Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina



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Muestra


Se realizó una muestra teórica en dos etapas. En la primera etapa se seleccionaron los prestadores de servicios de salud de las redes de intervención y control, y en la segunda, los informantes para cada red.

I Etapa: selección de los proveedores de servicios de salud

La selección de los efectores de las redes en estudio tuvo en cuenta los siguientes criterios que se detallan a continuación.

Se consideraron condiciones de comparabilidad en cuanto a características demográficas y socio económicas de las áreas de cobertura de los efectores, información presentada en el apartado anterior. En este sentido, se tomaron los distritos de rango más próximo entre sí. Inicialmente se seleccionó un centro de salud por cada red, preservando las condiciones de comparabilidad a los fines de evaluar posteriormente el impacto de la intervención; en función de la magnitud de la población establecida para el estudio, se agregaron dos centros de salud más en cada distrito.

Se excluyo el tercer nivel de atención puesto que está concentrado en dos hospitales comunes para todos los distritos de la ciudad de Rosario, el Hospital de Emergencia “Dr. Clemente Álvarez”, para población adulta y el Hospital de Niños “Víctor J. Vilela” para población infantil.

En términos de la atención especializada, dado que el Sistema de Salud Pública de Rosario tiene una organización distrital, los CAPS de cada distrito tienen asignado su propio efector hospitalario de segundo nivel de referencia donde se brinda atención de emergencia, internaciones y atención especializada ambulatoria.

Tabla V. Proveedores de servicios de salud seleccionados


Red

nivel de complejidad

Proveedores seleccionados

Intervención

Distrito Sur



I nivel

Centro de Salud Sur

Centro de Salud “Rubén Naranjo”

Centro de Salud “Mangrullo”


II nivel

CEMAR

Hospital Roque Sáenz Peña



Control

Distrito Noroeste



I nivel

Centro de Salud “Emaús”

Centro de Salud “Juana Azurduy”

Centro de Salud “Ceferino Namuncurá”


II nivel

Hospital Carrasco

Centro De Salud Debora Ferrandini

CEMAR


II Etapa: selección de informantes

La selección de informantes se realizó teniendo en cuenta criterios de variedad máxima del discurso. En tal sentido se procuró incluir en la muestra actores con distintas funciones en la estructura de salud (desempeño de funciones administrativas, de funciones asistenciales y funciones de gestión); diferentes pertenencias disciplinares (médicos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos); diferentes especialidades médicas; desempeño en diferentes niveles de atención (primer nivel y segundo nivel). En todos los casos, se tuvo como criterio que los profesionales tuvieran al menos dos años de experiencia en la red municipal de servicios de salud.



Tabla VI. Composición de la muestra de informantes para el análisis de la coordinación de la atención entre niveles




Red intervención Distrito Sur

Red control Distrito Noroeste

Ambas Redes




P

R

A

P

R

A

P

R

A

Grupos Focales

Profesionales I nivel




























Profesionales II nivel










1

1

1

1

1

1

Total










1

1

1

1

1

1

Entrevistas individuales

Profesionales I nivel

6

5

5

10

10

10

6

15

15

Profesionales II nivel

6

4

4

2

2

2

6

6

6

Mandos intermedios

Gestores y Directivos



6

7

7

7

7

7

6

14

14

Personal administrativo

6

2

2

1

1

1

6

3

3

Total

24

18

18

20

20

20

24

38

38

P: entrevistas planificadas; R: entrevistas realizadas; A: entrevistas analizadas

Para el caso de gestores se consideraron inicialmente aquellas estructuras con injerencia directa en materia de organización y gestión general de la red de servicios —Dirección General de Servicios de Salud y Dirección de Centros de Salud—. En cuanto a los mandos medios, se seleccionaron informantes clave responsables de las áreas de coordinación de especialidades comunes a ambas redes; directivos y responsables de la coordinación de áreas de atención ambulatoria de efectores de segundo nivel de cada red en estudio y coordinadores distritales de APS de cada red en estudio.

Se entrevistó a un total de 14 mandos medios y directivos. Se realizaron 18 entrevistas a trabajadores del primer nivel, y 6 entrevistas a especialistas del 2º nivel. Todos ellos trabajadores de planta permanente.

Se realizó un solo grupo focal conformado por cuatro médicos especialistas de consultorio externo (Oftalmología, Clínica, Cardiología y Tocoginecología) de uno de los efectores de segundo nivel de la Red Control Distrito Noroeste. La conformación del mismo surgió por iniciativa del coordinador de consultorio externo del efector que los propuso y convocó.

Para la selección de informantes, se partió del listado de pacientes con patologías crónicas de los centros de salud y se solicitó a los médicos de cabecera la presentación de los entrevistadores.

Para el caso de usuarios, la selección de informantes consideró como criterios:



  • Ser usuarios y usuarias de la Red Distrito Sur o de la Red Distrito Noroeste.

  • Ser portadores de una patología crónica, priorizando específicamente Diabetes y/o EPOC

  • Haber utilizado en los seis meses previos a la entrevista el segundo nivel de atención.

Se procuró asegurar la máxima variabilidad de discursos para lo cual se consideró: pacientes en un rango etario que osciló entre los 25 y los 80 años; con diferente condición laboral, desde desocupados hasta trabajadores autónomos; con diferentes tenores de gravedad en su/s patología/s; pacientes mujeres y pacientes varones.

Tabla VII. Composición de la muestra de informantes para el análisis de la continuidad de la atención entre niveles




Red intervención

Red control

P

R

A

P

R

A




Entrevistas individuales

Pacientes/cuidadores DM/EPOC y crónicosm mujeres

3

7

7

3

6

6




Pacientes/cuidadores DM/EPOC y crónicos - hombres

3

4

4

3

1

1




Total

6

11

11

6

7

7




P: entrevistas planificadas; R: entrevistas realizadas; A: entrevistas analizadas

Se llevaron a cabo dieciocho entrevistas, once en la red caso y 7 en la red control. En la red Distrito Sur la muestra de informantes estuvo compuesta por hombres y mujeres, de manera de respetar el criterio de variedad máxima del discurso, todos ellos con distintas trayectorias en el uso de los efectores de primero y segundo niveles de la red. Una característica generalizable del grupo de informantes se relaciona con el extenso tiempo de atención en cada una de las redes en estudio. Todos ellos padecían al menos una enfermedad crónica o varias de ellas: Asma, EPOC, Diabetes tipo 2, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal, Gota. En la red Distrito Noroeste se cumplieron idénticos criterios pero se tuvo acceso a pacientes varones en menor medida. No se desarrollaron grupos focales porque la riqueza de las entrevistas en profundidad no lo exigió.

El proceso de trabajo tuvo como característica particular que, realizado el primer análisis sobre un total de once entrevistas, se agregaron seis entrevistas en el Distrito Sur (4 mujeres y 2 hombres) y una entrevista a paciente varón en el Distrito Noroeste, con la finalidad de profundizar en la identificación de factores que inciden en la continuidad de la atención.

  1. Recogida de la información


El trabajo de campo para el caso del estudio de Coordinación se extendió entre el 22/05/14 y el 30/09/14. El lugar de realización de las entrevistas fue acordado previamente con cada informante, desarrollándose las mismas en diversos ámbitos: Centros de Salud y hospitales; Área de Investigación de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Rosario, establecimientos de recreación o descanso cercanos a los lugares de trabajo e Instituto de la Salud Juan Lazarte. En todos los casos se administró el consentimiento informado, no presentándose situaciones de rechazo a la participación. Sólo en dos ocasiones los entrevistados solicitaron que no se grabe la entrevista aludiendo razones de inhibición.

El proceso de recogida de la información sobre continuidad se llevó a cabo entre el 22/8/2014 y el 28/11/2014; la segunda recogida de datos se realizó del 15/06/2015 al 20/06/2015.

Las entrevistas fueron pactadas previamente con los informantes de acuerdo a su comodidad y conveniencia. Los lugares de encuentro también fueron designados por los entrevistados, de manera que algunas se realizaron en sus domicilios particulares, los centros de salud o en el Área de Investigación de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Rosario.

El contacto fue realizado personalmente por vía telefónica por los miembros del equipo luego de una primera presentación del proyecto por parte del médico de cabecera o del médico especialista al paciente. Antes del inicio de la entrevista se administró el consentimiento escrito informado aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Secretaría de Salud Pública de la ciudad de Rosario.

En general el proceso de contacto y realización de las entrevistas fue exitoso y sin mayores inconvenientes. Siempre con muy buena predisposición de los informantes, todos ellos accedieron a la grabación. Sólo se registró un caso de respuesta negativa a la solicitud de entrevista de un paciente varón.

De manera general se solicitó, al cierre de las entrevistas, la posibilidad de realizar un contacto posterior para aclarar dudas o solicitar mayor información y los entrevistados accedieron sin inconvenientes.


  1. Análisis de datos


Se realizó un análisis temático del contenido. Se segmentaron los datos por red, grupos de informantes y temas. El equipo sostuvo reuniones de consistencia para la codificación e identificación de categorías emergentes que estuvieran directamente relacionadas con la coordinación de la atención. Para el análisis de las entrevistas se utilizó el software Atlas-ti y, con el propósito de facilitar los procesos de intercambio se recurrió a reuniones periódicas de consistencia.

Resultados

  1. Estudio de coordinación de la atención entre niveles en la red

    1. Red de intervención

      1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

Desde la perspectiva de los gestores, el sistema de salud de Rosario, fundamentalmente en lo que hace a las dos últimas décadas, fue desarrollado en torno a una concepción de Atención Primaria como estrategia. Desde el nivel de gestión y acorde a esta concepción se propone la articulación de todos los niveles de atención en la estrategia, hecho que llevó inclusive a cambiar el nombre de la antigua Dirección de Atención Primaria por el de Dirección de Centros de Salud, con el objeto de resaltar el involucramiento de todo el sistema en la estrategia de Atención Primaria, sin que quede restringida a una Dirección específica.

El sistema de salud de Rosario esta armado con un espíritu, una lógica de red, ¿sí? A la vez, que aunque no es lo mismo, no es lo mismo, está pensado en niveles, y parte del cambio, que bueno esta Dirección dentro de la atención primaria, en los centros de salud, es que la atención primaria involucra a todos los niveles de la red y no solo una restricción al primer nivel. Así que también en ese sentido, hace un par de años se cambió el nombre de la Dirección. (antes Dirección de Atención Primaria, actualmente Dirección de Centros de Salud)” (E7- Gestor 1° nivel de atención)

En el marco de esa estrategia, una herramienta clave fue la implementación del Dispositivo de Adscripción de población, asentado en mecanismos de responsabilización y conducción de proyectos terapéuticos que requerían del compromiso de equipos de trabajo de todos los niveles de atención.

Y también trabajando mucho sobre el vínculo y sobre la construcción de algo que se llamó Adscripción que fue una herramienta para empezar a trabajar que no solamente se atendiera a personas que consultaban por enfermedad, sino pensar la idea de una población a cargo de un sistema que tomara en cuenta el cuidado de su salud, o sea cuando estuvieran sanos y cuando estuvieran enfermos, en un proceso como más integral que era bastante, o mejor dicho, es bastante ambicioso porque además tiene otros conceptos metidos como el de la clínica ampliada que no recorta solamente el motivo de consulta del paciente, sino que tiene que ver con profundizar un poco más esto y que no sea solamente una consulta por la demanda de lo que ocurre en ese momento sino que intente ir construyendo un vínculo que te permita conocer más esa persona, su entorno, su familia (…) La idea era adscribir por equipos, inclusive, no que un solo médico adscribiera sino una coordinación de un equipo por lo menos de médico – enfermera... Y después, bueno, las otras especialidades como Psicología, Trabajo Social, Odonto, esas disciplinas estaban pensadas como matriciales para todos los equipos. Y en esa misma lógica la idea era que los especialistas también tendrían en este esquema o esta propuesta de salud, una participación matricial y no tener pacientes a cargo sino ser convocados o interconsultados para determinada problemática que excedía la capacidad de resolutividad del Primer nivel, que fuera en una instancia de trabajo de referencia y contrarreferencia y en un trabajo conjunto…”(E2-Gestor)

En el marco de la estrategia de APS como organizadora del sistema de salud, se planteó también una fuerte apuesta a una lógica territorial en la organización de los servicios, tal como se desprende del discurso de la mayoría de los gestores. Esta lógica se traduciría operativamente en un proceso de referencia al segundo nivel en el lugar más cercano respecto del lugar en que vive la población, como modo de asegurar la accesibilidad a la atención.

Esos centros (de Salud) tienen una organización, están ordenados, no específicamente como un distrito sanitario sino más bien como siguiendo la lógica del distrito administrativo que tiene la municipalidad y entonces esos centros están organizados por distrito con un coordinador de APS de ese distrito y referencian al segundo nivel a sus pacientes para interconsulta del especialista en función de cierta lógica territorial que facilita el acceso entre la derivación de ese CS y el lugar más cercano donde el especialista pueda dar respuesta.”(E1-Gestor)

Recuerdo por ejemplo todo lo que tuviera que ver con especialidades, bueno, tuvo algunos procesos que algunos dejaron instalados cuando se trabajó el tema de la territorialización de los especialistas, (…) que intentó todo esto que se venía trabajando, como una cuestión de asentar el sistema de salud en las necesidades poblacionales y en que fuera un sistema accesible y muy vinculados, digamos adonde la persona vive y profundizando o incrementando la capacidad de resolutividad de los problemas en la medida de lo posible en la cercanía de donde la población vive…”(E2, Gestor)

No obstante, considerando las opiniones de algunos gestores entrevistados, coexistiría otra lógica de organización del sistema, vinculada a la especialización de los servicios antes que a la lógica territorial. Vale decir, que para algunas especialidades (Neonatología, Traumatología, Cirugía) no se trataría de proveer esos servicios en los efectores más cercanos a donde vive la gente, sino que la gente se traslade a los efectores especializados en determinadas prácticas independientemente de dónde viva.

También en el proceso de integración con la provincia muchos de estos problemas que tenían que ver con una cuestión más de lo disciplinar, por ejemplo, Traumatología que fue una de las primeras, hace como dos años y medio debe haber sido la primera que tiene la figura del Coordinador Transversal. Para ordenar la red de Traumatología en la ciudad había que pensar por la especificidad de los servicios, el Hospital X te operaba todo, pero no sé, el Hospital M era especialista en Tumores y en el Hospital J eran especialistas de columna. Digo, vos tenés que tomar decisiones, nosotros crecemos para operar tumores u operar columnas o articulamos con el Hospital M y con el hospital J. Entonces bueno una de las formas que se pensó es una especie de dupla: un coordinador municipal y un coordinador disciplinar provincial para que estén leyendo el problema y articulando el criterio más desde lo operativo de los servicios. Bueno, eh en el Hospital X lo tenemos a fulanito que especialista en mano y en el Hospital M está fulano que es especialista en columna, ¿cómo pensamos el circuito para que los pacientes de todos lados le lleguen a fulano y a fulanito…? Entonces, cada una de las cosas que se fue avanzando al principio se fue avanzando en relación también a pensar la integración más desde lo disciplinar…” (E5- Gestor 1° nivel de atención)

Algunas deudas que tenemos… que tienen que ver con desnaturalizar algunas cuestiones... eh... con resolver apropiadamente algunos problemas de salud... Hay listas de esperapara cirugía de cadera, para cirugía de córnea, para cataratas, para cualquier cosa… pero, para litiasis biliar hay 4.000 personas en lista. En Litiasis se armó una lógica muy interesante hace dos o tres años, que fue juntar a todos los cirujanos, los servicios de cirugía de todos los hospitales, de todos los de la zona y decirles que iba a haber una lista única centralizada en el Hospital X. Esto elimina al “amigo de”... o… Vos sos amigo del cirujano y te operan a vos, te hacen una mejor cirugía y el resto esperando. Entonces, la lista única, tenía un criterio de prioridad, de acuerdo al criterio… con el problema clínico y con el teléfono del paciente, entonces te llamaban “Sr. usted va a ser operado” “Ah... cuando?” “La semana que viene usted se tiene que presentar en el Hospital J.13” “Pero yo vivo en zona sur!!!”. “Vaya al Hospital J. No importa donde vive se va a Hospital J., se interna el lunes, le hacen todos los pre-quirúrgicos, el martes lo operan, el martes a la tarde está en la casa”… Entonces eso... optimizó terriblemente, bajamos mucho.... Y empezó el auto sabotaje, o sea, cada hospital fue operando, se cerraron los quirófanos de un hospital porque había que remodelarlo, entonces el otro no operó y el otro (…) y ahora tenemos4.000 en lista de espera... (E6- Gestor 1º nivel de atención- Red Caso)

En líneas generales gestores/directivos y trabajadores del primer nivel reconocen diversas dificultades, entre ellas, la de no haber logrado acabadamente la generación de un vínculo y una referencia estable en el tiempo entre equipos del primer nivel y especialistas del segundo nivel, tal como se preveía en el Dispositivo de Adscripción14. “El otro problema es poder generar una referencia y un vínculo de confianza entre el especialista del segundo nivel o del tercer nivel y los equipos locales; que tenga una continuidad en el tiempo, que sea la misma referencia, que si bien está organizado así, no se ha trabajado de la misma forma con todas las disciplinas” (E5- Gestor 1° nivel de atención)

No obstante los médicos del 1° nivel señalan algunas experiencias de inclusión de especialistas en los Centros de Salud como es el caso de los denominados psiquiatras matriciales. Se trata de especialistas responsables de brindar apoyo matricial a los equipos de primer nivel de un Distrito. Este apoyo se expresaría en la realización de reuniones conjuntas con los equipos de primer nivel para discutir casos complejos. Además estos especialistas realizan atención directa en el Centro de Salud de pacientes derivados por los equipos de primer nivel.



E43: Seguimos con una psiquiatra de referencia… y con la psicóloga que tenemos, nuestra… tenemos también una psiquiatra matricial acá que viene dos veces por semana. Es lo que logramos a partir de las horas, pocas horas que tiene acá, L…. O sea, y con la psiquiatra matricial este año estamos llevando a cabo un trabajo, un trabajo… de… matricial precisamente (…) O sea que tenemos una reunión semanal para trabajar los casos…Los médicos de referencia con ella…

P: Ajá.

E43: Y otro día atiende. O sea, hemos tratado de sacarle el jugo al máximo, sus pocas horas que tiene. Porque está con 5 horas cada 15 días. De sus 36 horas semanales que tiene repartidas en el Distrito Sur, y creo que algunas en sudoeste, no sé. Así que la pobre viene 5 horas cada 15, entonces nosotros hicimos esto: dos y media, y dos y media (risa). O sea, esto es lo que hicimos: optimizamos el recurso al máximo. Ella está contenta porque, porque ¿por qué te digo esto de optimizar el recurso?, no fue sólo por las horas, sino también fue porque nosotros la acompañamos…

P: Claro.

E43: En esto de: pacientes crónicos, estabilizados, estamos trat, tratamos los temas los miércoles que nos reunimos matricialmente, y algunas cosas las vamos resolviendo los clínicos, con un control de ella cada tanto. Eso es lo que hemos acordado porque así puede atender realmente todo lo que tiene que atender. (E43- Médic@ 1° nivel –Red caso)

Se hace referencia además a la experiencia de inclusión periódica de un oftalmólogo directamente en los Centros de Salud de la red caso, que permitió en su momento la resolución de una larga lista de espera de pacientes que hacía más de un año esperaban su consulta. El mecanismo se discontinuó en el momento en que se rompió el equipamiento (que era propiedad del profesional) sin que hubiera reposición por parte de la Secretaría de Salud Pública.

A renglón seguido, se sintetizan los principales hallazgos correspondientes a cada una de las dimensiones de Coordinación, que luego se desarrollarán en detalle:

En lo referido a la dimensión de Coordinación de la Gestión Clínica, los gestores mencionan la figura del Coordinador Transversal, como recurso estratégico para la coordinación entre niveles de atención. Hay acuerdo entre los actores (profesionales de primero y segundo nivel y gestores), respecto de la responsabilidad que le compete al primer nivel en el seguimiento clínico de los pacientes, si bien algunos entrevistados señalan la necesidad de un seguimiento compartido con los especialistas. Trabajadores del primer nivel destacan la modalidad de trabajo alcanzada con Nefrología en relación a pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia renal, en la que se habría protocolizado el proceso de atención, los criterios de derivación y el rol específico de los distintos niveles. Mencionan también dificultades en la coordinación con Oncología.

Médicos del primer nivel rescatan el uso del Fichero Calendario como herramienta para el seguimiento de los pacientes, aunque plantean dificultades para su uso por falta de tiempo.

Especialistas y algunos gestores señalan dificultades para asegurar el adecuado seguimiento en el primer nivel por el exceso de demanda y la necesidad de intervención sobre las situaciones de urgencia que llegan a los Centros de Salud.

Otro aspecto señalado como problemático por uno de los gestores -si bien para un grupo acotado, no mayoritario - alude a pacientes que no consolidan su adscripción a un primer nivel de atención por ingresar a la red a través de Guardias o internaciones Hospitalarias, manteniendo todo su circuito de atención en el segundo nivel.

Respecto de la coherencia de la atención, se encuentra disparidad de opiniones en lo que hace a la existencia de objetivos clínicos y tratamientos compartidos, las opiniones de trabajadores de primer y segundo nivel son variadas: desde aquellos que no identifican problemas en ese punto merced a acuerdos de trabajo interpersonales hasta entrevistados de ambos niveles que señalan ocasionalmente discrepancias en los criterios diagnósticos, condición que impacta en el propio paciente y en la relación médico/paciente al afectar el vínculo de confianza del paciente hacia el profesional de primer nivel. Algo similar ocurre respecto de discrepancias en las indicaciones de tratamiento. Los médicos de primer nivel expresan variaciones según las especialidades, si bien señalan que en la mayoría de los casos los especialistas hacen sugerencias respecto de modificaciones de tratamiento, que finalmente resuelve el médico de cabecera. En lo que hace a la pertinencia de las derivaciones entre niveles, los especialistas señalan que en su mayoría son adecuadas las derivaciones recibidas del primer nivel, aunque mencionan excepciones de profesionales que derivan problemáticas que podrían ser resueltas en el primer nivel u otros que demoran la derivación en situaciones graves que ameritarían una intervención especializada más tempranamente.

Mayoritariamente, trabajadores de ambos niveles de atención y gestores coinciden en señalar dificultades en el acceso a turnos con determinadas especialidades y para determinados estudios complementarios, fundamentalmente en términos de horizontes temporales excesivamente largos que podrían poner en riesgo la continuidad de atención. También trabajadores del primero y segundo nivel plantean como dificultad la falta de acceso de los pacientes diabéticos a tecnología apropiada para el control de su glicemia (acuchek, tiras reactivas). Además, trabajadores del primer nivel señalan dificultades importantes para el traslado de pacientes con urgencias médicas desde los efectores de primer nivel hasta las guardias hospitalarias, vinculadas a demoras de las ambulancias, reticencia de los equipos de guardia a recibir los pacientes y malos tratos del personal de las ambulancias.

En lo que hace a la Coordinación de la Información, actores de los diferentes niveles y algunos gestores señalan como dificultad la inexistencia de una historia clínica única e informatizada. Trabajadores de primero y segundo nivel señalan mayoritariamente el mecanismo de referencia/contrarreferencia y hoja de epicrisis post-internaciones como mecanismos habituales de intercambio de información. Algunos trabajadores de primero y segundo nivel aluden también al uso de los teléfonos celulares pero este mecanismo está restringido a algunos especialistas en particular que tienen disposición de facilitar sus números de celular. Trabajadores del primer nivel hacen referencia también al rol del propio paciente como transmisor de información clínica en aquellos casos en que los especialistas no envían la contrarreferencia y, excepcionalmente, la concurrencia de los médicos del primer nivel a efectores del segundo nivel para contactar personalmente al especialista.

Con respecto a la Coordinación administrativa, los trabajadores del primer nivel hacen referencia a tres diferentes modalidades de asignación de turnos que -excepto aquellos tramitados vía informática en el momento de la solicitud por parte del paciente-, presentan inconvenientes en términos de demoras para la obtención. La principal diferencia se establece entre aquellas especialidades/estudios complementarios que ofrecen cupos y las que no. En el primer caso, y habiendo cupos disponibles, los pacientes retiran el turno en el mismo momento en que lo solicitan. Para especialidades/estudios complementarios que no tienen cupos, o bien cuando se ha superado el número de cupos disponibles, el paciente debe volver días/semanas posteriores al CS para saber si ya se consiguió el turno, hecho que redundaría en ausentismo. Esta situación llevaría a muchos especialistas del segundo nivel a gestionar directamente los turnos de sus consultantes en el efector hospitalario para evitar las demoras ocurridas cuando la gestión la hace el CS.

- Coordinación de la gestión clínica

Los gestores manifiestan la creación desde hace aproximadamente dos años de la figura del Coordinador Transversal, como recurso clave de Coordinación entre niveles. Dicha figura tendría a su cargo el análisis de situación de las demandas de determinados problemas en la red de Servicios y tendría capacidad decisoria respecto de la distribución de recursos humanos en la red, esto a efectos de lograr una oferta de servicios equitativa en función de las necesidades del territorio. A la vez, como la mayoría de los Coordinadores Transversales son a la vez especialistas, se presuponía una mayor capacidad de interlocución con los servicios hospitalarios.



El coordinador es una figura que no está dentro del organigrama tradicional, en el sentido de que no es un jefe de servicio ni es alguien que…algunos lo han hecho por concurso otros son por designaciones, no por concurso, pero es alguien que ve la especialidad en forma transversal a los distintos efectores y que está por encima del jefe de servicios y que de alguna manera tensiona con el jefe de servicio y con el director de los efectores, la organización del recurso humano. Entonces ese coordinador, algunos son coordinadores de especialidades, otros son coordinadores de áreas y otros son coordinadores de problemáticas, por ejemplo: tenemos un coordinador de cirugía; otro coordinador es el coordinador de enfermedades crónicas no transmisibles, tenemos un coordinador de oftalmología, por ejemplo. Cuál sería el rol del coordinador. El coordinador de oftalmología organiza la oferta del recurso oftalmólogo en distintos niveles, en función no del efector y las necesidades propias del efector sino en función a las necesidades del efector más, o fundamentalmente a las necesidades del territorio. El coordinador tiene que ver: qué población hay en ese territorio, qué recurso humano hay en ese territorio.

P: por territorio…o estamos pensando por distrito, no?

E1: Por distrito, por distrito. Qué recurso humano hay en ese distrito, qué oferta de especialista hay en otro distrito o en este distrito específicamente, tomamos el ejemplo del Alberdi. Cuál es la demanda que se genera en el hospital, cuál es la demanda que se genera en los CS. Para eso tiene que interactuar con el director de hospital, con el coordinador de consultorio externo de ese hospital, con el coordinador de APS y los jefes de salud y a partir de ahí tiene que hacer una tensión con la dirección de ese hospital: que la organización de la agenda de ese especialista no la decida el…solo el coordinador de consultorio externo de ese hospital porque sino ante la demanda dice bueno: todos los turnos son para los que vienen por ventanilla, y nosotros lo que necesitamos sabiendo que tenemos una lista de espera, necesitamos una oferta de turnos y priorizar la lista de espera… (E1-Gestor)

A la vez, algunos de los mandos medios entrevistados señalaban la importancia de la coordinación entre los propios mandos medios del primer y segundo nivel, encontrando dificultades en este aspecto lo que impactaría negativamente en el logro de una adecuada coordinación entre niveles. Vale decir que la estructura de coordinación diseñada para integrar los niveles de la red de Servicios y sostenida actualmente por los denominados Coordinadores Transversales y los Coordinadores distritales, correría el riesgo de reproducir las fracturas del Sistema -cuando paradójicamente fue diseñada para superarlas- en la medida que no logran articular una estrategia de trabajo común.



Estamos trabajando con el resto de coordinadores para lograr que se aplique una sola estrategia de salud y que todas las coordinaciones armen una estrategia conjunta, porque (…) es decir, si a nivel de coordinadores en la meso gestión nosotros no trabajamos con una estrategia conjunta, vamos a estar repitiendo estrategias, eh? Siempre fracturadas, eh? El coordinador de cardiología aplicará la estrategia para los pacientes cardiológicos, el coordinador de diabetes empleará lo mismo, el coordinador de traumatología aplicara lo mismo y lo que necesitamos es todos, entre todos aplicar una estrategia que haga al paciente, en realidad elaborar la estrategia basada en el paciente y su problema... centrada en el paciente. Y que esa estrategia es nada más que la aplicación de A.P.S. atravesando los tres niveles de atención y por otro lado, ya no basada en las enfermedades agudas sino basada en las enfermedades crónicas… Yo creo que el tema de las coordinaciones, el tema de los coordinadores, es mejor …, pero contrario a todo, lo que siento es una baja coordinación entre las coordinaciones, falta aglutinarnos todos los coordinadores, ya sea desde los coordinadores específicos, desde las especialidades como cardiología, traumatología, ¿no? Digamos, cada vez estamos un poco más de espacios de reunión pero también, digamos, quienes coordinan el primer nivel de atención y quienes también sumar, pues, a los directores de hospitales y eh… los directores de hospitales que estén trabajando con la misma estrategia dentro de su institución, digo de hospitales como puedo decir otras dependencias de salud, en las cuales debería estarse trabajando, es decir, falta la aglutinación de la idea rectora de la política de salud a este nivel.(E9- Mando medio)

Respecto del seguimiento de los pacientes, algunos médicos de primer nivel coinciden en el rol de médico de cabecera / médico responsable del seguimiento que tienen los profesionales del primer nivel. El seguimiento se materializaría en la continuidad del vínculo terapéutico entre médico y paciente. A la vez la mirada integral que tendrían los médicos de referencia15 (el conocimiento que tienen de las condiciones de vida del paciente, de su historia familiar, de todo su proceso de salud/enfermedad) permitiría la compatibilización de indicaciones de diversos especialistas intervinientes a la vez que la adecuación al contexto de vida real:



E25: “Muchos de los pacientes que atendemos en un centro de salud merecen a lo mejor un seminario para trabajar, y esto no lo tenemos, es muy artesanal, donde vos tenés que estar viendo conducta, y decidiendo conductas sin poder trabajar con todos los que tendrían que participar... Por ejemplo, vos estás viendo un paciente con insuficiencia cardíaca, pero que es asmático y al mismo tiempo hace una arritmia y no puede tomar cierta medicación, y a su vez es diabético... y tiene una artrosis y va al traumatólogo y le quiere poner un corticoide... y vos sabes que es diabético y que tiene que tomar una medicación por ser asmático... y no la puede tomar. Bueno, ése es el trabajo que hacemos nosotros, pero en algunos casos, cuando el paciente está inestable por algún motivo, vos podés hablar y discutir para donde seguimos...es muy artesanal.(E25- Médic@ 1° nivel- Red caso)

No obstante, algunos profesionales de primer nivel y mandos medios, apuntan a la necesidad de una responsabilidad compartida en el seguimiento de pacientes crónicos.



P: ¿Yquién considerás que es el responsable clínico del seguimiento de paciente crónico?

E14: Lo que pasa es que a mí… me da la sensación de que los especialistas involucrados en forma directa, ponele que es un hipertenso severo, el especialista también debería tener un cierto grado de responsabilidad en el seguimiento…. No, no… yo creo que no debe quedar sólo y a merced del centro de salud. ¿Por qué? Porque cuando el paciente tenga un problema, no va a ir al centro de salud, se descompone, lo que sea, pero va a terminar en algunos de los hospitales, según adónde dé la casualidad que lo lleven…(E14- Mando medio 2º nivel- Red caso)

Se hace referencia a una modalidad de trabajo articulado en el caso de Nefrología, donde está protocolizado el proceso de atención de pacientes renales con una definición específica de las funciones de los médicos de primer nivel y los especialistas, criterios y momentos de derivación de un nivel a otro.



Comenzamos con un trabajo que... de alguna manera se asentó en un programa que ya venía funcionando que es el de “Salud renal” eh? (…) Lo de “salud renal” ya lleva casi tres años de trabajo y es una experiencia interesante porque consistió básicamente en un dispositivo de búsqueda de las personas con vulnerabilidad por sus factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad no transmisible como era una enfermedad renal crónica. Y este dispositivo, como les decía, que lleva tres años funcionando ya ha evaluado cincuenta y seis mil (56.000) pacientes y... en esos cincuenta y seis mil (56.000) pacientes hemos ya encontrado un número interesante de personas que padecían enfermedades organocrónicas y que desconocían totalmente esta situación ... Este es un dispositivo que arranca por el laboratorio, que nos informa, las filtraciones renales y después aparece un proceso de estudio de esa población informada por el laboratorio que consiste en distribuirla por los distritos de salud después distribuirlas en los centros de salud y... un trabajo también de macheo con los nefrólogos que en cada distrito atienden y después ver cuáles son los pacientes que están siendo vistos por los distintos centros de salud y fundamentalmente quiénes no son vistos por nadie. Y ahí aparece lo interesante del dispositivo que es la búsqueda de esa población para traerla a control. Esta experiencia para nosotros es muy productiva, muy provechosa porque de alguna manera empezó a borrar algunas barreras que tenían que ver con... el distanciamiento entre lo que era el servicio de nefrología, que estaba metido acá en diálisis, y... el centro de salud que estaba... a lo mejor en una de las áreas más vulnerables de la ciudad. Entonces eso fue un trabajo muy interesante porque los nefrólogos fueron distribuidos por distrito y se comenzaron toda una ronda de reuniones que tuvieron que ver con... con el grupo digamos de enfermedades no transmisibles más el nefrólogo del distrito, más la gente de los centros de salud de ese distrito en particular, viendo las listas de pacientes y lo que yo les decía antes, los que estaban siendo vistos y fundamentalmente los que no estaban siendo vistos.(E10- Mando medio)

E43- Hay una articulación con…, no sé si se llama Programa Nacional de Pacientes Renales,… Incluso se ha protocolizado y está… hay hasta seguimiento, tercer nivel atendemos nosotros, y ya cuarto nivel el médico especialista… sí, cuarto nivel le podríamos decir … lo atiende el médico especialista. Pero siempre el médico…, digamos, yo tengo pacientes dializados, y seguimos siendo los médicos de referencia nosotros. O sea, ellos siguen viniendo acá.

P: Ajá. O sea, el seguimiento…

E43: La referencia la tienen. El seguimiento lo tiene el nefrólogo… pero la referencia la tienen siempre con el médico de cabecera acá… La medicación, si la tienen que retirar, la retiran acá. No, no, el vínculo no se corta porque esté dializado.

(E43- Médic@ 1° nivel- Red caso)

Una situación particular se plantea respecto de pacientes con problemas oncológicos, en el sentido de que no vuelven a ser referenciados al primer nivel.

Ahora los oncólogos no te mandan la contrarreferencia a no ser que vos le pidas. El paciente viene una vez, vos lo derivás y viene, o ya operado, ponele, como me pasó con una, con un… tumor de, de… o con, ya la quimio hecha. Y me viene a contar la paciente “ya estoy bien, libre de enfermedad”… Bárbaro, genial, pero de oncología nada. O sea, con tratamiento para el dolor tampoco. Entonces se pierde en ese circuito. Los oncólogos lo toman, pero después no te lo devuelven ni, digamos devuelven es una manera de decir ¿no?... No hay una devolución de ese trabajo.(E43- Médic@ 1° nivel- Red caso)

Algunos profesionales del primer nivel, señalan el dispositivo del Fichero calendario, como una herramienta estratégica para facilitar el seguimiento de los pacientes, a la vez que plantean las dificultades de su sostenimiento por el exceso de trabajo médico:



E18: El fichero calendario es una herramienta que tenemos varios médicos, en el centro de salud casi todos, es un listado de todos los paciente que son adscriptos a cada médico, donde… algunos tienen una particularidad en la forma de llenarlo (…) Nosotros ponemos la historia clínica, la fecha de nacimiento, el nombre y apellido, el motivo de... los problemas de salud más relevantes en realidad, porque tampoco da para poner todo, lo más relevantes de cada paciente y yo cargo en las últimas dos columnas la fecha de la próxima consulta y en la otra la última vez que consultó, es… eh… El ideal de esta herramienta es que cerrado el mes uno pueda ver quién debería haber venido y no vino, y realmente lo teníamos que ver por determinado problema de salud. Lo que a mí me modifica es que… que tengo que ir a buscarlo, si no, o si puedo esperarlo y… también la idea de esta herramienta es poder planificar a largo plazo, los controles y consultas, saber uno cuántas embarazadas tiene, cuántos Papanicolaus alterados vinieron, eh… en los crónicos más controlados, también es otra herramienta que sirve… porque si uno tiene un diabético con patología renal, con daño de órgano y yo lo tendría que haber visto en mayo porque … algo tenía que modificar en su tratamiento o que… hace que yo pueda hacer una visita o un llamado telefónico o lo que fuera. El tema es que hoy, la realidad es que ese trabajo...

P: ¿El de revisión del fichero?

E18: ... del fichero, en este momento, está bastante complicado. Porque tenemos…, existe una demanda en el centro de salud hoy... quedamos pocos médicos(E18- Médic@ 1° nivel- Red caso)

Más allá de los roles atribuidos, algunos mandos medio (Coordinadores transversales de Especialidades) y especialistas reconocen dificultades para asegurar un adecuado seguimiento por parte de los profesionales del primer nivel vinculado a la sobredemanda de atención con priorización de problemas agudos, que obstaculizaría la planificación de controles de seguimiento:



El trabajo en cada sector o en cada distrito o en cada centro de salud está muy teñido por la alta actividad diaria, hay una alta demanda de salud y que eso deja pocos espacios para la planificación y para la tecnología más alta que hay que son las reuniones. Si vos te ponés a pensar es la tecnología más barata y la que más rinde. Y que cuesta un montón. Entonces..., entonces atendemos, atendemos, atendemos, sacamos un montón de pacientes adelante y no tenemos cinco minutos para ver qué vamos a hacer mañana o pensar en un abordaje diferente de lo que hicimos en todo el día. A nosotros cuando nos sucede que vamos a las reuniones de APS por ahí... tenemos a veces la sensación de la urgencia del día... del herido, del chico que llegó, de esto... de lo que pasó y es que… ¿Cómo hablarles de lo que estamos haciendo, del proyecto de trabajo o de mostrarles que si nosotros buscamos cincuenta y seis mil pacientes, de acá a diez años va a haber menos pacientes en diálisis y van a ser necesarios menos trasplantes o va a morir menos gente de infarto pero... bueno no sé, “yo atiendo los líos que tengo hoy porque de acá a 10 años…” y bueno esa es un poco la obligación que tenemos, de los que estamos más cercanos a la gestión, de ir pensando que es igual de importante lo que pasa hoy que lo que pasa de acá a diez años. Porque sino dentro de seis vamos a estar haciendo lo mismo que hacemos hoy.(E10- Mando medio)

P: Y quién te parece que sería el responsable del principal seguimiento del paciente?

E: ¿del seguimiento? Creo que el médico clínico, con todo el grupo de salud de atención primaria... el médico con su equipo... Creo que sí… lo que pasa es que es demasiado también, yo a veces la escucho a ella y es terrible todo lo que tienen que hacer, es demasiado... Entonces, si uno pudiera... nosotros estamos tratando de tener registro acá, fijate que acá hay códigos nuevos para definir las retinas por diabetes o hipertensión, y queremos armar una cartilla de gente y llamarlos cada 6 meses y decir tienen que mandar a tal, tal, tal y tal...porque es muy difícil...ellos tienen que hacer mucha derivación de pacientes, por ahí no vienen... o tienen muchos pacientes...(E38- Médic@ 2° nivel –Red caso)

Considerando los discursos de trabajadores del primer nivel, el seguimiento de los pacientes, adquiriría un carácter artesanal, es decir, de construcción muy particular caso a caso, en virtud de la inexistencia de canales formales y sistemáticos de comunicación entre profesionales de los distintos niveles que permitieran otorgarle mayor fluidez a este proceso.



E18: Eh... después te encontrás con situaciones, por ejemplo, Yo tengo una paciente con una afección renal que la nefróloga... la derivé, bueno... Nunca me mandó nada escrito hasta que la llamé por teléfono, y una vez que hablo por teléfono...

P: Eso te iba a preguntar ¿qué pasa cuando no hay una devolución? Porque vos estás a cargo del paciente digamos. Entonces ¿cómo seguís haciendo un seguimiento de...?

E18: El seguimiento, también. Es artesanal porque yo terminé consiguiendo el celular de esta médica. No hay un sistema al que yo pueda acceder...(E18-Médic@ 1° nivel- Red caso)

Otro aspecto señalado como problemático por algunos gestores refiere a la situación de pacientes que circulan por el segundo nivel sin consolidarse la referencia al primer nivel:



P: y vos decías antes eso de que tenía un poco de doble entrada, si entramos por el H [efector de 3º nivel]; por el R[efector de 2º nivel], por el C [efector de 2º nivel], si venían del centro… cómo es entonces el tema de la circulación de los pacientes, cómo llegan al C [efector de 2º nivel]?

E: Bien, la gran mayoría ingresa a través de una interconsulta proveniente de un centro de salud, o de un primer nivel de algunos de los Hospitales. Es la gran mayoría (…). Pero hay un grupo de pacientes que ingresa a través de internaciones que tiene el hospital, de la internación del H [efector de 3º nivel], o directamente desde la guardia. Eh… las guardias tienen un dispositivo desde el cual los administrativos, son…, reciben una hoja de referencia, lo que hacen es: tratar de canalizar en el sistema informático el sumun de pacientes, algo que también tuvimos muchos conflictos porque muchas veces venía el paciente con la hoja de referencia desde la guardia sin el turno, para venir a buscarlo acá, cuando la idea era que pudiera salir de esa guardia con un turno asignado y si no es el momento porque no se lo puede hacer en el momento, que le tomen los datos para que lo puedan estar llamando. Pero hay un grupo que sigue entrando… esto es la vía informal, estamos tratando de analizar cuáles son los ingresos que tienen las cuatro zonas, muchos casos a partir de recitaciones de los doctores especialistas, es sensación que muchas veces quedan en el C [efector de 2º nivel] sin tener la posibilidad de tener un primer nivel y es una descripción más artesanal que queríamos ver la forma de que sea más formalizado aunque sea con esos pacientes. En algún momento nos resultó muy frecuente encontrarnos con pacientes sintomáticos, con un montón de patologías que van de especialista en especialista y que no podían encontrar alguien que dé forma al proyecto terapéutico…. Entonces se iban descartando diagnósticos presuntivos, y esa persona cae implicado en el descarte de cada especialista que iba sintiendo como un fracaso, no encontraba a nadie que pudiera redondear y contener la situación, entonces, adónde terminaba? En la dirección....(E 15- Gestor)

Atendiendo a la coherencia de la atención se observa disparidad de criterios respecto de la mayoría de los aspectos que integran esta dimensión (existencia de objetivos clínicos, pruebas y tratamientos compartidos; reconciliación de tratamientos; adecuación clínica de la transferencia).

En cuanto a la existencia de objetivos clínicos y tratamientos compartidos, algunos médicos del primero y segundo nivel manifiestan no tener inconvenientes merced a acuerdos previos de trabajo construidos personalmente con los especialistas (estudios a realizar, momento y criterio para derivación)



No tengo mayores inconvenientes, hay una fluidez en la comunicación porque los conozco y tenemos ya un acuerdo de la forma en que trabajamos, por ejemplo con un enfermo de HIV, en Infectología, cómo le derivo yo los pacientes ya estudiados, y cuando tengo algo agudo lo llamo al celular directamente y arreglamos cuando lo puede ver... Eso con infectología. Con cardiología lo mismo, en general si es una consulta que puedo evacuar por vía telefónica, lo contacto y lo resuelvo vía telefónica y si no, con un turno... Con oncología lo mismo, son los pacientes más complejos, porque tenemos un equipo de referencia de especialistas, y que son siempre los mismos, con nefrología lo mismo, en general yo derivo a dos cardiólogos, a un nefrólogo, a dos o tres neumonólogos, para reumatología a dos, en eso no hay una dificultad…(E25- Médic@ 1° nivel- red caso)

En contrapartida, otros profesionales de primero y segundo nivel señalan discrepancias en los criterios diagnósticos con los profesionales del otro nivel. Estas discrepancias a veces motivarían actitudes de desvalorización del especialista hacia el médico del primer nivel delante del paciente.

Le mando la notita escrita, no me contesta, y es más, le dice a la paciente algo que me desvaloriza... Yo en ese momento no me siento en condiciones de llamarla para discutir esto, además… Para qué? Si la paciente me dijera que quisiera algo de la especialista... Yo lo que necesito es que ella le diga a la paciente que tenía la diabetes no controlada, pero ella dice que no, que está bien... pero no lo hizo...me parece que está equivocado, es un error, eso pasó hace poco, tendría que verse para que no vuelva a repetirse eso porque la paciente sigue creyendo que no tiene un problema…(E22- Médic@ 1° nivel –Red caso)

No hay tantos desencuentros con los criterios diagnósticos, lo que sí pasa es que a veces los mandan con pocos análisis o con algunos sí y otros no, o les dan prontamente la medicación; también pasa que se manejan con diferentes criterios para ver cuáles son los valores: nosotros nos manejamos por los valores de la SAD16 y algunos siguen los protocolos de otros países. 100/110 según si el paradigma es norteamericano o latinoamericano, y hasta 110 no es diagnóstico para los médicos argentinos.(Reconstrucción Entrevista E19- Médic@ 2° nivel – Red caso)

Respecto a la eventualidad de discrepancias en los tratamientos indicados por profesionales del otro nivel los médicos de primer nivel señalan diferencias según la especialidad de que se trate.



E18: A la mayoría de los pacientes nosotros los medicamos previamente y si hay algún cambio , si acordamos con la interconsulta y todo, hacemos un cambio en la historia clínica y, ¿vieron que los pacientes tiene un cartón para retiro de la medicación crónica?, que en la farmacia de los centros de salud los retiran ahí, entones nosotros si a un hipertenso le damos dos drogas, y el cardiólogo le cambió una de ellas, o le agregó otra más... y estamos de acuerdo que está bien porque muchas veces diferimos, hacemos el cambio y se retira desde el centro de salud.

P: ¿Y cuando hay diferencias?

E18: La mayoría de las veces, especialmente en lo cardiológico que es donde más se da, lo hablamos con el médico y terminamos llegando a un acuerdo, porque nos interconsultamos entre nosotros también, pero hacemos el arreglo así. (E18-Médic@ 1° nivel –Red caso)

En lo que refiere a la adecuación clínica de la transferencia entre niveles, los especialistas y mandos medio acuerdan en que mayoritariamente las derivaciones efectuadas desde el primer nivel son pertinentes. No obstante señalan dificultades en casos puntuales, ya sea en términos de recibir derivaciones de problemas que podrían ser resueltos en el primer nivel sin requerir de la atención especializada, o bien de recibir derivaciones demasiado tardíamente en función de la condición clínica de los pacientes.



P: … En relación a las, a los modos de hacer la referencia desde los centros de salud, tenés alguna opinión?

E14: (interrumpe) En general es buena

P: En general es buena? Y son derivaciones pertinentes? En general, a tu juicio…?

E14: en general sí, y con el tiempo se fueron corrigiendo bastante esto y… a ver no digo que no haya desvíos, pero estamos hablando de una población muy grande y de muchos profesionales involucrados. O sea en general yo la queja que tengo acá a los profesionales es bajísima. (E14- Mando medio 2° nivel- Red caso)

E16: Hay muchos que los derivan porque les duele el riñón ponele. Y a lo mejor, yo supongo, que los cansaron tanto a los médicos de primer nivel, que bueno viste... “andá con el nefrólogo”. Porque hay gente que dice "a mí me duele el riñón, usted deme con el nefrólogo". Y el riñón no es una... que me duela el riñón, no es una indicación derivada al especialista. Habría que estudiarlo... pero a veces el paciente se pone exigente. Inclusive cuando viene, que vos lo estudiás, y le hacés todo lo que tiene que hacer, y le decís que no tiene nada, que es un dolor muscular, no te creen. Te siguen diciendo que les duele el riñón. (E16- Médic@ 2° nivel –Red caso)

Un aspecto señalado como problemático por parte de trabajadores del primer nivel, atañe al traslado de pacientes con alguna situación de urgencia desde los Centros de Salud hasta las Guardias Hospitalarias. En el sistema de salud municipal el Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES) es la instancia institucional responsable de brindar cobertura asistencial prehospitalaria a las emergencias y urgencias médicas dentro de los límites de Rosario.Además, es una central operativa que gestiona la derivación de pacientes entre los diferentes centros de atención, gestiona las camas de internación para la urgencia y efectiviza los traslados de alta, mediana y baja complejidad. Al respecto, profesionales del 1° nivel refieren importantes demoras en la llegada de las ambulancias, reticencia de las Guardias hospitalarias para admitir los pacientes trasladados por el SIES, hasta malos tratos del propio personal de las ambulancias hacia los equipos de primer nivel, desacreditando los criterios clínicos de llamado a la emergencia.



Las llegada a las guardias a través del SIES, ¿no? Complicadas... porque me parece que siempre hay intentos de la gestión, de poder... trasladar pacientes del sector a la guardia desde que no atienden el teléfono los operadores, a desde que atienden hay demoras terribles, eso es un tema permanente... de cuestiones de pelearse con los otros, de hablar a las guardias y que desde la guardia se espera que los centros de salud pueda llegar a tener ahí a alguien que está con una emergencia... hasta... o sea, como que los tiempos siempre son muy largos... y el centro de salud no es el ámbito adecuado para tener a un chico con problemas respiratorios agudos y que mientras se decide a dónde va y la guardia se pelea con el SIES, los equipos estamos muy expuestos a lo que pasa entremedio porque a las familias no las tenemos que comer nosotros, nosotros conocemos nuestra gente y muchas veces también hay una desestimación de por qué se pidió que el SIES vaya. También a veces llega la ambulancia y los compañeros del SIES como que interpelan algo ahí, a veces hay malos tratos... (Profesional E 12- 1° NIVEL –Jefe de Centro- Red caso)

Con respecto a la duplicación de estudios hay acuerdo mayoritario entre los actores en que no constituye un problema en la red. No obstante, cabe consignar el testimonio de uno de los gestores entrevistados que no comparte esa mirada.



No, no hay esa dificultad… y en los pedidos de estudios complementarios tampoco… ¿que haya duplicación? No, (…), por eso se arma la auditoría central, en el 2008, 2007, por ahí se arma el grupo de la auditoría central y ¿qué significó? Esto, que en cada hospital debería haber una auditoría que funcionara, cosa que tampoco es tan real, y todos los centros de salud derivaban al CEMAR al sector de atención primaria, y de ahí pasan. Entonces se puso en funcionamiento un programa dentro del DATATECH que es Auditoría para descargar los estudios y que no hubiera dos tactos, dos resonancias, dos, dos de lo que fuera... (suena teléfono) con el tiempo fuimos cargando todos los estudios que se yo… digamos todas las cosas que fue incorporando la secretaría como estudios pagos o que se hacen fuera de la red, se fueron incorporando o fueron… de alguna manera buscamos la vuelta para cargarlos ahí que el que tuviera que cargar ese estudio sea acá, en la secretaría en atención primaria, tuviera chance de mirar que había otro ya pedido. (E14- Mando medio 2° nivel- Red caso)

Hay desconocimiento, por ejemplo, de los grupos... Por tomar el tema cardiológico, el tema de cardiología, hay desconocimiento de lo que se viene trabajando en el primer nivel, por parte del segundo nivel, por parte del tercer nivel de atención. ¿Eh? Entonces, cuando es referido el paciente al segundo nivel de atención al especialista del apoyo matricial, se le repiten los análisis, se le repite... como si eh... desconociendo lo que ya se hizo en el primer nivel, cuando el segundo nivel de atención debería ser, digamos, quién esté un poco guiando la estrategia desde el punto de su especificidad, ¿eh? (E9- Mando medio)

Un aspecto señalado mayoritariamente como problemático por parte de gestores, mandos medios y trabajadores de ambos niveles atañe a la accesibilidad a turnos para algunas especialidades y para determinados estudios complementarios que plantean horizontes temporales excesivamente prolongados.



Hay especialidades que son como tarea imposible, misión imposible, Otorrino por ejemplo, en un momento oftalmología. Ahora pudimos jerarquizar en oftalmología la urgencia de un turno y priorizar algunas patologías como la diabetes, pero en otros casos que entraban todos en la misma bolsa, encontrar un turno de un diabético para control de oftalmología era muy difícil. En ese control se pudieron jerarquizar algunas patologías como por ejemplo la diabetes, pero para otros turnos de oftalmología, como para un control de agudeza visual, es muy difícil. En otros turnos que son de primera necesidad, como por ejemplo cardiología, tenés que priorizar porque sino el turno es a muy largo plazo, ecocardiograma ha sido otro turno que también es difícil de conseguir. (E25-Médic@ 1° nivel –Red caso)

Profesionales del primero y segundo nivel señalan como dificultad la falta de acceso de los pacientes diabéticos a los dispositivos que les permiten el control de su glicemia.

Es muy raro que un paciente diabético consiga turno cuando yo lo necesito. Hay muchos pacientes para insulinizar, lo tengo que citar más seguido para ver cómo anda” no tienen elementos para hacerse la glicemia y lo tiene que ver muchas veces y el paciente no tiene recursos (los tratamientos para pacientes diabéticos son muy caros).

Hay una planilla que es un registro municipal para los pacientes diabéticos y ahí yo pongo cuándo necesitan tiras pero no se las dan; yo los hago venir acá (en referencia al Hospital Provincial) porque acá la cooperadora del hospital le compra las tiras y ellas van a una farmacia y el laboratorio Roche les regala el aparato” (…)



Tratamiento diabético. Tratar lograr que cada paciente tenga su aparato: Acucheck, tiras y también la lapicera. (E19-Médic@ 2° nivel –Red caso- Reconstrucción)

Especialistas del segundo nivel hacen mención a la situación de aquellos pacientes que cuentan con cobertura social pero, no obstante ello, continúan su atención en el sector público. El nudo problemático planteado en estos casos es que al momento de requerir estudios de alta complejidad, el sector público no se los brinda teniendo que pasar los pacientes a su Obra social y poniéndose en riesgo la continuidad de atención.

E: Y después lo otro, que a lo mejor no viene al caso, pero, por ejemplo, gente que tiene Pami17. Y porque se siente bien ahí, porque está bien atendido, porque...

P: ¿Con ellos cuál es el problema? ¿Qué sobrecargan la agenda?

E: No, yo la gente que tiene PAMI o que tiene cobertura, tendría que ir a su cobertura. Porque la atención tendría que ser para la gente que no tiene nada... Eso lo pienso yo. Independiente de todo.

P: Y… ¿qué pasa con los pacientes que tienen cobertura y que van a hacerse atender ahí?

E: Se atienden.

P: Claro. Pero, por ejemplo, si les tenés que indicar algún estudio o...

E: Excepto que sea de alta complejidad, les hacen todo.

P: ¿Les hacen todo en el hospital?

E: Sí, sí.

P: ¿Y cuándo es de alta complejidad?

E: No, ya lo mandan a su referente. Lo que pasa es que no van.

P: ¿Pero no hay como una superposición de que se atienden con vos, y capaz que se van a hacer un análisis en lo privado? ¿Todo lo resuelven en el...?

E: No, no, no. Sí. Excepto lo de alta complejidad que no se lo hacen, por ejemplo, una punción biopsia renal, no se la hacen si tiene obra social, una tomografía tampoco. Porque tiene cobertura. Ellos van, se lo hacen y te vuelven después con la tomografía (…) Tienen carpeta también. Tienen carpeta como cualquier otro, sí. Pero no se cual es la idea de por qué los dejan seguir viniendo. Generalmente son la gente de Pami. Te dicen "no, porque los de Pami me tienen indiferencia, no me gusta, yo estoy acostumbrado acá..." (E16-Médic@ 2° nivel –Red caso)

- Coordinación de la información

En la red Distrito Sur no se cuenta con historia clínica única ni informatizada, condición señalada por algunos profesionales del primer nivel y gestores como problemática a la hora del intercambio de información clínica entre profesionales.



P: Respecto a la información que se maneja sobre el paciente ¿es más o menos la misma, o los especialistas tienen sus historias clínicas?

E: No, ellos tienen sus historias clínicas. Es más, si un cardiólogo ve a un paciente en el R [efector de 2 nivel] y tiene el gastroenterólogo en el C [efector 2º nivel], no puede saber el cardiólogo lo que está tratando el gastroenterólogo.

P: Claro, no sabe lo que está estudiando ni lo que está evaluando el cardiólogo. El nexo serías vos con ellos

E: Claro, eso lleva escribir un montón para poder informar... (E25-Médic@ 1° nivel –Red caso)

P: Por ejemplo si yo siendo médica de un primer nivel quiero acceder a una información de una atención de un especialista a mi paciente… ¿puedo acceder a esa información?

E: No… me vas a tener que llamar, yo miro la historia clínica y te la cuento o te cuento lo que está escrito en la historia. En el DATATECH no hay registro de esas consultas, solamente la consulta en sí, figura como el turno… pero no hay un registro (E14- Mando medio 2° nivel- Red caso)

En todos los casos los profesionales de primero y segundo nivel entrevistados mencionan el mecanismo de referencia y contrarreferencia, utilizado para interconsultas entre niveles como mecanismo de intercambio de información clínica. Cabe señalar que dicho mecanismo consiste en una hoja de papel con un anverso donde constan datos administrativos del paciente y un espacio para consignar motivo de la interconsulta, y un reverso con espacio para el informe del especialista. Esta hoja es trasladada por el propio paciente, tanto en su pasaje del médico de cabecera al médico especialista como de este último al primero en el retorno al Centro de Salud.

En el apartado correspondiente a Conocimiento/Utilización de mecanismos de Coordinación, se detallarán las dificultades encontradas en la práctica con estos mecanismos.

P: ¿Y qué mecanismos reconocés para coordinar los datos e información clínica del paciente?

E: Me los derivan a mí por una orden, por ejemplo fondo de ojos por diabetes o consulta oftalmológica, yo mando otra, no uso contrarreferencia, no uso nada porque por ahí necesito ser ágil y no tengo la hoja de contrarreferencia acá. A veces, vienen con la hoja y yo contesto pero...

P: O sea que si el médico de cabecera envía la hoja de referencia ahí sí vos contestás?

E: Claro, si manda la hoja contesto, sino, no, puedo utilizar el mismo recetario si atrás está en blanco, generalmente no está en blanco porque son cortes de alguna otra cosa, y si no, uso este recetario, con mi informe y con mi sello. (E38-Médic@ 2° nivel –Red caso)

Con respecto a la información suministrada en la instancia de internaciones hospitalarias, se utiliza la hoja de epicrisis que se entrega al paciente al momento del alta de una internación. Recientemente, se ha implementado una epicrisis informatizada para pacientes cardio-críticos que funciona entre segundo y tercer nivel.



E11: Lo que estamos haciendo es tomar todos los listados de los pacientes que tienen alta de la unidad coronaria del hospital... y ahora sumamos a todas las altas de cardiología del hospital y con estadísticas, selección de estadísticas, chequeamos los domicilios, los distribuimos por distrito y los hemos rotulado como “pacientes cardiocríticos”. A estos pacientes que son los que ya han tenido un infarto, una enfermedad coronaria, y que, nos parece que en algún momento pueden volver a internarse, tener complicaciones o generar consultas más complejas… entonces, estamos ahora en el trabajo del armado de las listas, (…) la idea es empezar a trabajar también con cardiopatías así que bueno con adscripción del cardiólogo del distrito, que él interaccione fuertemente con los centros de salud de su distrito y que esa población con cardiopatía esté incluida en una base de datos de enfermedades no transmisibles y también que se pueda poner en superposición de lo que es nefropatía ¿por qué? Porque empezamos a trabajar con población que tenga probablemente los mismos factores de riesgo y que compartan patologías (…) Y una de las fortalezas que tiene es que van con la epicrisis, es decir ya son pacientes conocidos, ya van con la epicrisis informatizada a los médicos del segundo nivel y la otra en papel que lleva el propio paciente, entonces digamos que ya la información que se recaba, no empezamos de cero como empezamos con salud renal a buscar al paciente. Éstos ya vienen identificados.

P: Bien. En relación a esto digamos esta cuestión de la información, de la historia ya informatizada... ¿el primer nivel y el segundo ya tienen acceso a esa información?

E11:- No. Sólo el segundo nivel. El cardiólogo de referencia, del segundo nivel que lo recibe en el...

E10: Nosotros tenemos una problemática en relación al flujo de la información, obviamente no tenemos una historia informatizada de toda la secretaría que permita acercarse a todos los lugares eso es una de las falencias que tenemos. Pero bueno usando las tecnologías que tenemos, como bien dice la doctora, tenemos la posibilidad de una epicrisis informatizada que es enviada al cardiólogo del segundo nivel... en forma de mail. Entonces el cardiólogo cuando llega el paciente tiene muy a mano, todo lo que se hizo, a su vez se le da la impresión al paciente para que pueda concurrir a su centro de salud con el impreso de lo que pasó en el hospital. Por ahora funciona. Sería mucho mejor si uno lo tuviese online… pero... aprovechamos lo que tenemos. (E10, E11–Mandos medio)

Se alude también a la comunicación telefónica para intercambiar información respecto a los pacientes.



P: ¿Y la comunicación telefónica es fluida tanto con los del primer nivel como con...?

E: Sí. Cuando yo necesito comunicarme, me comunico y no hay problema.

P: No hay problema.

E: Inclusive ellos me han llamado, por ejemplo, de los internados, me han llamado días en los que yo no estoy allá. O sea, por ejemplo hoy, estoy acá, me llaman, me hacen una pregunta, "¿cuándo venis?", voy el martes, "bueno, te esperamos el martes, ¿qué hacemos?". Por ahí le digo: mañana me llamás, me decís como va evolucionando. Y por obstetricia también. Hay días que yo no estoy allá, y que tampoco estoy en el Hospital H, que no estoy haciendo el público, y me llaman al celular, o a mi casa o acá. (E16- Médic@ 2° nivel –- Red caso)

Algunos trabajadores de primer nivel aluden al rol del propio paciente como transmisor de la información clínica en ocasiones en que no se remite la contrarreferencia.



E43: El relato del paciente que viene y te cuenta “me dijo tal cosa”…”me dijo que estaba bien el cardiólogo”. El flaco no tiene ganas de escribir y no escribe.

P: Claro.

E43: Y bueno, sí el relato del paciente… vos tenés que confiar. Porque, al fin y al cabo, yo confío demasiado en el paciente porque es como cuando vos hacés la historia clínica, es lo que él te cuenta…

P: Si, si…

E43: … lo que tiene, es lo que él siente. Pero bueno… pero a veces cuando vos necesitás del especialista que te diga “mirá, yo le cambio esta medicación, o no se la cambio, ¿qué te parece?” (E43- Médica 1° nivel –Red Caso)

Algunos entrevistados del primer nivel plantean, en situaciones excepcionales, tener que acudir directamente al efector de segundo nivel en que se encuentra el especialista para hablar con él respecto de la situación clínica de algún paciente. En CS que cuentan con residentes de Medicina General, suele delegarse esta tarea en el propio residente.



p: Y aún así, ese flujo de comunicación, si conoces el nombre y el apellido, aún así es dificultoso, te cuesta llamarlos, saber...

E18: Sí, sí, incluso a veces, sabemos quién es el gastroenterólogo que nos manda al paciente, que le dice lo que le dice, que nos manda... que es nada, y tenés que terminar viniendo una mañana al CEMAR a ver si lo encontrás con onda, y se acuerda del paciente y puede buscar la historia y te aporta algo

P: ¿Tienen que venir ustedes?

E18: Nosotros, cuando teníamos los residentes que venían al CEMAR, muchos nos hacían el favor y por amor al arte, obvio...es muy complicado, y es terrible porque a veces es una pérdida de tiempo tan grande, y te traban, porque tenés que pedir otro turno y te traba, entonces no podés avanzar, porque pedís otro turno pero no te puede garantizar cuándo, por más que pones la notita, depende de otro colega que hace con esa referencia... Y después depende de… realmente cuando las papas queman, tenés que ir vos al hospital, tenés que ver cómo conseguir un celular... no, no, no está pensado políticamente un retrabajo de...

P: ¿E instancias de encuentro, entonces con el segundo nivel sistematizadas? Nada

E18: No. No hay. Puede haber cuando hay algún incendio, un quilombo muy grande... Y después estos intentos que hubo hará tres o cuatro años, en este distrito hablo...Eh... Que nos encontramos con el endócrino, y quién más... nefrología, pero no, no, gastro, pero no se pudo hacer eso. No viabilizó, no dio otra herramienta. (Médica 1° nivel – E18- Red Caso)

- Coordinación administrativa

Las entrevistas revelan que los trabajadores de ambos niveles reconocen diferentes modalidades de gestión y entrega de turnos para el pasaje de un paciente del primero al segundo nivel, a la vez que reconocen circuitos preestablecidos de derivación, es decir a qué efectores y/o especialistas del segundo nivel tienen que referenciar a los pacientes. Coinciden en que los turnos se gestionan desde los centros de atención primaria. Estas modalidades no son excluyentes y la utilización de una u otra depende del efector de derivación y de las especialidades (si se trata de especialidades con cupos o no, y si los turnos disponibles están cargados en el sistema informático y por tanto, accesibles directamente al primer nivel o no)



    • Sistema informático: este mecanismo está establecido para el caso de aquellas especialidades que tienen cupos -es decir la asignación de una cantidad predeterminada de turnos para Centros de Salud del primer nivel en algunas especialidades de efectores hospitalarios-. La ventaja de esta modalidad es que, cuando hay cupos disponibles, los pacientes retiran los turnos en el mismo momento en que lo solicitan. Cuando la demanda de turnos supera los cupos disponibles, los pacientes tienen que volver posteriormente al Centro de Salud para obtener fecha y horario del turno

    • Planillas de solicitud de turnos: este mecanismo se utiliza para especialidades que no tienen cupos. Las planillas son confeccionadas en los CAPS y son llevadas a través de un móvil o eventualmente a través de correo electrónico, al sector administrativo de los hospitales donde, una vez que se asignan los turnos, se comunican telefónicamente a los centros. En esta modalidad, los pacientes tienen que volver en los días/semanas posteriores a la solicitud para ver si ya se ha conseguido el turno

    • Gestión telefónica: este mecanismo implica que el personal administrativo de los CAPS se comunica directamente con administrativos de los efectores de segundo nivel. Esta modalidad es utilizada fundamentalmente en el caso del CEMAR que tiene asignado un operador administrativo de turnos por cada Distrito para desempeñar específicamente esa función. El operador de turnos del CEMAR llama al administrativo del CS y toma nota del listado de pacientes y turnos de especialidades requeridos comunicando fecha y hora de los mismos. Cuando la cantidad de turnos solicitados supera los turnos disponibles, debe reiterarse la comunicación telefónica en días/semanas posteriores para concretar la obtención de turnos.

Hay tres formas de agendar turnos... UNA ES A TRAVÉS DEL SISTEMA, el Roque decidió por su cuenta cuántos cupos le daba al centro de salud, sin ningún tipo de discusión. OTRA ES POR PLANILLA, en donde los administrativos mandan a veces por correo y a veces manuales al Roque... y LA OTRA ES POR TELÉFONO. Con el C [efector de 2º nivel] es más por teléfono, ahora nos estamos manejando así. En el R [efector de 2º nivel] es con cupos, que la coordinadora está haciendo un trabajo, está peleando bastante para que la cantidad de los cupos sea proporcional a la demanda de cada centro de salud. No hay lo mismo para todos… si no hay acuerdo y también de acuerdo con las listas de espera que son históricas, entonces los sistemas de cupos… Los administrativos abren la compu, cuando tenemos internet, cuando no tenemos ya se complica de nuevo y ahí van ubicando en función de una priorización que instalamos nosotros, un acuerdo con el equipo en donde hay un cuatro, tres, dos, uno... y los administrativos van llenando esos casilleritos de acuerdo a esta priorización que hacen los médicos en relación a los problemas. Esa es una, con algunas especialidades, no con todas... con otras está esto de mandar la planilla, que va vía móvil al R [efector de 2º nivel], en un momento había una administrativa... depende mucho de las personas termina siendo un tema... hace seis (6) meses había una administrativa en el Roque que nos facilitaba todo el tiempo una mirada diferente a lo administrativo, esa chica se termina recibiendo de médica, se recibió ahora de médica, entonces ella cuando el administrativo le dice:- “mirápriorizame esto porque...” entendía de qué estaban hablando no sé si.... por lo menos esa chica tenía esa característica y la extrañamos todos pero, me parece que no hay que ser médico para entenderlo, hay que tener alguna formación o capacitación para poder entender.... Después la otra forma es mandar las planillas, en un momento en estas planillas había mails, que le llegaban al compañero en el Roque y el compañero de acuerdo a lo que tenía... y lo otro es el llamado telefónico… (E12- Profesional 1° nivel Jefe de Centro–Red caso)

Mandos medios como también profesionales de APS y especialistas, refieren problemas de inequidad respecto de la disponibilidad de turnos; coinciden en que la espera es menorcuando los turnos son solicitados desde el propio efector hospitalario mientras que se incrementa el tiempo de espera cuando se trata de turnos solicitados desde los Centros de APS.



P: ¿Cuál definirías vos que podrían ser las dificultades en la vinculación del primero y el segundo nivel?

E38: Y, la falta de cupos y tiempos. La gente no puede acceder fácil a nosotros porque no hay cantidad de turnos necesarios. Por ejemplo, acá el CSM [efector de 1º nivel] me deriva a mí y tienen un turno cada 2 ó 3 meses, justamente vino un señor que tiene una retinopatía diabética y lo tengo que controlar cada 6 meses y apareció a los 2 años y medio... y ya hace 2 años y medio tenía diagnóstico de retinopatía diabética. Hay turnos que se tendrían que priorizar.

P: Y si habría algún paciente que vos considerás que es prioridad para verlo, vos tenés posibilidad de incidir, digamos..?.

E38: Tengo 2 turnos de demanda, que les llamo yo así, 2 turnos creo que son por día, por día de consultorio, pero qué pasa, en esos turnos yo tengo que ver a mis pacientes, los que necesito ver rápidamente (…) y alguna urgencia oftalmológica que me llaman de los centros de salud, nunca me alcanza, o sea que siempre tengo sobreturnos.

P: ¿O sea que hay cupos que más allá que son otorgados digitalmente también son ocupados con cupos del segundo nivel que requieren una rápida consulta?

E38: Exactamente.

P: ¿Eso está formalmente planteado, ese tema, o es algo más informal?

E38: No, informal.

P: ¿Hay pacientes que vienen directamente a vos por conocerte o porque saben que hay un servicio de oftalmología?

E38: Por conocerme, generalmente, y una vez cada tanto, aparece una urgencia que viene del C [efector de 2º nivel]...-"Dra. me entró algo, en ningún lado me atienden..." Ni hablar de los compañeros de trabajo... todos los días tengo 2 o 3! (E38-Médic@ 2° nivel –Red caso)

Las principales dificultades en el circuito de entrega de turnos se plantean en torno a algunas especialidades o estudios complementarios con horizontes temporales excesivamente largos, lo que redunda en ausentismo de los pacientes. En estos casos, los trabajadores del primer nivel, así como los mandos medios, señalan que los pacientes deben consultar periódicamente en los CAPS para ver si obtuvieron el turno solicitado siendo frecuentes los olvidos, la descoordinación entre el día asignado para el turno y el día que el paciente pasa a retirarlo u otras situaciones que hacen al ausentismo en la consulta programada con el especialista.



E46- Y después el tema de las ecografías, tenemos diez cupos por semana. Por ahí nosotros en ecografía, diez ecografías tenemos en dos días. O sea, a lo mejor vienen diez consultas en dos días y ya cumplimos los diez cupos, o sea que siempre estamos en desventaja con el tema de… Entonces, forma parte también de cómo tenés que hacerlo, porque no podés generar un sistema en el que puedas decir “te anoto” y tenés que esperar, hacés una lista de espera. Porque es interminable hacer una lista de espera de ecografía. Porque si vos tenés diez cupos en la semana y esos diez cupos los cubrís en dos días, te quedan tres días de lista de espera.

P: ¿Y esa lista de espera te queda acá en el centro de salud?

E46: En un momento la hacíamos, pero ya no la hacemos más, preferimos hablar con el paciente y decirle que se venga ahora en diez días desde el momento que tiene indicada la ecografía para… porque por ahí pasaba esto, hacíamos una lista de espera y al quedar tres días, si vos vas cubriendo te quedan tres días de lista de espera se genera en el mes una lista interminable. Y si vos tenés que pasar los primeros que te quedaron libres para cuando te quedaron turnos, tenés por ahí un mes y medio de atraso, y lo publicás y lo perdés al turno. Entonces optamos más por aprovechar esos turnos, más allá de que sea que tenga quince días y a lo mejor hay pacientes que están tres meses esperando…

P: ¿Esperando para ecografía…?

E46: Sí. Y optamos más por aprovechar los turnos y decirle a la gente que pase en diez días, y a los que pasan si lo tenemos, se los damos. Porque no tenemos otra manera, si tuviésemos más cupos se lo damos, en el momento. Para nosotros sería mucho más fácil… (E46-Administrativ@ 1° nivel- Red caso)

Los turnos que se gestionan vía informática no presentan ese problema, excepto en la situación en que los turnos demandados superan los cupos disponibles, en cuyo caso la entrega de turnos también es diferida hasta el momento en que se vuelven a liberar los cupos. Justamente, las dificultades para acceder a turnos con el segundo nivel, lleva a algunos especialistas a acordar con los pacientes la gestión del turno de la próxima consulta directamente en efectores del segundo nivel como modo de evitar las demoras.



Y si no yo, cuando el paciente dice: "No hay forma de que me den un turno" Dos años desde el anterior...un año... Entonces yo me fijo y les doy una hojita que dice: "turno de demanda"...por eso, me voy acomodando según las necesidades y la problemática de cada lugar, de cada centro de salud... Les digo turno de demanda para 6 meses y les digo: A los 5 meses y medio se viene acá y lo pide con esto por mesa de entrada. Que son mis turnos...esos famosos turnos que tengo 2...

P: ¿El mismo paciente tramita ese turno?

E: El mismo paciente.

P: ¿No tiene que ir al centro de salud...?

E: Viene directamente a los 5 meses y medio (E38-Médic@ 2° nivel –Red caso)

    • Influencia en la calidad de atención de la ausencia / presencia de coordinación colaboración entre niveles

En el caso de pacientes con patología renal crónica, parece haberse logrado una articulación entre niveles asentada en la estabilidad temporal del vínculo entre médicos del primer nivel y especialistas, con la efectivización de encuentros entre profesionales. Este marco habría permitido el desarrollo de instancias de capacitación de especialistas a profesionales del primer nivel y la construcción de guías de atención consensuadas que redundarían, según se desprende de las entrevistas, en la captación temprana de pacientes, su derivación oportuna al especialista con estudios ya realizados, evitando tiempo y costos de la circulación innecesaria del paciente por la red.

A su vez, el año pasado, a pedido de algunos distritos hicimos algunas cuestiones que tuvieron que ver con capacitación: enfermedades no transmisibles, tocamos temas como hipertensión, diabetes... tocamos temas como proteinuria, enfermedades crónicas y bueno... por ahí con distintas recepciones, algunos lugares les parecía muy bien, a otros les parecía que era poco, a otros que era mucho, pero bueno... de alguna eso fue un puntapié inicial también para una cuestión que es muy interesante que es la capacitación, el desarrollo de guías de atención propias... que también es una cuestión muy interesante porque más allá, de que existen guías internacionales y nacionales, eh... cada distrito tiene como su... propia filosofía de trabajo y tiene sus propias problemáticas y bueno nosotros hicimos una especie de consenso y trabajamos con guías de atención de enfermedades renales crónicas que permitían que los pacientes que ya eran detectados por APS llegaran al nefrólogo del distrito con ciertas características de estudios previos hechos que, aceleraban mucho también el diagnóstico y la referencia y la contrarreferencia y... de alguna manera hacíamos que el paciente circulara menos por la red y que estuviéramos más a cargo de él. (E10 – Mando medio)

Si bien no se mencionan en forma mayoritaria, se pueden rastrear diversas consecuencias en la calidad de atención de las actuales modalidades de coordinación entre niveles. Una de ellas tendría que ver con oportunidades perdidas de intervención clínica en pacientes que lo requieren, atribuibles a fallas en la transferencia/intercambio de información clínica.



P: Y esto de la información clínica ¿te parece importante en la cuestión del impacto en la calidad?

E: De hecho si se supone que trabajamos en red, todos tenemos que tener posibilidad de preguntarle al otro o ver qué hizo el otro, porque ya te digo, el paciente no tiene idea… nos pasó con … dos tuberculosis circularon en la red y nadie sabía que tenían tuberculosis y no había manera de certificarlo porque ni el programa decía, entonces vos decís, a ver… vos, fijate, el diagnóstico, eh, el caso es que, fue caótico, lo quieren presentar a reunión…: el paciente entra a coronaria, por un problema coronario, lo sacan de ese problema coronario, pero en el camino se encuentra con una intercurrencia pulmonar, entonces se le hace una broncofibro… Nunca más volvió el señor a ver qué había pasado con la broncofibro porque no había na…primero que nunca tuvo registro de que le habían hecho una broncofibro por una posible TBC, cuando vos entrás a leer y… ni siquiera en la epicrisis dice sospecha de TBC, pendiente resultado de la broncofibro. Bueno, por eso te digo hasta que… en realidad cómo detectamos a ése paciente? Turno en neumonología, el neumonólogo no viene, reprogramamos los turnos, turno de clínica asignado desde clínica, entonces cuando entran en la ficha para ver el número de teléfono del señor, ¡¡alerta!! De agosto del año pasado [referencia agosto 2013] paciente con TBC diagnosticado, sin tratamiento… Este paciente pasó por la guardia nuestra, dieron el alerta, parece que a ninguno todavía… a ninguno le generó cierta cosita, así que bueno terminó internado 5 días en clínica, se fue de alta a su casa… entonces cuando 15 días después que pierde el turno del neumonólogo, ella me dice: “Doctora, mira la alerta” (risas y suspiros). Bueno, viste empezar a levantar polvareda a ver cómo fue que el circuito, porque ya te digo, entró a la guardia, tiene la alerta… (E14- Mando medio 2° nivel- Red caso)

Otro aspecto a señalar refiere al impacto en términos de eficiencia técnica considerando aquellos casos de pacientes que requieren realizar múltiples consultas para resolver el mismo problema de salud, tal como plantean médicos y administrativos del primer nivel. Esto debido a turnos para interconsultas y estudios complementarios con marcadas diferencias de tiempo entre sí, lo que lleva a necesitar en el proceso de nuevas consultas con el médico de cabecera para que el paciente pueda ir presentando los resultados de los estudios o interconsultas que ha podido concretar.



Un diabético nivel 2 por ejemplo que no requiere insulina, debería tener un control 3 veces al año, y 3 veces al año para nuestros pacientes es muy poco, a veces no cumplen ni 3 veces al año pero al que busca controlarse, en 3 consultas al año no resolvés su control porque en realidad se suma otra complejidad social porque muchas veces, o no pueden hacer la dieta, o no toman la medicación, o desconocen la enfermedad y en cada consulta uno suma información y muchas veces pasa que como los estudios los van haciendo en tiempos distintos, hacen una consulta porque pudieron hacer el fondo de ojos, otra consulta porque pudieron hacer el ecocardiograma y tendríamos que esperar que consulten con todos, y todos juntos consultan a fin de año! Eso yo lo vivo y siento que no se piensa en el desgaste del médico al tener todos estos estudios en tiempos totalmente distintos, porque se prioriza decir-bueno, es lo que se consigue- pero a nosotros nos multiplica muchas consultas porque obtuvo un estudio... no va a esperar con el laboratorio hasta que te traiga el ecocardiograma porque si no te trae el laboratorio cuando pasaron 5 meses y ya no te sirve... entones, hace una consulta con el laboratorio y el electro, otra consulta con el ecocardiograma, otra consulta para hacer el fondo de ojos, y ahí toca que tenés que pedirle el siguiente laboratorio...entonces es muy difícil organizar la fecha de la próxima consulta. (E25-Médic@ 1° nivel –Red caso)

Derivado de lo anterior, mandos medio entrevistados plantean el riesgo de discontinuidad del proceso de atención, sobre todo en pacientes crónicos, atribuible al desgaste que produciría en los pacientes la necesidad de múltiples consultas con distintos especialistas que no tienen instancias aceitadas de intercambio de información clínica entre sí. En este sentido señalan la necesidad de mejorar la comunicación no solo entre profesionales de distintos niveles, sino también la comunicación transversal, entre los distintos especialistas del mismo nivel de atención.



¿Qué veíamos antes? Volvamos tres años para atrás... el paciente, el cardiólogo le daba una medicación, la medicación no la puede tomar porque le hace mal a los riñones, “¿y qué hago yo?” Y, tiene que ir al cardiólogo de vuelta”, tiene que ir de vuelta, le tiene que cambiar la medicación, yo no se la di, no se la puedo cambiar. Turno al cardiólogo, un mes más. Bueno, ahora sí. Pero no, ahora tiene que ir al neurólogo... entonces el paciente con enfermedades crónicas termina no yendo. Agotado. Entonces nosotros tenemos que pasar a tener equipos distritales, donde... multidisciplinarios donde haya una comunicación, no solamente, hablábamos hace un rato, no solo vertical sino también transversal, no solamente que va el cardiólogo de APS, el nefrólogo de APS, el neurólogo de APS... también tengan una comunicación transversal. Que acuerden medicación, que tengan políticas de medicación, de control, entonces si uno ya sabe quién es el cardiólogo de referencia, yo me pongo en el lugar del nefrólogo que es mi especialidad y el endocrinólogo, entonces bueno yo necesariamente tengo que tener algún momento de la vida, un espacio común para acordar que vamos a hacer con nuestros pacientes del distrito que ya los tenemos a cargo (E 10- Mando medio)

Anteriormente ya se había hecho mención a lo planteado por profesionales de segundo nivel en relación a aquellos pacientes con cobertura social que son también usuarios del sistema público de salud. En el caso de estos pacientes, está asegurado su acceso a la atención en el primer nivel y a las consultas con el especialista pero no así a estudios complementarios de alta complejidad. Cuando estos son requeridos, los pacientes son derivados a su Obra Social, produciéndose entonces posibles demoras y aún interrupción del proceso de atención.

Algunos médicos del primer nivel aluden a las dificultades en la toma de decisiones terapéuticas ante la falta de aporte del saber específico del especialista lo que redundaría en demoras para la instalación de los tratamientos médicos adecuados.

A veces cuando vos necesitás del especialista que te diga “mirá, yo le cambio esta medicación, o no se la cambio, ¿qué te parece?” Por ejemplo: reumatología. Reumatología no existe. O sea dejamos de mandar ¿por qué?, porque cuando yo hago una interconsulta de una artritis reumatoidea, que ya le di la previsión del diclofenac, necesito que me diga si le pongo o no le pongo una droga… ¿no? Este… otra droga, de las cuales hay para artritis reumatoidea, no me voy a extender en esto…, y el especialista me pone “Estimada doctora, excelente, que se yo qué… haga usted esto”. Yo no le voy a poner una tercera droga a eso porque necesito un seguimiento del especialista por lo menos. Cuando te contesta… - Y la mayoría de las veces no te contesta.(E43- Médic@ 1° nivel –Red caso)

Trabajadores del primer nivel señalan el posible impacto de la disparidad de criterios entre médicos generalistas y especialistas en la relación del paciente con su médico de primer nivel (¿resquebrajamiento de la confianza?) como así también en términos de la propia percepción del paciente respecto de su problema de salud.



E. Tuve una paciente esta semana que yo derivé al especialista por diabetes no controlada por encima de 8 y con una cardiopatía, y ella va con una lista que yo le pedí que se consiga, pero se ve que ella al momento de hacerse la medición se cuida al extremo, porque todos los niveles de glicemia son normales... y va a la endocrinóloga y le dice que está bien... pero el nivel de hemoglobina glicosilada no le da... y la endocrinóloga marca la diferencia entre la especialista y el médico general, y en vez de trabajar juntos, yo le mando referencias a esta señora y no me lo devuelve, y le da a entender a la paciente que yo le marco algo que no corresponde. Pero la Dra. sabe, si ve la hemoglobina glicosilada que marca un nivel de glicemia no adecuado, se nota que vos te cuidaste ahí... Bueno, la mujer le dijo esto... olvidate… Concretamente, le dice que la especialista es la que conoce, y la que tiene la última palabra en el tema es ella.

P: Y vos, cuál es tu vía de comunicación con ella para hacerle ver que esta paciente hace dieta o se cuida al momento de medirse?

E: Por escrito. Yo se lo referencio así: le mando una paciente con difícil control de su diabetes, complicada, tiene una cardiopatía isquémica, tuvo un ACV, todo por su diabetes...

P: No hay una instancia de comunicación directa con ella, de discusión para decir que el problema con esta paciente es esto, habría que ver esto, no es que yo le estoy diagnosticando algo que no es, sino que ves una parte y yo veo la otra... no hay una instancia?

E: No, no, aparte yo sé que ella tiene esta apreciación de la medicina general con varios compañeros míos, o sea que a nivel individual lo que podría recuperar ella es insistir sobre el tema insulínico, pero la paciente ya tiene otra cuestión, que es subjetiva, pero yo no creo que la endocrinóloga, por el peso que tiene ella, hace uso de su especialidad con la paciente, pero me parece que la paciente tiene otra cuestión, estaría bueno poder discutirlo con la endocrinóloga pero con este nivel, con estas apreciaciones que me hace llegar con la paciente, que ella es la especialista, que ella es la que sabe, me parece que también es una cuestión que tendría que tomar algún coordinador que podría evaluar el recurso, sino va a quedar en una...repetir esto personalmente (…) La paciente sigue creyendo que no tiene un problema, y justamente es lo que se puede mejorar para que sea más tardía la recurrencia de la enfermedad, o disminuir las probabilidades del ACV, o el impacto que puede llegar a tener sobre su salud...

(E22- Médic@ 1° nivel –Red caso)



Finalmente, algunos médicos del primer nivel manifiestan el impacto en la propia salud de los profesionales de la sobrecarga de trabajo, y lo que mencionan como “flexibilización” en el sentido de dar lugar a través de sobreturnos a la atención de situaciones graves. Cabe interrogarse en este punto sobre el impacto en la propia calidad de atención bajo estas condiciones.

E: Hay una contradicción básica que es nosotros tenemos esta mirada integral, la tenemos, porque obviamente, cuando tuvimos estos problemas, lo tenemos, pero abocarnos a trabajar eso no es específicamente de nuestro campo, le corresponde a otro, le corresponde al que coordina, al coordinador de salud trabajar, coordinar con otras instituciones, pero en la práctica no se ve eso, que el coordinador esté integrado. Y también las otras instituciones tienen un límite o se cuidan, como que no nos sentimos bien en el cuerpo, estamos flexibilizando, o sea no se puede, el, paciente no llegó, yo lo hice esperar porque viene una paciente con embarazo, con niveles de enzimas hepáticas altísimas, altísimas, yo le diagnostiqué una diabetes gestacional, me preocupa la plaquetopenia que tiene, la anemia que tiene, y ahora viene con las enzimas hepáticas alta, yo tengo temor que el bebé haga una muerte uterina, la llamo a la casa y no viene, viene hoy, pero yo le informé, le informé...Ella está con alto riesgo pero como tiene un vínculo conmigo viene, viene a contarme, como le queda más cerca el centro de salud, viene a mostrarme lo que hace en el hospital... y le pido todas las enzimas hepáticas y le dan mal, le explico para que vaya que tiene turno con el especialista, y estamos siempre flexibilizando... Yo no puedo decirle al paciente "No es tu turno, no te corresponde que te atienda ahora" Le explico y estamos siempre apurándonos para poder hacer esto más rápido, y eso tiene una repercusión en la salud nuestra porque no es que los pacientes van a venir ordenadamente cada media hora...(E22-Médic@ 1° nivel –Red caso)

Tabla 1.1. Síntesis de Opiniones sobre la Coordinación entre niveles – Red Distrito Sur

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos medios/gestores

Personal

administrativo

Coordinación de la gestión clínica

Insuficiente coordinación de gestión clínica

Insuficiente coordinación de gestión clínica

Insuficiente coordinación de gestión clínica

Insuficiente coordinación de gestión clínica

- logro parcial para algunas especialidades de vinculación estable en el tiempo entre equipos de 1º nivel y especialistas matriciales




- logro parcial para algunas especialidades de vinculación estable en el tiempo entre equipos de 1º nivel y especialistas matriciales

- pacientes que circulan por el segundo nivel sin referencia en el primer nivel






Consecuencias

Para el caso de nefrología: atención más efectiva y eficiente (captación temprana de pacientes en riesgo; derivación oportuna al especialista, ahorro de tiempo y gastos de traslado al paciente)






Consecuencias

Fragmentación en la atención. Falta de proyecto terapéutico integral. Atención ineficiente con múltiples consultas/estudios sin resolución del problema.






Seguimiento de los pacientes

- seguimiento de los pacientes a cargo del médico de 1º nivel /

Necesidad de responsabilidad compartida en el seguimiento

- fichero calendario como herramienta para el seguimiento con dificultades para su uso


- seguimiento de los pacientes a cargo del médico de 1º nivel

- dificultades para asegurar un adecuado seguimiento en el 1° nivel. (sobredemanda de atención con priorización de problemas agudos)



Seguimiento de los pacientes a cargo del médico de 1º nivel / necesidad de

Responsabilidad compartida en el seguimiento

- dificultades para asegurar un adecuado seguimiento en el primer nivel. Sobredemanda de atención con priorización de problemas agudos.





Consecuencias

Riesgo de trabajo a demanda, con escasa programación. Riesgo de atención no oportuna en el tiempo.



Consecuencias

Riesgo de atención no oportuna en el tiempo. (derivaciones tardías a 2° nivel)



Consecuencias

Riesgo de atención no oportuna en el tiempo. Insuficiencia de intervenciones de corte preventivo.






Coherencia de la atención

- acuerdos entre profesionales versus discrepancias en los criterios diagnósticos y tratamientos con desvalorización de especialistas a médicos del 1° nivel

(variabilidad según especialidad)

-no se registra duplicación de estudios


- acuerdos entre profesionales versus discrepancias en los criterios diagnósticos entre especialistas y médicos del 1° nivel

- dificultades en casos puntuales por derivaciones tardías o de problemas con posibilidad de resolución en 1° nivel

-no se registra duplicación de estudios


- derivaciones pertinentes del primero al segundo nivel

-no se registra duplicación de estudios






Consecuencias

- oportunidades perdidas de intervención clínica con riesgo para los pacientes

- pérdida de confianza entre el paciente y el profesional de 1º nivel


Consecuencias

- eventuales complicaciones clínicas por falta de intervención oportuna









Acceso entre niveles

- excesivas demoras en el acceso a turnos con especialistas y para estudios complementarios

- falta de acceso a dispositivos de control de glicemia en pacientes diabéticos

- problemas en el traslado de ambulancia de situaciones de urgencias a guardias hospitalarias (demoras de ambulancia, reticencia de las guardias)


- marcadas demoras en el acceso a turnos con especialistas y para estudios complementarios para pacientes derivados desde el primer nivel

- falta de acceso a dispositivos de control de glicemia en pacientes diabéticos

- pacientes con cobertura social no acceden a estudios de alta complejidad


- excesivas demoras en el acceso a turnos con especialistas y para estudios complementarios


- excesivas demoras en el acceso a turnos con especialistas y para estudios complementarios

Consecuencias

Pérdida de tiempo y costo económico para los pacientes por necesidad de múltiples traslados para las consultas especializadas y estudios.

Atención ineficiente (multiplicidad de consultas con médico 1º nivel ante cada estudio/interconsulta que va pudiendo realizar)

Demoras en intervenciones clínicas a pacientes con urgencias



Consecuencias

Eventuales complicaciones clínicas por falta de intervención oportuna

Riesgo de discontinuidad de tratamientos


Consecuencias

Riesgo de discontinuidad de tratamientos



Consecuencias

Riesgo de discontinuidad de tratamientos por pérdida de turnos



Coordinación de la información

Transferencia y utilización de la información clínica y biopsicosocial

Dificultades en la transferencia de información

Dificultades en la transferencia de información

Dificultades en la transferencia de información




- compartimentalización de la información por efectores. Ausencia de hc única percibida como problema

- mecanismos utilizados: hoja de referencia / contrarreferencia; hoja de epicrisis; comunicación telefónica. Acceso del médico de primer nivel al efector de segundo nivelpara contacto directo con el especialista

- rol del propio paciente como transmisor de información clínica ante la falta de contrarreferencia

- necesidad de contar con información aportada por el especialista para decisiones terapéuticas



- mecanismos utilizados: hoja de referencia / contrarreferencia; comunicación telefónica

- rol del propio paciente como transmisor de información clínica

- dispar utilización de la información suministrada por el primer nivel


- ausencia de hc única percibida como problema

- multiplicidad de consultas con distintos especialistas con falta de intercambio de información entre ellos

-epicrisis informatizada para pacientes cardio-crìticos (solo accesible al segundo nivel de atención)





Consecuencias

Demora en la toma de decisiones para la implementación de tratamientos



Consecuencias


Consecuencias

Oportunidades perdidas de intervención clínica por la compartimentalización de la información

Riesgo de discontinuidad de tratamientos en pacientes crónicos





Coordinación administrativa

- existencia de mecanismos para la coordinación administrativa y referencia de los pacientes a las unidades adecuadas

- reconocimiento de diferentes modalidades de gestión de turnos

- circuitos de derivación a efectores específicos de segundo nivel predeterminados

- horizontes temporales de turnos excesivos para algunas especialidades y estudios complementarios


- reconocimiento de diferentes modalidades de gestión de turnos

- circuitos de derivación a efectores específicos de segundo nivel predeterminados

- inequidad en el acceso a turnos en función del nivel desde donde se lo gestiona

- horizontes temporales de turnos excesivos para algunas especialidades y estudios complementarios



- reconocimiento de diferentes modalidades de gestión de turnos

- circuitos de derivación a efectores específicos de segundo nivel predeterminados

- inequidad en el acceso a turnos en función del nivel desde donde se lo gestiona

- horizontes temporales de turnos excesivos para algunas especialidades y estudios complementarios



- reconocimiento de diferentes modalidades de gestión de turnos

- circuitos de derivación a efectores específicos de segundo nivel predeterminados

- horizontes temporales de turnos excesivos para algunas especialidades y estudios complementarios


Consecuencias

Ausentismo con riesgo de discontinuidad en el proceso de atención.

Demora en la toma de decisiones terapéuticas en espera del aporte del especialista


Consecuencias

Ausentismo con riesgo de discontinuidad en el proceso de atención



Consecuencias

Ausentismo con riesgo de discontinuidad en el proceso de atención



Consecuencias

Ausentismo con riesgo de discontinuidad en el proceso de atención





  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

- Factores relacionados con las características del sistema de salud:

Diversos factores pueden identificarse como condicionantes de la viabilidad de la coordinación entre niveles. Considerando el nivel más general de las Características del Sistema de Salud, los gestores y mandos medios, reconocen como obstáculos cambios frecuentes de actores institucionales (habitualmente funcionarios políticos que cambian de puesto) lo que atentaría contra el sostenimiento en el tiempo de acuerdos logrados en materia de coordinación entre niveles, por ejemplo, respecto del establecimiento de circuitos de derivaciones para algunas especialidades y para algunas prácticas.



El año pasado, durante el 2012-2013, teníamos un espacio que ahora se está volviendo a armar, que se llamaba sub-región, donde nos juntábamos, en el caso del sur, el sur y suroeste, los dos de salud municipal, los dos coordinadores de APS, los dos coordinadores de la provincia, los directores de todos los hospitales (…), S.I.E.S, un director de Servicios de Salud y… no me acuerdo quién más, nos encontrábamos a discutir problemas que atravesaban a la red en todos los niveles. Por ejemplo, se jubiló, renunció un traumatólogo de zona norte, que nosotros no teníamos nada que ver, del hospital Z [efector 3º nivel provincial], y el Z [efector 3º nivel provincial] no tenía la capacidad de poder afrontar el cargo nuevo rápidamente, entonces quedaba un traumatólogo allá, entonces todos los problemas traumatológicos que tuvieran que ver con el sur y suroeste se iban a derivar al Z [efector 3º nivel provincial], los de baja complejidad, y los de alta complejidad al V [efector de 3º nivel], sacándole el peso al V [efector de 3º nivel] de la fractura simple pero que se ocupe de la cirugía grave. Entonces cualquier cosa de la ciudad iba al V [efector de 3º nivel], grave, y lo banal iba a este equipo que había quedado en el P [efector de 2º nivel provincial] y el Z [efector 3º nivel provincial]. Eso nos permitió rápidamente que tomáramos la decisión leyendo qué nos estaba pasando en todos los niveles, y transmitirlo rápidamente a los equipos para que la derivación sea en un sentido y no en otro (….)

P: ¿Eso se dejó…de utilizar por alguna razón en particular?

E6: No, en realidad en Servicios de Salud cambiaron las personas, es decir, se fue uno, vino otro y no pudimos organizar qué referencia tenia cada uno, y tuvimos una pausa de trabajo con los compañeros de provincia que ahora retomamos, entonces ahora nos volvemos a encontrar y estamos tratando de armar los horarios para volver a armar el espacio.(E6- Mando medio 1° nivel–Red caso)

El año pasado nosotros cambiamos secretarios y cambió el ministro en distintos momentos del año y para mí hay otra posibilidad ahora de construir otra vez (no se entiende) pero vino un poco como en baja los años anteriores después de dos años que habían sido muy buenos…(E7- Gestor 1° nivel de atención)

En el caso de la Red Distrito Sur, algunos trabajadores del primer nivel adjudican al nivel de gestión la responsabilidad en torno a la falta de explicitación y ratificación de los lineamientos sanitarios que fortalezcan mecanismos de coordinación entre niveles. Este planteo se corresponde con el reconocimiento de algunos mandos medio respecto a una insuficiente explicitación de las capacidades y alcance del segundo nivel en el marco de la red de servicios, hecho que dificultaría el involucramiento de los especialistas en actividades concretas de coordinación con el primer nivel (por ej. reuniones con médicos de APS)



Yo creo que, pasa siempre por lo mismo digamos, porque la Secretaría no tiene definidas las formas de trabajar en los segundos niveles, entonces cuando vos le decís, al médico: a ver ... eso es un tema muy álgido y es … qué funciones o qué debería cubrir un manejo hospitalario... en ningún lado está escrito, entonces cuando a mí me dicen: “pero no labura!!!” a ver… Perdoname, ¿qué le dijiste que hiciera?… “nada”, “me tiraste el fardo a mí, me acomodé como pude…” pero no es que no hace nada, no hace lo que vos esperas que él haga, pero tampoco se lo planteaste (…) No hay definición de funciones, no hay protocolo de trabajo, no hay protocolo de trabajo… al margen de tener protocolo de trabajo, no hay una definición de qué funciones, porque si vos le hubieras dicho, tenés 36 horas, vos tenés que hacer tantas horas de consultorio, tantas horas de reunión con atención primaria, tantas horas de seminario central con las otras especialidades, con los… o sea, hacer una cosa transversal y decirles: bueno, esto va a ser tu trabajo, entonces vos vas a estar desde las 11 a las 18hs en el hospital, porque te tengo que repartir todo este trabajo de lunes a viernes…, pero nadie hizo nunca nada de eso…

(E14- Mando medio 2° nivel, Red caso)

Desde la perspectiva de algunos gestores, la falta de claridad respecto de las funciones del segundo nivel podría vincularse a la exclusión del colectivo de trabajadores del segundo nivel de los espacios de debate/discusión de los lineamientos sanitarios de la actual gestión, lo que habría llevado a registrar la propuesta de modelo sanitario de trabajo en la estrategia de APS como una imposición dogmática.



E15:…consideraba que era un desafío interesante poder estar tratando de articular el trabajo que se produce en el primer nivel, con las características que tienen los centros de salud, y algo que para mí era… eh, una materia bastante pendiente en relación a, a, a la incorporación de los médicos, especialistas y todas las áreas de soporte matricial a una lógica, que… Desde mi punto de vista habían quedado, de alguna manera excluidos, por a lo mejor…, no, no es la misma cantidad de espacio para el debate y… y con poca articulación entre el primer el nivel y el segundo nivel.

P: Excluidos… Eh…

E15: Excluidos en el sentido de… de tener las mismas posibilidades que tuvimos los que estábamos en el primer nivel de atención de participar en un proceso de gestión, en un proceso distinto de toma de decisiones. Y a su vez de poder participar también de alguna información y de algún conocimiento, que tuvimos la oportunidad de debatir, quizás, un poquito más en profundidad, que en otros hospitales, otros niveles de atención. No digo que no, no hayan tenido las posibilidades, pero me parece que no de la misma manera. Esto es la mirada mía, un supuesto mío, que con el correr de estos dos años y medio me di cuenta que algo de esto sucedía. Porque al tener entrevistas, espacios individuales de con los trabajadores me he encontrado con, bueno, compañeros que no habían podido muchas veces entender la esencia de lo que se les había propuesto como Secretaría, como las políticas sanitarias, han denunciado que no tenía una implementación operativa posible, entonces lo hacía muy lejano, la posibilidad de que ese modelo pudiera funcionar. Y, también, eh… Me parece que… más allá de no poder comprenderlo, no… no tuvieron los debates necesarios, no… Lo recibieron como un como un dogma, como algo muy dogmático, como algo que se tiene que implementar. Y que las explicaciones no lograron convencerlos de los beneficios que tenía esa modalidad de atención y esa organización, ese diseño de esa organización, en beneficio de los pacientes, y en beneficio también de los trabajadores.(E15-Gestor)

Se reconoce por otra parte una tendencia de los niveles de gestión a intervenir sobre problemas urgentes en desmedro de la planificación a mediano y largo plazo, lo cual podría impactar en un cierto descuido de la instalación y fortalecimiento de mecanismos de coordinación.



Más allá de que tengamos cuestiones puntuales, a ver, tenemos un brote de…, pero estamos mirando solamente, a ver, el modelo de... eh... de lo agudo, alguien se enfermó, a ver, apareció un... un... un brote de Dengue y entonces ahí, vamos, tomamos acciones ahí, a ver, tomemos este... cuatro manzanas a la redonda, o seis manzanas, y este... y armamos una estrategia sobre eso, claro, pero somos puntuales, somos bomberos, vamos y apagamos el incendio, lo que necesitamos es, no la acción de bombero de ir a apagar un incendio, necesitamos acción de prevención, a ver... vamos a trabajar con esta población para que no se incendie.(E9- Mando medio)

Se desprende como factor potencialmente operante la persistencia de una tensión entre un modelo hospitalocéntrico defendido por corporaciones hospitalarias de especialistas y un modelo centrado en la estrategia de APS. Esta tensión se expresaría en rivalidades entre profesionales de uno y otro nivel que desalentaría la articulación entre niveles de atención. Sumado a ello, uno de los mandos medio entrevistados hacía hincapié en el paradigma del modelo médico hegemónico bajo el que tendría lugar la formación de los especialistas que llevaría a una práctica clínica más acotada, que entraría en colisión con la propuesta de responsabilización de una población a cargo impulsada desde el modelo de adscripción.



Entonces se había hecho una combinación muy fuerte desde el Primer nivel y desde Servicios de Salud pero la estructura que más que nada apoyaba, apoyaba mucho en lo territorial también pero apoyaba más que nada que se pudieran armar algunas cosas que permitieran que el segundo y el tercer nivel se fuera aggiornando para acompañar al primero y también juntar un poco los niveles. Porque esto había generado también mucha rispidez entre los trabajadores, ni les digo que en ese momento también sucedieron otras cosas como que en algún momento el Centro de Salud era un lugar muy descalificante para ir a trabajar, era, digamos, el que menos sabía, el que no podía estar… En el hospital estaba toda la sabiduría… algo de eso todavía queda pero bueno, ha ido cambiando un poco. Hasta que en algún momento inclusive, haciendo un reconocimiento, te diría con una idea muy política de donde poner el eje de de este sistema que era lo poblacional que hasta se genera un adicional para la gente que trabajaba en los Centros de Salud, y se empieza a poner, claro, mucha fuerza también en que no era que lo que sobraba en otros lugares iba a APS (…) La conformación de los equipos también se fue transformando porque bueno, ahí aparece también, cobra también un fuerte protagonismo la carrera de Medicina General, que inclusive genera algunos chisporroteos…, yo digo porque aparte soy Médica Clínica y viví algunas cuestiones desde el hospital de esta cuestión de que no hubiera competencia o cuáles eran, digamos, los límites o cuál era la cuestión de, sí bien digo, de las competencias entre un médico general y las otras tres especialidades que se cruzan, que son clínica, tocoginecología y pediatría, que eran las que en algún momento eran las especialidades que más había en los Centros de Salud … Por supuesto que esto también fue todo un proceso, creo que el tema de muchas cuestiones también fueron haciendo que hoy tengamos muchos menos especialistas en los Centros de Salud, no que prescindamos de ellos, hay muchos espacios de debate, digamos, para tratar de destrabar esto de que hay una competencia una rivalidad entre especialidades sino ver cuáles son los alcances y los límites de alguna y de otra y cómo esto en pos de atender mejor a los pacientes y de aumentar también el nivel de resolutividad del primer nivel se combinan (…)(E2- Gestor)

Generalmente cada vez que intentamos establecer algo que... los saque de una modalidad de trabajo con la cual fue formado el profesional médico... a ver... yo también fui formado en el modelo de médico hegemónico... este... salimos a trabajar y fue trabajando y sentándonos, y discutiendo y elaborando donde... captamos, mamamos e internalizamos esa nueva estrategia... de atención. Miramos al paciente, digamos, no ya como paciente sino como sujeto de derecho, fuimos viendo que la estrategia tiene que construirse con él y, que tiene que ver con, con que nosotros entendamos que el que está padeciendo es el artífice principal en ésta acción, y tiene que ver también con la responsabilización del profesional, el hacerse cargo de... yo como profesional tengo que hacerme cargo también en este acompañamiento! Cosa que desde la super-especialidad, desde la formación, desde el modelo, no se puede llevar a cabo... ¿por qué? Porque nos sentíamos más cómodos de estar con eso de... “usted hace eso... usted lo hace!”, “yo no soy responsable de lo que a usted le ocurra” como sí … digamos, no le dábamos otra alternativa al paciente,... no le dábamos otra alterativa! “O usted hace esto o no...” (…) La estrategia de intervención tiene que ser conjunta, de lo contrario no vamos a poder lograr el objetivo que ambos nos estamos trazando, el paciente y el profesional. Estábamos más cómodos diciéndole... toco y me voy ¿cierto? Ya te atendí, te hice la prescripción, no me preocupo si podés o no podés conseguir el medicamento... “véame dentro de tanto tiempo” y listo, y me desligaba, iba, veía a otra paciente y cuando llegaba a mi casa estaba totalmente desentendido de la problemática de la población que atendí. El modelo de atención que venimos construyendo hace 20 años es justo lo contrario, es involucrarnos con el sujeto y construir con él un vínculo. Eso todavía falla, porque esto significa... a ver... ¡tengo que hacerme cargo! Y el hacerse cargo es lo que le cuesta al profesional, tengo que hacerme cargo, entonces yo no tengo tiempo para hacerme cargo, y en realidad me da miedo hacerme cargo, yo le pondría ahí encomillado, “tengo miedo”, porque así es más sencillo, no soy responsable de nada, lo otro implica responsabilizarme... creo que ese es el factor principal, pero también que se ponga en cuestionamiento esto y el trabajo de equipo significa ser interpelado. (E9- Mando medio)

Algunos gestores, señalan la existencia de una relación de competencia de intereses entre Coordinadores transversales y directores hospitalarios que podría eventualmente complicar algunos aspectos de la coordinación entre niveles. Esto en virtud de que los especialistas tendrían una suerte de doble comando en tanto deben responder a los niveles de dirección hospitalarios (y a las necesidades de los servicios hospitalarios), pero al mismo tiempo deberían responder al Coordinador Transversal, y por tanto a las necesidades de toda la red, no solo del hospital de pertenencia.



La idea es poder pensar la ciudad eh… bueno, la red de servicio como una red de servicios con alguien que coordine en la disciplina más crítica por algún motivo, por el impacto, por la especificidad del recurso, por la historia de… (pausa) em… (pausa) más… (pausa) más disciplinar… sobre todo con las especialidades quirúrgicas que podemos empezar a pensar en algo que no sea el desarrollo endogámico del propio servicio, si no en pensar la ciudad y pensar estos coordinadores transversales… que para nosotros es una experiencia positiva… pero es una… hay una competencia… buena… positiva, negativa, entre también los coordinadores transversales y los directores “hospitalarios”. Digamos yo… como director adjunto de ese grupo que tiene los trabajadores eh… tienen una dependencia de dirección y también disciplinarmente tienen una referencia con esta área, entonces bueno, a veces, hay una competencia de intereses, no? Saludable, no saludable, pero que se da…(E7-Gestor)

- Factores relacionados con el ámbito interno de las redes

    • Factores organizativos

Algunos gestores entrevistados plantean dificultades en el desempeño del rol de Coordinador Transversal atribuible al hecho de ser traccionados para cubrir funciones en sus antiguos servicios hospitalarios de pertenencia, condición que restaría tiempo para su rol específico de coordinación.

E1: Yo te explico respecto de los Coordinadores…esta cuestión depende un poco de… Depende un poco de…el compromiso y la visión que tenga el coordinador y otro poco depende también de nuestra propia capacidad de resolver los problemas en la Secretaría. Porque…y te traigo ejemplos concretos…el coordinador de cirugía o el coordinador de traumatología, cualquiera de los dos…, en este momento, la patología se resuelve quirúrgicamente, en internación y quirúrgica tanto el de cirugía como el de traumatología, se resuelve en el H[efector de 3º nivel] el problema de la mayoría de los pacientes traumatológicos quirúrgicos en el ámbito de la secretaría. Por un motivo o por otro, por jubilación o por distintos motivos, el H[efector de 3º nivel] no tiene jefe de servicio de cirugía entonces el Coordinador está absorbido en gran parte, son gente con mucho compromiso, pero está absorbido gran parte de su tiempo resolviendo los problemas dentro del hospital, operando …Entonces en realidad no están actuando como Coordinadores, aunque actúan pero parte de su tiempo de resolución de estos problemas para otros efectores, porque gran parte del tiempo están haciendo de jefes de servicios. Ahora tenemos llamado a concurso para esos dos pero la demora que por distintos motivos, de dos años o tres, en llamar al jefe de servicios, nos impidió dar una mejor respuesta que no le podés machacar a los especialistas. Es casi una responsabilidad nuestra porque el coordinador está absorbido como jefe de servicio. Y ahí tenés otro problema: yo pongo una propuesta de funcionamiento interesante, distrital, territorial, que vincule el especialista con el equipo de referencia, la gente…Si yo, por múltiples motivos, mi capacidad de resolución de los problemas se ve limitada, ese vínculo que está dado se rompe y se rompe fuertemente. (E1- Gestor)

Otro factor identificado como condicionante de déficits en el acceso a determinadas prestaciones alude a decisiones de priorización de prestaciones de alta complejidad (por ej. cirugías de emergencias vinculadas al trauma) en desmedro de prestaciones menos complejas (por ejemplo cirugías simples por litiasis), lo que redunda en largas listas de espera para este último problema, riesgo de complicaciones para los pacientes y desgaste de los profesionales del primer nivel ante la insuficiente respuesta asistencial. Este modo de priorización es vinculado por algunos gestores a la existencia de recursos en formación (residencias médicas) en las instituciones hospitalarias que de alguna manera incidiría en la selección del tipo de demanda a abordar.



Para darte una idea de un problema que también discutíamos en otro momento y que estamos trabajando, una cosa simple, un problema sanitario frecuente como cálculo de vesícula… son mujeres generalmente que tienen, puede tener complicaciones desde un simple dolor a tener cistitis, a tener colecistitis a tener pancreatitis, complicaciones, más, más importantes. Por una cuestión de capacidad quirúrgica nuestra y por un cambio de… y un problema epidemiológico, con la cuestión de los accidentes, gran parte de los turnos quirúrgicos se ocupan con cirugías de emergencias con respecto al trauma… nuestra capacidad de respuesta con la Litiasis, (…), la Litiasis la estamos resolviendo muy lentamente. Entonces el médico del Centro de Salud empieza a encontrarse con un paciente que le viene habitualmente por una consulta de Litiasis y le da un tratamiento, lo manda al cirujano, el cirujano le dice “bárbaro, yo le veo, le doy el tratamiento, lo tengo que operar”… a la lista de espera…, que es un déficit de de resolución no atribuible al nivel central pero está en el cómo organizamos los recursos y todo… Genera un problema en el paciente, por supuesto, pero también en toda esta estrategia, porque ya después es muy difícil, se hace difícil al cirujano que se vincule con el equipo de salud porque tiene que.. ellos pueden seguir vinculándose, pero esa ingobernabilidad sobre qué hacer con los pacientes les genera un malestar y lo aliena a él como trabajador, lo aliena frente a la misión que tiene, le dificulta la comunicación con los otros trabajadores, genera un problema que no es solo el coordinador tiene que estar, tiene que tener compromiso, él pero la estructura tiene que ser más eficiente en dar respuesta porque esa ineficiencia después erosiona todas las bases de esta estrategia de atención primaria… perjudica obviamente al paciente, pero no solo… o sea perjudica al paciente, pero también lesiona todo el modelo de funcionamiento porque lo hace poco creíble, lo pone en conflicto, dificulta las relaciones entre las personas entre las organizaciones y todo. (E1- Gestor)

Por su parte, los trabajadores de ambos niveles (médicos y administrativos) señalan la falta de recursos profesionales a la vez que una inadecuada distribución del mismo. Esta condición generaría un desfasaje sostenido entre la demanda y la oferta de turnos para especialistas que redundaría en largos tiempos de espera para acceder a la atención.



E18: Si uno dice cuál es el problema, a lo mejor la lectura más rápida sería que hay pocos, o que se está distribuyendo mal, porque hay un traumatólogo del hospital R [efector de 2º nivel] que tiene destinado para el centro S… la misma disponibilidad de turnos, 5 para cada centro, y a lo mejor el trabajo es: un centro va a necesitar 5, otro 15 y otro 20... Entonces me parece que si yo pienso así rápidamente cuál sería una de las recetas, revisar eso, hay especialidades que deberían ser más, oftalmología... hoy se está viendo por un estudio que se hizo ahí con la UAPA que hay 5600 pacientes diabéticos... deben haber 5700 turnos para fondos de ojos disponibles y que hoy, me parece, con el número de oftalmólogos que hay, no se puede acceder a eso…(E18- Médic@ 1° nivel-Red caso)

En el primer nivel la percepción de exceso de demanda de atención es vinculada a la condición de tratarse de equipos chicos, la falta de reemplazos ante licencias y también un cambio cualitativo en términos de aumento de la complejidad de la demanda que excedería la capacidad de respuesta del primer nivel.



E46: No, nosotros no. Nosotros no disponemos de la cantidad de personal para tener total acceso a la demanda que hay. O sea, ya hace varios meses venimos hablando con los superiores que tenemos de esto de que hace falta por ahí un médico más, o un enfermero más. O un médico o un enfermero pero siempre es la misma respuesta: no hay médicos, los reemplazos que hay, porque te fuiste de vacaciones y perdiste.. Los centros de salud la mayoría somos equipos chicos…(E46: Administrativ@ 1º nivel – Red Caso)

E24: Entonces nos vamos poniendo un poco al día en ese sentido, los problemas que van surgiendo que tienen que ver con el crecimiento de la demanda, de nuevas problemáticas sociales, el tema de las adicciones ¿no? Eso no…que antes no era un problema que llegaba el tema de chicos….tanto varones como mujeres que han entrado en un consumo entonces…yo me hago estas preguntas acerca de qué manera trabajarlo, cómo abordarlo, después en esto del crecimiento de la demanda a veces, como la cuestión de que parecen chicos los equipos ¿no? es decir que vos a veces haces una comparación desde el número de gente es numerosa, es decir en función a la cantidad de pacientes que hubo siempre en el centro de salud, lo que es diferente es la demanda que viene, la complejidad entonces muchas veces pareciera que se mul…se triplicara (…)Y lo que está excediendo muchas veces son las respuestas que uno pueda dar, porque no es una respuesta médica solamente que va a hacer ese trabajo entonces es como que quedan chicas y muchas veces la angustia, la angustia del trabajador que busca esto, que busca este…, encontrás puertas cerradas y que el centro solo no puede y muchas veces lo que aparece en estas reuniones es la soledad de los otros, es decir, que no haya un acompañamiento de otras instituciones, o que estén pero que no se ha articulado…(E24: Administrativ@ 1º nivel – Red Caso)

Se señala además la falta de reemplazos ante situaciones de licencia de los profesionales como factor que impacta en la falta de turnos para acceder al segundo nivel.



Entonces, esto es arréglate como puedas… a mí el año pasado se me fueron tres especialistas por distintas razones y no me repusieron ninguno. Llegó un momento en que le dije a H., te la mando a la Secretaría a las señoras que me vengan a pedir por el hematólogo, porque yo no tengo por qué aguantarme que me digan que hasta me pagan el sueldo (...) Tendrá sus razones, bárbaro, ¿yo qué querés que le diga? La mujer quiere que la atiendan… o sea venir físicamente acá, vos no me podes contestar: “es lo que hay”, no, vos me tenés que dar la respuesta. Yo te digo que a esta altura del partido, yo termino llamando a los otros directores para conseguir los turnos que necesite. Con proctología se cerró porque G dijo: “Hasta acá llegué”, y nadie me dijo dónde mandamos a los pacientes a la (suena celular fuerte) entonces, llamo al Provincial, busqué la vuelta, firmamos… por lo menos me acomodé… yo, me acomodé o acomodé al hospital, el resto de la red pobrecitos no tengo ni idea…(E14 –Mando medio –Red caso)

Desde la perspectiva de uno de los mandos medio, el desfasaje entre oferta y demanda de turnos se explicaría en algunos casos por modos diferentes de organización de los turnos en función del espacio institucional de trabajo que se tratara. Así por ejemplo, a igual carga horaria de trabajo en consultorio de un especialista, se asignarían muchos más turnos de atención si la atención se efectúa en efectores de primer nivel que si se efectúa en efectores hospitalarios.



En oftalmología probamos el año pasado con dos oftalmólogos que pudieron hacerlo, que estaban interesados, intervenciones territoriales, incorporamos un oftalmólogo nuevo que venía del S.I.E.S que ingresaba a la red de atención primaria. Entonces le propusimos que su forma de trabajo iba a ser, cuatro consultorios, en el C [efector de 2º nivel], en el R [efector de 2º nivel], pero uno iba a tener que ser en un centro de salud, por semana, cambiando. Armamos los centros de salud y vos sabías que cada un mes y medio te tocaba, ya tenías la fecha, entonces citábamos a los pacientes diabéticos a hacer fondo de ojo, por la complejidad de la práctica del momento, pero solamente fondo de ojo y el resto de la práctica va por consultorio. Lo interesante es que esta oftalmóloga iba a un centro de salud chiquito, yo me acuerdo los días, los jueves dos horas y media, su horario eran seis horas, en dos horas y media veía cuarenta personas, cuarenta, que cuando ella llegaba ya estaban todas las personas con las gotas en los ojos con las pupilas dilatadas, entonces ella los veía iba dictando y una enfermera le escribía en cada centro cada ficha, se le daba al paciente una ficha, otra iba a la historia clínica y a los tres o cuatro que estaban alterados, que cada vez que iba eran tres o cuatro, se los llevaba a tratamiento con láser, que por ahí esa persona hubiera tardado un año para acceder al tratamiento, en la misma lista que el que no tiene un problema más allá de que el que quiere lente para manejar, éste se queda ciego si no nos apuramos

La misma oftalmóloga iba al hospital M un día a la semana, iba al hospital J. ya tarde que iba al Hospital M, tenía seis horas de consultorio y atendía 8 paciente, por lista, pero acá atendía 40 en dos horas, entonces la burocracia que tenemos instalada hacía que tuviéramos una restricción en el ingreso, lo que trabajábamos con el oftalmólogo acá es romper esa lista, que si es fondo de ojo son 35 turnos, y que el resto de los días son 8 o 10, pero tenemos que aumentar, no puede ser que tengamos ese nivel de restricción. (E6- Mando medio 1° nivel)

En la misma línea de los modos de organización del trabajo en efectores hospitalarios, se señala el escaso tiempo que algunos especialistas destinan a la atención de consultorio y en otros casos, los horarios de atención propuestos no permitirían el fácil acceso de los pacientes a la consulta especializada.



Hay médicos que, el traumatólogo por ejemplo, que va al hospital a trabajar, que tiene turno dado a las 7:00 que llega 8:30-9:00 y a las 11:00 se va…, no te resolvió el problema de la guardia, que llega a las seis de la tarde, y que vos necesitas que lo vea…., que no va a llegar nunca a las siete de la mañana a atenderse con el oftalmólogo porque tiene otro tipo de problema de salud o de vida. Nosotros acá tenemos un ejemplo que es muy trazador… La persona que está encargada de trabajar desde toxicología, -que está tercerizada, en la salud pública-, con las personas que tienen deseo de abandonar el hábito o consumo de drogas complejas, le da turno a las siete de la mañana, y yo, la verdad, adicto... a la heroína, levantarme a las 7:00, 6:30, para llegar, 40 minutos en colectivo hasta el C [efector de 2º nivel] para que el tipo me atienda en 5 minutos, y la verdad que no es muy motivador, y no es efectivo, no tiene un turno en meses, porque nadie le va!!! Esas son las contradicciones cuando el problema está instalado de manera unilateral. (E6- Mando medio 1° nivel)

Un aspecto a señalar, si bien emerge respecto de la coordinación intra-nivel, alude a la condición de trabajar en el mismo efector como elemento que facilitaría la comunicación informal entre profesionales.



P: ... y entre ustedes ¿tienen espacios formales donde se discuten historias clínicas? ¿cómo es esa comunicación?

E: No. No. Vos vas al consultorio en el horario de la otra parte, le decís "mirá vengo porque vos tenés un paciente tal, o el paciente que vos me mandaste yo le hice tal cosa, y me parece... a vos qué te parece, si cambiamos la medicación, podemos poner esto..." Y lo charlás ahí en el consultorio. En cambio con los clínicos que están ahí, cuando vos tenés un internado, vos entrás en la sala donde están todos y lo charlás con todos.

P: Claro. Mi pregunta tenía que ver con esto, con esta modalidad de... Vos estabas antes en el C [efector de 2º nivel]... y después pasaste a trabajar al Roque. O sea más cerca del territorio eh... ¿Hay alguna diferencia en el trabajo, hubo algún cambio?

E: No. El único cambio es que tengo que ir hasta allá.

P: Tener que ir hasta allá. O sea respecto de la posibilidad de comunicación con otro especialista, con el primer nivel, con el paciente...

E: No, no, no, porque antes también en el C [efector de 2º nivel] se daba. En el C [efector de 2º nivel] están en el 4º piso donde están todos los especialistas y vos los encontrás ahí o de última los llamas. Y con los del primer nivel, siempre tenés que llamar porque están más lejos.(E16: Médic@ 2° nivel –Red caso)

    • Factores de los profesionales

Los profesionales del primer nivel y algunos mandos medio señalan una marcada variabilidad en los especialistas en términos de la disposición a coordinar con el otro nivel, que atribuyen a actitudes personales ligadas a la cooperación, disposición al trabajo en equipo. Esa disposición se expresaría en la devolución de la contrarreferencia, la comunicación telefónica del especialista con el médico del primer nivel ante situaciones de pacientes complejos, la habilitación de turnos de modo ágil ante situaciones más urgentes y eventualmente del traslado del especialista hasta el Centro de Salud para intercambiar con el profesional de 1° nivel.

E6: Nosotros, la vía de comunicación hoy formal es el sistema de referencia contra referencia, yo no conozco a quién lo va a ver, no conozco al cardiólogo, le hago un resumen del problema de salud, le pongo qué es lo que yo necesito que él vea, el cardiólogo lo recibe, me contestaría atrás, y la hoja me vuelve y yo me manejaría con el paciente. El cardiólogo no le sube la medicación, sino que propone y el médico viendo los otros medicamentos que toma ve si corresponde o no. Hoy depende mucho de la voluntad, de la buena gana que tenga y de la responsabilidad que tenga el profesional del segundo nivel, en devolver un llamado, en conectarse informalmente por otras vías.(E6- Mando medio 1° nivel)

En general hay consenso respecto de que el conocimiento mutuo entre profesionales es facilitador de la coordinación. Asimismo, la continuidad en el tiempo del vínculo médico de primer nivel/especialista, opera como facilitador de la coordinación. Tal es el caso de nefrología, donde se ha logrado una fluida comunicación e intercambio entre niveles. Cabe señalar que se trata de una especialidad que garantiza una referencia estable en el tiempo con los equipos de un Distrito a la vez que generó un protocolo de atención consensuado con el primer nivel.



Yo sé que no tengo inconvenientes porque he logrado armar un vinculo con todos estos especialistas y me han dado su celular y no tienen ningún inconveniente que los llame y hagamos estas interconsultas.

J Claro, queda más a nivel tuyo y de la relación personal que has podido establecer con ellos…y no has tenido épocas en las que hubo más dificultades con esto?

E: Es hasta que uno conoce…Fue muy útil que para cada distrito hubiera un grupo de especialistas de referencia, eso fue todo un trabajo, en nefrología una determinada nefróloga es nuestra referente, en oncología, en tratamiento para el dolor, en cardiología, en gastroenterología, entonces hay un vínculo que vos generás con todos estos especialistas. Eso fue todo un trabajo. En otra época esto no ocurría.(E25- Médica 1° nivel –Red caso)

Por su parte, algunos profesionales del segundo nivel ponen en cuestión la idoneidad de los médicos del primer nivel para efectuar diagnósticos y en algunos casos para efectuar derivaciones pertinentes



Muchos médicos del primer nivel no saben diagnosticar la DBT y hay que saber cuándo un paciente debuta, aprender a hacer diagnósticos de DBT…. (Reconstrucción Entrevista E19- Médic@ 2° nivel – Red caso)

Teniendo en cuenta lo planteado por un mando medio, esta opinión se podría vincular a la condición de formación de los médicos generalistas y eventualmente los clínicos que no podrían abarcar el conocimiento de la clínica médica en toda su extensión y profundidad requiriendo del aporte especializado. Esta condición se agravaría además por la condición de trabajo en soledad en los efectores del primer nivel.



Yo soy fulano y soy generalista, y sé que digamos de todo mi grupo –de pacientes- hay dos personas que me preocupan, fulano y mengano… Bueno, ella al tener la posibilidad de mantener un contacto estrecho con esas dos especialidades, hasta que se ponga canchera… porque si no, si vos no le das letra, si vos no das capacitación, porque la capacitación a veces es en el consultorio… Yo en un caso así: … no sé si subirle el diurético y mandarla así o bajarle la insulina y mandársela, ¿hasta dónde puedo esperar?… a veces son datos muy puntuales que necesitas para seguir y eso significa… a lo mejor aplicado con un paciente ya lo sabes para la próxima… (…)

R: pero en esta impresión que vos decís de… como que planteas una… como que hay una falta de capacitación específica de…

E: apoyo… no sé si capacitación… yo creo que es apoyo, porque vos imaginate que estar solo en un Centro de Salud que puede llevar a pacientes… puede ser poco complejo, medianamente complejo o altamente complejo…. Yo me pongo en el lugar de ellos... en el del paciente, porque yo soy clínica, yo a la endocrinóloga al principio la hubiera vuelto loca porque no es un área que me guste. Si no era para gastro... es más no sé si tenía ganas de aprenderla, me entienden? Yo creo que a todos nos pasa esto... por más clínico que seas, por más médico que seas, vos no podés abarcar conocimiento al cien por cien. Siempre va a haber algo que no te guste, en lo que fallás, en lo que no te interese o en lo que tenés miedo, entonces, ahí es donde uno tiene que tener la posibilidad... digamos, primero la alerta de este mismo médico, y después la posibilidad de sacarse la duda... Porque a veces son cosas tan sencillas... el ponerse de acuerdo de cómo controlamos a un hipertenso....(E14 –Mando medio –2° nivel -Red caso)

Del discurso de uno de los gestores entrevistados podría inferirse la existencia de preconceptos de los profesionales hospitalarios hacia los médicos que trabajan en el primer nivel, por los cuales la institución hospitalaria sigue constituyendo el lugar del “saber médico”.



Es más nosotros tenemos un condimento que hoy pesa un poco menos pero que aún tiene algún peso que tiene que ver con que en el hospital, les vuelvo a decir, está la sabiduría, están los bronces y es donde… Nosotros siempre decimos los hospitales nuestros, el objetivo del hospital no es ir a aprender, el objetivo es atender a la población, que después sobre eso se monte el aprendizaje…pero tenemos debates permanentes con la gente en formación y con quienes forman, con las carreras (…)

Yo me formé en un hospital, después terminé trabajando 12 años en un CS, o sea, dejé la clínica de internista y me volqué a la APS, tuve…digamos…y te diría que me sentí como...no sé si la palabra es bien pero como con la camiseta de atención primaria, inclusive, pudiendo discutir un montón de cosas con mis compañeros del hospital, habiendo estado trabajando también no poco tiempo de mi vida, 4 o 5 años trabajando en un hospital. Después bueno...es como que compré mucho todo este momento de crecimiento de atención primaria y cuando llegué a la dirección del C [efector de 2º nivel] que creí que me llevaba el mundo por delante, no solo no me ayudó [risas] sino que para mucha gente era como nueva y ¿qué sabía esta chica que venía de un CS?, sino que me encontré con que la cultura de las instituciones hospitalarias, si bien el C [efector de 2º nivel] ya algún proceso de trabajo sobre eso había hecho, tenía mucha resistencia y también fue un trabajo que bueno, (…) de transformación de una institución que era nueva pero que ya como se había un poco llenado de personas de los hospitales también empezaba a generar alguna cuestión de muy difícil sostenimiento o de profundizar esto de la referencia, la contrarreferencia…(Gestor – E2)

El mismo entrevistado, señala también una posible distorsión de la modalidad de trabajo en el primer nivel que habría priorizado la intervención sobre las condiciones de vida (lo social) descuidando el núcleo específico de intervención en salud.



Nosotros no podemos hoy conformarnos con eso, nosotros tenemos hoy que poder decir que esa población que está, además encontró en términos de su salud, una mejor calidad de resolución de sus problemas, que en otro lado, porque esto… (…) nosotros somos los más buenos, los pobres son los más pobres, nosotros somos los más buenos, y los problemas con los que trabajamos son los más comunes, pero además, nosotros que somos medio kamikazes para el otro lado, además el diabético no se tiene que quedar ciego, porque yo fui veinte veces a la casa, y tomé mate, y escribimos un libro juntos sobre su padecimiento, fuimos juntos a pelear por el (no se entiende) pero además hay algo que si no lo hacemos nosotros no lo hace otro. Digamos, el Papanicolaou, promoción social no lo va a tomar, después vamos, nos peleamos con promoción social, peleamos por la casa, por la inclusión, por la beca, todo eso es importante para la salud, para las condiciones de vida de la gente, para no estar solo. Pero el Papanicolaou para la mujer que se va a morir de cáncer de cuello, no se lo va a poder tomar otro que no sea yo. Entonces nosotros nos propusimos rescatar el núcleo de salud…(E7: Gestor 1º nivel de atención)

Gestores y mandos medios reconocen en los últimos años, una suerte de cambio en la “cultura institucional” de los profesionales, fundamentalmente del primer nivel, que se expresa en una pérdida de vocación para el trabajo en salud pública acompañada de la preeminencia de intereses individuales sobre los colectivos, lo que redundaría en una falta de disposición a articular/coordinar con otros el trabajo. Este cambio obedecería a diferentes factores. Por una parte, lo vinculan a cambios en la situación social, con incremento de los niveles de violencia, que habrían llevado a una retracción de los equipos del primer nivel. Por otra parte, el propio recambio generacional y la incorporación de nuevos trabajadores que no compartirían el imaginario del trabajo en salud pública que tuvo la generación de trabajadores del momento fundacional de la Dirección de APS; y finalmente el reconocimiento como problema de gestión, del desfasaje temporal en el trabajo de fortalecimiento del apoyo matricial por parte del segundo y tercer nivel que habrían provocado un intenso desgaste y descrédito en los equipos de APS.



E2: …Yo te voy a decir esto que capaz nunca podría haberlo dicho cuando trabaja en APS…también ha sufrido la sociedad, la gente que se forma y es más nueva…yo creo que APS en algún momento tuvo como esta inyección de realmente, meterse en el territorio, en los barrios, a caminar los barrios, a hablar con los vecinos …no digo que eso se haya vuelto para atrás como idea, pero se fue dificultando por muchas cosas, entre ellas…bueno, las cuestiones vinculadas a la seguridad, a otros problemas que empezaron a circular por los barrios hace 15 años atrás, (...) pero bueno..es como que no estamos igual que antes.

Y por otro lado también creo que los nuevos profesionales…te digo, esto no es una cosa…a lo mejor no tengo cómo demostrártelo con números, sí con cuestiones que uno ve en lo cotidiano, que es que…hubo algún momento que al trabajador que por ahí le interesaba trabajar en Salud Pública (SP), lo hacía porque le gustaba la Salud Pública, era una decisión tomada, y además era tanta la energía que le ponía a dedicarse a la SP que…primero que entraba por lo que la red ofrecía y trabajaba en ese lugar con una sensación de querer trabajar en eso. Hoy nos pasa que la gente se incorpora, que es mucho más difícil incorporar personal, tenemos un montón de dificultades, entonces hacemos concursos y…la gente rápidamente, por más que vos le aclarás que bueno, que también hay un proceso, que si vos entrás…pero bueno…rápidamente busca una sub-especialidad y después intenta orientar la cuestión hacia su interés personal. Creo que antes era como un poco más fácil traer algunas cuestiones desde los intereses colectivos. Hoy eso, no es que no se logre pero es más dificultoso (...)

Es cierto que creo que en algún momento también este acompañamiento que hubo que hacer desde los segundos y terceros nivel al primer nivel quedó como medio atrás; porque es como que acá… Lo que es el primer nivel se llenó de mucha gente nueva con toda esta energía del cambio, el escenario los apoyaba, toda una política de estructurar los servicios para… Después eso no se trabajó tanto … y todo ese trabajo que había que hacer con los servicios para que pudieran acompañar el sistema fue mucho más lento; entonces eso empezó a generar quiebres y cansancio y desgaste. Entonces la gente de los centros empezó a decir: “Escuchame, esto está todo muy lindo pero yo cuando necesito turno con un oftalmólogo, tengo que esperar tres meses, de qué me están hablando? ¿De que esto es eficiente? Esto no sirve”. (E2 - Gestor

Tabla 1.2. Síntesis de los factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención Red Distrito Sur

Factores relacionados con las características del sistema de salud

Profesionales

I nivel

Profesionales

II nivel

Mandos medios/gestores

Personal administrativo

- falta de explicitación y ratificación de lineamientos sanitarios que refuercen mecanismos de coordinación con definición de funciones de cada nivel
- tensión entre modelo hospitalocéntrico defendido por especialistas y modelo centrado en la aps




- recambio frecuente de gestores con discontinuación de los acuerdos en materia de coordinación

- falta de explicitación y ratificación de los lineamientos sanitarios

- involucramiento de trabajadores de 1° nivel y exclusión de trabajadores del 2° nivel de espacios de discusión de los lineamientos sanitarios

- tendencia a intervenir sobre problemas urgentes en desmedro de la planificación a mediano y largo plazo

- tensión entre modelo hospitalocéntrico defendido por especialistas y modelo centrado en la aps

- relación de competencia de intereses entre directores de hospital y coordinadores transversales.






Factores relacionados con el ámbito interno de las redes

Factores organizativos

- falta de recursos profesionales e inadecuada distribución
- falta de reemplazos ante licencia del personal
- uso de mecanismos de coordinación dependientes de la voluntad del especialista
- conocimiento mutuo entre profesionales como facilitador de la comunicación

- exceso de demanda que no deja tiempo para destinar a la coordinación


- fragmentación del segundo nivel por servicios y especialidades

- falta de recursos profesionales
- conocimiento mutuo entre profesionales como facilitador de la comunicación
- dudas acerca de la idoneidad clínica de profesionales del 1° nivel
- falta de tiempo para destinar a la coordinación
- trabajo de distintos especialistas en el mismo efector como facilitador de la comunicación

- falta de articulación entre mandos medios que reproduce fragmentación en las redes

- doble función de los coordinadores transversale (en toda la red y en sus servicios hospitalarios de origen)

- priorización de realización de prácticas de alta complejidad en detrimento de prácticas de menor complejidad

- falta de reemplazos ante licencia/renuncia de personal

- organización de turnos para consultorio diferente en efectores de 1° y 2° nivel (menor cantidad de turnos por hora en espacios hospitalarios)

- uso de mecanismos de coordinación dependientes de la voluntad del especialista

- conocimiento mutuo entre profesionales como facilitador de la comunicación

- jerarquización de los profesionales del 1° nivel de intervenciones sobre aspectos sociales antes que sobre aspectos clínicos.

- fragmentación del segundo nivel por servicios y especialidades


- falta de recursos profesionales en 1° y 2° nivel
- exceso de demanda que no deja tiempo para destinar a la coordinación
Diferentes efectores y diferentes días para consultas especializadas y estudios complementarios en un mismo paciente


Factores relacionados con los profesionales

- diferente compromiso de trabajo entre profesionales de 1° nivel y especialistas escasa disposición de muchos especialistas a coordinar con el médico de 1° nivel

- preconceptos de los especialistas respecto de falta de idoneidad de los médicos de 1° nivel






- pérdida de la “vocación” de trabajar en salud pública, priorizándose los intereses individuales en desmedro de los intereses colectivos.

- preconceptos de los especialistas respecto de falta de idoneidad de los médicos de 1° nivel







      1. Opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles de atención


  1. Función de la atención primaria y la especializada en la atención del paciente

En líneas generales, tanto gestores, mandos medios, como profesionales del primero y segundo nivel, coinciden en reconocer el rol de los médicos del primer nivel como responsables del proyecto terapéutico de los pacientes y en ese marco del seguimiento de sus patologías, en tanto que consideran una función de apoyo matricial de los especialistas a los equipos de APS. El médico de primer nivel tendría un conocimiento de las condiciones reales de vida de los pacientes que le permitiría una mirada integral de sus problemas de salud, dándole la posibilidad de adecuar los tratamientos médicos a esa realidad18. Además en función de la cercanía de los equipos de APS a los domicilios de los pacientes, el primer nivel estaría en mejores condiciones de asegurar el acceso de los pacientes al sistema y también el seguimiento de sus patologías. El segundo nivel estaría abocado a asegurar las interconsultas con especialistas, la realización de estudios complementarios y en caso de requerirse, implementar las internaciones. Aún en aquellos casos de pacientes que requieren de tratamientos crónicos en el segundo nivel (por ej. pacientes en diálisis), se mantiene la referencia con el médico de primer nivel.

Bueno, el primer nivel tiene que ver con la lógica del médico de familia, el viejo médico de cabecera que recibe al paciente y conoce toda su problemática. Y entonces, cuando ya no lo puede manejar el médico generalista, entonces, a través de la interconsulta recurre al especialista. Pero el primer nivel es donde se asegura la accesibilidad del paciente a los controles.”(E13- Médic@ 2° nivel- Red caso)



E43: Y lo bueno del primer nivel es que está en relación con… los otros… Primeramente la comunidad, con las organizaciones barriales, con las instituciones del barrio, y… esa… bueno entonces…. Y en la articulación con el segundo nivel es re-importante, pero la verdad que los problemas de salud se resuelven un montón, más del 90%.

P: En el primer nivel?

E43: En el primer nivel, sí. El segundo nivel es donde tenemos las especialidades, las interconsultas, los estudios complementarios, y la función del segundo nivel es eh… el apoyo y la… ay, no me sale ahora la palabra, pero… como, de… lo que no podemos resolver en el primer nivel, sino es eh, la… la… si el nivel, digamos, es la clínica ampliada…(E43- Médic@ 1° nivel, Red caso)

  1. Opinión sobre el ejercicio de los roles en la práctica

Algunos profesionales del primer nivel y gestores señalan la falta de demarcación clara de la función del segundo nivel que se traduciría en algunos casos en la sobre-responsabilización del primer nivel y la desresponsabilización respecto del proceso de atención de los pacientes por parte de los especialistas. Posicionado en atender la demanda (“lo que llega”) el segundo nivel dejaría librado al propio paciente la gestión de la continuidad de su atención. En la perspectiva de informantes del primer nivel, la fragmentación en Servicios/especialidades que opera en el espacio hospitalario, entorpecería la efectivización del apoyo matricial esperado de los especialistas al primer nivel. Por su lado, la noción de responsabilización de población a cargo, supondría otro grado de compromiso de los profesionales de 1° nivel en el aseguramiento de la continuidad de atención de sus pacientes a lo largo de todos los niveles de la red, aun cuando esto escaparía a su gobernabilidad.

Tenemos un nudo, digamos en, en el apoyo matricial para el primer nivel, No está explicitado adecuadamente las capacidades del segundo nivel, porque hay problemas serios en el segundo nivel de atención que no están permitiendo, ¿eh? ...que haya una oferta lo suficientemente... oferta adecuada para las necesidades del primer nivel de atención y porque esencialmente, no hay una mirada conjunta todavía… la mirada es parcial, ¿eh? No significa que no estén trabajando sino que es parcial... Sí, todavía se viene trabajando, el segundo nivel viene trabajando a demanda y no construyendo la estrategia como el primer nivel, de qué población tenemos y en base a eso qué necesidades se tienen de apoyo matricial y cómo va a ser referido, cómo lo voy a contrarreferir. Gestor 1° nivel. E7

E12:- Eh... con el segundo nivel que nos corresponde a nosotros que es el R [efector de 2º nivel], es así como una bolsa oscura, negra, roja a veces... porque no hay posibilidades de pensar…, en algún momento se había destrabado algo que era esto… en el sentido de poder pensar la matricialidad ... entonces más allá que hubo listas de espera, es como que había una posibilidad de que la gente que administra los turnos en el R [efector de 2º nivel] hiciera lugar a la demanda o una priorización, como que había alguna posibilidad de conversación en eso, en estos últimos tiempos eso está muy complicado, se volvió a fragmentar por servicios o especialidades.(E12- Profesional 1° nivel Jefe de Centro–Red caso)

Como se mencionó en el apartado de Coordinación de la gestión clínica, algunos profesionales de primer nivel y mandos medios expresan la necesidad de una responsabilidad compartida fundamentalmente en el seguimiento de pacientes con patologías crónicas. Esto debido a que se trata de pacientes que circulan frecuentemente por efectores de segundo nivel, -ya sea por interconsultas, estudios complementarios o por la irrupción de intercurrencias o complicaciones que ameritan internaciones o pasajes por guardias hospitalarias- sin que pueda historizarse adecuadamente el proceso de atención de estos casos.

En el caso de los especialistas, aun cuando coinciden en cuanto a los roles de cada nivel, algunos de los entrevistados ponen en cuestión la capacidad de profesionales del primer nivel para efectuar diagnósticos (por ejemplo de diabetes) como así también el hecho de efectuar derivaciones de modo inadecuado, ya sea porque derivan a los pacientes insuficientemente estudiados, en tiempos no oportunos (demasiado tarde en el caso de algunas patologías) o porque realizan derivaciones de situaciones que podrían ser resueltas en el primer nivel de atención.

      1. Conocimiento y utilización de los mecanismos de coordinación de la atención entre niveles de atención


  1. Conocimiento y opinión sobre los mecanismos de coordinación entre niveles existentes en la red

Los mecanismos de coordinación señalados de manera unánime por todos los profesionales son el mecanismo de referencia y contrarreferencia y la hoja de epicrisis. La comunicación telefónica es mencionada por algunos profesionales, si bien no es un mecanismo de uso sistemático dado que pocos especialistas facilitan sus teléfonos personales y el uso del teléfono institucional plantea una serie de inconvenientes.

Se alude en especial a una experiencia de coordinación con la especialidad nefrología, en el marco del Programa “Salud Renal” yque se sostiene en la actualidad, orientado a la detección precoz de pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crónica. La propuesta de trabajo parte de la realización sistemática de dosajes de clearance de creatinina por parte del Laboratorio Central de Salud Pública en las muestras de sangre de pacientes adultos remitidas desde los efectores de la red. En los casos en que se detectan alteraciones, en función del domicilio del paciente se identifica cuál sería el Centro de Salud de referencia y se establece si está efectivamente adscripto o no a ese Centro. En los casos de pacientes que no están adscriptos, se da parte a los equipos de primer nivel para la búsqueda activa y captación de esos pacientes. En los casos de pacientes que ya están adscriptos, hay una guía de atención consensuada entre niveles donde se especifican funciones de los médicos de primer nivel, pautas de derivaciónal nefrólogo distrital y criterios para el seguimiento del paciente. Los equipos de APS tienen una referencia estable con un nefrólogo distrital con quien tienen posibilidad de encuentro o comunicación telefónica directa y están asegurados los circuitos de derivación al segundo nivel. Esta modalidad de trabajo es muy valorada en términos de optimizar la calidad de atención de los pacientes al precisar pautas de abordaje y criterios de derivación, que redundan en la atención oportuna, evitando la circulación innecesaria del paciente por la red de servicios.

Con respecto al rol de los Coordinadores Transversales por Especialidad como mecanismo de coordinación entre niveles, los entrevistados de primero y segundo nivel manifiestan no conocer la existencia de esa función hasta la fecha, excepto para el caso del Coordinador de Enfermedades no transmisibles (Nefrología).

Con respecto al Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias, tal como se mencionó en apartado anterior, se encuentran dificultades en función de las importantes demoras de las ambulancias y en muchos casos la reticencia de guardias hospitalarias para la recepción de los pacientes.

Todos los entrevistados (tanto trabajadores del primer nivel como del segundo nivel y gestores) reconocen los beneficios del mecanismo de referencia y contrarreferencia y, en general, de toda forma de comunicación entre profesionales intervinientes como modo de optimizar el proceso de atención de pacientes, otorgándole una mayor integralidad.

Los profesionales de APS, identifican una serie de dificultades en el mecanismo de referencia/contrarreferencia. Entre ellos la falta de la hoja de referencia impresa lo que lleva a escribir en recortes de papeles (recetarios).



E18: ... Cada centro tiene un referente de segundo nivel, de hospital, y dentro de... el distrito, tiene médicos por distritos, en cuanto a las especialidades. Nosotros, desde el consultorio, cada médico lo que hace cuando requiere una interconsulta, es eh... solicitarla, en teoría, con una hoja de... de referencia y contrarreferencia, que nunca hay, digo la teoría porque nunca tenemos el papel.(E18- Médic@ 1° nivel – Red caso)

También se menciona (trabajadores de 1° nivel y mandos medio) que, en muchos casos, no reciben contrarreferencia, a pesar de que los profesionales de AP la solicitan por escrito. En estos casos, el propio paciente oficia de transmisor al médico de primer nivel, de la opinión del especialista.



P: ¿Y respecto de la contrarreferencia?

E: no existe, no la hacen (risas generales)… yo me hago cargo… no, no, no… no hay manera de que… no sé qué hacer ya… o sea, tenés una neuróloga, que sí, 2 neurólogas que lo hacen… tenés el urólogo que también… o sea, tenés contadas algunas especialidades y después… es como la codificación digamos, recién ahora ponele del total que yo tengo a cargo el 80 debe estar codificando patologías propias digamos, el resto todavía tengo que andar empujándolos todavía porque no quieren volcar el famoso número y letra.

(E14- Mando medio 2° nivel- Red caso)

Otras dificultades señaladas por médicos de primer nivel en el mecanismo de contrarreferencia alude al hecho de que algunos especialistas directamente no leen la referencia y en otros casos no resulta legible lo escrito por el especialista.

P: Mandas último, en el último renglón esto de que por favor se agradece la contrarreferencia. ¿Cómo vuelve ese paciente?

E18: La mayoría de las veces es mala. Eh, son muy pocos los profesionales del segundo nivel, que respetan el trabajo de uno. Hemos tenido compañeros, colegas, compañeros ¿no? que han roto la hoja, que nosotros mandamos, adelante del paciente sin leerla. Lo hemos denunciado, pero bueno, sigue todo igual. ... Y hay otros compañeros, que son los menos, que realmente es una interconsulta, y nos devuelven por escrito. Después hay otros... otros... colegas que devuelven, yo creo que porque hay que escribir algo, porque hasta no es ni legible lo que... es imposible de traducir. Y... y, no tenemos un mecanismo, más allá de la singularidad de que vos podés conocer a uno de los especialistas por la vida. Pero no hay un sistema de que... formal y regular de que nos encontremos y sepamos... (E18- Médic@ 1° nivel – Red caso)

Como se mencionó en un apartado anterior, algunos especialistas plantean no escribir la contrarreferencia cuando la referencia no llega en el formulario correspondiente, debido a la falta de espacio en blanco en el recorte de papel con que llega la referencia que no deja lugar para incorporar otra información. Otros especialistas mencionan recibir en ocasiones pacientes derivados sin la referencia, hecho que atribuyen a la gran demanda que atiende el médico de 1° nivel o bien al olvido de los pacientes.



Por lo general no tiene problemas con la referencia – contra referencia. A veces le pasa que no le llega nada del primer nivel por la gran demanda del médico, está ocupado, eso es lo que le transmiten los pacientes. También comenta que tiene una contractura de tanto escribir, que si no, siempre manda la contra referencia, (…)

P: Respecto de la falta de referencia “¿es porque se la olvida el paciente o no se la dan en el Centro de Salud”

E19: “no sé. El paciente miente mucho, no la traen, creo que se las olvidan…”(Reconstrucción Entrevista E19- Médic@ 2° nivel – Red caso)

Los especialistas manifiestan diferentes opiniones respecto a la calidad de la referencia. Según algunos testimonios no se encuentran demasiados problemas en el mecanismo, reconociendo recibir en general, información adecuada del paciente desde el primer nivel, mientras que otros señalan recibir información insuficiente, inclusive recortada a la expresión “interconsulta con...” sin ninguna aclaración del motivo de la misma, ni tampoco información respecto de los antecedentes del paciente.



P: La hoja de referencia y contrarreferencia ¿funciona bien?

E: Funciona. Sí. Funciona. Sí. (...) Sí yo ya te digo, yo no se la mando enseguida. Yo primero lo veo, le pido lo que falta, y después cuando termino, ahí le mando la nota. En la cual le digo lo que tiene, o si tengo que pedirle cambiar algún medicamento, yo se lo pongo ahí. Y muchas veces, una vez que ya estamos en contacto, y el paciente, por ejemplo, lo estamos atendiendo en conjunto y, por ejemplo, que se yo, tiene una gripe, ellos me van a preguntar si se puede tomar, no se puede tomar, que yo acá se lo indico porque ellos ya lo mandan diciéndome "bueno, si estás de acuerdo, por favor indicáselo". Para que el paciente no vuelva como los locos, viste. Ir y venir, ir y venir…(E 16- Médic@ 2° nivel –Red caso)

E38: No, creo que están bien derivados, los que están derivados con la referencia adecuada explicándome cuáles son los antecedentes del paciente, están bien.

P: ¿Y las que dicen "interconsulta"?

E38: Las que dicen "interconsulta" no, no están bien porque yo tengo que evaluarlos enteros, no sé bien qué tienen, no saben ellos para qué vienen, "me mandó el médico pero no sé por qué"...

(E38- Médic@ 2° nivel – Red caso)

En líneas generales, no se identifican dificultades con el mecanismo de la hoja de epicrisis, que es remitido de modo sistemático y con información completa acerca del proceso de internación y tratamientos indicados al alta. En este aspecto, la única dificultad que en ocasiones puede presentarse es que el paciente olvide llevarla a la consulta con el médico de 1° nivel, o eventualmente la pierda.



En lo que refiere al uso de la comunicación telefónica como mecanismo de coordinación, el mismo es dispar. Algunos profesionales del 1° nivel valoran la posibilidad de comunicación telefónica con los especialistas para consultar dudas clínicas, si bien reconocen que esta posibilidad es la excepción y no la regla, debido a que no cuentan con los teléfonos personales de los especialistas, y en los espacios hospitalarios son difíciles de ubicar. Entre los especialistas, varían las opiniones sobre el uso de este mecanismo. Algunos plantean su utilización ocasional y otros señalan contactar cada vez que lo necesitan.

P: En general con los especialistas, ¿tienen modo de comunicación telefónica, acceso de este tipo…?

E43: Mirá con algunos…

P: Con algunos…

E43: La excepción es D., con el cual vos lo llamás a cualquier hora y te atiende…, lo tenemos en el Handy nosotros. Lo llamamos porque tenemos un paciente HIV y con TBC, y siempre tenemos dudas. (…) Lo llamamos y te da un sobreturno... Pero… pero sí, pero… con él tenemos… Y al C [efector de 2º nivel] por ahí si los encontrás, bárbaro. Pero la mayoría de las veces no los encontrás. O sea, es muy difícil encontrar un médico en el C [efector de 2º nivel]. En el R [efector de 2º nivel] es más fácil. Porque… ponele, algunos especialistas sí los hemos encontrado. Por ejemplo ya hace dos días que atiende G, que es la neuróloga. La neuróloga que yo sé que si la llamo a la una, los miércoles, pero bueno, eh, la llamo y puedo hablar con ella, por algún paciente particular. Y si no, después con la guardia. Pero con los especialistas del C [efector de 2º nivel], es porque en ese espacio físico… se pierden (…) Casi nunca podemos hablar con un especialista del C [efector de 2º nivel]. Yo diría que nunca, yo te diría nunca. A no ser que nos llamen ellos.(E 43- Médic@ 1° nivel –Red caso)

P: Y vos tenés algún grado de comunicación o de vinculación con el primer nivel así de este tipo, de contrarreferencia...o telefónico o... mail…?

E: a veces llamamos es así, mi asistente digamos...

P: Tu asistente...Vos personalmente no…

E: A veces, algunas veces, llama alguien por teléfono y ahí nos conectamos... hemos hecho reuniones acá, pero no han venido los representantes de cada centro, lo hemos hecho con los representantes de atención primaria, los jefes. (…) es de vez en cuando y ahora lo quería instalar como con asiduidad porque así nos conectamos, sabemos cuál es la forma de trabajo de cada uno con los médicos especialistas, y cómo nos manejamos…(E38- Médic@ 2° nivel –Red caso)

  1. Factores que influyen en la utilización de los mecanismos de coordinación entre niveles

- Respecto del mecanismo de referencia/contrarreferencia:

  • La falta de tiempo para destinar a la escritura atribuido al exceso de demanda asistencial, fundamentalmente en el primer nivel.

  • La carencia frecuente de los formularios de referencia, que lleva al uso de papeles de recetarios que sólo tienen en blanco el anverso, mientras que el reverso está escrito. Ésto lleva a reducir la cantidad de información que se vuelca en la referencia (por parte de profesionales del primer nivel) y a la no respuesta por parte de trabajadores de segundo nivel, quienes con frecuencia no disponen en el consultorio de los correspondientes formularios.

- Respecto de la comunicación telefónica:

  • En su amplia mayoría, los consultorios donde atienden los profesionales no cuentan con línea telefónica, por lo que para efectivizar la comunicación desde teléfonos institucionales, deben trasladarse hasta el sector administrativo de los efectores (ya sea para efectuar la llamada o para recibirla), hecho que no ocurre con frecuencia porque está priorizada la atención de pacientes.

  • Muchos profesionales del primer nivel no cuentan con los teléfonos celulares personales de los especialistas.

  • La divergencia de días y horarios laborales entre trabajadores del primer y segundo nivel hace que en muchas ocasiones no se pueda efectivizar el encuentro telefónico, vale decir que en muchas ocasiones los horarios de trabajo de los especialistas no coinciden con los horarios de trabajo de profesionales de 1° nivel dificultándose la comunicación. Explicar el problema con más detalle. No se entiende.

- Respecto de la hoja de epicrisis:

  • La condición de ser realizada habitualmente por residentes (médicos en carreras de especialización) facilitaría su realización completa y sistemática.

  • La condición de ser trasladada por el propio paciente, puede generar pérdidas u olvidos.

- Respecto del mecanismo de coordinación para pacientes renales

  • La distritalización de los especialistas y el conocimiento mutuo entre profesionales de ambos niveles facilitan la comunicación entre profesionales.

  • La existencia de una guía de atención consensuada facilita la definición de roles de cada nivel y los criterios de seguimiento de los pacientes.

- Respecto del Sistema Integrado de Emergencias

  • El descrédito del personal a los criterios clínicos de definición de urgencia de profesionales de 1° nivel desalientan su utilización.

  • Los tiempos de demora en la llegada de las ambulancias condicionan la búsqueda de recursos alternativos de traslado por parte de equipos de 1° nivel (familiares del propio paciente, vehículos de los profesionales).

  1. Opinión sobre el diseño y divulgación de los mecanismos de coordinación existentes

El mecanismo de referencia/contrarreferencia así como la hoja de epicrisis constituyen mecanismos instituidos en los efectores de salud de Rosario desde hace más de una década. Al respecto cabría en todo caso señalar que no se identificaron, en las entrevistas, estrategias de gestión orientadas al fortalecimiento en el uso de los mismos.

Con respecto a los mecanismos de Coordinación para el abordaje de pacientes renales pudo constatarse que además de las instancias de encuentro en el nivel de la macro-gestión, se sostienen reuniones periódicas donde concurren los especialistas y los equipos de primer nivel que operan fortaleciendo el sostenimiento del mecanismo.


      1. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación y uso de los mecanismos de coordinación


En su gran mayoría trabajadores del primer y segundo nivel señalan la necesidad de habilitación desde los niveles de gestión de un tiempo y un espacio periódico destinado al encuentro con profesionales del otro nivel, fundamentalmente para discutir casos clínicos de pacientes que están en atención con distintos profesionales.

P Si tuvieras que hacer alguna propuesta para mejorar los mecanismos de coordinación entre los niveles de atención, ¿Qué propondrías?

E13- Yo creo que lo fundamental sería tener más espacios de encuentro, como te decía antes, no sólo con los médicos del primer nivel sino también entre especialistas. Habría que tener más espacios de reunión. El tema es que hay que generar condiciones para que eso sea viable. Si tenés la agenda tapada de pacientes todo el tiempo, no te podés encontrar con otros (…) Se hicieron muchos intentos de articulación con el primer nivel, incluso está la predisposición de la dirección del C [efector de 2º nivel], para esa articulación, pero no se logra. Queda en intentos. Y la verdad que sería necesario tener espacios de encuentro, por ejemplo de discusión de casos. Pero no te digo sólo con los médicos del primer nivel. También entre los propios especialistas. Porque muchas veces, tenemos pacientes que vemos varios especialistas y no nos comunicamos entre nosotros. Bah, por ahí cuando es un paciente que estoy viendo en el C [efector de 2º nivel], y suponte que también lo atiende otro especialista del C [efector de 2º nivel] y coinciden nuestros horarios de consultorio, puede ocurrir que yo la llame y le diga: Mirá, Fulana, estoy acá con tal paciente, podés venir un momento?, pero no es siempre, no es sistemático.

P ¿Por qué?

E13- Y porque está la otra realidad. Por más que uno considere que es importante, que es necesario, está la otra realidad que es: paciente, paciente, paciente, turno, turno, turno… tenés la agenda llena y no te queda tiempo para eso, no te queda espacio.(E13 – Médic@ especialista – Reconstrucción- 2º nivel)

En consonancia con esta propuesta, un mando medio alude a la creación de equipos distritales multidisciplinarios que tuvieran responsabilidades más generales respecto a consensos de tratamiento, de seguimiento y una mirada más general y distrital respecto de las necesidades de atención de los pacientes de un distrito.



Entonces nosotros tenemos que pasar a tener equipos distritales, donde... multidisciplinarios donde haya una comunicación, no solamente, hablábamos hace un rato, no solo transversal sino también vertical, no solamente que va el cardiólogo de APS, el nefrólogo de APS, el neurólogo de APS... también tengan una comunicación transversal. Que acuerden medicación, que tengan políticas de medicación, de control, entonces si uno ya sabe quién es el cardiólogo de referencia, yo me pongo en el lugar del nefrólogo que es mi especialidad y el endocrinólogo, entonces bueno yo necesariamente tengo que tener algún momento de la vida, un espacio común para acordar que vamos a hacer con nuestros pacientes del distrito que ya los tenemos a cargo. Así como se tiene el centro de salud a cargo esos pacientes, nosotros tenemos esa población a cargo, o sea como trabajamos eso transversalmente. (E10 – Mando medio)

Como se mencionara anteriormente, y para asegurar condiciones para la coordinación entre niveles, un mando medio de la red caso, señala que en la instancia misma del contrato inicial de trabajo con los profesionales debería formalizarse específicamente que un porcentaje determinado de la carga horaria debería destinarse a la coordinación con profesionales del otro nivel.



No hay definición de funciones, no hay protocolo de trabajo, no hay protocolo de trabajo… al margen de tener protocolo de trabajo, no hay una definición de qué funciones, porque si vos le hubieras dicho, tenés 36 horas, vos tenés que hacer tantas horas de consultorio, tantas horas de reunión con atención primaria, tantas horas de seminario central con las otras especialidades, con los… o sea, hacer una cosa transversal y decirles: bueno, esto va a ser tu trabajo, entonces vos vas a estar desde las 11 a las 18hs en el hospital, porque te tengo que repartir todo este trabajo de lunes a viernes…, pero nadie hizo nunca nada de eso…(E14- Mando medio 2° nivel, Red caso)

Algunos profesionales del primer nivel señalan la necesidad de organizar en el segundo nivel un circuito específico para pacientes crónicos, que permita la concentración de turnos para interconsulta especializada y para estudios complementarios en un mismo día, a fin de facilitar el acceso a la atención sin poner en riesgo la continuidad del proceso de atención.



E25:...En un momento se tomó ese tema, no es que están tomadas todas las patologías crónicas, yo te contaba de esa charla que estuve de un paciente pluripatológico, ahí se hablaba de un circuito para estos pacientes crónicos que son más complejos, que uno ya sabe que tienen que hacer una serie de controles y se trata de organizar que esos controles se hagan en un día, y el paciente tiene ya en un día la evaluación completa (…)Esto es a nivel teórico, no fue charlado a nivel central, directivo sino teórico...En pediatría en el hospital de Niños hay un tipo hospital de día, que en realidad no debería llamarse hospital de día, hay un circuito de pacientes crónicos que ellos resuelven en forma mucho más fácil, a lo mejor en un día se resuelven todas las consultas que necesita el niño pero quizás está facilitado porque el hospital de niños es un solo centro donde se resuelven todas estas consultas, en cambio nosotros por ejemplo tenemos algunos turnos en el C [efector de 2º nivel], otros en el R [efector de 2º nivel], algunas especialidades se derivan solo al C [efector de 2º nivel] y otras solo al R [efector de 2º nivel] y algunas a los dos lugares, entonces es más difícil centralizar, pero al paciente que tiene más de dos enfermedades crónicas le es difícil hacer los controles, estar atento a los turnos...(E 25- Médic@ 1° nivel –Red caso)

Otra propuesta que se realiza tiene que ver con completar el proceso de informatización de la red de servicios para viabilizar el acceso a la información de manera ágil y oportuna (coordinación de la información). Conjuntamente con ello se plantea la necesidad de unificar la Historia Clínica de APS y efectores hospitalarios. ¿?? Y para el uso de la hoja de referencia y contrarreferencia?



E10: Nosotros lo que pedimos, si es que aparece alguna financiación, es que se termine de informatizar en los centros de salud

E11:- Esa sería la base fundamental para que esto tenga dinamismo y efectividad a largo plazo

E10:- Y manejar estos datos y enviarlos por un lado, nos permite tener computadoras para que podamos completar los datos de salud que faltan…

(E10- E11- Mandos medio)



Trabajadores del primer nivel aluden a la propuesta de implementación del Cartón de control del paciente diabético. Se trataría de un cartón que se entregaría al mismo paciente, donde constan todos los controles requeridos y resultados de los estudios ya realizados. Este cartón tendría una doble función, que el propio paciente tome conciencia de los controles que necesita hacer para su patología y, por otro lado, en circunstancias de consulta con otros puntos de la red, los profesionales tengan rápido acceso a la situación clínica del paciente.

E25: Yo les contaba en otra reunión que para que se puedan apropiar los pacientes de su salud, alguna de las herramientas que habíamos pensado para los diabéticos es, así como las embarazadas tienen el cartón de control, que los diabéticos tengan un cartón de control donde sea el paciente el que te esté reclamado el turno... que diga -" yo me tengo que hacer un fondo de ojos una vez al año, tres laboratorios al año como mínimo, un control cardiovascular"- y los objetivos que se buscan de su salud sean estos, y que el mismo paciente al ver su laboratorio pueda saber (...) Este cartón tiene una parte donde dice todos los objetivos. Objetivos del paciente diabético son: qué rango de glicemia es el ideal, qué rango de hemoglobina glicosilada (...), la función renal, las vacunas que debería tener, los objetivos del tratamiento... otra parte está tabulada como laboratorio: qué cosas pedir cada 3 meses, qué cosa al año, entonces está el fondo de ojos, el electrocardiograma, el control de presión arterial y laboratorios. Entonces el cartón es bastante claro cuando lo mirás: qué cosas deberías tener en un año y qué objetivos cumplir. Eso facilitaría que cualquier persona que atienda a ese paciente pueda saber en qué condiciones está todo eso porque cuando va a hacer el fondo de ojos, por ejemplo, no es lo mismo hacer un fondo de ojos a un paciente que tiene la glicemia controlada que hacerlo a un paciente que tiene la glicemia totalmente descontrolada. Es más, hasta para indicar un lente, si la glicemia está descontrolada, vos le vas a indicar un lente que no corresponde la gradación. Entonces le das al paciente ese cartón...donde va a indicar lo que dice el médico o el laboratorio y con ese cartón, cualquier especialista o cualquier médico que lo ve en una guardia, sabe en qué condiciones está ese paciente. Es muy útil, pero es muy difícil llevarlo a la práctica en las condiciones que estamos trabajando ahora. (E 25- Médic@ 1° nivel –Red caso)



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