la existencia de fotocopias de sus historias clínicas de internación en los distintos efectores por donde transcurre el proceso de atención, hecho que aseguraría el acceso a la información.

E54: Acá [Centro de Salud] está todo, toda mi historia clínica, una fotocopia de la historia de cuando estuve en el Roque y en el Clemente y en los hospitales lo mismo, hay una fotocopia de la historia clínica con todo lo que me hicieron cuando estuve internado (E54: Hombre: Cardiópata- Secuelar IAM)

Una situación particular se da entre especialistas que trabajan al interior del mismo efector de atención, factor que facilita el intercambio de información clínica directa entre profesionales.

E48: sí, sí, incluso me… no sé, como que me extrañó y me gustó a la vez porque ese día yo tenía turno con la… reumatóloga y la neumonóloga sabía que yo tenía turno con ella, y sin tener que ir ella se presentó para atenderme. Me extrañó cuando llegué y la ví que estaba ahí, me dice, me acordé que vos tenías que hacerte atender y me llegué para que hablemos las dos. Entonces me quedé sorprendida y a la vez con una satisfacción que es algo increíble, no tengo nada que decir de la doctora. (E48: Mujer. Artritis reumatoidea)

Otra condición rescatada por una entrevistada respecto del intercambio de información alude al hecho de que los distintos especialistas que la atienden comparten la misma historia clínica accediendo, por tanto a la información sobre su proceso de atención. Cabe aclarar que esta situación se da al interior de un mismo efector de segundo nivel, es decir, en el ámbito de las redes en estudio no existe historia clínica única compartida entre niveles, pero sí, al interior del mismo efector.

E48: Por ahí si comparo… y a mí me gusta acá porque es… yo acá tengo toda una historia clínica. Una sola para todos los médicos. Entonces todos los médicos saben lo que yo tengo. En cambio yo me fui a atender en IPAM y no, cada médico tiene su historia. Entonces si yo iba al reumatólogo, yo con mis palabras le tenía que contar qué era lo que me había dicho el neumonólogo y quizá había cosas que yo no sabía, no entendía, entonces me resultaba difícil explicárselo. En cambio acá no. Al tener una sola historia clínica, todos pueden leer y acceder a la información del otro médico, entonces eso me gusta, que atienden todos juntos, no por separado. (E48: Mujer. Artritis reumatoidea)

Con respecto a la percepción que tienen los usuarios en relación al conocimiento que tienen los profesionales de su historia clínica y sus necesidades de salud parece evidenciarse el valor que le otorgan a la personalización en el trato y el tiempo destinado a la consulta como vehículo que asegura la comprensión adecuada de sus necesidades de salud, más que al conocimiento de aspectos clínicos específicos.

E: ¿Y cuando usted atraviesa esos distintos niveles, primer nivel, segundo nivel, donde están los especialistas, cómo llega la información de su historia de atención? ¿El médico especialista conoce esa historia...?

E: Sí. Le cuento algo que me sucedió ayer. Yo tenía turno para el 9 de septiembre, pero fui ayer al Dr. T [especialista de segundo nivel], y le digo "disculpeme vengo sin turno", o sea no era que era una persona desconocida para él. Y le digo "Doctor, usted me citó" porque en verdad me citó para junio, julio y agosto, y, como había dificultad de conseguir tuno para él, no por él, sino porque se agotan los turnos... "No", me dijo, "Cristina, hizo bien de venir", así hasta por nombre ¿no?...

R: Ajá.

E: "Tengo el medicamento", que él me había dicho que me iba a dar que era para (no se entiende - min 9:26). Entonces eso quiere decir que el médico sabía de quién se trataba. (E35. Mujer. Celiaquismo – asma – hipotiroidismo – hernia hiatal – angina de pecho)

J: Y el cardiólogo ¿Dónde lo ve? ¿En el C[efector de segundo nivel],?

E45: No, en el P[efector de segundo nivel],. Pero yo le digo una cosa, ya le vuelvo a repetir, uno no tiene que ser exquisito, porque es gratis, pero lo atienden (…) mañana, pasado (…)M [médica de primer nivel] me atiende y “a ver, levántese, bájese, póngase, venga acá, apretá allá”, pero uno al cardiólogo…

E44: Pero pensá que a veces puede ser por la gran cantidad de gente que va

E45: Ya te digo, no soy exquisito, pero yo me voy desconforme.

J: ¿Usted siente que lo atienden muy a los apurones?

E45: Ahí, de pasada. ¿Me entiende? De pasada… (E45. Hombre. Diabetes – EPOC – Hernia de disco)

P: Y usted que considera, ¿que este conocimiento de su historia y demás influye en la calidad de atención?

E: Claro. Claro, claro. Porque (…) el médico conoce al paciente de manera integral (…) A mí lo que me interesa más del médico es que sepa quién soy. Como persona (…) Para mí es muy importante. Porque si no, si yo por ejemplo voy y busco: ¿Está el doctor tal?, el cardiólogo o lo que sea. "No. No está" ¿Cómo hago yo para empezar de nuevo? Si está en la computadora mi historia en buena hora, y ¿si no está? Arrancamos todo de nuevo. (E35. Mujer. Celiaquismo – asma – hipotiroidismo – hernia hiatal – angina de pecho)

En tal sentido, la utilización de la historia clínica no llega a suplir la importancia que se otorga a la continuidad del vínculo con el mismo profesional.



E48: Después de que se fue la doctora que me atendió siempre, que era la doctora V. [médica 1° nivel], acá vinieron varias clínicas que estuvieron un tiempito y se iban, un tiempito y se iban, entonces era como que cada vez que venían les tenía que explicar todos mis problemas, y se ponían a ver las carpetas, así que había veces que directamente ni venía. (E48 Mujer – Artritis reumatoidea)

Tabla 2.2. Síntesis continuidad de la información clínica – red sur

Dimensión: continuidad de la información

Categoría: transferencia de información clínica

Subcategoría: utilización de mecanismos de transferencia de información

Transferencia de información clínica detallada desde el médicos de cabecera a los especialistas

Factores:

  • Cronicidad de la patología

  • Continuidad en el tiempo del vínculo con el médico de cabecera

  • Responsabilidad del médico de cabecera




Consecuencias:

Percepción de que los profesionales conocen su problemática y se preocupan.




Insuficiente (fluctuante) transferencia de información desde el médicos de cabecera a los especialistas

Factores:

  • Recambio de profesionales.

  • Insuficiencia del conocimiento de la historia clínica del paciente.







Consecuencias:

Pérdida de confianza en los profesionales.

Percepción de autogestionar el cuidado de la salud.




Transferencia de información clínica detallada desde los especialistas a los médicos de cabecera

(contrarreferencia, fotocopia de historia clínica hospitalaria en caso de internaciones)

Factores:

  • Complejidad/gravedad de la patología

  • Pedido explícito de devolución escrita desde el médico de cabecera




Consecuencias:

Percepción de preocupación de los profesionales respecto de la salud del paciente.

Tranquilidad con la atención por el conocimiento acabado de su historia clínica



Paciente como transmisor de la información clínica

Factores:

  • Consultas con carácter de controles de rutina










Transferencia de información clínica entre especialistas (historia clínica compartida entre profesionales,)

Factores:

  • Inserción de profesionales en el mismo efector de atención




Consecuencias:

Percepción de integralidad en el proceso de atención

Subcategoría:

Conocimiento de contexto, valores, necesidades del paciente

Trato personalizado de los profesionales

Factores:

  • Estabilidad del vínculo médico-paciente a lo largo del tiempo.




Consecuencias:

Satisfacción con la atención

Percepción de que los profesionales conocen la historia y necesidades del paciente




Trato despersonalizado de los especialistas

Factores:

  • Escaso tiempo destinado a la consulta







Consecuencias:

Disconformidad con la calidad de atención.


      1. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles


Considerando las características organizativas de la red de servicios, la condición de gestión de turnos para atención especializada desde el primer nivel constituye un factor que, si bien en un sentido, ordena la trayectoria de atención y facilita un proceso de atención integral, por otro lado, entorpece la llegada a la consulta especializada y a los estudios complementarios. Tal como manifestaron los usuarios, la gestión directa de turnos en el segundo nivel o el acuerdo directo entre pacientes y especialistas agiliza la llegada a ese nivel de atención. La condición de contar con cobertura social se identifica como factor que plantea el riesgo de fragmentación y /o discontinuidad de los procesos de atención, al prescribir la derivación de estos pacientes al circuito de Obra Social ante la necesidad de estudios o intervenciones de alta complejidad. La escasez de profesionales y la falta de reemplazos de médicos con licencias prolongadas, son percibidos como causantes de déficit de la oferta de turnos en el segundo nivel.

Por su parte, la fuerte referencia con los médicos de cabecera y la confianza depositada en los profesionales (de primero y segundo nivel) constituyen factores que incrementan la adherencia a los tratamientos y genera satisfacción con la atención recibida. En contrapartida, el recambio de profesionales y por ende la falta de estabilidad en el tiempo del vínculo médico-paciente, contribuye a la percepción de falta de coordinación y colaboración entre profesionales. La condición de retiro de medicación de los Centros de Atención Primaria con indicación de los médicos de cabecera, en el caso de pacientes con patologías crónicas, refuerza la referencia al primer nivel de atención.

El suministro exhaustivo de información clínica desde los médicos de cabecera hacia los especialistas contribuye a la percepción de comunicación / colaboración entre profesionales aun cuando no siempre los especialistas contra-transfieran información a los médicos de cabecera. En tal sentido el trato personalizado y la buena relación médico-paciente (tanto con el médico de cabecera como con los especialistas) parece ser el factor que atenúa este posible déficit. Junto a ello, la percepción de los pacientes que ante situaciones de criticidad en el estado de salud, el intercambio de información está asegurado.

La llegada a la consulta especializada con los estudios necesarios ya realizados por indicación de los médicos de cabecera, contribuye a la percepción de mayor eficiencia en el proceso de atención.

Desde una perspectiva de género, sólo se perfila una referencia especial al lugar prioritario otorgado por los hombres al trabajo aún en detrimento del propio cuidado de la salud, tal como manifiesta un usuario

E45: Diabetes, tengo diabetes, presión, colesterol, ácido úrico, tengo problema en los brazos, que se me duermen la manos ¿Sí? Tres hernias de disco. Esta que está acá que hace que… es una hernia que hace años que la tengo y no me pueden operar. Por una cosa o por otra. Cuando fui al Provincial, al Centenario, cuando había quirófano no había cama, cuando había cama no… Me cansé, quince días, perdía de hacer una changuita, porque trabajo por cuenta mía. Perdía de hacer una changuita y un día dije basta, no voy más. (E45. Hombre. Diabetes – EPOC – Hernia de disco)

      1. Estrategias de propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención


Las propuestas sugeridas por los usuarios para la mejora de la continuidad se centran fundamentalmente en la dimensión de accesibilidad entre niveles. Al respecto una de las usuarias propone la habilitación de la gestión directa de turnos en el segundo nivel.

E51: En el hospital tendrían que dar ahí los turnos, no mandarte de nuevo al dispensario con los turnos que piden para que los saquen desde acá, porque después que esperaste tres meses para llegar al especialista, tenés que volver a esperar tres meses más… (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

Por otro lado, se plantea la necesidad de aumentar la disponibilidad de turnos para algunos estudios complementarios como Ecografías.

E44: Lo único las ecografías, que pongan más turnos para no tener que esperar tanto… E44: Mujer. HTA- Acompañante)

En la perspectiva de una usuaria, se trataría de incorporar más profesionales a la red.



E51: Hay pocos médicos, tienen que poner más médicos, falta gente, porque los que están, muchas veces están saturados. (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)

Respecto a la atención de servicios de Guardia, una de las usuarias propone un recambio de los profesionales del servicio.



E52: Mi propuesta sería que contraten gente que tenga ganas de atender al público, que sea gente con sensibilidad, con afinidad. (E52: Mujer- DBT- HTA- Hipotiroidismo)

Otro de los usuarios, sugiere que se incremente la disponibilidad de camas de internación.



E46: A mí me atienden muy bien cada vez que me interno en el Hosp. X. Lo único que propondría, es que haya más camas en la sala, porque la última vez, estuve los diez días de internación en la Guardia porque no había camas... (E46: Hombre. Diabético- Hipertenso-Amputación mm.ii./ Reconstrucción)

Finalmente una de las usuarias considera como propuesta incrementar la vigilancia en el Centro de Salud.



E51: Yo creo que lo que se necesitaría es que haya más vigilancia acá en el Centro de Salud. Roban mucho. Acá [en el CS] entraron un montón de veces a robar… (E51: Mujer. Lumbalgia crónica- Artrosis- Hernia hiatal)
    1. Red de control

      1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red


La mayoría de los usuarios entrevistados en la red noroeste reconocen historias de atención de más de veinte años en los efectores de primer nivel con una valoración general positiva de la atención de salud recibida.

E27: Bueno, yo lo tengo todo... pero yo no estoy desconforme con este lugar... bárbaro!... me atiendo desde que P. [anterior médico de cabecera] era médico, ahora es, director y lo ascendieron a otro puesto pero hace más de 24 años que me atiendo yo acá...

C: ¿En este centro de salud?

E27: En este centro de salud, y como paciente ambulatorio en el A[efector de segundo nivel],, también estuve internada en el H[efector de tercer nivel],, por arritmia, pero excelente, yo no tengo... yo lo primero que hago es correr para acá, mientras esté abierto, me atienden muy bien los enfermeros, los médicos y hasta los administrativos, te avisan por teléfono si tenés un turno... la verdad es que yo estoy muy bien cubierta. (E 27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

E42: Eh... en el centro de salud hace... que tengo... 21 años que me estoy atendiendo, cuando estaba en el otro barrio, que ahora es Aldea. Nunca tuve problemas con los médicos. (E42- Mujer- Diabetes)

  1. Percepción de la continuidad de la gestión clínica

- Consistencia de la atención

En la dimensión de consistencia de la atención los entrevistados perciben en general acuerdo en los criterios diagnósticos y de tratamientos entre profesionales de los distintos niveles, hecho que fortalece la confianza en los médicos de cabecera y contribuye a la percepción de una adecuada calidad de atención.

E27:… entonces vine y me quedé sentadita ahí, y G [médic@ de primer nivel] tuvo un lugarcito y me atendió...

C: ¿Y qué era lo que tenías?

E: Bronquitis... viste que te dije, que era jueves y el me dio un medicamento. Yo soy alérgica a la penicilina, no me pueden dar cualquier cosa, y me dio un remedio que, aparte de no tener penicilina, es lento, entonces pasó el jueves, pasó el viernes, el sábado tuve 38 de fiebre... el domingo 39, entonces me fui al H [efector de 3º nivel], ya vi que no era algo para esperar... y en el H me sacaron la radiografía y me dijeron: Es bronquitis- Seguí tomando el remedio que tu médico te dio. Ayer, me habló G y le dije, y él me había visto el jueves pasado también. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

A: Y en todos estos años que has transitado con tus problemas de salud, has tenido en algún momento la experiencia de que te haya dado una determinada indicación así, del tratamiento, un especialista y que desde el centro de salud la indicación sea distinta o que, digamos, como que no haya acuerdo entre ellos, o en eso, en general, no ves dificultades?

E: No.

A: No ves dificultades…

E: Yo no. Yo noto que en la mayoría de los casos siempre el médico clínico, tu médico de cabecera, es muy respetuoso de lo que dice el especialista. (E 41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

Uno de los usuarios entrevistados visualiza el desacuerdo en el enfoque terapéutico entre profesionales que comparten el mismo nivel de atención, hecho que le genera inseguridad y plantea la necesidad de nuevas interconsultas fuera de la red para dirimir la conducta terapéutica a seguir.



E50: Ahora me dijo L [médic@ primer nivel] que vamos a ir a ver a un neurólogo del Centenario, porque acá en el hospital, uno me dice que me tengo que operar y el otro doctor me dice que no me conviene, así que sinceramente yo no sé qué hacer… pero algo tengo que hacer porque estoy cada vez peor. (E50: Hombre. Hernia de disco. Cefalea crónica)

Algunos usuarios manifiestan no obstante disconformidad con la atención recibida por algunos especialistas del segundo nivel, centran la disconformidad en el hecho de sentirse discriminados, o no ser comprendidos en sus necesidades de atención, situación que lleva a interrumpir el proceso de atención.



E: El otorrino fue el que me atendió. Y una vez me atendió una doctora que estaba haciéndome el tema de que mi pierna no quedó bien... No le dan mucha bolilla, no, no... No respetan mucho lo que viene de los dispensarios. La gente del dispensario es muy discriminada…Yo sé que la gente del dispensario, cuando viene mal vestida, o manchada, o con olor, todo lo que vos quieras, porque también los doctores ven muchas cosas.

J: Ajá

E: Eh... Pero... no significa que nosotros vayamos ahora a algún lado y nos maltraten a todos por igual (…) Entonces, te mandan a otro lado. Por ejemplo, a mí con el otorrino, que el papel al final lo dejé ahí, no... no fui al C [hospital provincial].

J: Claro.

E: Me quedé con el problema. (E42: Mujer. Diabetes)

E29: He concretado cita con la doctora... acá en el distrito, que vendría a ser quien, la que me tiene que dar el programa de alimentación que tengo que tener. Y en realidad nunca fui.

A: ¿Por qué?

E29: Porque... No, no... La primera vez que fui no, no, es como que... fui con mi hija que era gordita. Y vi que le prestaba más atención a lo de mi hija eh... dándole consejos, que no engordara... y yo era diabética y ella podía tener diabetes. Es como que la, la edad que tenía para que ella me vea es como que decir "bueno ya está, vos sos diabética y..."

A: Como que no le prestó...

E29: No me prestó atención. Entonces medio como que me sentí, como decir "para qué perder el tiempo en venir si..." si no tengo por lo menos un... me incentiva a hacer algo. Entonces no... (E 29 mujer asma - insuficiencia respiratoria - diabetes - problema de corazón)

En términos de la percepción de colaboración entre profesionales y comunicación entre niveles asistenciales, algunos usuarios manifiestan que en ocasiones, y ante cuadros clínicos complejos, algunos médicos de atención primaria acompañan a los pacientes a las interconsultas para establecer una comunicación directa con el especialista.



E: … en suma, ahora no me ha sucedido pero en otros años, el médico de cabecera se tomaba la molestia de ir o, ellos tienen citas en los distintos hospitales, o reuniones, pero en casos específicos se tomaban la molestia de ir a hablar con el especialista, interiorizarse para darle continuidad al tratamiento, eso sí, yo los he visto muy interesados a algunos médicos, no a todos, pero algunos sí, con esa sensación como que te acompañaron en el tratamiento. (E 41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

Atendiendo a la secuencia de atención, el acceso a la atención especializada se efectiviza a través de derivaciones del primer nivel de atención a efectores predeterminados.



C: Y al Cemar vos vas periódicamente?

E: Cuando lo necesito...

C: Y cuándo lo necesitás?

E: Y, por ahí, cuando la neumonóloga me ve por insuficiencia respiratoria, ella me pone venir en un mes o en dos meses... después también la cardióloga, y bueno, cuando son cosas así, que acá por ejemplo no hay especialista en tal cosa.

C: Y quién te manda? o vos vas sola?

E: El médico... el médico me da la orden y me dice: "En la administración pida turno para ir".

(E 29 mujer asma - insuficiencia respiratoria - diabetes - problema de corazón)

E: Y bueno, en el mes me controlo bastante, como yo ya tuve episodios de arritmia tengo que tener la presión normal, la diabetes normal… porque si ellos [los enfermeros] ya ven que hay algo que no está bien te dicen: "Bueno, ¡al médico!". Ellos no me recetan ni nada, me hacen un seguimiento de los controles básicos, después si ven algo raro, al médico. Esperar al médico [de cabecera], y si no al cardiólogo... Por ejemplo, hoy viene a la tarde, pero si me pasa algo a la mañana, no me dejan sin atender, algún médico siempre hay, entonces lo llaman de enfermería y le dicen... como me conocen, ya conocen todas mis mañas, mis ñañas. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

El pasaje al segundo nivel ordenado desde atención primaria se corresponde en la mayoría de los casos con el retorno del paciente a su médico de cabecera a quien le informa los avatares de la interconsulta.



E: Yo hablo con él [médico e 1° nivel] [el especialista] me dio tanto, que me haga tanto, con tal remedio, yo le muestro, yo siempre estoy en contacto con el médico, porque él es mi médico, por más que me atienda otra especialista yo tengo el deber, siento que tengo el deber de verlo a él e informarle lo que me dijo la especialista y lo que me dio. (E 29 mujer asma - insuficiencia respiratoria - diabetes - problema de corazón)

E: Porque fui a caer allá con este problema, entonces el médico cardiólogo, la cardióloga, me daban los controles para hacer allá, y después de un tiempito ya no, ya lo hacía acá, porque el H [hospital de 3º nivel] viste donde está… Claro, me iba en colectivo, iba en dos colectivos y volvía en dos colectivos, pero después me dijo el hematólogo que viniera a controlarme acá. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

Esta modalidad de acceso entre niveles se ve alterada en reiteradas ocasiones ante la dificultad de obtención de turnos con algunas especialidades, condición que lleva a la gestión de circuitos de atención por parte del propio paciente, en general apelando a otras redes de atención.



E: Nunca tuve problemas con los médicos. Sí, tuvimos problemas con el hecho de cuando nos trajeron a otro lugar, que no hay turnos. Que a lo mejor te piden electrocardiogramas y acá... (no se entiende - min 0:52). Me pidieron oculista y terminé yendo a un privado.

J: Uhum.

E: Terminé pagando los lentes caros, también todo es caro. (E42: Mujer. Diabetes)

En lo que hace a la duplicación de estudios, en general no se registra ese problema, excepto en el caso de un usuario que lo atribuye a la calidad de las imágenes del estudio realizado, que llevó al especialista a repetirlo.

J: Y te ha pasado por ejemplo que se... que te digan una cosa...y después te digan del segundo nivel, o el especialista te diga algo distinto o contrario a lo que te dice A [médic@ de cabecera] acá o a lo que te dice tu médico del centro de salud, o te repitan análisis, esas cosas están pasando?

E42: No, nunca tuve que repetir análisis en otro lugar (E42: Mujer. Diabetes)

E50: Esta es la segunda tomografía que me pide, pero me explicó que la otra no era de buena calidad, que el aparato del otro hospital tenía más fidelidad. (E50: Hombre. Hernia de disco. Cefalea crónica)

Con respecto al seguimiento, todos los usuarios entrevistados reconocen el rol del médico de cabecera como responsable del seguimiento. Para algunos, es el referente que tiene un conocimiento integral de la historia del paciente y por tanto, el que está en mejores condiciones de hacer el seguimiento de los problemas de salud.

E27: …mirá, el otro día, vine un jueves, me dolía mucho la espalda, hasta los hombros y yo decía ¿Qué es esto? Y tenía miedo que fuera arritmia otra vez, me vine para acá y me dijeron mirá si hay algún bichito dando vuelta vamos a empezar con antibiótico, y me dio unos antibióticos [su médico de cabecera] y ...y el domingo que estaba cerrado acá me levantó 39 de fiebre y me fui urgente al Heca... Ahí enseguida me sacaron una placa... bronquitis era...pero el doctor que ya me conocía me fue cubriendo con un antibiótico, entonces yo digo que eso quiere decir mucho, porque el médico te conoce... te conoce tu cuerpo, todo tu funcionamiento y entonces te sigue paso a paso. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

Por otro lado, el retorno al primer nivel después de la consulta con el especialista es coherente con el reconocimiento del médico del primer nivel como responsable del seguimiento del paciente, siendo el referente al que se someten a consideración los resultados de los estudios complementarios para la definición del tratamiento o para ponerlo en conocimiento de los resultados de consultas efectuadas en el segundo nivel.



P: Bueno, y cuando vos venís con no sé... te hicieron hacer un electrocardiograma en el hospital, cómo es después que vos terminás de hacerte esos estudios, ¿volvés al centro de salud?

E: Yo vengo otra vez y se lo muestro. Y ella es la que me dice está bien, está mal, tomá esto. (E28 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas de corazón)

En otros casos, y dado que el médico de cabecera es médico generalista, se reconoce ese rol como el del profesional que “hace de todo un poco”, aludiendo a las diversas prácticas clínicas que sostiene, entre ellas, los controles ginecológicos periódicos.



A mí la que me atiende es S. S es generalista...

J: sí

E: hace el papel de ginecóloga, de todo un poco, ella te hace los PAP, todo ella.

J: todo ella, ustedes no tienen que ir a otro lado...

E: no

J: ¿no tienen una ginecóloga que no sea S?

E: que no sea S., no… (E42: Mujer. Diabetes)

De acuerdo a otros entrevistados se reconoce al médico de cabecera principalmente por la contención emocional que proporciona a lo largo de la historia de atención.



E29: Mirá, acá en este dispensario... bárbaro. Bárbaro. Fue siempre una atención muy buena… en todo sentido, muy buena. Yo por lo menos tengo un respaldo muy grande, a través de ella [médica de cabecera], un respaldo muy grande… (no se entiende - min 2:47)...Eh... y así todos los médicos. Sí, el Centro de Salud, dentro de todo, tiene buenos médicos. Siempre te están apoyando y prestando, sobre todo, el oído a los pacientes. Eso es lo que yo, estoy muy agradecida en ese sentido. ¿Entendés? (E29: Mujer. Asma – Diabetes)

E: Sinceramente no fui más [al especialista en endocrinología]. Mi apoyo acá es S [médic@ primer nivel].

J: Bien. ¿Y A. te maneja la insulina ella, te...?

E: Ella me maneja la insulina, igual que tengo...a B, la psicóloga.

J: Uhum.

E: que a veces sí, a veces no, por la falta de tiempo, o... Pero... Acá me siento contenida. Pero con la gente que yo conozco. (E42: Mujer. Diabetes)

E: Así que estoy contenta, el resumen que vos decís es de una buena calidad de vida, una buena calidad de vida porque estoy atendida, estoy contenida, te saben escuchar, a veces uno quiere que lo escuchen, porque tenés un problema... si te dicen: Bueno, bueno, tomá estó y ya está, chau, ya está.. No. te hablan, te escuchan, es un apoyo muy grande. Y son accesibles... accesibles todos, los médicos, las enfermeras, las chicas de administración son buenísimas, nos quieren mucho, no me alcanza para regalarle algo a todos pero las gracias, la gratitud y también todos tenemos que ser pacientes con ellos y entenderlos, porque a veces ellos no pueden estar en todas... Pero he recibido una mejor calidad de vida al venir al centro de salud, sí, totalmente. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

El rol del médico de cabecera y su función de seguimiento aparecen más desdibujados en situaciones de pacientes con Obra Social, que realizan trayectorias por distintas redes, condición que lleva a identificar referentes en cada una de ellas.



E: … al principio me atendí acá... Después cuando el doctor que me atendía se fue al Ceferino, me fui al Ceferino, después volvió para acá, volví otra vez para acá. Pero yo me atiendo en el Centenario [hospital de jurisdicción provincial] por la obra social. Tengo un médico de cabecera. Pero ahora se me fue el médico de cabecera... (risas).

D: ¿Pero el médico de cabecera está en el Centenario... Y es por obra social...?

E: Si. sí, sí... Pero ya como... es una obra social que no... tengo PROFÉ, son graciables, a mí me sale más por mes que acá. Yo cuando me tengo que hacer un estudio o esas cosas que tengo que pagar, no, me voy ahí y... me lo hacen gratis.

D: ¿Pero tu médico de cabecera entonces está acá en el centro de salud?

E: Sí, ahora sí. (E28 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas de corazón)

El tránsito por distintas redes pone en evidencia además las distintas lógicas de organización de servicios, y junto a ello de organización de los procesos de atención. En la red provincial donde transcurre parte de la atención de una paciente, ante la circunstancia de discontinuación de la atención del especialista, se transfiere a la paciente la gestión de la búsqueda de un nuevo especialista que lo reemplace. En tal circunstancia, en la red municipal sería el propio médico de cabecera quien haría esa gestión.



P: Y para vos, ¿quién es la persona responsable, o la que más te acompaña en el proceso del cuidado de tu salud?

E: Y, ahora P. [médic@ de cabecera del primer nivel], porque eran el cardiólogo y P.; porque era el otro doctor también, pero se fue. (…) Hace bastante tenía el otro médico yo en el C. [efector 2° nivel provincial], y un día estaba trabajando y me dio como un infarto y estuve 5 días en coronaria, y de ahí me empezó a atender él, pero ahora se fue (…) él me dijo, elegí, buscá (…) El me revisaba, andaba bien, el me controlaba y todo y me dijo: “Bueno vení y buscate un cardiólogo porque tenés que entender que yo ya no te voy a atender más , te atiendo ahora, pero no te voy a seguir atendiendo, eso lo tenés que asumir”. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas de corazón)

Las principales dificultades halladas en términos de la consistencia de la atención, parecen derivar del frecuente recambio de médicos de primer nivel.



C: ¿Y hace cuántos años que venís, me decías? 24 años? Y tu médico de cabecera, fue variando con el tiempo?

E27: Sí, viste que van cambiando... terminaban eso... cómo le decían?... y venía otro... te da bronca porque cuando te acostumbrás a uno te mandan otro nuevo que te empieza a conocer de nuevo, otra vez...

CM: Y cuántos médicos viste vos en este tiempo que estuviste acá?

E27: 6 médicos, empecé con Carmona, y después pasaron 2, 3, 4, 5, sí, hasta Gerardo, ahora seis, y es el que más tiempo está durando... no sé si después lo sacarán pero la verdad es que yo estoy muy conforme, muy, muy conforme... (E 27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas de corazón)

E41: Sí, siempre me atendí acá, con los distintos doctores. Ése es otro tema que habría que tratar porque tuve médicos fijos por unos años, y después los cambian... y por ahí cuando estás bien con un médico, que aprende de tu cuerpo, que te comprende, te cambian. Y no es que el otro no te va a entender, pero lleva su proceso de tiempo volver a conocerse con el médico...es un tema, que los cambien tanto... . (E41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

El recambio permanente de profesionales genera en los pacientes la percepción de discontinuidad en la atención produciendo disconformidad justamente por la importancia que le asignan al vínculo con el médico de cabecera para asegurar una buena atención y un adecuado seguimiento de sus problemas de salud.



E: ...porque yo hace...bueno, que vivo en este barrio va a hacer 30 años, y siempre me atendí en el centro de salud, nunca tuve obra social privada, y he cambiado tantos médicos, pero tantos... y también influye, me parece a mí, en la perspectiva que cada médico tiene su mentalidad para encarar el tratamiento...porque hemos tenido bueno…, el que te atiende así, pum! tipo médico como dicen... y el que te charla, te investiga, te pregunta de todo... (E41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

Una usuaria entrevistada establece una relación entre la discontinuación del vínculo con el especialista que la atendía desde hace años y un empeoramiento de su condición de salud.



E: Y, ahora P[médic@ de cabecera]...porque eran el cardiólogo y P...porque era el otro doctor también pero se fue, tengo que asumir que se fue (risitas) Y duele, duele... si me tenía que retar, me retaba, porque el cardiólogo estuvo siempre con que no engorde, no engorde... y yo me doy cuenta que ahora engordé... y ahora si el cardiólogo me llega a ver algún día me va a decir algo… (E28 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas de corazón)

También se identifican dificultades en lo que hace a la secuencia de atención adecuada a las necesidades de salud emanadas de obstáculos en la accesibilidad, por lo cual se tratarán en detalle en el próximo apartado.

- Accesibilidad entre niveles

En función de las características organizativas de la red de servicios, los usuarios acceden al segundo nivel a través de derivaciones a efectores y especialistas predeterminados tal como se mencionó anteriormente.



C: En la administración de acá, del centro sacás los turnos?

E: Claro, las chicas, pero con la orden médica... yo sola no... aparte no te atienden si no vas con la orden médica...no te atienden. Hay especialidad ambulatoria pero tiene que ser derivado por el centro… En el Cemar, si no, no te atienden, al menos eso es lo que me dijeron a mí, yo nunca fui sin orden. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

J: ¿Y vos dónde, supuestamente, tenés que pedir turno? donde vos decís que...

E: Acá. Vos tenés que parar en ventanilla, ellos piden turno de acá, y te dan el turno... y tenés que venir, cada miércoles, o cada jueves, o cada lunes que ellos te dicen, para ver si te consiguieron el turno… Por équis motivo vos no podés venir, cuando te pasó algo, el turno lo perdiste.

J: Claro.

E: Y… a veces, ahora, como tengo una buena relación con la gente de acá, me saben llamar así que si tienen tiempo, porque no soy la única. Pero si no, no te dan otro turno., generalmente.

JP: Claro, claro. ¿Y vos dónde te tendrías que hacer atender? ¿Dónde te dan los turnos generalmente?

E: Y me dan, eh ahora... en el CEMAR. En el CEMAR. (E29: Mujer. Asma – Diabetes)

Según se desprende del relato de los usuarios, se evidencian problemas de acceso tanto a la consulta especializada como a la realización de estudios complementarios fundamentalmente vinculados a largos tiempos de espera.



E29: Mirá, el asunto... no. No, no, no, no, se complica mucho, se complica muchísimo. Eh, a lo mejor ella me dice para hacer una espirometría, y lo tengo que pedir al turno desde acá, del dispensario...

A: Sí...

E29: Y acá en el dispensario a lo mejor tarda 1, 2 meses... Eh, en general todos los turnos son iguales. No tan sólo para verla a la neumonóloga, para hacerme una espirometría, sí. Hay mucho tiempo, se tarda mucho...Sí, se tarda muchísimo. (E29: Mujer. Asma – Diabetes)

D: Y vos, ¿qué tipo de consultas hacés? O sea, ¿P [médica de primer nivel] normalmente qué te manda a hacer al hospital?

E: Y, a veces ecografías, cosas de electro, todas esas cosas de electrocardiogramas...

D: Y ¿Para todo siempre hay demora? O hay algunos que...

E: No, no. Para todo. Y después hace dos meses que estaba esperando un turno para el urólogo y nunca apareció ese turno. Ahora tengo otra orden. Yo fui al hospital, me mandaron de vuelta que venga a pedirlo acá. Y yo estuve internada la semana pasada, y me dijeron urgente, y ahora la chica me dijo ayer que viniera hoy a la mañana... entonces no sé (risas). Eso es lo que pasa: que tardan los turnos. Pero no es culpa de acá eh, es culpa de alguien (risa)... (E28 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas de corazón)

Los extensos horizontes temporales para la obtención de turnos lleva a algunos usuarios a la búsqueda de atención en otras redes.



E42: Nunca tuve problemas con los médicos. Sí, tuvimos problemas con el hecho de cuando nos trajeron a otro lugar, que no hay turnos. Que a lo mejor te piden electrocardiogramas y acá... (no se entiende - min 0:52). Me pidieron oculista.

J: Si.

E42: Terminé yendo a un privado. Terminé pagando los lentes caros, también todo es caro… Porque no, no se consigue. Porque te dan de acá a 6 meses, y vos tu problema no podés arreglarlo. (E42: Mujer. Diabetes)

E28: Y, yo siempre voy al Centenario …

D: Ajá.

E28: Pero... lo que pasa es que acá tardan mucho los turnos...

D: Acá en...

E28: Acá en el centro de salud... Te lo dan y pasan dos o tres meses... Entonces allá no. Allá en el Centenario voy con la orden de ella [médica de cabecera] y digo "necesito esto" y me lo hacen más rápido. Las ecografías, radiografías, análisis de sangre, me los hacen más rápido… (E28 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas de corazón)

Por otro lado, en virtud de la escasa disponibilidad de turnos, los usuarios deben regresar reiteradas veces al Centro de Salud para averiguar si ya ha salido, situación que lleva en ocasiones a la pérdida de los turnos.



E: Acá. Vos tenés que parar en ventanilla, ellos piden turno de acá, y te dan el turno... y tenés que venir, cada miércoles, o cada jueves, o cada lunes que ellos te dicen, para ver si te consiguieron el turno. Por equis motivo vos no podés venir, cuando te pasó algo, el turno lo perdiste…

J: Claro.

E: Y… a veces, ahora, como tengo una buena relación con la gente de acá, me saben llamar así que si tienen tiempo…, porque no soy la única. Pero si no, no te dan otro turno., generalmente. (E42: Mujer. Diabetes)

Otra consecuencia derivada de las importantes demoras en el acceso, alude a situaciones de violencia institucional que tendrían lugar como efecto del desgaste de los usuarios que no encuentran respuesta a su problemática.



E: Y por ahí la gente también se enojaba con el tema de sacar, turnos o algo y es un tema que, a mi realmente me molesta, es que tuvieron que poner una vigilancia, no es solamente para que no les roben, porque si entran pueden asustar a los pacientes y todo, esa vigilancia se toma después de algún episodio que hubo, que yo desconozco porque no estuve, no conozco la persona que fue, que agredió a una administrativa, físicamente, no sé si le tiró los pelos, o qué...pero realmente hubo momentos, no es que trate de ...porque una ya es grande y trata de contenerse, pero por ahí una joven, impulsiva, se ralla y...por ahí te da ganas de ir y meterles un bollo, entendés? Por ahí vos decís: "mirá, yo necesito un turno porque... -Ah, no! Vení el mes que viene, porque ahora no hay más turnos...- Pero no, mirá que yo..." (E41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

A la vez, la marcada demora en acceder a la atención genera en ocasiones deterioro del problema de salud.



E41: Si, hay que anotarse, tu médico de cabecera te da una orden, por ejemplo, para un traumatólogo, y te anotás acá en la administración, y después te dicen vení el fin de semana a preguntar...el viernes. Venís el viernes y te dicen, no, vení el viernes que viene...Por ejemplo yo, tengo una amiga que viene siempre a preguntar el turno, que vino ayer, que es para traumatología, que tiene un quiste, le salió un quiste en el codo, que le afecta todo el...bueno, tiene esclerosis también, pero le afecta todo el cuello, el codo, la mano...y se le hincha la mano ...

A: Ajá,

E41: Y el quiste le está creciendo, y bueno, primero le hicieron la ecografía, la ecografía se la hicieron en el Heca, demoró ese turno...ahora ya tiene la ecografía y va a traumatología...y estamos hablando, calculale, esto debe haber sido marzo, abril, bueno, y ayer pregunté y todavía tiene 30 adelante ... (E41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

Se constata además, según la perspectiva de algunos entrevistados, que cuando los turnos son gestionados directamente desde el segundo nivel, se agiliza la gestión acortándose los tiempos de espera.



E: también me paso que acompañé a una amiga al CEMAR, que también era traumatología de columna, que iba con su radiografía de columna, que se yo...y esperó el turno, pero lo de ella era re-urgente...se lo dieron un poco antes, pero no se lo dieron acá, se lo dieron en el Alberdi cuando le sacaron la radiografía...

A: directamente allá?

E: Sí.

A: y ahí fue más rápido?

E: Sí... ella cuando se hizo la radiografía en el Alberdi, y de ahí le pusieron una orden de urgente para acá, y de ahí le consiguieron en el Cemar. (E41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

Por su parte, el acceso a tratamientos medicamentosos, no evidencia mayores dificultades como tampoco el acceso al primer nivel. En relación a este último aspecto, si bien en algunos efectores puede presentarse alguna demora, los usuarios coinciden en señalar que pueden contactar directamente al médico de cabecera garantizándose el acceso rápido ante situaciones de urgencia.



A: Para acceder a los remedios ¿estás teniendo dificultades?

E29: No, hasta ahora gracias a Dios, siempre lo conseguí por intermedio del dispensario. (E29: Mujer. Asma – Diabetes)

Una excepción en lo que hace al acceso a los tratamientos refiere a las tiras reactivas y el accuchek en el caso de pacientes diabéticos.



E: Me la dan acá. Todo me dan acá, no puedo quejarme. Por ahí faltan pero es porque hay problemitas de pago, viste? y no llega la medicación... lo que yo estoy peleando ahora... estoy luchando para que me den el aparato de control de la diabetes... Hace un año que estoy anotada y no llegan, yo me puedo comprar la cinta radioactiva, que acá también la dan, pero los aparatos no llegan, hay gente que está esperando, somos personas de riesgo, necesitamos... Por ejemplo acá, fijate, el doctor me puso una serie de controles que me tengo que hacer con ese aparato y tengo que venir a diferentes horas. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

Un problema de acceso identificado por algunos entrevistados refiere al Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES) y la llegada de ambulancias para traslado de situaciones de urgencia. Una de las usuarias señala que el propio personal de ambulancias desalienta el uso del servicio, hecho probablemente atribuible a que el propio personal del SIES es responsable de gestionar el efector (ya sea de guardia o de internación) donde trasladar al paciente, topándose muchas veces con la negativa de los efectores hospitalarios a recibir a los pacientes.



E: Generalmente te dicen los de la ambulancia, te dicen "te conviene ir vos en un auto aparte, y no que te llevemos nosotros. Porque nosotros te hacemos deambular, deambular, deambular". O sea los de la ambulancia te dicen eso.

J: ¿La ambulancia del SIES?

E: El SIES o cualquier ambulancia que vos llamés. Justamente una vez llamamos para una amiga mía, que tenía una ambulancia privada, y le dijo "te conviene llevarla ustedes porque a nosotros nos hacen deambular". (E42: Mujer. Diabetes)

E: Y la ambulancia ¿sabés lo que pasa? la ambulancia tiene un tema. Vos llamás por teléfono al SIES, te preguntan: ¿cómo lo ves, qué tiene? Yo le decía "esto", y "pero… ¿por qué dice esto?", y... "porque tenía problemas con esto"; le digo, yo lo primero que hacía mi marido …

J: Claro.

E: Entonces de ahí, a todo lo que me están preguntando, una hora más y la persona se me muere ahí. No vienen las ambulancias rápido...

J: Uhum.

E: No, no... te transfirieron, no te pongas nerviosa. Uno se pone nerviosa. Porque vos ves que se está muriendo o no, vos no sabés lo que le pasa… Uno no es médico... Y bueno, he tenido bastantes problemas. Yo con mi yerno… tuvo un problema que se descompuso y se cayó, y no sabíamos que tenía, si epilepsia o qué...Parecía que se nos moría, que se nos moría y llamé... Ya cuando dije que mi hija era policía... Recién ahí hubo una ambulancia con un coche policial.

J: Claro.

E: Pero primero lo hice natural... O sea, vos tenés que decir que sos hija de, o hermana de, o hija de, porque si no, no aparecen. Normalmente te dejan morir. (E42: Mujer. Diabetes)

Tabla 2.3. Síntesis continuidad de la gestión clínica – red noroeste

Dimensión: continuidad de la gestión clínica

Categoría: consistencia de la atención

Subcategoría: acuerdo en los criterios diagnósticos/tratamientos

Percepción de acuerdo entre los médicos de cabecera y los especialistas

Factores:

  • Cronicidad de la patología

  • Antigüedad de contacto con los mismos efectores de atención




Consecuencias:

Percepción de que los profesionales conocen su problemática y se preocupan.





Percepción de discrepancias en los criterios diagnósticos y tratamientos

Factores:

  • Complejidad del problema.







Consecuencias:

Falta de seguridad y dudas respecto de la eficacia de la atención recibida.

Percepción de falta de respuesta adecuada al problema de salud.

Multiplicación de consultas con distintos profesionales hasta ajustar diagnóstico/tratamiento.

Subcategoría: comunicación entre profesionales

Percepción de comunicación entre médicos de cabecera y especialistas

Factores:

  • Complejidad/gravedad de la patología

  • Gestión activa de los médicos de aps para el logro de la comunicación




Consecuencias:

Valoración de la atención de los profesionales por comprender las necesidades de atención del paciente.

Satisfacción con la atención

Subcategoría:

Secuencia de atención adecuada a necesidades

Percepción de derivación al nivel especializado cuando lo requiere el problema de salud

Factores:

  • Confianza en el saber clínico del médico de cabecera

  • Conocimiento de la historia clínica




Consecuencias:

Percepción de seguridad en la calidad de atención recibida




Retorno al médico de cabecera pos-consulta especializada

Factores:

  • Confianza en el saber clínico del médico de cabecera







Consecuencias

Ordenamiento adecuado de la atención




Gestión del circuito de atención por parte del mismo paciente

Factores:

  • Tenencia de cobertura social

  • Obstáculos de acceso al segundo nivel




Consecuencias:

Riesgo de fragmentación en el proceso de atención

Riesgo de seguimiento inadecuado. Riesgo de demoras y/o discontinuación en el proceso de atención ante el pasaje por distintas redes de atención

Incremento de costos económicos para el paciente

Subcategoría:

Duplicación de pruebas diagnósticas


Repetición de estudios

Factores:

  • Mala calidad de estudios por imagen




Consecuencias:

Riesgo de demoras en el proceso de atención

Subcategoría:

Seguimiento adecuado

Reconocimiento del médico de cabecera como:

  • Capaz de valoración integral de la salud

  • Conocedor de toda la historia del paciente

  • Referente de contención emocional




Factores:

  • Confianza en los médicos de primer nivel

  • Capacidad de escucha del médico de cabecera




Consecuencias:

Adherencia a los tratamientos




Recambio frecuente de médico de cabecera

Factores:

  • Alta rotación de profesionales por traslados, conclusión del ciclo de residencia, etc.




Consecuencias

Malestar por percepción de reinicio de la historia de atención con cada cambio de profesional

Costo emocional de construir nuevo vínculo médico-paciente en usuarios con dolencias crónicas.




Reconocimiento de diferentes profesionales responsables del seguimiento en diferentes redes

Factores:

  • Tenencia de obra social







Consecuencias:

Pérdida de integralidad del proceso de atención

Multiplicación de consultas con distintos profesionales

Incremento de costos de atención por traslados










Categoría: accesibilidad entre niveles

Subcategoría

Accesibilidad administrativa


Conocimiento de profesionales y efectores de derivación/ circuito de derivación desde el primer nivel

Factores:

  • Circuitos de derivación pre-establecidos

  • Gestión administrativa de turnos desde el primer nivel




Consecuencias:

Estabilidad en el vínculo especialista/paciente

Facilitación del conocimiento de la historia de atención del paciente





Gestión directa en el segundo nivel de turnos para estudios y con especialistas

Factores:

  • Tiempos diferenciales de acceso a la atención cuando los turnos se solicitan directamente en el segundo nivel




Consecuencias:

Riesgo de pérdida de integralidad en el proceso de atención


Subcategoría continuidad del proceso de atención


Oferta insuficiente de turnos para especialistas y estudios complementarios







Consecuencias:

Demoras prolongadas para acceder a consultas especializadas

Múltiples visitas a efectores de primer nivel en búsqueda del turno

Ausentismo a las consultas en el segundo nivel

Apelación a circuitos privados o de otras redes públicas para estudios y consultas especializadas

Interrupción del proceso de atención

Riesgo de agravamiento de cuadros clínicos

Situaciones de violencia contra el personal de salud




Acceso garantizado al primer nivel de atención

(consultas con médico de cabecera, consultas ante situaciones de urgencia, acceso a medicamentos)

Factores:

  • Vínculo consolidado con el médico de cabecera.

  • Conocimiento de la historia de atención del paciente y sus necesidades de salud




Consecuencias:

Mejora la adherencia a los tratamientos




Dificultades de acceso al servicio de ambulancias (largos tiempos de espera o directamente no llegada de las ambulancias)

Factores:

  • Desaliento del acceso del propio personal del sies por falta de admisión de pacientes en el segundo nivel.




Consecuencias:

Costo económico por recurrir a servicios privados

Agravamiento de cuadros clínicos




Falta de acceso a dispositivos de control de dbt

Factores:





Consecuencias:

Deterioro en la calidad de controles y seguimiento

- Continuidad de la información

Todos los usuarios entrevistados coinciden en reconocer la transferencia de información clínica desde los médicos del primer nivel a los especialistas, materializada a través del escrito de la interconsulta.

D: Sabés si hay alguna relación entre los médicos? O sea, si algún estudio da mal, se comunican con P [médic@ de cabecera], hay algún vínculo entre ellos? Hablan?

E: Sí, P y el doctor le da una nota.

D: Por nota?

E: Sí. Yo tengo la nota del cardiólogo, del reumatólogo, del médico de cabecera, todo.

D: Y cómo es eso? P anota y vos lo llevás?

E: Sí, o si no de allá le mandan la nota a ella... cuando comencé con la insulina me hizo todas las notas para el cardiólogo y todo.

D: Y todas esas notas las contestaron, digamos?

E: Sí, ellos se comunican así (risitas). (E28 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas de corazón)

Respecto de la contrarreferencia, se plantean en cambio opiniones dispares. Algunos usuarios expresan oficiar ellos mismos como transmisores al médico de cabecera de la información clínica derivada de la consulta con el especialista.



C: ¿y cuando vos tenés que llegar allá, la neumonóloga, la primera vez que llegaste, sabía por qué ibas?

E: Claro, porque el médico le mandaba una nota con lo que estaba teniendo yo, lo que sentía, la falta de oxígeno, todo eso, que ya era para otro remedio, pero el médico no me lo daba, me lo daba la neumonóloga, porque ya es especialista en eso.

C: Y cuando vos volvés acá, como hacés con el remedio que te dio la neumonóloga, cómo se entera el médico de acá?

E: Yo hablo con él... me dio tanto, que me haga tanto, con tal remedio, yo le muestro...

C: Y cómo es, ¿vos le mostrás lo que te dieron... la especialista te da algo...?

E: Claro, por ejemplo, ella me da algo para nebulizar, entonces yo voy y le digo: "Mirá G [médic@ de primer nivel] , me dio esto"- detallado en un recetario. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

En opinión de otra usuaria, se efectiviza la contrarreferencia por parte del especialista, si bien coincide con que se trataba de una patología grave.



A: …y en general cuando vos tenés que ir a la consulta con un especialista, tu médica de acá del Centro de Salud ¿te da una hoja de lo que se llama, de interconsulta?

E: Sí, generalmente sí, una hoja de interconsulta donde después el especialista te puede completar algo para traer una referencia que queda asentado.

A: Y en general, en tu experiencia, los especialistas después completan? Te devuelven efectivamente con lo que se llama esa otra referencia, o no?

E: Sí, cuando fue mi marido, que tuvo un quiste cancerígeno de colon, y se atiende con un gastroenterólogo, en el Cemar, que le dan la orden de acá, en esa hoja, le hacen el estudio y después el médico, el gastroenterólogo completa el informe de lo que él vio cuando le hizo el estudio de la colonoscopía y yo se lo traigo a la doctora de cabecera para que lo informe en la historia clínica. (E41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

De hecho, los pacientes perciben la complejidad de la situación de salud como un elemento de peso al momento de completar la contrarreferencia y concluyen que en casos que no representan gravedad el especialista tiende a no hacer devolución al primer nivel.



E: Después esperamos las biopsias y traemos las biopsias acá...pero normalmente sí, depende de algunos...algunos no... mi hija tiene quistes de ovario también, se le forman quistes que dicen que son de agua, hasta ahora no tiene ninguno grave, y el ginecólogo que le he llevado la ecografía y la hoja de acá, ése no, no la completa.

P: ¿No la completa?

E: Me parece que cuando son cosas de gravedad, que a ellos les parece grave, lo informan, y cuando no, cuando no es nada grave, no. (E41, Mujer artritis reumatoidea)

En ese sentido, en opinión de una usuaria que concurre a un servicio de Guardia del 3º nivel, el acceso a la historia clínica del paciente solo acontece en caso de tratarse de una patología grave.



E: No, si es leve, te atienden... si es un caso grave, de arritmia o algo así, entonces sí, buscan tu historia clínica, no es como acá... Acá vos entrás a hablar con el médico, y él [médico de primer nivel] tiene tu historia clínica... pero imaginate el H [hospital de 3º nivel], un lugar tan grande, con tantas historias clínicas que hay, no te van a buscar por una bronquitis. Esto lo lleva en cuenta mi médico de cabecera, ellos me sacaron del paso, del apuro, pero no, la historia clínica te la van a buscar cuando estás grave, grave, realmente grave... y una bronquitis no es tan grave. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

Indudablemente, la percepción del paciente respecto al hecho de que los profesionales conozcan su historia clínica, es un factor determinante del circuito de atención buscado ante situaciones de urgencia, en tanto brinda seguridad respecto de las decisiones clínicas que se toman en tales circunstancias.



E: Y por las crisis... crisis asmática, me han atendido ahí [hospital de segundo nivel] con nebulizaciones... 15 minutos y hasta una hora, y me han mandado nuevita a casa, bien... pero con el asunto de mi arritmia, me fui después al H, porque yo tenía miedo que fuera el corazón... y yo dije, si es el corazón ahí tienen toda mi historia... me voy directamente ahí. Y además, yo le tengo una confianza ciega a los médicos... yo me entrego a los médicos y que hagan de mí lo que haga falta, será porque es la cultura de uno... a mí me educaron así, mi papá, si tenía un rasponcito, al médico!... cualquier cosita, al médico... Debe ser por eso, no?... Lo que a uno le enseñan... Y así fui con mis hijos y así son mis hijos también. (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

Por otra parte, se registra un mecanismo particular de circulación de información clínica propio del sistema de salud, que se refiere a la transferencia de resultados desde el laboratorio a los centros de salud del primer nivel; esto se complementa con la percepción de que los resultados se trasfieren más rápidamente cuando mayor es la complejidad del problema y por vía telefónica.



P: Y ahí en el C [efector de 2º nivel], cuando vos vas con la neumonóloga, ¿los estudios te los hacen ahí mismo, estos que vos me mostrás?

E: Sí, sí, ella me hace hacer las placas...

P: ¿Ahí en el C.?

P: Ahí en el C., o análisis y si es urgente al toque te atiende el laboratorio.

P: ¿Y los resultados te los dan a vos?

E: A veces sí, o a veces van directo de allá para acá, según la urgencia, según el estudio que te hace (…).

P: Los resultados te los dan a vos ¿en qué estudios?

E: Puede ser en espirometría (…) lo ve la neumonóloga y después se lo muestro al médico.

P: ¿Y el resto, el laboratorio, viene directo acá [centro de salud 1º nivel]?

E: Sí, y si no me lo hacen acá… el médico ordena los análisis (…) y a veces la cardióloga del distrito me da para que me los haga acá en el centro.

P: ¿Llevan la muestra y después vuelve el resultado acá?

E: Sí, vuelve, vuelve. Y a veces, cuando es muy urgente, el médico directamente llama al laboratorio para ver cómo salió el resultado, no espera que llegue acá(…) Así que fijate vos la eficiencia, yo, estoy re contenta, no tengo nada que decir. (E 28 mujer asma - insuficiencia respiratoria - diabetes - problema de corazón)

En el caso específico de internaciones se reconoce la existencia de un informe de alta hospitalaria como mecanismo de transferencia de la información entre niveles. La percepción respecto del tipo de información que se completa en la epicrisis, aun cuando no es reconocida por los pacientes con ese nombre, no es del todo precisa. Eventualmente se percibe que incluye una narrativa del episodio de salud; por ejemplo, se registra el cuantificador ‘todo’ referido a la experiencia de internación —aunque no al tipo de información consignada en la epicrisis—. También se percibe que se consigna información sobre el tratamiento medicamentoso recibido y futuro.



P: ¿Cuándo te vas de alta de la internación, te dan algún informe para traérselo acá [centro de salud de 1º nivel] a los médicos?

E: Sí, sí, sí. Y bueno me ponen todo lo que me sucedió, todos los medicamentos que me pasaron, este... porque en el momento llego con, y me ponen las vías, y con qué medicación me voy (…) porque tomo un complejo bastante largo de medicamentos. (E29 Mujer Diabetes – asma)

Una usuaria entrevistada, que cuenta con una historia de atención de más de 20 años en el Centro de Salud, percibe un cambio en el grado de comunicación entre profesionales de los distintos niveles que atribuye a una situación de sobrecarga que tendrían actualmente los médicos de primer nivel.



E: Yo...lo que me parece...es que...en esto, en esta época, es como que se sobrecarga la médica o el médico y no tiene mucho tiempo. Yo no he visto en este momento, desconozco, a lo mejor lo hacen con algunos casos, desconozco, como hacían antes, que el médico de cabecera se ocupaba, se buscaba un horario, llamaba, hablaba con el especialista ...ahora no lo noto. Noto el respeto por la decisión del especialista, lo escribe en el historial médico...

A: ...pero no tenés la percepción de que haya una comunicación, digamos...

E: No. No. No... por ahí, no tienen tiempo , o por ahí es la política en este momento de los Centros de Salud... (E41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

Un aspecto particular en materia de circulación de la información clínica y estrechamente vinculado a la satisfacción con el proceso de atención refiere a la capacidad del especialista de transmitir información clara y resolver las dudas sobre el problema de salud que aqueja al propio paciente.



A: Y ¿con ella cómo fue la experiencia? ¿cómo te resultó?

E29: Muy buena porque es una señora no muy mayor, pero es una señora con una paciencia extraordinaria, que te sienta, te explica, y te dice las cosas como son... Eh, me hizo hacer una espirometría, me atiende cada 6 meses, y la medicación que me dio hasta ahora conmigo dio resultado. (E 29 mujer asma - insuficiencia respiratoria - diabetes - problema de corazón)

E: Sí, me explicó todo, todo... no es como en el tiempo de mi mamá que te escondían todo...ahora te explican todo, aparte que yo soy re curiosa...

C: Y preguntás...

E: Pregunto, pregunto, no me callo nada. No, ya sea bueno o malo uno tiene que saberlo y como yo estoy acostumbrada a manejarme siempre sola, preguntaba y preguntaba...todo, viste? Y mi marido es de poco preguntar... entonces, si no pregunta él, yo, que todavía tengo la capacidad de preguntar, preguntaba todo... pero muy bien eh? (E27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas cardíacos)

Tabla 2.4. Síntesis continuidad de la información clínica red noroeste

Dimensión: continuidad de la información

Categoría: transferencia de información clínica

Subcategoría: utilización de mecanismos de transferencia de información

Transferencia de información clínica detallada desde el médicos de cabecera a los especialistas

Factores:

  • Cronicidad de la patología

  • Continuidad en el tiempo del vínculo con el médico de cabecera

  • Responsabilidad del médico de cabecera




Consecuencias:

Percepción de que los profesionales conocen su problemática y se preocupan.





Insuficiente (fluctuante) transferencia de información desde el médico de cabecera a los especialistas

Factores:

  • Recambio de profesionales.

  • Sobrecarga de profesionales del primer nivel.







Consecuencias:

Percepción de menor compromiso profesional con el cuidado de la salud.




Transferencia de información clínica detallada desde los especialistas a los médicos de cabecera

(contrarreferencia, fotocopia de historia clínica hospitalaria en caso de internaciones)

Factores:

  • Complejidad/gravedad de la patología







Consecuencias:

Percepción de preocupación de los profesionales respecto de la salud del paciente.

Tranquilidad con la atención por el conocimiento de su historia clínica




Paciente como transmisor de la información clínica

Factores:

  • Consultas con carácter de controles de rutina










Subcategoría: comunicación con el paciente

Percepción de la capacidad del profesional de resolver dudas del paciente sobre su problema de salud

Factores:

  • Disponibilidad de tiempo en la consulta

  • Capacidad de escucha del profesional




Consecuencias:

Incrementa adherencia al tratamiento

Incrementa autonomía del paciente en el manejo de su patología

Subcategoría:

Conocimiento de contexto, valores, necesidades del paciente


Conocimiento por profesionales hospitalarios de la historia de atención del paciente

Factores:

  • Experiencias previas de internación / atención en efectores de segundo y tercer nivel.




Consecuencias:

Confianza en la eficacia clínica de los profesionales

Seguridad respecto de la calidad del proceso de atención





Trato despersonalizado de los especialistas

Factores:

  • Discriminación de usuarios provenientes del primer nivel







Consecuencias:

Disconformidad con la calidad de atención.

Interrupción del proceso de atención


      1. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles


La condición de gestión de turnos para atención especializada desde el primer nivel constituye un factor que en general parece dificultar el acceso oportuno a la consulta especializada y a los estudios complementarios. Tal como manifestaron los usuarios, la gestión directa de turnos en el segundo nivel agiliza la llegada a ese nivel de atención. La condición de contar con cobertura social se identifica como factor que plantea el riesgo de fragmentación de los procesos de atención, al contar estos pacientes con múltiples referentes de atención, transcurriendo tramos de este proceso en el circuito de Obra Social y tramos en la red pública. Esta problemática también se presenta para usuarios de la red pública, que aun cuando no cuentan con cobertura social, salen de la red de atención a la red pública provincial o al circuito privado ante las marcadas demoras en el acceso a turnos.

Por su parte, la fuerte referencia con los médicos de cabecera y la confianza depositada en los profesionales (de primero y segundo nivel) constituyen factores que incrementan la adherencia a los tratamientos y genera satisfacción con la atención recibida. En contrapartida, el recambio de profesionales y por ende la falta de estabilidad en el tiempo del vínculo médico-paciente, contribuye a la percepción de falta de coordinación y colaboración entre profesionales. La condición de retiro de medicación de los Centros de Atención Primaria con indicación de los médicos de cabecera, en el caso de pacientes con patologías crónicas, refuerza la referencia al primer nivel de atención. La capacidad de los profesionales de explicar con claridad aspectos vinculados a la problemática de salud y los cuidados, como así también su disposición a responder las dudas de los pacientes, constituye un factor que mejora la adherencia a los tratamientos a la vez que incrementa la autonomía y responsabilización del paciente crónico con su propio cuidado.

El suministro exhaustivo de información clínica desde los médicos de cabecera hacia los especialistas contribuye a la percepción de comunicación / colaboración entre profesionales aun cuando no siempre los especialistas contra-transfieran información a los médicos de cabecera. No obstante ello, opera la percepción de que se efectiviza la transferencia de información clínica entre niveles en casos de patologías graves o urgentes.

Un factor que influye en el seguimiento adecuado de la enfermedad, aunque no se registra en todas las entrevistas, se refiere a las actividades complementarias al tratamiento de pacientes con DM, que se centran en la oferta de programas de educación para el autocuidado y para actividades físicas grupales cercanas al centro de salud y vinculadas a los médicos/as de primer nivel que asisten a estos grupos: ‘…como sé que tengo diabetes y voy al centro Crecer, que están los chicos de gimnasia, que te ayudan con todas esas cosas (…) la verdad que está buenísimo, y somos quince mujeres, somos bastantes’ (E 27 Mujer. Diabetes – hipertensión – problemas de corazón)


      1. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención


Las propuestas sugeridas por los usuarios para la mejora de la continuidad se centran en pensar mecanismos que eviten la alta rotación de profesionales en el primer nivel.

(E: Sí, siempre me atendí acá, con los distintos doctores. Ése es otro tema que habría que tratar porque tuve médicos fijos por unos años, y después los cambian (...) Habría que buscar formas de que sigan los mismos doctores atendiéndote (E41 Mujer. Hipertensión – diabetes – artritis reumatoidea)

Se hace alusión también a incrementar la disponibilidad de turnos en los hospitales.



E50: Y lo ideal sería que haya más turnos, porque si bien a mí me consiguen rápido, sé de gente que tiene que esperar demasiado tiempo. (E50: Hombre. Hernia de disco. Cefalea crónica)

Finalmente, se hace referencia a retomar experiencias vinculadas a educación para la salud, como modo de incrementar la autonomía de los pacientes en el manejo de los problemas de salud.



E29: Mirá, me gustaría en realidad si alguna vez este dispensario puede dar charlas a las mamás... Dar charlas y preparar a las madres, cómo conocer la enfermedad, o algún síntoma de los chicos, cómo prevenirla, algo así. En realidad en todos lados está haciendo falta. Especialmente en este distrito. Volver de nuevo a las costumbres, a lo que se acostumbró alguna vez, en este dispensario. Y tener más seguido charlas de mujeres. Me gustaría que se usara en todos lados. Eh... acerca de la violencia, especialmente en las mujeres ¿no?, eso sí me gustaría mucho. Que volviera a ser lo que era antes. Porque yo creo que todo esto se dejó de un día para el otro ... (E 29 mujer asma - insuficiencia respiratoria - diabetes - problema de corazón)



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