Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina



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Red de control

      1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

En el caso de la red Distrito Noroeste, tanto profesionales de ambos niveles como mandos medio señalan dificultades en la coordinación asistencial. Desde la perspectiva de actores del primer nivel, esto se evidenciaría en responsabilidades diferentes respecto de lo que se reivindica como meta en el sistema público de salud municipal cual es la de garantizar el derecho a la salud.

La verdad es que los niveles de atención no sostienen un eje digamos de procesos con similares características, nosotros siempre decimos que el derecho a la salud pareciera que es solamente una responsabilidad del primer nivel(...) si uno piensa ... cuando se pensó en la atención primaria de salud, se pensó con principios de universalidad, de equidad en la atención... no se pensó como la trinchera que ataja con cero tecnología, digamos, ataja lo que viene y resuelve y es la puerta de entrada al sistema, no se pensó así... Primero y segundo nivel no deberían tener jerarquías en cuanto a la accesibilidad o a la decisión o posición en cuanto a la lógica de atención, debería ser algo...parte de la estrategia de atención... Se dice que la atención primaria en salud es la estrategia que comanda el proceso de atención, bueno, acá no ocurre. Nosotros no comandamos más que el ingreso de un paciente al sistema, pero después, andá a decirle a un médico de un hospital lo que vos pretendés que ocurra. (E31- Profesional 1° nivel – Jefe de Centro- Red control)

E3: a ver, que existe, existe –la red-, es innegable, es una política viejísima y está, que no funcione bien esa es otra realidad, eso es así chicos, eso es innegable, nosotros derivamos la semana pasada un paciente con todo el conocimiento de la situación… un paciente con un intento de suicidio que tenía para ser evaluado miles de condiciones. Primero tenía que llegar antes de las cuatro de la tarde porque uno tiene que tener ganas de matarse antes de las cuatro de la tarde, sino después de las cuatro de la tarde ya no se cuenta, que te iba a agarrar un comité, que uno puede aceptar que el comité tenga otra cuestión eh.. otra mirada distinta, pero digamos que está siendo enviado desde un lugar que llamaron a miles de lugares, a hospitales monovalentes, trivalentes, a todos los lugares… En el único lugar que nos dijeron que sí, tenía ciertas condiciones, una que tenía que llegar antes de las cuatro de la tarde porque el comité estaba hasta las cuatro de la tarde, otra que tenía que ir acompañado por su madre, padre o tutor encargado, cuando uno intentando que esto sea posible, que llegue la madre, el paciente tiene una crisis acá por la llegada de la madre que tenía que estar cuidando a los chicos porque, ¿con quién iban a quedar los chicos si se mataba? Y el paciente llega allá, lo evalúan y le dan el alta, lo citan por un turno programado para el otro día, y vos me preguntas ¿existe un trabajo en red? Sí, existe, ¿funciona bien? Algunas veces funciona excelente y algunas veces no funciona bien, no, son dos lógicas, vos me decís, existe esa política, existe, no es mentira... (E3- Médic@ 1° nivel – Jefe de Centro- Red control)

Por su parte, según lo planteado por un mando medio, se encontrarían lógicas de trabajo diferenciales entre el primero y el segundo nivel, primando en los espacios hospitalarios la compartimentalización por especialidades, a diferencia de la mirada más integral del primer nivel. En tal sentido plantea una situación de competencia entre una lógica y otra al interior del mismo sistema.



Cuando uno piensa, bueno, vamos a dar una respuesta de salud a la población, uno piensa desde la oferta o desde la demanda. Uno, puede decir yo pongo un pediatra, un clínico y un obstetra y lo que venga, que venga. O yo puedo decir: Che, ¿qué hace falta en esta población? Nosotros cuando hicimos este estudio aparte del problema de la gente que venía a ver al especialista disciplinar en el centro, teníamos mucha población que no tenía Centro de salud. Que consume a gusto. Ve al especialista que quiere y no está haciendo esto con una lógica de atención primaria. Yo saco un turno para el pediatra, para el oftalmólogo, para, para....pero hay una lógica en esto. Si vos sacas un turno, en el centro de salud, estás visto de una forma. Si sacas un turno en el Hospital, estás visto de otra forma. La gente dice: "Al Centro no quiero ir más, porque yo vengo acá y me ve el neurólogo, vengo acá y me ve el cardiólogo", entonces nosotros mismos competimos con el otro sistema, porque el paciente que va al centro de Salud y dice quiero que me vea un neurólogo, el clínico le dice: “Pará, esta es una cefalea común, que con un analgésico pasa, estás muy nervioso"... Entonces, viene acá y dice: "Quiero un turno con un neurólogo"- Sí. Tiene un turno para un neurólogo. Entonces competimos con la lógica que acá viene y tiene lo que quiere, y la calidad de atención de la gente no se nos pasa ni en el primer nivel, ni en el segundo ni en el tercer nivel.(E 21- Médic@ 2° nivel – Mando medio- Red control)

Según algunos de los especialistas entrevistados, la red lisa y llanamente “no funciona”, hecho que se expresaría en prolongados horizontes de turno en el primer nivel como así también en una posible falta de idoneidad de profesionales que se desempeñan en “los dispensarios”. Cabe subrayar la diferente manera de designar a los efectores de primer nivel, los equipos de APS los designan como Centros de Salud mientras que muchos especialistas utilizan la antigua denominación que tenían los efectores de 1° nivel (dispensarios), antes de la creación en la década del 90 de la entonces Dirección de Atención Primaria



GF3: La red no funciona, hace rato que no funciona, tiene piloto automático y bueno, muchas veces hay que verlo en la cuestión política, ¿no? también, porque hay decisiones, hay pocas cosas que vos tenés que arreglar, vos tenés que arreglar el ABC de las cosas, si vos no arreglaste el ABC de las cosas no vas a arreglar lo otro. Podés hablar…

P: doctor, y cuándo usted dice “la red no funciona” ¿en qué… en qué se observa concretamente eso…?

GF3: ¿en qué se traduce? …bueno, por ejemplo, si vos tenés un paciente y va a pedir un turno y le dicen en un dispensario que tiene un turno de acá a dos meses, no funciona; si vos del H [efector de 3º nivel] mandás un paciente que lo vea un traumatólogo, eh perdón los urólogos y te lo mandan al Centro de salud X porque hay un urólogo que hace consultorio una vez a la semana y le dice “sí, no hay ningún problema. Véngase tal día dentro de dos meses” y el tipo tiene una una… una hemorragia…

GF2: (acotando)…una hematuria…

GF3: una hematuria importante que vos suponés que es una urgencia, es decir no funciona… (GF2-GF3- Médic@s especialistas 2º nivel – Red control- Grupo focal)

Por su parte, trabajadores del primer nivel rescatan el funcionamiento de la red en algunas especialidades seleccionadas.



E3: En patología cervical también, vos los mandas y sabes que, capaz que le hacen muchos más (estudios) de lo que tienen que hacerle y te lo tienen mucho más tiempo de lo que a vos te parece e inclusive… se corta la referencia. Ahora, vos sabés que el de patología cervical lo tiene agendado, lo llama por teléfono, entonces digo hay algunos lugares…, lo mismo que patología mamaria, patología mamaria hoy a mí me llega una senografía alterada y llamo hoy a senografía mamaria y me dicen “mandámelo mañana”, entendés? Hay algunas cuestiones que son mucho más sólidas, y sin embargo, no pasa lo mismo en otras especialidades. (E3- Médic@ 1° nivel – Jefe de Centro- Red control)

Puntualizando los principales hallazgos en cada una de las dimensiones estudiadas, en lo que hace a la Coordinación de la Gestión Clínica, profesionales de ambos niveles de atención y gestores/mandos medio identifican una serie de problemas. En lo que respecta al seguimiento del paciente, trabajadores del primer nivel reconocen la responsabilidad que le cabe al médico de cabecera en esta función pero también señalan la necesidad de una responsabilización compartida con los especialistas, fundamentalmente en pacientes con patologías graves. En algunos casos, profesionales de ambos niveles señalan también dificultades de acceso al primer nivel, que podrían entorpecer las consultas de seguimiento en tiempo adecuado. Algunos médicos del 1° nivel rescatan el uso del fichero calendario como herramienta clave para un adecuado seguimiento. Algunos entrevistados señalan además la importancia del denominado Fichero calendario unificado para tener como equipo de trabajo una visión de la población que efectivamente accede a la atención y de aquellos sectores de población a cargo que no están llegando.

Trabajadores de ambos niveles de atención identifican marcadas dificultades en el acceso a turnos con determinadas especialidades y también en el acceso a determinados estudios complementarios. Algunos especialistas señalan que los tiempos de demora en el acceso a turnos son más prolongados cuando estos son gestionados desde los propios Centros de Salud. En cambio, se acortarían los tiempos si la gestión de los turnos (por ejemplo para estudios complementarios) la realiza el mismo especialista. Trabajadores del primer nivel señalan importantes dificultades en la derivación de pacientes con situaciones de urgencias vinculado a demoras en las ambulancias y aún al no ingreso de las mismas por tratarse de las denominadas “zonas rojas”.

En lo que refiere a la Coherencia de la atención, se mencionan diversas situaciones donde se registran discrepancias de criterios entre profesionales de ambos niveles, fundamentalmente en términos del tipo de terapéutica a instituir. En este sentido, los profesionales del 1° nivel señalan que no es infrecuente la desacreditación de los especialistas hacia sus colegas de APS ante el propio paciente. Trabajadores del 1° nivel rescatan el rol del médico de referencia como “coherentizador” de diversas indicaciones realizadas por distintos especialistas, sobre todo en el caso de pacientes crónicos y pluripatológicos.

Respecto de la pertinencia de las derivaciones, la opinión de los especialistas es variada, desde aquellos que consideran adecuados los criterios de derivación de los médicos de APS hasta aquellos que mencionan derivaciones inadecuadas tanto por lo tardías en el tiempo, como por la derivación de situaciones que podrían resolverse en el primer nivel.

Trabajadores de ambos niveles coinciden en que es sumamente infrecuente que se produzcan duplicación de tratamientos o de estudios. Sí se menciona la posible reiteración de estudios en aquellos casos en que al ser los horizontes de turnos tan prolongados, el estudio realizado resulta desactualizado al momento de la consulta con el especialista, por lo que debe repetirse.

Con respecto a la Coordinación de la Información, se reconoce el mecanismo de referencia/contrarreferencia y la hoja de epicrisis para el intercambio de información clínica. Como mecanismo informal se menciona el uso del teléfono y en ocasiones el traslado de los médicos del primer nivel hasta el lugar en que atiende el especialista para hablar personalmente con él. Se reconocen allí dificultades en términos de que algunos profesionales del 1° nivel no envían la referencia o lo hacen de modo incompleto (desde la perspectiva de los especialistas, mandos medio y también profesionales del 1° nivel); muchos especialistas no envían la contrarreferencia; la comunicación entre profesionales queda librada a la voluntad que tenga el especialista de comunicarse (trabajadores de 1° nivel y mandos medio/gestores). Algunos especialistas reconocen que en ocasiones es el propio relato del paciente el que opera en la transferencia de información clínica entre niveles.

En lo que hace a la Coordinación Administrativa se reconocen diferentes modalidades de asignación de turnos (por vía informática cuando se trata de especialidades/estudios con cupo) o por planilla cuando son especialidades sin cupo. Se menciona el problema del ausentismo ligado a las reiteradas veces que los pacientes tienen que volver al CS para chequear si ya salió su turno y a los horizontes de tiempo excesivos que lleva a olvidos o pérdida del turno. Trabajadores del primer nivel señalan que cuentan con efectores de derivación predeterminados y se plantean dificultades de acceso en función de los horarios de turnos con las especialidades y para algunos estudios en esos efectores, en virtud de que la población adscripta al CS COLECTIVOS- MADRUGADA.



- Coordinación de la gestión clínica

Atendiendo a la cuestión del seguimiento de los pacientes, profesionales de primero y segundo nivel coinciden en que es función del médico de 1º nivel, destacándose la fuerte referencia que establecen los pacientes con el Centro de Salud.



P: En relación al seguimiento de los pacientes con patologías crónicas, no sé si cabría ahí también hacer una serie de disquisiciones en función de que patologías crónicas hablarían, no? Pero la idea en líneas generales es que la responsabilidad de este seguimiento en qué nivel recae?

E3: En el primer nivel, en el primer nivel

P: O sea, el contacto con el segundo nivel tiene que ver con esta interconsulta pero la idea de la responsabilidad del seguimiento ¿sigue estando en el primer nivel?

E3: es nuestra, es nuestra (…) El paciente tiene una referencia tan grande en el centro de salud, que el oncólogo le dice que tiene que hacer quimioterapia y ellos te vienen a preguntar a vos "doctor ¿hago la quimioterapia?" Quizás nosotros no tengamos ni el recurso para pensar con la medicación que le van a hacer si le va a alterar alguna otra funcionalidad dentro de su problema, capaz que no tenemos ni para pensarlo pero ellos necesitan preguntarte a vos, porque hay una referencia muy fuerte…

(E 3- Médic@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

P: ¿Con respecto al seguimiento de los pacientes, en general a cargo de quién está?

E13- Del médico de Atención Primaria, nosotros trabajamos la interconsulta y después los referenciamos nuevamente al primer nivel.

(E13- Médic@ 2º nivel- Red control- Reconstrucción)

Un mando medio entrevistado pone el acento en el conocimiento más integral de la historia de vida de los pacientes, por parte de los médicos de 1º nivel, que aportaría a una mejor contextualización de los problemas de salud, y por ende a un seguimiento más adecuado.

Te doy el ejemplo de una cefalea. Primer nivel, con la mirada integral que uno quiere que tenga todo especialista, se sienta, lo conversa, lo conoce... con la mirada que uno quiere que tenga todo médico de cabecera... Esa chica se peleó con el novio, con el papá, con la mamá, tiene problemas de laburo, o de adicción, y cada vez, ella somatiza con una cefalea... y sabe que hablando, dando un analgésico, lo soluciona. Un día, a las 7,30 va al Centro de salud y está cerrado. Entonces va a los espacios de guardia. Si tiene una cefalea, ¿qué vendemos nosotros como lo mejor cuando tenemos una urgencia? El H [efector de 3º nivel]. Va al H [efector de 3º nivel]. Esto que hablamos cómo se posiciona el médico a través de los organismos en los que está. Esto que un médico que está en un centro de alta complejidad se confunde como médico "complejo"... Es un médico que tiene a disposición alta complejidad... por eso se cree un médico complejo... Si está en e l H [efector de 3º nivel], y una chica de 24 años tiene cefalea, y está en un centro va a tomografía. Porque está en el H [efector de 3º nivel]. Somos 3er nivel. Se le hace una tomografía. Y le dice: "Vos no tenés nada. Es una cefalea. Andate a tu casa"- Pero qué dice el paciente?... ¡Cómo me atendieron! Fui, me vio un neurólogo, un cirujano, me hicieron un estudio.... Y qué tenías?...No, Nada, me dieron un comprimido...¡No voy más al Centro de salud!...Pero ¿cómo?, competimos nosotros mismos dentro del sistema… (E 21- Médic@ 2° nivel – Mando medio- Red control)

Médic@s de 1º nivel, relatan el caso de una paciente con cobertura social, diagnosticada con TBC, que desarrolla una hepatitis tóxica, resaltando la importancia de anclar el seguimiento en el primer nivel de atención.



E4:… Porque a nosotros se nos presenta la paciente con la hepatoxicidad, hacemos el diagnóstico… fuimos viendo la evolución, cuando vemos la situación, llamo al Programa (de TBC) porque yo veo, vemos la radiografía que hay toda una serie de, me daba, nos daba dudas si era por donde teníamos que empezar… Ahí, cambio de tratamiento, llamo al Programa, no me atiende nadie en el programa, no había nadie, me pasan con el infectólogo de la sala, eh... que él no era el que más estaba al tanto del tratamiento de tuberculosis y así nos terminó llamando la doctora para poder encarrilarnos con la cuestión. Lo que fue gracioso es que llamo toda la mañana al programa de tuberculosis y nadie me atendió el teléfono…Pero el diagnóstico no se hace acá en el centro de salud, se hace en otro lugar y nos cae derivado por la cercanía..eh... Sí, una paciente que tiene obra social, porque a ella le hacen el diagnóstico con la obra social, (…) entonces la terminamos tomando los que estamos más cerca de su domicilio, ahora, vos fijate, si vos la dejás con el programa, si nosotros la dejábamos tomando sus pastillas y con sus vómitos, ella hacía su hepatitis medicamentosa hasta que reventara, entonces ahí, cuando vos preguntas, la responsabilidad, ¿de quién es el paciente? Es nuestra, nosotros que la estamos siguiendo, vos decís “che, aparte que está con muchos vómitos y mucho dolor abdominal que no pasa, vamos a ...” y no correspondía pedirle, pero le pedimos un laboratorio, o si correspondía pero ante una sospecha, le hacemos y tenía una hepatitis medicamentosa, le suspendemos toda la medicación, nos comunicamos con el Programa y hoy en permanente comunicación, pero los que están pensando con nosotros son la gente del Programa y nosotros somos los que estamos haciéndole toda las semanas laboratorio para ver que no vuelva a tener hepatitis B, reinstalando droga por droga, viste como es, sí, para nosotros es una apoyatura, no es que vos lo mandas y decís “che bueno, mira éste está con hepatitis, es mucho para nosotros“… (E 4- Médic@ 1º nivel- Red control)

Por otro lado, hacen referencia a una experiencia denominada UAPA (Unidad de Análisis Proceso de Atención), que consistió en un relevamiento efectuado por un grupo de médicos de APS, de la totalidad de pacientes diabéticos que estaban referenciados en el primer nivel de atención a fin de valorar la calidad del control metabólico de esos pacientes, encontrándose déficits importantes en este sentido.

“…para eso digamos, recurrimos a la fuente de información primaria que fue la farmacia, la farmacia de cada centro de salud, (…) encontramos un número de 5765 pacientes en control tratados ya sea con hipoglucemiantes orales o insulina, de eso después se analizó una distribución por distrito y por centro, por sexo, por edad, y en una segunda instancia intentamos evaluar la calidad del control metabólico de esos pacientes a través del análisis del laboratorio, no desde lo clínico. Nosotros tratamos de buscar la información en donde teníamos la posibilidad, a través del análisis de laboratorio para eso, la gente del laboratorio del C [efector de 2º nivel] nos facilito muchísimo el trabajo, de lo que fue el control de calidad, el control metabólico del paciente diabético, nosotros medimos algunos, nos guiamos con las glucemias, las hemoglobinas glicosiladas, el perfil lipídico, la función renal y de esto también se hizo una distribución por distrito, por centro y se evaluó que nivel de control y de calidad teníamos, digamos, a grandes rasgos, nos habíamos dado cuenta que había un 60% o un 70% que no lograba tener un control en el año de su diabetes y que de ese 40%, que sí había logrado el control, el 80% estaba mal controlado. Digamos, como primera medida con una hemoglobina glicosilada de más de diez. Y ahí surgieron un montón de otros análisis que por ahí no habíamos pensado que íbamos a encontrar, eh... por ejemplo de lo que fue el acceso al laboratorio por parte del paciente, en lugares donde... en centros de salud donde el horario de laboratorio es muy escueto, muy estrecho, la gente se … tenía menos cantidad de control…” (E 4- Médic@ 1º nivel- Red control)

Algunos médicos del primer nivel mencionan dificultades de acceso a las consultas con los médicos de cabecera para realizar el seguimiento de patologías crónicas, visión compartida por algunos especialistas del segundo nivel.



P: ¿Cómo trabajás con eso? con el seguimiento de los pacientes crónicos, y si también pensando en tu trabajo acá en el centro de salud y en las derivaciones, porque digamos que es gente que tiene que hacerse otro tipo de controles.

E39: Sí. En ese sentido es bastante complicado. Incluso a veces los pacientes tienen dificultades para acceder acá mismo al centro de salud...(E 39- Médic@ 1º nivel- Red control)

Trabajadores del primer nivel, plantean además la necesidad de una responsabilidad compartida respecto del abordaje de determinados pacientes,



E3: te digo que la construcción, me parece, la construcción, para mí, se tiene que dar empezando con que cada uno haga la parte que le toca. Cuando vos haces la parte que te toca, el endocrinólogo va a estar contento, porque va a mandar al paciente que él insulinizó y acá le van a hacer los controles para ver que no se haya pasado de dosis con la insulina, que el paciente no haga las hipoglucemias, que está bien referenciado, que tiene un lugar donde consultar, que nosotros hagamos nuestra parte y el de nuevo haga su parte… Cuando vos tenés una construcción que el otro también, a ver... cuando entra un paciente, para mí es una deuda que tenemos como equipo, yo siempre les digo veamos los problemas, veamos los problemas y después vemos, porque no es el paciente diabético de X, es nuestra referencia, nosotros nos encargamos del seguimiento, pero es un paciente diabético para el sistema de salud, y quizás nosotros por una cercanía tenemos la posibilidad de conocerlo y tener información acerca de él como ningún otro pero es un paciente con el cual yo no me quiero quedar solo, y en algunas situaciones nos quedamos solos… Eso es una discusión que hay que instalarla en el distrito que lo tienen que discutir los coordinadores con los referentes de segundo nivel de cada especialidad. (E 3- Médic@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Desde la mirada de los especialistas en general es buena la calidad del seguimiento realizado por los médicos de APS.



P: ¿Y qué opinión tenés respecto del seguimiento y también de los criterios de derivación desde el primer nivel?

E13- Son adecuados. En general yo veo que cuando piden una interconsulta están bien pedidas, es decir son pertinentes y por otro lado el seguimiento en general es bueno. (E13- Médic@ 2º nivel- Red control- Reconstrucción)

A su vez, los médicos del primer nivel señalan la importancia del fichero calendario como herramienta para el adecuado seguimiento de los pacientes.



Tenemos ficheros calendario, donde cada médico registra en los ficheros sus pacientes. En el fichero calendario lo que tiene la particularidad de que no es una lista estática de pacientes, si no que tenemos puesta la fecha de última consulta, los tenemos caracterizados por los problemas, la dirección, las microáreas donde habitan. De acuerdo a la características... Problemas nosotros les decimos a los diagnósticos, a los motivos de consulta, o a algunas otras particularidades. Sí trabajamos interdisciplinariamente con otros compañeros como ser trabajadoras sociales, fonoaudiología o psicología. Y en una de las columnas que tenemos la fecha de la próxima consulta. Eso lo que nos permite hacer un seguimiento activo del fichero y lo vamos consultando sistemáticamente cada 15 días, y vemos bueno cuáles de los pacientes que tenemos que ir a citar o volver a buscar. Y bueno ahí también tenemos el listado de las patologías crónicas, cómo es el seguimiento de acuerdo a cada patología crónica. (E 34- Médic@ 1º nivel- Red control)

En lo que hace a la coherencia de la atención, médicos del 1º nivel refieren algunos desacuerdos de criterios terapéuticos con profesionales del otro nivel, agravados por la desacreditación del especialista hacia el médico de cabecera.



E3: a veces hay una... a ver, a veces se desestima un poco la atención primaria cuando uno tiene una mirada... por ejemplo, yo recuerdo una situación de una paciente con un montón de... problemas de salud, hipertensión, problemas de diabetes y... tenía una gastritis crónica atrófica la cual, lisa y llanamente, la mataba, entonces, lo que hacemos es, directamente es empezar con insulina, corregirla, normalizó, estaba con 400 de glicemia, y quedó con alrededor de 100. Cuando llega a la endocrinóloga y ve que habíamos arrancado, o sea, va toda la explicación, "esto se hace porque tiene una gastritis crónica atrófica que le produce muchísima intolerancia"... toda la explicación así y ... se desestima todo eso, se vuelve todo para atrás y la paciente pierde el control metabólico de nuevo pero no porque no le hiciera efecto la medicación, sino porque no la tomaba porque le hacía mal, entonces... y hoy está insulinizada de nuevo, entonces, volvimos a traer a la paciente... eh.. a parte hay un comentario desacreditador hacia quien la estaba atendiendo en el centro de salud, que era yo, que después hay que reconstruir, porque la paciente vive a una cuadra del centro de salud y vuelve acá con el problema, no vuelve allá porque ahí, para acceder ahí, ahí sí se necesita un turno programado, ahí no vas y golpeas la puerta y te atienden... (E3- Médic@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Por su parte, otros médic@s de APS, reconocen asumir un rol de coordinación, fundamentalmente en pacientes que requieren de la intervención de muchos especialistas, otorgando así coherencia a las distintas prescripciones.



E34: Y con la medicación, bueno estamos ahí... Porque por ahí nosotros tenemos prescriptos alguna medicación, sucede con los pacientes que tienen muchas intervenciones por distintas especialidades...

P: Crónicas...?

E34: Muchas enfermedades crónicas, que cada especialista prescribe. Prescribe, prescribe. Entonces es nuestra función ver todo lo que vino prescripto, para ver cuáles tienen contraindicación con alguna otra que tenía prescripta. Entonces yo ahí me comunico, mirá usted le prescribió tal medicación pero está tomando tal otra, ¿qué considera, cuál podemos sacar?... Ese tipo de cosas suelen pasar, han pasado. Pero bueno, estamos nosotros acá como para poder coordinar...

P: Claro, vos vendrías a cumplir un rol de coordinadora entre todos los especialistas digamos.

E34: Sí, sí. Entre todas sus especialidades, como que nosotros lo unimos… (Risa) Le damos coherencia al tratamiento. (E34- Médic@ 1º nivel- Red control)

Desde la mirada de los especialistas entrevistados, no se perciben grandes inconvenientes en términos de la existencia de discrepancias en los criterios de tratamiento.



P: Y, en la experiencia de ustedes, cuando reciben pacientes del primer nivel, ¿es habitual que se produzcan contradicciones por ejemplo, en los tratamientos que indican en un nivel y en otro? En relación al pedido de estudios complementarios, que haya duplicación…

GF3: (hablando por encima de A) no, yo creo que las diferencias en los tratamientos no… no hay tanto…(GF3- Médic@ especialista 2º nivel – Red control- Grupo focal)

En lo que hace a la posible duplicación de prescripciones y estudios, profesionales del primer nivel coinciden en que no constituye un problema habitual.



E34: No me ha pasado porque yo estoy muy atenta. No me ha pasado a mí como experiencia propia, pero... estamos muy atentos. Porque el paciente lo que pasa es que, cuando hace la interconsulta, viene con el pedido de laboratorio, por ejemplo, acá y la muestra de sangre es tomada acá. Entonces llega acá al centro de salud, yo tengo la posibilidad de verlo y depende qué especialidad, pero uno trata de estudiarlo lo más que pueda al paciente y la interconsulta es cuando bueno llego hasta acá, y muchas veces, ya van con los estudios pedidos...

Por ejemplo, a cardiología, uno va pidiendo estudios, bueno si es algo que se pueda manejar en el primer nivel con los estudios que yo solicité, hay veces que, por ejemplo, yo en un caso necesitaba que sea evaluado por un marcapasos. Pero con todos los estudios que yo le pedí, no necesitó pedirle más de esos. A lo sumo actualizar algún otro para que esté más actualizado a la fecha, pero nada más. Tratamos de… aparte de esto, la consigna es: llevale esta hojita con todos tus estudios. (E34- Médic@ 1º nivel- Red control)

No obstante, especialistas del segundo nivel hacen referencia a la eventualidad de duplicación de indicaciones (por ejemplo en el campo de la obstetricia) atribuible a la falta de intercambio de información entre los profesionales intervinientes. En este caso, el profesional entrevistado trabaja en un hospital general de segundo nivel y hace alusión a la ausencia de coordinación con especialistas de una de las maternidades de la red municipal.



GF2: hay inyecciones que son de maduración fetal… y es importante porque si no se la puedo indicar de nuevo yo… (Vuelven a superponerse las voces de GF2 y GF3 y no se escucha lo que ninguno de los dos dice) pero la someto a una paciente a dos inyecciones que son dolorosas, o sea, esto es folklórico, yo fui residente del R [efector de 2º nivel] y con la M [maternidad] siempre hubo así como una enemistad pero con los Centros de Salud nunca les han dado bola, yo me siento como de un Centro de Salud, porque digo, un nivel más alto, nunca tengo una contrarreferencia y cuando la tengo, te digo, me da ganas de hacerla un cuadrito y ponerla en el consultorio…(GF2- Médic@ especialista 2º nivel – Grupo focal- Red control)

En lo que refiere a la adecuación clínica de la transferencia entre niveles se relevan diferentes opiniones entre los especialistas, desde aquellos que consideran adecuados los criterios y momentos de derivación al segundo nivel hasta aquellos que señalan déficits por derivaciones fuera de tiempo o de situaciones clínicas que serían de resolución en otros circuitos.



E30: Los pacientes no están bien derivados. Algunos podrían estar manejados por el primer nivel y los mandan y otros deberían haberlos mandado mucho antes.(E30- Médic@ especialista 2º nivel – Red control)

GF4: yo creo que hay que protocolizar algunas cosas, por ejemplo, el paciente que que si no está con turno, no hay ninguna urgencia para cardiología, se atiende en cardiología… Por ejemplo, mandan la gente urgente al cardiólogo, lo más probable es que se muera; si vos me mandás una arritmia grave al consultorio, ¿te imaginás? es como que a la doctora le manden para que firme opere un ojo, ¿entendés? Es consultorio. Entonces, derivación a la guardia, la guardia se hace cargo te llama al cardiólogo, al nefrólogo, qué se yo a quién corresponda, pero siempre a la guardia…(GF4- Médic@ especialista 2º nivel – Red control- Grupo focal)

Trabajadores del primer nivel hacen referencia no obstante, a algunas dificultades en el caso de pacientes crónicos que quedan referenciados en el segundo nivel sin revincularlos al médico de cabecera para su seguimiento. Esto ocurriría también con pacientes que cursan internaciones en el segundo nivel y, una vez dados de alta continúan su proceso de atención en el hospital.



E23: Me parece que donde se expresa más la desvinculación, por ahí entre primero y segundo nivel, tiene que ver con algunos tratamientos específicos, por ejemplo tratamientos oncológicos, donde ahora se ven algunos cambios y algunas cuestiones, pero donde históricamente se tomaba al paciente desde el segundo nivel de atención sin revincularlo con el primer nivel, (...) no había un intento de redireccionar desde el segundo nivel, me parece. Pienso en estos pacientes porque son pacientes crónicos que tienen un tratamiento de mucho tiempo con el especialista, no pensando en los especialistas, en el oncólogo, sino pensando en cuestión de un grupo de pacientes que requieren controles más seguidos con el especialista y donde el especialista termina convirtiéndose en el médico de referencia de ese paciente...(E23 – Administrativ@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Por su parte, médicos del primer nivel manifiestan la necesidad de analizar los datos referentes a la pertinencia de las derivaciones, para detectar posibles dificultades en la transferencia entre niveles.

“…podemos analizar los resultados porque a lo mejor, nosotros que pensamos que no le mandamos a nadie y a lo mejor ella nos puede decir “che miren yo no tengo más turnos, pero los que me están mandando, me están mandando…” que nos ha pasado, que se yo…, la cardióloga una vez nos decía “nos mandan a hipertensos” y al hipertenso lo podías tratar vos en el centro de salud, después no tenés turno para cardiología para el que tiene la valvulopatia, la cardiopatía isquémica porque le estamos mandando todos hipertensos… Esta cuestión también tiene que ver, nosotros construimos e intentamos hablar desde lo que nosotros hacemos desde lo que intentamos construir, de cómo nosotros intentamos responsabilizarnos. El otro también tiene que hablar de eso, también tiene que devolvernos y hacernos sentir que están tan preocupados como nosotros, y ahí sí me parece que después da como para que nos podamos sentar, porque yo no quiero ni juzgar al otro ni criticar su trabajo, yo quiero resolver un problema de salud.(E3- Médic@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Sí se reconoce la necesidad de reiteración de estudios atribuibles al extenso horizonte de turnos que lleva a que, al momento de la consulta con los especialistas, los estudios solicitados ya han quedado desactualizados y necesitan repetirse.



P: Te ha pasado tener que repetir pruebas o análisis porque se pierden los resultados?

E33: Claro, a veces pasan 3 meses, 5 meses, y cuando llegan al especialista ese análisis ya es viejo, y hay que repetirlo de nuevo.

P: Con qué te pasa, hay alguno así con el que vos digas. Que se yo, hemoglobina...

E33: Claro, yo veo que cuando tienen turno con el endocrinólogo, la hemoglobina de tres meses ya no es la misma, hay que repetirlo de nuevo, o que se yo, por ejemplo, tal vez saca un turno para una cirugía que demora y pasaron 6 meses, y hay que repetirlos de nuevo a los tiempos de coagulación, porque es normal, de 6 meses a hoy ya pasó un tiempo que hay que hacerlo de nuevo... entonces con esas cosas así puntuales me ha pasado.(E33- Enfermer@ 1° nivel – Red control)

Un aspecto reconocido como crítico por todos los actores, refiere a la accesibilidad entre niveles de atención, dimensión donde se identifican dificultades por los extensos horizontes de turnos para algunos estudios complementarios y para las interconsultas/prestaciones de algunas especialidades.



E32:y me parece también que en función de las enfermedades crónicas, que es como el tema que nos convoca, en el primer nivel se garantizan muchas cosas que tienen que ver con el acceso a la consulta médica, a turno, incluso al laboratorio y a la medicación, tenemos muchas dificultades para acceder a los segundos niveles en relación a los cuidados específicos, por ejemplo, con los diabéticos tenemos fondos de ojos un año atrasados, y eso hace de alguna manera al impacto que uno pueda tener en el tratamiento(...)

Sí, me parece que tiene que ver básicamente con la dificultad para acceder a alguno de los estudios específicos en tiempo y forma... el fondo de ojos es uno de ellos, el ecocardiograma es otro, las consultas con traumatología que tiene una lista de espera gigante... lo que pasa es que a la larga lo terminan consiguiendo... un año...también buscás así como vericuetos para que la gente pueda hacérselos en alguna vecinal, en algún privado en el que puedan pagar algo, digamos, como que todo eso tiene una vuelta, pero lo que es real digamos es que no… la mayoría de las veces se resuelve tarde en lo que sería la red de servicio. Entonces queda, para mí, una población cautiva del primer nivel de atención que no tiene las suficientes posibilidades de que su atención tenga un impacto.(E32- Médic@ 1º nivel- Red control)

E4: Si, traumatología adulto, podes esperar tres meses un turno, y un paciente que tiene un cuadro de resolución quirúrgica puede esperar años la resolución.

E3: ¡Imagínense esto! La demora del tiempo de traumatología para el paciente que llega y lo vieron en menos de diez minutos y se vuelve diciendo, “espere tres cuatro meses para el turno y no me tocó, me miró los estudios y me dijo que estaba todo bien y…” lo que vos estas suponiendo es que vos lo mandaste porque no teníamos algo mas para hacer acá en lo local, eh...

E4: Para mí un problema es la lista de espera de litiasis biliar, por ejemplo, mucha gente espera, eh… hay gente que se enteró que tiene una piedra porque se hizo una ecografía, mucha otra por cuadros de dolor abdominal, dispepsia, malestar, y esa gente está años esperando su resolución quirúrgica.(E3-E4- Médic@s 1° nivel- Red control)

En particular especialistas del segundo nivel hacen referencia a las dificultades de acceso a estudios como la densitometría, que la red municipal terceriza en efectores privados.



GF2: (continúa hablando pese a la interrupción de GF3)…es una realidad, o sea… gente sin obra social o que... o que no le cubren las obras sociales… También hay un tema de autogestión o en algunos hospitales que tienen autogestión otros que, eso también dificulta el traslado de un paciente con una obra social que no le cubre un determinado estudio que la municipalidad lo puede hacer, o sea hay trabas también burocráticas de mandar un paciente a auditoría es un lío o sea no, no…

P: ¿Por qué?

GF2: y tenés que hacer un ... primero que tenés que hacer un papel, tardan un tiempo en dar el turno, en darle el ok, si es un estudio que hay que hacer, bah, yo densitometrías no pido nunca porque sé que…

GF3: no, yo tampoco… yo tampoco, los mando al privado, directamente, ¿vos podés pagar? Andá…

GF2:… porque va a tardar meses, … yo lo ayudo con la clínica, y ayuda una prevención con calcio, medidas higiénico – dietéticas, o sea, gano más tiempo para la paciente que haciendo una densitometría…

GF3: escúchame, por eso yo te digo te hablo del ABC, te hablo del ABC vos tenés y eso te compete a vos (refiriéndose a GF2). Vos hablas de una densitometría, una mujer que tiene sesenta años, dejó de menstruar hace diez años, ¿qué querés?…

GF2: (superponiéndose con GF3)… está dentro del Protocolo de estu…

GF3: ¿qué protocolo querés? La Densitometría tiene que ir de cajón, no hay vuelta…

GF2: …en Europa está consensuado por protocolo eso…

GF3: escúchame, andá a preguntarle a cualquier país mínimamente desarrollado…

GF2: …eso yo no lo puedo entender…

GF3: solamente los paraguayos, los bolitas que no le dan bola a nadie. (Médic@s Especialistas 2° nivel- Grupo focal- Red control)

Un nudo problemático particular del acceso entre niveles se observa en el traslado de las situaciones de urgencia que se presentan en los Centros de Salud, debido a las prolongadas demoras para la llegada de ambulancias. Refieren además que en ocasiones si no es por intermediación del equipo del CS, las ambulancias no ingresan al barrio al considerarlo “zona roja”19.



E31: …y después esto, el Sies también como intervención o como soporte del primer nivel, con muchísima dificultad... la gente...sí, con muchísima dificultad por cuestiones internas del Sies, porque la población, digamos, si no es por intervención de un centro de salud es muy difícil que llegue una ambulancia hasta acá porque dicen que es zona roja, cuando en realidad el Sies trabaja en esta zona... Nos ha ocurrido a nosotros en una época, tenemos un dispenser de agua, y el que nos provee el agua decía que no venía porque era zona roja... si tenés un convenio con la municipalidad, adónde querés que te lleven, a Oroño y Córdoba?... Es una cosa bastante complicada...

P: Y el Sies también?

E31: Bueno, con el Sies hay en este último tiempo, entiendo que por cuestiones del Sies, por cuestiones internas, pero que bueno… a nosotros acá nos ha tocado quedarnos esperando la ambulancia muchas horas, incluso después de la actividad del centro de salud tenemos un horario amplio de 7 de la mañana a 7 de la tarde y nos ha tocado quedarnos por algunas situaciones después de ese horario con lo cual acá está complicado.(E31- Profesional 1° nivel – Jefe de Centro- Red control)

E39: Sí. Era, es, digamos, la verdad es que acá nosotros hemos esperado 3 horas un dolor de pecho que lo venga a buscar la ambulancia, que es una cosa terrible (...) Y veníamos mal. Con mucha, mucha demora. El día ese que llegó la ambulancia a las 10 de la noche, hubo bastantes problemas a nivel del Sies y todo eso, y por lo menos, desde ese momento, no, yo las derivaciones que hice, no tuve demasiadas dificultades (...) Pero... la verdad es que era una pesadilla. Tener que hacer una derivación con la ambulancia porque además no... El problema también es, acá yo por ahí creo que ha habido un... estoy segura, hay un cambio notable en la patología de la gente que consulta acá en el centro de salud y en el tipo de urgencias. Muchas veces está el imaginario ese de que la salita es ese lugar que está ahí en el barrio, más lejos del centro de la ciudad, y que, primero las patologías así del que está resfriado, del que tiene fiebre, que es cierto vienen todo el tiempo; pero en el último tiempo nosotros acá hemos atendido heridos de bala, traumatismos severos...(E39- Médic@ 1º nivel- Red control)

También en relación a las derivaciones de situaciones de urgencia, trabajadores del primer nivel hacen alusión al uso de mecanismos de contacto informales para efectivizar las derivaciones.

E...Después está quién te toque en suerte, porque a veces si te toca hacer una derivación tal día que está determinado equipo del hospital, bueno, la cosa funciona y por ahí te toca otro día que hay otro médico, que hay otro enfermero, que hay otro, digamos, en la guardia y se te complica... también esto sucede.

D: ¿Depende de la persona que te toque?

E: A veces depende de quién te toque, o si tenés un amigo, o alguien te conoce, entonces bien

D: ¿O sea usás canales informales...?

E: Usás canales informales para llegar como debería llegar... bueno, eso ocurre.(E31- Profesional 1° nivel – Jefe de Centro- Red control)

- Coordinación de la información20

Trabajadores de ambos niveles y mandos medio coinciden en señalar dificultades en lo que hace al intercambio de información clínica entre profesionales. Entre ellas aluden a la inexistencia de una historia clínica única informatizada que entorpecería el conocimiento en un nivel de las intervenciones realizadas en el otro.



GF2: (superponiéndose a GF3) creo que hoy, en el siglo veintiuno la Historia Clínica tiene que estar informatizada… tiene que haber una historia clínica por computadora, no te digo que tiene que haber una netbook pero tener una computadora, o sea, en todos los países del primer mundo…

GF3: (superponiéndose a GF3) no, o por lo menos estar informados en lo más básico… en lo más básico, acceder… si vos tenés curiosidad, ¿me entendés?(…)

GF4: las computadoras que tenemos las pagamos nosotros… y es muy antigua…

R: claro… claro…un sistema de información único donde todos puedan acceder…

GF3: GF1, GF1… la red es ahí en donde te falla mucho…

GF3: porque vos no tenés acceso a esa información, ni tampoco se puede escribir…ni mucho menos, entonces la tenés que encontrar en algún lado…(Médic@s especialistas 2º nivel – Red control- Grupo focal)

E32:...y en relación también al segundo nivel a alguna intervención, digamos, yo recién fui a ver un chico que ayer le pegaron un tiro en la pierna y lo externaron. Para nosotros estaba mucho más grave de lo que estuvo aparentemente, y no le dieron nada, no le dieron una nota, nada…Entonces vos decís bueno, si aunque sea… si a ese paciente cuando entró en la guardia lo cargaron, vos entrás acá y te fijás, y decís, che, bueno, le hicieron tal cosa...el paciente no tiene ni idea de lo que le hicieron y nosotros no tenemos ni idea de qué fue lo que dieron, cómo seguir... Esas cosas pasan todos los días...(E32- Médic@ 1º nivel- Red control)

Un jefe de Centro de primer nivel hace referencia a cierta precariedad en los mecanismos de coordinación de la información, que no se utilizarían de modo sistemático.



P: ¿Qué opinión te merece el acceso a la información clínica de ese paciente de toda la red? ¿Está asegurado el acceso a la información?

E: Está asegurado a través de esos canales que son poco regulares, está asegurado a través de la hoja de interconsulta, que no siempre vuelve... está asegurado a través de eso...es lo que hay posible y es lo que hay como mecanismos institucionales para asegurar esa vinculación... qué es escasa? ... Y capaz que es escasa, pero porque ese tipo que se está haciendo cargo de ese trabajo en la red también tiene que sentir que tiene una red atrás.(E23 – Administrativ@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Trabajadores de primer nivel reconocen como mecanismo de coordinación habitual la hoja de referencia/contrarreferencia.



P: ¿Y la vía cotidiana de comunicación –con los especialistas- es...?

E34: Es la referencia y la contrareferencia… Sí, si no es nada priorizable, vos en la referencia cuando pedís interconsulta escribís, y del otro lado, no sé si vos viste la Hoja de Referencia/Contrarreferencia (la busca para mostrarla)

P: No, pero me han dicho que tiene distintos formatos.

E34: Si... No. Mirá, acá mirá. Acá la interconsulta. Paciente de 27 años de edad, tratamiento por tal patología, solicito interconsulta para evaluación... Vos le sugerís, le ponés información, y ellos una vez que evalúan el paciente, te responden en esta contrarreferencia. ¿Ves? Consignar estudios realizados, informe clínico, diagnóstico, tratamiento y seguimiento... Y te responden en la contrarreferencia. ¿Te querés llevar una?

P: Ah, dale, por favor. Te hago una pregunta: ¿esto lo armaron ustedes en el centro o cómo es la...?

E34: No. Esto rige para todos los centros de salud municipales. No sé si en otros lugares más. Pero en realidad es para atención primaria porque son interconsultas que nosotros pedimos para atención primaria. (E34- Médic@ 1° nivel – Red control)

Trabajadores del primer nivel refieren en ocasiones – y cuando resulta posible por razones de tiempo- trasladarse a los efectores donde se encuentran los especialistas, para comunicarse directamente con ellos a fin de intercambiar información clínica. En los CS que cuentan con residentes, suele delegarse en ellos esta tarea. Esta modalidad se combina también con la comunicación telefónica con el especialista.



E34: Y de acuerdo a la necesidad, a la priorización que uno hace, o al acompañamiento que requiere, nosotros solemos acompañar al paciente a la consulta, para poder charlar con el médico. O muchas veces yo lo he hecho por comunicación telefónica. Localizar al médico para poder charlar la situación. Bueno yo tengo la suerte de que al estar con una residente, a veces nos turnamos, yo me quedo atendiendo y la residente tiene esta posibilidad de estar haciendo el acompañamiento, o la interconsulta con el especialista.(E34- Médic@ 1º nivel- Red control)

E39: O a veces, me ha pasado de bueno tener que ir hasta el C [efector de 2º nivel], o tener que ir hasta el H [efector de 3º nivel], que son las situaciones menos. Pero por ahí lo nos ha resultado mejor es eso... de tener que ir hasta el lugar. (E39- Médic@ 1º nivel- Red control)

Se hace mención también al rol del propio paciente como transmisor de la información derivada de la consulta con el especialista, ante la falta de la contrarreferencia escrita.



Ahora, hay situaciones, voy a hablar al menos por mí. Yo soy de escribirles mucho para preguntar qué, y depende mucho de quien te la reciba si te devuelve o no te devuelve, y muchas veces está puesto en el paciente, de decirle bueno: "decile tal cosa..." en vez que sea algo escrito.(E32- Médic@ 1º nivel- Red control)

El tema es cuando vuelven las pacientes, … qué se yo, van por contracciones ellas espontáneamente a la guardia, yo nunca me entero de qué medicación le hicieron, qué laboratorio le sacaron, pero eso es folklórico de la M [maternidad], de la M [maternidad]…Cuando yo estuve en el R [efector de 2º nivel], en el R [efector de 2º nivel] como residentes decíamos, pero en la M [maternidad] hay cinco médicos, todos los días distintos, de veinticuatro horas más un sistema de residencia en formación, no escriben; o sea, uno le tiene que andar preguntando a la paciente, si la paciente tiene todas las luces, porque es una realidad, hay coeficientes altos, bajos, medianos… y así… (GF2 Especialista- Grupo focal 2º nivel- Red control)

Otro mecanismo de coordinación de la información reconocido por trabajadores de ambos niveles es la hoja de epicrisis que se entrega a los pacientes al momento del alta de una internación.



E: Sí,... esa información a veces llega en buen término, cuando el paciente viene con una epicrisis de su internación, esa es la información que el médico del centro de salud necesita tener: dónde fue internado, quién lo vio, quién lo atendió, y cómo encargarse con el administrativo del centro de salud y con el resto del equipo, y cómo recanalizar a ese paciente dentro de la red y cómo hacerlo circular por la red según las necesidades que tenga. Digo, la información que requiere está basada en eso.(E23 – Administrativ@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

P: En cuanto a la información de la internación de tus pacientes ¿tenés alguna dificultad?E30: No, en general todos llegan con epicrisis. (E30- Médic@ 2º nivel- Red control)

- Coordinación administrativa

Cada Centro de Salud, tiene asignados efectores de segundo nivel específicos para realizar derivaciones. La gestión de esos turnos está a cargo del personal administrativo de los Centros de Salud. Se identifica como problema la pérdida de los turnos dado el extenso horizonte temporal.



La derivación siempre la hace el médico, el referente o no de cualquier tipo de… es decir, no es que se hace una derivación con el segundo o tercer nivel…, cuando son para turnos para una especialidad el turno se genera desde acá, es decir, el médico referente. Te pongo un ejemplo, “fondo de ojos, oftalmología” firma, gancho, van a administración, y administración sabe que el fondo de ojos se hace, por ejemplo, en el C [efector de 2º nivel] y en el Ca [efector de 2º nivel]… bueno a ver qué cupos, entonces se fijan ahí, si hay lista de espera, se fija en la lista de espera, pero bueno, yo te lo digo así como se trabajaría… pero igualmente un listón de espera, mucho tiempo, la gente a veces ni sabe cuándo… muchas veces se avisa por teléfono, a veces se va a domicilio, pero lo que se les pide es que todos los viernes pasen y pregunten en administración si salió o no salió el turno, y muchas veces se lo dan a 3 o a 6 meses, me entendés, son…. Después te dice, “sí pero se lo dieron y lo perdió”… y pero viste “cómo voy a estar esperando un turno si siempre me lo dan a seis meses”.(E26- Enfermer@ 1° nivel- Red control)

Trabajadores del primer nivel de atención reconocen diferentes modos de gestión de turnos y señalan el carácter artesanal que adopta esa gestión cuando la demanda supera los turnos formalmente disponibles.



E: …en general, para lo que se usa el sistema informático es para los turnos que están cuporizados, se llama así a los turnos que son los turnos que ya tienen asignados a cada Centro de Salud, con día y hora, sobre una especialidad. Entonces, en general, esa programación de turnos se hace ahí…Cualquier consulta, cualquier urgencia (...) se apela a lo otro, sí, a diferentes lugares de gestión... al administrativo que da los turnos, o se habla con el referente de turnos del hospital si no hay una posibilidad de resolución

P: ¿No hay dificultad con los turnos cuporizados, están de acuerdo a las necesidades?

E: Según la especialidad...Algunos sí y algunos no.En general, oftalmología…

A: Porque hay poca disponibilidad?

P: Claro, claro, porque es muy poca la disponibilidad que hay. Es una histórica esa, porque en general no se llega a hacer -pensando en los pacientes diabéticos que necesitan controles anuales-, no se llega a la cantidad de turnos disponibles en oftalmología para cubrir solamente los fondos de ojos de los pacientes diabéticos del centro de salud.(E23- Administrativ@ - Jefe de Centro – Red control)

Se hace referencia además al uso de circuitos informales, aceitados en virtud del vínculo que se establece entre los administrativos de los distintos niveles de la red, para conseguir turnos más cercanos en el tiempo.



P: ¿Y qué mecanismos informales son los que más se utilizan?
E23: El tipo que conoce al especialista, habla directamente con el especialista...porque tiene su teléfono, porque lo llama, porque lo conoce. Y otro es a través del administrativo del centro de salud. El médico lo que hace cuando necesita una interconsulta un poco más rápida, le dice al administrativo: "Mirá, yo necesito que este turno lo tenga pasado mañana" entonces el administrativo del centro de salud se comunica con el administrativo del C [efector de 2º nivel] y le dice: "Mirá, yo necesito que esta interconsulta salga rápido"- y el otro le dice:"Mirá, no tengo turnos" o "Sí, tengo turno" y esa persona resuelve la consultaen ese tiempo... o dice: "Mirá, no tengo turno pero este médico está mañana a la mañana, ¿está el médico del centro de salud?-Sí" y esos administrativos son los que resuelven las consultas en forma más rápida entre el médico referente y el médico especialista. El médico especialista dice:"Sí, mandámelo, que lo voy a ver" pero ya sabe lo que tiene porque el médico referente le explicó, porque está haciendo el pedido.


P: O sea, que en el circuito administrativo ¿considerás que hay una buena coordinación, o qué opinión tenés?

E: Hay una buena coordinación porque hay comunicación cotidiana, y hay una vinculación armada entre los administrativos (E23- Administrativ@ - Jefe de Centro – Red control)

Desde la perspectiva de algunos especialistas y trabajadores del primer nivel, la gestión de turnos para algunos estudios realizada desde los Centros de Salud, tiene un horizonte mayor que si se gestionan los turnos directamente desde el efector de segundo nivel.



E13- Los pacientes que recibís derivados desde el primer nivel, por ejemplo los pacientes con EPOC, ¿ya vienen con estudios previos realizados?

E13- Sólo algunos ya tienen la placa y espirometría. Pero igual todos los que vienen a consulta conmigo, si no los tienen, se van con el turno para los estudios y en quince días tienen todo hecho. En general si el turno se lo sacan desde Atención Primaria demora más.

P: ¿Cómo sería esto? ¿Hay una mayor demora cuando el turno es gestionado desde Atención Primaria que si es gestionado desde el propio C [efector de 2º nivel]?

E13- Sí, no sé por qué pasa eso. Pero el mismo paciente te lo dice: “Hace rato que tengo pedido el turno desde el Centro de Salud pero no lo consiguen…”(E13- Médic@ 2° nivel- Reconstrucción- Red control)

E32: … nosotros tenemos pacientes acá que… es verdad, capaz que tienen diabetes, que son asmáticos, o no sé, que son hipertensos, entonces, tienen un recorrido por la red de salud que con los años la conocen, y le conocen los vericuetos y te dicen: “Dejá, no me consigas el turno, total yo voy, qué se yo… al C [efector de 2º nivel] o al Ca [efector de 2º nivel] y me lo dan en el día”...mientras que vos estás 10 años para tratar de conseguirle un turno...uno termina aceptando eso y diciendo: “Bueno, andá, qué vamos a hacer, si lo va a conseguir”...(E32- Médic@ 1º nivel- Red control)

Atendiendo a lo planteado por un mando medio, la accesibilidad diferencial a turnos se explicaría por decisiones de los propios efectores hospitalarios respecto de la distribución de cantidad de turnos para el primer nivel y para el segundo nivel, donde históricamente se habría priorizado una mayor disponibilidad de turnos para atender demanda espontánea que llega a los hospitales.



E: Nosotros tenemos con respecto a la función administrativa un nexo que es el DATATECH, que es el sistema informático por el cual los Centros de Salud acceden a los turnos de especialidades. Nosotros tenemos por ejemplo… traumatólogos. Los traumatólogos vienen a hacer traumatología pero de sus turnos, determinado porcentaje se asigna a los Centros de Salud en función a una demanda histórica, que no es en función territorial. Por ejemplo un traumatólogo tiene la capacidad de ofrecer 10 turnos por día. De esos 10 turnos por día, ¿cuál es la demanda de traumatología del hospital? Bueno, yo tengo que tener turno por si viene un paciente con traumatismo a la guardia, que en la guardia no va a haber un traumatólogo de guardia…Yo digo, 2 turnos todos los días son para la guardia, y los 8 que me quedan los distribuyo a los Centros de Salud, que son tributarios territoriales nuestros... Tenés 2 turnos para el CS X, 2 para el CS H, 2 para el CS M, 2 para el CS R, 1 turno para... Tenés una distribución que no se si está bien, pero fue histórica, a cada uno le damos 2, nunca nos sentamos a ver por qué, es histórico, estamos haciendo una distribución aleatoria y al que más solicita es al que más intentamos dar, y a su vez esta relación cambia. Cuando yo tomé Consultorios Externos nosotros teníamos el 90 % de los turnos que se asignaban desde el hospital, esto era para guardia y espontánea para la gente que venía a sacar... cambia esa relación 75/25. Damos 75 y nos quedamos con 25

D: ¿25 para la espontánea?

E: Claro, porque era lo que más pasaba antes. Todos los turnos los sacaban acá, había muy poquitos para los centros. Entonces la gente iba al centro y como tenían pocos turnos, se venía acá. Competíamos con el centro. La gente decía. "No voy más al centro. Si vengo al Hospital y me dan el turno más rápido, en el día!" (E 21- Médic@ 2° nivel – Mando medio- Red control)

    • Influencia en la calidad de atención de la ausencia / presencia de coordinación colaboración entre niveles

La articulación lograda entre profesionales del 1° nivel y especialistas de Nefrología, para el abordaje de pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal es mencionada por su valorpara precisar mejor los tratamientos y criterios de seguimiento en el primer nivel.

E4: Bueno pero por ejemplo en nefrología hay una mecánica de referencia contra-referencia excelente, en urología, nada, nada (…)Yo veo, la doctora que nos toca a nosotros (nefróloga), eh… es sumamente responsable con sus pacientes y trata de que te quede claro a vos cual es el tratamiento, y el proyecto y el seguimiento, y a mí me parece que esto es fundamental con quien tenés del otro lado.(E4- Médic@ 1º nivel- Red control)

A su vez, una de las especialistas entrevistadas, a la luz de una experiencia personal en el ámbito privado señala las diferencias con la red pública de atención. Desde su perspectiva, en el circuito privado, la fragmentación en el proceso de atención y la falta de coordinación clínica entre profesionales llevaría a la multiplicidad de estudios y aún a la prescripción de tratamientos que pondrían en riesgo a los pacientes, condición que no ocurriría en la red pública.



GF1: se me ocurría a raíz de tu pregunta y lo que escuchaba, yo creo que como está planteada, lo que yo entiendo y pude percibir de la red, no está mal… Yo creo que está requeté bien y debe ser así, eh, que haya un médico, estos médicos referencien a los pacientes, porque lo contrapongo con una experiencia que tuve en un sanatorio privado en donde realmente eh, cada uno… no hay una historia clínica común, cada… cada médico, cada especialista, que es además … que es la gran crítica que yo siempre le hice a ese sanatorio, cada médico su historia clínica en su consultorio… yo con mis viejos… y me pasaba como médica y como… y como… y mis viejos, lo tengo que decir, análisis por todos lados, quinientos estudios, iba al clínico le pedía análisis, iba al coso le pedía análisis, escuchame!!! Después, nadie sabía… le habían indicado corticoides…miralo a mi viejo que hace hemorragias digestivas, “¿le vas a dar el corticoide? Yo soy médica y tengo la lucidez suficiente como para poder ver… entonces… eso sería con… la otra… la otra contracara que me gu… lo traigo a colación porque me parece interesante, que es todo lo contrario de lo que uno ve acá… yo creo que realmente…yo no sé quién, ni cómo, pero que debe haber alguien que tenga una, una visión, un control sobre, sobre los pacientes… (GF1- Especialista- Grupo focal 2º nivel)

Por su parte, desde la perspectiva de trabajadores del 1° nivel, los extensos horizontes temporales para la realización de ciertas prácticas (por ejemplo quirúrgicas) incidirían en el agravamiento de cuadros clínicos.



Que se yo, no sé a mí me parece que un punto muy … es la demora con ciertos turnos y la falta de resolución en algunos lugares, porque hay una realidad que también es mucha de los turnos, que esto es lo que yo estaba evaluando ahora…Muchas de las consultas, las re-consultas vienen por situaciones que no pudieron ser resueltas en otro lugar, por ejemplo una litiasis, ver los pacientes con el cólico, con la intolerancia a la comida, están sintomáticos, están vomitando, y vos sabes que si esa persona tiene la intervención quirúrgica, le mejorás la calidad de vida, un paciente sintomático lo puedo llegar a ver cuatro veces al año, después…Tengo un muchacho que tiene una gonalgia crónica, tiene ruptura de ligamentos cruzados, tiene un menisco... necesita una artroscopía y está en lista de espera desde hace cuatro meses cinco, tenía… que lo había visto el traumatólogo, lo iba a volver a evaluar, salió el turno ahora después de tres meses, que lo llamé, lo fui a buscar para avisarle para que no se pierda el turno, y a ese chico lo veo con dolor y con la rodilla hinchada varias veces al año, y así un montón de situaciones, tengo varios pacientes con perforación timpánica, que necesitan la reconstrucción de la membrana timpánica y están con otorrea o que tienen … o no escuchan y la respuestas del otorrino es “a mí no me mandan los materiales, yo no te puedo operar, anda al Centenario a ver si a lo mejor encontrás la solución” (E4- Médic@ 1º nivel- Red control)

Trabajadores del primer nivel aluden también a la pérdida de eficiencia del sistema de atención en condiciones en que las intervenciones se realizan fuera de tiempo.



E4: ese mismo día, ese mismo día, una paciente con un diagnostico de Lupus, estaba sumamente sintomática que tiene este, otra cuestión clínica que había impedido iniciar un tratamiento, eh... hablo vía telefónica directa con la jefa de la guardia del hospital, para ver una posibilidad de internación para poder acelerar todos los controles y estudios complementarios que necesitamos para poder instalar el tratamiento y no había cama, y yo la paciente la tuve acá al otro día, se derivó a internación y no pudo internarse, quedo en la preinternación, le hicieron lo mismo que le hice yo acá...

E3: nosotros no pensamos, fíjense, nosotros pensamos,... ella me dice, que vamos a hacer? A ver, pensemos cuál es el problema, que es lo que nosotros pensamos que es el problema, esta paciente necesita internación, buscamos internación, la paciente va está en preinternación y la paciente al otro día la tenemos acá, sin el fondo de ojo... hay algunas cuestiones que si vos las pensás dentro de una lógica de trabajo, deberían estar... (...)Hoy decía, me río, porque lo que les digo a ustedes es lo mismo que le digo a mi hija, que cada uno tiene que hacer su parte (risas) que sí, así es más fácil, es más fácil y aparte es lógico, , si uno... eso, eso debería pasar si uno pensara de que ahí hay una cuestión que le puede brindar al paciente ese para mejorarle el proceso de atención que después le va a retribuir al sistema en muchísimas cosas, en menos interconsultas, en menos horas de... en menos ocupación de camas de internación, digamos, en un montón de cosas, pero hay que hacerlo en tiempo y forma, digamos si esa persona la internaban y le hacían el fondo de ojo en esa semana hoy estaría con hidroxiclo...(E3 - E4- Médic@ 1º nivel- Red control)

Desde la perspectiva de uno de los mandos-medio, se hace referencia al ausentismo en los turnos otorgados vinculado a los extensos horizontes temporales, a la distancia geográfica de algunos efectores y las condiciones de seguridad para el traslado de pacientes que deben tomar colectivos en horarios muy tempranos.



A la gente le cuesta mucho ir al C [efector de 2º nivel], porque ahí tiene que lidiar con otras cosas, con otras situaciones, si vos querés lograr una consulta, cuánto más rápido en el tiempo, y más cerca en lo geográfico lo hacés, más cumplimiento vas a tener... si vos venís acá a verme por un dolor de cabeza y yo te digo tenés un turno con el neurólogo en el C [efector de 2º nivel] para el 22 de agosto, o te digo: Tenés un turno acá para la semana que viene, te puedo asegurar que el ausentismo disminuye terriblemente, como medida de gestión te digo, y ni que hablar para el paciente... y si no va, no es que no va porque se solucionó el problema, sino que no va por esto que hablamos... si yo hoy a vos, con toda tu capacidad intelectual, y con todos tus recursos económicos (para entender lo que pasa) te doy un turno para dentro de un mes, te cuesta... y si encima es algo que no te duele tanto, te cuesta más! Se fueron dando una serie de situaciones ... los cambios sociales.... si tengo que ir al C [efector de 2º nivel], tengo que tomar un colectivo en determinado horario, con lo terriblemente peligroso que es estar en las esquinas en algunas horas, tengo que llegar a horario, entonces no voy, me lo pierdo...(E 21- Médic@ 2° nivel – Mando medio- Red control)

Trabajadores del primer nivel hacen referencia también al ausentismo atribuible a los horarios hospitalarios de turnos médicos incompatibles con las condiciones reales de acceso de los pacientes, poniendo en riesgo la continuidad de los procesos de atención. Esto merced a que en algunos barrios periféricos hay franjas horarias en la que dejan de circular colectivos por razones de seguridad, lo que impediría a los pacientes llegar en horarios tempranos a los efectores hospitalarios.



La lógica hospitalaria hace que alguien tenga un turno, que vive acá, en el límite del Municipio, tenga un turno en el V [efector de 3º nivel] a las 7 de la mañana, con lo cual tienen que salir a las 5 de la mañana de acá. Y los colectivos no vuelven a ingresar hasta que se arma, tipo 5 y 30 o 6...con lo cual es imposible acceder al turno.(E31- Profesional 1° nivel – Jefe de Centro- Red control)

Se hace mención también a la ocurrencia de cuadros clínicos graves atribuibles al grado de fragmentación entre profesionales y entre niveles que atentarían contra una mirada integral del proceso de atención.



E21:...En ese sentido, cuando yo tomo Consultorios Externos pasaban muchas de estas cosas, pasaban especialistas fragmentados, poca comunicación con los Centros de Salud. Cuando te hablo de una fragmentación interna, te hablo de mujer de 30 años con cáncer de cervix, que tiene 3 chicos, que hace 10 años que los trae al Pediatra del hospital...Uno dice: ¿Tiene acceso al médico?... Sí. Viene al Hospital... ¿hay Ginecólogos en el Hospital? Sí. Cinco. ¿ Y cómo puede ser que durante los años que esta chica trajo a sus hijos al hospital nadie le habló del PAP? Hay una fragmentación. Primero los chicos......Hay una fragmentación donde cada uno ve su espacio. Son alteraciones en la continuidad asistencial…(E 21- Médic@ 2° nivel – Mando medio- Red control)

Trabajadores del primer nivel señalan los riesgos de algunas decisiones terapéuticas que no pueden basarse en los estudios complementarios pertinentes, a los que no tuvieron acceso los pacientes.



E39: Hay, hay muchos pacientes que tienen muchas cuestiones complejas clínicamente. Por ejemplo, los pacientes que tuvieron un ACV, son pacientes que tienen, o el paciente que te comenté del H [efector de 3º nivel], son pacientes que clínicamente son muy complejos. O sea...Requieren mucha medicación. Pero si a eso se le suma que el paciente vive en un medio que, en el que bueno, accede a lo que puede, y tiene todo una confusión de lo que es el cuidado de la salud, que por ahí no coincide un poco con lo que uno pretende que el paciente haga, y encima a veces es difícil que toda esa cuestión de sufrimiento y todo eso, lo pueda trabajar el psicólogo, y lo otro lo pueda trabajar la trabajadora social, es como más complicado. A mí por lo menos... como que te queda en la cabeza digamos, decís “¿qué hago?” Y a veces decís, “le aumento la medicación pero no tengo el laboratorio, no se hizo esto, ¿qué hago para que se haga esto?”, y... finalmente bueno, uno va haciendo lo que puede y a veces medio a ciegas porque no... Una de mis pacientes, por ejemplo, una mujer muy joven de menos de 50 años, que tuvo dos ACV, y... acá se hizo un sólo laboratorio, por ejemplo. Y no tiene para medirse la glicemia en su casa, entonces es difícil ajustarle la insulina con un laboratorio que se hace una vez cada tanto ¿se entiende?(E39 - Médic@ 1º nivel- Red control)

En esa misma línea se hace mención a las dificultades respecto de la conducta clínica a seguir, sobre todo en pacientes diabéticos ante la falta de acceso a estudios específicos de valor predictivo.



Pero en el caso de los diabéticos que el fondo de ojos tiene un valor predictivo, o el ecocardiograma o la ergometría, son tres estudios que hay que pedirle sí o sí a un paciente diabético para poder tener después un impacto en su atención, no llegan tan a tiempo como se desearía. Y que son alguno de ellos, sobre todo el fondo de ojos, determinantes de la conducta, digamos. Entonces me parece que, para mí, tiene que ver con que está todo por igual... No sé si faltan oftalmólogos o qué, me parece que está puesto todo en el mismo orden de prioridad. Un turno para oftalmología es lo mismo para alguien que tiene dificultad para la agudeza visual que para un fondo de ojo, eh… no sé, que para una alergia. Entonces es como que no hay priorización para todo eso, cuando está comprobado que el fondo de ojos para un diabético es algo que lo que hace es apoyar a la conducta clínica después... Todo lo demás también necesita seguramente una consulta...(E32 - Médic@ 1º nivel- Red control)

Tabla 1.3. Opiniones sobre la Coordinación entre niveles – Red Distrito Noroeste

Profesionales

I nivel


Profesionales

II/III nivel


Mandos medios/gestores


Personal

administrativo


- Diferentes concepciones respecto del modelo de atención: aps como nivel vs. Aps como estrategia que atraviesa todos los niveles

- lógicas de trabajo diferenciales con distinta responsabilización sobre el aseguramiento del derecho a la salud de la población.

- percepción de mal funcionamiento de la red, con cuestionamiento de algunos especialistas de la idoneidad de profesionales del primer nivel y registro de dificultades de acceso al primer nivel de atención

-perspectiva integral de la salud en 1° nivel vs. Compartimentalización por especialidades en 2° nivel

Falta de claridad respecto del alcance de las funciones de cada nivel

Coordinación de la gestión clínica

Insuficiente coordinación de gestión clínica

Insuficiente coordinación de gestión clínica

Insuficiente coordinación de gestión clínica

Insuficiente coordinación de gestión clínica

- lógicas de trabajo diferenciales entre el 1º nivel y el nivel hospitalario.
Fragmentación en la atención. Falta de proyecto terapéutico integral.





- lógicas de trabajo diferenciales y en competencia entre el 1º nivel y el nivel hospitalario.
Fragmentación en la atención. Falta de proyecto terapéutico integral. Atención ineficiente con múltiples consultas/estudios sin resolución del problema.

Subdiagnóstico de cuadros clínicos graves por la fragmentación en la atención.






Seguimiento de los pacientes

- seguimiento de los pacientes a cargo del médico de 1º nivel con fuerte referencia de los pacientes

- déficits en el seguimiento de pacientes diabéticos (falta de control anual, inadecuado control metabólico, etc.)

- dificultades de acceso a turnos con los médicos de cabecera para consultas de seguimiento por exceso de demanda

- necesidad de responsabilidad compartida en el seguimiento

- fichero calendario como herramienta para el seguimiento con falta de tiempo para su uso


- seguimiento de los pacientes a cargo del médico de 1º nivel

- opiniones diversas respecto a la calidad en los seguimientos efectuados desde el primer nivel.

-cambios frecuentes de médicos de cabecera y falta de acceso a turnos en el primer nivel


-seguimiento de los pacientes a cargo del médico de 1º nivel

-conocimiento integral de condiciones de vida e historia personal de los pacientes en el primer nivel versus visión fragmentada de especialistas





Consecuencias

- problemas para planificar controles de seguimiento clínico acordes a los requerimientos de las patologías crónicas

- riesgo de trabajo a demanda, con escasa programación.


Consecuencias

Dificultades en el seguimiento por problemas de acceso a turnos en el primer nivel.

Discontinuidades en el proceso de atención en el primer nivel por cambios permanentes de los médicos de cabecera


Consecuencias

Mejores condiciones en el primer nivel para asegurar la calidad del seguimiento.

Aseguramiento de un proyecto terapéutico integral y contextualizado





Coherencia de la atención

- discrepancias en los criterios terapéuticos con desvalorización de especialistas a médicos del 1° nivel (variabilidad según especialidad)

- médico del 1° nivel responsable de dar coherencia a los distintos tratamientos impartidos por especialistas.

- reiteración de estudios al quedar desactualizados por extensos horizontes de turnos

- pacientes que cursan internaciones en el 2º nivel sin ser transferidos al primer nivel luego del alta, continuando su atención en el efector hospitalario



- no hay percepción de importantes discrepancias en los criterios diagnósticos entre especialistas y médicos del 1° nivel

- eventual duplicación de indicaciones en el tránsito de pacientes por distintos especialistas del segundo nivel

- algunas derivaciones inadecuadas: problemas de salud que podrían resolverse en el primer nivel; derivación tardía de situaciones consideradas graves




- pacientes crónicos que quedan haciendo tratamientos en el 2º nivel sin revinculación con el médico de cabecera para su seguimiento.


Consecuencias

- pérdida de confianza entre el paciente y el profesional de 1º nivel.

- ineficiencia de la red con replicación de estudios innecesarios

- fragmentación en la atención.

- incremento de costos para el paciente por los traslados a los centros de atención.


Consecuencias

- ineficiencia de la red con replicación de indicaciones y/o estudios innecesarios







Consecuencias

Fragmentación en la atención. Falta de proyecto terapéutico integral.



Acceso entre niveles

- excesivas demoras en el acceso a turnos con especialistas y para estudios complementarios. Servicios como el de patología mamaria, patología cervical o nefrología con

- falta de acceso o demoras excesivas de ambulancias para el traslado de urgencias.



- dificultades de acceso a algunos estudios complementarios (densitometría)

- reticencia de algunos efectores hospitalarios a recibir pacientes trasladados en ambulancia por situaciones de urgencia



- excesivas demoras en el acceso a turnos con especialistas y para estudios complementarios

- excesivas demoras en el acceso a turnos con algunas especialidades y estudios complementarios

Consecuencias

Complicaciones clínicas por falta de intervención oportuna.

Pérdida de tiempo y costo económico para los pacientes por necesidad de múltiples traslados para las consultas especializadas y estudios.


Consecuencias

- toma de decisiones clínico-terapéuticas prescindiendo de los estudios complementarios que las orienten.

- eventuales complicaciones clínicas por falta de intervención oportuna


Consecuencias

Ausentismo y riesgo de discontinuidad del proceso de atención



Consecuencias

Ausentismo y riesgo de discontinuidad del proceso de atención



Coordinación de la información

Transferencia y utilización de la información clínica y biopsicosocial

Dificultades en la transferencia de información

Dificultades en la transferencia de información

Dificultades en la transferencia de información

Dificultades en la transferencia de información

- ausencia de hc única percibida como problema

- mecanismos utilizados: hoja de referencia / contrarreferencia; hoja de epicrisis; comunicación telefónica, traslado de médicos de 1º nivel a los efectores donde están los especialistas.

- acompañamiento de pacientes a las ic para asegurar intercambio de información

-rol del propio paciente como transmisor de información clínica ante la falta de contrarreferencia

- necesidad de contar con información aportada por el especialista para decisiones terapéuticas


Ausencia de hc única percibida como problema
Mecanismos utilizados: hoja de referencia / contrarreferencia; comunicación telefónicaesporádica
Rol del propio paciente como transmisor de información clínica


- ausencia de hc única percibida como problema
- multiplicidad de consultas con distintos especialistas con falta de intercambio de información entre ellos





Consecuencias

Demora en la toma de decisiones para la implementación de tratamientos.

riesgo de decisiones terapéuticas no fundadas en recomendaciones específicas de los especialistas


Consecuencias


Consecuencias

Oportunidades perdidas de intervención clínica por la compartimentalización de la información




Consecuencias


Coordinación administrativa

- existencia de mecanismos para la coordinación administrativa y referencia de los pacientes a las unidades adecuadas

- reconocimiento de diferentes modalidades de gestión de turnos
- circuitos de derivación a efectores específicos de segundo nivel predeterminados

- inequidad en el acceso a turnos en función del nivel desde donde se lo gestiona

- horizontes temporales de turnos excesivos para algunas especialidades y estudios complementarios.

- horarios de turnos muy tempranos que impiden la llegada de pacientes a efectores hospitalarios

- acceso de pacientes directamente al segundo nivel para gestión de turnos como modo de agilizar tiempos


Reconocimiento de diferentes modalidades de gestión de turnos
Circuitos de derivación a efectores específicos de segundo nivel predeterminados
Inequidad en el acceso a turnos en función del nivel desde donde se lo gestiona



Reconocimiento de diferentes modalidades de gestión de turnos

Circuitos de derivación a efectores específicos de segundo nivel predeterminados


Inequitativa disponibilidad de turnos para el primero y segundo nivel en detrimento del primero
-horizontes temporales de turnos prolongados para algunas especialidades y estudios complementarios para pacientes derivados desde el primer nivel

- horarios de turnos muy tempranos que impiden la llegada de pacientes a efectores hospitalarios




Reconocimiento de diferentes modalidades de gestión de turnos
Circuitos de derivación a efectores específicos de segundo nivel predeterminados
Uso de canales informales entre administrativos de distintos niveles para acelerar turnos.
Horizontes temporales de turnos excesivos para algunas especialidades y estudios complementarios



Consecuencias

- ausentismo por horizontes de turnos prolongados

- agravamiento de cuadros clínicos por prolongados tiempos de espera


Consecuencias


Consecuencias

- ausentismo por horizontes de turnos prolongados




Consecuencias


  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

- Factores relacionados con las características del sistema de salud:

Según algunos trabajadores del primer nivel en el momento fundacional del actual proyecto sanitario se habría trabajado fuertemente con los profesionales el sentido del proyecto y particularmente el sentido del trabajo en salud pública; condición que al no sostenerse propiciaría el desarrollo de una lógica de trabajo más propia de la medicina privada.



E32: Lo que quiero decir es que depende de cada uno, que le importe que la persona que tiene adelante entienda lo que le está pasando. A mí me parece que es como eso. Y para mí eso está relacionado con la falta de sentido de trabajar en lo público, el sentido...para qué voy a trabajar en salud pública, para qué sos un funcionario público, qué es laburar con otro, digamos...Me parece que eso, durante un tiempo cuando lanzamos este proyecto sanitario se machacaba mucho, y ahora está como dejado a lo que cada uno entiende, lo que le parece, y lo que quiere. Me parece que tiene que ver con eso. A veces ni siquiera hay mala voluntad, yo entiendo que es esto, y hay una reproducción...cuando uno no entiende para que está trabajando en el público… para mí hay una reproducción de la práctica privada, que a los médicos nos sale fácil.(E32 - Médic@ 1º nivel- Red control)

Atendiendo al relato de algunos especialistas del 2° nivel, podría inferirse un déficit más general en los niveles de gestión del sistema, considerando que no logran reconocer ninguna instancia de gestión real que conduzca el funcionamiento de la red, la que seguiría operando por inercia, pudiendo prescindir de cualquier cargo directivo.



Yo con respecto al tema de las redes te puedo decir una cosa, lo que he visto dentro de la municipalidad salvo, parches, es que esto tuvo fundamentalmente gran inicio con el Dr. P., eh cuando estuvo como intendente y el Dr. Z., cuando estuvo como… cuando estuvo como Secretario de Salud Pública que fue digamos, para mí lo máximo. A partir de ahí, es como que vos estuviste en piloto automático, esto funciona sólo, vos sacale al director, sacale a la subdirectora, sacale a los jefes de todos lados y esto funciona sólo; los chicos la administración la manejan solos, eh las derivaciones siguen siendo tan, tan obsoletas como antes, es decir, con todos los errores de antes salvo al principio, donde realmente había muy poca población, muy poca población, entonces las cosas se podían hacer bien.(GF3- Grupo focal Especialistas 2° nivel – Red control)

Según el relato de uno de los gestores del segundo nivel, una particularidad de la red sanitaria local estaría dada por la presencia de organizaciones sindicales fuertes que operarían boicoteando acuerdos de trabajo y generando retrocesos en materia de coordinación. Se trataría de intervenciones realizadas desde la organización sindical modulando aspectos del proceso de trabajo de los sectores administrativos de los efectores hospitalarios que tendrían incidencia en los procesos de trabajo asistencial.



Hay un Sindicato muy fuerte. Vos no podés ir contra el Sindicato. Por más que tengas todas las razones, y las pruebas y las firmas. ¿Cómo operás cuando hay un Sindicato? Es un tema que interpela micro y macro, cualquier estrategia que busquemos debe partir de un acuerdo, sino, vamos a seguir quemando gente. Vos te vas a los espacios de guardia, hay gente quemada. Vas a los administrativos, y hay gente quemada. Cuando uno dice quemada quiere decir desinteresada, falto de interés, falta de apuesta en pensamiento... vamos a hacer esto, y me hago cargo, porque nos pasa esto…Yo convencí a mucha gente para que hicieran esto, si yo me voy, el que venga atrás que diga "vamos a hacer esto". Sí, sí...Cambiaste el horario, le cambiaste la forma de trabajar, le hacés firmar las historias clínicas, levantás el teléfono y te podés comunicar... Cuando vengan dentro de unos meses a buscar historias clínicas y no se las volvieron a hacer, y no estén archivadas, y cuando quiera ir a las 6 y esté cerrado, “ah!, entonces es un pelotudo”. Si no tenemos un acuerdo macro de qué es lo que queremos hacer, el compromiso que vamos a asumir…No es que no se avanzó nada, se avanzó muchísimo en Rosario. Como uno está todo el día metido en la cocina no lo ve, pero hay afuera un tipo cartonero con una válvula de platino... y dicen: la red no funciona. El papá de un enfermero tuvo un accidente en autopista, fue el SIES, lo trajeron, le hicieron una resonancia, lo operaron... Pará! Tenemos una red de la puta madre! Sería bueno que no se actúe así solo con un pariente. Si la red no funciona, no funciona para nadie, le pase a quien le pase. Tenemos una red de la puta madre. Lo que pasa es que cuesta. (E 21- Médic@ 2° nivel – Gestor- Red control)

El relato que hace este mismo gestor respecto de un tramo del trabajo administrativo en el espacio hospitalario, clarifica algunas dificultades observadas en el acceso al segundo nivel.



Nosotros tuvimos antes que tomara yo, una persona que sacó un revólver y apuntó a un administrativo para que le diera un turno. Que te puteen no es nada… Durante el año que yo estuve, estuve en ventanilla. “Dame un turno. No hay hoy, hay para mañana.”¿Por qué? Porque dar un turno significa armar una historia clínica. Dar 100 turnos significa armar 100 historias clínicas. Sacar las cartulinas, armarlas, escribirlas, archivarlas. Hay que quedarse en el archivo archivando. Si no, el médico dice: ¿Dónde está la historia clínica? No está. ¿Por qué? Porque no me la hacen. Chicos, puede ser que no esté la historia clínica. .. Un trabajo que yo pensaba hacer acá tiene que ver con todo esto. Porque una cosa tiene que ver con la otra. Porque hacer la historia clínica tiene que ver con escribirla, y como la escribe no me la trae, hay que ir a buscarla. Como la voy a buscar, hay que archivarla y ponerla en el sistema. Por eso acá, todo lo que es onda, empieza a caer. Por eso cuando llegan los cambios, en los procesos de gestión, no es menos. Imaginate que ahora te cambian el proyecto. Catártico. Son las situaciones, son los hilos que no se ven, de lo que no se habla, pero son los que direccionan lo que se ve…(E 21- Médic@ 2° nivel – Gestor- Red control)

Desde la perspectiva de uno de los mandos medio, habría una tendencia de la gestión a intervenir sobre la urgencia, lo que podría incidir en cierto descuido de otros aspectos de planificación sanitaria.



Y la gestión parece que solo se encarga de la urgencia. Me encargo de la mujer que sale del H [efector de 3º nivel], de terapia, con un respirador, que está cuadripléjica, dónde la llevamos...Tenemos que resolver todo esto y no podemos…(E20 - Mando medio)

En esa misma línea, trabajadores del primer nivel identifican una tendencia de la gestión a responder “alo que estalla” en detrimento de una planificación a largo plazo.



E32: Lo que yo veo es que hay un montón de soluciones así como espasmódicas, así como bueno, ¿faltan fondos de ojos? “Listo, hacemos una jornada de fondo de ojo” Y entran hoy como 25, y dentro de un año, después otros 25 y así, en vez de armar, algo que tenga un impacto a largo plazo, y que sea un engranaje

P: que perdure en el tiempo…

E32: Claro, me parece que esas discusiones no las estamos teniendo, y no se tienen en ningún lado. Sí a partir de que estalla, ahora sí hay un trabajo de revisión de los pacientes diabéticos en relación a la UAPA, y lo… y lo que casi todos vimos fue que nuestros pacientes diabéticos tan mal controlados no están, tan mal… hay como de todo pero ninguno tiene los fondos de ojos... entonces, bueno, la respuesta a eso es bueno, “Hacemos una jornada de fondo de ojos y los mandamos a todos”... está bien, esos van a tener fondo de ojo, pero dentro de un año, ¿volvemos a hacer la jornada? No hay planificación en ese punto. Es como bueno, acomodamos esto un poquito...y a lo largo del tiempo eso se cae...(E32 - Médic@ 1º nivel- Red control)

En alguna medida, lo señalado por uno de los mandos medio respecto de la falta de espacios de encuentro entre los propios coordinadores de la red constituya una pista para comprender las dificultades en materia de planificación sanitaria.



P: Trabajan justamente, digo, vos mencionás con bastante fuerza la importancia de los espacios de encuentro, eso de encontrarse con el otro y…¿tienen espacios digamos, como institucionalizados de encuentro?

E20: No, mirá, los coordinadores no los tenemos. No tenemos más allá de los que cada uno nos fuimos buscando. Cuando yo era director, catártico o no catártico, teníamos un día de encuentro con el Secretario, Sub-secretario, Servicios de Salud, en el cual discutíamos las problemáticas que se iban transitando. Coordinación de Servicios de Salud no tenía un espacio, por eso surgieron los encuentros en el Lazarte, como para problematizar situaciones e ir mirando dónde podemos ponerle alguna agenda a encuentros, sobre todo con la meso y la macro, porque los espacios de encuentro con la micro los voy diagramando yo... esta semana voy a este hospital, la semana que viene a este y a este, la otra a este y a este, y nos encontramos al menos una vez cada 15 días, una vez al mes, de acuerdo a las necesidades(E20 - Mando medio)

- Factores relacionados con el ámbito interno de las redes

Un aspecto de interés en lo que hace a la Coordinación entre niveles asistenciales atañe a una modalidad de gestión de la red asentada en vínculos personales pero que no necesariamente tienen correlato en normativas formales. Esta modalidad explicaría en ocasiones la falta de sustentabilidad en el tiempo de mecanismos de coordinación acordados en la red.



E8: Con el Centenario hemos logrado una “Luna de miel”, estupendo, pero todo a través de vínculos personales, porque me parece que es el primer paso. Una vez que vos lográs operativizar algo, a partir de allí, tenés que garantizar un convenio para que los que vengan atrás lo respeten, entonces vos te jubilás, yo me muero, pero los que vengan atrás puedan seguir haciendo…

P: pero quiero decir, justamente en relación a esto que estás diciendo, ¿todo este trabajo está convenido, no queda solamente a nivel de lo informal?

E8: No está escrito y firmado. Está acordado. Entonces, yo acordé contigo que a las 8 y cuarto me ibas a entrevistar, que… estupendo, no te firmé nada, nosotros no hacemos “fírmame que tal cosa…” porque eso me parece que no es una responsabilidad nuestra, que es una tarea administrativa que la debería tomar el estamento político, pero en ese aspecto, va más rápida la parte operativa que la parte de toma de decisiones políticas. Entonces, nosotros no nos podemos dar el lujo de esperar que se firme un convenio y que los pacientes se nos quedan ciegos. Se quedan ciegos hoy, la solución se la tenemos que dar hoy. Es mucho más fácil firmar algo que ya está funcionando, que esperar que algo que se firme y ponerlo en marcha. Entonces nosotros, yo tengo desde el punto de vista operativo y personal, la teoría del hecho consumado, es mucho más simple y además funciona...(E8- Mando medio)

La ausencia de formalización normativa de algunas decisiones sanitarias parece haber incidido también junto con otros factores en la eficacia de la descentralización de especialistas de los espacios hospitalarios hacia el CEMAR. Desde la perspectiva de un mando medio esta ausencia de formalización dejó librada la descentralización de especialistas al compromiso y la voluntad de cada uno de ellos, lo que llevó al fracaso de la medida.



Por ejemplo en el espacio que estuve yo coordinando pasaron 4 ó 5 gestores con distintos proyectos, todos en el fondo…, el eje era cómo podemos trabajar juntos, cómo podemos hacer el modelo para el paciente. En este complemento de asistencia para el paciente con avances y retrocesos, en el medio con políticas de avances y retrocesos... en un momento se había decidido que los hospitales no iban a tener atención ambulatoria y que se centrara toda la atención ambulatoria en el C [efector de 2º nivel]. Eso llevó a que todos los médicos que estaban acá transfirieran parte de sus cargas horarias al C [efector de 2º nivel], con un resultado durísimo en este primer momento porque lo que habían trabajado otros gestores para traerlos acá ahora, sin entender cuál es mi identidad personal, sin entender muchos determinantes, se van al C [efector de 2º nivel], con líneas de colectivos que no llegan, conexiones informales muy poco sostenibles en el tiempo...

Era trabajar, re-trabajar, trabajar, re-trabajar con los turnos y el desgaste que suma eso... Ir al Centro y plantear..."Uds. no hagan más eso. Hay que hacer esto". Y llegabas al C [efector de 2º nivel] y eso que se hacía no era lo que se había tratado..."¿cuántas horas podés venir? 2 horas?"... pero las horas reales no eran esas....los médicos de acá tenían que ir para allá y no había una formalidad contractual que controlara si las horas que faltabas acá las hacías allá... Y no se nombró gente nueva sino que se aprovecharon estos especialistas disciplinares y era que si viene, viene,.... estaba mucho en el compromiso personal y en el ponderamiento de cada profesional, situación que librada en el tiempo no se pudo sostener..."No puedo llegar" ..."No pude estacionar el auto"..."A mí se me complica"... entonces todo eso generó un gran retroceso que luchaba con el tiempo, con una descentralización, por decirlo de algún modo (estoy pensando cómo te lo cierro) ... con una descentralización informal y no del todo organizada que nos termina centralizando de nuevo!. O sea, descentralizamos para esto, y para esto, y para hacer lo otro, y como no se logra hacer, hoy nos vuelve a centralizar nuevamente, hoy después de 4 ó 5 años, vuelve al hospital. (E 21- Médic@ 2° nivel – Gestor- Red control)

Un mando medio hace referencia a disputas de poder que tendrían lugar en el ámbito hospitalario, fundamentalmente en relación a la figura del médico por el rol hegemónico que tiene en la estructura y que no tendrían lugar en el primer nivel donde las relaciones entre médicos y los otros integrantes del equipo tendrían un carácter más horizontal.



Si no empezamos a entender y convencernos de la capacitación de Recursos Humanos, si no empezamos a emponderarnos, no solo a través del dinero sino a través del protagonismo, las peleas no son por dinero, va a parecer marxista, son luchas de clases…, los mejores autos que están acá son de enfermeros y administrativos, no son de médicos. Sin embargo, hay enfrentamientos voraces a nivel hospitalario entre enfermeros... Y esto ¿pasa en el Centro de Salud? Es difícil que en el centro de salud se dé el enfrentamiento... porque hay otro protagonismo del enfermero, estamos codo a codo, recorremos el barrio, yo salgo con vos, vemos lo que pasa. En vez acá no. No es la plata. O no es solamente la plata. Hay otras luchas, otra lógica. Yo soy el médico y voy a hacer esto. Vos ves que el tipo viene así, llega y cobra así. Y eso va construyendo en cada espacio estos problemas que no sé si aportan el estudio, si son dimensionables, si desde el punto de vista del estudio van a ser interesantes estos datos antropológicos. Pero repercuten, y cuando vos querés decir vamos a hacer continuidad, vamos a poner una estrategia... Pará…(E 21- Médic@ 2° nivel – Gestor- Red control)

Desde la mirada de profesionales del primer nivel, se plantearía una relación jerárquica entre el primero y segundo nivel de atención y que se traduce en desacuerdos de criterios de las situaciones clínicas pertinentes para ser abordadas en uno y otro nivel.



E31: Hay como posiciones más jerárquicas donde pareciera que trabajar en un hospital tiene más valor que trabajar en un Centro de Salud...Se me ocurre un ejemplo: un gastroenterólogo que dice "eh! ¿Pero cuántas situaciones o pacientes tengo que ver yo? Esto lo tendría que resolver el Centro de Salud!" ... ¿Sabés lo que se debería responder a eso?... "Pero sabés cuántas cuestiones tiene que resolver el centro de salud para que a vos te llegue nada más que esto?"... (E31- Profesional 1° nivel – Jefe de Centro- Red control)

Otro factor que desde la perspectiva de los trabajadores de APS tendría incidencia en el acceso al segundo nivel refiere a los horarios de trabajo de los especialistas y su modalidad de organización de los turnos. En particular consideran que los especialistas –fundamentalmente de uno de los efectores hospitalarios de la red- cumplen parcialmente los horarios, otorgando turnos en horas muy tempranas de la mañana y todos en simultáneo, lo que impediría a pacientes de barrios alejados al efector acceder a esos turnos.



Después con respecto a los especialistas del segundo nivel, hay más dificultades con algunos que con otros. En el Ca [efector de 2º nivel], una característica, es que atienden desde muy temprano y, por ejemplo, tienen en esa mañana un turno, tienen turnos eh que se yo, 7 pacientes. Ellos llegan y llaman, llaman, llaman, están ausentes o ya los atendieron y son las 9 de la mañana, 9:30 y se tienen que retirar, se van.

P: Claro.

E34: No importa cuál es el horario fijo de atención. Ellos ven o llaman por lista a todos los pacientes, llegaron, no llegaron, los atendieron o no, se van a la primera. Porque no es que, los turnos los dan todos a la misma hora., no es que le dan a las 10, a las 10:30, a las 11. Entonces tienen la posibilidad esa. Y... El acceso al poder comunicarnos con ellos es muy errático, es muy difícil de encontrarlos. En el C [efector de 2º nivel] es más sencillo porque como que cumplen más los…un poco más(risa).(E34- Médic@ 1° nivel – Red control)

Un factor señalado por trabajadores de ambos niveles y algunos gestores que tendría importante incidencia en el acceso entre niveles y también en el acceso al primer nivel de atención alude al desbalance entre la demanda y la oferta de atención.



Y vos de ahí (de la erradicación de la ceguera por cataratas) cruzás hacia la segunda línea que es la retinopatía diabética que hoy es la primer causa de ceguera a prevenir en la zona nuestra, y que ustedes lo van a ver en otras especialidades por el crecimiento extraordinario que tiene la diabetes. Y después vienen otras tres que son: el glaucoma, la maculopatía y lo que se llama la ametropía, que no son causa de ceguera pero hay necesidad de lentes. (…) A partir de allí vos tenés que pensar, una vez que yo sé qué quiero hacer, tenés que ver cómo lo querés hacer y cuánto podés hacer. O sea, a partir de allí, otra vez las estadísticas, no hay un número exacto de usuarios del sistema público municipal. ¿250 mil te gusta? ¿300 mil? No sabemos, porque el número exacto, cuántos son usuarios del sistema público municipal. OK. A partir de allí ¿cuántos oftalmólogos necesitamos según la OMS? Uno por diez mil personas. Y nosotros somos cinco para 250 mil, o sea que estamos en cifras Subsaharianas, desde el punto de vista de los números. Entonces, si vos tenés una oferta finita, tenés que plantearte qué es lo mejor que podés hacer con lo que tenés y adónde vas a logar ese recurso. (E8- Gestor)

E3: Y, y… y nosotros vemos, nos ha pasado que nos ha venido superando la población en cuanto a lo que tiene que ver con la demanda que era infinita hace muchos años y siguió creciendo, y eh.. el recurso en el Centro de Salud no ha cambiado, eh.. yo eh... siempre cuento lo mismo, pero cuando yo ingresé al Centro de Salud, recuerdo porque las personas…, yo, yo trabajaba en un centro muy cerquita de acá y entonces…, y vinieron un par de personas conmigo, y yo me acuerdo que las carpetas que había del CSC [efector de 1º nivel] eran la 2800 para adelante, eran las últimas que había, y hoy nosotros vamos por la 5100 y pico, digamos, no sé cuánto,... entonces..., historias clínicas familiares! Eh, entonces, vos ves que casi ha... duplicado esa cantidad, digamos, de historias clínicas, con un mismo recurso.(E3- Médic@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

A su vez, el exceso de demanda incidiría, desde la óptica de trabajadores de APS, en la calidad de atención brindada, desde el momento que, producto del desgaste, los profesionales no podrían realizar una adecuada discriminación entre situaciones graves o banales y terminarían planteando abordajes puntuales para acallar síntomas.



Hay momentos en que la demanda es tal que ninguno resuelve… a veces lo puntual, digamos, que se yo, el día que vos atendés treinta pacientes y probablemente al de la angina le diste el analgésico, al del dolor el inyectable y... no estás pensando estratégicamente qué hacer, porque es imposible, porque te empezás a enloquecer y decís no, esto no, no puedo digamos, esto...(E 3- Médic@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Por su parte, trabajadores del primer nivel, señalan de qué modo la dificultad de acceso a turnos en el primer nivel constituiría un factor que atenta contra el seguimiento adecuado de los pacientes.



E4: Uno era un paciente con una cardiopatía crónica, un paciente diabético que hacía un año que no venía, que cuando lo llamé por teléfono me dijo “tuve que ir al cardiólogo de urgencia porque tuve un dolor torácico y estoy sin control metabólico” digamos, eh... que para mí me resultó muy muy positivo, porque si no, yo me, me quedo en esto de que esa persona no está viniendo y a lo mejor cuando la persona no viene, uno piensa que es porque no quiere venir, porque no... Acá el problema es que no estaba pudiendo acceder a la consulta. Hay gente que tiene la, la capacidad de, de venir a preguntar, de venir a hablar con uno, de buscarte … y otros que eh..que no. Se quedó sin turno y espera la próxima.(E 4- Médic@ 1º nivel- Red control)

Atendiendo a los factores de los propios profesionales, algunos especialistas plantean cuestionamientos a la idoneidad de los profesionales de primer nivel. Por su parte, los profesionales de primer nivel registran desautorización por parte de sus colegas especialistas, condición que podría desalentar la coordinación entre niveles.



GF2: el dolor… o sea es una receta fácil, porque una ecografía ginecológica… hay gente que no las tactan, o sea, no le hacen un Papanicolaou, empecemos primero por la clínica, o sea, está bien, eso te puede sacar si tiene un quiste, una colección, todo, pero si vos a la paciente, vos le preguntás…, es más yo soy ginecólog@ y le pregunto a mis pacientes, no les hacen un Papanicolaou, ¿no se tacta a la pacientes?, … si vos pensás que es una (no se entiende la palabra) no necesitás una ecografía para hacer diagnóstico, es clínica, le hacés un tratamiento preventivo y le hacés una ecografía con tiempo. Y el tema de la urgencia, … te ponen urgente, ¿vos cómo borras esa palabra, urgente, de estigmatizar a la paciente?, vos le tenés que explicar que no es una urgencia que no hay turno ahora…(GF2- Grupo focal Especialistas 2° nivel – Red control)

E4: el problema general es si uno hace una consulta con otro especialista el médico del otro lado nos desacredita del otro lado y eso lo pone de manifiesto delante del paciente, porque muchas veces pueden levantar el teléfono y hablarte si hay algún desacuerdo, que no es la mayoría de las veces, todo lo contrario.Y más porque nosotros, para todo lo que es derivación, se hace como considero yo, que se está haciendo como corresponde, con una explicación en donde el paciente va lo mas estudiado posible, yo no mando una lumbalgia al traumatólogo sin haber hecho un tratamiento previo antiinflamatorio, una placa, descartado otra situación, digamos, mismo con un paciente reumatológico, no lo mando porque le duelen las manos y porque está con decaimiento…, te lo mando ya con todo el laboratorio, un tratamiento previo, descartado todo y yo necesito…, hasta muchas veces tratado porque a veces el diagnostico lo podemos hacer acá... o sea… Eh... a mí me parece que el problema fundamental pasa ahí, cuando esa desacreditación o esa desauto... lo hacen delante del paciente porque el paciente vuelve, el vínculo lo hacemos nosotros todos los días y cuando viene alguien de afuera y te destruye, te tira todo abajo en un minuto...(E32 - Médic@ 1º nivel- Red control)

La motivación de los profesionales es identificada por uno de los gestores como una piedra angular para el desempeño adecuado del trabajo en lo público. En tal sentido considera que la posibilidad de desarrollo de investigación y docencia aportarían a esa motivación, reconociéndolo como déficit en la red.



Porque el gran tema para mí, es la motivación. Empezando por la motivación personal y siguiendo por la motivación del equipo de salud. Yo digo que a los médicos nos motivan los metales, por la plata o el bronce. Entonces, vos ¿cómo hacés para que la gente que está acá que obviamente no está por la plata, le des algo como para que tengan motivos para seguir estando? Yo siempre digo lo mismo, que el sueldo mensual de un médico oftalmólogo, es lo que vos ganás en una cirugía de cataratas que dura quince minutos. Tenés que tener una motivación muy fuerte para sostener tu presencia y tu actividad en un sistema como el público y municipal, que obviamente no es genial. Entonces, a partir de allí, decís “bueno, ¿cómo hacés vos para que la gente que está que tiene compromiso, que siga comprometida, que encuentre algún otro perfil…?” y eso lo tiene la docencia y la investigación, esos son los dos grandes baches que tenemos nosotros, entonces, ¿cuáles son las dos grandes contras? Es que yo veo que el sistema hoy, está totalmente asistencializado, uno es buen médico si tiene muchos pacientes. Entonces, viste 10 sos bárbaro, viste 20 sos un genio. Entonces, con esta cuestión absolutamente cuantitativa…(E8- Gestor)

Otro factor que podría vincularse a la desmotivación de los trabajadores del segundo nivel atañe a las malas condiciones de la estructura edilicia donde desarrollan trabajo asistencial y que no encuentran mejoras a pesar de los reclamos efectuados.



GF2: yo trabajo en ecografía ahora. Yo ahora, tuve una segunda especialidad… y las carg… eh separé las cargas horarias y hago ecografía también acá. O sea, trabajar en un lugar de cuatro por cuatro, otra colega, una secretaria, que entra la paciente, que se tiene que poner el torso desnudo…

GF3: bueno ahí es…

GF2: bueno, pará, pará… o sea no tenés ventilación, nosotros vemos paciente con TBC o sea yo me pongo el barbijo que hermoso, me queda re lindo, el barbijo que me dan acá, pero el paciente se va, deja todos los bacilos y después entra una embarazada, ¿sabés? esto lo planteamos, pero eso es… es ya hace un montón de años que se está haciendo ecogr… o sea, que nadie se contagie de una TBC o sea pero vos ya llegas tarde ahí… el cardiólogo también o sea … estamos pidiendo un ventiluz o un molinete para que elimine o sea…

GF2: …vos no internas a un paciente con TBC si no está en aislamiento, o sea por qué yo tengo que hacer una ecografía, y poner en riesgo a mi persona, mi colega, al otro paciente que entra… viste y vos lo planteás, lo planteamos con J. (gestor), lo planteamos con K que es nuestro jefe, pero no es ninguna solución, o sea, la solución tiene que darse ahora…… te sentís como, no del tercer mundo, del quinto o sea de trabajar en un lugar así. Uno le pone onda, qué se yo bueno, que se yo, hacemos una ecografía transvaginal sale la secretaria y la otra para que tenga un poco de intimidad porque te tenés que sacar los pantalones delante de tres personas, o sea… eso desgasta, o sea y la verdad que no está… no está bueno trabajar así. O sea uno le pone onda, podés poner un poquito la radio para hacer un el ambiente un poquito más ameno, o sea pero… y aparte estamos jugando con la salud de del médico que trabaja ahí, o sea, ese lugar no tendría que nunca haber hecho ecografía nadie ahí…(GF2- Grupo focal Especialistas 2° nivel – Red control)

Desde la perspectiva de un trabajador del primer nivel, la desmotivación de los trabajadores de atención primaria sería atribuible a la confrontación permanente con la falta, con lo que no está bien hecho, sin reconocimiento de los logros alcanzados en el trabajo.



Hay formaciones donde por ahí estamos en condiciones para pensar algunas cuestiones, o algunos procesos de la vida que ha hecho que alguno se pueda cuestionar más algunas cuestiones...y viva cuestionándose sobre estas cosas y esto no le pese...Pero vos tenés que contar con que tenés un equipo que es muy diverso, donde tenés gente que es muy sensible a estas cuestiones... y no tiene que ver con una cuestión de flojera, tiene que ver con una cuestión de que…, bueno, hay que ser muy cuidadoso me parece...cuidadosos porque uno puede producir de ese trabajador un tipo que tiene mayores problemas para llevar a cabo el objetivo del trabajo...y me parece que hay que ser muy cuidadoso con el término de que en esa relectura también hay que poder encontrar, porque hay cosas que están bien hechas,...hay que poder encontrar esas cosas...porque si uno va encontrando todo el tiempo lo que está mal, lo que hay que mejorar... porque encontrarte con el producto del trabajo digo, está bien. Uno se encuentra con las cosas, pero también lo que te motiva es encontrarte con las cosas que hiciste bien, es lo que te motiva!... no solamente encontrarse con lo que está mal, porque lo vamos a mejorar, es muy new-age la idea, entonces me parece que encontrarse con que hay cosas que sí tienen efectos en el laburo...(E23- Administrativ@ - Jefe de Centro – Red control)

Finalmente uno de los gestores hace alusión a la situación de inseguridad que se vive en la ciudad de Rosario y su impacto en la organización de los procesos de trabajo. Específicamente, en virtud de la falta de seguridad presente en los barrios de la ciudad, algunos especialistas oftalmólogos que se desempeñaban como matriciales, destinando parte de sus horas al trabajo asistencial en los Centros de Salud, discontinuaron esa práctica y retornaron a los hospitales. Estrictamente el problema identificado es que los profesionales se trasladaban a los Centros de Salud llevando su propio equipamiento tecnológico, corriendo el riesgo de perderlo por los habituales robos.



Entonces a partir de esto, lo que hicimos, que es una experiencia extraordinaria, es que Mahoma vaya a la montaña. Entonces, en vez de que la gente vaya al hospital, estamos tratando los oftalmólogos desde los centros de salud. Lo cual, una vez más, la inseguridad trae su impronta, porque te tenés que mover con un equipo que tiene algo propio y caro, y realmente nadie quiere con 4 o 5 mil dólares propios en equipo encima a un lugar donde nadie te garantiza que vayas a entrar y salir. Entonces, eso nos modificó la estrategia. Y estamos reviendo para decir “Bueno, ¿Cómo hacemos?” porque la estrategia era muy simple, “cargo mi equipito, voy al centro de salud X, veo a todos los diabéticos de ese centro de salud y me pego la vuelta”. Rosario, Argentina, no podés mirar para otro lado porque asumiste que el problema de seguridad es un problema serio y eso nos modificó la estrategia planificada.

Pero lo que sí, eso fue una experiencia extraordinaria, fue que los médicos oftalmólogos de forma periódica iban de forma rotatoria a los distintos centros de salud con el equipo de diagnóstico. Son equipos que salen fortunas y conociendo a la administración, el día que se pierda, primero nadie te lo puede devolver y segundo que no lo vas a reponer más. Entonces, es a lo que le estamos buscando la vuelta, porque estratégicamente nosotros bajamos directamente al primer nivel, entonces ¿Qué pasa? Si yo captaba un paciente, le hacía los exámenes que hacían falta y todo lo que venía después, puntualmente cirugía y laser, también se lo podía arreglar yo mismo, con nombre y apellido, con contacto directo entre médico oftalmólogo y centro de salud.(E8- Gestor)

Tabla 1.4. Síntesis de los factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención Red Distrito Noroeste

Factores relacionados con las características del sistema de salud

Profesionales

I nivel

Profesionales

II nivel

Mandos medios/Gestores

Personal

administrativo

- Falta de fortalecimiento de los lineamientos del proyecto sanitario (la misión)y el sentido del trabajo en red

- Tendencia de la gestión a intervenir sobre problemas urgentes en desmedro de la planificación a mediano y largo plazo




Falta de reconocimiento de instancias de gestión real como conductoras del trabajo en red

- Existencia en los ámbitos hospitalarios de corporaciones sindicales que boicotean acuerdos de coordinación entre niveles.

- Tendencia de la gestión a intervenir sobre problemas urgentes en desmedro de la planificación a mediano y largo plazo

-Competencia al interior del mismo sistema entre sectores hospitalarios enmarcados en el modelo médico hegemónico y equipos del primer nivel nucleados en torno a la concepción de APS como estrategia





Factores relacionados con el ámbito interno de las redes

Factores organizativos

- Relaciones jerárquicas entre primero y segundo nivel con desacuerdos en los criterios del objeto de intervención en uno y otro nivel

-Franjas horarias de atención de especialistas y modalidad de organización de turnos en efectores hospitalarios como obstaculizadores del acceso

- Uso de mecanismos de coordinación dependientes de la voluntad del especialista

- Exceso de demanda que no deja tiempo para destinar a la coordinación y pone en riesgo la calidad de atención




- Insuficientes recursos profesionales

- Desbalance entre demanda y oferta de atención

- Falta de tiempo para destinar a la coordinación

- Trabajo de distintos especialistas en el mismo efector como facilitador de la comunicación




- Falta de articulación entre mandos medios como factor que puede contribuir a la fragmentación en las redes

- Ausencia de traducción en normativas escritas de decisiones sanitarias en materia de articulación entre niveles de atención.

- Acuerdos de coordinación entre niveles asentados en vínculos interpersonales antes que en normativas de gestión

- Disputas de poder en ámbitos hospitalarios entre los sectores médicos y otros sectores (enfermería, administrativos)

- Relaciones de horizontalidad en el ámbito de APS que favorecen el trabajo en equipo.


- Conocimiento interpersonal como factor que facilita la coordinación


Factores relacionados con los profesionales

- Preconceptos de los especialistas respecto de falta de idoneidad de los médicos de 1° nivel

- Desmotivación de los profesionales ante la falta de reconocimiento de la gestión de logros alcanzados en los procesos de trabajo (permanente confrontación con la falta)



- Dudas acerca de la idoneidad clínica de profesionales del 1° nivel

- Desmotivación de los profesionales vinculadas a condiciones de trabajo deficitarias



- Motivación de los profesionales como factor clave para la disposición a trabajar en red

- Preconceptos de los especialistas respecto de falta de idoneidad de los médicos de 1° nivel



- Desmotivación de los profesionales ante la falta de reconocimiento de la gestión de logros alcanzados en los procesos de trabajo (permanente confrontación con la falta)


      1. Opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles de atención


  1. Función de la atención primaria y la especializada en la atención del paciente

Atendiendo a lo planteado por un gestor del primer nivel, se habría producido una transformación en las funciones del primer y segundo nivel de atención. Desde su perspectiva, en el período previo al año 2000, la atención de los pacientes crónicos se concentraba fundamentalmente en los hospitales de segundo nivel, donde los pacientes gestionaban los contactos con distintos especialistas y “las salitas” eran efectores donde se acudía para la vacunación y el retiro de leche. En la red municipal y coincidiendo con el proceso de descentralización sanitaria, las salitas/dispensarios habrían devenido en Centros de Salud incorporando recursos profesionales formados para sostener el abordaje integral de los problemas de salud. En ese marco, la atención de pacientes crónicos sería conducida por los médicos de atención primaria, recurriendo a los especialistas solo para consultas puntuales.

E6: El primer nivel hoy... en el 2000 más o menos se inició un proceso de descentralización en los hospitales, de descentralización administrativa en la municipalidad pero también en los hospitales. Entonces mucha gente con problemas de salud crónicos era atendida por los especialistas en el hospital, entonces iba al cardiólogo, sacaba turno con el endocrinólogo, sacaba turno con el neumonólogo…, en el Ce [efector de 3º nivel provincial] y en el P [efector de 3º nivel provincial] sigue pasando de esa manera, cada vez menos, y la salita que eran los dispensarios para vacunar y retirar la leche pasaron a ser centros de salud. Entonces la gente empezó a encontrar un uso médico, que tomaba todos sus problemas de salud, que ordenaba un proceso de atención y que derivaba de ser necesario a algún especialista, teníamos derivadores crónicos, gente que deriva todo, y tenemos una población bastante importante de médicos ya formados, que están tomando mucho de estos problemas, que no fraccionan que integran la atención de esta persona, que es la misma que tiene problemas de salud y que maneja esta medicación y que a veces necesitan la opinión en algún tema puntual. La idea nuestra es fortalecer ese trabajo, pero que el médico que está tomando decisiones en el consultorio en un Centro de Salud no esté solo, sino que esté en contacto con la red de soporte, que el cardiólogo esté al llamado, que el neumonólogo esté para alguna situación…(E6 – Gestor 1° nivel de atención - Red control)

Trabajadores del primer nivel señalan la cercanía de los equipos del primer nivela los espacios donde se despliega la vida cotidiana de los pacientes, condición que favorecería un abordaje integral de los problemas de salud, como función propia del primer nivel y que se reflejaría en la necesidad de articulación entre diversas disciplinas. El segundo nivel sería la instancia de derivación en circunstancias clínicas que superan la capacidad de respuesta del primer nivel, con intervenciones más específicas.



E3: La idea de un centro de salud… se ubica en el lugar donde ocurren los problemas, donde vive la gente, donde se enferma la gente, y donde también tiene posibilidades de resolver sus problemas. Es digamos, el sentido por el cual uno elije trabajar en estos territorios porque eh… uno se siente parte de esa estrategia. Nosotros tenemos generalmente como intencionalidad tratar de resolver la mayoría de los problemas que ocurren dentro del bario... y nos organizamos de distintas maneras; por ejemplo el tema de la historia clínica, la historia clínica familiar que tiene que ver con un conocimiento eh... no sólo de las personas que integran estas familias sino de qué se enferman esas familias, qué relaciones pueden tener digo, qué sé yo (…) por ejemplo una patología, una de las patologías, las dos en realidad que tienen una carga hereditaria, digamos, que... importante (…) Nosotros tenemos dentro del centro de salud distintas disciplinas, trabajo social, odontología, enfermería, psicología, psiquiatría, kinesiología, entonces, ver qué de las cosas que nosotros tenemos pueden encajar en este modo de intentar resolver los problemas, cómo nos juntamos a veces para construir desde la mirada de otro... una forma, a veces distinta de poder intervenir en los procesos, no? Cuando nosotros generalmente, no... no... con las herramientas que nosotros tenemos en lo local, eh… nos excede y no podemos resolver los problemas, intentamos resolverlo eso en un segundo nivel o en un tercer nivel si la complejidad así lo, lo requiere(…) pacientes que en el proceso de atención requieren otra mirada, otra intervención, una mirada un poco más específica, porque la vuelta que nosotros le podemos dar de acá no alcanza para que esté dentro de lo que uno entiende que correspondería a un buen control. (E3- Médic@ 1° nivel – Jefe de Centro- Red control)

Por su parte, una especialista entrevistada plantea una consideración de las funciones más próximas a las que preexistían antes del año 2000, desde el momento que reserva para el primer nivel solo la función de primer contacto con los pacientes.



P: ¿Qué rol considerás que tiene el 1° y 2° nivel?

E30: El primer nivel es el primer contacto con el paciente. El segundo nivel recibe las patologías para el especialista.(E30: Médic@ 2° nivel- Red control- Reconstrucción)

  1. Opinión sobre el ejercicio de los roles en la práctica

Trabajadores del primer nivel, plantean que en la práctica el primer nivel de atención es un espacio “de trinchera” que dista mucho de conducir el proceso de atención, tratándose más bien de una puerta de ingreso “que ataja lo que viene” y como puede.

E: Sí, si uno piensa … cuando se pensó en la atención primaria de salud, se pensó con principios de universalidad, de equidad en la atención… no se pensó como la trinchera que ataja con cero tecnología, digamos, ataja lo que viene y resuelve y es la puerta de entrada al sistema, no se pensó así… Primero y segundo nivel no deberían tener jerarquías en cuanto a la accesibilidad o a la decisión o posición en cuanto a la lógica de atención, debería ser algo…parte de la estrategia de atención… Se dice que la atención primaria en salud es la estrategia que comanda el proceso de atención, bueno…, acá no ocurre. Nosotros no comandamos más que el ingreso de un paciente al sistema, pero después, andá a decirle a un médico de un hospital lo que vos pretendés que ocurra.(E31- Profesional 1° nivel – Jefe de Centro- Red control)

Desde la perspectiva de algunos especialistas, los médic@s del primer nivel se restringirían a hacer el control de las patologías que diagnostican los especialistas en los ámbitos hospitalarios, que serían quienes dan las indicaciones para el seguimiento de los pacientes.



GF3: (continúa hablando)…hay que ser realista es decir… el control de, por ejemplo, patologías como la tuberculosis, lo hacen muy bien; ya están diagnosticadas acá y ellos lo hacen perfecto. No hay… porque en general ellos cuando tienen un problema… un poquito más allá, van a derivar a al segundo o tercer nivel…lo van a derivar y él le va a dar las indicaciones y volverá a sus lugar de origen y controlará que tome su… o ellos le darán su medicación…(GF3- Médic@ especialista 2º nivel – Red control- Grupo focal)

Por otro lado se alude a la falta de consenso –al interior del mismo primer nivel- respecto de los alcances de la función específica de atención primaria. Esto llevaría a un cierto desdibujamiento que propiciaría un exceso de intervenciones de baja eficacia con el consiguiente desgaste de los equipos.



E23: Me parece que… y qué lugar ocupa dentro de la red –la atención primaria-, como especificidad, es algo que muchas veces no está bien, no está tan claro, y es lo que a veces fundamenta muchas de las crisis propias de los grupos… No entender mucho la claridad, no, no entender por falta de entendimiento, no, sino no entender tal vez por falta de transmisión o de imposibilidad de pensar colectivamente un poco cual es esa función…

P: ¿En qué sentido eso podría tener que ver con las crisis de los equipos?

E23: Me parece a mí como que cuesta encontrar un discurso unificado del objetivo de la Institución. Y aparece muy desdibujado por esto, me parece que el problema reside ahí, al no tener gran definición en ese sentido, más allá que uno pueda ensayar diez millones de respuestas…desde este punto de vista uno ensaya diez millones de respuestas…en cuanto a esto y lo otro que sigue impactando…, es que en realidad cuando se pone a juntar todos estos pareceres de lo que sería la función específica, de lo que sería la atención primaria en el territorio, se encuentra con una cantidad de cosas importantes, y cuando cada uno transmite lo que cree que hay que hacer, y en realidad son tantas cosas…y es un todo que es inabarcable…entonces ese todo inabarcable produce situaciones críticas…Críticas porque nunca se da en el clavo…Crítica e ineficaz , nunca pegás donde hay que pegar, me parece que ahí hay una falla institucional general para poner en discusión.(E23 – Administrativ@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Mandos medio del segundo nivel aluden a la burocratización de los especialistas que con muchos años de trabajo en la institución hospitalaria serían reticentes a un desempeño acorde a lo propuesto en el actual modelo de atención.



Pero hoy los espacios públicos en general tienen un gran problema de gobernabilidad. Poder alinear recursos que vos tenés con la necesidad y la misión de la institución es terrible. Uno dice: si yo tengo un cardiólogo, un neurólogo y un clínico y a la gente le pasa esto… Los junto y digo: vamos a hacer esto, parece tan justo, tan transversal, tan entendible… Pero no…, si yo hace 30 años que vengo acá y hago esto, vamos a seguir haciendo esto, como hace 30 años, como yo digo, pero como éste está peleado con éste, no, vamos para allá… Y la gente está acá, y el privilegio de unos pocos van contra el derecho de todos, y hasta que no vayamos trabajando estas situaciones, tal vez con dispositivos que ya vengan pensados, paridos, con esa lógica y apostando fuertemente a esa lógica, esto es lo que vamos a hacer, no vamos a aceptar otra cosa que no sea esa lógica.(E 21- Médic@ 2° nivel – Mando medio- Red control)

Trabajadores de atención primaria aluden también a la desarticulación entre niveles en un marco en el que los servicios hospitalarios responden a sus propias necesidades antes que a las necesidades poblacionales.



E23: …pero que me parece por momentos (la función del segundo nivel) muy desarticulada con la práctica de atención primaria, o sea, que es un servicio que mira por el propio servicio, cuando me parece que la mirada tiene que estar puesta en función del laburo con la población que viene haciendo el Centro de Salud… o sea, yo no sé si necesito que el nefrólogo esté pensando un tratamiento determinado en función de las condiciones, o algunas cuestiones, porque las especificidades, ésas, las tiene el centro de salud, de poder pensarlo, pero sí que el médico pueda estar pensando con el médico del centro de salud, cómo articular ese tratamiento, cómo generar una ida y vuelta con ese tratamiento… Yo no sé si quiero un nefrólogo sensible a las problemáticas sociales… si está, mucho mejor… pero en función de los objetivos yo necesito alguien que pueda responder técnicamente a una cuestión que el médico que está en el centro de salud no la va a poder hacer porque no es su especificidad.(E23 – Administrativ@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Gestores del primer nivel de atención hacen referencia a los modos diferenciales de trabajo en distintos equipos de primer nivel, -diferente responsabilización, diferentes criterios de derivación al segundo nivel, diferentes modos de referenciar a los pacientes- y por otro lado la persistencia de una conducta de “captura de pacientes” en el segundo nivel por parte de los especialistas.



E5: No todos los equipos se responsabilizan de la misma forma: no es lo mismo analizar una situación clínica, evaluar en qué momento hacer una derivación, pensar para qué derivarlo; que tener en la cabeza que a cierto tipo de patología lo tiene que ver el especialista, sin poder contextualizarlo, sin ver cuándo lo mandás, haciendo la referencia y poniendo turno con oftalmología y no detallando para qué, o con nefrología y no detallando para qué…Eso si bien es algo que se va corriendo, cada vez menos… pero sigue estando muy presente y del lado del especialista lo mismo: algunos especialistas con la lógica, no son la mayoría, de que los pacientes son de ellos…(E5: Gestor 1° nivel de atención)
      1. Conocimiento y utilización de los mecanismos de coordinación de la atención entre niveles de atención


  1. Conocimiento y opinión sobre los mecanismos de coordinación entre niveles existentes en la red

Todos los actores entrevistados reconocen el mecanismo de referencia / contrarreferencia identificando una serie de dificultades en su utilización. Uno de los mandos-medio entrevistados refiere como una situación habitual la llegada de pacientes al segundo nivel sin la correspondiente referencia, y su retorno al primer nivel sin la contrarreferencia.

Viene un paciente del Centro, con un turno asignado... (Después si querés podemos ver los problemas administrativos por un lado y los problemas médicos por el otro, yo tengo una mirada general)... y me consta que tenía que venir con su historia, con un resumen, pero hemos constatado que muchos vienen sin resumen, vienen para el cardiólogo y uno le dice: "Qué le pasa?” "No sé, me mandan del Centro..."El cardiólogo, enojado, dice, “¿Cómo puede ser que venga así!...” Le hace una revisación y lo vuelve al Centro de salud, sin decir nada. Entonces decimos... ¿Hubo una continuidad administrativa? Claro: Fue, sacó un turno, se lo dieron, vino a la hora que tenía que venir, golpeó la puerta, lo atendió el médico... pero el paciente está en cero otra vez, otra vez en el Centro de salud. Entonces, cuando uno ve esto, ve trastornos administrativos expresados en esto: un no acuerdo, o no cumplimiento entre la información que nos habíamos comprometido, que debía circular para resolver el problema del paciente, y ahí es donde vos decís, en esto no acuerdo, tenés información médica y tenés información administrativa, tenés un mix. Vienen acá, y no saben qué turno... Van al Carrasco, y no saben con qué médico, ni para qué, sabe que viene al hospital y no sabe para qué, ni a quién tiene que ver, ni qué tiene que decir, y no viene con información, que a su vez es una situación que no es vista como un problema...(E 21- Médic@ 2° nivel – Mando medio- Red control)

En lo que hace a médicos de referencia, algunos profesionales señalan ser muy exhaustivos en la elaboración de las referencias, pero reconocen que otros colegas del primer nivel pueden no enviar las referencias o bien enviarlas con información incompleta, recortada a: servicio con el que se interconsulta y diagnóstico del paciente.



En este centro de salud, algunos usamos la hoja de referencia, y otros no, que me parece que es algo que no está instalado a pesar que hace muchos años, muchos, que está...me parece que esto es ya como una primera instancia, y depende de los profesionales, para mí es como parte de lo mismo...porque si yo mando una hoja de referencia, y le pido al profesional lo que quiero que vea, depende mucho de algunos profesionales que escriban atrás o que no te escriban, queda en una opción personal pero en ese punto a mí me parece que es como de ida y vuelta, digamos, la verdad me parece que esa parte también hay que tomarla como autocrítica, porque también puede pasar que vos pongas bueno, “interconsulta con cardiología: diagnóstico, hipertensión”, y ya y al cardiólogo le llega solo eso, no le llega “un paciente que está tomando tales medicamentos, y que no le hacen efecto”, entonces lo que vos querés es que se tire otra opinión, por decir algo...le llega eso entonces, y si vos escribís eso, no podés pretender que te manden una nota. (E32- Médic@ 1º nivel- Red control)

A la vez, respecto de la devolución de la contrarreferencia plantean variaciones importantes dependiendo de la especialidad.



E32: Tenemos profesionales..., por ejemplo nosotros la endocrinóloga que tenemos de referencia que está en el CSDN [efector de 1º nivel], y la cardióloga que tenemos de referencia, que también está… de eso me olvidé de decir que nosotros referenciamos también, las dos escriben mucho. Vos le mandás una nota, ellas del otro lado de la hoja te escriben, te hacen sugerencias, la verdad, bárbaro! Esto no pasa en el C [efector de 2º nivel] casi con ningún profesional, no usan la hoja de contrarreferencia aunque vos le mandes referencia, no la usan.(E32- Médic@ 1º nivel- Red control)

En particular trabajadores del primer nivel refieren no recibir contrarreferencia de pacientes que han sido derivados a guardias hospitalarias, excepto en aquellos casos en que han quedado en observación o bien se decidió la internación



D: ¿Y la hoja de referencia y contrarreferencia funciona?¿es una herramienta que te sirve como para el seguimiento o...?

E39: Nosotros... por ahí te piden los turnos, se les ponen los diagnósticos y por ahí uno, lamentablemente lo hacemos en una orden común. Las que usamos siempre las de referencia, cuando mandamos el paciente a la guardia, que la mayoría de las veces no vuelven con la contrarreferencia, salvo que sea que estuvo bueno o en observación un tiempo, o al que estuvo internado que viene con el resumen de la internación que le da el mismo servicio digamos...(E39- Médic@ 1º nivel- Red control)

Por su parte, algunos especialistas señalan recibir referencias inadecuadas, dado que las mismas no cuentan con información clínica respecto del motivo de esa referencia ni tampoco de antecedentes del paciente.



Yo hace diez años que estoy en en la muni y trabajando así con este sistema y la verdad que se y y lo hice en dos hospitales porque estuve en el A [efector de 2º nivel] y acá, eh así que tomo dos referentes, dos lugares. Y las y las dificultades, como él dice hace diez años siguen siendo las mismas. Eh, las desprolijidades son que, esto que el doctor dice, todos los días chicas, pero todos los días que yo tengo derivaciones de centros de salud recibo pacientes dos, tres, cuatro, ha habido seis, siete que vienen como dicen ellos: “nombre: doctora P” eh, tal día, tal fecha, o sea no es que la gente miente, porque también la gente miente, pero es decir no mienten todos porque vienen con el numerito. Y yo no lo tengo anotado y los chicos no lo tienen registrado, es decir que no hicieron la no sacaron lo turnos, quien falla no sé, si la que recepciona…(GF1- Médic@ especialista 2º nivel – Red control- Grupo focal)

Además, reconocen no enviar muchas veces la contrarreferencia, o en los casos que lo hacen, con información excesivamente acotada y/o con letra ilegible.



P: ¿Ustedes utilizan la hoja de contra-referencia, la utilizan para de alguna forma ahí transmitir el…?

GF1: bueno, eso…

GF2: si, si…

GF3: (interrumpe a GF1) eso lo usan más los dispensarios…

GF1: no, yo, debo… yo tengo que contar la verdad. Voy a decir, con mis 26 pacientes diarios…

GF3:… pero con tu tiempo no podés!!! [Acotando a lo que está diciendo GF1]… lo, lo escribís en una receta…

GF1: yo… por eso te digo, o sea yo tengo… ya de por sí, siempre pido disculpas cada vez que puedo…

GF4: odio escribir…

GF1: tengo una letra espantosa, eso no es porque soy médic@ (…) Yo tengo naturalmente fea letra, a eso le sumamos veintiséis pacientes que tengo que escribir en mi historia clínica, yo te digo la verdad si tengo que priorizar una priorizo ¡mi historia clínica! Porque es lo que a mí me va a servir cuando lo vuelvo a ver… mi historia clínica. Contrarreferencia, yo te di... ese es otro tema… que yo a veces digo “¡Ay! ¿Quién va a entender esto?” Porque mand… me lo mandan en un papelito que atrás, acá es blanco y atrás tienen todas rayitas, y yo te digo francamente, para evitarme el volver a escribir el nombre, apellido, pi pipi. Le escribo atrás de esa hojita con todas estas rayitas ahí le pongo: “fondo de ojo S/P, cito con estudios…”, asumo…

P: perdón, y cuando te llegan ¿Cómo es la… cómo es la calidad de la información que te llega de las derivaciones?

GF1: y… más o menos como la mía que yo envío… (Risas) [Se superponen las voces de los entrevistados]…y si, porque a veces: “Fondo de Ojo” [en referencia a lo que va anotado en las hojas de derivación], bueno, pero ¿por qué?, ¿cómo?…

GF2: …si, o antecedentes

GF1:…o Fondo de Ojo – Diabetes ehm… sí, es más o menos como la mía, pero ojo, esto no es ninguna…, entiendo porque yo sé que a veces en las salitas no existe ni papel. (Especialistas- Grupo focal 2º nivel- Red control)

Respecto de la hoja de epicrisis algunos trabajadores del primer nivel refieren recibir pacientes que egresan de internaciones sin la correspondiente hoja de epicrisis. Esta dificultad se agrava en el caso de pacientes que egresan de internaciones en efectores hospitalarios de la red provincial.



P: ¿Y están dadas las condiciones para acceder? A eso me refiero. ¿Vos considerás en tu experiencia diaria, que se accede información sobre el paciente?

E23: Bueno, las dificultades son cuando sale de la internación sin epicrisis, cuando sale de la internación sin información de lo que vino a ver, cuando viene una interconsulta con un especialista y no tiene una devolución de lo que ese especialista vio, en estas cosas creo que se rompe ese circuito, que no produce…(E23 – Administrativ@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

E34: Este año que empezamos a trabajar con el Ce [efector de 3º nivel provincial], ellos tienen otra dinámica de trabajo. Otra sistemática y no están acostumbrados a la contra...(referencia) Pero es peor, porque salen de la internación sin contrarreferencia entonces nos estamos volviendo locos. A veces llamamos por teléfono, nos podemos localizar, a algunos médicos que estuvieron a cargo y, otras veces, nos cuesta mucho.(E34- Médic@ 1º nivel- Red control)

Con respecto al traslado de profesionales de atención primaria a los consultorios de los especialistas en efectores de segundo nivel para intercambiar personalmente información clínica del paciente, se trata de un mecanismo que, excepto en los casos en que puede transferirse esa responsabilidad a los residentes de Medicina General, sería una alternativa de coordinación dificultosa por la desorganización que provoca en los horarios de atención de los médicos del primer nivel.



Pero también eso implica que es un horario en el que uno a veces tiene que llegar, o es extra, o llegás más tarde en tu horario de trabajo. La gente te tiene que esperar. Los turnos acá mismo se programan de acá a un mes. Entonces yo no sé si de acá a un mes si no va a surgir algo y hay algún consultorio que lo tengo que modificar. Si a esta persona ya se le debía el turno, entonces es medio complejo. Pero bueno...(E39- Médic@ 1º nivel- Red control)

Especialistas del segundo nivel sí reconocen como importante y habitual entre médicos del mismo efector acercarse al consultorio del otro profesional y efectivizar las interconsultas a través de esa comunicación directa y personal con el otro. De hecho aparece como modalidad priorizada frente a la escritura de la interconsulta.



GF1: no, yo creo que es importantísimo. Yo francamente cuando, con mi gente de acá del hospital eh, a mí gusta ir y en la medida de lo posible golpear la puerta, o el interno y preguntar y decirle: “doctor” como he hecho, qué se yo, por ahí “doctor mirá, tengo este problema, fijate esta placa, está bien, está mal, mandameló…” yo creo que esa, eso sirve… lo que uno pueda escribir, lo que pueda… pierde sentido… pier… se pierde… (…) se pierde la relación.(GF1-Médic@ Especialista- Grupo focal 2º nivel- Red control)

Si bien más esporádicamente, la comunicación telefónica es reconocida como instancia posible de coordinación entre niveles.



P:¿Y qué mecanismos informales son los que más se utilizan?

E23: El tipo que conoce al especialista, habla directamente con el especialista...porque tiene su teléfono, porque lo llama, porque lo conoce…(E23 – Administrativ@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Atendiendo a lo planteado por algunos especialistas, la comunicación telefónica pareciera no obstante partir siempre de la iniciativa del profesional que realiza la derivación a un nivel de mayor complejidad en casos complejos, quizás como estrategia para garantizar el acceso a ese nivel.



GF2: …o me comunico telefónicamente … le digo “mirá te mando una paciente…” por cortesía hacia el colega que le voy a mandar un paquete, o sea, lo va a tener que resolver porque es el de mayor nivel. Pero la contrarreferencia no existe en el sistema de salud pública; no existe ni para los centros de salud ni para…

GF4: yo… (Interrumpiendo a GF2) yo si la pide… si la pide sí lo, sí le mando…

GF2: es que hay que hacerla…

GF4: pero ¿sabés lo que pasa?, por ejemplo, contrarreferencia, ¿no?: paciente con 12/7, ritmo regular, eco normal, todo normal, ¿qué contrarreferencia le…?

GF2: bueno, bueno ahí capaz no vale la pena, pero hay pacientes que sí…

GF4: yo lo que digo, “dígale…”, por eso te digo, si el paciente vos te das cuenta que está bien, ¿me entendés?, la paciente que está bien, es más es e e, es más es exigente el paciente, es exigente… “dígale a su médico que está todo bien. Cualquier cosa que me llame, pero está todo bien, eh?”…

GF2: sí, pero… yo en la M [maternidad] la tengo que hacer, o sea, porque si no la paciente…

P: ¿llaman cuando pasa eso?… ¿lo han llamado?

GF4: sí me han llamado, sí, sí seguro… bueno, sí, “mire Doctor, tal eh tal paciente así y así” o le das la explicación del caso, o te dicen “mire le voy a mandar al paciente así, pero usted sabe que no consigo turno…” – “mándelo, ¿cuándo lo va a mandar?” – “tanto” – “bueno, lo espero” entonces eso sí, eso…

P: ¿y es habitual esa…?

GF4. No es tan habitual…(Especialistas- Grupo focal 2º nivel- Red control)

Trabajadores del primer nivel de atención rescatan la experiencia de articulación que se viene realizando en nefrología donde en forma periódica, los nefrólogos matriciales notificarían a los equipos de primer nivel -a través de listados de pacientes- de aquellos casos que fueron atendidos y que no regresaron a control.



E23: Lo más sistemático en realidad ahora a partir del trabajo que viene haciendo el Dr. A (coordinador transversal de enfermedades crónicas) puntualmente, no lo viene haciendo solo, sino con su equipo… es el que tiene mayor regularidad en términos de reuniones distritales, y esos encuentros de trabajos productivos, no de trabajos sobre pacientes, pero sí hay una vinculación directa en términos que en todo momento nos están llegando las listas de pacientes que ellos estuvieron viendo y que no volvieron al control...bueno, de ver qué les pasó, y, tenemos un contacto vía mail o lo que sea ...(E23 – Administrativ@ 1º nivel- Jefe de Centro- Red control)

Uno de los profesionales participantes del estudio que tuvo experiencia de trabajar en el Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES) hace referencia a las dificultades en la coordinación del traslado de las urgencias vinculadas al rechazo del ingreso de pacientes por parte de algunos efectores, que implicaba la sobrecarga de otros efectores más permeables a la recepción



GF2: o sea…llega un momento donde te planteás algunas cosas. Es ver… es así no… es estresante, yo pasé por la amb… en la municipalidad empecé por la ambulancia…

GF3: es devastador a cierta edad…

GF2: ¿y la pelea de las camas? está bien, uno te dice que no te lo recibe, todo… pero el médico que está arriba de un paciente bolseándolo!!! Primero que son horas críticas para el paciente y el desgaste… o sea las células se van fulminando… o sea, son horas que para tu vida, o sea…

GF3: vos fijate… vos fijate GF2 cuando cuando yo insistía, cuando yo decía…

GF2: es un desgaste total, o sea…y el estrés que tenés. Y eso de la seguridad, del hospital Ce [efector de 3º nivel provincial], una seguridad me trabó la camilla, viste cuando vos decís “yo tengo que andar empujando…”… era, parecía un dibujito animado… la verdad está más allá, o sea esto es una situación ya adversa, le digo, peleando con la seguridad por un paciente para que entre al Ce [efector de 3º nivel provincial]. ¿Qué hacía para tener una mejor calidad de vida arriba de la ambulancia?, al Ce [efector de 3º nivel provincial] trataba de obviarlo o sea, mandaba todo al H [efector de 3º nivel]. Pero ¿qué haces? llenás de pacientes a un lugar cuando le corresponde otro, o sea… uno lo va piloteando ese es el tema, es así. Esto funciona porque la vamos piloteando todos…(Médic@s especialistas 2° nivel- Grupo focal- Red control)

Uno de los mandos medio entrevistados hace referencia a un mecanismo de coordinación específico de Oftalmología, que consiste en el rol de una enfermera que opera coordinando la atención entre primero y segundo nivel. Esto es, coordina los diversos turnos para diversos estudios complementarios prequirúrgicos como así también se hace cargo de viabilizar la comunicación telefónica entre profesionales de ambos niveles para ajustar criterios clínicos en la atención de algunos pacientes.



Y en ese aspecto, nosotros tenemos una enfermera en el C [efector de 2º nivel], que hace, entre comillas, una especie de coordinación donde cualquiera de estas dudas están (no se entiende) “Nora, mirá, tengo este paciente que…- Ahí le paso con el doctor, miré doctor, ¿qué hacemos?” Mandamelo esta tarde, el año que viene o decile que duerma y sueñe lo justo. Entonces se va haciendo el (no se entiende). Y eso agilizó muchísimo, por ejemplo “mirá, este pacientito para análisis y laboratorio, resolvéselo ya, porque ni bien lo tenga lo podemos operar”, entonces caza el teléfono “che, centro de salud…”.

P: ¿En el C [efector de 2º nivel], me decís?

E8: Una enfermera, entonces, ella se tiene que operar de cataratas, “mire, este es el paciente Diaz” no, no señora, no mire, ya tiene turno para electro tal día, para el análisis tal día, ya tiene turno para el doctor que la opera tal día y ya está todo al día, punto.

P: ¿Ese es un Rol específico?

E8: Se lo dimos específico. Con nombre y apellido, “hable con…”, no está, está de vacaciones y ¿quién la reemplaza? Que es la pelea que vos tenés…

P: ¿Funciona para todos los centros de salud, para todos los distritos y para todas las especialidades?

E8: Para oftalmología.

P: ¿Entonces oftalmología tiene una especie de secretaria…una articuladora?

E8: Una enfermera a la cual, en un sistema privado se la llama Coordinadora Quirúrgica. Te pide los análisis, te pide los electros, te pide los estudios de bla, de blublu, teóricamente, pero en cualquier centro privado lo tenés, o en cualquier centro público hospitalario de verdad. Y acá, por una cuestión de competencia vos no le podés poner el nombre de coordinadora a alguien que no tiene un título de coordinadora. Entonces si vos coordinás, sos coordinadora. La chapa patente, para mí es absolutamente aleatoria.

P: Está digamos, de alguna manera…

E8: Con un rol definido, eh… Pero por escrito, lo tiene arriba de su escritorio ¿eh? Entonces a nosotros nos agiliza

P: ¿Y trabaja en el C [efector de 2º nivel], perdón?

E8: Sí, sí, con un teléfono directo, con acceso a línea interna. Te llama un centro de salud, “mirá, tengo un paciente” Mandalo ya. (E8- Mando medio)

  1. Factores que influyen en la utilización de los mecanismos de coordinación entre niveles

- Respecto del mecanismo de referencia/contrarreferencia:

  • La falta de tiempo para destinar a la escritura atribuido al exceso de demanda asistencial, fundamentalmente en el primer nivel.

  • En el caso de profesionales de segundo nivel, el hecho de no recibir referencias adecuadas (en términos de información completa de los motivos de la derivación y el diagnóstico y antecedentes de los pacientes) desalienta la realización de la contrarreferencia.

  • La condición de gravedad/complejidad de los pacientes estimulan tanto la escritura más minuciosa de las referencias como de las contrarreferencias.

  • La estabilidad y continuidad en el tiempo de vínculo entre el médico de primer nivel y un mismo médico especialista, favorecería la escritura de la contrarreferencia.

  • La disponibilidad de los formularios de referencia/contrarreferencia facilita la utilización del mecanismo. En los casos en que se usan otros recortes de papel, se resiente el mecanismo por haber un espacio acotado para escribir los motivos de la referencia y poco o ningún espacio en blanco para la contrarreferencia.

- Respecto de la comunicación telefónica:

  • Muchos profesionales del primer nivel no cuentan con los teléfonos celulares personales de los especialistas.

  • La construcción de un vínculo personal del médico de primer nivel con el especialista favorece la comunicación telefónica.

  • El incumplimiento horario de los especialistas opera obstaculizando el uso de este mecanismo, porque torna muy errática la posibilidad concreta de comunicación a sus lugares de trabajo. Por el contrario, en efectores donde el cumplimiento horario es mayor, se facilita la utilización del mecanismo.

  • El grado de complejidad/gravedad del paciente estimularía el uso de este mecanismo

- Respecto de la hoja de epicrisis:

  • La condición de cursarse algunas internaciones en hospitales de la red provincial, obstaculiza el uso del mecanismo dado que no está sistematizado en dichos efectores la realización de epicrisis.

- Respecto del traslado de profesionales del primer nivel a los consultorios de los especialistas para intercambiar información clínica

  • La condición de contar con residentes de Medicina General en los equipos de primer nivel favorece el uso de este mecanismo.

  • La escasez de tiempo atribuible al exceso de demanda de atención, desalienta el uso de este mecanismo.

c) Opinión sobre el diseño y divulgación de los mecanismos de coordinación existentes

El mecanismo de referencia/contrareferencia así como la hoja de epicrisis constituyen mecanismos instituidos en los efectores de salud de Rosario desde hace más de una década. Al respecto cabría en todo caso señalar que no se identificaron, en las entrevistas, estrategias de gestión orientadas al fortalecimiento en el uso de los mismos.

Con respecto a los mecanismos de Coordinación alcanzado con Nefrología, se sostienen periódicamente reuniones distritales donde convergen especialistas y equipos de primer nivel que fortalecen el sostenimiento en el tiempo y la revisión permanente del mecanismo.

Los demás mecanismos mencionados son de carácter informal quedando librados a la disposición personal de los profesionales.


      1. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación y uso de los mecanismos de coordinación


Las estrategias propuestas por los entrevistados son de variado tenor. Una de ellas plantea la necesidad de fortalecer la direccionalidad del trabajo en salud pública, señalando la necesidad de discutir con los trabajadores el sentido del trabajo en la actual estrategia de salud.

Yo creo que hay que recuperar el sentido del trabajo en público, en este sistema de salud pública que tiene, al menos en los papeles, un sentido político claro, con ejes claros para trabajar, entonces vos, como trabajador, ingresás a un sistema de salud pública que labura así; entonces, después podés elegir si te quedás o no te quedás, pero se labura así... Y me parece que discutir el sentido con los trabajadores no es menor para poder entender que la atención primaria es una estrategia, que el paciente es de todos, no es del Centro, del H [efector de 3º nivel], del R [efector de 2º nivel] que...es de todos y que cada uno de los que está en los diferentes lugares es un eslabón en esa cadena para ese proceso de atención. (E32- Médic@ 1°nivel- Red control)

Otro profesional de atención primaria propone que, desde el nivel de gestión se efectivice una evaluación que permita dar cuenta del estado actual de la red de atención. La indagación en torno a variables como volumen y características de la demanda, derivaciones desde el primero al segundo nivel, estructura de la oferta de atención, etc. permitirían una valoración más objetiva de los problemas de funcionamiento de la red.



El problema es… yo creo que la coordinación, a nivel central tendría que estar viendo... un poco evaluar qué estamos derivando. Porque a lo mejor yo digo “es culpa de los otros” y a lo mejor, estamos mandando muchísimos pacientes. A lo mejor es eso. Bueno observar: ¿qué estamos derivando desde los centros de salud?; ¿por qué hay tanta demanda?; ¿existe esa demanda?; ¿hay algún cambio en la población, un aumento de población?; y ¿qué está pasando en el segundo nivel?; ¿hay menos oferta?; ¿los especialistas se toman todos juntos licencia, o se toman licencia y no hay reemplazo?; ¿o la verdad que sí, al aumentar la población, en los barrios necesitamos tener más personal?. Yo creo que eso sí se tiene que rever… (E34- Médic@ 1° nivel- Red control)

Gestores y trabajadores del primer nivel ponen el acento en la necesidad de fortalecer la comunicación y el conocimiento entre todos los actores de la red.



E8: La única forma que yo veo, es mejorar la comunicación. De algún modo tenés que modificar la comunicación, entre todos. Entre propios y extraños, como digo yo. Entre todos, el equipo de salud, nuestros médicos oftalmólogos, segundo con los médicos de atención primaria, tercero con los médicos de los otros sistemas, con los hospitales provinciales y comunicación, comunicación, comunicación… y una de las partes de la comunicación es que nos conozcamos la cara, por eso estamos haciendo esto ahora. Por eso estás haciendo este taller de coordinadores. Para conocernos la cara.(E8- Gestor)

El fortalecimiento de la comunicación recién expresado se materializaría a través de la generación de espacios concretos de encuentro entre trabajadores del primero y segundo nivel, específicamente de los equipos de APS y los especialistas matriciales correspondientes.



E32: Me parece que eso es ya como un paso, poder juntar a trabajadores de diferentes niveles para que se conozcan, para que entiendan: “Che, bueno, la verdad que si yo soy el cardiólogo que tengo 4 centros de salud me gustaría sentarme con otros para saber quiénes son los médicos que me escriben, para armar un proyecto de trabajo juntos, para estar de acuerdo”...para decir: “¿Me lo mandó a cardiología?”, “bueno, mandámelo con un electro, con un laboratorio”, algo que pueda armar algunos acuerdos de trabajo, algo que para todos sea mejor y que para el paciente sea efectivo. A mí me parece que es por ahí, no creo que sea basado en la norma nada más porque tampoco funciona, pero sí discutiendo el sentido y discutiendo el trabajo en lo público.(E32- Médic@ 1° nivel- Red control)

Al respecto, uno de los especialistas entrevistados planteaba que hubo antecedentes de reuniones entre trabajadores de ambos niveles para discutir criterios de derivación, pero que fueron interrumpidas.



P: ¿Reconociendo esta dificultad hiciste saber en algún espacio de la institución y/o propusiste alguna solución a este problema?

E30: Me cansé de hacerlo hace un tiempo atrás teníamos reuniones conjuntas con los médicos del 1° nivel para discutir criterios de derivación...durante un año y medio y las cortaron.

P: ¿Por qué?

E30: Querían que los médicos solo atendiéramos, que no perdiéramos tiempo en reuniones.(E30- Médic@ 2° nivel – Red control- Reconstrucción)

Otro de los entrevistados coincidía en la necesidad de implementación de espacios de encuentro con los médicos del otro nivel y relataba lo fructífero de una experiencia de articulación realizada con obstetras del segundo nivel para acordar criterios de derivación.



E3: Es que si, en realidad, sabes qué? Que me parece que, opinión personal, no está asentado en el problema, cuando nosotros tenemos que empezar a construir la posibilidad de sentarnos a charlar con un especialista de problemas de salud, de problemas de salud, cuando nosotros nos podamos sentar a hablar de problemas de salud y nos podamos correr de que la tratás mal al paciente, de esta cuestión, creo que ahí podemos avanzar…Nosotros allá nos sentamos a hablar cómo tratamos la anemia de la embarazada, de alguna cuestión puntual, de en qué semana necesitan que les derivemos la que van a necesitar programar cesárea, entonces estamos hablando de problemas de salud, o de modos de organizar los servicios, de cómo hacemos para que ellos reciban las pacientes en tiempo y forma y que las pacientes no queden colgadas o boyando esperando resolverlo por sus propios medios, cuando nosotros con las otras especialidades nos podamos sentar a hablar con respeto acerca de procesos de atención de los pacientes, me parece que no hay dificultad, porque uno se corre de cuestiones que tienen que ver de prejuicios que tiene ante el otro.(E3- Médic@ 1º nivel- Jefe de Centro-Red control)

Uno de los gestores entrevistados, plantea la propuesta de lo que denomina Unidad de Integración Clínica, que consiste en asignar a un médico clínico del efector de segundo nivel un rol de coordinación del trayecto de atención de pacientes crónicos por el efector, gestionando los turnos con las diversas especialidades y para estudios complementarios intentando concentrarlos el mismo día y oficiando a la vez de presentador del paciente ante los distintos especialistas.



Entonces nosotros en este contexto de enfermedades crónicas encontramos al paciente que está boyando, que tiene insuficiencia renal pero es diabético, pero es hipertenso, y tiene insuficiencia cardíaca. El cardiólogo lo ve por el corazón, el nefrólogo por el riñón, a su vez va a un Centro de Salud y no puede conseguir los turnos, el pobre está boyando, entonces, una de las estrategias que pensamos para mejorar la coordinación asistencial, es un médico clínico que está tomando estos pacientes, no los toma para resolverlos, los toma para coordinar. El paciente viene a la mañana para que lo vea el cardiólogo, y el cardiólogo no escribe; viene mañana para que lo vea el nefrólogo, y el nefrólogo no escribe, y el paciente no sabe qué hacer, le dan medicamentos que le hacen mal para otra cosa y entonces vuelve a internarse o no viene más. Entonces, el rol de este clínico que estamos intentando construir es que dice: lo tiene que ver el cardiólogo y el nefrólogo, entonces busca los turnos para el mismo día y él auspicia de presentador."Mirá el paciente tiene este problema y estamos buscando tu opinión para ver si le podemos dar tal medicación...“entonces a los espacios que estaban fragmentados empezamos a juntarlos. Esto se llama unidad de integración de clínica, en otros lados, internista, consultorio rápido internista, es una estrategia que funciona en los sectores de 2° nivel fundamentalmente, en algunos de 3° nivel, y que tiene esta misión, vos lo podés mandar… o porque necesitás un rápido diagnóstico, en un paciente que se presentó con cáncer y necesita laboratorio, endoscopía y ecografía, y lo tiene que ver un gastroenterólogo. (E 21- Médic@ 2° nivel – Mando medio- Red control)

En relación a oftalmología, se hace alusión a una propuesta que estaría en curso de proveer equipamiento oftalmológico para cada distrito



E8: (interrumpe) lo estamos trabajando ahora, Distrito Norte va a ser en A [efector de 2º nivel], Distrito Sur, va a ser en el R [efector de 2º nivel], Distrito Centro va a ser en el C [efector de 2º nivel], distrito Oeste va a ser Ca [efector de 2º nivel] - SM [efector de 2º nivel], entonces eso es geográfico-práctico. Equipamiento completo en el norte, en el centro, en el oeste y equipamiento parcial, licitado y adjudicado que dentro de los próximos dos meses va a estar completo en la zona sur. Hoy por hoy, estamos tomando en el C [efector de 2º nivel] los pacientes de la zona Sur. Porque tenemos consultorio instalado, la gran diferencia con otras especialidades es que vos tenés que tener equipamiento, entonces hoy están viniendo todos los pacientes de la zona sur al C [efector de 2º nivel].(E8- Gestor)

Finalmente, trabajadores del primer nivel, plantean la necesidad de que se efectivicen intervenciones desde los niveles de gestión tendientes a garantizar el cumplimiento de horarios de especialistas del segundo nivel.



La problemáticas con respecto a esto que te comentaba de no encontrar los especialistas en el hospital porque se retiran cuando ya nombraron toda la lista y no había nadie, es una problemática que existe. Eh, la verdad que ahí ya, yo creo que la coordinación del hospital con la coordinación del distrito, tendrían que estar trabajando en ver como se puede reglamentar un poco el cumplimiento de horario. (E34- Médic@ 1° nivel- Red control)



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