Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina


Estudio de continuidad entre niveles de atención



Baixar 7.97 Mb.
Página14/21
Encontro18.09.2019
Tamanho7.97 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   21

Estudio de continuidad entre niveles de atención

  1. Red de intervención

    1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red


A manera de introducción destacamos que los entrevistados parecen dar más importancia a los problemas de accesibilidad a la atención entre niveles que a otras dimensiones de la continuidad, siendo las mujeres las que identifican más barreras de acceso, sobre todo en la transición del centro de salud a la medicina especializada. Debemos señalar que las dificultades para contactar a los pacientes con EPOC implican que la comparación por enfermedad trazadora no puede desarrollarse, limitándonos a observar algunas similitudes y diferencias entre mujeres y hombres que se describen en el contenido de los apartados y se reflejan en las tablas de síntesis.

  1. Percepción de la continuidad de la gestión clínica

- Consistencia de la atención

La consistencia de la atención se analiza con base a tres atributos, percepción de comunicación y colaboración entre profesionales de los diferentes niveles de atención, consistencia en el diagnóstico, pruebas y tratamientos entre niveles, y seguimiento entre niveles de atención. Respecto al primer atributo, es decir, la percepción de la comunicación entre profesionales, emergió que la mayoría de los entrevistados perciben que no hay comunicación o contacto entre médicos generales y especialistas “Eso si no sé, pero yo creo que no…. por lo que veo, si no, ella me diría: hablé con su doctor” (U17, hombre, DM, Red de intervención); aunque algunas mujeres entrevistadas expresan desconocer si existe o no comunicación entre los profesionales que las atienden en los diferentes niveles de atención o expresan dudas al respecto en sus discursos “No, no hay. (...) La verdad ahora si no sé… O sea ¡No sabemos si platican o no!” (U19, acompañante, mujer, DM, Red de intervención).

Aunque no generalizado, se identificaron opiniones sobre la falta de cooperación entre médicos generales y especialistas para la atención de los usuarios “Mmm… no, bueno yo digo que no porque pues no están en contacto” (refiriéndose a la colaboración entre médicos) (U13, mujer, DM, Red de intervención). Los entrevistados consideran que la base de esta falta de comunicación y de cooperación se encuentra en el hecho de que los médicos generales y los especialistas no se conocen entre ellos (A la pregunta de que si existe comunicación entre médico general y especialista) “No, nada de eso. ¡Ni se conocen!” (U16, mujer, DM, Red de intervención); así como una percepción de separación e independencia entre los procedimientos de los hospitales y de los centros de salud (A la pregunta de si hubo comunicación entre hospital y centro de salud) “No, no creo… Porque eso fue muy independiente” (U15, hombre, DM, Red de intervención).

Como impacto de esta limitada comunicación los entrevistados señalan que se restringen las posibilidades de discutir problemas de acceso de los pacientes entre los niveles de atención, limitando las posibilidades de los profesionales para contribuir a reducir o superar las barreras de acceso que enfrenta el usuario (Tras preguntar si la médica general se comunicó con el médico especialista para que la reciban a tiempo) “No, me dijo que con eso no se puede meter, porque allá es hospital Civil y acá es Centro de Salud, y es diferente, me dijo. Y no me comentó, pero yo pensé, me imaginé que no puede” (U14, mujer, DM, Red de intervención). De la misma forma, la escasa comunicación entre los profesionales anula las posibilidades de resolver desacuerdos en los tratamientos (Tras preguntar si resolvieron el desacuerdo que tenían sus médicos respecto al tratamiento) “No. No, porque ni se conocieron” (U05, mujer, DM - EPOC, Red de intervención).

En cuanto a la consistencia de la atención recibida en los diferentes niveles, la mayoría de las mujeres refieren desacuerdo en el abordaje terapéutico (únicamente en cuanto a medicamentos prescritos) entre los médicos del primero y segundo nivel “El cardiólogo de allá (del hospital) me daba un medicamento… aquí (centro de salud) me dieron un medicamento y ya allá me dieron otro medicamento… entonces yo no sabía cuál era… y ya la doctora (del centro de salud) me decía - ¿Mija, qué haces con este medicamento? no tenían que habértelo cambiado-” (U02-GF1,mujer, DM, Red de intervención). De igual manera refieren contradicciones respecto a las indicaciones del consumo de medicamento como en lo referente a los horarios de las tomas, así como sobre las dosis establecidas para los pacientes (Respecto de si existe acuerdo entre los médicos sobre el tratamiento) “Sí, a mí los medicamentos que me dieron fueron los mismos que me dieron allá (en el hospital), nada más fue de que la doctora (del centro de salud) me la había dado después de la comida, y ya me dijo el doctor (especialista) - no, se va usted a tomar media 15 minutos antes del desayuno y 15 minutos antes de la cena. Y me dieron una que se llama (nombre del medicamento) y ésa es para la presión pero nada más se tiene que tomar la mitad - y ella (la doctora del centro de salud) me la dio completa… o sea, la misma medicina sólo que en dosis diferentes” (U05-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Surge la misma situación en cuanto al tratamiento nutricional, ya que los médicos de los diferentes niveles de atención les hacen distintas recomendaciones sobre la dieta que el paciente observará, creando confusión en los usuarios al momento de elegir los alimentos a consumir “Eh… pues a veces en Nutrición, la doctora (del centro de salud) me decía que sí podía comer unas cosas y el doctor de acá (UNEME) me dice que no (…) me dice que ya no tengo que comer tanto dulce, tanta tortilla, tanto pan, así, cosas así, él siento que sí está bien; pero del centro de salud la nutrióloga que me había visto me había dicho: sí puedes comer esta fruta, sí puedes comer esto pero no mucho; y es que a veces digo -ya no sé a quién creerle- Si comer una cosa u otra cosa no” (U13, mujer, DM, Red de intervención).

Incluso, en un caso particular donde la entrevistada hacía referencia a un proceso crónico (tuberculosis) diferente a las enfermedades trazadoras, se evidencia el desacuerdo entre sus médicos tratantes en cuanto al abordaje terapéutico global “Como que no estaban de acuerdo en cómo era que teníamos que trabajar conmigo (respecto a su tratamiento para la tuberculosis), la del Centro de Salud (y el especialista) (U05, mujer, DM - EPOC, Red de intervención) Y en su discurso se alude a la falta de actualización del médico general como la explicación que daba la médica especialista de este desacuerdo “Dijo ella (médica especialista) es que el doctor (del centro de salud) está equivocado, porque ya desde el 2000, ya se reformaron lo de no sé qué de los pulmones, la tuberculosis, ya no se cura al tratamiento de él y ahora son nuevos métodos” (U05, mujer, DM - EPOC, Red de intervención).

Como se puede apreciar en las citas previas, los desacuerdos entre profesionales producen dudas sobre la adecuación del tratamiento a seguir, tanto en lo referente al consumo de medicamentos como respecto a la manera de llevar correctamente su alimentación, y en ocasiones llega a producir incertidumbre en el médico general sobre el abordaje terapéutico, debido a la posible interacción entre medicamentos y el posible riesgo en la seguridad del paciente “(el médico del centro de salud) decía -es que yo no le puedo dar nada que aquélla (médica especialista) está diciendo, yo no puedo darle nada, porque ¿qué tal si nos pasamos de medicamento?” (U05, mujer, DM, Red de intervención).

Otro problema de consistencia de la atención señalado por algunas mujeres es la referencia inadecuada a las especialidades desde primero al segundo nivel por equivocación del médico que realiza la referencia “Pues a mí no me tardaron mucho cuando fui con el traumatólogo, fue una semana, pero él me dijo que eso no era cosa de ellos porque yo me había lastimado los nervios, y entonces requería yo un neurólogo y no hay, entonces me mandaron con un internista” (U06-GF1,mujer, DM, Red de intervención), situación que se presenta también en la atención a otras enfermedades crónicas “Entonces ella, cuando me diagnosticaron lo de los pulmones, ella me mandó al CEM, con una hoja de referencia me mandó al CEM y en el CEM ahí me dijo el doctor: -¿sabes qué? aquí no hay neumólogo en el CEM, la voy a mandar al Civil- entonces, me mandó para acá” (U05, mujer, DM, Red de intervención).

En sentido contrario se evidencia en el discurso de algunos entrevistados, tanto mujeres como hombres, la percepción de que sus médicos de los diferentes niveles están de acuerdo respecto al diagnóstico “Fui (al especialista), me revisaron y el doctor también me dijo, como la doctora del centro de salud, que solamente eran partículas de grasa, que no era nada malo; le digo: -pero es que a veces yo siento como piquetes y punzadas que me dan- pero él me dice: -no, no es nada malo- (U13, mujer, DM, Red de intervención); señalando inclusive sinergia en el tratamiento farmacéutico (Tras preguntar acerca de la comunicación entre niveles con respecto al tratamiento) “Pues traigo la receta… Si porque dice qué medicina me dan, lo mismo que me recetan aquí (centro de salud) me lo recetan allá (hospital) (U19, mujer, DM, Red de intervención). Cabe destacar que para la red de intervención no se identificaron situaciones de acuerdo o contradicción respeto a las pruebas diagnósticas.

La tercera dimensión que define la consistencia de la atención es el seguimiento de los pacientes entre niveles de atención. Para aproximarse a ello se indagó sobre el proceso de referencia y contrarreferencia de pacientes, la identificación de un responsable de seguimiento por parte de los usuarios y la adecuación del seguimiento que los profesionales realizan.

En cuanto a la derivación de los pacientes a la atención especializada por parte del primer nivel la mayoría de los entrevistados, principalmente mujeres, perciben que sus médicos generales los derivan a un segundo nivel de acuerdo a las necesidades, tanto para estudios de laboratorio, servicio de urgencias ante alguna descompensación, como a médicos especialistas y a los centros especializados cuando han agotado sus recursos terapéuticos y no logran el control de su enfermedad, incluso, ante la solicitud expresa de los pacientes “…al Civil nada más una vez me mandó porque tengo arena en la vesícula, arena o lodillo, y hay veces que me pongo muy mal con dolor, con ganas de vomitar, se inflama y entonces le dije a la doctora: - Porque no me hace el favor de canalizarme, para ver qué es, si necesita operación o es con un medicamento - y si, ella sí me mando para allá” (U16, mujer, DM, Red de intervención).

Aunque los entrevistados no lo expresan de manera explícita, se puede afirmar que estas derivaciones adecuadas se realizan cuando los médicos generales conocen el alcance de su rol “La doctora (del centro de salud) me dijo -pues ¿sabe qué?, yo no puedo darle más dosis de la que ya le doy- dice -pero la voy a canalizar a la clínica de nutrición, porque ahí la van a ayudar-” (U05-GF1, mujer, DM, Red de intervención); y cuando el médico general tiene confianza en la atención que brinda la unidad de derivación “Porque ella es muy amiga de mandarlos allá, y ella le echa muchas porras, incluso dice que si ella pudiera también iba, a la UNEME (Unidad de Especialidades Médicas)… entonces ella nos manda con mucho gusto” (U06-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Algunas pacientes opinan que las derivaciones favorecen el acceso a la atención especializada, lo que contribuye a la percepción de los usuarios de un control adecuado de la evolución de su enfermedad (Tras preguntar si le han hecho pruebas fuera del CS o si la han enviado al hospital) “Si, me acaba de enviar la doctora (del centro de salud) mi doctora me hizo un análisis de nuevo de sangre, de orina, de todo, o sea cada tres meses, cada dos meses me manda a hacer mi análisis para ver cómo estoy” (U14, mujer, DM, Red de intervención). Así mismo, produce en los pacientes una percepción de atención oportuna ante una urgencia “Con referencia, sí, porque me puse mal como a estas horas, y empecé (respira rápidamente) y ya no podía yo jalar aire, y me cansaba yo, y tosía yo, la tos no me dejaba, y entonces, sí con referencia, yo fui a verla como a las seis de la tarde (al médico general) y como seis treinta ya estaba yo en el CEM, porque me hizo rápido la referencia, y me vio, y dice: -no, no hay de otra más que mandarla al CEM a que la revisen-” (U05, mujer, DM, Red de intervención). Y de la misma forma, algunas entrevistadas señalan que una derivación adecuada contribuye a una mejora en su salud, logrando disminución del peso, índice glucémico y otros resultados clínicos “Pasé con el médico (al asistir a la clínica de nutrición) luego con la psicóloga, y le digo, al mes de que a mí me dieron las orientaciones, todo, pues ya había bajado 3 kilos 700 g y ya no llevaba la glucosa alta, el colesterol, los triglicéridos, o sea un cambio total” (U05-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

En sentido contrario, una paciente identificó la falta de derivación de su médico general a estudios de laboratorio en el segundo nivel ante una necesidad sentida, lo que le implicó realizar los estudios por la vía privada “…ya luego le pido la orden (doctora del Centro de salud): -¿Me va a dar orden para sacarme análisis? - A veces no me la da, a veces sí y me dice que yo tengo que ser responsable y cada vez que vaya tengo que llevarlos” (Al confirmar que tiene que hacerlos por particular, por no tener ninguna orden responde) “No, ninguna orden” (U16, mujer, DM, Red de intervención); y se evidenció en algunos casos la falta de derivación a la atención especializada dentro de las unidades de la red, recomendando a los pacientes buscar atención fuera de ésta “(la doctora del centro de salud) me dijo que fuera a México (...) a una clínica de la ceguera o no sé qué… ¡Pero no he ido! (…) no sé porque (no lo envía a sus hospitales de referencia y) me manda hasta allá” (U18, hombre, DM, Red de intervención).

Esta situación conduce a que los usuarios busquen estrategias de acceso a la atención especializada alternativas a las formales, tales como acudir directamente a solicitar atención al segundo nivel “Yo estuve platicando con un amigo y me dice: -Ve aquí, al hospital Civil, pide un internista y él te pasa con el oftalmólogo (…) Sí, entonces irme al Civil o irme al CEM. Pero… también voy con la idea de: “¿cuánto me irá a salir?” Porque con este ojo ya no veo (se señala uno) y éste más o menos, porque tengo derrame, una gota de sangre que... En la mañana que me levanto veo bien, pero después se me empieza a nublar y ya no veo” (U18, hombre, DM, Red de intervención).

Por lo que se refiere a la derivación de los pacientes hacia el primer nivel, después de haber recibido atención especializada, se encontró que la mayoría, principalmente mujeres, señalaron haber sido referidas al médico general tras lograr estabilizar y controlar el padecimiento, aunque en algunos casos se evidencia cierta preferencia en las pacientes por continuar su atención en el nivel de especialidad debido a la satisfacción por la atención recibida y sus resultados “…cuando yo me fui (de la UNEME) me felicitaron y estaban todos muy felices (por la mejora en su salud), todos me vieron feliz, entonces me siento como si fuera mi familia, y ya pues tengo cita en el centro de salud y me citan y ya voy al centro de salud, pero igual y yo estoy metida ahí (en la UNEME) porque pues ahí es donde me están controlando” (U05-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

De manera minoritaria, algunos entrevistados señalaron una falta de derivación de la atención especializada hacia el centro de salud, aunque no contamos con datos sobre la pertinencia clínica de esa potencial derivación ni sobre la explicación que le atribuyen a esta situación. “No, de aquí (hospital) no me han regresado para allá (centro de salud), no” (U08, mujer, DM, Red de intervención).

En relación a la identificación por parte de los usuarios de un responsable del seguimiento de la atención entre niveles, la mayoría de los pacientes identifican que dicho rol lo ejerce el médico del centro de salud, en el caso de todos los entrevistados el género del profesional de salud de primer nivel es femenino. Esta función de seguimiento se expresa principalmente en insistir a sus pacientes sobre la importancia de no abandonar sus citas de control en el centro de salud (Tras preguntar si después de la cita con el especialista va a regresar al CS) que tengo que seguir con ella (médica del centro de salud) dice: - Aunque yo vaya allá (hospital), usted tiene que venir aquí conmigo, a las citas que yo le doy a usted, usted tiene que venir - - Claro que sí - Y yo voy a citas” (U14, mujer, DM, Red de intervención); al mostrar interés sobre la atención que recibió el paciente en el segundo nivel “No, yo le platico a la doctora. Si, ella me ha preguntado qué ¿qué es lo que me están dando? O ¿qué es lo que tomo?...” (U13, mujer, DM, Red de intervención); al dar continuidad al tratamiento prescrito por el médico especialista; al mostrarse interesada en monitorear la evolución y las necesidades del paciente “(…)pero (la doctora del centro de salud le dijo) que entonces ahorita me tomara el medicamento como me lo dieron (el médico especialista) y de acuerdo como vaya evolucionando, si tengo algún problema, algo así urgente que fuera inmediatamente rápido ahí, y ya de ahí ven si me canalizan otra vez para el hospital o qué hacemos (U12, hombre, DM, Red de intervención); cuando solicita a los pacientes le informen sobre la atención que recibieron en el segundo nivel tras su derivación, en los casos en que no han acudido a la cita de control “Bueno, mire para empezar la doctora (del centro de salud) nos mandó para acá (hospital), yo ya no supe nada, pero cuando salí del hospital mi hermana fue a avisarle a la doctora, o sea mi hermana fue a avisarle a la doctora, porque la doctora nos dijo: - Cuando salgan del hospital, ustedes tengan la amabilidad de venirme a avisar, qué pasó, cómo está y cuáles fueron sus resultados que le dieron aquí en el hospital- o sea mi hermana fue a hablar con la doctora” (U12, hombre, Red de intervención); y al realizar visitas domiciliarias cuando el paciente no regresa al centro de salud tras la derivación “…luego (la doctora del centro de salud) me va a ver a mi casa, porque luego yo también dejo de ir, porque yo soy floja, y lo que quieran, y dejó de ir; entonces, la doctora va y… (toca en la mesa, simulando el tocar la puerta), cuando tocan duro digo –ah, ahí está la doctora- Y ya llega y dice: - ¿Qué pasó, qué pasó con la enfermedad? ¿Que ya está usted bien? ¿Ya no la tiene o qué? ¿Por qué ya no va?- - Ay doctora -” (U05, mujer, DM, Red de intervención).

Aunque los entrevistados no se pronunciaron explícitamente al respecto, en sus discursos puede identificarse una relación entre el seguimiento que realiza su doctora del centro de salud con el hecho de que mantengan con ella una buena relación y que haya un conocimiento mutuo, lo cual en algunos casos está relacionado con la estabilidad laboral de los médicos generales “Cada mes, (asiste al centro de salud) al control porque ahí me dan la medicina (…)Y el control (de la diabetes) lo lleva la doctora (la misma desde que inició su atención en la red) (…) Pues ya nos conocemos (la doctora del centro de salud y ella) y como luego me va a ver a mi casa, porque luego yo también dejo de ir” (U05, mujer, DM, Red de intervención).

No obstante y de manera minoritaria, se encontraron discursos en los que no se identifica ninguna figura responsable del seguimiento del paciente entre niveles, aunque no se hace explícita ninguna causa (Ante la pregunta de que si tiene o existe alguien que le dé seguimiento a la atención) “No creo que haya alguien” (U16, mujer, DM, Red de intervención); Así como referencias a situaciones en las que la médica general no hace seguimiento de las acciones realizadas en segundo nivel, ya que no se interesa por conocer los procedimiento realizados “…yo fui y regresé del hospital a los días que me tocó la consulta fui, pero no se comentó sobre nada de eso….(en relación con la atención recibida) Sí le platiqué a la doctora (CS), pero lo que ella me hizo es que...sólo me dio pastillas” (U15, hombre, DM, Red de intervención) Finalmente, mencionamos que no se identificaron discursos sobre el impacto de seguimiento desde medicina general.

- Accesibilidad entre niveles

En lo que respecta a la transición del primero al segundo nivel, la mayoría de los entrevistados, principalmente mujeres, identifican barreras de acceso tales como las dificultades para acceder a estudios de laboratorio debido a la programación inadecuada en las citas, agendándolas después de la cita con el especialista que requirió los estudios “Los estudios del Hospital Civil generalmente… cuando le piden estudios ahí tiene que madrugar mucho y aparte que le dan la fecha muy larga, si tiene su consulta el día 4 y le dan la cita para los análisis el día 10. Entonces a fuerza lo tiene que hacer particular porque no dan en esa fecha” (U19 acompañante, mujer, DM, Red de intervención).

Otras barreras son producto de la interacción de diversos factores como pueden ser la falta de insumos para los estudios, el tener un alto costo, una percepción de mal trato por parte del personal, costos que implican el traslado al hospital, el tiempo excesivo en sala de espera que implica pérdida del día laboral de los pacientes que trabajan, o que los estudios no estén cubiertos por el Seguro Popular (lo que algunos entrevistados consideran una incongruencia entre lo que ofrece el Seguro Popular y su cobertura real) “Este estudio que me van a hacer, pero este mes cuesta casi como en $400. Dicen que no (está en el Seguro Popular) pero pues yo digo –bueno, si se supone que esto se deriva de lo de la diabetes y dicen que todo lo de la diabetes está en lo del Seguro Popular” (U05, Mujer, DM, Red de intervención). Ante estas situaciones, algunos entrevistados prefirieren acudir a servicios particulares, emergiendo con mucha fuerza el papel de las Farmacias Similares (Cadena de farmacias que ofrece servicios a bajo costo de dudosa calidad), en donde la atención es más rápida y con mejor trato, aunque finalmente ocasiona un gasto de bolsillo “Al (hospital) Civil, fui dos o tres veces porque necesitaba yo análisis y no podía pagarlos, entonces estaba consciente que había que pagar algo, pagar pero no tanto, y el caso es que no servían las máquinas ni nada y dije: -No tiene caso- y me cobraban como más de $1000, entonces mejor busqué particular y me fui con el –Simi-, bueno no es particular, me fui con los del –Simi- que están en 20 de Noviembre y me hice mis estudios porque siempre que he ido al hospital Civil lo tratan a uno mal y le dicen… ¡Bueno ni quedan ganas de ir! Todo lo compre yo” (U19, mujer, DM, Red de intervención); “Me mandan al hospital (para pruebas de laboratorio) pero nunca voy… Es que a veces en el hospital va uno pero se tarda, entonces ir allá a perder mucho tiempo (…) El tiempo, el gasto del urbano… Tendría yo que ir y perder el día, no lo voy a pagar pero voy a perder el día, y posiblemente me salga más caro perder el día que pagarlo y por eso tomé la decisión de que mejor pago” (U15, hombre, DM, Red de intervención).

Estas situaciones, en los casos en los que no existen posibilidades económicas para pagar estudios de laboratorio fuera de la red, implica que los pacientes posterguen la realización de los análisis o se realicen sólo algunos de los indicados, ocasionando una interrupción de la atención “Por ejemplo una radiografía tampoco la cubre el seguro, a mí me duele este brazo e igual a mí me dio tratamiento el médico y dijo - ¿Sabe qué?, pues para descartar pues váyase a sacar pues una radiografía - y dije – bueno - y me solicitó cuatro y pues fui al Civil y (ahí) me dijeron, no, no, no… no lo cubre el seguro, y ni vaya al CEM… y ni vaya al DIF ni vaya al… bueno me nombró cuatro, porque no estamos sacando placas ahorita, ya de eso tengo dos años… y ya dije bueno, y fui a la Cruz Roja y ahí me cobraron $500 pero sólo me sacaron dos porque pues eran $1000 porque me tenían que sacar un montón y ya no pude. Después ya nada más dos me sacaron” (U05-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Algo semejante ocurre con el diferimiento de los estudios de laboratorio y tiempo de espera en sala para realizarlos, lo que algunos usuarios atribuyen a que sólo un hospital de la red cuenta con los insumos necesarios para realzarlos, lo que produce una saturación del servicio (Tras preguntar sobre el tiempo de espera en el hospital para realizarse las pruebas de laboratorio) “No, en el hospital Civil es muy tardado, es una cola grande… Como dos horas. Va usted, saca cita y hasta que le den cita, a los 2 días vuelve usted a regresar, y es cuando le hacen la prueba de la sangre… A los dos días, no es en ese día que diga: -Voy a ir rápidamente- no, ¡hasta los dos días! ... Para hacer la cita me tengo que formar, al formarme tardo como unas dos o tres horas porque son unas colas grandes, porque creo que es el único hospital que tiene todo lo de laboratorio, entonces todas las personas están yendo al hospital y son colas” (U14, mujer, DM, Red de intervención).

En cuanto al acceso a la atención especializada, los entrevistados refieren enfrentar barreras como la distancia de la unidad de derivación (UNEME) la cual está ubicada en una zona retirada para los pacientes “Últimamente se me ha complicado porque ahorita me mandaron (del centro de salud) a otro lugar que se llama la UNEME, ahí donde tratan a los diabéticos y ahí me están dando la insulina y voy con la psicóloga, con el nutriólogo, la enfermera y el doctor… está un poquito más lejos… Está en Casa Blanca… me voy en camión… Como unos 30 minutos” (U13, mujer, DM, Red de intervención). Otra barrera de acceso descrita fue la imposibilidad de acceder a determinados servicios sin estar afiliado al Seguro Popular, aunque esta circunstancia se supera fácilmente haciendo los trámites de afiliación necesarios “…entonces ella (doctora del centro de salud) nos manda con mucho gusto (a la UNEME), a mí ya me había mandado y no quería yo ir porque no tenía yo seguro popular, decía que yo para qué quiero eso, y ya me dice: - No, pues si no, no la podemos mandar - y ya por eso me inscribí” (U06-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Los pagos requeridos para algunos procedimientos son identificados como otra barrera de acceso a la atención especializada lo que, aunado a un mal trato de parte del personal del hospital, produce que el paciente prefiera la atención privada “Pues vaya para allá (hospital) y que le hagan un estudio - Y ya de ahí para regresar con él tenía que ir a pagar, pero dije: No tengo dinero” (Ante la pregunta de que si no regreso al hospital) “¡Ya no! Porque ahorita si tengo recursos, ahorita en el transcurso de un mes, pues mejor voy a ver a un médico particular. … Como me explico, en pocas palabras son muy prepotente (personal del hospital), muy déspotas en su trato” (U17, hombre, DM, Red de intervención).

Otro punto destacado como una barrear por los entrevistados es el diferimiento de citas con el médico especialista, aun cuando el paciente presenta complicaciones propias de la enfermedad (Al referirse a dificultades para obtener citas con los especialistas) “Bueno sí, retardado hasta seis meses… (son) muy retiradas sí… ahorita yo tengo un problema de cataratas y me dio la doctora (del centro de salud) la orden…en febrero la solicité en el hospital Civil, y la cita me la dieron hasta septiembre… por eso digo yo seis meses” (U02-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Otras dificultades de acceso referidas tienen que ver con la impresión de los usuarios de que le agendan la cita en un día equivocado, el perder la cita debido a las responsabilidades de las mujeres con el cuidado de sus hijos, y el hecho de no poder acceder a una cita por llevar una hoja de referencia atrasada “Me había mandado también al Hospital Civil a medicina interna para que me checaran igual, pero una vez me dieron cita en domingo y no sé, yo creo se equivocaron, después otra vez me volvieron a citar y esa vez ya no pude ir a la cita porque fui a llevar a mi hija al hospital a otro lugar y me dijeron que tenía que decirle yo a la doctora que me tiene que hacer otra hoja de referencia para que me den una cita nueva” (U13, mujer, DM, Red de intervención).

Como consecuencia de las situaciones mencionadas, encontramos que algunos usuarios opinan que la atención que reciben no es oportuna “Porque yo pienso que un especialista, un tratamiento de un padecimiento que vean que tienes, lo deben de atender lo más pronto posible. ¡No tenerlo 4 o 5 meses para poder pasar!” (U14, mujer, DM, Red de intervención); y que algunos usuarios perciban un riesgo de agravamiento de su condición o la posibilidad de morir “Aquí ya te pusieron que hasta febrero empiezas. Pero todo mundo me decía que en ese tiempo iba a hacerse más grave el cáncer porque iba a correr. (…) eso a mí me lo dijeron en noviembre; como me acuerdo porque se fueron de vacaciones porque era todos santos, y se atravesó que estaban arreglando el CECAN, y el CECAN se pasó para otro lado y ahí me andaban trayendo, y un doctor me acuerdo que me dijo que mi primer tratamiento empezara el 14 febrero, y dije: - aso mecha, estoy casi a fines de noviembre, empezando diciembre, todo lo que tengo que esperar hasta febrero” (U05, mujer, DM, Red de intervención). Entre las causas que los usuarios atribuyen a esta situación se encuentran, como se aprecia en la cita anterior, las vacaciones del personal, así como el cambio de domicilio de la unidad de derivación.

En relación a este diferimiento de las citas con el médico especialista, algunas entrevistadas refieren que el contar con conocidos dentro de los hospitales de referencia funciona como un factor que atenúa el impacto de esta barrera de acceso (Relativo al acceso al servicio de urgencias) “Yo porque tengo una conocida ahí en la entrada (de Urgencias del Hospital Civil), y voy -oiga ¿me puede comunicar con Juanita?-y ya sale -¿qué tienes?- -No, es que me pasa esto…- rapidito ella es la que me atiende …Pero si no tienes conocidos ya te fregaste” (U03-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Otras barreras de acceso a la atención especializada la constituyen, de acuerdo a los entrevistados, la falta del especialista adecuado en la unidad de envío, lo que ocasiona que el paciente sea derivado a un hospital diferente “(…) entonces ella (doctora del centro de salud), cuando me diagnosticaron lo de los pulmones, ella me mandó al CEM, con una hoja de referencia me mandó al CEM y en el CEM ahí me dijo el doctor: -¿sabes qué? Aquí no hay neumólogo en el CEM, la voy a mandar al Civil- entonces, me mandó para acá” (U05, mujer, DM - EPOC, Red de intervención); así como los trámites y el tiempo de espera prolongado en sala que es considerado excesivo, lo que los pacientes atribuyen a la alta demanda de atención (Tras preguntar si tuvo que esperar para que la atendieran) “Si, este hospital tiene muchísima gente… Me esperé como unas dos horas… Tienes que hacer cola, tienes que esperar, te piden datos, te piden el seguro de póliza, muchas cosas” (U14, mujer, DM, Red de intervención).

En los discursos de los entrevistados se evidencia que una vez que se logra el acceso a la cita con los médicos especialistas, aún pueden surgir otras barreras, por ejemplo, la falta de equipo para atender sus necesidades, ante lo que algunos profesionales de salud recomiendan a sus pacientes buscar atención fuera de la red, con médicos particulares, lo que por supuesto significa un gasto de bolsillo para los pacientes “Lo voy a atender, pero aquí no le voy a poder hacer nada porque aquí no hay rayo láser, no le podemos hacer nada, entonces le voy a hacer un papelito y va usted a ver a la doctora pero fuera del hospital… es una buena oftalmólogo, pero tienes que ir a ver en cuánto sale tu presupuesto de tu consulta y lo del rayo láser” (U12, hombre, DM, Red de intervención); o la falta de medicamentos, lo que también produce gasto de bolsillo o interrupción del tratamiento en los casos en que el paciente no puede comprar el medicamento “Tuvimos que comprar unas medicinas, las más caras, gastamos en unas pastillas que son para el riñón que valen casi $1000 y esas no las dan aquí, me la dieron como primera vez, pero esta vez que se me acabaron, me dijeron que no había y entonces tuvimos que comprarlas fuera de este hospital y valen $1000, entonces es un gastito que ya si los tienes lo compras, y si no lo tienes pues ya no lo compras, te quedas con las manos cruzadas o qué hacemos” (U12, hombre, DM, Red de intervención).

Los entrevistados también refieren barreras de acceso a los procedimientos quirúrgicos debido al cupo limitado en los hospitales relacionado con la falta de personal, lo que obliga a los pacientes a trasladarse a otro hospital para conseguir la atención que necesitan “Llegó por urgencias porque en el Civil nos dijeron que no había doctor y nos dijeron que no había cupo para recibirla para una operación de urgencias… Si, al CEM y ahí la atendieron” (U19, acompañante, mujer, DM, Red de intervención); así como que los médicos condicionen –de manera irrespetuosa- la intervención al hecho de que la paciente baje de peso (En relación con su remisión al hospital para colocarle una prótesis) “Y me mandaron otra vez al hospital, la cosa está en que el doctor me dijo - Tú para que yo te pueda operar necesitas dejar de tragar -, así me dijo el traumatólogo… iba yo a consultas y - ah, sigue igual de panzona -, y yo con mis dolores, llegó el momento que me decía - en mi casa necesito sirvientes - en lugar de darme alguna receta o algún medicamento me daba la dirección de su casa… y siempre era lo mismo, ni una receta me daba. Ahorita según tengo un año de estar esperando la operación” (U03-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Enfocándonos ahora a la transición del segundo al primer nivel, encontramos que en general se perciben menos barreras de acceso que para la transición inversa, limitándose al señalamiento de algunas entrevistadas sobre el prolongado tiempo de espera en sala para consultar a al médico general, lo que desincentiva su asistencia al centro de salud, provocando un descuido en su control “-¿Y por qué no va usted?- me dice mi nuera: -¿Por qué usted no va a verla (a la doctora) allá al (centro de salud)?-, le digo: -¿sabes por qué? porque …- porque no es pérdida de tiempo, pero uno le llama pérdida de tiempo, desde las 11am hay que irse a formar para que me den la ficha y me tengo que ir temprano para que no me toque… que me esté toda la tarde” (U05, mujer, DM, Red de intervención); así como problemas para continuar con el tratamiento, ya que tanto mujeres como hombres perciben menor disponibilidad de medicamentos en el primer nivel que en el segundo, lo que en ocasiones implica gasto de bolsillo al comprar los medicamentos o interrupción del tratamiento en los casos en que los usuarios no pueden comprarlos “El problema del centro de salud es que luego no hay medicamentos, allá (UNEME) siempre nos los han dado, en UNEME nunca nos han dejado sin medicamentos pero acá (centro de salud) sí, ni siquiera el medicamento lo tienen y cuánto cuesta, hay gente que no lo puede comprar” (U05-GF1, mujer, DM, Red de intervención). En algunos casos, el desabasto o la inaccesibilidad de medicamentos en el primer nivel, propicia una derivación innecesaria con el especialista, únicamente para conseguir los medicamentos requeridos (Tras preguntar acerca del medio por el cual se informa la doctora del CS) “-Y le digo: - ¿Si en ese tiempo se me termina (el medicamento)?- - Pues, si lo tenemos aquí se los surtimos, si no tiene que ir allá (hospital)” (U20, hombre, DM, Red de intervención).

Cabe destacar que algunos entrevistados señalaron que las dificultades para acceder a los medicamentos que necesitan se presentan en ambos niveles de atención, lo que se identifica tanto en pacientes con diabetes, como en pacientes con otras enfermedades crónicas, lo que también es percibido como una incongruencia entre lo que se promociona que ofrece el Seguro Popular y lo que realmente cubre “Y los medicamentos no hay… Los tengo que comprar… no los hay ni en el Centro de Salud, ni aquí, en el CEM si me la han dado pero de vez en cuando o cuando la hay, pero ni aquí ni en el Centro de Salud me la han dado… y ahora que necesitaba yo la medicina para los pulmones también dicen que eso lo cubre el Seguro Popular y no me dieron nada” (U05, mujer, DM, Red de intervención).

Hasta aquí nos hemos centrado en describir las barreras de acceso identificadas para la transición entre niveles, sin embargo, también encontramos discursos que refieren facilidades de acceso al centro de salud después de haber acudido a la atención especializada, así como tiempo reducido para conseguir cita para estudios de laboratorio, o al menos oportunamente, previa a su cita con el especialista (Para hacerse los estudios en el hospital Civil) “Pues a veces te ponen 15 o 20 días o a veces hasta un mes o dan cinco días de la cita de los análisis y te los dan cuatro días antes de la cita” (U20, hombre, DM, Red de intervención)

De la misma forma surgen los comentarios sobre el acceso adecuado a la atención especializada y hospitalaria “Me empezaron a tratar… bueno la doctora me mandó al Hospital Civil y me internaron porque tenía yo la glucosa muy alta y ahí me estuve ocho días, después me empezaron a dar la insulina, la metformina y me llevaron el tratamiento” (U13, mujer, DM, Red de intervención); o al servicio de Urgencias, cuando el paciente es referido del centro de salud “Con referencia, si porque me puse mal como a estas horas, y empecé (respira rápidamente) y ya no podía yo jalar aire, y me cansaba yo, y tosía yo, la tos no me dejaba, y entonces, sí con referencia, yo fui a verla como a las seis de la tarde y como 6:30 ya estaba yo en el CEM, porque me hizo rápido la referencia, y me vio, y dice: -no, no hay de otra más que mandarla al CEM a que la revisen-” (UI5 mujer EPOC Red de Intervención).

Además, algunas mujeres señalan que el acceso a las unidades de la red se facilita por la cercanía de las unidades de ésta con las viviendas de las informantes, lo que se relaciona con la residencia urbana de la población de esta red “(De su casa) Para el CEM (tarda) como 20 minutos y para el Centro de Salud según como camino yo, 10-15 minutos, está cerquita” (U05, mujer, Red de intervención).Finalmente, algunas mujeres refieren haber esperado poco tiempo para acceder a la atención especializada y atribuyen esta facilidad a la existencia de programas que priorizan la programación de cita para personas mayores o mujeres embarazadas de alto riesgo “Ah esa fue luego, rápido (refiriéndose al tiempo de espera con el especialista), sí porque decían que era embarazo de alto riesgo y ya me quedé internada ahí” U13, mujer, DM, Red de intervención).


  1. Percepción de la continuidad de información

En la transición de los pacientes desde medicina general hacia la atención especializada, la mayoría de los entrevistados, tanto mujeres como hombres, refieren que la transferencia de información se realiza a través de la hoja de referencia “Sí, me lo dio la doctora (del centro de salud)… me dio papeles (hoja de referencia), este, para venir a sacar análisis y con especialista y eso” (U07, hombre, DM, Red de intervención). Este formato se percibe como el medio para acceder oportunamente a la atención especializada y para que sus médicos tratantes de los diferentes niveles logren comunicarse “Tiene poquito que estuvo internada en el hospital Civil, porque se le subió… tuvo una descompensación de su azúcar y de aquí la doctora le hizo una referencia para que la atendiera en el hospital Civil, porque aquí no le podían controlar su azúcar y allá estuvo internada todo un día y sí, pero solamente se comunican por medio del escrito” (U19, acompañante, mujer, DM, red de intervención).

De manera minoritaria algunas mujeres hacen referencia a otros medios de transferencia información, como es la tarjeta de vacunación, a través de la cual los médicos especialistas recuperan información que necesitan sobre los procedimientos realizados a los pacientes en primer nivel “A mí me mandaron a que sacara mi tarjeta de vacunas --porque no tenía yo-- porque ellos necesitaban ver si hacen el Papanicolaou. Me mandaron al centro de salud y ya luego ellos (los médicos especialistas) reciben allá la información…sí, o sea, ellos se pasan la información sobre sus pacientes” (U06-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Como vemos, la información que se transmite entre niveles de atención se centra en la condición clínica del paciente (Tras preguntar si le dieron algún documento para tramitar su cita) “Sí, me lo dio la doctora, lo tengo allá arriba… Un escrito de ella de lo que me estaba pasando de mi infección y con esa nota que la doctora me dio, con esa referencia fui al hospital para que me dieran la cita” (U14, mujer, DM, Red de intervención), y en ningún caso se identificó la transmisión de información psicosocial. Tampoco tenemos datos sobre el uso que los especialistas le dan a la información transmitida.

Por otra parte, en la derivación de pacientes desde medicina especializada a medicina general, aunque algunos hombres señalan no recordar si al egresar del hospital y ser enviados a su centro de salud les habían dado documentos, la mayoría de los entrevistados, tanto mujeres como hombres, mencionan mecanismos de transferencia de información entre niveles como la hoja de alta hospitalaria o los resultados de estudios realizados en el segundo nivel de atención (Ante la pregunta si al salir del hospital le entregaron algún papel para asistir al centro de salud) “No, me dieron una hoja de alta” (U18, hombre, DM, Red de intervención), “Sí. Incluso el electro cardiograma que me hicieron ese día (en el hospital), me dijeron que lo tenía que llevar (a su consulta en el CS) (U02, hombre, DM, Red de intervención).

En cuanto a la contrarreferencia como mecanismo para la transferencia de información, tanto mujeres como hombres señalan que no se realiza contrarreferencia alguna, algunos entrevistados atribuyen esta situación a que, de acuerdo a la información recibida de sus médicos tratantes, el centro de salud y los hospitales especializados son unidades totalmente independientes (Ante la pregunta de que si le dan alguna hoja en el CECAN para el Centro de salud) “No, porque hasta ahora yo sé que el Centro de Salud no tiene nada que ver con el CECAN, bueno así yo supe por la doctora, porque dijo que no tenía nada que ver el Centro de Salud con el CECAN” (U05, mujer, DM, Red de intervención).

Ante este hecho, la mayoría de los entrevistados de ambos géneros, refieren que son ellos los encargados de transferir información desde los médicos especialistas hacia los médicos generales, dicha acción de lleva a cabo mediante la receta otorgada, lo que permite dar continuidad al tratamiento (Tras preguntar acerca de la comunicación entre niveles con respecto al tratamiento.) “Pues traigo la receta… Si porque dice que medicina me dan, lo mismo que me recetan aquí me lo recetan allá” (U19, mujer, DM, red de intervención); o recurriendo a copias fotostáticas de los resultados de estudios, lo cual, en algunos casos, es a solicitud de sus médicos generales debido a que no parece haber un mecanismo formal para que éstos accedan a esta información “Me hizo el estudio (médico especialista), me dio la hoja del estudio y ya se la llevé a la doctora, ahorita que fui a consulta y me dijo: - Mire, le saca una copia porque esta necesito tenerla en el expediente - y hasta ahí están las cosas (…) Tengo ese papel, pero como los papeles se quedaron ahí y la doctora (del CS) me dijo: - Ahora que venga consulta tráigame una copia de eso” (U17, hombre, DM, Red de intervención). Otra vía para transmitir información del segundo al primer nivel es la propia palabra del paciente, cuando relata a su médico general los procedimientos realizados en la atención especializada (Tras preguntarle el médico general acerca de su consulta con el especialista) “Pues (le dije) todo lo que me dijo el doctor (especialista)(U15, hombre, DM, Red de intervención).

Los Mecanismos informales de comunicación señalados permiten que los profesionales de los diferentes niveles estén comunicados (Ante la pregunta de si el neumólogo le envía una hoja a la doctora del centro de salud) No, nada más lo que yo le diga a la doctora: -¿cómo la ve? o ¿qué le dijo el doctor?- Pero sí se comunican porque yo les traigo los resultados, como ahorita que me mandaron hacer un estudio, unos análisis, yo tengo que sacar tres copias, la original se me queda a mí, le doy al doctor, al neumólogo, al internista y le doy a la doctora del centro de salud; o sea, como quien dice, están comunicados los tres pero por mí, porque yo le dejo a cada uno” (U05, hombre, DM, Red de intervención).

Algunos entrevistados, mujeres y hombres, perciben que sus médicos generales utilizan la información transmitida por los médicos especialistas así como los resultados de los estudios

para dar seguimiento a su tratamiento, integrar al expediente, y como apoyo para el diagnóstico o para ajustar el tratamiento (Ante la pregunta de qué le comentó el gastroenterólogo) “Si, y ahí tengo los estudios y ahí dice que cómo está si, si hay lodo o si tengo arenilla” (Ante la pregunta de qué después de la revisión con su médica general, que le dijo) ”Que no, que no era urgente, decía: - A lo mejor estás mal” y me mando unos espasmódicos para adormecer o aflojarlos y eso y ya, eso fue todo, la verdad” (U16, mujer, DM, Red de intervención).

En relación al manejo de los expedientes como un medio para transmitir información, algunos entrevistados destacan que el hecho de que cada nivel maneje un expediente diferente, implica que sus médicos deben actualizarlo durante las consultas, lo que se percibe como duplicación de procedimientos “Sí, sí traje la hoja de referencia y aquí comenzaron todo (a hacer de nuevo) todo el expediente” (U07, hombre, DM, Red de intervención) “Si bueno, yo creo que empiezan de nuevo o sea…” (U07, acompañante, mujer, DM, Red de intervención) “Sí, todo el expediente” (U07, hombre, DM, Red de intervención).

Finalmente, se identifica que, aunque no es una situación generalizada, algunas mujeres perciben que sus médicos especialistas no tienen la disposición a enviar a los médicos generales información que éstos han solicitado de manera explícita a través del paciente (Se refiere a si se comparte la información entre médico general y especialista) “Pues a mí por ejemplo me dijo la doctora (del centro de salud) que le llevara los análisis, que ella también los quería, entonces el doctor (especialista) le escribe en mi tarjeta, y me dijo: -no necesita llevar esto, con que le lleve la tarjeta y ella de ahí toma la nota-, a ella sí le interesa saber qué me están haciendo allá, cómo lo ven y anota en su agenda” (U06-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Tabla 2. 1. Síntesis de percepción de la continuidad de la atención entre niveles

Percepción de la continuidad de la gestión clínica





Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Consistencia de la atención

Comunicación entre profesionales de distintos niveles

Algunos entrevistados opinan que no hay comunicación.


La mayoría de las entrevistadas opinan que no hay comunicación.

Algunas entrevistadas desconocen si existe comunicación entre profesionales o manifiestan dudas al respecto.



Consistencia en el diagnóstico y tratamiento entre niveles

Algunos entrevistados opinan que existe acuerdo en los tratamientos.

La mayoría de las entrevistadas identifica desacuerdos en los tratamientos.

Algunas de ellas perciben diferencias en las dosis establecidas o derivación a la especialidad inadecuada.

Algunas entrevistadas opinan que existe acuerdo en el diagnóstico y los tratamientos


Seguimiento adecuado entre niveles de atención

Algunos entrevistados refieren derivación adecuada de primero a segundo nivel y otros opinan lo contrario.

Algunos entrevistados refieren derivación del paciente de segundo a primer nivel de acuerdo a sus necesidades.

La mayoría identifica a la médica del centro de salud como responsable del seguimiento.


La mayoría de las entrevistadas refiere derivación adecuada de primero a segundo nivel.

La mayoría identifican derivación del paciente de segundo a primer nivel de acuerdo a sus necesidades.

La mayoría identifica a la médica del centro de salud como responsable del seguimiento.


Accesibilidad entre niveles

Accesibilidad de primer nivel a segundo nivel de atención

Algunos entrevistados identifican barreras para realizarse estudios de laboratorio, para acceder a la atención especializada, diferimiento en las citas con especialistas, pago por servicios, mal trato de los profesionales, así como falta de equipo y medicamentos.
Algunos entrevistados identifican facilidades de acceso como tiempo reducido para acceder a cita de laboratorio y acceso a hospitalización de acuerdo a sus necesidades.



La mayoría de las entrevistadas identifican barreras para realizarse estudios de laboratorio, para acceder a la atención especializada, diferimiento en las citas con especialistas, distancia de las unidades, dificultades para la afiliación, y

responsabilidades familiares de cuidado.

Algunas entrevistadas identifican dificultades para acceder a urgencias y someterse a procedimientos quirúrgicos.

Algunas identifican facilidades de acceso como tiempo reducido para la cita de laboratorio, acceso a hospitalización de acuerdo a sus necesidades, tiempos de traslado adecuados, y otorgamiento de citas con especialista.



Accesibilidad de segundo nivel a primer nivel de atención

Algunos entrevistados identifican limitado acceso a medicamentos en primer nivel.

Algunas entrevistadas identifican barreras como limitado acceso a medicamentos en primer nivel, así como tiempo de espera prolongado en sala para consulta con médico general.

Percepción de la continuidad de la información




Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Formas de transferir la información de medicina general a especializada

La mayoría de los entrevistados aluden a la hoja de referencia como vía para transferir información.

La mayoría de las entrevistadas aluden a la hoja de referencia como vía para transferir información, algunas señalan también a la tarjeta de vacunación.

Formas de transferir la información de medicina especializada a general

Algunos entrevistados señalan a la hoja de alta hospitalaria, los resultados de estudios y copias fotostáticas de documentos clínicos como vías para transferir información.

Algunos entrevistados aluden a la inexistencia de contrarreferencia y destacan el rol que en esta transferencia tiene la palabra del paciente.



Algunas entrevistadas aluden a la hoja de alta hospitalaria, los resultados de estudios, la receta y copias fotostáticas de documentos clínicos como vías para transferir información.

Algunos entrevistados aluden a la inexistencia de contrarreferencia y destacan el rol que en esta transferencia tiene la palabra del paciente.



Tipo de información que se transfiere

Se limita a información clínica.

Se limita a información clínica.

Utilización de la información

Algunos entrevistados señalan que sus médicos utilizan la información transmitida para dar seguimiento, apoyar el diagnostico o ajustar el tratamiento.

Algunas entrevistadas señalan que sus médicos utilizan la información transmitida para dar seguimiento, apoyar el diagnostica o ajustar el tratamiento.


      1. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles


En los discursos de los entrevistados se evidencia la articulación de factores relacionados con el sistema de salud, con los servicios de salud y con los usuarios para producir los fenómenos de interés para este estudio. En relación al interés de los entrevistados centrado en los problemas de accesibilidad, la mayoría de los factores señalados por ellos son los que impactan de manera positiva, pero principalmente negativa, en esta dimensión de la continuidad. Similar a lo encontrado respecto a la indagación sobre la percepción de continuidad, son las mujeres las que ofrecieron un discurso más elaborado sobre factores que facilitan o dificultan la continuidad entre niveles en la red, abundando en ejemplos sobre factores relacionados con los servicios de salud, aunque el mayor consenso recayó en factores de sistema como la cobertura limitada del Seguro Popular o los pagos por los servicios como barreras de acceso; o en uno de los factores relacionados con los usuarios como son sus limitados recursos económicos que, a articularse con los demás factores, limitan o dificultan el acceso entre niveles de atención. A continuación se describen en detalle los resultados.

Entre los factores relacionados con las características del sistema de salud, la función del Seguro Popular destaca en los discursos de los entrevistados de ambos sexos, como facilitador respecto a los servicios que incluyen en su cobertura “La misma doctora me dijo. Ella fue la que me dijo que sacara el Seguro Popular - Te va a servir para muchos casos, que te cubre muchas partes, no te cubre el 100%, pero si te cubre unas buenas partes... Sí, porque la consulta si no tuviera el Seguro Popular habría que pagarla - Y algunos medicamentos me los dan, siempre y cuando lleve el comprobante del Seguro Popular, porque si no lo llevo debo de pagar la consulta” (U15, hombre, DM, Red de intervención).

Al mismo tiempo, algunas usuarias perciben al Seguro Popular como factor que dificulta la continuidad de la atención entre niveles, ya que la afiliación es uno de los requisitos para acceder a determinados servicios especializados “…me mandó a la UNEME (Unidad de Especialidades Médicas) y me dijo - ¿Sabe qué señora? va a tener que sacarse el Seguro Popular - porque no tenía, - Para que la pueda canalizar a UNEME - (U06-GF1, mujer, DM, Red de intervención); y debido a la cobertura limitada sobre estudios, procedimientos o medicamentos necesarios para la atención de los usuarios, lo que les implica realizar pagos por la atención requerida así como una percepción de atención que no se adecúa a las expectativas de los usuarios debido a que resulta ser parcial en tanto que no es capaz de hacerse cargo de las necesidades en salud de los usuarios de manera integral, sino sólo algunos de los estudios solicitados o sólo ante la posibilidad más grave de determinado daño a la salud, por ejemplo, quebrarse el brazo “Ah, ese es otro cantar, ahí si no lo cubre el seguro es que lo cobran, hay ciertos que cubre… hay ciertos que cobran, por ejemplo a mí el perfil de lípidos no me cobran, pero por ejemplo yo necesito para ácido úrico y ese me lo cobran…la otra vez me quebré el brazo y fui a consulta aquí al Hospital Civil y como no me lo quebré no me lo cubrió el seguro ,y entonces para la próxima me lo quiebro, entonces me cobran la consulta porque me dijeron que no lo cubría, y con el traumatólogo me contó muchas historias de que hasta aquí no cubren y de ahí para allá sí, entonces digo para la otra me quiebro el brazo para que sí me lo pueda cubrir el seguro… a mí se me hace como que te curan tantito... o sea los problemas en la especialidad y ya lo demás no, aquí con los especialistas he pagado consultas porque no las cubre el Seguro Popular. A mí sólo me aceptó el oftalmólogo en el Seguro Popular, eso sí pero las demás cosas no” (U06-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Otro factor que dificulta la continuidad, desde la perspectiva de algunos entrevistados tanto mujeres como hombres, son los pagos que deben realizar para acceder a determinadas prestaciones y que los usuarios no necesariamente relacionan con la falta de cobertura del Seguro Popular. Estos pagos contribuyen a que el paciente no realice los estudios o los llevan a buscar atención privada de bajo costo “Al (hospital) Civil, fui dos o tres veces porque necesitaba yo análisis y no podía pagarlos, entonces estaba consciente que había que pagar algo, pagar pero no tanto, y el caso es que no servían las máquinas ni nada y dije: - No tiene caso - y me cobraban como más de $1000, entonces mejor busqué particular y me fui con el – Simi - (U16, mujer, DM, Red de intervención).

Como factores relacionados con los servicios encontramos que algunos entrevistados, principalmente mujeres, señalan como un factor que dificulta la continuidad de la atención a los recursos de los servicios de salud, que se perciben como escasos, lo que produce dificultades de acceso a estudios, al no contar con los insumos necesarios; a la atención especializada por el escaso personal en las redes lo que provoca el diferimiento de las citas con especialistas; a dificultades de acceso al tratamiento adecuado, debido a no contar con el equipo y los medicamentos prescritos; o a largos tiempos de espera en sala para recibir atención ante una urgencia percibida (Respecto a la atención de urgencias) “Pues que no deben de ser así, que tendrían… como le diré, atender al paciente y no estar esperando mucho, o haber más doctores, porque hay veces que por cuestión de que no hay doctores no lo atienden a uno… incluso yo estuve como dos o tres horas ahí sentada nada más” (U03- GF1, mujer, DM, Red de intervención).

En relación a este tipo de factores, los entrevistados pusieron especial énfasis en desabasto de medicamentos, lo que conlleva a un impacto negativo al paciente por el gasto de bolsillo que debe realizar, o significa la interrupción del tratamiento, y que algunas entrevistadas relacionan –para el caso del primer nivel- con el gran volumen de población que atiende los centros de salud, que sobrepasa la capacidad de éstos, “Y le digo en la UNEME afortunadamente siempre nos han proporcionado los medicamentos… lo bueno también es que allá no somos tantos y los centros de salud son un montón de gente” (U06-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

En sentido inverso, algunas entrevistadas identifican elementos de tipo organizativo que favorecen la continuidad de la atención, tales como la existencia de mecanismos (referencia, alta hospitalaria) que mejoran la continuidad de la información, aunque otras entrevistadas señalan la inexistencia de mecanismos eficaces para transmitir información suficiente sobre resultados de estudios, provocando la utilización de mecanismos informales como es la utilización de copias fotostáticas para este propósito “Me hizo el estudio (médico especialista), me dio la hoja del estudio y ya se la llevé a la doctora, ahorita que fui a consulta y me dijo: - Mire, le saca una copia porque esta necesito tenerla en el expediente - y hasta ahí están las cosas (…) Tengo ese papel, pero como los papeles se quedaron ahí y la doctora (del CS) me dijo: - Ahora que venga consulta tráigame una copia de eso” (U17, hombre, DM, Red de intervención).

Por otra parte, algunas entrevistadas mencionan la existencia de programas que priorizan la atención de ciertas poblaciones, tales como adultos mayores o embarazadas, lo cual mejora la atención requerida “Este es un buen punto (respecto de los tiempos de espera para el especialista) porque no sé si se deba a que a las personas ya más adultas sí les dan más prioridad, y de eso yo estoy muy contenta, porque mi mamá sí la atendieron” (U02-GF1, mujer, DM, Red de intervención). Similarmente, tanto mujeres como hombres perciben que la estabilidad de los profesionales de los centros de salud es un factor que facilita la continuidad de la atención pues consideran que les permite conocer a los pacientes y hacer un seguimiento adecuado de los casos por parte del primer nivel “No, es la misma doctora (del centro de salud) desde el 2000… bueno, cuando apenas entre ahí, desde el 2007(…) y pues sí me ayuda (…) porque ella va siguiendo lo de mi tratamiento y así” (U13, mujer, DM, Red de intervención).

Otros factores organizativos identificados por las usuarias como barreras de acceso fueron algunos de los requerimientos para agendar citas, ya que para ello se requiere una fecha reciente o esperar hasta que esté disponible la agenda anual (Para otra cita con el especialista) “Me dijo que hasta enero y ahora tengo que ir en diciembre porque como no tienen agenda 2015, tengo que ir a mediados de diciembre a ver si ya tienen la agenda para que me den las citas, entonces quiero pensar que me la van a dar otra vez hasta febrero o marzo” (U02-GF1, mujer, DM, Red de intervención)

Así mismo, los usuarios perciben otras circunstancias que producen diferimiento de citas, afectando negativamente la oportunidad de la atención, algunos de ellos son las vacaciones del personal o el cambio de domicilio de los servicios “Aquí ya te pusieron que hasta febrero empiezas” (el tratamiento para el cáncer) eso a mí me lo dijeron en noviembre; como me acuerdo porque se fueron de vacaciones porque era Todos Santos, y se atravesó que estaban arreglando el CECAN, y el CECAN se pasó para otro lado y ahí me andaban trayendo” (U05, mujer, DM, Red de intervención).

De similar forma, la ubicación de algunas unidades de la red impactan negativamente en la accesibilidad a sus servicios, las cuales al estar situadas en lugares alejados de las viviendas de los usuarios provocan la dificultad de su acceso “Últimamente se me ha complicado porque ahorita me mandaron (del centro de salud) a otro lugar que se llama la UNEME, ahí donde tratan a los diabéticos y ahí me están dando la insulina y voy con la psicóloga, con el nutriólogo, la enfermera y el doctor… está un poquito más lejos… Está en Casa Blanca… me voy en camión… Como unos 30 minutos” (U13, mujer, DM, Red de intervención).

Finalmente, en algunas entrevistadas se identificó la percepción del centro de salud y hospital como unidades independientes como un factor que -desde su perspectiva- contribuye a la falta de comunicación entre profesionales de diferentes niveles y explica la falta de transferencia de información mediante la contrarreferencia (Ante la pregunta de que si le dan alguna hoja en el CECAN para el Centro de salud) “No, porque hasta ahora yo sé que el Centro de Salud no tiene nada que ver con el CECAN, bueno así yo supe por la doctora, porque dijo que no tenía nada que ver el Centro de Salud con el CECAN” (U05, mujer, DM - EPOC, Red de intervención)

En cuanto a los problemas para la transmisión de información, algunos entrevistados señalaron el conflicto que representa el manejar expedientes separados por nivel de atención “Si, cada quien (médicos tratantes) tiene el suyo (expediente clínico)” (U13, mujer, DM, Red de intervención)

Por su parte, entre los factores relacionados con los profesionales se encontraron discursos de hombres que señalan la falta de experiencia de los médicos que los atienden, como un elemento que produce desconfianza en la capacidad técnica provocando la desincentiva a la asistencia al hospital ante una eventual derivación (Los profesionales del servicio de Urgencias) “¡Son aprendices!... la doctora al ponerme la aguja para el suero, porque no me encontraba, me picaba y me picaba y me hizo un picadero... (Ante la inquietud de regresar al hospital) Pues no, porque nunca lo atienden a uno las mismas personas, cada vez que va uno es diferente, pero según dicen que ahora los servicios están mucho mejor que antes” (U15, acompañante, mujer, DM, Red de intervención). Esta falta de capacitación –centralmente de los médicos generales- se evidencia también como un factor que dificulta la consistencia de la atención entre niveles al dificultar los acuerdos en los tratamientos prescritos “Entonces, él (médico del centro de salud) se molestó porque dice: -yo trabajo a mi modo y de lo que yo tengo conocimiento- y entonces la doctora que le digo que me veía de los pulmones, le mandó un papel diciéndole que, por favor, que ya desde el 2000 y no sé cuánto, ya no era el mismo método que ellos tienen, y que le iba a enseñar” (U05, mujer, DM - EPOC, Red de intervención).

Por otra parte, y aunque no surgió explícitamente, los entrevistados señalan una falta de actualización respecto a los recursos con que cuentan los hospitales de referencia, lo que puede relacionarse con derivaciones a especialidades no adecuadas o a unidades no donde la especialidad adecuada no existe “(…) entonces ella (doctora del centro de salud), cuando me diagnosticaron lo de los pulmones, ella me mandó al CEM, con una hoja de referencia me mandó al CEM y en el CEM ahí me dijo el doctor: -¿sabes qué? Aquí no hay neumólogo en el CEM, la voy a mandar al Civil- entonces, me mandó para acá” (U05, mujer, DM - EPOC, Red de intervención).

Aunque no lo explicitan como una causa de la falta de comunicación entre profesionales de diferentes niveles, algunas entrevistadas hacen alusión en sus discursos a las características del vínculo que se establece entre los profesionales que parecen entorpecer la comunicación y los acuerdos, tales como el establecimiento de relaciones poco respetuosas entre ellos ante desacuerdos por los tratamientos “Entonces la doctora que le digo que me veía de los pulmones, le mandó un papel (al especialista) diciéndole que, por favor, que ya desde el 2000 y no sé cuánto, ya no era el mismo método que ellos tienen, y que le iba a enseñar y dice: -¿cómo está la doctora?, ¿Está bonita?- -No está muy bonita pero usa zapatillas así…-, le dijo, -dígale usted que yo le invito a tomar un café- dice -para que platiquemos esto muy seriamente- dice: -porque yo también tengo que darle mi parecer-” (05, mujer, DM, Red de intervención).

Tanto hombres como mujeres aluden a la percepción de mal trato expresado en “caras”, “regaños” o desinterés en el caso y ofensas de parte del personal tanto de los centros de salud como de los hospitales, lo que algunas entrevistadas asocian con la falta de oportunidad de la atención que requieren (En relación con su remisión al hospital para colocarle una prótesis) “Me mandaron otra vez al hospital, la cosa está en que el doctor me dijo “tú para que yo te pueda operar necesitas dejar de tragar”, así me dijo el traumatólogo…y iba yo a consultas y “ah, sigue igual de panzona”, y yo con mis dolores, llegó el momento que me decía “en mi casa necesito sirvientes” en lugar de darme alguna receta o algún medicamento me daba la dirección de su casa…”… y siempre era lo mismo, ni una receta me daba. Ahorita según tengo un año de estar esperando la operación” (U103-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Cabe aclarar que algunas mujeres a pesar de referir en su discurso a regaños, consideran que estos tratos son necesarios para comprender y mejorar las acciones que el paciente debe realizar, y opinan que reciben buen trato en los hospitales “Igual en el Hospital Civil tampoco tuve ningún problema porque hasta ahorita sólo una consulta me han dado, no he tenido mayor problema y pues ya esa regañada fue porque no hice bien las cosas, pero intento hacer bien las cosas y pues todo marcha bien, pues ya así uno entiende… y si no pues regreso, que amablemente me dicen -mire tiene que hacer esto y esto- entonces pues la verdad a mí sí me han tratado muy bien” (U05-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Sin embargo en otros pacientes, esta percepción de mal trato asociada a otros factores (pagos, tiempos de espera) desincentiva la asistencia a las unidades de la red y, si tienen capacidad de pago, prefieren acudir a servicios privados de bajo costo (Ante la pregunta de que si no regreso al hospital)… “¡Ya no! Porque ahorita si tengo recursos, ahorita en el transcurso de un mes, pues mejor voy a ver a un médico particular. … Como me explico, en pocas palabras son muy prepotentes, muy déspotas en su trato (…)Tengo la orden para un electro, pero viendo lo que le cobran… mire, los análisis, la primera vez que me mandó a hacer análisis la doctora X, usted va ahí al Hospital Civil, fui… -¿Los papeles?- Me firmó y -vaya usted a la ventanilla para que le sellen- pero dijo: -Son $320- le dije: -Pues no tengo dinero- entonces me fui, de $320 en el –Simi- los mismos análisis ¡Con mucho mejor atención! porque mis respetos, son bien atentos (…) prefiero estar ahí que medio día esperando” (U17, hombre, DM, Red de intervención).

En cuanto a los factores relacionados con los usuarios algunas entrevistadas señalaron que el residir en una localidad urbana favorece el acceso a los hospitales de referencia, en comparación con personas foráneas que requieren el servicio “Hay mucha gente que viene de otras comunidades o de otros ranchos y a veces pues no les alcanza para el pasaje, el hospedaje y todo eso, yo siento que ahí el gobierno debería de apoyar un poquito más a la gente foránea, porque nosotros tenemos la dicha de tener nuestra casita aquí cerca pero hay gente que viene de Cosamaloapan y que no está al alcance” (U07, mujer, DM, Red de intervención).

Otro factor facilitador identificado por las entrevistadas fue el apoyo de familiares que las acompañan a las citas o les informan de programas de salud de los que pueden beneficiarse, los cuales favorecen la continuidad de la atención al mejorar el acceso a diferentes servicios “Tuve que ir al CEM para hacerme el examen de la mama, pero porque mi hermana trabaja en el centro de salud y ella me inscribió en un programa, entonces me llegaron unos papeles y ya yo fui al CEM” (U16, mujer, DM, Red de intervención). Algunas mujeres mencionan además el apoyo de amistades que trabajan en las instituciones de segundo nivel de la red, las cuales facilitan el acceso, acortando los tiempos de espera (Relativo al acceso al servicio de Urgencias) “Yo porque tengo una conocida ahí en la entrada (de urgencias del hospital civil), y voy - oiga ¿me puede comunicar con X? - y ya sale - ¿qué tienes? - -No, es que me pasa esto - rapidito ella es la que me atiende… Pero si no tienes conocidos ya te fregaste” (U03-GF1, mujer, DM, Red de intervención).

Por último, tanto mujeres como hombres (y sus acompañantes) destacaron el peso que los recursos económicos limitados tienen como un factor que dificulta el acceso a la atención entre niveles, impidiéndoles realizar gastos de transporte para acudir a consulta, o pagar tratamientos no cubiertos por el Seguro Popular, lo que en ocasiones lleva a la interrupción del tratamiento “Ahí se queda la receta. Hay veces que me dice la doctora: -¿Te compraste la medicina?- -Sí doctora- Pero, ¿de dónde? Soy abandonado no estoy al tanto… La del potasio cuesta $200 y fracción, más de $200, y las otras medicinas pues no siempre se las compra” (U15, acompañante, mujer, DM, Red de intervención).

En el caso de algunos hombres, aunque no lo hacen explícito en su discurso, puede apreciarse que el trabajar en donde no existe apoyo laboral para asistir al centro de salud, provoca la desincentiva de acudir a estudios de laboratorio por significar la pérdida de un día de trabajo, dada la demora en sala que esto implica, por lo que prefieren acudir a laboratorios privados “Me mandan al hospital (a realizarse estudios de laboratorio) pero nunca voy… Es que a veces en el hospital, va uno pero se tarda, entonces ir allá a perder mucho tiempo…” (U15, hombre, DM, Red de intervención) “El tiempo, el gasto del urbano… Tendría yo que ir y perder el día, no lo voy a pagar pero voy a perder el día, y posiblemente me salga más caro perder el día que pagarlo y por eso tomé la decisión de que mejor pago, porque hoy voy y en la tarde ya están (laboratoriales), y con la misma mañana paso a consulta y es rápido todo” (U15, hombre, DM, Red de intervención).

Finalmente, en el caso de algunas mujeres, las responsabilidades respecto al cuidado de los hijos o familiares funciona también como un factor que dificulta la continuidad al impedirles asistir a sus citas, lo que en algunos casos implica la interrupción de la atención “Otra vez me volvieron a citar (en el hospital) y esa vez ya no pude ir a la cita porque fui a llevar a mi hija al hospital a otro lugar” (U13, mujer, DM, Red de intervención).



Tabla 2.2. Síntesis de los factores que facilitan o dificultan la continuidad de la atención entre niveles




Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Relacionados con el sistema de salud

Algunos entrevistados perciben el estar afiliado al Seguro Popular como factor que facilita el acceso.

Algunas entrevistadas identifican a los pagos por los servicios como factores que dificultan el acceso




La mayoría de las entrevistadas perciben el estar afiliada al Seguro Popular como factor que facilita la continuidad, al tiempo que su cobertura limitada funciona como factor que dificulta el acceso.

Algunas entrevistadas identifican a los pagos por los servicios como factores que dificultan el acceso.




Relacionados con los servicios de salud: organizativos

Algunos entrevistados refieren a los recursos limitados de las unidades de la red (equipo, medicamentos) como un factor que dificulta la continuidad.

Algunas entrevistadas identifican como factores que facilitan la continuidad la estabilidad de los profesionales


Algunos entrevistados identifican como factores que dificultan la continuidad a la inexistencia de mecanismos para transmitir información sobre resultados de estudios, y expedientes separados.

La mayoría de las entrevistadas refieren a los recursos limitados de las unidades de la red (insumos, personal, medicamentos) como un factor que dificulta la continuidad.

Algunas entrevistadas identifican como factores que facilitan la continuidad la existencia de mecanismos para transferir información, los programas de atención prioritaria, estabilidad de los profesionales


Algunas entrevistadas identifican como factores que dificultan la continuidad a la inexistencia de mecanismos para transmitir información sobre resultados de estudios, requerimientos para agendar citas, vacaciones del personal, cambio de domicilio de los servicios, ubicación de algunas unidades de la red, y expedientes separados.

Relacionados con los servicios de salud: profesionales

Algunos entrevistados identifican como factores que dificultan la continuidad a la falta de capacitación y relaciones poco respetuosas de los médicos hacia los pacientes


Algunas entrevistadas identifican como factores que dificultan la continuidad a la falta de capacitación y actualización y relaciones poco respetuosas entre profesionales y de los médicos hacia los pacientes

Relacionados con los pacientes

Algunas entrevistadas identifican como factores que dificultan la continuidad a los recursos económicos limitados y determinadas situaciones laborales.


Algunas entrevistadas identifican como factores que facilitan la continuidad a la residencia urbana y el apoyo de familiares y amistades, y como factores que la dificultan a los recursos económicos limitados y las responsabilidades en el cuidado de los hijos.


      1. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención


Respecto a este punto, aunque algunos entrevistados opinan que no es necesaria ninguna mejora, algunas pacientes mencionan propuestas para mejorar la continuidad de la atención. A continuación se describen estas propuestas, aunque se considera necesario explorar con mayor profundidad este aspecto, indagando con mayor detalle cómo asocian estas propuestas con las diferentes categorías y dimensiones analizadas, y qué estrategias imaginan para concretarlas. Hasta el momento podemos señalar que nuevamente fueron las mujeres quienes proporcionaron las ideas que aquí presentamos y que las propuestas que refieren se inscriben en los ámbitos del sistema de salud y de los servicios. Entre las primeras se abordan cuestiones relativas a los recursos de las redes, los pagos por los servicios y la cobertura del Seguro Popular. En las que se refieren a los servicios, algunas (respecto al diferimiento, abasto de medicamentos) están íntimamente ligadas al sistema de salud debido a que su implementación requeriría de decisiones que salen del ámbito de los servicios, en tanto que otras sí serían factibles de abordar desde una intervención en el nivel meso y microsocial. A continuación describimos con detalle los resultados de este apartado.

Dentro de las propuestas que podemos identificar como correspondientes al sistema de salud emerge centralmente la opinión de que los servicios de salud deben manejar mayores recursos (personal, equipo, medicamentos) para poder otorgar la atención de manera adecuada y mejorar la continuidad de la atención entre niveles “Por eso le digo, que hace falta más agilidez (sic) para atender las enfermedades, tener más médicos, más medicina, más atención rápida (…) Hace falta más aparatos para atender a los pacientes, más medicamento y que la atención sea más rápida”( U14, mujer, DM, Red de intervención).

Otra propuesta identificada tiene que ver con disminuir los pagos que deben hacer los usuarios por algunos servicios (A la pregunta de qué propone respecto a la cobertura del Seguro Popular) “Suponga que aunque pagara uno… que fuera no tan alto, porque le digo, ahí en el Civil nunca pude hacerme ningún estudio” (U16, mujer, DM, Red de intervención). En tanto que otras entrevistadas identifican la necesidad de que el Seguro Popular tenga una cobertura total “Pues me gustaría que el Seguro Popular, que es para ayudar a los pobres, ¿no?, que tuviera de todo, por ejemplo tus análisis, por ejemplo medicinas que a veces necesita uno, y a veces que no alcanza el dinero” (U08, mujer, DM, Red de intervención).

Entre las propuestas relacionadas con los servicios se identifica la sugerencia de disminuir el diferimiento de las citas, a fin de mejorar el acceso a la atención especializada (En relación con propuesta para acceder a los especialistas) “Pues que acortaran las citas, 15 días o a lo mejor o un mes” (U02-GF1, mujer, DM, Red de intervención); o la solicitud de que se disminuya el tiempo de espera en la sala para asistir a la cita con el especialista “Mmm… pues a veces en el trato, que sean… bueno, que se apuraran más a atender a los pacientes porque pues no siempre podemos estar, está bien que estamos enfermos pero no siempre podemos estar en el hospital. A veces nada más están platicando o así y no lo atienden a uno luego” (U13, mujer, DM, Red de intervención). Emerge también en los discursos la solicitud específica de que no falten los medicamentos, tanto en los centros de salud como en los hospitales, dada la importancia que tiene acceder a ellos para la continuidad de su tratamiento “Pero lo que yo quiero decirles es que no falte el medicamento, que siempre esté porque luego hay necesidad de uno, deben de tenerla y que la tenga uno, es algo importante que en este país deba de haber medicamento por la necesidad de la salud de uno” ( U14, mujer, DM, Red de intervención).

Emerge también la propuesta de realizar reuniones de profesionales de diferentes niveles de atención “Pues que hubiera juntas de doctores de aquí, doctores de allá, para que tengan una comunicación y vamos a hacer el método como se debe de llevar, como se dice o según, ponerse de acuerdo; igual con tal tratamiento” (U05, mujer, DM, Red de intervención); así como la necesidad de que los médicos se actualicen profesionalmente y se capaciten para brindar un buen trato a los pacientes “ Hace falta (que) haya buenos médicos para que no haya tanta mortandad, hay mucha gente que muere, porque no hay atención (…) a mí me han atendido bien y gracias a Dios estoy (aunque) Sí, los doctores deben de estar constantemente al día. Los doctores requieren atención y requieren preparación constante (y) que tuvieran muy buen carácter para poder atender a los pacientes” (U14, mujer, DM, Red de intervención).

Por ultimo también emergió la propuesta de contar con supervisores que vigilen el cumplimiento de las funciones del personal de salud y su actitud frente a la atención con el paciente “pero yo creo que para todos, que pusieran unos supervisores para supervisar a la gente, a las cajeras, a las personas de servicio que dan las citas, porque también a veces son especiales, … entonces creo yo que debe de haber un supervisor … supervisar a las personas que trabajan dentro de los hospitales, porque sí hay muchas personas que son prepotentes” (U12, hombre, DM, Red intervención).



Tabla 2.3. Síntesis de las propuestas de mejora




Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Relacionados con el sistema de salud




Algunas entrevistadas proponen aumentar los recursos destinados a los servicios de salud; que se disminuyan los pagos por los servicios y que se amplíe la cobertura del Seguro Popular.

Relacionados con los servicios de salud




Algunas entrevistadas proponen disminuir el diferimiento para cita con especialista, acortar los tiempos de espera en sala, que se surtan los medicamentos que se necesitan en ambos niveles de atención; realizar reuniones de profesionales de diferentes niveles de atención, actualización y capacitación constante de los médicos, y supervisar al personal


    1. Red de control

      1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red


Al igual que para la red de intervención, los usuarios entrevistados centraron sus discursos en los aspectos relacionados con la accesibilidad entre niveles de atención, señalando facilidades de acceso pero principalmente barreras para la transición de medicina general a especializada o estudios de laboratorio. Aunque para esta red la composición de la muestra de informantes (7 mujeres, 4 hombres) dificulta un análisis comparativo por género, destacamos que son las mujeres las que identifican más barreras de acceso y por motivos más variados que los hombres. Es interesante destacar que a pesar de esta situación, algunas entrevistadas externan opiniones favorables respecto al acceso y a la atención en general. También para otras dimensiones de la continuidad el discurso de las mujeres es más elaborado. Debemos señalar que las dificultades para contactar a los pacientes con EPOC implica que la comparación por enfermedad trazadora no puede desarrollarse, limitándonos a observar algunas similitudes y diferencias entre mujeres y hombres que se describen en el contenido de los apartados y se reflejan en las tablas de síntesis.

  1. Percepción de la continuidad de la gestión clínica

- Consistencia de la atención

Respecto al atributo de comunicación entre los profesionales de diferentes niveles de atención, se encontraron opiniones diversas, ya que algunas mujeres opinan que sí existe comunicación entre los médicos tratantes (Ante la pregunta de si la doctora del centro de salud tiene comunicación con la especialista sobre su caso) “¡Ah!, porque sí la especialista tiene los teléfonos y todo de allá, sí (…) porque ayer que vine precisamente, me dijo la doctora: - No vaya usted a perder su cita, si ve usted que la pusieron cada seis meses es que ya no tiene problemas, nada más están checándole su bolita (U07, mujer, DM, Red de control); en tanto que otros entrevistados mencionaron -tanto mujeres como hombres- que no existe comunicación alguna entre los profesionales “Pues no sé, yo tengo esa impresión de que no (hay comunicación entre el especialista y su doctora del centro de salud) como que no veo contacto entre mi doctor y la doctora” (U06, mujer, DM, Red de control). También se encontraron entrevistados que dudaron respecto a la existencia de comunicación entre primero y segundo nivel “Yo no oí nada, ni vi nada (si la doctora del centro de salud habló al hospital), no más nos dieron la hoja, o sea aquí (centro de salud) me dieron por decir esta hoja, fuimos allá (hospital), allá no sé qué le hicieron, y volví otra vuelta para acá” (U05, hombre, DM, Red de control). Algunos entrevistados señalaron que esta deficiente comunicación entre los profesionales se presenta por la falta de relación entre médicos de diferentes niveles debido al distinto nivel de formación “Lo que pasa es que él es médico general, el médico del centro de salud… Y no se relacionan. El médico de aquí es especialista” (C04, hombre, EPOC, Red de control).

En cuanto a la consistencia de la atención recibida en los diferentes niveles, la mayoría de los entrevistados, principalmente mujeres, identifican acuerdo entre profesionales del primero y segundo nivel respecto al tratamiento “No, al contrario, todos (sus médicos tratantes) se ponen yo creo de acuerdo” (U06, mujer, DM, Red de control). Sin embargo hubo usuarios que identifican desacuerdo entre los profesionales en cuanto al tratamiento recibido “Aquellos dicen una cosa (médicos del centro de salud) y aquí dicen otra (hospital), porque allá nada más iba yo a inyectarme, si ya no tenía yo pastillas me decían –téngalas- y si no las hay –cómprelas-, y había que comprar y aquí (hospital) pues pastillas no me dan” (U05, hombre, DM, Red de control). Para la red de control no se identificaron situaciones de acuerdo o contradicción respecto a las pruebas diagnósticas.

En cuanto al seguimiento de los pacientes entre niveles de atención, se identificó que la mayoría de los entrevistados, principalmente mujeres, perciben que sus médicos generales las derivan tanto a pruebas diagnósticas como a la atención especializada de acuerdo a sus necesidades y prioridades “… ella (doctora del centro de salud) tiene como dos años que me dio el pase para acá para el Regional con el especialista, con el doctor X que es el de diabetes e hipertensión y ya desde ahí me estoy tratando con el nutriólogo y con el doctor y, aparte de mi consulta normal de control con la doctora (del centro de salud)(U06, mujer, DM, Red de control).

Aunque no se expresa de manera explícita, a partir de los comentarios de algunas mujeres se puede inferir que atribuyen estas derivaciones adecuadas al adecuado conocimiento de los médicos generales sobre el alcance de su rol y, en algunos casos, a la existencia de campañas que promueven la atención de determinadas patologías “Sí, sí claro, o sea nosotros al empezar, empezamos en el centro de salud, en el centro de salud ya te mandan… pues a mí porque me iban a hacer un estudio del centro de salud de aquí, entonces me salió una bolita aquí (se señala el seno), entonces sale ahí como te hicieron el estudio, ya ve que hay campañas, entonces yo ahí fue donde ya me mandó la doctora para que me viera la especialista y ahora estoy con especialista” (U07, mujer, DM, Red de control).

Aunque son posiciones minoritarias, también se encontraron referencias a la falta de derivación del médico general hacia la atención especializada, a pesar de la solicitud expresa de la paciente, lo cual se relaciona con la alta rotación de personal en el centro de salud, implicando que los médicos que cubren temporalmente la plaza no se hacen responsables del seguimiento clínico ni de las derivaciones que el paciente pudiera necesitar “Que él (médico del centro de salud) no sabe (sobre enviarla a un médico especialista para que la valore, le haga estudios), que él está cubriendo la plaza de otro médico (…) ¡Que no lo necesito! (la referencia a un médico especialista) así me dice (el médico general), una, otra, -¡Yo no te puedo mandar! Cuando venga tu médico- porque ellos están cubriendo -cuando venga tu médico es quien debe de pedir que ese estudio-“(U03, mujer, DM, Red de control). Esta situación es significada como una atención no oportuna, ya que percibe que la derivación se realizará hasta que su condición se haya deteriorado gravemente (Ante la pregunta de si cuando exige que la envíen al hospital, la refieren responde) “Si. Como ahorita, hace como…como un mes, yo le decía el doctor que estaba, le dije: -doctor, necesito que me mande a unos estudios para los ojos porque quiero prevenir mi ceguera, yo no quiero ser una diabética ciega a largo tiempo- Pero me dice: -¿Por qué quiere que la manden al oftalmólogo, si usted está bien?- -Si, ¿O sea que va esperar a que yo no vea de un ojo, para que me mande y me atiendan-? Y hasta se enojó el doctor; -Si usted no me quiere mandar perfecto. Y ya él me recomendó con el que atiende aquí los fines de semana, que creo no cobra el doctor, es que no me acuerdo cómo se llama… él era el que me está ahorita…” (U03, mujer, DM, Red de control). Como vemos, esta cita también ejemplifica la situación en donde los médicos generales recomiendan a sus pacientes acudir a un especialista diferente al que le correspondería por norma.

En cuanto a la derivación de los pacientes hacia el primer nivel, después de haber recibido atención especializada, encontramos sólo el comentario de un entrevistado refiriéndose a la existencia de derivación, pero no contamos con información que nos permite profundizar en las causas atribuidas y las consecuencias en la calidad de la atención “No, de aquí (hospital) me mandaron al centro de salud, y de allá me mandaron otra vez para acá, pero pues es lo mismo” (U05, hombre, DM, Red de control).

En relación a la identificación por parte de los usuarios de un responsable del seguimiento de la atención entre niveles, algunas entrevistadas, aunque no lo expresan de manera explícita, aseguran que en sus casos la doctora del centro de salud es quien desempeña esta rol pues se interesa por conocer los procedimientos realizados en segundo nivel “Pues no sé, yo tengo esa impresión de que no (refiriéndose a la comunicación entre el especialista y su doctora del centro de salud), porque ella (la doctora del cetro de salud) luego me pregunta: - ¿Cómo va usted allá? -, pero hasta ahí, pero el de acá (especialista) no me pregunta nada de allá (del centro de salud), o sea como que no veo contacto entre mi doctor y la doctora.” (U06, Mujer, DM, red de control).

Aunque las entrevistadas no hicieron ninguna atribución causal de que la doctora ejerza este rol, una lectura vertical de las entrevistas evidencia una relación entre esta opinión y la referencia a una buena relación médico-paciente y a la estabilidad laboral de la doctora en el centro de salud.

Cabe destacar que algunas usuarias aluden a que todos sus médicos tratantes se hacen responsables de su atención “En el hospital, o sea todos (hospital y centro de salud) están…todos se hacen responsables de lo que yo tengo” (U06, mujer, DM, Red de control), lo que contrasta con los hechos que relata en otros fragmentos de la entrevista, en donde se evidencia que ninguno de sus médicos estuvo pendiente de las barreras de acceso durante la trayectoria de atención, lo que le significó un daño a su salud “Y él (oftalmólogo) me dijo que para checarme bien mi visión bajara el nivel al nivel normal del azúcar, para que cheque bien cómo está mi vista y pues nunca he podido bajar de 250… no puedo regresar con el oftalmólogo… siento otra vez que veo más de un ojo que de otro(actualmente)… veo nublado…” (U06, mujer, DM, Red de control).



- Accesibilidad entre niveles

En lo que respecta a la transición de primero a segundo nivel, la mayoría de las entrevistadas señalan barreras para el acceso, tales como la imposibilidad de realizarse los estudios debido a que las unidades no cuentan con los insumos necesarios, lo que las obliga acudir a laboratorios privados “(…) a veces cuando no tienen los químicos necesarios para hacernos los estudios, los tenemos que hacer por fuera” (U06, mujer, DM, Red de control). Otra situación que dificulta el acceso a las pruebas diagnósticas es no estar afiliado al Seguro Popular o que éste no cubra dichos estudios, lo que implica costos que algunas usuarias refieren no poder pagar, ya que además se agrega el costo del transporte para llegar al hospital, el cual se incrementa debido a que los horarios de las citas para realizar los estudios obligan a tomar taxi. En ocasiones la articulación de esas situaciones ocasiona que los pacientes dejen de realizarse sus estudios “Allá (Hospital Tarimoya) me dan consulta, me dan medicina también, y me manda a hacer estudios el doctor (…) Sí, pero nomás que (…) me cobran también para hacerme los análisis. Porque luego me mandaba hacer de dos a tres análisis y primero me cobraban como 80 pesos, 123, y después de 280. Y más aparte de los pasajes que tengo que gastar y pagar taxi para llegar temprano allá a hacerme los análisis y por eso es que ya no fui después” (U08, mujer, DM, Red de control).

Otras barreras para la realización de estudios son las vacaciones del personal, lo que imposibilita a realizar las pruebas necesarias “No, porque nunca hay la persona que hace el ultrasonido, que andan de vacaciones o que no hay” (U03, mujer, DM, Red de control); o el diferimiento de las citas y el hecho de que se programen después de la fecha en que son requeridos para acudir a la consulta con el médico que los solicitó. Las entrevistadas refieren que esta programación inadecuada de citas provoca también que se tenga que acudir a laboratorios privados “(…)si te vamos a dar cita!- Pero quieren para el mes y a mí en el regional me lo ponen a los tres meses, por ejemplo si voy en julio me lo ponen hasta agosto pero el doctor lo quiere al mes. Y entonces, luego yo los he tenido que hacérmelos por otro lado (y le cuestan) $260 (…) y siempre ponen a los dos meses, aunque yo le diga: ¡Oiga, pero yo tengo la cita para el próximo mes! Ellos siempre a la hora que ellos quien, el tiempo que ellos deciden” (U03, mujer, DM, Red de control).

Por otra parte, aunque no implican la imposibilidad de acceder a los estudios, algunas entrevistadas refieren ciertas dificultades para llevarlos a cabo como los horarios establecidos para agendar las citas, ya que en algunas ocasiones no coinciden con el tiempo que convendría a los usuarios, lo que implica invertir más tiempo en este proceso del que consideran necesario “…lo que sí es acá es un reglamento, si tú sales de la consulta, por decir yo tengo la consulta a las ocho de la mañana y salgo, no puedo accesar rápidamente a sacar mi cita de laboratorio porque tienen un horario, entonces tengo que ir a darme la vuelta por ahí y regresar porque hasta las 11:30 te empiezan a atender” (U06, mujer, DM, Red de control). Así mismo las largas fila de espera que deben hacer los usuarios para realizar sus estudios los desincentiva a acudir a las unidades de la red, sobre todo cuando después de esperar tampoco pueden acceder al servicio “Luego llega uno (al hospital para hacerse un estudio), y hace un –colonononon- y ahí está uno formado y ya se le enseña uno la orden y uno tiene que tenerlo claro, tiene que pasar primero a la caja, por decirlo así, es la caja donde te ponen en sello. ¡Bueno, ya fui, ya pagué y estoy haciendo colas! ¡No hay este estudio tienes que venir en mayo!” (U03, mujer, DM, Red de control).

Respecto a la atención en el servicio de Urgencias, tanto mujeres como hombres coinciden en señalar barreras, como la percepción de que algunos eventos no son atendidos debido a no estar cubiertos por el Seguro Popular “Si. Me asaltaron, me cortaron y nunca me pudieron atender por el Seguro Popular, porque esto no lo atendía Seguro Popular. Me mandaron al de Tarimoya, ¡no! …de la Cruz Roja los marinos me trajeron aquí al General, en el Regional de plano no me quisieron ni recibir, aunque trajera yo la hoja del Seguro Popular me dijeron que no abarcaba eso… pues me mandaron al de Tarimoya, allá sí me atendieron pero también tuve que pagar, porque no me hizo válido el Seguro Popular” (U03, mujer, DM, Red de control); o la experiencia de acudir a hospitales de la red, de donde son enviados a otro hospital, lo que parece indicar que en dichos hospitales no tienen claro a qué población y eventos deben atender cada hospital –al menos para el caso referido- incrementándose el padecimiento del enfermo en tanto no recibe atención oportunamente, y el gasto de transporte se incrementa por el traslado de un hospital a otro, lo que finalmente lleva a los usuarios a generar expectativas de lograr asegurarse para no depender de los servicios de la red, que no considera adecuados “…ya andaban destilando líquido (el pie), y lo llevé al 20 de noviembre (…) de la puerta, ahí me dijeron que me lo llevara a Boca del Río, al hospital que es de pie diabético. Lo llevé, nos estuvimos ahí toda la tarde, él con un calenturón y hasta chillaba del dolor, le inyectaron un medicamento, me dijeron que lo iban a hospitalizar, pero luego un doctor, que creo es el director de ese hospital o no sé, le dijo al doctor que él no se podía atender ahí, que no se podía hospitalizar, le dijo que lo enviara al de Tarimoya, y ya de ahí… De ahí de 20 de noviembre pagamos 120 a allá, de ahí para acá 150, y fue un dinero que no tenemos (…) de ahí nos venimos para acá, llegamos aquí y que por qué, me lo querían regresar para Boca del Río que por que no podían atenderlo aquí, que allá es el centro de especialidades para el pie diabético, y le dije que yo no podía andarlo trayendo para allá y para acá, porque anda enfermo, él se siente mal y tiene mucho dolor, y si, lo atendieron y hasta ahorita aquí lo han tenido” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control), “Hasta ahorita vamos bien, y ya me dieron de alta hoy, pero como le digo a mi hijo: -Yo necesito tener un seguro-” (U13, hombre, DM, Red de control).

En cuanto a la atención especializada, tanto mujeres como hombres refieren barreras de acceso, aunque las mujeres son las que más señalaron este tipo de situaciones refiriendo problemas como el diferimiento de las citas con los médicos especialistas debido a la saturación de la consulta en los hospitales “Con el especialista de los riñones y con el de la vista es muy difícil porque siempre está saturado, tienen mucha gente ellos todo el tiempo, o sea es más difícil (…) el doctor de la vista, me tardó ¿cómo que será?, me mandó en marzo y me atendió hasta el otro año, o sea, sí tardan, sí son muy lejos” (U06, mujer, DM, Red de control); las citas canceladas por vacaciones del personal, provocando inaccesibilidad a la atención “No, sí (le han respetado su cita con el especialista), a menos que salga el doctor de vacaciones es cuando ya tengo que cambiar la consulta” (U06, mujer, DM, Red de control); las dificultades para transportarse a uno de los hospitales de la red debido a su ubicación y el gasto que esto implica “Bueno, en el centro de salud no porque ahí está cerquita, no gasto ni en pasaje. Pero el hospital Tarimoya sí porque está lejos y tengo que agarrar dos carros, tengo que irme temprano, debo tener más dinerito para irme hasta allá” (U08, mujer, DM, Red de control); o el no cumplir el requerimiento del médico especialista (controlar o disminuir el nivel de glucosa), lo que produce deterioro de su condición “Y él (oftalmólogo) me dijo que para checarme bien mi visión bajara el nivel al nivel normal del azúcar, para que cheque bien cómo está mi vista y pues nunca he podido bajar de 250… no puedo regresar con el oftalmólogo… siento otra vez que veo más de un ojo que de otro veo nublado” (U06, mujer, DM, Red de control).

En cuanto a los usuarios entrevistados del género masculino se destacaron barreras a la atención especializada provocadas por no llevar la referencia con todos los requisitos administrativos, tales como la firma de autorización, lo que implica la demora en la atención y el incremento de gastos de transporte por los traslados para conseguir dicho requerimiento “El papel, llévatelo a que te lo firmen dice, así es, lo llevó allá y le falta una firma, y llévatelo para allá, por una firma (de autorización) por una cosa que no vale nada, ir y venir y gastar $100. (…) y si a usted no lo encuentro, pues voy mañana, o voy pasado mañana y el tiempo se va pasando” (U05, hombre, DM, Red de control).

Así mismo, algunos hombres refieren la falta de acuerdo entre los hospitales sobre a qué población deben atender, lo que produce gastos innecesarios para transportarse entre hospitales y enojo de los usuarios “Sí, me dijo que me iba a regresar otra vez allá (hospital X), porque yo le dije que de allá me mandaban para acá (hospital Y), y de aquí me mandan para allá y yo no tengo dinero para estar gastando, no puedo caminar yo, entonces cómo hacemos, (…)pues a mí me toca allá, siempre me ha tocado allá, siempre, siempre, y ya de buenas a primeras me mandan para acá, vengo para acá y me mandan otra vez para allá, les dije que si esto era un juego o un relajo, si estuviera yo bueno para caminar voy y vengo pues, pero hay que agarrar taxi o carro, hay que estar gastando y yo no tengo dinero, no tengo ninguna ayuda del gobierno ni nada, solamente el seguro este….” (U05, hombre, DM, Red de control).

Finalmente, tanto mujeres como hombres señalan dificultades para acceder a la atención especializada como largos tiempos de espera en sala, el riesgo de no alcanzar atención por el escaso número de fichas que se entregan y la alta demanda con determinados especialistas, lo que puede significar no lograr una atención oportuna, obligando a los usuarios a acudir a las unidades a muy temprana hora para intentar alcanzar ficha “…a veces llega uno a hacer la cola y ya parado le dicen a uno que ya mañana porque no alcanzó, y digo que entonces pues hay que venir a amanecer aquí, ya si llega uno a las nueve o 10 olvídese, nomás hay creo hasta 50 fichas, si se acabaron las fichas ya no hay, dicen que mañana, y si mañana llega lo mismo vuelven a decir que mañana, y si digo pues si ya me estoy muriendo, pues me voy a morir de una vez” (U05, hombre, DM, Red de control).

Ahora, en los casos en que ya se tuvo acceso a la consulta con el especialista, aún quedan algunas barreras que se pueden presentar, como la dificultad de acceso al tratamiento indicado por los médicos especialistas debido a la limitada cobertura del Seguro Popular “Lo que sí, es que hay medicamentos que el especialista luego manda que no los cubre el Seguro Popular, entonces por consiguiente son medicamentos más caros, nada más eso (…) los tiene uno que buscar por fuera y pues esos medicamentos nunca me los compré, porque no tuve el acceso monetario para poder comprarlos” (U06, mujer, DM, Red de control); o debido al desabasto ocasional de medicamentos tanto en el centro de salud como en el hospital “(…)el medicamento que sí a veces no lo hay, también en mi centro de salud es mentira que todo el tiempo lo hay, no lo hay, a veces siempre falta uno o dos medicamentos que te surtan de la receta, pero pues a veces si no lo hay allá, le puedo hacer el comentario al doctor y si hay acá me los surten, pero si no lo hay pues no los surten” (U06, mujer, DM, Red de control).

Las dificultades de acceso a medicamentos también pueden deberse a las prestaciones diferenciales por niveles asistenciales, en donde algunos medicamentos sólo pueden adquirirse en un determinado nivel “No, es allá, aquí dice que es el medicamento cuando, o sea por ejemplo, se terminó el medicamento allá (hospital), para mí trayendo la receta, yo pensé que aquí por el Seguro Popular se seguían dando el medicamento y no, vine un día y me dijeron que no, que el centro de salud era el que daba el medicamento” (U07, mujer, DM, Red de control).

Cabe destacar como un impacto derivado de estas situaciones al gasto de bolsillo para comprar los medicamentos prescritos y poder darle continuidad al tratamiento, y en los casos en donde los usuarios no pueden comprar los medicamentos, conduce a la interrupción del tratamiento lo que pude implicar un malestar en los pacientes “A veces sí (no puede comprar los medicamentos), porque a veces sí no cuenta uno con el efectivo ¿verdad?, pero pues me espero, me tengo que esperar…. Son días nada más, porque tampoco puedo estar sin el medicamento porque luego, luego me empiezo a sentir mal, como no es un año ni dos, sino son muchos años con el medicamento pues…” (U06, mujer, DM, Red de control). Estas situaciones motivan a algunos usuarios a intentar ingresar a la Seguridad Social para disminuir los gastos realizados “(…) y su único hijo por eso dijo: -¿Sabes qué papá?, te voy a dar de alta en el Seguro- porque aquí hay medicamentos que no los tienen luego y los tengo que comprar, como ayer compré uno que costó 168, y luego yo ya no traigo dinero (…) a veces no como en el día para tener para cualquier cosa” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control).

Cabe destacar que a pesar de estas dificultades de acceso a los medicamentos para seguir el tratamiento prescrito por los médicos especialistas, algunas entrevistadas mantienen una opinión favorable y valoran positivamente el acceso ocasional o parcial a los medicamentos, sin manifestar inconformidad por comprar los medicamentos de bajo costo (aunque estos generalmente son los del control que se lleva en el primer nivel) y la inconformidad se limita a la compra de los más caros “Pues aquí en el Regional por lo general nunca hay (medicamento), allá a veces sí hay, a veces no hay, pero pues vamos a los de genéricos y en realidad no es muy alto el costo de la metformina o el metroprolol” (U06, mujer, DM, Red de control) “Lo que sí, es que hay medicamentos que el especialista luego manda que no los cubre el Seguro Popular, entonces por consiguiente son medicamentos más caros, nada más eso (sugeriría mejorar) (U06, mujer, DM, Red de control).

Como se mencionó, la mayoría de los entrevistados destacan las barreras de acceso, sin embargo algunas mujeres refirieron algunas facilidades para accesar al segundo nivel de atención, un ejemplo de ello es el tener acceso a estudios sin tener que hacer algún pago, debido a estar afiliadas al Seguro Popular “Aquí, aquí abajo (Hospital) donde hacen los estudios de sangre, aquí me los hacen y no me cobran nada, porque como tengo aparte el seguro popular y vengo de allá no me cobran nada, nomás tengo que sacarle copia a la tarjeta y ya voy a la caja y con esto pago, con la copia de la tarjeta” (U12, mujer, EPOC, Red de control).

De la misma manera emergen las facilidades de acceso al servicio de urgencias “No, porque nada más vengo así a urgencias, y bueno ahí no me dan cita, sino cuando nada más me siento mal del dolor me atienden muy bien, me atienden bien” (U12, Mujer, EPOC, Red de control); o a la atención hospitalaria de bajo costo por estar a afiliado al Seguro Popular “Sí, por los cinco días que estuvo (hospitalizado), del lunes igual a viernes, el viernes me lo dieron de alta, $56 fue lo que pagué nada más (teniendo Seguro Popular)” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control).

Algunas entrevistadas también identifican facilidades de acceso a la atención especializada como la cobertura completa para accesar a la atención especializada (Ante la pregunta de si ha ayudado el Seguro Popular, responde) “Claro que sí, si no, no estuviera yo por acá, porque muchas veces los costos de los especialistas son muy caros, entonces sin este programa no” (U06, mujer, DM, Red de control).

De la misma forma, usuarios de ambos géneros aluden a otras facilidades como la programación oportuna de citas “Pues como un mes cuando mucho (para tener cita con especialista, pero siguió) en control (en el centro de salud)(U06, mujer, DM, Red de control); o al sistema de gestión de citas con especialistas apoyándose en el centro de salud “… ellos (centro de salud) sacaron la cita y ya cuando me tenían la cita ya me avisaron” (U06, mujer, DM, Red de control); “No (tuvo dificultades para acceder al especialista), ellos (centro de salud) sacaron la cita y ya cuando me tenían la cita ya me avisaron” (U06, mujer, DM, Red de control).

Cabe mencionar también las facilidades de acceso a uno de los hospitales de referencia debido a estar bien comunicado y con vías adecuadas de transporte “Tengo que agarrar camión ahí sí (para ir al hospital), pero el mismo Amapolas, y ya me bajo aquí sobre Miguel Alemán y ya camino para acá” (U06, mujer, DM, Red de control) (contrario a la experiencia de quienes les corresponde el hospital de Tarimoya como hospital de referencia).

En lo concerniente al acceso a los medicamentos para seguir su tratamiento, algunas entrevistadas relacionan la afiliación al Seguro Popular con la gratuidad al recibir dichos medicamentos (Tras preguntar si alguna vez tuvo que comprar medicamento) “Nunca, gracias a Dios hasta ahorita me están ayudando bastante” (Tras preguntar si tuvo dificultad de recibir medicamento del VIH) “No, me lo regalan, a todos los que van a la consulta nos lo regalan, si eso sí hasta ahorita no, porque pues no iban a poder mis hijas tampoco… Este… Nomás me pidieron mis papeles, lo del seguro popular, o sea que ya mandé yo a hacer mi seguro popular, o sea que nada más le saco copia a la tarjeta y voy a caja y ya con eso pago, no más con eso” (U12, mujer, EPOC, Red de control).

Finalmente, una cuidadora entrevistada señaló el buen acceso a los procedimientos quirúrgicos, aunque manifestó gran preocupación de no poder cubrir el costo de la intervención (a la que se suman los gastos para transportarse a cuidar a su familiar, su alimentación y la compra de medicamentos) por lo que prevé caer en deudas para poder cubrir los costos “en cuánto va a salir (el costo de la operación), por eso es que ni he desayunado, porque es como le digo no sé ni en cuanto me va a salir, estoy gastando todavía por fuera y no sé, nada más ayer me gaste como $300, compre la medicina, le compré cintillas y mis pasajes, que me vine también desde allá, desde allá me gaste $70 de pasaje, porque me cobra el taxi 60 y $12 el carro que me traiga desde allá a Díaz Mirón, fueron $70, y digo yo de dónde agarro, pues, ahora si tanto dinero” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control).

En cuanto al acceso a la atención desde medicina especializada a medicina general, los entrevistados, principalmente mujeres, también identifican un mayor número de barreras que de facilidades. Entre las barreras que refieren, se encuentra la lejanía de su vivienda respecto del centro de salud que les corresponde lo que aunado a una limitada condición física, provoca la necesidad de tomar un autobús para llegar e incluso taxi. En algunos casos cuando los usuarios no tienen posibilidad para pagar el transporte, esta situación lleva a dejar de acudir al centro de salud, por ejemplo, a curaciones después de una intervención en el segundo nivel (Ante la pregunta de si después de la cirugía volvió al centro de salud, responde) “No ya no, porque él ya no quería ir a la curación allá, yo lo curaba en casa y todo bien, o sea todo iba bien” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control) (Ante la pregunta de porque no le realizaban la curación en el centro de salud, responde) “Porque no contaba yo para trasladarlo en el taxi (…) nos queda lejitos, si nos queda lejos.” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control).

Otro motivo señalado por algunas entrevistadas para no acudir al centro de salud es el temor a no alcanzar ficha y demorar la atención, por lo que prefieren buscar la atención directamente en el hospital (Tras preguntar porque elige ir al hospital y no al CS) “Porque es más tardado, es más tardado, hay que sacar… le dan a uno ficha y a veces no llega uno a tiempo, nomás dan tantas fichas y cuando llega uno ya no hay ficha, ya no puede uno pasar y siento que se me dificulta más” (U12, mujer, EPOC, Red de control).

Por otra parte, aunque no se explicita como un motivo para no asistir al centro de salud, se evidencia en el discurso de un entrevistado la concepción de que se asiste al centro de salud sólo cuando se siente enfermo “Sí, pues ahorita no he ido (al centro de salud), como no estaba yo enfermo no iba yo (…) me siento enfermo y pues ya voy allá, pues ya me da la medicina y si no me dan la insulina, pero pues ahorita ya me mandaron para acá y me están poniendo la insulina” (U05, hombre, DM, Red de control).

El problema del desabasto de medicamentos e insumos para la atención también se hizo evidente para la transición de medicina especializada a general, lo que en los casos en que los pacientes no pueden comprarlos por su precaria situación económica, llegan a implicar un mayor padecimiento de los pacientes, y la percepción de vulnerabilidad y riesgo de muerte por su pobreza “ahorita que yo voy a tener la necesidad de todo esto, gasas y eso, que hay que estar gastando porque a lo mejor el centro de salud no lo tenga, yo tengo que comprar las medicinas, ver la forma de ir comprando recetas, como ahorita para el dolor, porque ahorita ya de aquí (hospital) me quitan todo y yo tengo que llevar para el dolor, porque al rato ya me va a doler, ya cuando te quitan todo, te duele la herida, si mañana me cura mi señora me va a lastimar, me va a doler, tengo que tener para unas pastillas, una pastilla me la dan en $10, y si no tengo los $10 de dónde agarro para yo poder vivir, entonces que es lo que pasa, que ahí se va deteriorando la persona, si no tienes los medios pues ahí te mueres ya, hasta ahí caducaste, porque eres pobre, no tienes los medios” (U13, hombre, DM, Red de control).

Por último, aunque fueron posiciones minoritarios, algunos entrevistados mujeres y hombres, señalaron algunas facilidades de acceso al primer nivel después de haber recibido atención especializada, entre ellos, la cercanía de su vivienda al centro de salud lo que facilita acudir al control tras ser contrarreferidas desde medicina especializada “Pues es como quien dice es 1 km (de su vivienda al centro de salud), relativamente está cerca” (U06, mujer, DM, Red de control); o el acceso a los medicamentos de manera oportuna (Ante la pregunta de que si siempre le surten los medicamentos en el CS) “Ajá, allá se lo surten” (ante la pregunta que si han tenido que comprar el medicamento, responde) “No, porque es muy caro, tan sólo el spray que ella usa vale $700 y ella tiene que usarlo siempre, cualquier crisis que le dé, nebulizar y nebulizar…(ante la pregunta que si siempre se lo dan en el CS, responde) Hasta ahorita sí. (Ante la pregunta si ha tenido algún problema para que le brinden atención en el CS, responde) ¡Ninguno! El medicamento, el tratamiento, todo me lo dan” (U04, cuidador, hombre, EPOC, Red de control).


  1. Percepción de la continuidad de información

Respecto a esta dimensión de la continuidad se observa que en la derivación de los pacientes de medicina general a especializada, algunos entrevistados de ambos géneros, aseguran que la transferencia de información se realiza a través de la hoja de referencia “llegué al centro de salud, me dio una referencia y ya llegué aquí (al hospital) (U07 mujer, DM, Red de control), y en otros casos es mediante los resultados de laboratorio la transferencia de información (en envío de general a especialista, el paciente llevaba) “…los últimos laboratoriales y todo eso” (U06 mujer, DM, Red de control).

La información que se percibe que se transmite es sobre la condición clínica de los pacientes, asi como resultados de estudios sin encontrar referencias a transmisión de información psicosocial “(En envío de general a especialista, el paciente llevaba) los últimos laboratoriales y todo eso” (U06, mujer, DM, Red de control).

Algunas mujeres consideran que la información transmitida desde el médico general hacia el especialista es utilizada por éstos como un apoyo para la valoración (Ante la pregunta de que si la médica general envía información al médico especialista, responde) “Sí, manda información y pues entonces ya me valora la especialista y allá es una doctora, o sea acá es especialidad y allá la doctora es general” (U07, mujer, DM, Red de control), en tanto que algunos usuarios del género masculino señalan desconocer si la información que se transmite es utilizada o no “Pues si los vio (los documentos con que lo envió la doctora del centro de salud al hospital), no sé qué cosa hizo, no sé nada, pero si se los dimos así en la mesa y los vio” (U05, hombre, DM, Red de control).

Cabe mencionar que en la derivación de pacientes desde medicina especializada a medicina general algunas entrevistadas señalan que sus médicos especialistas no las derivan al centro de salud utilizando el formato de contrarreferencia “No, (el médico especialista, después de atenderla) ya no me dio (algún documento para llevarlo a su centro de salud, ni indicaciones para su médico general)(U8 mujer, DM, Red control). En contraparte otros entrevistados mujeres y hombres, consideran que la información se transmite a través del formato de contrarreferencia (Ante la pregunta de cómo ha sido el envío del hospital al centro de salud, responde) “Pues dicen; “Llévate este papel y se lo entregas allá”, así no más” (U05 hombre, DM, Red de control).

Ante ello, algunas entrevistadas refieren que para transmitir información desde el médico especialista hacia el médico general se utilizan otros instrumentos como son la hoja de alta hospitalaria “(…)se estuvo tratando cinco días, pero el pie ya iba más adelante y ya del centro de salud lo enviaron para acá (hospital)” (Ante la pregunta si le entregaron alguna hoja para llevarla al Centro de salud, responde) “Si me dieron un papel, no lo traigo ahorita, pero si me lo dieron por el primer pie” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control); los resultados de pruebas diagnósticas “Sí, la doctora (del hospital) nos da por ejemplo, si me hizo el ultrasonido, si me hicieron la mastografía, me dan las placas y todo y ya ella se lo pasa (la información a la médica del CS)” (U07, mujer, DM, Red de control); o la receta (Ante la pregunta de que si le da el especialista algún papel para que lo lleve al CAPASITS, responde) “No, nomás la receta” (U12, mujer, EPOC, Red de control).

Del mismo modo, algunas mujeres refirieron que la trasferencia de información del segundo al primer nivel es a través de la palabra del paciente “Pues no sé, yo tengo esa impresión de que no (hay comunicación entre el especialista y su doctora del centro de salud), porque ella (la doctora del centro de salud) luego me pregunta: - ¿Cómo va usted allá doña X? -, pero hasta ahí” (U06 mujer, DM, Red de control). Situación similar ocurre respecto a la utilización de copias fotostáticas de estudios, ya que el paciente es el encargado de llevar a su cita de control los documentos, debido a que no existen mecanismos para que lo médicos generales accedan a dichos resultados “No, porque ese se queda todo allá, solamente que me dice el doctor -Antes de que lleves los análisis le sacas una copia- Entonces ya le saco una copia y se la llevaba yo a él, pero hay veces que se me olvidaba, ya no le sacaba copia y ya se quedaba todo allá, en el hospital Tarimoya” (U08, mujer, DM, Red de control).

Finalmente algunos entrevistados, principalmente mujeres, mencionan que perciben una limitada comunicación entre médicos de diferentes niveles, así como la duplicación del registro de los datos de los pacientes debido a la existencia de expedientes separados por nivel de atención “Sí, me repitieron todo acá (hospital), sí porque allá (centro de salud) le digo que fue esa campaña que nos hicieron ese estudio, también nos dieron ese folleto (…) como quiera todo otra vez, mi edad, cuántos hijos tuve, si tuve abortos, si di pecho, cuántos meses di pecho a los niños, si soy casada, todo eso” (U07, mujer, DM, Red de control), “Allá está mi expediente” (Ante la pregunta de que tiene un expediente en el hospital y otro en el CS, responde) “Sí, tengo dos” (U08, mujer, DM, Red de control).

Cabe destacar que algunas de las entrevistadas refieren que la información transferida de segundo a primer nivel se utiliza para comparar resultados de las pruebas diagnósticas “(…) allá (centro de salud) me hacen, entrando yo a mi consulta de allá, me checan enseguida con la prueba del dedo y ya ve ella, y compara con los resultados que yo le llevo de acá (hospital)” (U06, mujer, DM, Red de control).



Tabla 2.4. Síntesis de percepción de la continuidad de la atención entre niveles

Percepción de la continuidad de la gestión clínica




Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Consistencia de la atención

Comunicación entre profesionales de distintos niveles

Algunos entrevistados opinan que no hay comunicación y otros desconocen si existe comunicación entre profesionales.

Algunas entrevistadas opinan que sí existe comunicación y otras opinan que no existe.


Consistencia en el tratamiento

Algunos entrevistados opinan que existe acuerdo en los tratamientos, en tanto que otros identifican contradicciones al respecto.

La mayoría de las entrevistadas considera que existe acuerdo en los tratamientos.

Seguimiento adecuado entre niveles de atención

Algunos entrevistados identifican derivación de primero a segundo nivel de acuerdo a sus necesidades.

Algunos entrevistados identifican derivación de segundo a primer nivel de acuerdo a sus necesidades.




La mayoría de las entrevistadas identifican derivación de primero a segundo nivel, a pruebas diagnósticas y atención especializada, de acuerdo a sus necesidades.

Algunas entrevistadas identifican al médico general como responsable del seguimiento de la atención entre niveles.



Accesibilidad entre niveles

Acceso de la atención desde medicina general a medicina especializada

Algunos entrevistados refieren haber tenido dificultades de acceso al servicio de urgencias y a la atención especializada debido a referencias no requisitadas, desacuerdo entre hospitales sobre admisiones, tiempos de espera en sala, y fichas limitadas.

Algunos entrevistados identifican facilidades de acceso a la atención especializada y a medicamentos.




La mayoría de las entrevistadas refieren haber tenido dificultades de acceso a estudios de laboratorio, servicio de urgencias, hospitalización, atención especializada, y tratamiento debido a la falta de insumos de laboratorio, la limitada cobertura del SP, diferimiento de citas, vacaciones del personal, mecanismos de programación de citas, tiempo de espera en sala, ubicación de hospitales, no bajar niveles de glucosa y fichas limitadas.

A pesar de esto, algunas entrevistadas expresan una opinión favorable respecto al acceso a los medicamentos

La mayoría de las entrevistadas identifican facilidades de acceso a estudios de laboratorio, al servicio de Urgencias, a la atención hospitalaria, a la atención especializada, a medicamentos y a procedimientos quirúrgicos


Acceso de la atención desde medicina especializada a medicina general

Algunos entrevistados refieren

barreras como sólo acudir al CS al sentirse enfermos y limitado acceso a medicamentos, en tanto que otros refieren adecuado acceso a medicamentos en los centros de salud.



La mayoría de las entrevistadas identifican barreras como la lejanía del CS, no posibilidad de pagar transporte, temor de no alcanzar ficha, y limitado acceso a medicamentos.

Algunas entrevistadas refieren facilidades de acceso como adecuada ubicación de los centros de salud.



Percepción de la continuidad de la información




Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Formas de transferir la información de medicina general a especializada

Algunos entrevistados aluden a la hoja de referencia como vía para transferir información.


Algunas entrevistadas aluden a la hoja de referencia como vía para transferir información

Formas de transferir la información de medicina especializada a general

Algunos entrevistados aluden al formato de contrarreferencia como vía para transferir información.

Algunas entrevistadas aluden a la receta como vía para transferir información.

Algunos entrevistados señalan las limitaciones de tener expedientes separados por nivel.


Algunas entrevistadas aluden al formato de contrarreferencia como vía para transferir información en tanto que otras aluden a la inexistencia de contrarreferencia.

Algunas entrevistadas aluden a la hoja de alta hospitalaria, receta, resultados de pruebas diagnósticas, copias de resultados, y la palabra del paciente como vía para transferir información.

Algunas entrevistadas señalan las limitaciones de tener expedientes separados por nivel.


Tipo de información que se transfiere

----

Se limita a información clínica y no se transmite información psicosocial

Utilización de la información transmitida

Algunos entrevistados desconocen si se utiliza.

Como apoyo para los médicos generales en la valoración y para que el médico general compare resultados de pruebas diagnósticas.


      1. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles


Respecto a los factores identificados por los entrevistados, se destacan aquellos relacionados con los servicios de salud, siendo las mujeres quienes refieren una variedad mayor de factores e implicaciones, sobre todo respecto a la accesibilidad entre niveles. Otra diferencia entre actores respecto a este punto es la identificación de factores diferenciales por género que impactan negativamente el acceso a la atención: la distancia de los hombres de una concepción de medicina preventiva o de mantenimiento, y el rol de las mujeres como cuidadoras lo que le dificulta acudir a las unidades de atención. Al igual que para la red de intervención, en los relatos de las experiencias de los entrevistados se evidencia cómo los factores interactúan de manera articulada para producir barreras de acceso y otros problemas de continuidad. A continuación se describen en detalle los resultados.

Respecto a los factores relacionados con el sistema de salud, en el discurso de pacientes con diabetes, la mayoría de mujeres y algunos hombres mencionan que perciben al Seguro Popular como un factor que facilita el acceso a la atención especializada y hospitalaria, pruebas diagnósticas y medicamentos “…habiendo medicamento tú llegas y das la receta y con el papel ese del Seguro Popular se toman el folio creo, o no sé qué, y ya te dan tu medicamento (U07, mujer, DM, Red de control), aunque otras entrevistadas mencionan también la desventaja de que su cobertura no sea completa “Hasta ahorita a mí (el tener Seguro Popular) me ha servido mucho con lo de mi azúcar, pero desgraciadamente hay veces que no, en parte no, por decirlo, una radiografía que nos manden, un ultrasonido y eso…” (U3, mujer, DM, Red de control), y que en ocasiones -desde la perspectiva de los pacientes- este Seguro no se hace “válido” “Si. Me asaltaron, me cortaron y nunca me pudieron atender por el Seguro Popular, porque esto no lo atendía Seguro Popular. Me mandaron al de Tarimoya, ¡no! …de la Cruz Roja los marinos me trajeron aquí al General, en el Regional de plano no me quisieron ni recibir, aunque trajera yo la hoja del Seguro Popular me dijeron que no abarcaba eso… pues me mandaron al de Tarimoya, allá sí me atendieron pero también tuve que pagar, porque no me hizo válido el Seguro Popular” (U03, mujer, DM, Red de control).

Estas situaciones implican un acceso limitado a pruebas diagnósticas, tratamientos y medicamentos específicos, y por consiguiente, gasto de bolsillo o, como vimos previamente, el riesgo de interrumpir la atención en caso de no contar con los recursos económicos para asumir dicho gasto. Cabe señalar que aunque el procedimiento de afiliación al Seguro Popular es accesible, hay personas que tienen dificultades para afiliarse, por ejemplo cuando no cuentan con su acta de nacimiento, lo que impide acceder incluso al paquete cubierto por el Seguro Popular “Para la placa del pie no, se lo hicieron aquí pero hay que pagar… o como no tiene Seguro Popular (…) estamos en trámites ahorita y mi cuñada es lo que está viendo porque el problema es que no tiene el acta de nacimiento y por eso está mi cuñada en trámites para tenerla y meterlo al Seguro Popular (…) a lo mejor puede ser que ya en la última para darlo de alta, puede ser que cobren, que es lo más seguro pero inmediatamente no se pagó, se pagó para hacer la placa acá en el pie para ver si la infección le había llegado al hueso” (U01, cuidadora, mujer, DM, Red de control).

Otro factor correspondiente al sistema de salud referido por las entrevistadas fueron los pagos establecidos para algunos servicios, los cuales, sin que los usuarios necesariamente relacionen con la cobertura limitada del Seguro Popular, sí identifican como elementos que les dificultan acceder a la atención que requieren, respecto a pruebas diagnósticas, procedimientos quirúrgicos o atención hospitalaria, o que les implican la necesidad de endeudarse para cubrir dichos pagos “Ahorita tenemos que pagar (la atención quirúrgica recibida en el hospital) y de dónde, de donde conseguimos, ahorita por eso se fue su hijo para conseguir para sacarlo, porque no sabemos ni cuánto es, he dado como seis vueltas para ver en cuánto va a salir pero no ha llegado todavía su papel allá. (…) ahí nada más llega a un papelito ya con una cuota, y ya sabe uno lo que pusieron de tarifa ahí, pero no nos han dicho, y ahorita lo menos es que si no hay en la medicina la tengo que comprar por fuera, no sé si ni en cuanto me salga el tratamiento” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control).

Finalmente, algunas entrevistadas identifican al establecimiento de prestaciones diferentes por niveles de atención como un factor que contribuye a producir barreras de acceso al tratamiento, por ejemplo, al sólo poder surtir los medicamentos que necesitan en uno de los niveles de atención “No, es allá, aquí dice que es el medicamento cuando, o sea por ejemplo, se terminó el medicamento allá (hospital), para mí trayendo la receta, yo pensé que aquí por el Seguro Popular se seguían dando el medicamento y no, vine un día y me dijeron que no, que el centro de salud era el que daba el medicamento” (U07, mujer, DM, Red de control).

En lo que respecta a los factores relacionados con los servicios de salud se destaca en primer lugar la percepción de los usuarios, principalmente mujeres, de que las unidades donde son atendidos no cuentan con los recursos suficientes, respecto al personal médico y técnico, lo que se agrava en situaciones de vacaciones del personal “No, porque nunca hay la persona que hace el ultrasonido, que andan de vacaciones o que no hay” (U03, mujer, DM, Red de control). Sucede de manera similar en cuanto a los insumos de los laboratorios “Ah, de los químicos ahorita ha sido…últimamente me lo he hecho particular el ése de glucosilada porque no hay creo aquí, eso tardó, no sé ahorita, no me han hecho estudios, pero sí desde diciembre no había eso” (U07, mujer, DM, Red de control), y lo mencionado con anterioridad contribuye al diferimiento de las citas para pruebas de laboratorio y atención especializada. En relación con la insuficiencia de recursos percibida, algunas entrevistadas refieren también a la saturación de los hospitales como un factor que contribuye al diferimiento de las citas con los especialistas “Con el especialista de los riñones y con el de la vista es muy difícil porque siempre está saturado, tienen mucha gente ellos todo el tiempo, o sea es más difícil y tardan más las consultas en dártelas pero pues hasta ahí… el que más me tardó fue el doctor de la vista, me tardó ¿cómo que será?, me mandó en marzo y me atendió hasta el otro año, o sea, sí tardan, sí son muy lejos” (U06, mujer, DM, Red de control).

También en relación con la falta de recursos, la mayoría de entrevistadas y algunos entrevistados identifican al desabasto de medicamentos como uno de los factores que más impactan negativamente la continuidad de la atención que reciben, imposibilitando el tener acceso al tratamiento completo que necesitan “No, ahí nunca hay de ése (medicamento) Donde una vez me lo dieron fue ahí en el hospital Tarimoya, pero nomás un día, me dieron tres cajitas y ya nunca más” (U08, mujer, DM, Red de control).

En cuanto a la ubicación de las unidades de las redes, se identificó que algunas entrevistadas señalan que la cercanía de los centros de salud a sus viviendas funciona como un factor facilitador para el acceso a la atención entre niveles, permitiendo acudir a los centros de salud al su control de la patología o a curaciones después de alguna intervención “Pues es como quien dice es 1 km (de su vivienda al centro de salud), relativamente está cerca” (U06 mujer, DM, Red de control).

En sentido contrario, algunas mujeres identifican a la ubicación de uno de los hospitales de la red como una barrera de acceso geográfica, debido a estar situada en una zona alejada del centro de la ciudad y con rutas de transporte poco accesibles “Pues la que le dije, de que si me podrían atender en el Hospital Regional, pa´más cerca, más rápido, más fácil. Y es que allá los carros que agarran para el centro cómo demoran para llegar allá y el camino está bien feo, cómo brinca el carro [risas]” (U08, mujer, DM, Red de control).

Otros factores que afectan la continuidad de la atención referidos por algunas entrevistadas son la inestabilidad laboral de algunos profesionales de primer nivel, lo que dificulta las derivaciones oportunas y el seguimiento de los casos “Que él (médico del centro de salud) no sabe (sobre enviarla a un médico especialista para que la valore, le haga estudios), que él está cubriendo la plaza de otro médico. (…) ¡Que no lo necesito! (la referencia a un médico especialista) así me dice (el médico general), una, otra, ¡Yo no te puedo mandar! Cuando venga tu médico, porque ellos están cubriendo, cuando venga tu médico es quien debe de pedir que ese estudio” (U03, mujer, DM, Red de control); o la programación inadecuada de citas para estudios de laboratorio lo que produce diferimiento y las posibilidad de otorgar la cita en fecha posterior a la consulta con el especialista que solicitó los estudios “ (…) -¡si te vamos a dar cita!- Pero quieren para el mes y a mí en el regional me lo ponen a los tres meses, por ejemplo si voy en julio me lo ponen hasta agosto pero el doctor lo quiere al mes. Y entonces, luego yo los he tenido que hacérmelos por otro lado (y le cuestan) $260 (…) y siempre ponen a los dos meses, aunque yo le diga: ¡Oiga, pero yo tengo la cita para el próximo mes! Ellos siempre a la hora que ellos quien, el tiempo que ellos deciden” (U03, mujer, DM, Red de control).

Otro factor al que las entrevistadas hicieron alusión son los horarios para la solicitud de citas para estudios de laboratorio, ya que no son adecuados a los itinerarios y actividades de los pacientes “Sí, cuando me toca que me manda a hacer la doctora mi consulta normal, vengo y sacó la cita, lo que sí es acá es un reglamento, si tú sales de la consulta, por decir yo tengo la consulta a las ocho de la mañana y salgo, no puedo accesar rápidamente a sacar mi cita de laboratorio porque tienen un horario, entonces tengo que ir a darme la vuelta por ahí y regresar porque hasta las 11:30 te empiezan a atender, entonces ese sería el único…” (U06, mujer, DM, Red de control).

Por su parte, la alta demanda de atención especializada provoca que las fichas otorgadas para ser atendido resulten insuficientes produciendo barreras de acceso para los pacientes “Porque nada más es sábado y domingo los que él atiende, pero hay que venirse a las 3 de la mañana o 4, ¡Porque si llego a las 7 aquí, ya no alcanzo ficha! Nada más son 50 fichas, si ese día me vine las 6 mañana y alcance la 30, salí a las 3 de la tarde, de las 7 de la mañana. Eso sí, él tiene muchísima gente y ni modo hay que madrugar para venir con él” (U03, mujer, DM, Red de control). De manera similar, algunos entrevistados consideran que la falta de un expediente compartido entre niveles dificulta la comunicación entre médicos y provoca duplicidad en las preguntas hacia los pacientes en las entrevistas clínicas “Sí, me repitieron todo acá (hospital), sí porque allá le digo que fue esa campaña que nos hicieron ese estudio, también nos dieron ese folleto”…. “…como quiera todo otra vez, mi edad, cuántos hijos tuve, si tuve abortos, si di pecho, cuántos meses di pecho a los niños… Si soy casada, todo eso” (U07, mujer, DM, Red de control).

En algunos pacientes con diabetes se refleja una percepción de que no son informados de manera adecuada sobre la unidad a donde deben acudir para la realización de trámites y para recibir atención “No, dijeron que tenía que llevar un papel allá, que lo firme o no sé qué cosa y que lo trajera para acá, pero le dije a mi hija es de aquí para allá pero pues llévalos, fuimos como tres veces, fuimos por los papeles y que no estaba el mero mero que los iba a recibir, que no estaba pero que los entregara allí de todas maneras… No, pues yo digo que no, porque digo yo una cosa, pues a mí me toca allá, siempre me ha tocado allá, siempre, siempre, y ya de buenas a primeras me mandan para acá, vengo para acá y me mandan otra vez para allá, les dije que si esto era un juego o un relajo” (U05, hombre, DM, Red de control); Y tanto en mujeres como en hombres se identifica la percepción de que los profesionales no conocen a qué hospitales le corresponde atender a qué población o evento, lo que produce rechazos en la admisión -incluso en casos de urgencia- y tiene como consecuencia la confusión y enojo de los usuarios, que se les incremente el gasto en transporte para trasladarse a otros hospitales, y el que no reciban atención oportuna, agravando la salud del paciente “…ya vi yo que no avanzaba y le dije que nos fuéramos porque ya se le estaba poniendo más mal, que fuéramos al hospital mejor le dije yo, porque es el que nos queda más cerca, y entonces lo llevé y de ahí de la puerta me dijeron que no. unos doctores que estaban ahí en urgencias, porque yo lo pasé a urgencias, de ahí llégale con otro coche hasta allá hasta Boca del Río, ese día pagamos tres coches, porque él ya llevaba el pie así y destilándole líquidos, reventándole, ahí me lo tuvieron revolcándose del dolor y mándalo para acá (…) Me tenían en una silla (en el hospital de Boca del Rio) y cuando llegó el doctor que nos iba atender nos dijo que tenía que ser a mi zona y que ahí no me dejaban y punto, y vas para atrás, así me dijo el doctor, yo creo que es el director o no sé, algo ha de ser o algún doctor, y ahí venimos para atrás en la noche hasta llegar aquí (Tarimoya) , y ya aquí me echaron mano, me agarraron y me operaron enseguida, y ya me transfirieron de allá para acá, y ahorita hasta hoy estoy aquí, pero pues ya hoy me voy y no tenemos los medios para salir” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control).

Por otra parte, aunque de manera minoritaria, algunas mujeres entrevistadas identifican factores facilitadores como el sistema de gestión de citas a especialidad desde el primer nivel “No (tuvo dificultades para acceder al especialista), ellos (centro de salud) sacaron la cita y ya cuando me tenían la cita ya me avisaron…” (U06, mujer, DM, Red de control); y la percepción de buen trato de parte de los médicos de los centros de salud, que las entrevistadas relacionan con la continuidad de la atención debido a que favorece el acceso a primer nivel para acudir a las citas de control “No, siempre es la misma doctora (centro de salud), es como por ejemplo…no sé si son sectores o no sé cómo manejan ellos que a nosotros Amapolas 2, nos toca la doctora X... le puedo decir que es mi confidencial, o sea, para mí, no sé pero yo en lo personal a mi doctora la quiero mucho, mucho, mucho y la verdad es muy amable, un carácter bonito… ella es la que me da las recetas, ya muchos años y yo le pido a Diosito que no me la cambie” (…) “Sí, porque ayer que vine precisamente, me dijo la doctora: -No vaya usted a perder su cita, si ve usted que la pusieron cada seis meses es que ya no tiene problemas, nada más están checándole su bolita–“ (U07, mujer, DM, Red de control).

En cuanto a los factores relacionados con los usuarios, uno de los más identificados por los entrevistados con diabetes, principalmente mujeres, son los recursos económicos limitados, tanto propios como familiares, para hacer frente a los procedimientos que requieren cubrirse, tales como estudios de laboratorio, medicamentos o traslados a las unidades de la red “El taxi nos anda cobrando de ahí 50 y 50 de regreso son 100, y yo sin trabajo, y de dónde voy a agarrar yo para ir al centro de salud en un coche todos los días, no tengo los medios, soy gente humilde, pobre que no tengo trabajo, me enfermé, de dónde, malamente los alimentos que nos van ahí arrimando, porque el hijo va llevando ahí poquito para irla pasando” (U13, hombre, DM HTA, Red de control). Las dificultades para el traslado son especialmente sensibles para los casos de pacientes que tienen dificultades para movilizarse por su condición de salud, como son los pacientes amputados por problemas de pie diabético, lo que deviene en un factor más que dificulta el acceso a la atención “Sí, a mí se me hace difícil (llevarlo al centro de salud para curaciones) porque si está retirado, está retirado y no tenemos como, si yo tuviera aunque fuera un triciclo lo pongo en un triciclo y me lo llevo, pero pues no, no hay, y si pasa el carro en la calle, pero la cosa es para su traslado porque no puede estar subiendo, porque es posible que se me vaya a caer y se le quiebre un hueso” (U13, cuidadora, mujer, DM, Red de control).

En algunos discursos se evidencia como algunas entrevistadas asumen que su dificultad para bajar sus niveles de glucosa actúa como un factor que impacta negativamente en el acceso a la atención especializada, dado que así lo han interpretado a partir de lo que les comunican sus médicos “Y él (oftalmólogo) me dijo que para checarme bien mi visión bajara el nivel al nivel normal del azúcar, para que cheque bien cómo está mi vista y pues nunca he podido bajar de 250… no puedo regresar con el oftalmólogo… siento otra vez que veo más de un ojo que de otro veo nublado” (U06, mujer, DM, Red de control).

Finalmente, destacan algunos factores diferenciales que podríamos interpretar en función del género, ya que algunas entrevistadas señalan dificultades para acudir a las unidades de la red debido a sus responsabilidades de cuidado de algún familiar “(…) nos invitaban a participar en esos, a participar (en el Club del diabético), pero le digo una cosa, como yo tengo unas nietecitas no puedo asistir a las pláticas, no porque no nos hayan enseñado a ir a eso, sino porque a veces por lo económico y por el tiempo en que yo cuido a unas nietas no asisto, es mi culpa no asistir, porque ahí mismo en el centro de salud nos han dicho que aquí en el Regional hay pláticas y hay todo, y yo me he enterado porque a cada rato ando aquí, porque también tengo a mi mamá que es diabética” (U07, mujer, DM, Red de control); en tanto que algunos entrevistados refieren una concepción del centro de salud como un lugar al que se asiste sólo ante un evento de enfermedad, lo que puede implicar una menor disposición para acudir a citas de control “Sí, pues ahorita no he ido (al centro de salud), como no estaba yo enfermo no iba yo (…) me siento enfermo y pues ya voy allá, pues ya me da la medicina y si no me dan la insulina, pero pues ahorita ya me mandaron para acá y me están poniendo la insulina” (U05, hombre, DM, Red de control).

Tabla 2.5. Síntesis de los factores que facilitan o dificultan la continuidad de la atención entre niveles





Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Relacionados con el sistema de salud

Algunos entrevistados perciben el estar afiliado al Seguro Popular como factor que facilita el acceso.


La mayoría de las entrevistadas perciben el estar afiliada al Seguro Popular como factor que facilita el acceso, al tiempo que su cobertura limitada funciona como factor que dificulta el acceso.

Algunas entrevistadas identifican a los pagos por los servicios y las prestaciones diferenciales por nivel de atención como factores que dificultan el acceso.



Relacionados con los servicios de salud: organizativos

Algunos entrevistados refieren a los recursos limitados de las unidades de la red (medicamentos) como un factor que dificulta la continuidad.

Otros factores que dificultan la continuidad son las fichas insuficientes para la demanda de atención especializada, falta de información sobre las unidades que les corresponden y el desconocimiento de los profesionales sobre la población y evento que le corresponde atender a cada hospital de la red.




La mayoría de las entrevistadas refieren a la saturación y los recursos limitados de las unidades de la red (personal, insumos, medicamentos) como un factor que dificulta la continuidad.

Algunas entrevistadas refieren la ubicación de los centros de salud como factor que facilita el acceso, en tanto que la ubicación de uno de los hospitales como factor que lo dificulta.

Otros factores que dificultan la continuidad son la inestabilidad laboral de los médicos generales, los horarios y la programación inadecuada de citas para estudios de laboratorio, fichas insuficientes para la demanda de atención especializada, inexistencia de expediente compartido y el desconocimiento de los profesionales sobre la población y evento que le corresponde atender a cada hospital de la red.

Algunas entrevistadas identifican al sistema de gestión de citas a especialidad desde el primer nivel y a la buena relación con sus médicos, como factores que facilitan la continuidad.



Relacionados con los pacientes

Algunos de los entrevistados refieren a los recursos económicos limitados como factor que dificulta la continuidad, al no permitir pagar estudios, medicamentos o traslados, así como una concepción del centro de salud como un lugar al que se acude sólo cuando se está enfermo.


La mayoría de las entrevistadas refieren a los recursos económicos limitados como factor que dificulta la continuidad, al no permitir pagar estudios, medicamentos o traslados.

Otros factores que dificultan la continuidad son la deteriorada condición física de los pacientes, lo que les complica desplazarse, sus dificultades para controlar sus niveles de glucosa, así como sus responsabilidades familiares como cuidadoras.





      1. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención


Como ya se señaló para la red de intervención, las propuestas que los entrevistados mencionan y que aquí se presentan, apuntan más al objetivo que se quisiera alcanzar que a la estrategia en sí, no obstante y a reserva de una posterior indagación para profundizar en este aspecto, se presentan las propuestas de mejora identificadas. También respecto a este punto son las mujeres quienes ofrecieron más ideas, dirigidas principalmente al ámbito de los servicios, aunque la mayoría (abasto de medicamentos, mejora de infraestructura) relacionadas estrechamente con aspectos estructurales. A continuación describimos con detalle los resultados de este apartado. Entre las propuestas que corresponden al sistema de salud, algunas entrevistadas solicitan que se eliminen los pagos por los servicios, al verificar la vulnerable situación socioeconómica de los pacientes (esto para el caso de quienes no están afiliados al Seguro Popular) “Pues que apoyaran, si todos los que estamos aquí es porque no tenemos ni seguro, todos los que estamos aquí no tenemos recursos, que nos apoyaran porque pues a veces gastan hasta endrogarse uno y sale uno y no tiene uno ni para pagar, por ejemplo en lo que estoy viviendo, si ahorita me dicen son $30,000 ¿de dónde los voy a bajar? O sea no tenemos, que nos apoyen , que nos investiguen, que vayan a la casa, vean cómo vivimos, en que trabajamos y de ahí vean y ahí se basen para que no nos cobren” (U01, cuidadora, mujer, DM, Red de control).

En cuanto a las propuestas relacionadas con los servicios de salud, la mayoría de las entrevistadas centra sus propuestas en mejorar el abasto de medicamentos en las unidades de la red, incluso, señalando que es lo único que consideran debería mejorarse en los servicios, sin abundar en detalles de cómo se lograría esto. “Pues que haya medicamento, que haya todo el medicamento porque mis hijas no tienen dinero ellas para comprar, y cuando me falte una medicina, o sea yo quisiera que hubiera todo el medicamento, eso es… Porque de ahí pa allá todo me atienden bien” (U12 mujer, EPOC, Red de control).

Así mismo algunas entrevistadas señalan la necesidad de que se mejore la infraestructura y se aumenten los recursos de los centros de salud a fin de mejorar la atención que ofrecen “Lo de mejorar yo digo que ese centro de salud que está en Amapolas necesita estar un poco más grande, porque no hay dentista, deberían de estar los espacios más grandes, por ejemplo que hubiera primeros auxilios donde la persona tenga… en la colonia hay gente humilde, más humilde que yo, requieren de una gasa porque a veces no hay, no se quien coordina eso pero sí debería de haber cosas de esas de primeros auxilios más a fondo” (U07, mujer, DM, Red de control). De la misma forma una usuaria solicita ser atendida en un hospital diferente al que le corresponde, debido a las barreras geográficas para acceder a éste “Pues yo, cuando me mandó el doctor allá (al hospital), yo le había dicho si no me podía mandar al Hospital Regional, pero me dijo él que no, que él pertenece allá al hospital Tarimoya y ahí me iba a mandar, porque en el Regional quién sabe si me podían atender (…) y allí es más fácil, porque yo siento que está más cerca y gasta uno menos, pero el doctor me dijo que si quería fuera a ver, a ver si ahí me apuntaban, si me aceptaban, pero más seguro era el hospital Tarimoya. (En ese sentido solicita) si me podrían atender en el Hospital Regional, pa´más cerca, más rápido, más fácil. Y es que allá (hospital de Tarimoya) los carros que agarran para el centro cómo demoran para llegar allá y el camino está bien feo, cómo brinca el carro [risas] Está más cerca, bueno, yo lo siento más cerca y es menos gasto” (U08, mujer, DM, Red de control). Esta usuaria propone también la creación de una nueva ruta de transporte que mejore el acceso a dicho hospital “Que pongan un carro que vaya de Santa Fe hasta el hospital Tarimoya” (U08, mujer, DM, Red de control).

Finalmente, surgió una propuesta sobre cambiar al personal del hospital para mejorar la atención, ya que se percibe que algunos de los profesionales que los tratan están aburridos de su trabajo lo que redunda en mal traro hacia los pacientes “Pues cambiar el personal que hay…porque hay mucho personal, que yo entiendo, tiene mucho tiempo de trabajar ahí, tal vez ya se aburrieron de estar atendiendo a los mismos. Lo que pasa es que hay personas que tienen muy bonito carácter pero hay personas que qué bárbaro”. (U03, mujer, DM, Red de control).

Por su parte, algunos entrevistados proponen la creación de programas especiales para la atención de personas con EPOC, de manera similar a los que existen para personas con diabetes lo cual, desde la perspectiva del entrevistado, mejoraría la continuidad de la gestión clínica y se evitaría que llegara a necesitar atención en Urgencias “Una atención especial, así como hay programas para los diabéticos, un programa especial para gente con insuficiencia respiratoria, ¿no?, especial, así que llegue una persona así como mi hermana que esté bien atendido con especialistas atendidos, que no tengan que llegar a Urgencias” (U04, cuidador, hombre, EPOC, Red de control).

Tabla 2.6. Síntesis de las propuestas de mejora





Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Estrategias relacionados con el sistema de salud




Algunas entrevistadas solicitan que se eliminen los pagos por los servicios.

Estrategias relacionados con los servicios

Algunos entrevistados proponen la creación de programas especiales para atender a personas con EPOC.

La mayoría de las entrevistadas proponen mejorar el abasto de medicamentos en las unidades de la red. Algunas entrevistadas proponen que se mejore la infraestructura y se aumenten los recursos de los centros de salud, ser atendida en un hospital diferente al que le corresponde o crear una ruta de transporte que mejore el acceso a dicho hospital, y cambiar al personal del hospital para mejorar la atención.





1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   21


©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal