Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina



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Red de Control

  1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

La coordinación de la atención entre niveles en la red de control se abordará a partir de tres dimensiones, la gestión clínica, la información y la administrativa. Se tratarán sus principales características en la práctica, las consecuencias y sus más importantes causas emergidos en las entrevistas. Sin embargo, las causas solo se enunciarán y se ampliarán en el apartado sobre factores más adelante.

- Coordinación de la gestión clínica

Esta categoría se exploró a través de tres dimensiones: a) el seguimiento de los pacientes; b) la coherencia de los tratamientos y pruebas diagnósticas; y c) la accesibilidad entre niveles de atención. En este apartado veremos que para los entrevistados el seguimiento tiene importantes deficiencias debido a la no elaboración de las contrarreferencias y al no regreso de los pacientes al CS. Esta situación le dificulta al médico general seguir las recomendaciones del especialista con plena certeza. Por otra parte, la coherencia entre los médicos se facilita por el respeto que el general tiene sobre las recomendaciones del especialista y por las GPC y NOM de nivel nacional, sin embargo, emergieron errores de diagnóstico y tratamiento de los médicos y además la inadecuación de las derivaciones. Finalmente, la accesibilidad a la consulta especializada tiene problemas de diferimiento por barreras de diferente tipo.



    • Seguimiento adecuado de los pacientes

En las entrevistas de los médicos generales y los directivos emergió que es el médico general el responsable del seguimiento del paciente en conjunto con los demás profesionales del CS: (Ante la pregunta si existe un mecanismo de seguimiento, responde) “A nivel hospitalario no, esto es de las Unidades de nivel ambulatorio o Centros de Salud de primer nivel” (07 Directivo, Red de control).

Entre los obstáculos para el seguimiento adecuado que emergieron entre directivos, administrativos y médicos generales, se encuentra el escaso o nulo envío del formato de contrarreferencia del médico especialista al médico del CS “Pues queremos darle seguimiento al paciente, se supone que el paciente regresa a su Unidad, al primer nivel de atención, y esa contrarreferencia llega a nosotros, … y el médico de la Unidad se da cuenta de la valoración del especialista y el seguimiento que se le va a dar al paciente, entonces pues no llega (la contrarreferencia) (03 Administrativo, Red de control). Debido a que no se realizan los formatos de contrarreferencia el seguimiento se realiza mediante la información que brindan los pacientes, las recetas y los carnets de citas médicas “…Ya la contrarreferencia nos pega porque ya desde ahí ya no dan un buen seguimiento al paciente, porque el paciente ya de manera verbal viene y nos dice: -a mí el médico me dijo esto y esto- pero obviamente el paciente no sabe ni qué términos, ni muchas veces saben explicarse” (01 Directivo, Red de control).

El seguimiento también se afecta debido al no regreso del paciente a las citas con el médico general después de ir al médico especialista “De hecho se les indica: -Vas a recibir una consulta con el especialista y a tu cita que tienes cada mes vas a seguir acudiendo-; y el paciente pues como ya los conocemos, sabemos que si no llegan pues se les realiza una visita domiciliaria para ver por qué no ha acudido a su control con normalidad” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Así, las visitas domiciliarias fueron identificadas por administrativos, y médicos de primer y directivos, como un facilitador del seguimiento, realizado por los profesionales del CS a los pacientes, que pretenden subsanar el no regreso de los pacientes después de asistir al hospital. Los profesionales de los CS, que pueden ser enfermeras, médicos o trabajadoras sociales, verifican periódicamente y por norma, si los pacientes referidos al hospital, que están en algún programa como crónicos o salud materna, asistieron a la cita con el especialista, si se realizaron las pruebas de laboratorio o si ya fueron contrarreferidos al CS, y si no asistieron al CS se realiza la visita domiciliaria.

También emergió en los discursos de profesionales, directivos y administrativos que el envío del formato de contrarreferencia en las pacientes del programa de salud materna es más frecuente y por tanto mejora su seguimiento “Donde los hospitales entregan las contrarreferencias, pero no de todos. Ahorita están enfocados más a todo lo relacionado con Salud Reproductiva y cuando hay riesgo obstétrico. Ahí sí hay un sistema muy vigilado, muy estricto, en cuanto al seguimiento de pacientes. Sobre todo si se presenta una muerte materna, ahí ya ni se diga.” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control).

Entre las causas para no elaborar el formato de contrarreferencia, emergió entre los directivos y médicos generales la falta de tiempo del médico especialista. Sin embargo, también emerge entre los médicos de los CS que la vigilancia a los programas de muerte materna eleva las contrarreferencias y por tanto el seguimiento adecuado a las pacientes. Mientras que una de las causas por la cual no regresa el paciente al CS, según los médicos especialistas, es debido a que los usuarios se quedan como subsecuentes en los hospitales por la poca capacidad resolutiva ligada a la falta de insumos. Además, los administrativos indicaron que las visitas domiciliarias no pueden realizarse debido a falta de insumos o personal que las realice y a eventos de violencia urbana que ponen en riesgo a los trabajadores en sus salidas a campo.

Entre las consecuencias de un seguimiento inadecuado que emergieron en los discursos de los médicos, directivos y administrativos, especialmente por seguir las recomendaciones a partir de la voz de los pacientes, las recetas y los carnets de citas, dado a su vez por la no elaboración del formato de contrarreferencia, se encuentra la imposibilidad del médico general para seguir con certeza las recomendaciones del médico especialista “Por eso yo cito a mi paciente, es decir, yo sí trato de darle un seguimiento para saber qué pasó con la contra referencia, pero como sé que no me va a llegar un papel, entonces yo cito a mi paciente y le digo: -tú bien abusadita, TODO lo que el doctor diga, tú me lo tienes que decir a mí-, …-a ver préstame tus recetas- me da las recetas y le sacó una copia, entonces ya tengo yo mi contrarreferencia, pero no escrita, realmente yo no sé si lo que la paciente me está diciendo al cien, sea lo que le dijo el internista” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control).



    • Coherencia de la atención

Emergió entre los médicos generales, la existencia de acuerdos entre ellos y los especialistas sobre los diagnósticos, pruebas y tratamientos indicados a los pacientes “Es raro, es raro que difieran, por lo general hay coherencia, entre uno y otro (entre el especialista y el general) (05 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Estos acuerdos son facilitados por la aceptación de los médicos generales de lo recomendado por los especialistas: “No, no hay dos tratamientos. Muchas veces les mandan lo mismo que ya estaban tomando en el centro de salud. Ahora si les cambian el tratamiento, yo sigo poniendo el medicamento que cambiaron” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control)

En el caso de la EPOC los directivos, médicos y administrativos coincidieron en que el primer nivel de atención no tiene intervención y que es un padecimiento que se diagnostica y se trata sólo en el nivel hospitalario: “si se trata de EPOC pues no, eso se lo tienen que quedar ellos, porque la especialidad está allá (ante la pregunta de si el crónico, un hipertenso, un diabético). Si nos lo contrarrefieren, claro que sí, se da continuidad” (01 Administrativo, Red de control).

Entre los obstáculos para lograr los acuerdos entre médicos de los distintos niveles de atención los entrevistados en general se refirieron a los errores de diagnóstico y tratamiento “Sí, es que luego el médico le pone el diagnóstico que no tiene nada que ver, si el médico le pusiera el diagnóstico que tiene que ver y por lo cual asistió a ese servicio sería otra cosa. El paciente se atiende pero da más vueltas” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control - 04).

Entre las causas para no acordar los diagnósticos, pruebas y tratamientos entre los médicos especialistas está la apatía del médico general para realizar su trabajo “Diagnósticos incorrectos, no valoran al paciente, no lo valoran -Probable apendicitis- -¿Y dónde le duele?- -No, pues me duele acá de lado izquierdo- -¿Cómo?- -Pues me duele la panza- -Le duele la panza, váyase al Hospital General de Tarimoya- ¿Y la revisó?, ¡no!” (02- Profesional de Salud II nivel, Red de control).

Frente a la duplicación de las pruebas diagnósticas, algunos manifestaron que sí existe duplicación “… entonces ahí hay una incongruencia, me dicen mándelo como requisito de la referencia, mándenlo con estudios. ¿Para qué? Si de por sí me van a decir que cuando les llegan no le sirven, le van a pedir nuevos o no hay reactivo en el hospital y el paciente no puede costear el gasto de un estudio particular y ya no regresa porque el doctor le dijo que sin los estudios no se presente” (Grupo Focal 2, Primer nivel de Atención, Red de control-01). Como se observa en la cita entre las causas de la duplicación de las pruebas que emergieron están la necesidad de actualizarlas. Y como consecuencias el gasto de bolsillo y la interrupción por parte del paciente de la búsqueda de atención.

En la práctica existe un conjunto de deficiencias en la adecuación de la referencia de pacientes a la atención especializada. En primer lugar, emergió en los discursos de los directivos la existencia de referencias inoportunas desde el primer nivel “…los que deben venir referidos vienen tardíamente referidos…” (07 Directivo, Red de control). Asimismo, surgió entre los médicos generales, directivos y administrativos la mala adecuación de las referencias, por no acordar criterios comunes para la derivación porque se envían al especialista o al nivel no adecuado a las necesidades del paciente “Porque muchas veces nos mandan con un diagnóstico y con una especialidad que nada que ver una con la otra, entonces tengo que empezar por ahí; para la otra a veces nos mandan a niños que ya tienen 15, 16 años a pediatría y nosotros aquí atendemos, como dice la pediatra hasta 14 años 360 días para pediatría, los demás pasan a otras especialidades” (02 Administrativo, Red de control). Finalmente, los mismos grupos de actores mencionaron que los médicos generales hacen referencias innecesarias a los hospitales que podrían ser atendidos en el primer nivel “…hay centros de salud donde refieren todo, un porcentaje muy alto de referencias, y las que refieren no son las que deberían estar en el nivel de referencia por especialidad.…” (07 Directivo, Red de control)

Entre las causas de la referencia inadecuada, los administrativos identificaron la saturación de los CS mientras que directivos y médicos de todos los niveles consideran que la insuficiencia de insumos, personal y medicamentos también producen inadecuación. Los directivos señalaron que las inadecuaciones se presentan por la baja supervisión a las unidades. Los profesionales de los hospitales señalaron igualmente la baja capacidad resolutiva del primer nivel como causa de derivaciones inadecuadas.

Por otra parte, los médicos especialistas consideran que la inadecuación de las derivaciones es debida a deficiencias en la formación, la falta de criterios de derivación homogéneos, o los médicos generales y especialistas señalan que es causado por que los primeros no identifican clínicamente la necesidad de derivación de los pacientes. Asimismo, en las entrevistas surgió que los médicos generales realizan referencias innecesarias bajo una medicina defensiva, es decir, derivan previendo posibles repercusiones laborales y hasta jurídico-legales. Los directivos señalaron la apatía de los médicos en su trabajo como causa de deficiencias en la derivación.

Entre las consecuencias de la inadecuación de las derivaciones, los profesionales de los hospitales y los administrativos identificaron que el nivel receptor tiene que reenviar al que corresponde en realidad, alargando el trayecto del paciente, “Si, es que luego el médico le pone el diagnóstico que no tiene nada que ver, si el médico le pusiera el diagnóstico que tiene que ver y por lo cual asistió a ese servicio sería otra cosa. El paciente se atiende, pero da más vueltas” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control-04). También los administrativos indicaron el aumento de los problemas de saturación de los hospitales “Llegó el momento en que ya súper saturamos urgencias, todo mundo llegaba por una urgencia que no era urgencia” (02 Administrativo, Red de control) o la oportunidad de la atención “Ya le comentaba antes, un paciente que está mal referido no tiene la atención oportuna y adecuada al momento,… entonces lo estabilizan y se inicia el proceso de referencia a tercer nivel, por lo tanto ¿esto qué quiere decir? Que no se le está atendiendo en tiempo y forma al paciente” (01 Administrativo, Red de control).

También la inadecuación pone en riesgo la seguridad de los pacientes “En cambio, otros centros de salud donde nos están llegando… pero sí están detectados unos centros de salud, como cinco alrededor de nosotros, que no están mandando a las pacientes que deberían de estar acá, y sin embargo, de ahí nos están llegando las mujeres complicadas” (07 Directivo, Red de control).



    • Accesibilidad entre niveles de atención

Sobre el acceso entre niveles de atención, en las entrevistas de médicos especialistas y administrativos emergió que existe un buen acceso a los servicios “pero la atención le repito no se le puede negar, se le atiende bajo las limitadas condiciones de nuestro segundo nivel… ”(01 Administrativo, Red de control). Mientras que profesionales de ambos niveles, directivos y administrativos identificaron barreras que afectan la oportunidad para las citas de consulta externa de especialidad en el segundo nivel de atención, aunque se reconoce que esto depende del tipo de especialidad de que se trate: “De llegar a consulta, depende, algunos los dan en una semana, 15 días pero hemos tenido pacientes que nos los dan en tres o cuatro meses dependiendo del servicio” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de control).

Entre los administrativos emergieron rechazos de pacientes referidos al hospital “Comprendo también que un tercer nivel está abarrotado, entonces en un momento dado hemos recibido pacientes que nos las regresan, van bien encauzadas en nuestra referencia pero no las consideran de tal gravedad” (01 Administrativo, Red de control). En las entrevistas y grupos focales de los profesionales del primer nivel de atención se identificaron rechazos por parte de los hospitales a pacientes referidos para control del especialista definida en las normas“… por ejemplo, una embarazada que es una normo-evolutiva tenemos indicaciones de que se mande a segundo nivel y los ginecólogos, porque así es en específico, que nos manden a decir: -para qué me mandan, dígale a su doctora que no lo necesita-” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control).

En las entrevistas de profesionales de primer y segundo nivel y administrativos emergió que en el caso de mujeres embarazadas el acceso a la consulta con el especialista es mejor “…en ese aspecto nosotros con el tercer nivel estamos bien organizados. Si nos cuesta un poquito de trabajo a veces pero por lo regular nos reciben y no hay ningún problema. Al menos con la mujer embarazada, una chulada, nos atienden bien” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de control). De la misma forma directivos, médicos generales y especialistas consideraron que el acceso al servicio de urgencias es bueno a pesar de las condiciones de recursos e infraestructura “A lo que me ha tocado a mí supervisar, que la mayoría de los pacientes se atienden. Hemos tenido cuarenta pacientes en urgencia de adultos cuando la sala es para trece. O sea, hay constancia que no los rechazamos, podía decir: -sólo puedo recibir a trece y los demás váyanse a otro lado- no se suele hacer eso” (06 Directivo, Red de control)

Entre profesionales del primer nivel emergieron barreras económicas para acceder a los servicios entre niveles “Normalmente me decían: -es que sí la voy a requerir porque es para mi hijo, no pude ir, no tenía ni para el camión- entonces yo lo que hacía con esa misma ficha mandaba a solicitar otra” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de control) y en el caso particular del Hospital Tarimoya se identificó una barrera de acceso geográfica para asistir (Ante la pregunta de que si existe suficiente transporte público para que la gente pueda llegar, responde) “No exactamente, no hay suficiente transporte público porque es una vía de reciente acceso para la plaza Nuevo Veracruz y efectivamente va a ser una nueva parte de la ciudad de Veracruz que pretende ser el centro de Veracruz” (07 Directivo, Red de control).

Entre las principales causas del diferimiento de las citas emergió en los discursos de especialistas y administrativos la saturación de los servicios. También emergió en las entrevistas de directivos, administrativos y especialistas y en el grupo focal de profesionales de primer nivel como causa de diferimiento la falta de insumos o equipamientos. Asimismo, los problemas de oportunidad tras la referencia son producidos, según lo identificado en las entrevistas de médicos y directivos, por la falta de personal o problemas en su gestión, sobretodo de especialistas. Los directivos, profesionales de primer nivel y administrativos identificaron barreras administrativas, como pasos administrativos o requisitos excesivos para acceder a las citas con el especialista. También los directivos identificaron como causas del diferimiento las derivaciones inadecuadas, la agenda del especialista que se llena con pacientes que no asisten a sus citas, y las citas subsecuentes de los especialistas, que también llenan su agenda y entorpecen la atención de pacientes de primera vez. Cabe destacar que fueron identificadas como causas del buen acceso a los servicios de las pacientes del programa de salud materna los programas verticales dirigidos a esta población.

Como consecuencia de los problemas de acceso al que aludieron los médicos generales, fue la interrupción momentánea o definitiva del tratamiento y el gasto de bolsillo. “Yo no sé de dónde sacan, ¿eh?, pero generalmente se hacen sus estudios, sí con muchos sacrificios. Tardan, tardan, porque a veces se te pierde el paciente hasta uno o dos meses y ya regresa y te dice: -es que hasta ahorita tuve- y sí, de verdad trae la radiografía de 24, 48 horas de habérsela tomado” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control). También los diferimientos producen una tensión en la relación entre los pacientes y los médicos tratantes. “Y depende del servicio, porque me han tocado a mí, servicios, por ejemplo oftalmo, a partir de agosto, septiembre, octubre no me lo mandes porque ya no tengo espacio. Así nos lo dicen y los pacientes como le digo nos agreden” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control - 03)

Asimismo, los problemas de acceso producen un deterioro del cuadro clínico del paciente “… y tenemos pacientes con problemas renales que hay que trasladar a tercer nivel y que ya tendrían que hacerse diálisis y mientras no los reciban tenemos que tratarlos con diuréticos entonces la calidad de vida del paciente cambia” (03 Directivo, Red de control)

Finalmente, directivos y profesionales de los hospitales reconocen que a consecuencia de los problemas de oportunidad en las citas con el especialista desde los CS se realizan derivaciones a urgencias para que los pacientes sean atendidos “…Se les da la indicación de que ante cualquier molestia, a cualquier eventualidad se presente a urgencias, porque sabemos que es una paciente que va a llegar su fecha probable de parto y ya no alcanzó su cita con el ginecólogo” (01 Directivo, Red de control).



- Coordinación de la información

La coordinación de la información se analizó a partir de dos dimensiones, la transferencia y el uso de la información. En este apartado veremos que la transferencia de la información entre niveles de atención es posible a través de una combinación de mecanismos formales, como la hoja de referencia y contrarreferencias y las altas hospitalarias, e informales, como las recetas, los mismos pacientes y la comunicación directa entre médicos. Sin embargo, esta transferencia se ve afectada por la mala calidad de los contenidos registrados en las hojas de referencia y en los mecanismos informales, y por la no elaboración de las contrarreferencias. Como consecuencia, la información no es usada para tomar decisiones clínicas.

En las entrevistas de directivos y profesionales de primer y segundo nivel surgió que la coordinación de la información del paciente y la comunicación entre los médicos de distintos niveles de atención es deficiente “Pues comunicación así no la tenemos. Vuelvo repetir no hay, no hay así a la… realmente que quedemos nosotras satisfechas, no hay. Hay con la referencia y a veces con la contrarreferencia” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Los mecanismos de transferencia formal de la información son principalmente las hojas de referencia y contrarreferencia. También se usan las altas hospitalarias, las recetas, los mismos pacientes “Bueno en este caso el paciente llega y de manera verbal nos informa lo que le dice el médico y por receta ya ahí vemos que ya le dieron insulina. -Y el médico me dijo que hiciera esto, que nos vamos a ver en un mes- por ejemplo: Y entonces es como, no es bueno el seguimiento del todo…” (01 Directivo, Red de control). Otro mecanismo de transferencia de información es directamente entre los médicos, sin embargo, fue considerada por médicos y directivos como restringida, ocasional o inexistente “En una ocasión vinieron los del Centro de Salud y yo les di mi teléfono -cualquier envío, duda, pregunta, háblenme y yo les digo sí, sí o si no o cómo hacerle-, eso tiene desde principios de año” (Tras preguntar si hay alguna comunicación) “No, nada. Ni una llamada tengo por parte de ellos, nada” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de control).

Por otra parte, no hay una disponibilidad del expediente clínico compartido entre niveles, estando prohibida su transferencia “No, no, cada quien (cada unidad) maneja un expediente aparte” (05 Directivo, Red de control), y aunque existe un proyecto institucional para la elaboración del expediente clínico electrónico aún no se ha concretado en parte debido a problemas de interconexión “Todavía no, está en vías, parece ser que esto ya está en vías. Sí los hacemos electrónicos (los expedientes), pero no tenemos enlaces” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control).

La falta del envío de la hoja de contrarreferencia fue uno de los obstáculos identificados, en los discursos de los médicos generales, directivos y administrativos, para la adecuada transferencia de la información, que se intenta reparar con las recetas y los pacientes “El médico de la Unidad se queda con lo que el paciente le dice, nada más, pero el médico ya no ve una contrarreferencia” (03 Administrativo, Red de control). Asimismo, en las entrevistas de los médicos generales y directivos emergieron como obstáculos la baja calidad de los contenidos por el mal registro de las hojas de referencia “hay referencias que vienen con pues con datos que les faltan, pues no cumplen con las norma, no, de del expediente clínico y traen datos incompletos” (07 Directivo, Red de control) y los que se transmiten a través de las recetas y pacientes “Le dan la indicación a la directora y yo no estuve de acuerdo y dicen: -cuando te llegue un paciente que fue al hospital y lo que te diga aquí que le dijo el especialista lo tomes como contrarreferencia-, no estoy de acuerdo y el problema es que son todas indicaciones verbales, mientras no se lo den por escrito no pueden hacerlo, en mi punto de vista, porque el paciente lo percibe de alguna manera y lo que él va a escribir es otra” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control).

Por otra parte, los médicos especialistas no consultan la información que envía el general, según lo surgido en las entrevistas de médicos de ambos niveles y directivos, “… a veces ni leen (los especialistas) la hoja de referencia que manda primer nivel” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Además, los médicos de ambos niveles coinciden en que los especialistas no la incorporan para la toma de decisiones clínicas: “el especialista no toma en cuenta esa opinión, … entonces no toma eso en cuenta, es darse el valor a cada nivel como corresponde y si me lo está remitiendo, si omitió un paso al segundo nivel medio, me lo mando a tercero, es por algo y la exploración da mucho, mucho conocimiento” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control 2 - 07).

Emergió entre los profesionales de los hospitales que la deficiencia en la transferencia y uso de la información conlleva a errores y atrasos en los diagnósticos y tratamientos “…si el compañero está haciendo su esfuerzo porque el paciente llegue con su nota elaborada, ok reviso la nota, pero muchas veces lo único que hacen, es ver el diagnóstico y a veces el de primer nivel, pone un diagnóstico erróneo y se comienza la atención del paciente en tercer nivel por ese diagnóstico erróneo. Pero como no revisamos al paciente y no revisamos la nota, caemos en el error, hasta que ya vamos por el laboratorial, que ya viene en el resultado y venia por un (no sé, se me ocurre que lo mandaron) por una gastroenteritis, y cuando nos entregan el laboratorio y vemos la placa entonces dice --no inventes es una apéndice-- entonces sí, córrele al quirófano. Y mientras, ya perdimos tiempo” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control - 06). El déficit en la comunicación entre niveles, aumenta su incertidumbre sobre el curso que debe tomar el tratamiento del paciente en el CS “Pues, es mala ¿no? Porque no hay comunicación con ellos. Pues sería bueno que hubiera (se ríe) porque yo sabría que sigue con el paciente ¿no? Que tratamiento este… está llevando con el especialista. Muchas veces el paciente llega y me cuenta pero o no lleva la receta, no se acuerda del medicamento que le dieron y luego pues ahí se pierde todo” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Además, la transferencia de información incompleta produce nuevas referencias o repetición de citas para el paciente “…entonces el chiste que llegan seguido, seguido, o sea, un expediente en blanco -¿a ver de qué?- -no pues que diabetes- -¿hay exámenes?- no, y que -¿cómo anda?- Le haces el interrogatorio, bueno a ver -llenas la solicitud, a ver -¿cómo andas de proteínas, lípidos o más?, ahora hazle esto- un electro, hacerle un chequeo de una vez y allá, de todo y saque nueva cita y ahí viene otra vuelta, entonces excepcionalmente viene así” (06 Profesional de Salud II nivel, Red de control)

Entre las causas que dificultan el uso de la información emergieron la falta de criterio conjunto para elegir la información pertinente a registrar en los formatos de referencia para la toma de decisiones clínicas, la poca vigilancia a los hospitales para elaborar los formatos de contrarreferencia y la baja valoración que hacen los especialistas del trabajo de los generales.



- Coordinación administrativa

La coordinación administrativa se analizó a partir de tres dimensiones, los mecanismos que emergieron, las referencias administrativas adecuadas y la programación previa de las citas. En las entrevistas emergió que la coordinación del acceso del paciente a lo largo del continuo asistencial se definió a partir de la existencia de una serie de mecanismos entre los que se encuentran los “circuitos” de referencia y contrarreferencia delimitados por la regionalización operativa y el manual de referencia y contrarreferencia. Además, se encuentran enlaces administrativos y la programación previa de citas a través de la jurisdicción sanitaria.

Frente al manual de referencia y contrarreferencia emergió que está bien estipulado pero que no se operativiza. Mientras que como se señaló anteriormente, en el actual periodo de gobernación se creó el Centro Estatal de referencia y contrarreferencia, sin embargo, en las entrevistas emergió que nunca se implementó (Ante la pregunta sobre la creación del Centro Estatal de Referencia y Contrarreferencia) “Ajá, están tratando de normar, tengo entendido y ojalá y lo logren, es una esperanza, pero que no sea exclusivamente de documentos” (07 Directivo, Red de control)

De la misma forma, la coordinación administrativa se realiza gracias a enlaces administrativos, quienes cumplen un papel supervisor y evaluador del cumplimiento del circuito del sistema de referencia y contrarreferencia. Entre los enlaces administrativos se encuentran el coordinador de referencia y contrarreferencia, los directivos de los CS y el filtro de la Jurisdicción Sanitaria, que se abordarán en el apartado de mecanismos.

Por un lado, tanto directivos como administrativos coinciden en que CS de otras redes realiza referencias administrativas que no se ciñen al circuito establecido por la regionalización “… Se debe establecer bien que hospitales corresponden a esta Unidad y darles la atención. Porque resulta que aquí llegan pacientes que deberían ir a Coatzacoalcos, que deberían ir a Poza Rica, incluso nos llegan pacientes de Xalapa, ¡cuando hay hospital de tercer nivel en Xalapa! (06 Directivo, Red de control). Esto conlleva rechazos de pacientes en los hospitales por problemas de regionalización, es decir, se rechaza a los pacientes en los hospitales que no le corresponden por el área geográfica de su residencia, “A veces son referidos a un lado y no son ahí, sino que tienen que ir a otra área” (06 Profesional de Salud II nivel, Red de control). Entre las causas para que no se cumpla la regionalización están los problemas de saturación de los hospitales y la falta de insumos en algunos de ellos, lo que produce derivaciones a otras redes que no corresponden.

Los rechazos por la regionalización tienen como consecuencia agregar para el paciente nuevas etapas de su itinerario de atención “…pero cuando llegan ahí no hay quien los atienda, que hace el hospital de Cardel, elabora una nueva referencia y va al hospital Veracruz, al hospital Tarimoya y bueno ahora al hospital Boca del Río; pero que pasa, si nosotros tratamos de cambiar con las estrategias que estamos innovando para que se haga esto entonces si en cierta forma caemos en un peloteo del paciente” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control 3 - 06).

Con respecto a la programación de citas de especialidad, hay dos mecanismos dependiendo de la unidad hospitalaria, el primero, es directo, por medio del mismo paciente cuando se trata del Hospital de Tarimoya, “Cuando es a segundo nivel que es el hospital de Tarimoya, se le da la referencia al paciente, nos firma una copia de recibido y él mismo viene a sacar la consulta”, (01 Directivo, Red de control) mientras que para ser atendido en el Hospital de Alta Especialidad, la Jurisdicción Sanitaria es la intermediaria para realizar dicha solicitud, notificándole vía centro de salud al usuario, “La idea es que llegue por Jurisdicción para evitarle el viaje al paciente cuando no es una urgencia… estamos enlazados con la Jurisdicción para evitar que vengan exclusivamente por la cita y se regresen a su casa” (04 Administrativo, Red de control).

Frente al acceso de los pacientes urgentes se encontró que lo hacen directamente sin la mediación o regulación de ningún mecanismo, solo en casos especiales actúa la Jurisdicción Sanitaria. “como la atención es inmediata, inmediatamente Jurisdicción habla directamente a Urgencias para indicarles a ellos todo el resumen clínico del paciente y en ese momento… [Otra trabajadora social señala: ‘el enlace es de médico a médico’], habla médico de allá a nuestro médico de urgencias. Y en ese momento la atención es inmediata” (04 Administrativo, Red de control). Como se señaló anteriormente, el acceso a urgencias es calificado como bueno por los entrevistados. Para las pruebas diagnósticas la programación se hace vía el usuario, “Esas no –solicitudes de pruebas diagnósticas-, esas van directamente con el paciente y ya el paciente va directamente a los hospitales para podérselos realizar” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control).

Los problemas de la programación previa de citas con el especialista según emergieron en los discursos de los directivos y administrativos fueron la deserción por la falta de información suficiente a los pacientes, “… Ya habían medido el fenómeno de que había mucha deserción y no se sabía por qué causa. La gente decía que el centro de salud no le informó, el centro de salud decía que a pesar de que les informaban no venían a la cita…” (07 Directivo, Red de control) y, también que algunos profesionales del primer nivel lo consideran una barrera de acceso “No tenemos acceso a segundo y a tercer nivel, se supone que tiene que ser y forzosamente vía Jurisdiccional. Algunos de nosotros nos atrevemos a meternos, con la reserva de que nos va a llamar la atención y un día me van a girar un oficio pero no, a mí me da igual” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control-06).


  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

La coordinación entre niveles se da en el marco del desarrollo del Seguro Popular, que aunque ha aumentado la demanda de los servicios no ha permitido el fortalecimiento de la oferta en la misma magnitud. Este problema de planeación de la atención, de ajuste de la oferta a la demanda, ha acarreado a un deterioro en el abasto de medicamentos, en una plantilla insuficiente, e insumos e infraestructura deficiente. Esto produce saturación de los servicios y con ello barreras de acceso al hospital, cargas de trabajo en los trabajadores de la salud que dificultan la realización de actividades clínicas y de coordinación de manera apropiada, como también desafección al trabajo. Sin embargo, en este marco solo funcionan correctamente programas verticales específicos como los dirigidos a mortalidad materna y las de cero rechazo en urgencias. Asimismo, se identificaron barreras administrativas para el acceso, la falta de capacitación en asuntos clínicos, administrativos y derivación, la débil supervisión a los especialistas. Finalmente, se identificaron como factores, problemas de actitud y valores de los profesionales de primer y segundo nivel.

- Factores relacionados con las características del sistema de salud

En las entrevistas de todos los actores emergió que el Seguro Popular ha permitido el acceso a un conjunto de tratamientos y a sus medicamentos asociados en un continuo asistencial que antes de esta política no siempre existía “Ahora con lo del seguro popular, se detectó a muchísimos que tenían hernias que nunca se habían percatado, entonces ya se ha operado mucha gente, se ha incrementado la consulta” (05 Profesional de Salud I nivel, Red de control), pero a la vez emergió en los discursos de profesionales de ambos niveles y administrativos que el Seguro Popular al estar sustentado en un paquete limitado de servicios no siempre garantiza que el paciente pueda transitar en ese continuo asistencial que requeriría un tratamiento “El Seguro Popular tiene creo que son… doscientas y fracción de diagnósticos que sí cubre y todos los demás no, y mil no [risas]” (05 Administrativo, Red de control)

Según los médicos generales el Seguro Popular causa problemas de coordinación, debido a que los recursos financieros que asigna no son suficientes o no fluyen hacia las unidades médicas ni se expresan en insumos, personal o medicamentos “Porque nuestro gobierno ha metido a la mayor parte de la población a Seguro Popular, les han dado la oportunidad, este… pero luego no contamos con el… con el recurso, a veces humano, a veces de medicamentos, y también hospitalario” (05 Profesional de Salud I nivel, Red de control). De igual forma, emergió en los discursos de médicos generales y especialistas que los problemas de financiamiento son causados por la corrupción o desvió de recursos de salud a otros sectores o intereses políticos “(…) dejarse de robar el dinero los políticos e invertir en salud, dejar de invertir en campañas políticas” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de control).

Emergieron como factores de acceso, diferimiento en las citas y derivaciones inadecuadas los problemas de insuficiencia de insumos, equipos y medicamentos, según los directivos, administrativos y profesionales de ambos niveles de atención “Nosotros pensábamos que con el Seguro Popular las cosas iban a mejorar, … a veces lleva tres o cuatro puntos que no te los pudieron realizar porque no tenían el reactivo, y en cuanto a rayos X tenemos… como tres o cuatro meses de estar batallando que el paciente tiene que acudir a otro lado a hacerse sus estudios porque no contamos con nada de eso, no hay placas de rayos X, no hay tomografía, no hay resonancia magnética, todo se está derivando a otros lugares” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control); Las deficiencias en insumos y medicamentos también emergieron como factores de los problemas de no seguir la regionalización “Esa regionalización nos sirve precisamente para eso, para ver a dónde tienen que ir y efectivamente la gente va, los centro de salud mandan ahí pero cuando llegan ahí no hay quien los atienda, que hace el hospital de Cardel, elabora una nueva referencia y va al hospital Veracruz” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de control 3 - 06).

Entre los administrativos emergió que la falta de personal o de la gestión de los recursos humanos acarreaba problemas para realizar seguimiento a través de las visitas domiciliarias “(…) por qué en nuestro desarrollo es bien importante la visita domiciliaria, cosa que no se lleva a cabo muy frecuentemente porque estamos carentes de personas” (01 Administrativo, Red de control), como también es una causa de derivaciones innecesarias “Ahora, si no es paciente de segundo nivel, o sea un segundo nivel nos manda a segundo nivel ¿Por qué? Porque esa noche no hay cirujano, entonces nos los envían a nosotros” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de control), como también de problemas en el acceso a los servicios especializados “Porque… como sí son atendidos, tardan… claro, quisiéramos que los atendieran al día siguiente que se fue la contrarreferencia, pero… este… como, como que falta… ¿personal? Falta personal… especializado. Este… es lo que podría yo decirle” (05 Profesional de Salud I nivel, Red de control).

Tanto los problemas de insumos como de recursos humanos son ligados a la falta de capacidad resolutiva de los niveles de atención, lo que produce derivaciones inadecuadas “Nos hemos vuelto administrativos o como nos dice uno mismo de ellos: nos volvimos referenciólogos y digo esa es la palabra correcta ustedes se la pasan enviando, enviando y enviando… En el centro de salud hasta que me dijeron: -es que tú no tienes que hacer eso- me quitaron todo el instrumental, bueno pues ya no; entonces nos hemos vuelto más referenciólogos (se ríe)… Pues es que todos dicen lo mismo, no tenemos el medicamento, no tenemos el espacio, no tenemos esto” (02 Administrativo, Red de control), como también dificultades para realizar un seguimiento por parte del CS por que los pacientes no regresan al médico general y se quedan como subsecuentes en el hospital “Pues ya llegan: -¿qué pasó?, pues si yo la di de alta hace dos meses- -no Doctor, es que allá no me quisieron atender- o no tienen la medicina, que esos son los puntos -es que allá no me dan la medicina- no tienen ni siquiera Metformina, nada, nada. Diuréticos… no, -es que allá no tienen la medicina- -bueno, pero eso no es motivo de que usted venga conmigo- eso es cuestión de la organización nacional que tenga el sistema, que no tengan las cosas” (06 Profesional de Salud II nivel, Red de control)

Existen serios problemas de planeación de los servicios de salud “Le repito, ¡hospitales funcionando a medias!, posiblemente de los cincuenta y nueve tendríamos que estar operando 30 hospitales, pero bien completos, con personal, con medicina, con especialistas” (06 Directivo, Red de control) que afectan la sostenibilidad de programas para diabéticos “Ese pie diabético, teníamos una clínica en el hospital de Tarimoya, pero creo que el médico renunció y ya no nos atienden, nos decía la doctora que podríamos mandarlo servicio de cirugía, porque ya desapareció la clínica de pie diabético” (03 Administrativo, Red de control).

Las deficiencias de planeación según administrativos se originan en el diseño e implementación del Seguro Popular, que al aumentar la demanda y no fortalecer la oferta saturó los servicios hospitalarios y de los CS “Por lo mismo por la gran saturación de consultas que tenemos nosotros. No hay tantos médicos ni hay tanto espacio como para poder atender a tanta población. Con el Seguro Popular ha crecido inmensamente la población y entonces pues en realidad si nos hace falta” (02 Administrativo, Red de control). Los problemas de planificación derivados del Seguro Popular está en la raíz de los problemas de recursos, sobredemanda y saturación de los servicios, y con ellos los problemas de coordinación que se han mencionado.

Para médicos de ambos niveles, directivos y administrativos la saturación produce problemas de acceso entre niveles de atención “Hablando del mecanismo de referencia, pero si es difícil desde el punto de vista de la capacidad. La capacidad del hospital para la recepción de los pacientes, si dificulta” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control -06).

El programa materno infantil también surgió como factor de la coordinación, tanto para mejorar el seguimiento adecuado por la mayor recepción de las contrarreferencias en los CS “Por ejemplo, al mes si yo mando 10 (referencias) recibo dos, una, o dos (contrarreferencias) cuándo mucho. Ahorita este… como el programa está más supervisado de las embarazadas. Este… están ahorita hace poco, en poco tiempo hemos recibido un poquito más, de una a dos” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control), como para el mejoramiento del acceso a las citas con el especialista “(…) ahorita nos dijeron: -va a haber una campaña de planificación familiar. Mándenos a todas no importa que no sean de Seguro Popular, exámenes aquí nosotros se los hacemos, ustedes nada más mándenlas” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control).

La violencia también emergió en las entrevistas de directivos como un factor que imposibilitaba la realización de las visitas domiciliarias y el regreso de los pacientes al CS y por ende el seguimiento de los usuarios “De hecho las mismas auxiliares, en este caso que yo tengo localidades, yo quiero entrar a localidades y me dicen: -no doctora ni vaya porque están secuestrando, los famosos levantones- entonces por cuestiones así no, de hecho tuvimos un tiempo que la gente nos faltaba al Centro por eso, porque la gente estaba encerrada en su casa, no querían salir… entonces el trabajo de campo así, la verdad no lo estamos haciendo así como tal por seguridad” (01 Directivo, Red de control).

- Factores relacionados con el ámbito interno de las redes

El escaso tiempo y la carga de trabajo de los médicos fue un factor que emergió entre todos los grupos de entrevistados para no elaborar los formatos de referencia y contrarreferencia“(…) y en las juntas de gobierno se decía -a vermédicos, no están haciendo las hojas de contrarreferencia de segundo nivel-, y ¿qué decían los jefes de servicio?-no, es que tenemos mucha carga-” (06 Directivo, Red de control) , también para dificultar el acceso oportuno en el segundo nivel “(…) y cuando se los mandamos (al especialista) -no, no hay tiempo-”(Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control) y para impedir la comunicación entre profesionales de distintos niveles “Nuestra situación laboral es muy, muy intensa, tenemos demasiados pacientes, soy el único neumólogo aquí, yo no tengo tiempo para platicar con ningún médico (de primero o segundo nivel) sobre temas de ningún tipo, hay que cumplir con la cuestión laboral” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de control).

Asimismo, emergió la carga administrativa de los médicos y el exceso de formatos de todo tipo “Si el paciente requiere más tiempo, nos han aumentado mucho, también mucha burocracia, tenemos mucho documento que a veces se repite… y eso nos hace tardarnos más en llenar documentos que en brindar una atención” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Lo anterior emergió como factor que afecta la calidad de los datos registrados y por tanto su uso como información para la toma de decisiones por el médico especialista y general (…)pero pasa que a veces nos ingresan cinco pacientes al mismo tiempo y ya me tengo que ir y entra ya el aspecto personal, que dices- yo salgo a tal hora-, entonces te agarran las carreras y mecánicamente haces las cosas por no dejar nada pendiente al segundo turno”(01 Administrativo, Red de control). La falta de tiempo se relaciona con la saturación de los hospitales, la sobredemanda causada por el Seguro Popular y el estancamiento de la plantilla de personal.

Los directivos y médicos identificaron barreras administrativas para acceder a las citas con el especialista como el exceso de trámites, como el mismo formato de referencia “Si está viendo que ya tiene un edema importante, por ejemplo en pie o extremidades superiores, llega y dice -pero mira cómo traigo el brazo, entonces me regresan a que yo vaya para que me haga la referencia, o sea no es justo- O por ejemplo hace poquito un tumor que traía un señor con un edema muy importante, con fiebre el señor y todo, le dicen -regrésate a tu unidad para que te hagan una referencia- o sea, si están viendo cómo está el problema porque no ven ellos, o sea que le hagan lo que tengan que hacerle” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control) o también los requisitos de la referencia pueden producir problemas de oportunidad “entonces, al plasmar en una referencia, los médicos, adecuadamente justifican por qué lo quieren referir, pues necesitan echar mano de herramientas como son: estudios, los laboratoriales y ese es el problema que se atrasa y yo siento que entorpece más la atención porque tenemos que buscar y mandar al paciente en ambulancia a que obtenga un estudio con el cual no contamos nosotros … entonces todo eso complica y cuando ya tenemos resultados se justifica en una referencia y se solicita a un tercer nivel, mientras no nos lo reciben” (01 Administrativo, Red de control) o el paso innecesario por el segundo nivel para acceder al tercer nivel que difiere la atención “(…) tengo una niña para pediatría cardiológica, que cuenta el Hospital General con esa especialidad, no me la pasan para pediatría cardiológica, me la están pasando a Tarimoya con un médico internista; entonces yo ya fui a hablar eso de que no estoy de acuerdo, que la niña pase a medicina interna del hospital de Tarimoya que al final de cuentas la van a derivar si es necesario a pediatría cardiológica. El médico de nosotros como está capacitado le hizo la documentación para pediatría cardiológica, entonces como no me da nada por escrito tampoco, todos me dicen -es que así es la indicación- y de ahí no me dan otra respuesta” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control) o el paso de la referencia por la Jurisdicción “No tenemos acceso a segundo y a tercer nivel, se supone que tiene que ser y forzosamente vía jurisdiccional. Algunos de nosotros nos atrevemos a meternos, con la reserva de que nos va a llamar la atención y un día me van a girar un oficio pero no, a mí me da igual” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control-06)

También emergió como factor para la realización de derivaciones inadecuadas la medicina defensiva, es decir, los médicos generales refieren a los pacientes al hospital para evitarse problemas jurídicos o laborales, a pesar que no está indicada esa derivación “Lo que pasa es que el problema de muerte materna sabemos ya que es algo legal y lo que nos dicen a nosotros nuestros dirigentes, nuestras autoridades es -Primer contacto referencia-, ya no lo vemos nosotros como una necesidad, no lo vemos nosotros como médicos si el paciente lo necesita, es lávate las manos y refiérela, lávate las manos y lo mismo pasa con los demás programas, diabéticos, hipertensos, niños desnutridos” (Grupo Focal 1, Primer nivel, Red de Control -06)

Según directivos y médicos del primer nivel no hay un acuerdo entre los médicos sobre lo que debe hacerse en las referencias por desconocimiento de las funciones y condiciones laborales entre las unidades especializadas y los CS. “Porque, yo lo que aprecio es que el segundo nivel no sabe que la organización que tenemos en primer nivel… Porque a veces dan una indicación cuando llega el paciente y dice que así, así no trabajamos, quedamos así, como si nos estuvieran dando una orden, que a lo mejor claro, que a lo mejor se está dando el juego del teléfono descompuesto, mínimo que sea parejo” (02 Directivo, Red de control).

Por otra parte, entre los profesionales del primer nivel de atención la falta de criterios de derivación surgieron como causa de derivaciones inadecuadas “Yo como médico general que no está en mis facultades, ni se lo puedo enviar, el hospital me lo rechaza, tiene que ser enviado por el especialista. Yo se lo mando el especialista y me dijo que no lo ve, que eso no se ve por neurología en el hospital General. ¿Entonces a donde lo mando?” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control).

La falta de información sobre los mecanismos emergió como factor para no apegarse a la regionalización “ (…)nosotros tenemos nuestra regionalización, entonces pues si hace falta que se empapen más del sistema de referencia” (02 Administrativo, Red de control) tanto a los usuarios como a los profesionales. También existen problemas de información adecuada desde las unidades que generan barreras de acceso “Llegan y el vigilante -no está muy lleno váyase al hospital- (…) Sí en ocasiones no viene ni con el médico, lo manda el policía, o el vigilante, o el de intendencia” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de control).

De otra parte, las derivaciones son inadecuadas también a causa de deficiencias en la supervisión según lo mencionado en las entrevistas de directivos “(…) están detectados unos centros de salud, como cinco alrededor de nosotros, que no están mandando a las pacientes que deberían de estar acá, y sin embargo, de ahí nos están llegando las mujeres complicadas ¿Por qué? Porque precisamente no está regulando un nivel esta demanda” (07 Directivo, Red de control).

- Factores relacionados con los profesionales

Respecto a las actitudes y valores de los profesionales, también emergieron como factores que desfavorecen la coordinación, tanto para la elaboración de los formatos de contrarreferencia como para usar las referencias por parte de los especialistas “Existe una gran indiferencia, falta de compasión o falta de interés, pereza, ética, no sé cómo llamarlo, por parte de segundo nivel con respecto a las referencias tanto con el paciente como con el médico que la envía. Es raro que el médico especialista que agarra la contrarreferencia y la contesta, rarísimo, yo le puedo contar quiénes son los que la hacen” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control), también para el acceso a pruebas diagnósticas “Me ha tocado incluso en el hospital tanto tercero como segundo nivel que llega con el médico internista, demandan una solicitud con los gastos de estudio –si, pero tu háztelos particular porque los de aquí no sirven- ¿Cómo quieren que un paciente que ya gastó en su traslado hacia el hospital?, que ya perdió un día de trabajo probablemente… entonces yo creo que todo eso es falta de actitud del profesional, falta de profesionalismo y de respeto a los demás” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control), y para una buena orientación de los pacientes sobre los pasos y circuitos que debe recorrer en el continuo asistencial “(…) tiene mucho que ver la actitud de la gente la responsabilidad, el profesionalismo, la ética; entonces yo siento que he ahí el problema, por qué le repito el sistema de referencia está conformado de una manera extraordinaria para una buena atención en tiempo y forma del paciente pero está en nuestras manos saber informar y encauzar adecuadamente al familiar o al paciente, entonces eso tiene muchísima importancia para no andar tropezando aquí y por otro lado” (01 Administrativo, Red de control).

Según los directivos, la apatía a hacer bien su trabajo de los médicos lleva a que estos hagan derivaciones inadecuadas “Luego nos quieren meter por ahí pacientes que no son de segundo nivel…- pero, como te la voy atender si yo no tengo terapia-, entonces, si tratan de alguna forma de deshacerse del bulto” (03 Directivo, Red de control) o cometan errores de diagnóstico y tratamiento “Diagnósticos incorrectos, no valoran al paciente, no lo valoran (médicos generales)(02- Profesional de Salud II nivel, Red de Control) o resistan a los cambios, a elaborar los formatos “la palabra por la cual no se lleva a cabo es: resistencia de todo el personal, especialmente los médicos que tienen que llenar esta hoja” (06 Directivo, Red de control).

Surgió en las entrevistas una mala actitud de los especialistas con los médicos generales “Pues por la actitud de segundo nivel, de los médicos especialistas que ya se creen dioses. Si la verdad…que lo saben todo. ¿No? este… como que el primer nivel no sabe lo que hace ¿no?, no hacen bien las cosas ¿no? así lo toman” (03 Directivo, Red de control), relacionado con diferimientos “(…) además el concepto que tienen (los especialistas) del médico general del primer nivel es malísimo. No sabemos nada, les dan las citas tardísimo” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control -04) y con la evaluación de derivaciones inadecuadas por parte de los especialistas “No, nos la regresan, si no que les dan la consulta pero las regañan -dile a tu médico que para qué te manda- ¿no?” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Entre los especialistas emergió que ese tipo de trato con los médicos generales era justificado en los errores que encontraba en las referencias “En ocasiones era tan… debo de aceptar, era tan brusco en contestarles (a los generales) porque mandaban cada cosa, que de veras molesta” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de control)

Finalmente, emergió en las entrevistas una mala actitud y valores de los profesionales con los usuarios, que causaba barreras de acceso culturales “Desgraciadamente son más veces las que me han dicho que son maltratados,… son más las malas experiencias y hay pacientes que me lo han dicho -no regreso doctora, no me gustó, no regreso. No regreso porque quiero que me atienda otro médico y no se puede, no regreso- que si tiene dudas, pues que le pregunte y si el médico se enoja pues con la pena que le vuelva a preguntar, y es que -luego si voy y me quejo es peor- entonces el paciente se siente reprimido” (01 Directivo, Red de control), tanto en los hospitales como en los Centros de Salud “Esta paciente ya la mande a su… hoy la mandé de alta a su centro de salud, me dice -Doctor es que allá no me atienden, los médicos no van, son muy groseros, no me quieren atender-” (06 Profesional de Salud II nivel, Red de control), o referencias inadecuadas con tal de no atender a los pacientes “Sí, precisamente porque a veces refieren cosas que no ameritan este nivel de atención, y a veces ahí el mismo factor influyente es la misma población. Hay personas que son insistentes, están duro y dale -Oiga, es que yo quiero ver al especialista- y ¿qué es lo que hace a veces el médico de un nivel inferior? Con tal de quitárselos de encima, le dan la hoja de referencia” (07 Administrativo, Red de control)

Sin embargo también emergía que las buenas relaciones entre profesionales facilitaban la coordinación entre niveles “…yo honestamente tengo muchas amistades ahí del hospital todavía cuando quiero algo me meto, con los ginecólogos -oye hazme un favor, tengo una paciente de allá que me urge- -sale, pásamela, tráeme a tal día y…- y así me muevo todavía con algunos casos que no me voy a esperar hasta cuatro meses a que me den una cita” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control).

Además, en las entrevistas emergieron problemas relacionados con vacíos en la formación de los profesionales que producían derivaciones innecesarias “A veces prefiero equivocarme. A veces luego me dicen -porqué mandas pacientes si no era una urgencia- y yo prefiero que me digan que me equivoqué a que haya sucedido alguna otra cosa grave ¿no?” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de control), o no tiene la experiencia y formación suficiente “(…) estoy tratando de entender a un médico que tiene tres meses o un mes o quince días de haber llegado a un centro de salud y no sabe ni lo que me está enviando” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de control) o los médicos generales no detectan las necesidades de derivación “…De cada 10 mujeres que demandan atención en urgencias, de ésas, 9 vienen sin hoja de referencia y la que trae la hoja de referencia no están detectadas las complicaciones reales de esa mujer” (07 Directivo, Red de control). También en los entrevistados emergió la falta de capacitación o divulgación como causa de no apego a los manuales de referencia y contrarreferencia “Vamos a resumir en capacitación, el hecho de que no se conozca el manual en todos los niveles de atención del sistema de salud es por un problema de capacitación” (06 Directivo, Red de control).

Finalmente, surgió entre los entrevistados la idea que los mismos usuarios son factores para que se saturen los servicios “(…) tu hospital es el que más demanda tiene, más cita tiene, ustedes son más exigentes y resulta que de cien citas que me pediste este mes, nada más vino una o dos” (05 Administrativo, Red de control).



Tabla 1.5. Síntesis de la opinión sobre la coordinación entre niveles de atención

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

/directivos

Personal

administrativo

Gestión de Clínica

Seguimiento adecuado de los pacientes

Responsable de seguimiento médico de primer nivel
El seguimiento se dificulta por la falta de la hoja contrarreferencia
El seguimiento se dificulta por el no regreso del paciente al CS
Pacientes y Recetas suplen la contrarreferencia para el seguimiento
Las visitas domiciliarias favorecen el seguimiento

El seguimiento se dificulta por el no regreso del paciente al CS



Responsable de seguimiento médico de primer nivel
El seguimiento se dificulta por la falta de la hoja contrarreferencia

Las visitas domiciliarias favorecen el seguimiento



El seguimiento se dificulta por la falta de la hoja contrarreferencia

Pacientes y Recetas suplen la contrarreferencia para el seguimiento


Las visitas domiciliarias favorecen el seguimiento

Coherencia de la atención

Acuerdo de los generales con recomendaciones de los especialistas
Errores de diagnóstico y tratamiento
Referencias inadecuadas
Duplicación de pruebas diagnósticas por actualización

Errores de diagnóstico y tratamiento


Referencias inadecuadas

Errores de diagnóstico y tratamiento


Referencias inadecuadas

Errores de diagnóstico y tratamiento


Referencias inadecuadas

Acceso entre niveles de atención

Problemas de oportunidad de las referencias

Problemas de oportunidad de las referencias

Problemas de oportunidad de las referencias

Problemas de oportunidad de las referencias

Mejor acceso para embarazadas



Acceso adecuado
Mejor acceso para embarazadas

Mejor acceso para embarazadas



Acceso adecuado
Mejor acceso para embarazadas

Coordinación de la Información

Transferencia de la información

Principal mecanismo referencia y contrarreferencia
Deficiente comunicación entre profesionales de distintos niveles
El paciente como fuente de información así como las recetas
Expediente clínico no compartido
Baja calidad de los contenidos transferidos

Principal mecanismo referencia y contrarreferencia
Deficiente comunicación entre profesionales de distintos niveles

Principal mecanismo referencia y contrarreferencia
Mejor comunicación entre directivos

El paciente como fuente de información así como las recetas


Expediente clínico no compartido
Baja calidad de los contenidos transferidos

Principal mecanismo referencia y contrarreferencia

El paciente como fuente de información así como las recetas



Utilización de la información

ME no usa la información recibida para la tomas de decisiones

ME no usa la información recibida para la tomas de decisiones

ME no usa la información recibida para la tomas de decisiones




Coordinación Administrativa

Existencia de mecanismos para la coordinación

Gestión de directivos o trabajo social facilita el acceso a la unidad adecuada

Sistema de Referencia y Contrarreferencia establecido




Sistema de Referencia y Contrarreferencia establecido


Gestión de directivos o trabajo social facilita el acceso a la unidad adecuada

Sistema de Referencia y Contrarreferencia establecido



Gestión de directivos o trabajo social facilita el acceso a la unidad adecuada

Sistema de Referencia y Contrarreferencia establecido



Referencia a la unidad adecuada

Gestión de directivos o trabajo social facilita el acceso a la unidad adecuada


Referencias administrativas inadecuadas por regionalización

Gestión de directivos o trabajo social facilita el acceso a la unidad adecuada

Referencias administrativas inadecuadas por regionalización



Gestión de directivos o trabajo social facilita el acceso a la unidad adecuada

Referencias administrativas inadecuadas por regionalización



Programación previa de citas

Petición de citas por medio de la Jurisdicción Sanitaria sólo para el Hospital Regional




Petición de citas por medio de la Jurisdicción Sanitaria sólo para el Hospital Regional

Petición de citas por medio de la Jurisdicción Sanitaria sólo para el Hospital Regional

Factores de la Coordinación

Barreras de acceso del Seguro Popular
Ineficiencia e insuficiencia de recursos
Saturación de unidades
Programas verticales facilita la coordinación
Carga de trabajo
Problemas de actitud, respeto y valores entre profesionales

Barreras de acceso del Seguro Popular
Ineficiencia e insuficiencia de recursos
Saturación de unidades

Carga de Trabajo


Problemas de actitud, respeto y valores entre profesionales

Ineficiencia e insuficiencia de recursos


Saturación de unidades

Carga de Trabajo


Problemas de actitud, respeto y valores entre profesionales

Barreras de acceso del Seguro Popular
Ineficiencia e insuficiencia de recursos
Saturación de unidades

Carga de Trabajo


Problemas de actitud, respeto y valores entre profesionales



      1. Opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles de atención


Respecto a las funciones de los niveles de atención emergió entre los entrevistados que la saturación y la falta de recursos, entre otros, producen el primer nivel no pueda realizar de manera conveniente acciones de prevención y promoción y que los hospitales no puedan tener una mejor capacidad resolutiva.

  1. Función de la atención primaria y la especializada en la atención del paciente

Para el conjunto de grupos de entrevistados, la función del primer nivel consiste en acciones de prevención y promoción de la salud, “Son todas. Se da consulta general, se atienden curaciones, se aplica todo lo del paquete básico de servicios de salud: planificación familiar, control del embarazo, control del niño sano, puerperio, vacunas, absolutamente todo…- También se les da la continuidad a los enfermos, tenemos grupos de ayuda mutua también” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control) seguimiento de pacientes atendidos en niveles especializados (incluyendo visitas domiciliarias), así como el control de pacientes con enfermedades crónicas sin complicaciones y embarazos sin riesgo “Los puntos se retiran en el Centro de Salud etc., la herida está muy bien, cicatrizó, -Señor ya no tengo nada que ofrecer con respecto a cirugía-, -Continúe en su Centro de Salud su control metabólico” y ahí ya es función del médico del Centro de Salud continuar con ese control” (03-Profesional de Salud, II nivel de atención, Red de Control).

También son funciones de los CS el requerimiento de pruebas diagnósticas sencillas y la referencia oportuna de pacientes que por sus condiciones de salud el primer nivel ya no pueda responder adecuadamente a las necesidades de tratamiento: “Dar atención a primer nivel, que son atención, detecciones… la consulta médica de primer nivel, el catalogar o hacer el diagnóstico y ver si requiere de alguna referencia a un segundo nivel, se aplican vacunas en esa unidad. Este, se da curaciones primarias” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Para los médicos especialistas las funciones del primer nivel se centran en la consulta externa de casos no complejos y en el control de esas patologías.

Las funciones del primer nivel sobre la diabetes descansa sobre el control de los pacientes “Porque el control del diabético e hipertenso lo maneja el Centro de Salud, se supone que ellos llevan el manejo del diabético e hipertenso… eso lo pueden atender en el Centro de Salud: -¿por qué viene?-, -No pues tengo que me chequen el azúcar-, eso es el Centro de Salud” (03-Profesional de Salud, II nivel de atención, Red de Control), mientras que con EPOC se debería remitir y realiza controles “Si nosotros encontramos un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica lo referimos al neumólogo, y si lo controla, ya nos lo regresa con el diagnóstico y con su tratamiento.” (05-Profesional de Salud, I nivel de atención, Red de Control).

Por su parte, los médicos especialistas consideran que sus funciones contemplan, “En tratar de que los pacientes que, digamos que su patología tenga curación, sean curados, los que tengan que ser controlados se controlen, prevenir en ellos complicaciones, prevenir también que no tengan incapacidad permanente” estabilización de pacientes, casos de urgencia, atención a pacientes con padecimientos que ya no pueden ser atendidos por médicos generales por su complejidad, procedimientos quirúrgicos, embarazos de alto riesgo y pacientes crónicos complicados “El cirujano es quien lo valora… se piden sus estudios, su placa y se le dice al cirujano, ya el cirujano va a urgencias y lo valora… Igual el crónico degenerativo también, también se hacen sus estudios de laboratorio, gabinete y lo que se tenga que hacer, se estabiliza y se le pide la valoración al médico internista y ya el médico internista viene y lo valora” (03-Profesional de Salud, II nivel de atención, Red de Control).



  1. Opinión sobre el ejercicio de los roles en la práctica

Tanto para médicos generales como para médicos especialistas, la principal dificultad que encuentran en el desempeño de su función, es la saturación de los servicios “Si tuviéramos la oportunidad de esto, tendríamos que tener mayor estructura porque es muy claro que la demanda de Seguro Popular ha superado la oferta que hay para esto” (07 Directivo, Red de control) y la insuficiencia de insumos, equipo y personal, siendo esto más acentuado en el segundo nivel de atención “… el primer nivel, que la misma población que es la que demanda el servicio no acuda a esa instancia porque no tienen la capacidad resolutiva y no porque el médico que está ahí no sepa, sino porque no tiene los recursos necesarios para manejar la población, yo pienso que eso es. Ahora nos vamos a segundo nivel de atención, en segundo nivel de atención ahora tenemos hospitales muy bonitos, tenemos unos hospitales que tienen una capacidad para atender a la población, sí, ¿pero qué pasa? no tenemos plantilla entonces no hay con qué resolver, volvemos a lo mismo, no hay una capacidad resolutiva” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control - 06). Esto desemboca en la baja capacidad resolutiva de las unidades “Entonces póngase en mi lugar, cuando tiene un paciente así y que no es sólo uno, ¡todos! y que no puede hacerles nada, que no hay ni una solución, que hoy no hay… que no hubo jeringas” (06 Profesional de Salud II nivel, Red de control).

Las consecuencias para el desempeño de las funciones establecidas son diversas entre las cuales están la disminución de las labores de prevención y promoción de la salud en el primer nivel de atención “Bueno pues más que nada… supuestamente debería de ser preventiva, deberíamos de ser el primer nivel como prevención, pero bueno, más que nada ahorita ya nos enfocamos a todo, en atención al paciente, vemos diabéticos, hipertensos, embarazadas, menores de cinco años, vacunamos, hacemos DOC, tamices, exploraciones de mama, espontáneos… todo lo que nos llega ¿Sí? Esas son las funciones, todo lo que llega se debe remitir…”(Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control).

Para las enfermedades trazadoras esto tiene como consecuencias problemas para la detección temprana de EPOC (ante la pregunta si detectan en el CS EPOC) “No, le digo detectamos a los de TB con las baciloscopías que se hacen pero propiamente con enfermedad no…”(Grupo Focal 1, Primer nivel, Red de Control-02). Las causas de estas dificultades están ligadas a problemas del sistema de salud, de planeación, del Seguro Popular y organizativos antes descritos.

Tabla 1.6. Síntesis de la opinión sobre la Roles de los niveles de atención


Profesionales

I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes /directivos

Personal

administrativo

Roles de los niveles de atención

Ineficiencia e insuficiencia de recursos del primer, segundo y tercer nivel


Saturación de los Servicios

Ineficiencia e insuficiencia de recursos del primer, segundo y tercer nivel


Saturación de los Servicios

Ineficiencia e insuficiencia de recursos del primer, segundo y tercer nivel




Ineficiencia e insuficiencia de recursos del primer, segundo y tercer nivel




      1. Conocimiento y utilización de los mecanismos de coordinación de la atención entre niveles de atención


  1. Conocimiento y opinión sobre los mecanismos de coordinación entre niveles existentes en la red

En el siguiente apartado veremos como el Sistema de Referencia y Contrarreferencia es reconocido como el principal conjunto de mecanismos de coordinación de la información, de la gestión clínica y administrativo. Los formatos de referencia y contrarreferencia se dirigen tanto a mejorar la coordinación de la información como la gestión clínica, mientras los filtros y los enlaces administrativos se orientan a la coordinación de la gestión clínica el primero y la administrativa los segundos. Las reuniones de referencia y contrarreferencia también hacen parte de la coordinación administrativa. Se identifican las GPC y NOM como mecanismos de coordinación de la gestión clínica.

- El sistema de referencia y contrarreferencia

- Formatos de referencia y contrarreferencia y del alta hospitalaria

Los entrevistados en general reconocieron que los formatos de referencia y contrarreferencia y las altas hospitalarias están compuestos por información tanto clínica como administrativa del paciente. Los primeros sirven como mecanismo de coordinación en la derivación desde el CS y los servicios del hospital y desde consulta externa y el CS, mientras que la segunda entre hospitalización y los CS.



    • Utilidad percibida

Médicos y directivos señalaron en las entrevistas que la utilidad teórica del formato es ser el principal mecanismo de transmisión de información “Entonces sí; hay una comunicación desde el punto de vista documental, validando las hojas de referencia” (06 Directivo, Red de control), y mecanismo para hacer el seguimiento del paciente “…nosotros lo que necesitamos son las contrarreferencias para poder saber cuál fue la opinión, cuál fue el diagnóstico que dio el especialista” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control). Además es útil administrativamente para orientar al paciente a la unidad adecuada a su necesidad “No, yo creo que con la hoja de… de referencia siendo bien recibido y siendo bien orientado el paciente no tendría por qué pasar el calvario que pasa cuando se refiere a segundo nivel” (02 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención), facilitar su acceso y la oportunidad de la atención especializada “No hay otro mecanismo. La única llave para entrar al hospital es con referencia, si no tiene esa hoja no entra nadie, así se le reviente el apéndice no entra, tiene que regresar a su Centro de Salud para que le hagan a su referencia y lo operen de urgencias, si no lleva la hoja no entra, así de fácil” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control I - 02). Además, los formatos permiten el control administrativo de las derivaciones que se realizan entre los niveles de atención “Sí, tengo entendido que hay un mecanismo para controlar cuántas referencias envió y cuántas contrarreferencia recibió, ése es un parámetro que sí se mide” (07 Directivo, Red de control).

En las entrevistas emergió que el alta contiene la información al paciente sobre su situación al momento del egreso y las indicaciones al paciente “No, esa la dieron de alta de este servicio de toco, y la compañera me pasó las hojas del alta de la paciente, entonces ahí ya lleva las indicaciones que el médico me dijo” (05 Administrativo, Red de control). En los casos en donde no se elabora la contrarreferencia, el alta reemplaza su función “nosotros ya casi damos por hecho que lo que ponen en la nota de alta, eso nos sirve a nosotros como contrarreferencia… Aunque no sea el formato, pero ahí trae, el peso, la talla, todo lo básico que a nosotros nos sirve para ver cómo estuvo el alumbramiento y nos sirve para ver la madre: si fue parto eutócico, si fue distócico, todo lo que sucedió, ahí lo trae esa hojita y nos sirve como contra referencia” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control).



    • Funcionamiento práctico

Como se abordó arriba, el principal problema de los formatos de referencia y contrarreferencia que emergió en las entrevistas es que desde los hospitales se elaboran y envían muy pocas contrarreferencias, aunque algunos directivos y especialistas resaltaron que se ha mejorado este proceso “Estamos en un 70% y alcanzamos en meses el 80% de contrarreferencias…” (07 Directivo, Red de control). Además emergió que se elaboran mal algunas referencias. Los directivos, administrativos y médicos especialistas consideran que en ocasiones la información de los formatos de referencia resulta ilegible debido a la letra de los médicos generales, o a la máquina en que se elaboran “De… Mire, hay veces que la letra es legible, pero hay veces en que por ejemplo luego no pasa; el problema es que luego de allá, cuando los hacen a máquina, luego la máquina me imagino que ya está muy gastada y al pasarlo por fax no se ve” (04 Administrativo, Red de control), o la información de la referencia no es coherente “…lo hacen en la computadora y entonces me ponen por ejemplo que tiene 36 semanas de embarazo el señor XXX, esas son las situaciones que vemos” (02 Administrativo, Red de control). En muchas ocasiones la información clínica registrada es incompleta“…entonces el chiste que llegan seguido, seguido, o sea, un expediente en blanco -¿a ver de qué?-, -no pues que diabetes-, -¿hay exámenes?-, no, y que-¿cómo anda?- Le haces el interrogatorio, bueno, a ver, llenas la solicitud, a ver -¿cómo andas de proteínas, lípidos o más?, ahora hazle esto-, un electro, hacerle un chequeo de una vez y allá, de todo y saque nueva cita y ahí viene otra vuelta, entonces excepcionalmente viene así” (06 Profesional de Salud II nivel, Red de control).

Como se indicó anteriormente los especialistas no toman decisiones a partir de la información del formato, asimismo, las contrarreferencias son utilizadas con fines administrativos principalmente y no para tomar decisiones clínicas o hacer seguimiento a las recomendaciones del especialista (Tras preguntar para qué mandan a pedir la hoja de referencia) “Pues por puro protocolo. Porque a veces también sucede, fuentes fidedignas, que a veces ni leen la hoja de referencia que manda primer nivel” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de control).

También emergió en las entrevistas que los usuarios son quienes transportan los formatos de referencia y contrarreferencia “…le decimos a todos -Señor le estoy entregando su hoja de referencia, por favor se va ahorita y me pone aquí su firma, recibí, fecha y hora-“(Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control).


    • Factores de los formatos de referencia y contrarreferencia y alta hospitalaria

Entre los factores del sistema que afectan positivamente la funcionalidad de los formatos están los programas verticales como los materno-infantiles, como se comentó en el apartado de factores de la coordinación. A nivel organizativo, otro de los factores que influyen en la elaboración de las referencias y contrarreferencias es la falta de tiempo y la sobrecarga de trabajo “Los médicos no se dan tiempo para llenar ese formato (contrarreferencia)(06 Directivo, Red de control), que se abordó también en el apartado de factores de coordinación.

De la misma manera, la pérdida de los formatos por parte de los pacientes también dificulta su utilización, como emergió en las entrevistas de los profesionales del primer nivel “A nosotros lo que nos han comentado es que para hacer la referencia ya debe de llevar los resultados de laboratorio, no siempre les anexo copia porque pasa lo que ya hemos comentado que se pierden; …pero en el formato de referencia se le anota los resultados de laboratorio” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control I - 01).

Para directivos y profesionales de primer nivel, los procesos de supervisión del desempeño de los médicos generales, pero no así de los especialistas –o no en la misma medida- favorece una mayor elaboración de referencias y que el problema de la falta de contrarreferencia continúe “El…sistema de referencia y contra referencia… tal vez…o tal vez porque aquí en la jurisdicción, este… hay más ehm… vigilancia, o más fuerza para poder exigirnos que hagamos esos documentos, esa parte como para referir, porque tiene menos control que con nosotros en el primer nivel, ehm… de lo que me ha tocado ver, a diferencia de los hospitales” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control). También emergió que los procesos de gestión de la calidad, como la acreditación promueven el uso y vigilancia de la elaboración de los formatos de referencia y contrarreferencia “Bueno para efecto de acreditación de las unidades de salud sí no nos ha impactado, porque nos califican con un ítem, ese puntito ¿no? de la referencia y la contrarreferencia y generalmente siempre nos hemos ido en cero, en ese en ese ítem no lo hemos podido mejorar o no lo hemos podido impactar, ahí y eso pues es un punto de menos para la voluntaria en un proceso de acreditación” (05 Directivo, Red de control).

Finalmente, entre los factores de los profesionales que inciden en la utilización de los formatos de referencia y contrarreferencia se encuentra el que los médicos no los hacen adecuadamente por displicencia en el trabajo, lo que también se abordó en el apartado sobre factores que impactan en la coordinación.

Entra las consecuencias de los problemas en la utilización de los formatos de referencia y contrarreferencia se identificó que las referencias inadecuadas producen problemas de acceso “Debe, ahorita ya es conmigo de que se rechaza si no está debidamente registrada esa referencia. Ahorita por eso está ese equipo médico revisando las referencias, si no están debidamente requisitadas, no se les está dando una cita” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control3-05), saturación del hospital y gastos de bolsillo para el paciente –como ya se describió en el apartado de factores que impactan en la coordinación- así como que puede agravar la situación del paciente “…una referencia tiene que ir bien elaborada, a veces nos falta los laboratoriales, que es una cosa muy importante para el paciente o luego no lleva bien el diagnóstico o cosas así y es lo que hace una mala referencia y la cual va a perjudicar al paciente, es una pérdida que va hacia el paciente” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control 2 - 02).

Por su parte, la no contrarreferencia también produce el aumento de la incertidumbre médica “…yo quiero saber ¿qué pasó con él? A mí me interesa que le pasó a él, ¿cómo está?, mire se murió, estuve viendo mi diagnóstico, ¿qué tengo que hacer?, tengo que estudiar un poquito más sobre esto, a lo mejor estaría yo equivocado, a lo mejor mi diagnóstico fue erróneo (01 Profesional de Salud I nivel, Red de Control), así como la saturación del hospital por el alto número de subsecuentes, como ya se mencionó en el apartado de factores que impactan en la coordinación.



- Enlaces clínicos

En la red control emergió la existencia de los enlaces clínicos que para los profesionales del primer nivel, administrativos y directivos, funcionan como filtros que valoran las referencias, tanto en términos del cumplimiento de requisitos del formato de referencia como la adecuación de la derivación, determinando si éstas son aceptadas o rechazadas y autorizando las citas en el hospital“…lo que estamos haciendo es involucrar a un médico, que tenga suficiente nivel de experiencia para decidir o si no, que consulte a otros especialistas para decidir si acepta a la paciente y en qué condiciones, en qué momento y con qué requisitos…” (06 Directivo, Red de control).

Este mecanismo se encuentra tanto en consulta externa “… Aquí no, porque aquí con nosotros se hace una discriminación de qué debe de entrar a hospital, lo que no, se va a la consulta externa y se deriva a las Unidades inferiores” (07 Administrativo, Red de control), como en urgencias “Estoy a cargo del área de urgencias, y esto abarca lo que es los ingresos de pacientes en casos de emergencia, el control de los pacientes que están en la toco y en el quirófano; soy el filtro, ya sea para que pasen a hospitalización después de una valoración médica en urgencias. Como ustedes saben ahí es el inicio, checan bajo un protocolo ya establecido de laboratoriales, de valoración médica y de ahí definen si el paciente va tener un tratamiento momentáneo y va a poder egresar de urgencias o va a pasar a las áreas correspondientes de hospitalización” (01 Administrativo, Red de control).

Además, en las entrevistas de administrativos emergió que se encontraban trabajadoras sociales realizando el filtro, apoyadas en un médico “Así es, sí él decide, nosotros somos trabajadoras sociales no somos médicos, entonces sí ellos decían… lo que pasa que con el paso del tiempo vamos tomando experiencias y pues ya vemos: este si va a su especialidad, no va a esta especialidad; entonces si tenemos alguna duda la doctora (se omite), es nuestro apoyo -saben que, íi se canaliza o este servicio no se canaliza-…” (03 Administrativo, Red de control).

Asimismo, en los discursos de administrativos y directivos emergió que el filtro pretende evitar la saturación de los servicios, “Pues al menos hasta ahorita a mí me ha funcionado (ser filtro), yo creo que a ellos también les va a funcionar para empezar un poquito a des-saturar lo que no tenemos que ver” (02 Administrativo, Red de control).


    • Funcionamiento práctico

De acuerdo a las opiniones de administrativos y directivos, el principal problema respecto al funcionamiento de los enlaces es que en la práctica se convierten en barreras de acceso debido a que rechazan pacientes que necesitan ser atendidos en el nivel hospitalario “El principal problema es por ejemplo una embarazada, no sé ahorita no me he fijado pero tienen un filtro en segundo nivel que de repente no nos la aceptan, la volvemos a mandar han habido pacientes que sí tienen riesgo y que me la han regresado cuatro veces, cuatro veces y que yo hablo con el director, a la segunda hablé con el director y me la siguen regresando, y vuelvo a hablar con el director y dice -No, pero cómo si ya, déjame ver- (01 Directivo, Red de control).

    • Factores de los filtros

Estos rechazos son explicados en función de que los enlaces tiene gran carga de trabajo y no puede evaluar oportunamente las referencias, lo que origina diferimientos “están tardando más las consultas, porque aunque la doctora (filtro) checa diario, a veces no puede, a veces no le da tiempo, y lo checa dentro de un día, dos días y hasta que me lo cheque yo tengo la luz verde para poder sacar la cita” (05 Administrativo, Red de control). Para los directivos un factor que afecta negativamente el trabajo de los enlaces es que los filtros no médicos no cuentan con criterios clínicos para evaluar las referencias “…La norma dice que el proceso de referencia compete al trabajo social,…a veces no hay criterio médico que diga si el paciente debe o no venir a esta Unidad, y en qué condiciones y en qué momento. Entonces lo que estamos haciendo es involucrar a un médico, que tenga suficiente nivel experiencia para decidir o si no, …” (Tras preguntar si este proceso ha generado confusión) “Confusión, molestia y nos dicen que en ocasiones atraso” (06 Directivo, Red de control).

- Enlaces administrativos

En las entrevistas emergieron enlaces administrativos los cuales son: las trabajadoras sociales de los hospitales y algunos CS que cuentan con ellas, los funcionarios de referencia y contrarreferencia de las Jurisdicciones, y los directivos y encargados de los CS.



    • Utilidad percibida

Estos enlaces gestionan administrativamente la derivación del usuario, tratan de resolver barreras de acceso administrativas, mediante la comunicación con los enlaces “Y… estoy encargada de, al venir estos pacientes a este hospital, cuando ya tienen su cita, yo soy la que me encargo de vigilar que el paciente sea atendido a donde la estancia que le corresponde, con la especialidad que le corresponde, si hay alguna anomalía o algún problema, es mi obligación, ayudarle…” (05 Administrativo, Red de control)y directivos “entonces le comunicó a mi jefe inmediato superior de que el paciente pues no fue recibido para su atención, y ya el director pues tendrá que hacer lo conducente de ir con su responsabilidad para poder ir a hablar directamente, aquí a las oficinas administrativas, y en algunas ocasiones pues sí se les ha llamado, sí nos apoyan ellos vean la posibilidad de ver los casos muy especiales” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control)de las unidades receptoras, y también pueden redefinir el servicio médico adecuado de la referencia. Así, los problemas de gestión de las referencias que no puede resolver trabajo social lo intenta resolver la dirección “Estaba a cargo trabajo social de las referencias, con el tiempo se han venido ajustando las situaciones y se ha venido dándose cuenta que tienen que intervenir los directivos en un momento dado. No precisamente para ejercer presión, que de alguna manera eso es, sino para qué sepa presentarlo adecuadamente y allá conozcan realmente la problemática existente” (01 Administrativo, Red de control)

Sobre el papel de supervisión en las entrevistas emergió que los directivos de los CS hacen una evaluación antes de aprobar las referencias, sobre su llenado, la justificación o, y que se anexen las pruebas diagnósticas pertinentes y la Jurisdicción realiza una supervisión sobre el proceso de referencia“aquí en la jurisdicción, este… hay más ehm… vigilancia, o más fuerza para poder exigirnos que hagamos esos documentos, esa parte como para referir, porque tiene menos control que con nosotros en el primer nivel, ehm… de lo que me ha tocado ver, a diferencia de los hospitales” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control)En general las supervisiones se apoyan en las NOM, las GPC y CAUSES para dar sus recomendaciones. En los CS se evalúa el expediente y los tarjeteros de los usuarios.



    • Funcionamiento de los enlaces administrativos

Los problemas de los enlaces administrativos radican en que pueden convertirse en barreras de acceso, pues según profesionales del primer nivel en ocasiones es un paso del circuito que demora las derivaciones “… porque para mí es un desgaste hacer ese triángulo, de Jurisdicción y Jurisdicción con hospital, es un desastre” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control I - 02)y también las dificultades de comunicación con los enlaces de las demás unidades asistenciales“Trabajo social jurisdiccional tiene una pésima comunicación con las unidades, ¿qué pasa?” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control).

    • Factores de los enlaces administrativos

Los problemas de comunicación entre los enlaces administrativos son causados por la ausencia de teléfonos en las unidades “pues mire nos hace falta teléfonos, hay llamadas que tenemos que hacer de nuestro propio celular porque el conmutador a veces está muy saturado y si necesitamos hablar con las unidades o con algún paciente” (03 Administrativo, Red de control).En las entrevistas emergió, como se indicó en el apartado de coordinación, que la supervisión es más fuerte en programas de salud materna y en los CS, pero débil en los hospitales y otros programas.

- Reuniones de referencia y contrarreferencia

En las entrevistas emergieron las reuniones microregionales entre los CS y los hospitales de referencia como un mecanismo reconocido de coordinación.



    • Utilidad percibida

Para médicos, administrativos y directivos, en estas reuniones se busca lograr acuerdos y soluciones a los problemas de coordinación generales, como barreras de acceso, inasistencias de los usuarios a las citas con el especialista, disponibilidad de especialidades en las unidades de la red, saturación de especialidades“…comentarios de qué sucede cuando regresan los pacientes a las Unidades y que problemáticas también nosotros tenemos aquí en la unidad, se les comenta también el diferimiento que le estaba diciendo, qué especialidades tengo más saturadas y posteriormente se vuelve a levantar la minuta con los comentarios o con las propuestas que tienen los médicos de mejoramiento” (02 Administrativo, Red de control) así como abordar casos específicos de usuarios y médicos, quejas y problemas de algunos mecanismos “Y ya los directores, vienen y nos dicen (en las reuniones) que por ejemplo -X referencia que le faltó el fondo uterino, que no le pusimos la frecuencia cardiaca fetal-” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control).

    • Funcionamiento práctico

Entre los problemas de las reuniones que emergieron en las entrevistas, médicos generales y directivos consideraron que es un espacio ineficiente e ineficaz, pues sus participantes invierten mucho tiempo pero no se concretan estrategias puntuales para mejorar la coordinación,“… Pero honestamente a veces salimos frustrados [de las reuniones de referencia y contrarreferencia]. Yo lo comento esto que, yo no le veo ningún avance a esto, y lo dijimos, pero viene la retachada” (02 Directivo, Red de control). Al parecer en estas reuniones se discuten los problemas, se externan las quejas, pero no se plantean soluciones, “…los de los centros de salud, a veces exponemos los problemas, no hay ninguna solución” (02 Directivo, Red de control).

En segundo lugar, en entrevistas especialmente de directivos pero también de administrativos y médicos generales emergió que en las reuniones se presentan malas relaciones entre los participantes percibiéndose como espacios que producen mucha tensión interpersonal “Últimamente porque antes nada más venían a pelear (a las reuniones de referencia y contrarreferencia)(02 Administrativo, Red de control), acusaciones mutuas “Pero en la anterior reunión si fue una ventaneada hacia mi centro de salud” (02 Directivo, Red de control). También en las entrevistas emergieron limitaciones en la socialización de los acuerdos resultados de las reuniones“Para empezar, no sabemos si en realidad nos están bajando toda la información que los coordinadores de aquí comentan con los jefes de otros niveles” (01 Directivo, Red de control).



    • Factores de las reuniones de referencia y contrarreferencia

Entre los factores organizativos que impactan negativamente en el funcionamiento de las reuniones, los entrevistados mencionaron centralmente dos aspectos: la conformación excluyente de los participantes formales a las reuniones, esto es, que no están convocados

directivos de las unidades, jefes de jurisdicción, los operativos, funcionarios del tercer nivel, los encargados del Seguro Popular, o funcionarios de unidades externas de la microrregión, cuando son actores importantes para discutir estas problemáticas “Ojalá se diera alguna vez pero no…. pero no participamos los directores, entonces yo pienso que los directores si nos deben de involucrar más, incluso no nada más los directores, a todo el personal, si o sea que se hiciera algún esfuerzo por hacer alguna reunión así, porque nunca nos quedamos conformes conocemos las reuniones…” (01 Directivo, Red de control). El otro aspecto se refiere a que, de los actores convocados, algunos de ellos suelen faltar (Tras preguntar quienes participan en las reuniones) “Pues bien en los hospitales, invitamos siempre a los directores pero por lo regular no vienen” (03 Administrativo, Red de control) o asisten funcionarios sin los criterios médicos para evaluar los casos “Es que no vamos nosotros a las reuniones, va a trabajo social…ellos pueden ser excelentes en su área pero no son médicos” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control I - 05). Una de las consecuencias de estas situaciones es que los entrevistados señalaban que decisiones importantes para los CS eran tomadas sin la participación de los directores de los CS o tomadores de decisiones: No sé si debería de haber otra persona más que pese; tomarle la seriedad, porque yo creo que esta todo ¿no?”(02 Directivo, Red de control).

También se nombraron las actitudes de los participantes de las reuniones como factores que enturbian la dinámica del trabajo en equipo “…incluso veo que parecería una competencia (en las reuniones) primer nivel contra segundo nivel, y yo creo que la persona que vea eso así está equivocada” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control)

- Guías de Práctica Clínica y Norma Oficial Mexicana

En las entrevistas de médicos y directivos emergió la obligatoriedad de las GPC y las NOM, “…conocimientos científicos a través de las guías clínicas, que antes se llamaba medicina basada en evidencia, pero llamarle medicina basada en evidencia dejaba a los médicos el criterio de a quién leí, en cambio, la guía clínica ya tiene el contexto de reglamentación” (07 Directivo, Red de control).En general, se conocen las GPC y las NOM de diabetes, pero entre los especialistas se encontró que desconocen las de EPOC.



    • Utilidad percibida de las GPC y NOM

Entre los directivos y médicos generales emergió que las GPC y NOM son usadas para establecer criterios de derivación conjunta “Pues un paciente diabético, lo que nos marca nuestro programa es que tenemos que enviarlo una vez por año, por lo menos, a la especialidad en medicina interna para que le hagan una valoración para evitar una cardiopatía, o algo así” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Además, para médicos generales y directivos las GPC sirven de base científica para la toma de decisiones clínicas y para unificar objetivos clínicos y decisiones sobre la terapéutica que debe realizar cada nivel asistencial, “Entonces, esa guía clínica debe de servirle de base científica en las decisiones de su terapéutica” (07 Directivo, Red de control).

Para los directivos y médicos generales las NOM y GPC sirven también para organizar y optimizar los recursos y el personal de salud ya que definen los procedimientos, insumos, medicamentos que debe proveer cada nivel asistencial“Porque está tipificado en las guías clínicas, que hay medicamentos que solamente maneja el segundo nivel de atención…” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control).

Al mismo tiempo, en las entrevistas emergió que para los directivos las GPC les sirve a los médicos para actualizarse y funcionan como el sustento sobre el cual se apoyan los procesos de evaluación de los procedimientos de los médicos generales “Ahora, mejorar la calidad de los médicos bueno ya a estos niveles, pues mejorar también mediante pláticas, mediante guías, ¿decirnos lo que tenemos que hacer?, ya sabemos lo que debemos de hacer… . Te voy exigir pero bueno, si te voy a exigir darme la hora te doy un reloj, sino ¿cómo la das al tanteo? Pues bueno si no tengo reloj te lo mando ¿sí?” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de control).


    • El uso de las GPC y NOM en la red

Entre las situaciones más frecuentes que se presentan respecto al uso de las GPC y NOM que emergieron en las entrevistas de directivos es que algunos médicos generales y directivos no las usan o lo hacen de manera flexible pues depende del criterio médico “Pues yo puedo responderle que los médicos de acá sí, sí las utilizan (las GPC) en mayor o menor grado, porque es eso, es una guía, no es un cartabón ¿Por qué? Porque recordemos el viejo axioma, no hay enfermedades, son enfermos. Entonces cada guía debe ser aplicada al contexto del paciente en el momento en que se presenta…” (07 Directivo, Red de control). Además, emergió entre directivos y profesionales del primer nivel de atención que los especialistas usan menos las GPC y NOM que los generales “Yo creo que ellos (los especialistas) no leen la norma o el manual o el procedimiento, en cuestión del control de niño sano como a nosotros no lo han inculcado” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control).

Finalmente, las GPC y NOM establecen en conjunto con el CAUSES y el Cuadro Básico de Medicamentos, los fármacos que pueden abastecer a los pacientes los CS y los hospitales. Emergió en las entrevistas que los pacientes que requieren medicamentos que sólo puede abastecer el segundo nivel deben ser referidos nuevamente al hospital o quedarse como subsecuentes en este nivel para obtenerlos, aunque podrían haber sido contrarreferidos para su control al primer nivel, lo que contribuye a la saturación de los hospitales, o en algunos casos, implica gasto de bolsillo de los pacientes para continuar su control en primer nivel donde no les suministran los medicamentos que necesitan “Porque está tipificado en las guías clínicas, que hay medicamentos que solamente maneja el segundo nivel de atención, y no los podemos prescribir, … Entonces, tú tienes que derivarlo y que sea el especialista el que inicie ciertos tratamientos” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Esta situación imposibilita el seguimiento en el CS y puede acarrear problemas en la seguridad del paciente “No entran en mi cuadro básico, pero no lo voy a poder controlar si no los manejamos, si no controlamos dislipidemia…” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control).



    • Factores de las GPC y NOM

Entre todos los grupos de entrevistados se encontró que existen problemas para el estudio y consulta oportuna de las GPC y las NOM, porque no tienen los equipos para revisarlas y están en medio electrónico, pero son promovidas a través de la supervisión “ahorita parece que estamos con las guías clínicas, pues ahí nos vamos pasando, algunos ahorita desgraciadamente, por ejemplo, mi centro de salud no tiene computadoras, carecemos de ese documento y nos entregaron todas las guías, pero en CD, … y qué bueno pues, ahí nos podemos ir a documentar, además ahorita es motivo de supervisión” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control). Por su parte algunos especialistas señalan que deben contextualizarse para aplicarse a la realidad de la atención “Pero entonces qué pasa cuando usted está aprendiendo una guía, un artículo que es hecho en otro país, que tiene otra manera de ver las cosas y todo, …no pues le va muy mal el paciente”(Se ríen) (01 Profesional de Salud II nivel, Red de control).Finalmente, en las entrevistas de los especialistas emergió que no se podían seguir las GPC y NOM cuando no existían los recursos o los medicamentos sugeridos allí “Si, si, (existen guías, protocolos, pero) no se puede cumplir, porque obviamente hay muchas carencias de recursos” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de control).

- Manual de referencia y contrarreferencia

Frente al manual de referencia y contrarreferencia emergió en general que los entrevistados consideran que está bien estipulado pero que no se operativiza “Bueno el sistema de referencia fue diseñado con esas características para facilitar y es maravillosamente elaborado, si se llevara a cabo, y aseguro que hubiera menos enfermos, yo considero, es perfecto el sistema de referencia y con referencia.” (01 Administrativo, Red de control). Para los directivos esto responde a la falta de capacitación “Vamos a resumir en capacitación, el hecho de que no se conozca el manual en todos los niveles de atención del sistema de salud es por un problema de capacitación” (06 Directivo, Red de control).

El manual también incluye las unidades a las que debe referir cada CS dependiendo las necesidades del paciente. Sin embargo, emergió como problema la desactualización en ese sentido“Ése es nuestro manual de procedimientos. Vienen los servicios que existen en cada hospital y de aquí es de donde nosotros nos acoplamos para decir -Mira en Acayucan tienen… este trauma- Nada más que aquí hay un inconveniente… éste… se actualiza cada año, ¿por qué? Le voy a explicar por qué, porque o ya no está el médico de trauma allá…” (05 Administrativo, Red de control), lo que produce derivaciones inadecuadas.

- Mecanismos informales

En general se reconoce que se utilizan mecanismos informales especialmente entre los enlaces administrativos “Bueno primeramente utilizamos mucho el teléfono, el celular... Tenemos primero el enlace con nuestras compañeras de trabajo social a nivel hospitalario” (03 Administrativo, Red de control) pero muy poco entre los profesionales operativos. Además, existen limitaciones para el uso del teléfono, como se abordó anteriormente y el uso de medio electrónicos, como el correo o el whatsapp es muy escaso.



  1. Opinión sobre el diseño y divulgación de los mecanismos de coordinación existentes

En las entrevistas emergió que los mecanismos del Sistema de Referencia y Contrarreferencia son diseñados desde un nivel central, la Secretaría de Salud y se divulga siguiendo la cadena de mando (Tras preguntar cuando hay modificaciones en el proceso de referencia, quien diseña las mismas o participa en ese diseño) “Generalmente vienen de nivel estatal, generalmente se informa a través de, de pues a la jefatura y ya la jefatura lo turna, en esta caso sería a la coordinación de atención médica y ya este… la coordinación de atención médica se encarga de hacer la difusión a los centros de salud” (05 Directivo, Red de control). Aunque entre los administrativos emergió que si hay alguna participación en los ajustes a los mecanismos (Ante la pregunta sobre la receptividad de las propuestas para el diseño de mejores mecanismos hay receptividad) “Sí hay receptividad y también se han normado algunas sugerencias que se han captado necesarias durante la marcha sí”(05 Administrativos, Red de control).

En las entrevistas de médicos generales y administrativos emergió que la capacitación es uno de los principales medios utilizados para promover el uso de los mecanismos de coordinación “Yo lo que hago es que en un momento dado les entrego el formato y no les digo está mal tu médico, el que mandó esto, no los ventaneo con todos los demás; ¿entonces que vamos a hacer? hay un Manual de Referencia, cuando quieran se les da una capacitación” (02 Administrativo, Red de control). Las capacitaciones se dirigen especialmente al manual, los formatos de Referencias y Contrarreferencias y las GPC y NOM.



No obstante, para los directivos entrevistados en general no han existido las capacitaciones pertinentes ni suficientes sobre los mecanismos, además de que no se evalúan “Mire la capacitación en los últimos años ha estado muy deficitaria …es muy problemático traerse al médico ese y a la enfermera para recibir un curso de capacitación dos o tres días, …pero no lo valora como una evaluación previa una post y cosas así, y no se hacen análisis serios de esa capacitación, si de verdad impacta o no impacta, nunca se llega a saber, … entonces como que se da por cubrir un requisito y hasta ahí llega, ….yo voy y les entrego una referencia, una ficha y les hablo de sus herramientas, que son sus normas, sus guías y de ahí se van a apoyar y si las cosas salen mal, vienen conmigo y yo con mucho gusto les enseño donde no están bien las cosas, nada más” (04 Directivo, Red de control).

Tabla 1.7. Los mecanismos de coordinación entre niveles existentes en la red

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes /directivos

Personal

administrativo

Sistema de Referencia y Contrarreferencia como mecanismo de coordinación de la información y gestión clínica

Sistema de Referencia y Contrarreferencia como mecanismo de coordinación de la información y gestión clínica




Sistema de Referencia y Contrarreferencia como mecanismo de coordinación de la información y gestión clínica

Filtros como barreras de acceso

Filtros buscan evitar la saturación de hospitales

Filtros como barreras de acceso

Filtros como barreras de acceso







Problemas de comunicación entre enlaces administrativos

Problemas de comunicación entre enlaces administrativos

Ineficacia de las reuniones de referencia y contrarreferencia
Falta de participación en las reuniones de actores relevantes




Ineficacia de las reuniones de referencia y contrarreferencia
Falta de participación en las reuniones de actores relevantes
Incumplimiento de los acuerdos tomados

Falta de participación en las reuniones de actores relevantes



Malas relaciones entre participantes de las Reuniones (exhibición de errores entre niveles de atención)




Malas relaciones entre participantes de las Reuniones

(exhibición de errores entre niveles de atención)



Malas relaciones entre participantes de las Reuniones

(exhibición de errores entre niveles de atención)



Problemas para consultar las GPC

Menor uso de las GPC y NOM por especialistas para derivaciones



Desactualización y descontextualización dificulta su uso

Menor uso de las GPC y NOM por especialistas para derivaciones













No se actualiza el manual de referencia y contrarreferencia

Mecanismos se diseñan desde “arriba”

Mecanismos se diseñan desde “arriba”

Mecanismos se diseñan desde “arriba”





      1. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación y uso de los mecanismos de coordinación


- Relacionadas con el sistema de salud

Algunas propuestas planteadas en las entrevistas de médicos y administrativos se remitieron al incremento de las unidades que conforman la red de los insumos necesarios para prestar la atención (equipo, medicamentos, recursos humanos) “Una de ellas es implementar más servicios de salud, más hospitales, más Centros de Salud, más médicos, más enfermeras; después de que ya tengamos más, más insumos, la cantidad de medicamentos adecuados” (01 Profesional de Salud II nivel, Red de control). Su objetivo es superar los problemas de acceso, de comunicación y derivaciones inadecuadas. En este mismo sentido emergió en las entrevistas como propuesta el fortalecimiento del primer nivel de atención, mediante estrategias de formación, más acceso a pruebas diagnósticas y medicamentos, recursos y estabilidad laboral “Claro que te ayudaría (a limitar saturación de segundo nivel) , teniendo un médico continuo (en el primer nivel) que no se esté cambiando cada año(…) si el médico puede estar aquí cuatro o cinco años, se va a preparar… por capacitarse en lo que está viendo más… en el contenido (…) profesionalizarlo en su patología frecuente, se le podría preparar y darle continuidad y hacer proyectos de educación médico-continuos, no se puede hacer proyectos de nada en alguien que está de forma temporal, que está de paso” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de control). También mediante el robustecimiento de la prevención “Siento que le dan prioridad a los que realmente ya están graves, ya están crónico degenerativos, cuando se le diera la atención oportuna a un paciente que inicia su afectación, se pudiera controlar mejor condiciones y lo pudiéramos mantener nosotros controlado en nuestro segundo nivel” (01 Administrativo, Red de control), por ejemplo, con la implantación de Grupos de Ayuda Mutua, para generar confianza entre todos los involucrados de la atención de los usuarios. Lo anterior impactaría en evitar la saturación de los niveles de mayor complejidad, y por tanto en los problemas de oportunidad y derivaciones innecesarias.

En la red control emergió como propuesta el desarrollo de módulos para realizar atención no especializada en los hospitales, para derivar directamente a ellos desde los CS, los que servirían como filtro, atenderían a los pacientes referidos para control con el especialista y evitarían la saturación de la unidad “¡Bien puede haber un módulo que la atienda, le da su servicio normal, regresa con su médico, aquí está la contrarreferencia, le dices que está todo bien y vienes dentro de… tantas semanas! … pero si tuviéramos esos servicios anexos para quitarle carga al hospital, porque el hospital ve mucha gente sana, no todos están enfermos, entonces si hubiese esos anexos, el hospital… yo estoy casi seguro que el hospital bajaría su carga” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control I - 02).

- Propuestas relacionados con el ámbito interno de las redes

En este ámbito, las propuestas buscan crear o robustecer mecanismos de coordinación relacionadas con la creación de mecanismos de ajuste mutuo, que permitan la comunicación directa entre profesionales de los diferentes niveles para establecer criterios clínicos y de derivaciones homogéneos: “Hacer algunas pláticas, unas reuniones para establecer el mecanismo… habría que establecer una comunicación directa con ellos… que hubiera un acercamiento más entre los dos niveles y tal vez alguna reunión para establecer normas, para poder hacer la referencia” (03 Directivo, Red de control), que permitiría la reconciliación de las divergencias en diagnósticos o tratamientos, la adecuación de las derivaciones, mejoraría la oportunidad en la atención especializada o para que el especialista brinde apoyo oportuno al médico general en su toma de decisiones clínicas “Pues que nos echen una llamadita, … así como nosotros nos comunicamos con el tercer nivel para un paciente y qué nos lo valoren y lo reciban, pues yo creo que también sería bueno que ellos (para el primer nivel)(02 Profesional de Salud II nivel, Red de control). Esta comunicación puede ser en reuniones o directa entre médicos o con los encargados de los servicios. Implicaría garantizar el tiempo de trabajo a esta actividad.

En un sentido similar se propuso en las entrevistas el establecimiento de espacios que les permitan al operativo externar sus inquietudes a tomadores de decisiones sobre la situación de la operación real del sistema de referencia y contrarreferencia “yo creo que ahí sí sería importante que el doctor que está encargado de las referencias en Jurisdicción se reuniera con los médicos de primer nivel, y escuchar de nosotros el sentir y decir esta es la verdadera problemática, o sea no la problemática que yo como encargado me imagino o la que a mí no me tocó vivir” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control). Sobre las reuniones de referencia y contrarreferencia se propuso la participación de directivos y operativos para dialogar y acordar ajustes al funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia “Reuniría a los directores y médicos de cada hospital, los que se dedican a esto. Les expondría cómo vamos a trabajar y estar vigilando que se lleven a cabo los acuerdos que tomemos, cómo vamos a trabajar, cómo nos vamos a coordinar, como realmente podemos ser una red. Nos falta yo creo ese enlace, ese hablar, ese platicar, concertar todo eso para poder llevarlo a cabo” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de control). Además, establecer objetivos, acciones y metas concretas que se establezcan allí para hacerles seguimiento “Coordinarlos, juntarlos todos como es por zona, hacer a lo mejor sesiones cada mes, para tratar de coordinar, hacer todo el plan de coordinación por escrito, que cada quien lo tenga y que lo lleve a cabo” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de control) y también nombrar un moderador en las reuniones para resolver los conflictos que surjan entre las unidades “tendría que haber un moderador, no es para pelearnos, sino para que estemos en el mismo canal, en la misma dirección” (02 Directivo, Red de control)

Asimismo, emergieron entre médicos, directivos y administradores cambios en las capacitaciones para ajustarlas a las necesidades de formación concretos de los profesionales, tanto sobre la atención clínica como sobre los procedimientos de referencia y contrarreferencia, buscando el mejoramiento de los acuerdos entre médicos y sus actitudes y valores en la atención: (Ante la pregunta qué propondría para mejorar la coordinación entre niveles, responde) “La capacitación a los médicos respecto a las normas, respecto a las guías de práctica clínica, respecto al CAUSES, respecto a los medicamentos… con que cuentan ellos y que contamos nosotros para que en base a eso, o recetan lo que tenemos nosotros, o si ellos lo van a recetar, que sepan cual es el seguimiento que va llevar el paciente” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control I - 04). Se propusieron capacitaciones sobre temas normativos, pero también emergió su preocupación para que las capacitaciones consideren las condiciones reales en las que los operativos desarrollan sus tareas clínicas y de coordinación. De esta forma, proponían que las capacitaciones se estructuraran a partir de las condiciones concretas de las unidades, y que los capacitadores se sumergieran previamente en la dinámica de la atención, para que lo que planteen se ajuste a la realidad como la viven los operativos. “Primero ver como dijo aquí el compañero, ver con que plantilla cuentan ver cuántos hay y de allí en base a eso, pues dar cursos o capacitación, pero antes, yo iría a ver, de oyente a ver como es el movimiento allí en el área, como a los pacientes que atención es dan, como es para ver como dice usted para ver, en que parte están fallando que atención le dan al paciente, como se la dan y en base a eso, pues hacer una estrategia. Yo así pienso” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control3-03)

Asimismo, emergió la propuesta de fortalecer los mecanismos de vigilancia en el cumplimiento y adecuación de las referencias y contrarreferencias de médicos generales y especialistas, a través de los enlaces administrativos y filtros: que tenga a alguien, algún asesor o algún médico director, o coordinador de unidad que vea que todo el Sistema de Referencia y Contrarreferencia vaya en orden” (07 Administrativo, Red de control), que además, se ejerza un control sobre las actividades de coordinación “la otra es llevar el control de las contrarreferencias (02 Administrativo, Red de control), y sobre todo, un monitoreo y orientación a las que realizan los médicos en formación “aunque el personal médico -becario- otorgue la atención, que tenga a alguien, algún asesor o algún médico director, o coordinador de unidad que vea que todo el Sistema de Referencia y Contrarreferencia vaya en orden” (07 Administrativo, Red de control). También, que haga seguimiento de los acuerdos que hace con los médicos operativos de ambos niveles de atención (Ante la pregunta qué propondría para mejorar la coordinación entre niveles, responde) “Y que lo supervisen, porque así como a nosotros viene el supervisor y nos dice: -Te falta esto, esto y esto- Dejan el compromiso, cumplimiento inmediato en el siguiente mes: -a ver te deje estos compromisos, ¿Qué has hecho?- Al segundo nivel o tercero” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control-04) y que en dado caso sancione a los que reincidan en la falla “si se evalúa correctamente a cada uno y se da seguimiento de que fallas tenemos en esos programas, se tiene que aplicar alguna sanción realmente… Si un especialista…te dice: “Estás cometiendo este error, te damos chance de que en seis meses mejores” Yo le aseguro que mejora, con tal de no perder su trabajo”(Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control - 03). Además, se propuso que la vigilancia sea igual para primer nivel y el hospitalario “que el segundo nivel también tuviera la misma supervisión sobre sus acciones en relación a los pacientes, que realmente también se evaluara periódicamente como nos evaluaban a nosotros” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control I - 05) y procesos de evaluación de satisfacción de los pacientes.

Asimismo, emergió en las entrevistas la realización de derivaciones directas entre los CS y los hospitales, para evitar el paso en el circuito que realiza la jurisdicción sanitaria “Si, y yo me enlazaría con él y porque para mí es un desgaste hacer ese triángulo, de Jurisdicción y Jurisdicción con hospital, es un desastre” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control-02).

Las opiniones que surgieron en las entrevistas de médicos y administrativos se dieron en torno a la necesidad de que los profesionales de todos los niveles se apeguen al manual del sistema de referencia y contrarreferencia “Tenemos que informarlos, tienen que saber que ahora nos vamos apegar, al manual de referencia, y que lo agarren, hay que empaparse porque todo está allí, desde cómo se debe laborar una referencia…” (Grupo Focal 3, Segundo y Tercer nivel, Red de Control3-05). Además, actualizarlo para redefinir los criterios de referencia “Mi propuesta sería. Para empezar que actualicen el manual de referencia, está obsoleto, tiene 29 años desde que yo entré, y que nos apegamos al Manual, porque de repente el Manual dice que se debe de mandar un oficio de referencia, como bien marca el doctor no dice la ficha de identificación, entonces que realmente se determine que es lo que realmente se debe de mandar” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Control-06). Esta actualización debería realizarlo un funcionario que conozca a profundidad el trabajo operativo de las unidades. Asimismo, se propuso aclarar los criterios de derivación de pacientes conjuntamente entre los niveles de atención “tendríamos que poner unos criterios para poder aceptar un paciente, pero esto sería desde el primer nivel, pero el segundo nivel tendría que poner sus criterios para el primer nivel” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de control). También se propuso que los filtros no médicos tengan un apoyo permanente de médicos para evaluar la adecuación de las referencias “Mire, carecemos de muchas cosas, a nivel Jurisdiccional… Nosotros siempre hemos sido el filtro como trabajadoras sociales… cuando una referencia viene mal elaborada sabemos “bueno esta referencia no viene bien”, entonces necesitamos un apoyo médico, un médico que en ese momento diga “a ver si pasa o no pasa” (03 Administrativo, Red de control)

También se propuso la creación de módulos de enlace entre los pacientes y los especialistas, que agilicen los procesos de recepción de las referencias y contrarreferencias y orienten los circuitos del sistema “Pues que tuvieran un módulo, o alguien sentado en un escritorio, no el policía porque el policía está parado para vigilar y proteger y cuidar pero no para referir pacientes; que pongan ya sea a una enfermera, una trabajadora social con un teléfono, que nos hable la trabajadora social y que me hablen a mí” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de control), reduciendo la saturación de los hospitales y las derivaciones inadecuadas.

Se propuso de la misma manera el apoyo de los residentes para la elaboración de los formatos de contrarreferencia “Yo siento que tienen ahí personales perdidos, porque por ejemplo, tienen residentes y tienen internos, si bien yo no puedo hacer en ese momento la contra referencia,… uno de ellos bien podría redactar la contrarreferencia” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control). También emergió la automatización de la información para mejorar la transferencia y uso de información clínica y biopsicosocial de los pacientes. En este sentido se propone desarrollar el expediente electrónico a nivel estatal para mejorar la coordinación de la información tanto entre los CS y hospitales como al interior de cada unidad “La creación de un expediente electrónico que intercomunicara al centro de salud con especialidades, o la creación de un expediente clínico electrónico que comunicara la consulta externa con el laboratorio, con la farmacia y con el piso” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de control) y con ello reduce costos, hace más eficiente la atención, y mejora la comunicación entre profesionales.

También se propuso fomentar la motivación, la actitud de respeto y los valores de los profesionales entre si “En primera yo trataría de que los médicos de segundo nivel no nos vieran como nos ven,” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de control) y con los usuarios “Creo que tenemos que ser más humanos, no olvidarnos de que somos seres humanos, y… no sé si dejamos de estar en la nube y vemos al paciente desde un pedestal y al paciente lo vemos abajo y los especialistas se suben a un pedestal aún más grande y ellos nos ven más abajo de lo que nosotros estamos todavía y dejamos de lado el paciente” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de control).



Tabla 1.8. Propuestas de mejora coordinación entre niveles existentes en la red

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes/directivos

Personal administrativo

Relacionadas con el sistema de salud

Abastecimiento de insumos

Módulo de atención no especializada en el hospital



Abastecimiento de insumos


Abastecimiento de insumos
Fortalecimiento de la atención preventiva


Abastecimiento de insumos
Fortalecimiento de la atención preventiva


Relacionadas con el ámbito interno de las redes

Comunicación directa entre profesionales
Espacios de encuentro entre operativos y tomadores de decisiones

Capacitaciones ajustadas a las necesidades de los profesionales


Fortalecer los mecanismos de vigilancia del sistema de R y CR
Apegarse al manual de R y CR
Actualizar los criterios de referencia
Módulos de orientación a los pacientes sobre trámites y circuitos administrativos
Apoyo de residentes para la elaboración de contrarreferencias

Fomentar respeto entre los profesionales de los distintos niveles y hacia los pacientes



Comunicación directa entre profesionales
Participación de tomadores de decisiones en las reuniones de R y CR
Seguimiento a los acuerdos tomados en las reuniones de R y CR
Capacitaciones ajustadas a las necesidades de los profesionales
Fortalecer los mecanismos de vigilancia del sistema de R y CR
Apegarse al manual de R y CR
Actualizar los criterios de referencia
Módulos de orientación a los pacientes sobre trámites y circuitos administrativos

Implementación del expediente clínico electrónico


Fomentar respeto entre los profesionales de los distintos niveles y hacia los pacientes

Comunicación directa entre profesionales
Participación de tomadores de decisiones en las reuniones de R y CR
Seguimiento a los acuerdos tomados en las reuniones de R y CR
Capacitaciones ajustadas a las necesidades de los profesionales
Fortalecer los mecanismos de evaluación del sistema de R y CR
Apegarse al manual de R y CR

Fomentar la motivación y el respeto entre los profesionales de los distintos niveles y hacia los pacientes


Capacitaciones ajustadas a las necesidades de los profesionales


Fortalecer los mecanismos de vigilancia del sistema de R y CR
Apegarse al manual de R y CR

Fomentar respeto entre los profesionales de los distintos niveles y hacia los pacientes







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