Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina


IV. Resultados de los estudios cualitativos sobre la coordinación y continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y control en México



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IV. Resultados de los estudios cualitativos sobre la coordinación y continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y control en México




Instituto de Salud Pública

Universidad de Veracruz

México

Introducción

  1. Descripción de las redes de estudio


Las redes estudiadas se localizan en el estado de Veracruz, el cual ocupa el tercer lugar en población en México. Ambas redes son públicas y atienden a población principalmente urbana sin seguridad social laboral de los dos municipios más poblados del estado. Los centros de salud son coordinados por una instancia administrativa denominada Jurisdicción Sanitaria, la cual a su vez depende de la Secretaría de Salud del Estado, en tanto los hospitales reportan directamente a la Secretaría.

La red de intervención tiene como área de influencia la zona urbana del Municipio de Xalapa, cuenta con 7 centros de salud de primer nivel de atención; una unidad intermedia para la atención de pacientes con enfermedades crónicas (UNEME), y 3 hospitales, un hospital general de segundo nivel, un hospital de especialidades de tercer nivel que es el más fortalecido del estado de Veracruz por el número de subespecialidades con que cuenta y un Hospital especializado en la atención de pacientes con cáncer.

La red de control tiene como área de influencia la zona urbana del municipio de Veracruz, está conformada por 15 centros de salud de primer nivel, tres UNEMEs, una para salud mental, otra para adiciones y la tercera para VIH-Sida, y dos 2 hospitales, un hospital general de II nivel y un hospital regional de especialidades de III nivel.

  1. Muestra


Para la muestra de coordinación se realizó una muestra teórica en dos etapas. En la primera etapa se seleccionaron los prestadores de servicios de salud de las redes de intervención y control y en la segunda etapa, se seleccionaron a los informantes para cada una de las redes.

En la muestra de continuidad el universo de estudio fue la población de pacientes/cuidadores de las redes seleccionadas. Se utilizó una muestra teórica definiéndola en dos etapas. En la primera se identificaron los centros de salud y los hospitales que se iban a considerar como parte de la red. Para el caso de los pacientes, se obtuvo el apoyo de las autoridades de la Secretaría de Salud del estado para localizar pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión.



I Etapa: selección de los prestadores de servicios de salud

Para la selección de los centros del primer nivel, se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: unidades que tuvieran un adecuado número de profesionales, que atendieran población urbana con enfermedades crónicas, que contaran con adecuados sistemas de información de los usuarios y que sus condiciones de estabilidad institucional les permitiese participar hasta el final del proyecto. Para los hospitales de segundo y tercer nivel, se consideró que éstos son los que atienden la referencias a pacientes con patologías trazadoras (diabetes tipo 2 y EPOC) y en general, como receptores de población con enfermedades crónicas, remitidas por el primer nivel de atención, y por tanto responsables de la adecuada recepción de los mismos. En este marco se excluyó al Centro Estatal de Cancerología en la red de intervención y las tres UNEMES de la red de control.



Tabla I. Prestadores de servicios de salud seleccionados

Red

nivel de complejidad

Centros de salud y Hospitales

Red de Intervención Xalapa

I nivel

7 Centros de salud

nivel intermedio entre I y II nivel

1 Centro de Especialidades Médicas (UNEME)

II nivel

III nivel



1 Hospital General

1 Centro de Especialidades Médicas (CEM)

1 Centro Estatal de Cancerología


Red de Intervención Veracruz

I nivel

15 Centros de salud




nivel intermedio entre I y II nivel

3 Centros de Especialidades Médicas (UNEME)

II nivel

III nivel



1 Hospital General

1 Hospital Regional de especialidades médicas




II Etapa: selección de informantes

En las dos redes fueron seleccionaron profesionales de la salud de los diferentes niveles de atención directamente involucrados en el proceso de coordinación de la atención. Estos criterios de selección fueron comunicados a las autoridades de las Jurisdicciones Sanitarias tanto de Xalapa como de Veracruz para establecer el contacto y tener las facilidades para el desarrollo de las entrevistas. Se definieron cuatro grupos: 1) Profesionales de primer nivel: médicos generales y equipos zonales de supervisión; 2) Profesionales de segundo y tercer nivel: médicos especialistas de urgencias, consulta externa, medicina interna, neumología, involucrados en la atención de las patologías trazadoras; 3) Mandos medios: Director de centro de salud de primer nivel, responsable de referencia y contrarreferencia de las redes y a nivel estatal, director y subdirector de hospital; y 4) Personal administrativo y paramédico: Trabajadoras sociales, enfermeras, personal de laboratorio clínico, gestor médico del seguro popular y auxiliares administrativos de control de citas médicas.



Tabla II. Composición de la muestra de informantes para el análisis de la coordinación de la atención entre niveles




Red intervención Xalapa

Red control Veracruz

P

R

A

P

R

A

Grupos focales

Profesionales I nivel

2

2

0

2

2

0

Profesionales II/III nivel

2

0

0

2

2

0

Grupo Mixto (I, II/III y Jurisdicciones sanitarias)

1

0

0

1

1

0

Grupos de discusión

1

1

1

0

2

2

Total

6

3

3

5

7

7

Entrevistas individuales

Profesionales I nivel

6

9

9

6

6

6

Profesionales II/III nivel

6

5

5

6

6

6

Mandos intermedios/gerentes/directivos

6

6

6

6

7

7

Personal administrativo y paramédico

6

6

6

6

7

7




Total

24

28

28

24

26

26

P: entrevistas planificadas; R: entrevistas realizadas; A: entrevistas analizadas.
Respecto de los grupos focales, los criterios para integrarlos fueron: médicos generales del primer nivel de atención y especialistas del segundo y tercer nivel, además del director o encargado de centro de salud, trabajadoras sociales, enfermeras, equipo de supervisión zonal de la jurisdicción sanitaria (compuesto por médico, enfermera y trabajadora social). Se estimó la participación de 10 profesionales por cada grupo. Para el grupo de segundo y tercer nivel de atención, se solicitó a médicos generales y especialistas, enfermera y trabajadoras sociales, personal administrativo de citas, y de atención en el área de urgencias y gestor del seguro popular.

Etapa II de continuidad: selección de pacientes

Los criterios de inclusión que se tomaron en cuenta para integrar la muestra de usuarios fueron el ser pacientes con enfermedades trazadoras (diabetes mellitus y EPOC) o cuidadores/familiares de los mismos; haber utilizado el primer nivel de atención e intentado utilizar o haber utilizado la atención especializada en los seis meses previos a la entrevista; ser mayores de 18 años; y aceptar participar en la investigación firmando el consentimiento informado. Como cuidadores se consideró a la persona que asume de forma principal la responsabilidad del cuidado del paciente, también se incluyó a sus acompañantes a la asistencia de la atención médica. Se planeó entrevistar al mismo número de mujeres y hombres para cada red, buscando la variedad máxima del discurso. El tamaño de la muestra se definió por el criterio de saturación.

Con el apoyo de las autoridades de las Jurisdicciones Sanitarias de Xalapa y Veracruz, quiénes llevan un registro de los pacientes que acuden al primer nivel de atención y que son referidos al segundo o tercer nivel, se obtuvo una primera lista de pacientes adscritos a diferentes Centros de Salud, y a partir de ello, se seleccionaron usuarios que padecieran diabetes mellitus tipo 2 (DM2), ya que en el caso de los pacientes con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), no se lleva registro en el primer nivel de atención y generalmente no son identificados en este nivel. Ante esta situación, se optó por seleccionarlos a partir de los registros en consulta externa hospitalaria en el servicio de neumología o en las áreas de hospitalización, cuidando que cumplieran el criterio de haber sido atendidos en el centro de salud en los últimos seis meses.

Con la primera lista construida con las autoridades de las Jurisdicciones sanitarias, se obtuvo el apoyo de los Directores de los Centros de Salud para localizar a los pacientes, en la mayoría de los casos por vía telefónica. También se tuvo como alternativa acudir al servicio de medicina interna en hospitales para localizar a pacientes referidos con diabetes cuando no se lograron identificar pacientes que cumplieran los criterios en los centros de salud.



Para seleccionar a los pacientes con EPOC se acudió a los hospitales y con el apoyo de las autoridades de esas unidades se revisaron los registros de consulta externa del servicio de neumonía o en hospitalización y se solicitó de manera directa su participación.

Tabla III. Composición de la muestra de informantes para el análisis de la continuidad de la atención entre niveles




Red intervención

Red control

P

R

A

P

R

A

Entrevistas individuales

Pacientes/cuidadores DM/EPOC - mujeres

6

6

6

6

7

7

Pacientes/cuidadores DM/EPOC - hombres

6

6

6

6

4

4

Total

12

12

12

12

11

11

Grupos focales

Pacientes/cuidadores, enfermedad crónica – mujeres

2

1

1

2

0

0

Pacientes/cuidadores, enfermedad crónica - hombres

2

0

0

2

0

0

Total

4

1

1

4

0

0

P: entrevistas planificadas; R: entrevistas realizadas; A: entrevistas analizadas

Como resultado del proceso brevemente descrito, en la red de intervención se realizaron 12 entrevistas a pacientes con DM, la mitad a mujeres y a la mitad a hombres, el promedio de edad de las entrevistados fue de 57 años, el de menor edad fue de 26 años y el mayor de 76 años. El nivel de estudio de la mayoría de los pacientes fue de primaria o primaria incompleta, hubo quienes refirieron no tener ningún estudio, y sólo uno refirió tener estudios profesionales. En cuanto a la ocupación encontramos amas de casa, comerciantes, empleados, albañiles y personas desempleadas.

En la red de control, se realizaron 11 entrevistas de DM/EPOC (7 mujeres y 4 hombres), el promedio de edad de estos entrevistados es de 52 años, el de menos edad fue de 34 años y el mayor de 71 años. El nivel de estudio de la mayoría de los pacientes fue también primaria, hubo quienes refirieron no tener ningún estudio, y el máximo nivel alcanzado dentro de este grupo fue secundaria. En cuanto a la ocupación encontramos amas de casa, comerciantes, albañiles y personas desempleadas.

Se registraron cambios respecto a lo planeado en cuanto a la composición por sexo y enfermedad trazadora debido a la complicación de contactar a los pacientes de consulta externa que cumplieran con los criterios de inclusión. Asimismo, hay preponderancia de entrevistas de pacientes diabéticos, ya que para ubicar a pacientes con EPOC, fue necesario consultar las agendas de citas del servicio de neumología de los hospitales de referencia.

Para la red de intervención, en 3 entrevistas participaron tanto el paciente como el cuidador, y en una sólo respondió el cuidador, dadas las precarias condiciones de salud del paciente. Para la red de control, 2 entrevistas fueron realizadas con un cuidador.

Por lo que respecta a los grupos focales de usuarios/cuidadores, dada la dificultad para identificar pacientes con EPOC sólo se gestionó un grupo focal de mujeres con diabetes, a través de la coordinadora de un club de diabéticos de uno de los centros de salud de la red intervención. El grupo estuvo compuesto por seis mujeres con DM y se llevó a cabo en un centro de salud, en el espacio donde generalmente se reúne el grupo del club. Dada la dificultad para organizar grupos focales con usuarios se consideró posponer la realización de grupos para la red control.


  1. Recogida de la información


La recolección de la información de coordinación se planeó conjuntamente con las autoridades sanitarias de las redes, en general la respuesta institucional fue favorable. Los profesionales, recibieron por parte de sus superiores, indicaciones o documento de comisión para participar en la investigación en sus tiempos laborales, las entrevistas se hicieron en los puestos de trabajo, y sólo en los grupos focales, en las instalaciones de la Universidad Veracruzana. En cada caso, se presentaron los alcances del proyecto, y se firmó consentimiento informado para participar en la investigación.

En ambas redes, el proceso de entrevistas a médicos especialistas fue lento y con mucha dificultad de tiempo, ya que fue necesario ajustarse a las agendas previas de atención a pacientes y a la saturación de demanda de servicios. Para los grupos focales fue necesario solicitar el traslado de los profesionales de su centro laboral hacia la Universidad, lo que provocó ausencias y por consecuencia modificaciones en cuanto a composición y número de participantes respecto de lo planeado.

La recogida de información de coordinación en ambas redes, se inició el 26 de mayo con la aplicación de las entrevistas, y continuó hasta el mes de octubre. Los grupos focales se realizaron entre agosto y noviembre.

Los datos de continuidad se recogieron mediante entrevistas semi estructuradas (23) y un grupo focal. Para ambas técnicas se trabajó en base a una guía de entrevista individual o colectiva, según el caso. Una de las dificultades enfrentadas en este proceso fue el tiempo limitado en que se desarrollaron la mayoría de las entrevistas, generalmente relacionadas con la premura de los entrevistados, frente a una guía de entrevista extensa y que requería profundizar algunos aspectos. Respecto al grupo focal, las condiciones del espacio donde se desarrolló, debido al ruido y el movimiento de personas, dificultó recuperar parte de la información grabada para su transcripción.

Sobre la recogida de información de continuidad se consideró hacer las entrevistas en los domicilios de los usuarios y se intentaron agendar citas bajo esta lógica, teniendo respuestas negativas. La mayoría de las entrevistas se realizaron en los Centros de Salud, algunas en los domicilios de los usuarios y una en el lugar de trabajo de la entrevistada.

En los casos en los que se localizaron a pacientes en los servicios hospitalarios, se desarrolló la entrevista permitiendo la participación del paciente y del cuidador. En todos los casos, se explicó a los entrevistados los alcances del proyecto y se les solicito su consentimiento informado para hacer la entrevista y grabarla.



La recogida de información de continuidad, comprendió la realización de las entrevistas y el grupo focal, y se inició el 11 de julio del 2014 terminándose el 19 de noviembre del 2014.
  1. Análisis de datos


Las entrevistas y el grupo focal se transcribieron y categorizaron y sobre ese material se realizó un análisis temático de contenido con base en el plan de análisis definido en el proyecto que incluyó la generación de categorías a partir de las guías de entrevistas elaboradas. Se segmentaron los datos por red, grupos de informantes y temas. Para apoyar el proceso de sistematización y análisis de la información, se combinó entre la utilización del procesador de textos Word y el procesar Atlas Ti. Dado que los participantes del equipo no manejaban el procesador Atlas Ti previo a su capacitación en el uso básico del mismo, se comenzó a categorizar las entrevistas en Word, las que posteriormente se capturaron en Atlas Ti para su sistematización y análisis.

Resultados

  1. Estudio de coordinación entre niveles de atención

    1. Red de intervención

      1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

El concepto de coordinación de la atención entre niveles no siempre es reconocido por los profesionales, ya que no se usa como tal en los documentos normativos y de política pública en salud en México, por lo que el tema siempre es abordado por los profesionales, a partir del sistema de referencia y contrarreferencia, el cual se sustenta en una regionalización operativa (organización de la población para ser atendida en un Centro de Salud determinado y en un Hospital de referencia, según la ubicación de su domicilio) y un conjunto de normas oficiales para sustentar algunos procesos de índole clínico, así como en el manual de referencia y contrarreferencia, que establece los lineamientos de transmisión de información y de coordinación administrativa, lo que es conocido por la mayoría de los informantes. Sin embargo, en la coordinación de la gestión clínica se presentan obstáculos en el seguimiento de los pacientes y en la oportunidad para el acceso al segundo nivel, por el poco uso que los especialistas hacen de los diagnósticos de los médicos generales al considerarlos deficientes, la baja frecuencia en la elaboración de las contrarreferencias por el especialista, así como en la oportunidad en el acceso a segundo nivel por falta de médicos en comparación con la necesidad poblacional, y a la práctica de retener a los pacientes en el segundo nivel en lugar de contrarreferirlos al médico general. Por lo que respecta a la coordinación de información las dificultades se relacionan con el llenado del formato de referencia en el apartado de información clínica y la poca contrarreferencia lo que hace que los médicos generales opten por la interpretación con base en la receta de medicamentos, las pruebas diagnósticas ordenadas por el especialista o la información verbal que les proporcionan los pacientes. Finalmente, la coordinación administrativa se obstaculiza por deficiencias en la regionalización operativa, y el no apego al manual de referencia y contrarreferencia.

- Coordinación de la gestión clínica

Esta categoría se exploró a través de tres dimensiones: a) el seguimiento de los pacientes; b) la coherencia de los tratamientos y pruebas diagnósticas; y c) la accesibilidad entre niveles de atención. Se encontró que en general se reconoce al médico general como el responsable del seguimiento a la vez de que éste se obstaculiza por la no elaboración del formato de contrarreferencia y el no regreso de los pacientes al Centro de Salud (CS) después de la consulta con el especialista. En tanto que se reconoce que sí hay coherencia en el tratamiento ya que los médicos generales procuran respetar el tratamiento que decide el especialista, cabe señalar que los médicos especialistas refieren derivaciones inadecuadas realizadas por los generales y en ocasiones deficiencias en los diagnósticos. Por lo que toca a la accesibilidad se reconoce un conjunto de barreras para acceder al segundo o tercer nivel de atención que en ocasiones provoca la interrupción en la continuidad del tratamiento.



    • Seguimiento adecuado de los pacientes

Sobre el seguimiento clínico, emergió en las entrevistas de médicos, administrativos y directivos que es el médico general el responsable del seguimiento del paciente: “Lógicamente (el responsable del seguimiento es) su médico tratante, lógicamente porque bueno si el padecimiento ya se identificó, ya se refirió y ya fue atendido por el especialista, nada más es darle continuidad con ciertas observaciones y recomendaciones del médico especialista” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Entre los obstáculos para el seguimiento, señalados por directivos, administrativos y médicos de ambos niveles de atención, se encuentra principalmente el escaso o nulo envío del formato de contrarreferencia del médico especialista del médico del CS “…incluso perdón pero la contrarreferencia en realidad no se da, probablemente de 10 referencias una o dos exageradamente tengan contrarreferencia y de ahí ya se pierde la continuidad del tratamiento” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Debido a que no se realizan los formatos de contrarreferencia el seguimiento se realiza mediante la información que brindan los pacientes, las recetas, las pruebas diagnósticas y los carnets de citas médicas “…pero ya será a través de lo que la señora me diga o de la receta que le den, o de lo que le hayan dicho que le van a hacer, o luego le veo en el carnet las citas cómo se las programan” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). De la misma forma, el seguimiento también se ve afectado por el no regreso del paciente a las citas con el médico general después de ir al Médico especialista “…incluso hay veces que el paciente ya no regresa, le dan su tratamiento en el hospital y ya no regresa” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención)

Entre los elementos facilitadores, identificados por administrativos, y médicos de primer y segundo nivel, para realizar el seguimiento se encuentra la realización sistemática de visitas domiciliarias por los profesionales del CS a los pacientes, que pretenden subsanar el no regreso de los pacientes después de asistir al hospital. Los profesionales, que pueden ser enfermeras, médicos o trabajadoras sociales de los CS, verifican periódicamente y por norma, si los pacientes referidos al hospital, que están en algún programa como los de enfermedades crónicos o salud materna, asistieron a la cita con el especialista, si se realizaron las pruebas de laboratorio o si ya fueron contrarreferidos al CS, y en caso de no haber asistido al CS se realiza la visita domiciliaria “La visita domiciliaria cada semana… a nuestros pacientes les damos la hoja de referencia, que se vayan a hacer sus laboratoriales o algún servicio en el hospital, esperamos y el paciente regresa con nosotros y nos informa. Sin embargo, cuando el paciente no ha regresado, les hacemos lo que son las visitas domiciliarias para saber en qué quedó” (03 Administrativo, Red de intervención). Aunque, los administrativos indicaron que las visitas domiciliarias en ocasiones no pueden realizarse debido a problemas de información de los domicilios de los pacientes o cambios en el domicilio.

También emergió en los discursos de profesionales, directivos y administrativos que el envío del formato de contrarreferencia en las pacientes del programa de salud materna es más frecuente y por tanto mejora su seguimiento “la contrarreferencia esas si no llegan, y cuando llega por ejemplo la de la embarazada, que son de las que estamos más pendientes pues por el puerperio también es peligroso y bueno debemos llevar un control” (01 Directivo, Red de intervención).

Entre las causas para no elaborar el formato de contrarreferencia, emergió entre los administrativos y directivos que es la falta de tiempo del médico especialista. “Debo decir que de las referencias que nos llegan, la contrarreferencia no se contesta como tal, porque no hay tiempo para hacerla” (08 Administrativo, Red de intervención)

Mientras que una de las causas por la cual no regresa el paciente al CS, según opinión de un médico general, es debido a que los especialistas le realizan citas subsecuentes en el hospital. (Ante la pregunta de que si existe alguna explicación de que no regresen los pacientes, responde) “Hay ocasiones en que, o cambiaron de domicilio o les dijeron en el hospital que van a continuar allá sus tratamientos, el hospital lo absorbe” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Entre las consecuencias que emergieron en los discursos de los médicos, directivos y administrativos, de las deficiencias en la coordinación y particularmente las que se deben a la falta de contrarreferencia, se encuentra la dificultad para que el médico general cuente con los elementos necesarios para garantizar la continuidad de la atención, por no tener certeza acerca de las recomendaciones del médico especialista “Porque al médico que estamos acá en primer nivel nos está dejando a ciegas (sin la contrarreferencia), no sabemos qué vamos a hacer con el paciente, adivinamos, pero no es lo mismo” (04 Directivo, Red de intervención). A su vez, según los médicos generales, pone en riesgo la seguridad de los pacientes “A veces vagamente traen una receta que a lo mejor ya incluso se la dimos nosotros, a la hora que la referimos se vuelve a repetir la receta o le cambian el medicamento pero no tenemos contrarreferencia, es una situación que estamos ya tipificando con un riesgo bastante alto y más para control prenatal” (02 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).


    • Coherencia de la atención

Según los médicos generales, en general hay coherencia en la atención porque en la mayoría de los casos ellos no cambian el tratamiento que les dio el especialista, ni los diagnósticos de los especialistas aunque los tengan que inferir de las prueba diagnósticas, y tratamientos indicados a los pacientes “… mmm, sí, generalmente (refiriéndose al acuerdo con la prescripción del especialista), salvo un paciente que acabo de tener” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Por su parte los médicos especialistas reconocen la aceptación de los generales respecto de sus indicaciones lo que ubican como un elemento que facilita la coordinación: “Ahorita llega un paciente con “X” tratamiento y yo valoro; si es necesario podemos continuar con ese –con pequeñas modificaciones– o a lo mejor se hace una restructuración total –el Primer nivel de atención me ha respetado mucho ese aspecto y no hace grandes cambios” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Este elemento facilitador es reconocido por los médicos generales aunque persiste la percepción de poca comunicación ya que les gustaría tener una mayor retroalimentación “Tengo que referir a mis crónicos para que me los valore medicina interna por ejemplo… siempre me los valoran y a veces mandan comentario en la receta; mismo manejo y a veces hasta te ponen felicidades por el manejo y ya…a nosotros nos gustaría que los especialistas nos dijeran si estamos haciendo bien las cosas o mal” (02 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Asimismo, se reconoce que estos acuerdos se facilitan por el establecimiento de las Guías de Práctica Clínica (GPC) “Las guías clínicas las utilizamos todo el tiempo para poder determinar qué tratamiento le otorgamos y diagnósticos” (08 Directivo, Red de intervención) y de las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) “Pues las Normas Oficiales Mexicanas, normalmente nosotros nos regimos por ellas y ahí vienen todos los procedimientos que se tienen que hacer” (03 Administrativo, Red de intervención) a nivel nacional, en los cuales se definen los procedimientos que realiza cada nivel de atención.

Sin embargo, también se encontró que algunas veces el primer nivel debe hacer modificaciones a los tratamientos recomendados por el médico especialista debido a que éste último no siempre evalúa el resultado de los tratamientos “… y muchas veces hemos tenido que hacer modificaciones (a las recomendaciones del especialista) porque a veces no se dan ellos la oportunidad de evaluar esas recomendaciones que emitieron. Nos lo envían y que Dios los bendiga y nosotros somos los que vemos si dio resultado o no dio resultado” (02 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Aunque se reconoce que cuando existe alguna diferencia en el diagnóstico o necesidad de ajuste de tratamiento siempre hay la opción de que el médico del primer nivel haga una nueva referencia “…si no es conveniente a mi criterio muy personal ehhh este, el manejo que le está dando el especialista no está teniendo el beneficio para la atención del padecimiento del paciente pues lo vuelvo a referir” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención)

Respecto a las enfermedades trazadoras, se reconoce que la atención a los pacientes con diabetes se encuentra bien normada en las GPC y la NOM respectiva, “por lo que la mayoría de los médicos saben lo que debe hacer sobre la atención del paciente cada nivel, entonces les hemos hecho mucho hincapié en de que ya, porque antes no las revisaban (las GPC), ahora ya el médico que la genera tiene que apegarse a la guía, si es un diabético, si lo va a referir, ahí dice hay un apartado en la guía, cuando lo va a referir, y si me lo manda mal no se lo acepto” (05 Directivo, Red de intervención). En este caso también se encontró que la mayoría de los médicos generales si conocen que deben de remitir a sus pacientes diabéticos al menos dos veces al año al internista y una vez al oftalmólogo pero no siempre lo hacen, ya sea porque prefieren aplicar su criterio, ya sea para evitarle gastos de traslado al paciente o porque conocen que el Hospital no cuenta con oftalmólogo “Considero que refiero menos de lo que debería (según la norma) , porque bueno debemos de mandarlos mínimo un año a valoración por oftalmología, no sé por medicina interna y a veces creo que está faltando eso, si se hace pero no de siempre. (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Un profesional consideró que no siempre es factible adaptarse a las normas, principalmente por cuestiones culturales y ejemplificó con el caso del esquema nutricional “Considero que es un problema tipo cultural, de acuerdo a la alimentación del mexicano y al nivel socioeconómico de nuestro país, aunque queramos enseñar, participar y aplicar normas y cuestiones ya escritas y dichas el mexicano a veces no lo puede soportar, una dieta para el diabético es muy difícil que en nuestro país sea llevada como lo plantea el esquema de nutrición” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

En el caso de la EPOC médicos y directivos coincidieron en que el primer nivel de atención no tiene intervención y que es un padecimiento que se diagnostica y se trata sólo en el nivel hospitalario de acuerdo a las guías y normas, esto explica que la coordinación para este padecimiento sea prácticamente nula: “Qué raro que yo no tengo detectado uno con EPOC, y estuve pensando… hacer la espirometría, no, de hecho por norma se tiene que enviar al segundo nivel” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Por lo que se refiere a la duplicación de las pruebas diagnósticas, hubo una diferencia de criterio entre los entrevistados, aunque la mayoría de ellos coincidió en que esto solo se hace cuando es necesario y que es raro que suceda: “¿Duplicarlos? Solo tal vez cuando sean necesarios, porque… volvemos a lo mismo, a lo mejor el paciente me trae un examen cuando el médico lo mandó referido con nosotros, pero esa referencia, ese examen se lo hizo tres meses antes, o dos meses antes, el diferimiento de la consulta va a hacer que tal vez ese examen a mí ya no me sea útil” (04 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención)

Entre las causas referidas de duplicación de las pruebas que emergieron entre los directivos y médicos, están la necesidad de actualizarlas y/o la desconfianza en el laboratorio que realizó la prueba, incluida la desconfianza a los laboratorios privados.

En la práctica existe un conjunto de deficiencias en la adecuación de la referencia de pacientes a la atención especializada. En primer lugar, emergió en los discursos de los médicos generales y especialistas que el primer nivel refiere tardíamente a pacientes que deberían ser atendidos en los hospitales “Siempre ha habido el – ¿que por qué me lo manda? y bueno-… Claro y cuando no lo mandamos, - Es que el médico de primer nivel ¿por qué no lo mandó?, no lo mandó a tiempo -, porque si verdad no sabemos y bueno” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).Asimismo, emergió entre los médicos generales, directivos y administrativos la mala adecuación de las referencias, por no acordar criterios comunes de referencia “Porque también hay que decirlo, a veces uno se equivoca o no envía al paciente en las condiciones en que debe ser o como los especialistas lo requieren” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención), o porque se refieren al especialista o al nivel no adecuado a las necesidades del paciente “Porque a veces vienen pacientes mal referidos, vienen a solicitar servicios a este nivel, que no corresponde” (05 Administrativo, Red de intervención). Finalmente, emergió en las entrevistas de médicos, directivos y administrativos que los médicos generales hacen referencias innecesarias a los hospitales porque podrían seguir siendo atendidos en el primer nivel “Puede haber casos en los que el paciente no requiere venir a especialidad, puede seguir su control o llevar su tratamiento en primer nivel y nos envían en muchas ocasiones pacientes que podrían controlarse en su Centro de Salud” (04 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

Entre las causas de la referencia inadecuada, los administrativos identificaron la saturación de los CS y la displicencia de los médicos frente a su trabajo. Por otra parte, algunos directivos y profesionales consideran que la inadecuación de las derivaciones es debida a la falta de criterios homogéneos de derivación, o la no identificación clínica de la necesidad de referencia de los pacientes “… la ignorancia por parte del médico de hasta qué grado puede ser atendido en cada nivel, en muchas ocasiones patologías que todavía pueden ser atendidas en un nivel son enviadas por el médico al siguiente nivel, más que nada porque quiere el apoyo de un especialista pero no lo requiere todavía, puede seguir manteniéndose ahí o el caso contrario, patologías en las cuales ya debería de haber pasado al siguiente nivel y que el médico la sigue deteniendo por tiempo que no debería de ser el adecuado y se va complicando la patología” (01 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención)

Asimismo, en las entrevistas emergió que los médicos generales realizan referencias innecesarias como salida fácil a la insuficiencia de insumos y medicamentos “Porque eso sucede con mucha frecuencia, el paciente se dirige al Centro de Salud y no hay medicamento, y en lugar de gestionar o de ver cómo resolver el problema, los mandan para acá” (08 Directivo, Red de intervención)

Entre las consecuencias de la inadecuación de las derivaciones los directivos señalaron el aumento de los problemas de oportunidad de la atención y de la saturación de los hospitales “De las referencias que llegan a este hospital seis se justifican y… ¡No! cuatro se justifican y seis no, eso da sobre saturación en este nivel y prolongación de los diferimientos de atención en los pacientes, en vez de desahogar el trabajo” (08 Directivo, Red de intervención). También la inadecuación produce el agravamiento del cuadro clínico de los pacientes “Patologías que todavía pueden ser atendidas en un nivel son enviadas por el médico al siguiente nivel… pero no lo requiere todavía… patologías en las cuales ya debería de haber pasado al siguiente nivel y que el médico la sigue deteniendo... se va complicando la patología” (01 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).


    • Accesibilidad entre niveles de atención

En este tema emergió que el Seguro Popular no cubre todas las pruebas diagnósticas lo que como impacto de la duplicación de pruebas emergió el gasto de bolsillo de los usuarios si no están afiliados al Seguro Popular: “Solamente creo que aceptan uno o dos estudios por enfermedad, si el paciente requiriera otro estudio ya no lo aceptan, el paciente lo tiene que pagar. Entonces eso ocasiona que muchos pacientes se quejen porque obviamente hay pacientes que necesitan más estudios aparte de los que ya llevan pero el Seguro Popular no se los cubre (04 Administrativo, Red de intervención), pero no emergió un impacto para la coordinación de la atención.

Con relación con la accesibilidad entre niveles de atención, los médicos especialistas y generales reconocieron que el Seguro Popular y el Programa Oportunidades, en general ha generado una mayor accesibilidad principalmente porque el paciente no tiene que pagar para ser atendido en los padecimientos incluidos, y reconocen que el incremento ha sido principalmente en la atención de embarazos y partos “al entrar el Seguro Popular mucha de la población que no venía o que retrasaba el acudir al hospital a pedir atención médica, ahora lo hace más fácilmente porque sabe que no va a tener que pagar todo lo que implica su atención. Porque gran parte lo va a cubrir el Seguro Popular” (04 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Se reconoce en este sentido que debido al Seguro popular el acceso a la consulta con el especialista es mejor cuando se trata del programa de salud materna “Sí, nos dicen que la cita… como las de control prenatal, esas sí se las dan casi de manera inmediata” (03 Administrativo, Red de intervención).

De la misma forma se señaló por parte de médicos generales y especialistas que el acceso al servicio de urgencias es bueno “Creo que la accesibilidad del primer nivel es adecuada, a nivel de consulta de Urgencias también, no hay dificultad para que el paciente pueda tener servicio médico, o pueda recibir atención médica” (04 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Los rechazos y demoras para el servicio de urgencias y para embarazadas son escasos “No, esas si pasan (referencias a urgencias), cuando es por urgencia será una hora yo creo o 20 minutos, y las embarazadas, pues esas siempre las enviamos y todas son atendidas, rara es la que no”. ” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención)

Sin embargo emergieron un conjunto de barreras que dificultan la coordinación entre niveles relacionadas con la cobertura del Seguro Popular, tanto en intervenciones, medicamentos que puede prescribir cada nivel de atención y pruebas diagnósticas autorizadas, “…vamos a suponer también en una referencia, refiere al paciente el médico, y resulta que necesita un telmisartán o de los medicamentos que usan en segundo nivel para el manejo de las crónico, y viene, bueno pues, el médico sigue la indicación del especialista, si ya le cambió y es el medicamento que ahora va a estar tomando se lo vuelve a indicar, ¿pero el paciente qué hace?, nosotros (refiriéndose al primer nivel de atención) no se lo podemos dar y como es una receta de primer nivel no se la surten en el segundo y entonces el paciente se queda con una indicación de un medicamento que le cuesta como $500 la caja y que no lo va a poder estar surtiendo, esa es una problemática muy común por que el especialista receta sus medicamentos de segundo nivel y ahí es donde tenemos un problema,…” (02 Directivo, Red de intervención)

Otras barreras identificadas por directivos y administrativos se relacionan principalmente con la oportunidad para acceder a citas de consulta externa de especialidad en el segundo nivel de atención: “En cuanto a tiempo ese es el problema que tenemos, porque el paciente llega referido y tarda dos, tres meses en que le agendan la cita” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención), aunque se reconoce que esto depende del tipo de especialidad de que se trate. Además, emergieron rechazos a referencias por parte de los hospitales, percepción que tienen los médicos del primer nivel, como el personal de trabajo social de segundo nivel, quienes tienen un rol importante en cuanto a la programación de citas de especialidad como lo es el caso de neumología, especialidad para la cual la coordinación se considera pésima: “Pésima [risas] nunca nos aceptan ningún paciente… bueno nos toca el CEM (Centro de especialidades Médicas), entonces el CEM no tiene neumólogo, entonces dicen: “pues aquí no hay neumólogo”, nada más que allá hay un cirujano de tórax, entonces hay casos aquí que requieren de cirugía y en los 17 años no me han aceptado uno”. (05 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). También se identificaron rechazos por parte de los hospitales a referencias para controles de los especialistas “Ya las referencias que son para aceptar en consulta o en control, ¿Por qué desde ese momento me las rechazan?” (01 Directivo, Red de intervención). Finalmente, se identificaron barreras para acceder a pruebas diagnósticas y medicamentos en los hospitales, referidos por los médicos generales“…tenemos farmacia, tenemos exámenes de laboratorio, de repente se acaba todo eso, no nos surten medicamentos o no nos surten reactivos y en –X- consulta no se le puede dar nada de eso al paciente: -ve a tu Centro de Salud a ver si nos apoya- El hospital de plano nos dice que no, sus medicamentos son para sus pacientes, el Centro de Salud igual, a veces no tiene medicamentos”(03 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

Entre las causas del diferimiento de las citas emergió en los discursos de todos los actores la saturación de los servicios y también la falta de insumos o equipamientos, que se vinculan con el desajuste entre oferta y demanda producido por el Seguro Popular. Asimismo, los problemas de oportunidad son producidos, según lo emergido en las entrevistas de médicos y directivos, por la falta de personal, sobretodo de especialistas. Entre las causas de los problemas de acceso a las pruebas diagnósticas que emergieron entre médicos y directivos esta la limitación del Catálogo de Servicios del Seguro Popular. Cabe señalar que sólo un centro de salud de los siete con que cuenta la red, tiene laboratorio, por lo que la mayoría de los usuarios deben realizar las pruebas en el hospital de referencia o de manera particular cuando estas no son cubiertas por el Seguro Popular.

Los directivos y médicos identificaron barreras administrativas para acceder a las citas con el especialista. También los directivos identificaron como causas del diferimiento las derivaciones inadecuadas y las citas subsecuentes de los especialistas, que llenan su agenda y entorpecen la atención de pacientes de primera vez.

Asimismo, fueron identificadas como causa del no uso de los servicios especializados tras la referencia, o de los CS tras la contrarreferencia, la actitud de los profesionales con los pacientes quienes desisten de utilizar los servicios. Cabe destacar que fueron identificadas como causas del buen acceso a los servicios de las pacientes del programa de salud materna los programas verticales con esta población.

Ante los problemas de saturación los hospitales realizan una priorización de los casos a recibir y definen el diferimiento de las fechas de las citas con el especialista dependiendo de la gravedad del cuadro clínico, alejando las que consideran menos complicadas “es concientizar a los médicos especialistas o sub especialistas de que si se envía aquí un paciente para una inter consulta es para valorar y dar una opinión, no esperarme a que llegue ya infartado, o que llegué con una insuficiencia renal o que ya llegué para que le amputen el pie ¿no?” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

Como impacto al que aludieron médicos generales, especialistas y directivos fue que la falta de oportunidad en la atención conduce a que el paciente desista de la búsqueda de atención: “Porque dicen (refiriéndose a los usuarios): -¿Para qué me voy al CEM si voy a tardar mucho en pasar y ya para que vine aquí con ustedes si me mandan allá y no paso rápido?-” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). También se encontró que ante las barreras de acceso algunos usuarios realizan gastos de bolsillo, hacen uso de prestadores privados y compra de medicamentos: “Que yo haya sabido a veces 20 días, un mes o mes y medio… y entonces son como dos o tres semanas y si el paciente le urge pues se va a particular” (02 Directivo, Red de intervención).

Asimismo, los problemas de acceso producen un deterioro del cuadro clínico del paciente “Desafortunadamente ya nos aceptan al paciente cuando ya presenta una complicación ya establecida, una insuficiencia renal, ya tiene insuficiencia vascular periférica con necrosis o riesgos de perder algún dedo del pie, cuando ya tiene problemas de ceguera por retinopatía, en fin. Ya cuando ven el problema de la complicación establecida es cuando sí nos aceptan las referencias. Pero enviar una referencia de manera normativa, preventiva, no nos lo están aceptando” (03 Directivo, Red de intervención) y la pérdida de confianza del paciente en sus médicos tratantes “Porque muchos pacientes definitivamente prefieren ver la manera de curarse ellos mismos y no asistir a un lugar donde, ya sea que los están atacando, o que le están quitando la confianza en el médico que los atiende” (04 Directivo, Red de intervención).

Finalmente, médicos generales y directivos reconocen que a consecuencia de los problemas de oportunidad en las citas con el especialista realizan derivaciones a urgencias para que los pacientes sean atendidos “…hay problema común, digamos de que no nos van a dar la cita muy pronto, ya en urgencias pues sí, la deben de aceptar, pero si el problema es que están muy diferidas la citas” (01 Directivo, Red de intervención).



- Coordinación de la información

La coordinación de la información se analizó a partir de dos dimensiones, la transferencia y el uso de la información. Emergió en las entrevistas que la primera se ve afectada por la calidad de los datos registrados en los formatos de referencia y por la no elaboración de las contrarreferencias. Como consecuencia, el uso de la información se limita, pues el formato de referencia y contrarreferencia no se consulta ni se utiliza ampliamente en la toma de decisiones clínicas de generales y especialistas, sino que se aboca a aspectos administrativos y de acceso al hospital.

En general, la coordinación de la información del paciente y la comunicación entre los médicos de distintos niveles de atención se percibe como deficiente: “De hecho no hay un flujo de comunicación, y si lo hubiera, yo lo consideraría sumamente deficiente” (03 Administrativo, Red de intervención). Respecto a la primera dimensión, emergió que los mecanismos disponibles para transferir la información son los formatos de referencia y contrarreferencia (Tras preguntar si considera que hay comunicación entre los médicos del 1ro y 2ndo nivel)“No, ahí si no hay nada de comunicación, lo único que hay es cuando tú envías tu hoja y la recuperamos por vía jurisdicción, pero que nosotros podamos no sé inclusive algún correo donde podamos comentarle al doctor o que podamos nada” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) y las altas hospitalarias, entendidos como mecanismos formales, y las recetas, la información que proporcionan los mismos pacientes y la comunicación directa entre médicos de los distintos niveles, como canales informales.

Por otra parte, el expediente clínico, no es compartido y está prohibida su transferencia de un nivel a otro, y aunque existe un proyecto institucional para la elaboración del expediente clínico electrónico aún no está disponible: “Sé que se va a implementar el expediente médico electrónico,… y sé que viene, mas no sé cuándo llega, pero me parece muy bien, nos va a facilitar muchísimo las cosas” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Entre los entrevistados se aseguró que en parte no es posible compartir electrónicamente la información por deficiencias en el equipamiento de las redes informáticas.

Entre los obstáculos emergidos para acceder ágilmente a la información, en los discursos de los médicos generales, sobresalió el no envío de la hoja de contrarreferencia o su llegada tardía al CS, que se reemplaza con las recetas y los pacientes “… nosotros lo hacemos a través de una referencia. Hacemos un documento donde se hace el resumen clínico del paciente y el motivo por el que se envía. Desafortunadamente no siempre recibimos la contrarreferencia, muchas veces la información la tenemos del paciente que regresa y ya nos dice qué fue lo que ocurrió en el segundo nivel” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Por lo que se refiere a transferencia de información de canales informales directos como la relación personal entre los médicos, la tendencia en los discursos fue a considerarla como restringida, ocasional o inexistente, ya que esa función está reservada principalmente para los directivos, destacando que es el Director del Centro de Salud (I nivel) quien está facultado para comunicarse con los hospitales para solicitar información de un paciente “Los llegamos a conocer (a los especialistas) y por cursos, pero así de que; - Ah qué gusto usted es cardiólogo de aquí del CEM, mire yo tengo una paciente y así – (hasta ahí), pero de centro de salud al CEM directo (hacer) una consulta, no” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Asimismo, fue identificado como obstáculo por los entrevistados la baja calidad de la información transmitida a través de las recetas y pacientes “Muchas veces los pacientes nada más regresan con su receta médica y -Esto fue lo que me dieron, esto fue lo que me dijeron-… Al menos con los pacientes que me han tocado -Es que nada más me dieron esto”, y es una receta únicamente, y luego le preguntan “¿Y qué fue lo que le hicieron?-, y luego el paciente -No, no sé-, no saben cómo se llaman los procedimientos que le hicieron” (03 Administrativo, Red de intervención) y la inadecuación de los contenidos de las hojas de referencia y contrarreferencia para las necesidades de atención “…no señalan cuál fue el procedimiento o en qué se basan para solicitar esos análisis clínicos, no dice si le han hecho pruebas previas, le faltan datos en el historial clínico. Vienen mal. Los médicos no anotan lo mínimo que debería tener, y anotan todo lo que no es relevante” (08 Directivo, Red de intervención). De la misma manera, emergió un mal registro de los formatos de referencia por parte de los profesionales “No, porque bueno para esto, este… probablemente si hay una deficiencia en la requisición de los datos para una referencia adecuadamente” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Debido a esa mala calidad de la información transferida los médicos de ambos niveles coinciden en que los especialistas no la consultan para la toma de decisiones: “Pues yo ya no sé, porque incluso hay veces que el paciente me dice “Usted me estuvo preguntando y el doctor ni la leyó –la referencia-, la hizo así y la puso a un lado” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Emergió asimismo entre los médicos de ambos niveles, que en ocasiones los especialistas tratan con displicencia el contenido de la información que envían a los hospitales por medio de las referencias y por lo tanto no la incorporan para tomar sus decisiones clínicas “A lo mejor… estoy acostumbrada a que no debo de confiar mucho en que me digan tres cosas y ya tomarlas como ciertas… la mayoría de las veces no concuerdan mucho. Y también por entrenamiento… yo pregunto todo desde el principio” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

Entre las causas que dificultan la transferencia y uso de la información se encuentra la falta de criterio conjunto para elegir la información pertinente a registrar en los formatos de referencia para la toma de decisiones clínicas, la poca vigilancia a los hospitales para elaborar los formatos de contrarreferencia y el llenado de la información de la contrarreferencia por parte de residentes.

Como impactos del déficit en la comunicación entre niveles, por la falta de referencias o contrarreferencias o por el uso de los pacientes o recetas para transmitir información, se señalan dificultades para que los médicos puedan tomar decisiones clínicas, como se comentó en el apartado sobre seguimiento, y, por tanto, aumenta su incertidumbre sobre el curso que debe tomar el tratamiento “… vienen sin hoja de referencia…. ¿Qué quiere decir esto? Que obliga a un hospital cualquiera que esté teniendo este fenómeno, a actuar casi en la sombra para atender a una mujer complicada, para descubrir qué le está pasando realmente” (07 Directivo, Red de control). Asimismo, emergió entre los médicos generales que la deficiencia en la transferencia de la información conlleva a errores y atrasos en los diagnósticos y tratamientos “Por lo menos que solicite algo más allá, yo intento mandar a mis pacientes con lo más de laboratorios y gabinete para que al llegar allá no haya ninguna situación de atraso en el diagnóstico, pero pues a veces si yo no lo pido y no lo mando con eso pues ellos tampoco lo piden” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Además, se responsabiliza al paciente de la transferencia de información y termina usándose la contrarreferencia como un requisito administrativo, como se ahondará en el apartado sobre mecanismos.

- Coordinación administrativa

La coordinación administrativa se analizó a partir de tres dimensiones, los mecanismos formales e informales que emergieron, las referencias administrativas adecuadas y la programación previa de las citas. En este sentido, en la red Xalapa emergieron distintos mecanismos administrativos para asegurar los pacientes en el continuo asistencial. Sobre la regionalización operativa, que define los circuitos de derivación administrativa de cada red, emergió que en ocasiones los médicos de los CS realizan referencias fuera del circuito o los pacientes buscan la atención en unidades que no les corresponden. Por otro lado, emergió que los pacientes son quienes solicitan la programación de las citas directamente al hospital, tanto para consulta externa, como para los laboratoriales y urgencias.

Para realizar la coordinación del acceso del paciente a lo largo del continuo asistencial emergieron en las entrevistas la existencia de una serie de mecanismos entre los que se encuentran los “circuitos” de referencia y contrarreferencia delimitados por la regionalización operativa3, el manual de referencia y contrarreferencia, el centro Estatal de Referencia y Contrarreferencia y los enlaces administrativos.

En las entrevistas se identificó que el mecanismo del circuito de referencia y contrarreferencia es definido mediante la Regionalización Operativa y que el manual de referencia y contrarreferencia define los pasos administrativos para realizar las referencias y contrarreferencias. Asimismo, en el actual periodo de gobernación se creó el Centro Estatal de referencia y contrarreferencia como un mecanismo que buscaba coordinar las referencias y contra referencias entre los niveles de atención de acuerdo con el directorio de servicios disponibles en la entidad y el tipo de urgencia y servicios solicitados, sin embargo, en las entrevistas emergió que nunca se implementó4 (Ante la pregunta ¿El Centro Estatal de Referencias y Contrarreferencias está teniendo ya algún impacto o está como apenas empezando?) “Yo creo que le falta mayor impulso, le falta que le den mayor credibilidad y reforzarlo, es decir, darle mayor valor a lo que es este sistema” (08 Directivo, Red de intervención).

De la misma forma, la coordinación administrativa se realiza gracias a enlaces administrativos, quienes cumplen un papel supervisor y evaluador del cumplimiento del circuito y del manual del sistema de referencia y contrarreferencia. Entre los enlaces administrativos se encuentran el coordinador de referencia y contrarreferencia, los directivos de los CS y el filtro, que se abordarán en el apartado de mecanismos.

En este marco, emergió en las entrevistas de directivos y médicos especialistas la presencia de derivaciones administrativas de pacientes a hospitales de la red Xalapa, por parte de CS que no le corresponden por regionalización operativa, y que no se ajustan a las necesidades del paciente “Pero muchos son enviados y mal enviados porque también el médico de ese lugar pues no sabe que de acuerdo a su zona si va a aventarse seis horas hasta acá, hay un hospital que está a tres horas y le puede brindar lo mismo que está buscando hasta acá; y entonces esa mala organización y el no saber de acuerdo a mi zona que es lo que tengo, que me puede servir, hace que no haya un buen tránsito de pacientes” (01 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

Entre las causas para que se deriven administrativamente pacientes fuera del circuito de la regionalización, que emergieron en las entrevistas de médicos especialistas y directivos, fue su mala divulgación. También emergió que el incumplimiento de la regionalización se debe a problemas de saturación de los hospitales lo que produce derivaciones a otras redes que no corresponden. También los pacientes y familiares presionan para que sean derivados a unidades que no corresponden por regionalización.

Estas referencias administrativas fuera del circuito definido por regionalización conlleva rechazos de pacientes en los hospitales, es decir, se rechaza a los pacientes en los hospitales que no le corresponden por el área geográfica de su residencia, lo que emerge en las entrevistas de todos los grupos de actores “Si no vienes referida del centro de salud que te corresponde no puedes ser atendida, tienes que ir al centro de salud que te corresponde a que te refieran, entonces es cuestión de volver a empezar” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). También emergió en las entrevistas de administrativos que existe un médico en un CS que atiende a los pacientes que no corresponden por regionalización operativa lo que disminuye los rechazos de estos casos“…tenemos una doctora que ve foráneos porque todos aquellos que vienen de allá pues ni modo de regresarlos. Les decimos “Bueno, te voy a pasar con el médico, pero tú tienes que regresar con tu médico para que te lleve el seguimiento” (04 Administrativo, Red de intervención).

Los rechazos por referencias administrativas fuera de la red tienen como consecuencia la realización de nuevas referencias, por tanto, un nuevo recorrido del paciente en su itinerario de atención “Pacientes que son enviados a consulta están ya zonificados y se les dice: ¿Sabe qué?, su médico le envía para acá pero esto a lo que lo está enviando, de acuerdo donde usted, en tal hospital existe esa especialista. Con esta misma hojita preséntese a ese hospital” (01 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención) y a la vez, más carga de trabajo para los médicos que hacen la referencia “… ahora se ponen en la dificultad de que si no vienes referida del centro de salud que te corresponde no puedes ser atendida, tienes que ir al centro de salud que te corresponde a que te refieran, entonces es cuestión de volver a empezar,… es burocracia lo que se está viviendo, y es lo que más, para la atención de los pacientes” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención)

Asimismo, emergió en las entrevistas a directivos la preocupación de no tener en la red un hospital de alta capacidad resolutiva lo que dificulta las derivaciones a otras redes para resolver cuadros complejos “Nosotros no tenemos tristemente a quién referir, si a nosotros nos toca un paciente que no puede ser atendido, no tenemos a dónde enviarlo: ¿México, D.F? No nos lo recibe, nos bloquea las referencias, ¿Puebla? Estamos al mismo nivel. Entonces cuando nosotros necesitamos la atención de otros hospitales, no la tenemos” (08 Directivo, Red de intervención).

Con respecto a la programación de citas, tanto de consulta externa como de pruebas diagnósticas, éstas se tramitan directamente en el hospital por el paciente. Las citas las solicita directamente el paciente tanto para consulta de especialidad como para las pruebas diagnósticas con el formato de referencia y contrarreferencia “Tenemos una hoja de solicitud que manejamos aquí dentro de la unidad, es un formatito que es de la Federación. Lo llenamos y ya lo firmo, con éste acude el paciente al hospital, lo entrega y se le programa” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Frente al acceso de los pacientes urgentes se encontró que lo hacen directamente sin la mediación o regulación de ningún mecanismo. Como se señaló anteriormente, el acceso a urgencias es calificado como bueno por los entrevistados.


  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

- Factores relacionados con las características del sistema de salud

Se reconoce que uno de los factores principales que facilitan pero que también dificultan la coordinación entre niveles es el Seguro Popular, por un lado, administrativos y especialistas reconocen que éste ha permitido el acceso a un conjunto de tratamientos y a sus medicamentos asociados en un continuo asistencial que antes de esta política no siempre existía: “Y como tienen Seguro Popular la mayoría de estos pacientes, ellos acuden al CEM y se los hacen de manera gratuita” (03 Administrativo, Red de intervención), pero a la vez emergió en los discursos de médicos de ambos niveles, directivos y administrativos que el Seguro Popular al estar sustentado en un paquete limitado de servicios no siempre garantiza que el paciente pueda transitar en ese continuo asistencial que requeriría un tratamiento: “Sí, el Seguro Popular sí atiende muchas cosas, la mayoría, casi el 90%, pero hay algunas cosas que no las atiende. Entonces el paciente sí se ve obligado a buscar de manera particular sus medicamentos.” (03 Administrativo, Red de intervención).

Para las enfermedades trazadoras entre los discursos de los administrativos emerge que el Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) cubre la mayoría de servicios de la Diabetes “Esa es una de las enfermedades que más cubre el seguro popular: hipertensión, diabetes y control del embarazo… De diabetes entra lo que es la química sanguínea, que van los tres exámenes que es glucosa, urea y creatinina; el perfil de lípidos que van los tres tipos de colesterol, los triglicéridos… únicamente lo que no le cubre es la biometría” (04 Administrativo, Red de intervención) y para EPOC emergió que sus medicamentos no están actualizados “Pacientes del Seguro Popular tienen acceso a un medicamento para EPOC… este año se lanzaron ocho… ninguno de ésos entra en el cuadro básico del Seguro Popular” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

El Seguro Popular también causa problemas de coordinación, según médicos y administrativos, en tanto los recursos financieros que asigna no son suficientes o no fluyen hacia las unidades médicas “No nos ha ayudado en nada el Seguro Popular, ni ha llegado el dinero, el recurso que debería de llegar no llega, para que lo digan ahí, si es posible, sacar allá, que esa es la realidad; o sea, los muebles estos son los mismos que cuando empezamos hace veintitantos años” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). De igual forma, emergió en los discursos de administrativos y médicos generales los problemas de financiamiento causados por la corrupción o desvió de recursos de salud a otros sectores o intereses “No, el dinero lo ocupan para otros fines… está feliz con el dinero que le llegó del Seguro Popular, pues aquí también pero allá en Finanzas… Allá han de estar felices pero nosotros no estamos felices” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Los problemas de financiamiento afectan la coordinación en múltiples puntos, entre los entrevistados emergía especialmente las dificultades causadas por la insuficiencia de recursos, medicamentos y de personal.

Estos problemas de insuficiencia de insumos, equipos y medicamentos “De que, para qué sirve el seguro popular si nunca hay nada en la farmacia (tienen toda la razón), muchas veces si mandan no sé 2-3 cajas pero a los tres días ya no hay” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) producen, según todos los grupos de actores, problemas de oportunidad“…por ejemplo para ultrasonido, a veces no tienen, y entonces, son como dos o tres semanas (para ser atendido en el hospital)” (02 Directivo, Red de intervención), y, para directivos y médicos, derivaciones inadecuadas “Porque eso sucede con mucha frecuencia, el paciente se dirige al Centro de Salud y no hay medicamento, y en lugar de gestionar o de ver cómo resolver el problema, los mandan para acá” (08 Directivo, Red de intervención).

Entre las causas de los problemas de acceso a las pruebas diagnósticas que emergieron entre médicos y directivos está la limitación de la cobertura del Catálogo de Servicios del Seguro Popular “En algunas ocasiones sí, porque el Seguro Popular se basa mucho en el CAUSES.… Solamente creo que aceptan uno o dos estudios por enfermedad, si el paciente requiriera otro estudio ya no lo aceptan, el paciente lo tiene que pagar. … hay pacientes que necesitan más estudios aparte de los que ya llevan pero el Seguro Popular no se los cubre porque, seamos sinceros, lo que es Seguro Popular no todos…u Oportunidades, no todos los padecimientos los cubre” (04 Directivo, Red de intervención).

Asimismo, el CAUSES define cuáles procedimientos y medicamentos se brindan en cada nivel de atención, lo que permite acordar tratamientos y pruebas entre los médicos generales y especialistas, pero también dificulta el suministro de medicamentos del segundo nivel en el CS “Nosotros no los manejamos… a nosotros no nos va a ser factible otorgarle medicamentos de segundo nivel… nos es muy difícil que el paciente lo acepte” (05 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Esto le implica al paciente crónico la búsqueda de referencias al hospital para que le entreguen el medicamento y se quede como subsecuente con el especialista o no acceda a los medicamentos “Es un gran problema, es un gran problema y eso es lo que no podemos hacer, o sea el paciente vamos a suponer también en una referencia, refiere al paciente el médico, y resulta que necesita un telmisartán o de los medicamentos que usan en segundo nivel para el manejo de las crónico, y viene, bueno pues, el médico sigue la indicación del especialista, si ya le cambió y es el medicamento que ahora va a estar tomando se lo vuelve a indicar, ¿pero el paciente qué hace?, nosotros no se lo podemos dar y como es una receta de primer nivel no se la surten en el segundo y entonces el paciente se queda con una indicación de un medicamento que le cuesta como $500 la caja y que no lo va a poder estar surtiendo, esa es una problemática muy común por que el especialista receta sus medicamentos de segundo nivel y ahí es donde tenemos un problema,…” (02 Directivo, Red de intervención)

Entre los entrevistados se aseguró que en parte no es posible compartir electrónicamente la información por deficiencias en el equipamiento de las redes informáticas “Todavía en eso andan (expediente electrónico)…apenas en eso andan, ya les dieron la capacitación a los médicos…el problema aquí es que las computadoras que les dan a los médicos…yo creo que como cuatro no tienen, que se les descompuso, no sé qué. Es lo que ellos argumentan de que cómo lo van a hacer si no tienen el equipo(04 Administrativo, Red de intervención)

También fueron identificados como causas de los problemas de coordinación la falta de personal “No existe el personal suficiente en el segundo nivel para atenderlos (a los pacientes referidos)” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) y la deficiente gestión de los recursos humanos “Tengo muchos pacientes que llegan a la cita (con el especialista) y resulta de que la doctora o el doctor salieron de vacaciones y le dan otra cita para dentro de dos meses” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Algunos de los directivos señalan que la falta de personal es la fuente de los problemas de coordinación en general “Pero en esas reuniones no pasa nada, todo es: -Nosotros necesitamos que la referencia tenga esto…- -Hace falta que se envíen a los lugares de acuerdo a su regionalización. Todos discuten, y dicen: -Ah sí, se va a comentar con la persona correspondiente- y al final se vuelve a llegar a lo mismo, los problemas son por infraestructura, ¿por qué? ¿De qué sirve que haya hospitales pero no personal? De nada” (08 Directivo, Red de intervención). Los problemas de personal producen según los médicos generales y especialistas, diferimientos y nuevas referencias “hasta que no completemos la plantilla como debe de ser no se va a poder reducir los tiempos porque se van a seguir pasando los pacientes de hospital en hospital hasta que encuentran al médico que los puede atender. Entonces tiene que ver yo creo que con lo que es recursos humanos…” (04 Directivo, Red de intervención).

Por otro lado, los problemas de planeación de los servicios de salud “Yo creo que no ha habido una adecuada administración de los recursos, siempre nos dicen que “no hay dinero que alcance”, pero lo cierto es que “han hecho hospitales a lo buey” (08 Directivo, Red de intervención) afectan la oportunidad de la atención en los hospitales “Analizar un poquito más lo que son los diferimientos de consulta, por los tiempos prolongados que se están teniendo, este y también la parte de los insumos, los requerimientos que está teniendo, me imagino que hay gente que se encarga de analizar precisamente lo que es parte de las tendencias epidemiológicas y también la morbilidad de cada hospital o mortalidad en este caso, que nos permitiera ver de forma más precisa y concisa los insumos que realmente…” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) y producen derivaciones inadecuadas, es decir, se hacen derivaciones a otras unidades a pesar que tiene la potencialidad de resolver la necesidad del paciente pero no lo hace por mala planeación en los recursos “hay la solución para muchos padecimientos que en algunas ocasiones tienen que resolverse en otro nivel por ejemplo en México, por ejemplo aquí se pueden resolver, pero le digo, el problema es, este… lo que comentaba, lo de la infraestructura, personal, o sea, ha ido, ha ido este… ahora, pues ahora sí que los aparatos que funcionaban ya no funcionan, entonces eso, eso, ha afectado al hospital” (05 Administrativo, Red de intervención).

Las deficiencias de planeación se originan a su vez, según especialistas, directivos y administrativos en la formulación e implementación del Seguro Popular “Bueno, pues si te voy atender tres millones, pues te voy a fortalecer la red hospitalaria y al encargado del Seguro Popular”, ¿no?, también estatal; pero, me pregunto, si cuando firmaron esos convenios las personas involucradas si conocían lo que es una red estatal de servicios, conocían en esos años lo que estaban firmando y la red hospitalaria que se tenía” (05 Administrativo, Red de intervención).

Por otra parte, para los médicos generales los mejores resultados de la coordinación en la población atendida a través del programa de salud materna se debe precisamente a la implementación de programas verticales para intervenir en la muerte materna “Bueno, en este caso lógicamente que gineco por la prioridad si es un poquito fácil (para acceder a la cita), sobre todo ahorita por la prioridad que se está dando por el programa en sí” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

También emergió entre médicos generales y especialistas la inexistencia de un modelo de atención vigente, lo que se traduce en el incipiente desarrollo de estrategias a nivel estatal para poner en funcionamiento las redes de atención (Tras preguntar si toda la red de servicios trabaja con un modelo de atención) “No, no existe, como tal un modelo no. … o sea no se implementó un modelo nacional como tal, sino que se nos dé la indicación de que cada estado busque uso estrategias de cómo realmente hacer funcionar esas redes” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

Asimismo, en los discursos de médicos, directivos y administrativos se identificó a la saturación de los hospitales como productor de problemas en la oportunidad “Hago su referencia y le dan la cita 3-4 meses, porque está saturado el servicio” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención), de fallas en el circuito de referencia y contrarreferencia definido por regionalización “(…) Nosotros casi nunca regresamos a nadie, el CEM sí, el CEM: -le toca a tal lugar, allá se va con su respectiva referencia-, …los dos estamos saturados de gente de todo” (08 Administrativo, Red de intervención) y derivaciones inadecuadas “Pues ellos dicen que porque el médico no los quiere atender, porque está muy saturado y para quitarse al paciente… y le digo -Ay doctor ¿Qué no quiere usted atender a su paciente y por eso ya lo va a mandar?-... hay unos médicos que definitivamente todo lo quieren enviar” (04 Administrativo, Red de intervención).

La saturación también la atribuyen algunos entrevistados al desajuste producido por el Seguro Popular al generar una demanda creciente de servicios y una oferta insuficientemente financiada para atenderla, lo que repercute además en falta de tiempo de los médicos para realizar actividades de coordinación “… el beneficio de la póliza del seguro popular, te da el servicio gratuito (…) eso ha incrementado el que la gente accede (…) el detalle es que se empieza a exceder la demanda y entonces ahí la calidad tiende a disminuir” (03 Administrativo, Red de intervención)

- Factores relacionados con el ámbito interno de las redes

Entre los factores organizativos que afectan la elaboración de las contrarreferencias y que emergieron con mucha fuerza fue el escaso tiempo para realizarlas, en primer lugar, los 20 minutos que se tienen establecidos para la consulta en el primer nivel de atención “Debo decir que de las referencias que nos llegan, la contrarreferencia no se contesta como tal, porque no hay tiempo para hacerla” (08 Administrativo, Red de intervención), y además, la insuficiencia de tiempo para llenar los formatos administrativos para la derivación o el exceso de formatos de todo tipo: “No es suficiente (refiriéndose al tiempo de consulta) por tanta papelería que tenemos, luego nos ponemos a llenar formatos y estamos platicando con el paciente y estamos escribe y escribe…” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Los problemas ligados a la falta de tiempo se relacionan con la saturación de los hospitales, la sobredemanda causada por el Seguro Popular y el estancamiento de la plantilla de personal.

Los directivos y médicos identificaron barreras administrativas para acceder a las citas con el especialista como el exceso de trámites “En el sentido de que para que ellos reciban una consulta (con el especialista), no se las dan si no llevan copia del Seguro Popular, copia de la tarjeta de no sé qué, copia de no sé qué, o sea, son demasiados papeles, demasiados trámites para acudir a ver a un médico” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) y rechazos por problemas de llenado de los formatos“…son realmente pretextos para la atención del paciente, yo lo hago de esta manera. Porque a veces es tanto el pretexto que por poner Luz Ma de María, ya lo regresan, porque es Luz María” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Una de las causas de las posibles duplicaciones de pruebas es el no acuerdo entre médicos de los distintos niveles sobre las pruebas que el paciente debe realizarse, a pesar de estar bien definidas, según la Norma Oficial Mexicana del tratamiento en cuestión: “El problema, yo siento, es que no nos dicen qué es lo que quieren, que también eso sería bueno, porque nosotros nos basamos en la Norma Oficial pero a lo mejor ellos (los especialistas) necesitan que se los enviamos ya con estudios, no sé, alguna otra cosa y eso no lo hay” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Mientras que la causa por la cual no regresa el paciente al CS, según los médicos generales, es debido a que los especialistas le realizan citas subsecuentes en el hospital (Ante la pregunta de que si existe alguna explicación de que no regresen los pacientes, responde) “Hay ocasiones en que, … les dijeron en el hospital que van a continuar allá sus tratamientos, el hospital lo absorbe” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). También los directivos identificaron como causas del diferimiento las citas subsecuentes de los especialistas, que llenan su agenda y entorpecen la atención de pacientes de primera vez “cuando el paciente está dado de alta lo pueden contra referir y regresarlo a su centro de salud y ya no llenar la consulta del especialista de puras citas subsecuentes, subsecuentes para que le den un medicamento nada más que va a tomarlo de por vida” (05 Directivo, Red de intervención).

También los directivos identificaron como causas del diferimiento las derivaciones inadecuadas “De las referencias que llegan a este hospital seis se justifican y… ¡No! cuatro se justifican y seis no, eso da sobre saturación en este nivel y prolongación de los diferimientos de atención en los pacientes, en vez de desahogar el trabajo” (08 Directivo, Red de intervención).

Por otra parte, los directivos consideran que la inadecuación de las derivaciones es debida a la falta de criterios de derivación homogéneos “(que nos digan) como les encantaría a ellos (especialistas) que llegaran las referencias, a su criterio, porque desgraciadamente no todos los especialistas tienen el mismo criterio” (04 Directivo, Red de intervención). De la misma forma, entre las causas que dificultan el uso de la información se encuentra la falta de criterio conjunto para elegir la información pertinente a registrar en los formatos de referencia para la toma de decisiones clínicas por parte del especialista “Pues lo que pasa es que no me mandan muchas referencias… entonces no necesito que me digan mucho porque de todas maneras aunque me dijeran mucho, yo tendría que preguntar todo otra vez”(05 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). También emergió entre los médicos generales el desacuerdo con los médicos especialistas en los tratamientos que recomienda debido a que el segundo no considera las condiciones socioeconómicas del paciente para comprar los medicamentos: (Ante la pregunta de qué si está de acuerdo habitualmente con el tratamiento del otro nivel, responde) “Con algunos sí y otros no” (Ante la pregunta de qué hace cuando no está de acuerdo, responde) “Respeto, realmente respeto. En alguna ocasión si he tenido que decir sabe que, éste no, o es que me dice: - Es que vale $2000 ¿cuándo lo voy a poder comprar?-” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención)

Además, los administrativos indicaron que las visitas domiciliarias no pueden realizarse debido a problemas de información de los domicilios de los pacientes o cambios en el domicilio “Nos dan domicilios falsos, luego la mayoría trabaja entonces no las encontramos en la mañana, se les deja a veces el recado pero pues da lo mismo a veces, los ven pero no se los dan. Batallamos mucho con las visitas, pero sí deberíamos hacer visitas” (04 Administrativo, Red de intervención)

Entre las causas para que no se cumpla la regionalización que emergió en las entrevistas de médicos especialistas y directivos fue su mala divulgación “De los usuarios, bueno mucha población no está bien orientada en el aspecto de la regionalización, de todos modos tenemos nosotros indicaciones de atender a todos los pacientes…” (01 Directivo, Red de intervención). También emergió entre los médicos generales la deficiente información al paciente sobre las indicaciones de la contrarreferencia o del alta hospitalaria“…hojas que les dan de alta son machotes y no sé, sería bueno… que les dijeran que las leyeran detenidamente porque las pacientes luego así como se las dan, las guardan, -Es que ahí decía que usted tenía que venir-” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Entre las causas que dificultan el uso de la información se encuentra la poca vigilancia a los hospitales para elaborar correctamente los formatos de contrarreferencia y el llenado de la información de la contrarreferencia por parte de residentes “Es adecuado (el formato de contrarreferencia) siempre y cuando sea requisitado por el titular de la atención” (03 Directivo, Red de intervención).

Finalmente, emergió en las entrevistas de los médicos especialistas que la baja capacidad resolutiva de los CS acarrea también derivaciones innecesarias “y de repente tiene algún descontrol y empiezas ese continuo, pues hay que aumentar dosis o cambiar un fármaco, ya esos cambios ya los médicos de Primer nivel ya no lo están haciendo. -Ya te descontrolaste, y ya estuviste en la UNEME, vete a la UNEME otra vez-, yo creo que eso sí es una falla, porque si…” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención)

- Factores relacionados con los profesionales

Las malas actitudes del personal ante su trabajo desfavorecen la coordinación, para los médicos especialistas producen subsecuentes “Yo creo que por comodidad de los especialistas…Si tengo 10 consultas subsecuentes o si tengo cinco consultas de primera vez, pues obviamente habrá quienes prefieran ver puros subsecuentes estables, porque lleva menos tiempo y menos trabajo hacer esto” (04 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención), o la falta de compromiso que algunos médicos perciben para con el seguimiento de los pacientes: “entonces el médico o la enfermera evaden hasta donde sea posible al paciente que no les corresponde y eso siempre se me ha hecho muy impropio… si viene urgente, si viene la señora de 60 años, pues ya no la regresas (al primer nivel) o lo hago de mala gana” (02 Administrativo, Red de intervención). Entre las causas de la referencia inadecuada, los administrativos identificaron la displicencia de los médicos frente a su trabajo “-¿Cuántos ha metido usted en este día que ya no quiere usted atender?-... hay unos médicos que definitivamente todo lo quieren enviar” (04 Administrativo, Red de intervención).

Asimismo, fueron identificadas como causa del no uso de los servicios especializados tras la referencia o de los CS tras la contrarreferencia la actitud de los profesionales con los pacientes quienes desisten de utilizar los servicios “…ya muchos ya ni regresan porque dicen: - Es que es muy mala la atención, nunca me vio el médico, o cuando el médico me vio ni siquiera me revisó (porque esa es otra queja también frecuente), ni siquiera me revisó, nada más me hizo la receta -, y muchos se quejan de que los regañan o el médico estaba de malas” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). También una actitud inapropiada de los médicos con los pacientes, según las entrevistas, produce derivaciones inadecuadas “Pues en primer lugar, en muchas ocasiones la presión por parte del paciente o el familiar de querer pasar al siguiente nivel sin ser el caso idóneo (...) que por presión del paciente quiera pasar del primer nivel al segundo nivel…” (01 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención) o lleva a romper con la regionalización operativa “…- o sea lo que he oído repetitivamente es -mándenle al hospital que corresponde- -es que a mí me dice que quiere…-” (08 Administrativo, Red de intervención)

También emergió en las entrevistas opiniones recurrentes respecto del desprecio de los médicos especialistas hacia los médicos generales: “llega el especialista y le diga (al paciente) -o sea, tú no tienes nada, tú estás bien, es un decir, pues te dijeron una mentira están exagerando-, no necesariamente el doctor es un tonto, … creen que no tenemos trabajo, claro que sabemos que tienen trabajo pero por normatividad nosotros los tenemos que mandar” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención), lo que produce que los especialistas no usen la información para tomar decisiones clínicas, según los médicos generales “Considero que muchos médicos en los hospitales tienen malos conceptos acerca de los médicos en los centros de salud entonces les quitan importancia al diagnóstico con el cual nosotros estamos mandando al paciente” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Sin embargo, también emergió entre los discursos de los administrativos que las buenas relaciones entre médicos de los distintos niveles facilita el acceso a los servicios “-usted dígale que la cita la hicieron vía telefónica con la jefa de…- Entonces ahorita estamos esperando, a ver qué me dice. Entonces también a veces los médicos no… a veces porque es su amigo, a veces porque lo conoce…” (04 Administrativo, Red de intervención).

Asimismo, en las entrevistas emergió que los médicos generales realizan referencias innecesarias previendo posibles complicaciones clínicas pero también laborales y hasta jurídico legales “…mejor que digan que me equivoqué al mandarla, a que me digan que por qué no la mande ¿no?” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Además de los problemas de actitud, principalmente de los médicos de segundo nivel hacia los de primer nivel ya descritos, emerge con fuerza las deficiencias en la capacitación y la falta de mecanismos que garanticen un entrenamiento compartido: “Mi queja es que creo que ya perdimos la ética (si es que algún día la tuvimos verdad), en dos ocasiones he mandado… pacientes y los médicos literal le dijeron: “Es que la doctora es una burra, no sabe” y los pacientes que han sido por años mis pacientes, muy fieles regresaron y me dijeron: sabe qué, el doctor me regañó y me dijo esto y esto, y esas son cosas que probablemente sean ciertas, no sé soy una ignorante, necesito capacitación definitivamente, pero jamás se lo debemos de decir al paciente, esa es mi queja …”(04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Entre las causas para no acordar los diagnósticos, pruebas y tratamientos entre los médicos de los distintos niveles como para la realización de las derivaciones adecuadamente se encuentran los problemas de formación, “Creo que todavía nos falta mucho más comunicación y sobre todo tal vez en el área de capacitación para primer nivel, porque hay casos en los que se puede subestimar la gravedad del paciente y no los envían a tiempo, o puede haber casos en los que el paciente no requiere venir a especialidad, puede seguir su control o llevar su tratamiento en primer nivel y nos envían en muchas ocasiones pacientes que podrían controlarse en su Centro de Salud” (04 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención)

La inadecuación de las derivaciones según médicos generales y especialistas es causado por que los primeros no identifican clínicamente la necesidad de derivación de los pacientes “Sí, sólo referidos pero bueno el argumento de todos los especialistas es que nosotros no somos capaces de diferenciar entre lo que amerita consulta de especialidad o lo que nosotros podemos atender, y siempre nos dicen de que llega un paciente y: - Ay vámonos con el especialista -, y nosotros no nos tomamos la molestia en pues tratar” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).



Entre las causas de la duplicación de las pruebas que emergieron entre los directivos, y médicos están la necesidad de actualizarlas o por desconfianza en el laboratorio que realizó la prueba “Sí lo hacen (duplicación), incluso ultrasonido, se duplica muchas cosas… Porque los quieren actualizar o a lo mejor porque no le tengan tanta confianza al de acá (al laboratorio), no lo sé. Incluso me ha tocado el caso de una pacientita que el cardiólogo, le dijo -Esto no, se va usted a ir a tal lugar-” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención), incluida la desconfianza a laboratorios privados “Los especialistas se han vuelto también muy selectivos y muchas veces no aceptan los laboratorios particulares” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Tabla 1.1. Síntesis de la opinión sobre la Coordinación entre niveles de atención

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

/directivos

Personal

administrativo




Gestión de Clínica

Seguimiento adecuado de los pacientes

Responsable de seguimiento médico de primer nivel
El seguimiento se dificulta por la falta de contrarreferencia
Pacientes y Recetas suplen la contrarreferencia para el seguimiento
Las visitas domiciliarias favorecen el seguimiento

Responsable de seguimiento médico de primer nivel
El seguimiento se dificulta por la falta de contrarreferencia
Pacientes y Recetas suplen la contrarreferencia para el seguimiento
Las visitas domiciliarias favorecen el seguimiento

Responsable de seguimiento médico de primer nivel
No se realiza la contrarreferencia por falta de tiempo
Pacientes y Recetas suplen la contrarreferencia para el seguimiento



Responsable de seguimiento médico de primer nivel
El seguimiento se dificulta por la falta de contrarreferencia
Pacientes y Recetas suplen la contrarreferencia para el seguimiento
Cambios de domicilio dificultan la visita domiciliaria de seguimiento




Coherencia de la atención

Acuerdo de los generales con recomendaciones de los especialistas
GPC y NOM rigen la atención y las referencias de los médicos en todos los niveles
Referencias inadecuadas
Las referencias de pacientes no complicados es por apego a la normativa

Acuerdo de los generales con recomendaciones de los especialistas

Referencias inadecuadas


GPC y NOM rigen la praxis de los médicos en todos los niveles


Referencias inadecuadas


GPC y NOM rigen la atención y las referencias de los médicos en todos los niveles


Referencias inadecuadas




Acceso entre niveles de atención

Acceso oportuno en urgencias y para embarazadas
Seguro Popular facilita el acceso a la atención médica
Problemas de oportunidad de las referencias

Acceso oportuno en urgencias

Seguro Popular facilita el acceso a la atención médica


Problemas de oportunidad de las referencias

Acceso oportuno en urgencias
Limitada cobertura del Seguro Popular para cierto tipo de medicamentos
Problemas de oportunidad de las referencias.

Acceso oportuno para embarazadas
Limitada cobertura del Seguro Popular para pruebas diagnósticas

Problemas de oportunidad de las referencias







Coordinación de la Información

Transferencia de la información

Inexistencia de comunicación formal entre profesionales de la salud (personal pero no laboral)
Principal mecanismo formal de intercambio de información es la referencia y contrarreferencia
Falta de transferencia de información por no envío de contrarreferencia
Baja calidad de los datos de la referencia
El paciente como fuente de información así como las recetas

Sólo existe comunicación entre directivos de los distintos niveles con mandos intermedios
Principal mecanismo formal de intercambio de información es la referencia y contrarreferencia

Baja calidad de los datos de la referencia





Fallas en la comunicación entre profesionales de la salud

Principal mecanismo formal de intercambio de información es la referencia y contrarreferencia

Baja calidad de los datos de la referencia
El paciente como fuente de información


Hay mejor comunicación entre personal administrativo

Principal mecanismo formal de intercambio de información es la referencia y contrarreferencia


Falta de transferencia de información por no envío de contrarreferencia
Baja calidad de los datos de la referencia
El paciente como fuente de información




Utilización de la información

ME no toma en cuenta la información enviada

ME no toma en cuenta la información recibida por desconfianza en los criterios de los médicos generales










Coordinación Administrativa

Existencia de mecanismos para la coordinación

Sistema de Referencia y Contrarreferencia establecido

Existencia de regionalización operativa

Directivos de centros de salud evalúan la referencia antes de ser enviada


Sistema de Referencia y Contrarreferencia establecido

MG envían a los pacientes a unidades que no les corresponden por regionalización

Filtros médicos discriminan las referencias que son aceptadas


Sistema de Referencia y Contrarreferencia establecido

MG envían a los pacientes a unidades que no les corresponden por regionalización

Filtros médicos discriminan las referencias que son aceptadas


Sistema de Referencia y Contrarreferencia establecido
La regionalización operativa dificulta la coordinación
Filtros médicos discriminan las referencias que son aceptadas




Referencia a la unidad adecuada







Gestión de directivos o trabajo social facilita el acceso a la unidad adecuada

Gestión de directivos o trabajo social facilita el acceso a la unidad adecuada




Programación previa de citas




No hay programación previa




No hay programación previa




Factores de la Coordinación

Barreras de acceso del Seguro Popular
Ineficiencia e insuficiencia de recursos
Programas verticales facilita la coordinación
Saturación de los Servicios
Tiempo Insuficiente en la consulta y para tareas administrativas
Problemas de actitud, respeto y valores entre profesionales

Barreras de acceso del Seguro Popular
Ineficiencia e insuficiencia de recursos

Saturación de los Servicios


Problemas de actitud, respeto y valores entre profesionales

Barreras de acceso del Seguro Popular
Ineficiencia e insuficiencia de recursos

Saturación de los Servicios


Falta de tiempo para llenar formatos

Problemas de actitud, respeto y valores entre profesionales



Barreras de acceso del Seguro Popular
Ineficiencia e insuficiencia de recursos

Saturación de los Servicios


Tiempo Insuficiente en la consulta

Problemas de actitud, respeto y valores entre profesionales








      1. Opinión sobre el rol de los niveles en la atención de los pacientes y su relación con la coordinación entre niveles de atención


Entre los entrevistados emergió una clara distinción entre las funciones de cada nivel de atención, sin embargo, debido a problemáticas como la saturación y la falta de recursos, entre otros, se percibe una dificultad para que el primer nivel pueda realizar de manera conveniente acciones de prevención y promoción y que los hospitales puedan tener una mejor capacidad resolutiva.

  1. Función de la atención primaria y la especializada en la atención del paciente

Para médicos generales, administrativos y directivos, el deber ser de este nivel consiste en acciones de prevención y promoción de la salud, seguimiento de pacientes atendidos en niveles especializados (incluyendo visitas domiciliarias), así como el control de pacientes con enfermedades crónicas sin complicaciones y embarazos sin riesgo “Primer nivel le toca lo que es prevención. Nosotros estamos en Centro de Salud no sólo atendiendo pacientes, tomándoles sus signos vitales y pasando estos signos a los médicos, sino también hacemos las pláticas con nuestros pacientes de cómo cuidar su salud… Nosotros también les hacemos visitas domiciliarias para saber cómo se encuentran de su salud” (03 Administrativo, Red de intervención). El requerimiento de pruebas diagnósticas sencillas que apoyen su práctica médica y la referencia oportuna de pacientes que por sus condiciones de salud el primer nivel ya no pueda responder adecuadamente a las necesidades de tratamiento: “Por lo menos, que solicite algo más allá, yo intento mandar a mis pacientes con lo más de laboratorios y gabinete para que al llegar allá no haya ninguna situación de atraso en el diagnóstico” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Para los médicos especialistas las funciones del primer nivel se centran en la consulta externa de casos no complejos, más que en aspectos preventivos o de promoción.

Para las enfermedades trazadoras, las funciones del primer nivel sobre la diabetes descansa sobre el control de los pacientes “Mientras se es diabético, mientras se mantiene más o menos estable que no tiene daño renal, que no tiene daño de vista, daño cardiaco… puede ser tratado durante años en el primer nivel” (01 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención), mientras que con EPOC también debería ser así “Si entra en EPOC categoría “A” y “B” podría ser el primer nivel de atención” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).



Los médicos especialistas consideran que sus funciones contemplan, casos de urgencia, atención a pacientes con padecimientos que ya no pueden ser atendidos por médicos generales por su complejidad, procedimientos quirúrgicos, embarazos de alto riesgo y pacientes crónicos complicados. También están entre sus funciones la realización de pruebas diagnósticas más complejas y solicitud de interconsultas: “Nosotros lo que hacemos es: exploramos al paciente, lo revisamos, hacemos diagnósticos clínicos, evaluamos exámenes de laboratorio de nuestros pacientes, establecemos tratamiento médico en pacientes hospitalizados y en la Consulta Externa también” (04 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Para los médicos generales el segundo nivel tiene como funciones principalmente la atención de pacientes descontrolados “Diabéticos descontrolados, la EPOC a valoración… hipertensos muy descontrolados” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) y las citas de control con el especialista “Por lo menos una consulta cada cuatro meses yo considero-de pacientes crónicos-” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

  1. Opinión sobre el ejercicio de los roles en la práctica

Tanto para médicos generales como para médicos especialistas, la principal dificultad que encuentran en el desempeño de su función, es la saturación de los servicios “Es mucha la saturación… porque es mucha población” (05 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) y la insuficiencia de insumos, equipo y personal, siendo esto más acentuado en el segundo nivel de atención “La que era farmacia del seguro popular tiene más de un año que desapareció y no tenemos… llega muy poquito medicamento… el medicamento es muy poco lo que llega y… pues para la cantidad de pacientes que nosotros tenemos, es mínima” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). También se reconoce como problema la baja capacidad resolutiva del CS “El Primer nivel de atención ha perdido esa resolución que debe tener, y ellos manejaban unos porcentajes de que el 80 por ciento de pacientes que tienen cualquier tipo de enfermedad, o enfocándonos a crónico degenerativos, deben de ser resueltas en Primer nivel de atención y sólo el 20 por ciento le deberían de comprender al hospital, pero sin embargo es todo lo contrario, la mayoría de estas situaciones se resuelven en un hospital y el Centro de Salud es lo que menos resuelve” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de control), por problemas de formación o actitud frente al trabajo “Por evasión de trabajo, porque no saben hacer su trabajo: o por una deficiente preparación, porque nos hemos dado cuenta que cada vez más los médicos salen menos preparados de las escuelas de medicina. Antes el médico podía atender cualquier padecimiento, pero ahora, ya no saben ni curar, ni siquiera una simple curación saben hacer” (08 Directivo, Red de intervención).

Las consecuencias para el desempeño de las funciones establecidas son diversas entre las cuales están la disminución de las labores de prevención y promoción de la salud en el primer nivel de atención “Bueno pues más que nada… supuestamente debería de ser preventiva, deberíamos de ser el primer nivel como prevención, pero bueno, más que nada ahorita ya nos enfocamos a todo, en atención al paciente, vemos diabéticos, hipertensos, embarazadas, menores de cinco años, vacunamos, hacemos DOC, tamices, exploraciones de mama, espontáneos… todo lo que nos llega ¿Sí? Esas son las funciones, todo lo que llega se debe permitir…” (Grupo Focal 2, Primer nivel, Red de Intervención - 02). En los hospitales esto significa la reducción de su capacidad resolutiva “Funcionamos un 50% de nuestra capacidad y eso hace que estos hospitales se estén ahogando. ¿Qué pasa con el departamento de urgencias? Las consultas de urgencia rebasadas al 200%, ¿El área de gineco obstetricia? también, al más de 150% de su capacidad ¿Y todo eso qué nos dice? Que no están funcionando ¿por qué? Por dos razones principalmente. Uno, falta de personal en todos los niveles que afecta directamente la atención y dos, falta de tecnología o de insumos” (08 Directivo, Red de intervención)

Para las enfermedades trazadoras esto tiene como consecuencias problemas para la detección temprana de EPOC “Con cualquier padecimiento de vías respiratorias –se confunde la EPOC- porque bueno muchas veces ahorita con el acercamiento que se está teniendo para la atención, en todo caso el paciente llega en una etapa que si se puede confundir para hacer un diagnóstico diferencial adecuado. Y bueno con las limitaciones que tenemos para hacer algún tipo de estudio que nos deje ver las limitaciones respiratorias que está teniendo el paciente, que no es un padecimiento agudizado sino que es un padecimiento crónico, que es muy diferente y ahí es donde probablemente sea la disyuntiva para poder hacer una diferenciación adecuada” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) o el aumento de la prevalencia de la diabetes “…si no hacemos algo por cambiar nuestro modelo de atención, nos va a hundir esta enfermedad (Diabetes) cada vez hay más pacientes con esta enfermedad y las cifras indican que van a aumentar, mientras tanto nuestros servicios se saturan” (08 Directivo, Red de intervención). Las causas de estas dificultades están ligadas a problemas del sistema de salud, del Seguro Popular y organizativos antes descritos.

Tabla 1.2. Síntesis de la opinión sobre la roles de los niveles de atención


Profesionales

I nivel

Profesionales II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

/directivos

Personal

administrativo

Roles de los niveles de atención

Reducción de la promoción y prevención en el primer nivel.
Ineficiencia e insuficiencia de recursos del primer, segundo y tercer nivel
Saturación de los Servicios

Ineficiencia e insuficiencia de recursos del primer, segundo y tercer nivel


Saturación de los Servicios

Ineficiencia e insuficiencia de recursos del primer, segundo y tercer nivel


Saturación de los Servicios

Reducción de la promoción y prevención en el primer nivel.
Ineficiencia e insuficiencia de recursos del primer, segundo y tercer nivel
Saturación de los Servicios


      1. Conocimiento y utilización de los mecanismos de coordinación de la atención entre niveles de atención


  1. Conocimiento y opinión sobre los mecanismos de coordinación entre niveles existentes en la red

Los mecanismos de coordinación de la atención entre niveles que conocen los distintos grupos de informantes se centran principalmente en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia. Aunque los entrevistados si hablan de guías de práctica clínica y Normas Oficiales Mexicanas (NOMs) no las identifican como mecanismos de coordinación. En las entrevistas emergió que el formato de referencia y contrarreferencia, se dirige tanto a facilitar la coordinación de la gestión clínica como de la información, tiene dificultades en la calidad del registro del primero y en la no elaboración del segundo; mientras que los filtros producen según los médicos y directivos rechazos a veces injustificados de las referencias, y las reuniones de referencia y contrarreferencia son percibidas como ineficaces. También se percibe en los entrevistados que falta apego al manual de referencia y contrarreferencia y que los enlaces administrativos tienen dificultades para comunicarse entre si. Finalmente, en las entrevistas emergió que las GPC y las NOM son usadas flexiblemente por los médicos, especialmente por los especialistas. En términos del diseño de los mecanismos emergió en las entrevistas que se realiza a nivel central en las secretarías de salud con una incipiente participación de los operativos, en tanto que la divulgación se realiza mediante la capacitación y la supervisión de los mecanismos, que en ambos casos es percibida como insuficiente.

- El sistema de referencia y contrarreferencia

La mayoría de los informantes conocen el sistema de referencia y contrarreferencia entendiendo sus diferentes pasos, que incluyen una valoración clínica, un proceso administrativo para el envío de un paciente de un primer nivel a otro nivel de atención y su contrarreferencia para el seguimiento, así mismo identifican que el sistema incluye el manejo de una serie de instrumentos como el formato de referencia y contrarreferencia, los filtros y enlaces en las unidades de salud y en las jurisdicciones sanitarias y las reuniones de referencia y contrarreferencia (Grupos de Trabajo de Microrregión).



- Formatos de referencia y contrarreferencia y del alta hospitalaria

Los entrevistados en general reconocieron que los formatos de referencia y contrarreferencia y las altas hospitalarias están compuestos por información tanto clínica como administrativa del paciente. Los primeros sirven como mecanismo de coordinación en la derivación desde el CS y los servicios del hospital y desde consulta externa y el CS, mientras que la segunda entre hospitalización y los CS “lo que hacen es que la hoja de alta que les dan esa es la que nosotros ya tomamos como contrarreferencia” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención)



    • Utilidad percibida

Por un lado, en las entrevistas emergió la utilidad teórica del formato es ser el principal mecanismo de transmisión de información: “Por eso le decía yo, que es a través de ese formato (referencia y contrarreferencia), esa es la única vía de comunicación” (07 Administrativo, Red de intervención), y mecanismo para hacer el seguimiento del paciente: “… entonces, en las indicaciones que damos en la hoja de contrarreferencia ¿qué dice?: tratamiento con esto, esto y esto, ellos ya saben lo que tienen que hacer” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención) y para acordar diagnósticos y tratamientos entre los profesionales, reduciendo la incertidumbre médica “Tengo que referir a mis crónicos para que me los valore medicina interna por ejemplo … siempre me los valoran y a veces mandan comentario en la receta; mismo manejo y a veces hasta te ponen felicidades por el manejo y ya…a nosotros nos gustaría que los especialistas nos dijeran si estamos haciendo bien las cosas o mal” (02 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Además es útil administrativamente para orientar al paciente a la unidad adecuada a su necesidad, facilitar su acceso y la oportunidad de la atención especializada “No, yo creo que con la hoja de… de referencia siendo bien recibido y siendo bien orientado el paciente no tendría por qué pasar el calvario que pasa cuando se refiere a segundo nivel” (02 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Sirve además como mecanismo de control administrativo “En el caso de embarazadas nos regresan este un informe (de las referencias)… también nos piden como trabajo social es entrar en contacto con esas familias” (01 Administrativo, Red de intervención) y epidemiológico “el reporte general de la atención en cuanto a referencias que se dan, hacemos un apartado este sobre los diagnósticos más frecuentes” (01 Administrativo, Red de intervención). La contrarreferencia se usa para llevar el control de los usuarios infectocontagiosos y así dotar de medicamentos adecuados a los CS, “el Centro de Salud tiene que estar en contacto con lo que es la Jurisdicción Sanitaria para que le doten de los medicamentos que tiene que dar y la Jurisdicción Sanitaria tiene que llevar un control estricto de todos los infectocontagiosos, en este caso; entonces la comunicación es a través de la hoja de contrarreferencia”. (02 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

El Alta es una obligación normativa que tiene tres propósitos, 1) la información al paciente sobre su situación al momento del egreso, 2) el requisito administrativo para poder salir del hospital y 3) la obligación normativa de rendición de informes a una instancia superior “La referencia que yo tengo, yo le contesto con un resumen de alta que pongo atrás de los hospitalizados, le saco una copia y eso es lo que yo envío a la Jurisdicción para que ella vea que se atendió a (x persona) y se le operó del apéndice como me lo mandó y se fue de alta tardía” (08 Administrativo, Red de intervención).


    • Funcionamiento práctico

El diseño del formato en general se valora como adecuado para sus fines. Aunque para algunos administrativos se señala que es poco el espacio para la cantidad de información necesaria para tomar decisiones clínicas “Porque la hoja de referencia viene siendo una historia clínica demasiado resumida,… cuando llega al segundo nivel hay muchas cosas que los médicos del segundo nivel desconocen acerca de la trayectoria de la enfermedad del paciente” (03 Administrativo, Red de intervención). De esta manera, la cita sugiere que los formatos no pueden ser los únicos mecanismos de comunicación entre médicos para reconciliar diagnósticos y tratamientos, por tanto sería importante el intercambio de la Historia Clínica en extenso.

Como se ha señalado anteriormente el principal problema de coordinación que emergió en las entrevistas es que los hospitales elaboran y envían muy pocas contrarreferencias “Pero de los pacientes que yo refiero sería mucho decir que uno es el que ha regresado con una contra referencia” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) y en el primer nivel de atención, se elaboran mal algunas referencias. Para los directivos, administrativos y médicos generales y especialistas los médicos generales no registran de manera adecuada la información en los formatos “Porque sacan una hoja de referencia y empiezan -Que el nombre abreviado, que no debe ir con el nombre abreviado-” (04 Administrativo, Red de intervención) y muchas veces la información clínica registrada es incompleta (motivo de la referencia, sin diagnóstico, riesgos, gravedad) “El problema radica en que luego no lo llenan adecuadamente, o sea por decirte algo, el paciente se envía para valoración pero no te explican el por qué, la razón del envío. … La justificación del envío a veces no es la más adecuada, puede ser un formato más grande o más pequeño pero ahí radica en el médico el poner lo que de veras le va a servir al siguiente médico” (01 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención) por lo que los especialistas no toman decisiones a partir de la información del formato, como se señaló en el apartado de coordinación de la información.

En las entrevistas se planteó por parte de los médicos generales que las contrarreferencias son utilizadas con fines administrativos principalmente y no para tomar decisiones clínicas o hacer seguimiento a las recomendaciones del especialista “Aquí no sé, trabajo social nos va entregando como de manera mensual contrarreferencias, pero no sé de qué manera les lleguen a ellos, ya no sé, nos las dan y ya nosotros las guardamos en el expediente, pero ya no vemos al paciente para nada” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Por ello las contrarreferencias no llegan oportunamente y se guardan en el expediente clínico “Nos llegan (las contrarreferencias) porque no sé la jurisdicción cómo las adquiere, pasan a la dirección y de ahí nos dicen -Éste es tu rollo de contrarreferencias, mételas al expediente-” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención)

También emergió en las entrevistas que los usuarios son quienes transportan los formatos de referencia y contrarreferencia “Yo a las embarazadas y a todos mis pacientes les digo -sáquele copias y déjeme puras copias, porque en caso que usted las necesite, más vale que lleven todos sus papeles-. Porque estos se quedan aquí en el archivo. Entonces, yo siempre les pido copias de ultrasonidos, de todo lo que se puede sacar copia, yo siempre se los manejo con copias, -Precisamente para que en caso de una emergencia usted cuente con algún antecedente-” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) lo que implica problemas de coordinación si la información se pierde total o parcialmente.



    • Factores de los formatos de referencia y contrarreferencia

Entre los factores del sistema que afectan positivamente la funcionalidad de los formatos están los programas verticales como los materno infantiles “… yo creo que he tenido en este año como cinco o seis referencias, es de las embarazadas, de los partos, pero de ahí en fuera es muy difícil una contrarreferencia” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). A nivel organizativo, otro de los factores que influyen en la elaboración de las referencias y contrarreferencias es la falta de tiempo y la sobrecarga de trabajo “De que están muy saturados, de que el médico nada más revisa al paciente y le receta pero no se toma la amabilidad de hacer la contrarreferencia” (04 Administrativo, Red de intervención), que se relacionan con la saturación de los servicios.

Asimismo, dificultan el uso de los mecanismos la no supervisión de los especialistas para la elaboración de las contrarreferencias “Yo creo que quizá la permisividad que se les ha dado a ellos (los especialistas) de no hacer lo que no quieren hacer, justificado o no -porque un día no es igual a otro, yo creo que un día sí puedo, otro día no pueda- yo creo que es disciplina y no todo el mundo es disciplinado, no todo el mundo es…” (08 Administrativo, Red de intervención). También no se hace la contrarreferencia o se contrarrefieren mal porque lo llenan los residentes no adscritos en los hospitales.

Finalmente, entre los factores de los profesionales que inciden en los formatos de referencia y contrarreferencia se encuentran, los médicos no los hacen adecuadamente por displicencia en el trabajo, “si la regreso (las referencias mal hechas) con el médico pero muy pocas veces, son profesionistas y no les puedo enseñar algo que ya tienen años que lo están haciendo y que a veces si de repente se sienten mal o de repente si pueden estar de malas” (01 Directivo, Red de intervención); o los médicos no hacen las contrarreferencias por desconocimiento “Pues yo pienso que ahí viene la ignorancia por parte del médico de que tiene que contrarreferirlo” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Las malas referencias producen problemas de acceso, saturación del hospital, y gastos de bolsillo para el paciente “un nombre mal escrito es causante de que nos los regresen, para que nosotros los médicos, como si tampoco tuviéramos trabajo, le volviéramos a hacer la solicitud por habernos equivocado;… porque eso le provoca al paciente que vuelva a gastar en camión y en su tiempo y el paciente obviamente llega molesto…” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Por su parte, la no contrarreferencia también produce saturación del hospital por el alto número de subsecuentes, “Es horrible (el diferimiento en los hospitales)… pero te vas a revisar los pacientes que están agendados y muchos son subsecuentes, algunos son por infección de vías urinarias que les refirieron mal referidos” (08 Administrativo, Red de intervención).



- Enlaces clínicos

En las entrevistas emergió la existencia los “filtros” que sirven de enlaces clínicos. En cuanto a la utilidad de los filtros del sistema de referencia y contrarreferencia, para médicos, administrativos y directivos, sirven para valorar las referencias, tanto en términos del cumplimiento de requisitos administrativos como la adecuación de la derivación, determinando si son aceptadas o rechazadas y autorizando las citas en el hospital. Además, adecuan la referencia al servicio que necesita el usuario “En el CEM es donde tienen esa… todas las referencias las revisa. … y dice “Ésta sí pasa, ésta no pasa, está mal llenada, regrese a que se la llenen bien o dígale que aquí no”. Es como un enlace ahí. Ya después dice -Ésta va acá, ésta va allá, ésta va allá-” (04 Administrativo, Red de intervención).

Este mecanismo se encuentran tanto en consulta externa “A su vez aquí se pasa a un filtro… el médico dice -sí, que saque su cita con cirugía, con urología, con no sé qué, o no…-” (08 Administrativo, Red de intervención) como en urgencias (triage) “Si llega un paciente espontáneo y no es urgente --porque si es urgente se ve en urgencias-- hay un filtro en donde se le puede dar la atención si acaso es posible” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Al momento de la realización de las entrevistas el mecanismo de filtros se estaba fortaleciendo con la inclusión de médicos formados para ese fin aunque se encontraban trabajadoras sociales realizando esta función “No, no nada más bueno en este caso hasta donde yo tengo entendido, la trabajadora social es la que va a otorgar la consulta, es la que puede ser el filtro y es la que sí puede definir si lleva su referencia o si lo aceptan” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

En los discursos de médicos y directivos emergió que el filtro pretende evitar la saturación de los servicios, “el filtro pues desahoga al especialista, al especialista no lo embroma en casos a lo mejor que ameriten más urgencia, porque las embarazadas que se mandan a veces son de urgencia” (01 Directivo, Red de intervención) y con ello mejorar la oportunidad y evitar la triangulación en los itinerarios de los usuarios.



    • Funcionamiento práctico

El principal problema de los enlaces del Sistema, rescatado en las entrevistas de médicos, administrativos y directivos, giró en torno a que se convierten en barreras de acceso “… porque es ahí donde nos han bloqueado siempre, es a nivel de filtro” (01 Directivo, Red de intervención). También se señaló, que los filtros en ocasiones no realizan una valoración adecuada de las referencias y rechazan derivaciones que están bien justificadas, como las citas de control en especialidad que está definida en la NOM de diabetes. Esto tiene como implicación un tratamiento meramente curativo de la enfermedad y problemas de oportunidad para prevenir complicaciones y deterioro de los cuadros clínicos de los pacientes crónicos “Entonces cuando los Centros de Salud hacen su referencia a los hospitales para hacer esa valoración normativa, ellos consideran que son pacientes que están bien, que no lo necesitan, que no es lo adecuado, que no lo requieren. Entonces no son aceptados. Desafortunadamente ya nos aceptan al paciente cuando ya presenta una complicación ya establecida, una insuficiencia renal, ya tiene insuficiencia vascular periférica con necrosis o riesgos de perder algún dedo del pie, cuando ya tiene problemas de ceguera por retinopatía, en fin. Ya cuando ven el problema de la complicación establecida es cuando sí nos aceptan las referencias. Pero enviar una referencia de manera normativa, preventiva, no nos lo están aceptando” (03 Directivo, Red de intervención)

    • Factores de los filtros

Para los directivos los principales factores que desfavorecen el trabajo de los enlaces radican en que los filtros no médicos no cuentan con criterios clínicos para evaluar las referencias, (Ante la pregunta si considera correcto que sea un trabajador social el filtro) No, porque bueno para esto, este… probablemente si hay una deficiencia en la requisición de los datos para una referencia adecuadamente, pero bueno en este caso sería un médico o paramédico que apoyaría para hacer una diferenciación y para agilizar un poquito la atención del paciente manejando ya un criterio un poquito más ya de operación en salud” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención), los directivos ponían en duda el criterio de los médicos generales de los hospitales para valorar referencias hechas por otros médicos generales de los CS, “…pues es que el filtro debe igual ser por área o por, este, debe ser un médico familiar, a lo mejor, yo no tengo nada en contra del general y mucho menos pero estando (el filtro) en segundo nivel no me puede juzgar un médico (general) mi referencia” (01 Directivo, Red de intervención), lo que produce errores en las valoraciones de las referencias. También se señaló como factor que dificulta el trabajo del filtro a su carga laboral, “el filtro no sé si esté muy saturado, ehhh este… no sé cómo se organicen, no sé cuántos, no sé si hay muchos consultorios y si a la mera hora este nada más esté uno” (01 Directivo, Red de intervención), cuyas causas se trataron anteriormente.

- Enlaces administrativos

Entre los enlaces administrativos se encuentran las trabajadoras sociales de los hospitales y algunos CS que cuentan con ellas, los funcionarios de referencia y contrarreferencia de las Jurisdicciones, los directivos y encargados de los CS.



    • Utilidad percibida

Estos enlaces gestionan administrativamente la derivación del usuario, tratan de resolver barreras de acceso administrativas, mediante la comunicación con los enlaces “… trabajo social habla a trabajo social y vuelve a insistir -oye mira es que pasó esto…- ya él explica el caso y todo y pues a veces dicen -no pues si mándamela- a veces así se ha solucionado…pero después las han revisado pero tengo que andar viendo amistades, acá en jefatura para que me las atiendan” (01 Directivo, Red de intervención) y directivos “…yo siempre acudo con la directora (que es una persona muy comprometida), ella siempre me ayuda, cuando me atoro me ayuda” (04 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) de las unidades receptoras, y también pueden redefinir el servicio médico adecuado de la referencia.

Sobre el papel de supervisión en las entrevistas emergió que los directivos de los CS hacen una evaluación antes de aprobar las referencias, sobre su llenado, la justificación o, y que se anexen las pruebas diagnósticas pertinentes “Y la firma la directora del Centro de Salud, donde autoriza que el paciente sea canalizado al segundo nivel, y el motivo por el cual lo está canalizando” (03 Administrativo, Red de intervención). Pero también en el hospital se cuentan con encargados de referencia y contrarreferencia y comités de referencia y contrarreferencia que supervisan. Asimismo, los equipos zonales también hacen un ejercicio de supervisión de las referencias y del seguimiento de las recomendaciones del especialista por el médico del CS. En general las supervisiones se apoyan en las NOM, las GPC y CAUSES para dar sus recomendaciones. En los CS se evalúa el expediente y los tarjeteros de los usuarios.



    • Funcionamiento de los enlaces administrativos

El principal problema identificado por administrativos y directivos que afecta a los enlaces administrativos radica en las dificultades de comunicación con los enlaces de las demás unidades asistenciales “o sea, si no me contesta, aquí es una bronca que le contestan el teléfono, que encuentre uno a la persona con la que quiere hablar, se puede pasar un día, por ejemplo referir pacientes al CEM, y ni modo, yo soy muy clara y muy franca y yo le mando la referencia vital y me dice que hable en media hora, hablé en media hora y me dice -no he visto al doctor- y en media hora hablo y -ya se fue el doctor- y hable en la tarde, llamo en la tarde y -no encuentro la referencia, vuélvemela a mandar- -esa especialidad no la tengo en la mañana, háblele a fulanita mañana en la mañana- y mañana en la mañana ésta ya no le guardó la referencia… a mí eso me desespera.” (08 Administrativo, Red de intervención). Por su parte las relaciones informales con funcionarios de las unidades de referencia permiten un mejor desempeño de los enlaces. “el doctor (se omite) yo luego le hablo y le digo “Mire doctor, lo que pasa es que en el CEM no me lo quieren recibir, o pasó esto en tal hospital y no sé qué, no sea malito, usted es mi única opción, apóyeme”, “Sí doctora, no hay ningún problema, mándemelo mañana a las ocho de la mañana, deme el nombre y yo lo espero” (04 Directivo, Red de intervención)

    • Factores de los enlaces administrativos

En las entrevistas emergió, como se indicó anteriormente, que la supervisión para la coordinación es más fuerte en programas de salud materna y en los CS, pero débil en los hospitales y otros programas. Asimismo, se señaló en las entrevistas que la supervisión en vez de ser colaborativa es acusatoria, lo que genera desconfianza y ocultamiento de los posibles errores, lo que es grave para la reconciliación de diferencias clínicas.

- Reuniones de referencia y contrarreferencia

En las entrevistas emergieron constantemente las reuniones de referencia y contrarreferencia como un mecanismo reconocido de coordinación por todos los grupos de actores. Esto especialmente las reuniones microregionales entre los CS y los hospitales de referencia, pero también existen reuniones entre hospitales para analizar las referencias entre el mismo nivel de atención los cuales son menos conocidos. Solo en algunas ocasiones los especialistas mostraban poco conocimiento sobre su existencia “No, ni tengo idea de qué sea eso (reuniones de referencia y contrarreferencia). A lo mejor se hace entre los cuerpos de gobierno, de los hospitales o de los Centros de Salud” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).



    • Utilidad percibida

Para médicos, administrativos y directivos, en estas reuniones se busca lograr acuerdos y soluciones a los problemas de coordinación generales y abordar casos específicos de usuarios y médicos, mecanismos y barreras de acceso: “Pues para eso supuestamente son las reuniones, para cómo quien dice ir evolucionando o avanzando a que lo hagan bien…. les dicen “Mira médico, si no lo llenas hasta tu paciente corre el riesgo de… y eso, porque no llegó a tiempo, o no lo mandaste a tiempo, o el llenado no estaba bien, o no le mandaste a hacer esto” (04 Administrativo, Red de intervención)

    • Funcionamiento práctico

A pesar de la importancia del mecanismo tiene varios problemas importantes. En primer lugar, médicos, directivos y administrativos consideran que es un espacio ineficiente e ineficaz, pues sus participantes invierten mucho tiempo pero no se concretan estrategias puntuales para mejorar la coordinación, “Sí, de hecho, muchos de esos comités se hacen acá. Pero en esas reuniones no pasa nada…” (08 Directivo, Red de intervención). No ha dado solución real a los problemas de coordinación. Se discuten los problemas, se externan las quejas, pero no se plantean soluciones, “…si ustedes asistieran (que sería lo ideal) a una reunión, todo mundo se empieza a quejar, es la plenaria de quejarse” (02 Directivo, Red de intervención). Se concibe como una formalidad, no se cumple lo que se acuerda y no se hace seguimiento, “…meten hasta otro tema y así ya cubrieron la reunión de referencia, así llenan la minuta y ya salimos…” (02 Directivo, Red de intervención)

En segundo lugar, en algunas entrevistas emergió que en las reuniones se presentan malas relaciones entre los participantes percibiéndose como espacios que producen mucha tensión interpersonal: “Pues ahí nada más los amenazan con lo de que…lo del arbitraje médico” (04 Administrativo, Red de intervención), acusaciones mutuas “Como no, mira (en las reuniones) recibimos ataques de segundo nivel a primer nivel … entonces actualmente ya los directivos están diciendo que hay también quejas acá de este lado” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) y también se percibe que de un problema aislado tiende a juzgarse como de carácter general. De esta forma, se encontró en las entrevistas limitaciones en la socialización de los acuerdos resultados de las reuniones “Es muy difícil que nos llegue la información hasta nosotros (de las reuniones de referencia y contrarreferencia)” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).



    • Factores de las reuniones de referencia y contrarreferencia

Entre los factores organizativos de estos problemas de las reuniones, los entrevistados señalaban que decisiones importantes para los CS eran tomadas sin la participación de los directores de los CS o tomadores de decisiones: “…en algunos ocasiones a mí me tocó asistir… y realmente para que se pueda solucionar tiene que ir la gente que pueda resolver” (05 Administrativo, Red de intervención) La conformación de los participantes en las reuniones se percibió como excluyente: no asisten directivos de las unidades, los operativos, funcionarios del tercer nivel, los encargados del Seguro Popular, o funcionarios de unidades externas de la microrregión pero con la que deberían coordinarse “Quisiera yo que me invitarán a una junta de referencia y contrarreferencia (risas) eso es lo que quisiera” (02 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Además, no asisten funcionarios que estarían obligados a hacerlo y las quejas presentadas en la reunión al sustentarse en lo dicho por el paciente no tienen legitimidad o son débiles, “… Generalmente, a veces no está el responsable y mandan a “X” persona, entonces llega y no conoce, o acaba de llegar, acaba de ingresar y entonces dice: “pues sabe que todo este programa que me dice, le voy a ir a decir”, y en ese “le voy a decir” ya ahí se quedó… porque no se resuelve de fondo” (04 Administrativo, Red de intervención). Para terminar, las reuniones no son de calidad por la desmotivación y mala actitud de los profesionales en las reuniones.

- Guías de Práctica Clínica y Norma Oficial Mexicana

En las entrevistas de médicos y directivos emergió la obligatoriedad de las GPC y las NOM, “Tiene uno que apegarse a las Normas Oficiales, o bueno, también están las guías clínicas” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). En general, se conocen las GPC y las NOM de diabetes “ahora ya el médico que la genera tiene que apegarse a la guía, si es un diabético, si lo va a referir, ahí dice hay un apartado en la guía, cuando lo va a referir” (01 Directivo, Red de intervención), pero entre los especialistas se encontró que desconocen las de EPOC, “No sé si haya norma para EPOC, porque nunca la he oído” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Para algunos directivos la diferencia entre una NOM y una GPC5 radica en que la primera es más detallada y por lo tanto larga, tediosa, mientras las GPC son más cortas y fáciles, especialmente las Guías Rápidas “…y ya al consultarla a la norma pues si se tarda uno bastante,…y las guías de práctica tenemos una más resumida” (01 Directivo, Red de intervención).



    • Utilidad percibida de las GPC y NOM

Entre los directivos y médicos generales emergió que las GPC y NOM son usadas para establecer criterios de derivación conjunta “…cuando le diga el médico del consultorio,… se lo tengo que mandar al internista, y de acuerdo a la guía, dice que ya lo mande…”(05 Directivo, Red de intervención). Además, para médicos generales y directivos las GPC sirven de base científica para la toma de decisiones clínicas y para unificar objetivos clínicos, la terapéutica que debe realizar cada nivel asistencial, “Las guías clínicas las utilizamos todo el tiempo para poder determinar qué tratamiento le otorgamos y diagnósticos” (08 Directivo, Red de intervención).

Para los directivos y administrativos las NOM y GPC sirven para organizar y optimizar los recursos y el personal de salud ya que definen los procedimientos y recursos que debe proveer cada nivel asistencial“… (la GPC) creo que es un muy buen intento para organizar y optimizar todos los recursos, tanto materiales, como humanos” (05 Directivo, Red de intervención). Por su parte, para médicos, directivos y administrativos, una utilidad práctica de las GPC y las NOM es servir como instrumento de auditores o filtros para evaluar el trabajo médico en general, incluidas las referencias “si pasó una referencia mal, mal, mal orientada es su responsabilidad (de los filtros), pero es muy sencillo porque van a tener las armas (para evaluar), porque las armas ya las tienen porque es la guía diagnóstico terapéutica” (05 Directivo, Red de intervención). Además, como el trabajo médico es juzgado civil y penalmente a partir de la NOM, “La norma oficial mexicana 004 … es con la que más médicos han perdido su trabajo o han ido a parar hasta el bote” (05 Directivo, Red de intervención), también son usadas por los médicos para defenderse, “…pero en el expediente tiene que aparecer en base a qué…que el tratamiento se dio en apego a la guía de práctica clínica tal, ahí pónganle que guía de práctica clínica es y cuando vengan (los auditores), pues ya “mira, aquí está” (02 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

Al mismo tiempo, en las entrevistas emergió que para los directivos las GPC les sirve a los médicos para actualizarse y llevarlo a la práctica de manera más eficiente“…es una buena arma (las GPC), porque si no, tienes que guiarte en tu criterio, para meterte a internet o irte a una biblioteca y sacar o gastar mucho tiempo …y te vas a dar cuenta que cuando tratas de dar lo mejor resulta que los medicamentos que están manejando ni siquiera están en el mercado…” (05 Directivo, Red de intervención)


    • El uso de las GPC y NOM en la red

Entre los problemas más frecuentes de las GPC y NOM que emergieron en las entrevistas es que algunos médicos generales y directivos no las usan o lo hacen de manera flexible “Se tienen las guías de práctica clínica en los centros de salud, tengo entendido que son diez, que es la de la Salud del adolescente… no recuerdo las otras, son diez. De esas tengo entendido que están en todos los centros de salud y se supone que las tienen que leer, pero hasta abajo también dice que depende del criterio del médico… sí hemos encontrado médicos que realmente se las saben al revés y al derecho y otros médicos que definitivamente yo creo que ni saben dónde las tienen, también yo creo que eso es lo que nos afecta” (04 Directivo, Red de intervención) pues depende del criterio médico.

Además, para los directivos las GPC “verdaderas” y por tanto compartidas por todas las unidades son las de CENETEC ID-05: “las verdaderas guías son las únicas que están avaladas por el CENETEC”. Sin embargo, los especialistas señalan que no excluyen el uso de otras: IP2-02: “Aquí nos piden que llevemos las de CENETEC pero las vemos y algunas no están actualizadas, o sea hay cosas nuevas”.

Entre los factores del Sistema de Salud que afectan el uso de las GPC se encuentra que no se pueden seguir con los pacientes porque no existen los recursos (medicamentos, insumos, personal) en las unidades, o la saturación de los servicios, como se abordó en el apartado de factores de la coordinación. Sin embargo, los procesos de gestión de la calidad promueven su estudio, “…y le digo ahorita que estamos en los cursos de actualización por recertificación cada cinco años, entonces, no podemos estar sin utilizarlas (las GPC)” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención)

Además entre todos los grupos de entrevistados se encontró que existen problemas para el estudio y consulta oportuna de las GPC y las NOM, por falta de tiempo debido a la carga de trabajo “y ya al consultarla a la norma pues si se tarda uno bastante, no es en el momento, debe ser después” (01 Directivo, Red de intervención) o no tienen los equipos para revisarlas porque las GPC y NOM están en medio electrónico “… en la computadora están las guías clínicas, se las pasaron en sus memorias y todo eso, nada más que mi computadora…a mí no me han dado desde que llegué aquí” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). No existen los medios efectivos para su consulta oportuna, “No se tienen. En físico no se tienen. Sin embargo la directora nos dio una liga para descargarlas porque son muchísimas y en físico es imposible que se tengan” (05 Administrativo, Red de intervención). Otros señalaron que no las usan porque rápidamente quedan desactualizadas, ID-05:”…las guías se quedan cortas por los avances científicos”.

Positivamente se encontraron procesos de capacitación sobre GPC, aunque no es muy frecuente, “Este… si se han difundido (las GPC),… pero bueno así como un taller de análisis,… uno es el que se ha dado nada más…” (03 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). También fue positivo evidenciar que la obligatoriedad institucional, la supervisión de referencias y el tarjetero de los médicos en los CS promueve su uso “Es necesario que nos apliquemos alguna guía por ser trabajadores institucionales y de la salud” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención)

- Manual de referencia y contrarreferencia

El manual de referencia y contrarreferencia en general es conocido por los entrevistados, “Es un manual (de referencia y contrarreferencia) que ya tiene muchos años, así como… no recuerdo qué tiempo” (04 Administrativo, Red de intervención). Sirve para solucionar dudas del proceso administrativo de las referencias y contrarreferencias Cuando tenemos duda de algún procedimiento. Por ejemplo, si el paciente cuando ya va con su referencia y lo regresaran y no sabemos ya qué hacer. Entonces, basándonos en un documento oficial, una norma oficial, y obviamente pidiendo también la opinión, asesoramiento de la directora en este caso.” (03 Administrativo, Red de intervención). Se utiliza más en el segundo nivel debido a la complejidad de sus referencias a otros niveles de atenciónEstá más dirigido a segundo nivel porque ahí es donde más se ocupa, porque ahí son todas las especialidades. Aquí nada más pura consulta y pues no tiene gran complicación hacer una hoja de referencia, y por ejemplo del segundo nivel, del Civil al CEM, son más términos. Entonces se usa más en el segundo nivel” (04 Administrativo, Red de intervención) sin embargo, se considera que los profesionales no se apegan al manual “una falta de apego a la normatividad, aun cuando el médico debe saber y conocer que existe el sistema de referencia y contra referencia, que está normado y aun así no lo lleva a cabo Yo considero que también es parte de culpabilidad de los directivos, de los jefes de servicio no apretarlos ni sancionarlos: -Oye, o me lo haces bien o… o viene la repercusión- (07 Administrativo, Red de intervención) Esto es debido a problemas de actitud frente al trabajo, exceso de carga de trabajo o falta de supervisión.



- Mecanismos informales

En general se reconoce que no se utilizan mecanismos informales como la comunicación entre profesionales, el correo electrónico, etc. “Que nosotros podamos, no sé. Inclusive algún correo donde podamos comentarle al doctor o que podamos. ¡Nada!” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). En algunos casos se señala que realizan llamadas telefónicas pero es difícil realizarlas. “Nos es muy difícil a veces comunicarnos, el teléfono siempre está ocupado… “(04 Administrativo, Red de intervención) Cabe señalar que la comunicación entre médicos está reservada a la dirección de los Centros de Salud con la dirección u otras autoridades de los hospitales, siendo principalmente para la referencia de pacientes de urgencia o para averiguar sobre problemas en la referencia de pacientes “Entonces nosotros nos dirigimos a nuestra directora y ella hace las intervenciones de saber por qué motivo no se le da la atención al paciente, si hubiera ese caso” (03 Administrativo, Red de intervención)



  1. Opinión sobre el diseño y divulgación de los mecanismos de coordinación existentes

En general, en las entrevistas emergió que los mecanismos, como el manual o los formatos de referencia y contrarreferencia, fueron diseñados desde la Secretaría de Salud “Es un manual (de Referencia y Contrarreferencia) que ya tiene muchos años, así como… no recuerdo qué tiempo. Se volvió a modificar, pero desde que yo tengo aquí el manual ya existía. También para la elaboración del manual llamaron a varios y lo elaboraron allá arriba, en el cerro del Macuiltépetl (en la Secretaría de Salud), junto con los formatos” (04 Administrativo, Red de intervención) o se desconoce quién los diseñó. Para los médicos especialistas el rediseño de los mecanismos no toma en cuenta las iniciativas de los médicos operativos (Tras preguntar si opinan para su mejora) “¿Opinar? Opina uno por iniciativa, pero que se nos tome en cuenta o que se me tome en cuenta como para la reestructuración o la formulación de algún documento o alguna decisión a nivel estatal, no” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención)

En las entrevistas emergió que entre los principales medios utilizados para promover el uso de los mecanismos de coordinación son la capacitación dada en las unidades médicas por parte de las Jurisdicciones en el caso de los CS y en el caso de los hospitales por ellos mismos (“Tuvimos una capacitación hace… el año pasado, porque íbamos a entrar a un sistema no sé si ustedes ya lo sepan, un sistema de referencias por computación, y todas las referencias iban a ser evaluadas a nivel jurisdiccional y a nivel jefatura…” (02 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Las capacitaciones giraban en torno al manual, los formatos de Referencias y Contrarreferencias y las GPC y NOM. También emergieron como medios para la difusión de los mecanismos la publicación en el diario oficial de la federación para las NOM y la gaceta oficial del Estado de Veracruz para las normas estatales. Finalmente, se reconoció a la supervisión como medio para la difusión de los mecanismos.

Sin embargo, para los entrevistados en general no han existido las capacitaciones pertinentes ni suficientes sobre los mecanismos, “Este… si se han difundido, si se han difundido pero bueno así como un taller de análisis, de revisión, uno es el que se ha dado nada más” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención), debido a la priorización de las actividades operativas que a la capacitación. En consecuencia, los trabajadores han debido aprender a partir de sus compañeros de trabajo “Yo hasta el momento, todos los conocimientos que he adquirido, los he tenido por prácticas…todo lo he aprendido por mis compañeras que me han enseñado…” (03 Administrativo, Red de intervención).

Las supervisiones de los mecanismos también son encontradas por administrativos y directivos como deficientes, “Para mí, … falta normar, falta una supervisión por parte del nivel central , o sea, hay responsables en el nivel central de todo esto, pero lamentablemente le digo, yo llevo aquí seis años, y pues, si vienen a supervisar pero muy general” (05 Administrativo, Red de intervención). Además, como se indicó antes las supervisión se hace más sobre los CS que en los hospitales lo que explicaría en parte la falta de contrarreferencias “… con centros de salud sí podíamos tener contacto, pedir información y situaciones así, pero para el Hospital no. Supuestamente ahorita en marzo se hizo una reunión con el doctor (se omite) y nos informó que verbalmente le dieron la autorización de que pudiéramos tener injerencia dentro de los hospitales” (04 Directivo, Red de intervención).



Como sugerencias de mejoras para el diseño y divulgación de los mecanismos, se encontró una mayor capacitación sobre los mecanismos de referencia y contrarreferencia y las GPC y NOM. Esto mejoraría la coordinación de la información, las derivaciones adecuadas y evitaría las barreras de acceso administrativas por la mala elaboración de las referencias. “Tal vez una capacitación de cómo se debe referir de acuerdo a la patología, tal vez hay datos que a nosotros se nos olvidan que son importantes para ellos, entonces digamos una capacitación de crónico degenerativas, como referir a un paciente crónico degenerativo... de algún personal capacitado a lo mejor ellos no” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). La propuesta es que estas capacitaciones deberían tratar sobre casos que suceden a los médicos en los CS, dirigidos a los problemas particulares de cada médico “Debería ser más personalizado… A mí sí me gustaría que me dijeran… -¿Sabes qué? hiciste mal esto-, pero si no me lo dicen pues seguramente lo seguiré haciendo, porque yo estoy creyendo que lo estoy haciendo bien” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) y que puedan conmover a los participantes, es decir, que permitan al médico darle sentido positivo a la actividad de la referencia y la contrarreferencia “Pero nada más se sientan a…se limitan ellos a nada más estar en un proyector y mostrar unas láminas …yo siento que eso debiera ser ya un taller y tener más contacto con nuestro paciente… que realmente yo sienta el cambio en mi mente, en mi corazón, en mi alma, es diferente” (03 Administrativo, Red de intervención). Finalmente, se propuso fortalecer las supervisiones “Exactamente. Por lo tanto los hospitales tienen…tendrían la obligación de reportar las situaciones a la Jurisdicción, sin embargo, no lo hacen así. Lo único que creo que están reportando los hospitales a Jurisdicción, nada más son las situaciones dentales y parte de lo que ellos hacen de referencia y contrarreferencia” (04 Directivo, Red de intervención) que consideren la realidad cotidiana del trabajo en las unidades. Esto mejoraría especialmente la realización de las contrarreferencias en los hospitales.

Tabla 1.3. Los mecanismos de coordinación entre niveles existentes en la red

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

/directivos

Personal

administrativo

Sistema de Referencia y Contrarreferencia como mecanismo de coordinación de la información, gestión clínica y administrativa

Sistema de Referencia y Contrarreferencia como mecanismo de coordinación de la información, gestión clínica y administrativa




Sistema de Referencia y Contrarreferencia como mecanismo de coordinación de la información, gestión clínica y administrativa

Atención especializada: elaboración casi nula de contrarreferencias al primer nivel
Las escasas contrarreferencias llegan con meses de retraso al primer nivel

Atención especializada: elaboración casi nula de contrarreferencias al primer nivel


Atención especializada: elaboración casi nula de contrarreferencias al primer nivel
Las escasas contrarreferencias llegan con meses de retraso al primer nivel

Atención especializada: elaboración casi nula de contrarreferencias al primer nivel


Las referencias son rechazadas por cuestiones administrativas o de llenado

El llenado de las referencias es deficiente

Problemas de llenado de los formatos

Problemas de llenado de los formatos

Filtros como barreras de acceso

Filtros como facilitador para atender casos que realmente requieren atención especializada

Filtros como barreras de acceso










Problemas de comunicación entre enlaces administrativos

Problemas de comunicación entre enlaces administrativos

Ineficacia de las reuniones de referencia y contrarreferencia




Ineficacia de las reuniones de referencia y contrarreferencia

Ineficacia de las reuniones de referencia y contrarreferencia

Malas relaciones entre participantes de las Reuniones







Malas relaciones entre participantes de las Reuniones

Problemas para consultar las GPC


No actualización de las GPC


No actualización de las GPC



Problemas para consultar las GPC










No hay apego al Manual de R y CR

Mecanismos se diseñan desde “arriba”

Mecanismos se diseñan desde “arriba”

Mecanismos se diseñan desde “arriba”




Para divulgar y promover los mecanismos: capacitación y supervisión




Para divulgar y promover los mecanismos: capacitación y supervisión

Para divulgar y promover los mecanismos: capacitación y supervisión


      1. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación y uso de los mecanismos de coordinación


- Relacionadas con el sistema de salud

Las propuestas planteadas a este respecto incluyen la unificación del Sistema de Salud “Unificar el Sistema de Salud… habría que ver cuáles son las diferencias entre el que es derechohabiente por labor, por trabajo, al que es derechohabiente por pago, por afiliación, como es el Seguro Popular” (03 Directivo, Red de intervención) que mejoraría los problemas de fragmentación, la planificación del sistema de salud y aumentaría la oferta de servicios especializados. Abastecimiento de las unidades que conforman la red de los insumos necesarios para prestar la atención (equipo, medicamentos, recursos humanos), y así, superar los problemas de coordinación causados por la saturación de los servicios, Se tiene que ampliar el cuadro básico de primer nivel para que pueda atender las necesidades, de lo contrario nunca podremos resolver esta saturación” (08 Directivo, Red de intervención), como en el caso de EPOC contar con espirómetros para detectar tempranamente la enfermedad y así hacer las referencias a los hospitales de manera oportuna a las necesidades del paciente: “tuvieran un espirómetro y la capacitación para hacer una espirometría y detectarlo. Pero si esto no fuera posible, pues por lo menos tener uno en el segundo nivel… porque sin un diagnóstico, el paciente se va en la nada” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Directivos, médicos y administrativos propusieron el fortalecimiento del primer nivel de atención y el robustecimiento de la prevención, más que la curación en los hospitales: “…hacer funcionar como se debe al primer nivel, realizar más eso de medicina preventiva” (08 Directivo, Red de intervención), por ejemplo, a través de clínicas “yo propondría prevención, pero una prevención que realmente se lleve a cabo, o sea, la creación, por ejemplo de clínicas…” (07 Administrativo, Red de intervención) lo que impactaría en no saturar los niveles de mayor complejidad, reducir los costos y los recursos necesarios en los hospitales para atender su demanda y la carga de trabajo de los especialistas, que son percibidos factores de la coordinación, como lo vimos anteriormente.



Algunas propuestas que emergieron de directivos y médicos se dirigieron a mejorar el análisis situacional de la red y cada una de sus unidades y su relación con la demanda real, para planificar en conjunto la red de servicios, reduciendo así los problemas de saturación, desabasto de recursos y la gestión de los recursos humanos: “Lo primero que yo haría sería un análisis, pero un análisis completo y detallado de todos los hospitales que me diga: qué tengo, qué necesito y cómo lo voy a obtener” (08 Directivo, Red de intervención). También emergió como propuesta entre el grupo de especialistas el desarrollo de programas verticales para enfermedades crónicas, que como vimos, los programas de muerte materna permiten una mayor vigilancia sobre el acceso oportuno a los servicios, más contrarreferencias, más capacitaciones y mejores derivaciones: “hacer programas para las principales padecimientos, por ejemplo si EPOC” (05 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

- Propuestas relacionados con el ámbito interno de las redes

En primer lugar, las propuestas giran en torno a crear o robustecer mecanismos de coordinación. Así, un número importante de propuestas de todos los grupos de entrevistados se relacionan con la creación de mecanismos de ajuste mutuo que permitan la comunicación directa entre profesionales de los diferentes niveles: “Y también el primer nivel en ese aspecto, lo único que los une podría ser la hoja de referencia, pero una comunicación entre ellos no la hay. Que al menos sí la hubiera” (03 Administrativo, Red de intervención), que podría hacerse personalmente o por mecanismos informales como el internet o telefónicamente, para que pueda darse una mejor coordinación de la información: “debe de haber… retroalimentación entre yo, médico especialista, te voy a enviar a ¡Nuestro paciente!, con este manejo, aplícalo tú , médico de primer nivel” (07 Administrativo, Red de intervención). Esta comunicación puede ser directa entre médicos tratantes o con los encargados de los servicios: “…que hubiera esa comunicación, a lo mejor no con todos los médicos especialistas pero con los encargados de área” (02 Directivo, Red de intervención). De esta manera, se brindaría más elementos de juicio para tomar decisiones clínicas tanto a los especialistas como a los médicos del CS, adecuadas y oportunas a las necesidades de los usuarios: “Por ejemplo tú mandas tu duda y te la contestan porque ya inclusive el paciente ya no llegaría hasta el hospital, ya lo tendríamos acá y ya la referencia para el día en que le den la cita ya el paciente iría más controlado”(06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). También les permitiría a los profesionales conocer el contexto en el que trabajan los distintos niveles de atención y apoyarse de forma más adecuada. Asimismo, sería un mecanismo de aprendizaje en la práctica clínica, donde el especialista evaluaría habitualmente los casos clínicos concretos referidos, sus diagnósticos, tratamientos y evolución. Además, reduciría la incertidumbre médica y aumentaría la confianza entre profesionales. “A lo mejor hacer un poco más de talleres en los que los operativos y los médicos, no tanto las autoridades porque muchas veces la información nada más llega hasta ahí, no se baja, pudieran interactuar entre ellos: primer y segundo nivel para que… bueno, tal vez primer nivel no está conociendo cuáles son las quejas de segundo nivel, y segundo nivel no conoce las quejas de primer nivel y podamos ponernos un poco más de acuerdo en cuanto a lo que estamos fallando uno y otro… sería una retroalimentación y hasta el médico podría estar tranquilo de saber que su paciente se atendió y pues si le acertó o no al diagnóstico que llevaba de inicio”” (04 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención). Para ello se debería contar con el apoyo y supervisión de los directivos de las unidades “Entonces, si se da esa comunicación, para empezar con ellos, pues ya lo demás va adelante, y obviamente con los directivos promocionar que sus médicos, que su personal se apegue a eso” (07 Administrativo, Red de intervención).

También se planteó, entre médicos generales, la realización de consultas frecuentes de especialistas en el primer nivel de atención, que mejoraría el acceso de los pacientes a la atención especializada como también las derivaciones oportunas: “Un internista y un ginecólogo por centro de salud, o por lo menos que acudieran una vez cada dos semanas a valorar a los pacientes que a nosotros se nos están complicando” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención), y emergió entre administrativos, un mayor trabajo multidisciplinario para la atención en clínicas, que permitiría fortalecer el seguimiento, los acuerdos sobre diagnósticos y tratamientos entre los distintos profesionales: “formación de clínicas para que se dé un manejo multidisciplinario”(07 Administrativo, Red de intervención)

Asimismo, emergieron cambios en las capacitaciones para ajustarlas a las necesidades de formación particulares de los profesionales, en torno a la atención clínica, para mejorar los acuerdos de diagnósticos y tratamientos y reforzar los criterios de referencia. Se propusieron que estas capacitaciones se orienten a que los médicos puedan identificar sus debilidades clínicas frente a casos concretos que habitualmente enfrentan en su práctica y las alternativas ajustadas a su realidad para solventarlas, más que a capacitaciones en casos ideales y descontextualizados “Debiera ser ya un taller y tener más contacto con nuestro paciente. Porque toda esa información yo la puedo obtener de un libro, la puedo buscar en internet, la puedo digerir…leyendo las palabras. Pero que realmente yo sienta el cambio en mi mente, en mi corazón, en mi alma, es diferente. Y darle acceso… porque ¿De qué me sirve ir a un curso que voy a aprender la calidad, el trato digno a un paciente, cuando ya me pusieron ahí las palabras, lo entendí todo, pero mi cerebro lo procesa, pero mi alma y mi corazón no lo logran procesar” (03 Administrativo, Red de intervención). También se propusieron capacitaciones sobre los programas particulares que se están desarrollando desde la Secretaría de Salud, la normatividad de la atención, y medicina basada en evidencia, lo que permitiría establecer acuerdos clínicos entre los médicos. Emergió la necesidad de que los profesionales de todos los niveles se apeguen a las GPC y NOM para la atención clínica: “… es más que nada capacitarte que conozcas cuál es la normatividad… y que por consiguiente te tienes que apegarte a lo que señala” (07 Administrativo, Red de intervención) y sus fundamentos científicos, mediante capacitaciones y supervisión: “Y eso es lo que falta, yo creo que a mi parecer, concientizar a los médicos, de que: si tú vas a llevar a cabo tu práctica profesional debe ser basado en un sustento científico, no como a mí me lo enseñaron” (07 Administrativo, Red de intervención). Asimismo, se propusieron capacitaciones sobre los procedimientos de referencia y contrarreferencia “Capacitación, para poder definir bien la calidad de la referencia, la calidad del formato, y determinar qué es lo que procede” (03 Directivo, Red de intervención). Finalmente, se propuso que para realizar la capacitación se haga una identificación de los posibles participantes a partir de una evaluación previa de sus referencias “Mmm… bueno en primer lugar, creo que revisaría las referencias del primer nivel, para tratar de detectar quiénes son los médicos que requieren mayor capacitación y mejorar la capacitación” (04 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención).

Además, se propone que exista apoyo individual de los especialistas a los médicos generales, mediante auditorías de las referencias, y así mejoraría la adecuación de las derivaciones: “que debería ser más personalizado, que el ginecólogo que recibe mis referencias…a lo mejor no fuera todos para que no nos sintiéramos exhibidos…pero a ver, el doctor de allá que se agarre las referencias, las mías y “¿Sabes qué? está mal esta referencia y ésta” (10 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Asimismo, sobre los enlaces, se requiere mejorar su capacidad para identificar las necesidades de los usuarios referidos: “Sería un médico o paramédico que apoyaría para hacer una diferenciación y para agilizar un poquito la atención del paciente manejando ya un criterio un poquito más ya de operación en salud” (07 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

Asimismo, emergió la propuesta de fortalecer los mecanismos de vigilancia en el cumplimiento y adecuación de las referencias y contrarreferencias de médicos generales y especialistas, a través de los enlaces administrativos y filtros: “Necesitamos vigilancia, yo creo” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención). Además, fortalecer la posibilidad de sancionar a los profesionales que no cumplan con lo establecido “es que hace falta algún tipo de sanciones que me obliguen a mí a hacer lo que tengo que hacer, porque desgraciadamente ésa es la realidad, no es algo que me esté inventando yo” (03 Profesional de Salud II nivel, Red de intervención) En este mismo sentido se propuso realizar evaluaciones sobre la calidad de las derivaciones y su resolución, mejorando también la adecuación de las referencias: “Ahí es donde creo que se debe de evaluar. Qué tan efectivo podemos tener un sistema de referencia que nos permita ofrecerle una oportunidad de mejora al paciente…”(03 Directivo, Red de intervención).

Sobre las reuniones de referencia y contrarreferencia se señaló que era pertinente que asistieran tomadores de decisiones que pudieran influir en las raíces de los problemas: “…tendrían que estar presente las autoridades, … pues las personas que van a poder tomar decisiones” (05 Administrativo, Red de intervención), y hacer un seguimiento adecuado a las decisiones “Que se le diera en realidad seguimiento, porque todo lo que ahí se acuerda –reuniones de referencia y contrarreferencia-, pues ya se acordó y ahí se quedó” (06 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención).

También emergieron propuestas como la reducción del tiempo de envío de la contrarreferencia mejorar los tiempos de envío de las contrarreferencias” (01 Administrativo, Red de intervención) y la automatización de la información para mejorar la transferencia y uso de información clínica y biopsicosocial de los pacientes. En este sentido se propone desarrollar las referencias electrónicamente y el expediente clínico electrónico a nivel estatal para mejorar la coordinación de la información entre los CS y los hospitales, facilitando el registro de información, la consulta de datos clínicos del paciente, evitando la pérdida de información y el control del proceso de coordinación: “…o al menos poder compartir el expediente electrónico… cuando llega al segundo nivel hay muchas cosas que los médicos del segundo nivel desconocen” (03 Administrativo, Red de intervención).

Por otra parte, se propuso por parte de médicos generales, directivos y administrativos, la reorganización de la regionalización operativa y de los circuitos entre los CS y los hospitales, para que responda a la demanda real de la población y a la posibilidad real de oferta de las instituciones, evitando las derivaciones inadecuadas y barreras de acceso: “… yo siento que nos deben de aceptar aunque sea poca referencias cuando no es de nuestra área”(01 Directivo, Red de intervención).

En segundo lugar, las propuestas internas de las redes se dirigen a la mejora de las condiciones de trabajo. Por un lado, aumentar el tiempo para usar los mecanismos de coordinación, disminuyendo el exceso de formatos: “Lo que no funciona el exceso de trámites, eso debería de desaparecer…” (01 Profesional de Salud I nivel, Red de intervención) e incrementar el tiempo de consulta.

También se propuso mejorar el trato entre profesionales y de estos con los usuarios “No pedimos, exigimos las cortesías hacia los hospitales como los hospitales hacia los centros de salud, porque también a veces tenemos la descortesía de que los médicos especialistas ven con desdén al de primer nivel” (03 Directivo, Red de intervención) mediante capacitaciones y sensibilizaciones a los profesionales. También la orientación hacia los pacientes sobre su padecimiento, evitando problemas de acceso a la atención especializada por falta de información o incumplimiento de la regionalización operativa, es decir, de las unidades que corresponden según su lugar de residencia: “Considero que trabajo social deben ser personas sumamente sensibles, capacitadas para atender precisamente gente desprotegida … y tal vez algún cambio de actitud de los médicos, un poco más generosos” (02 Administrativo, Red de intervención).



Tabla 1.4. Propuestas de mejora coordinación entre niveles existentes en la red

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes

/directivos

Personal

administrativo

Relacionadas con el sistema de salud

Mejorar el diagnóstico situacional de la red


Abastecimiento de insumos


Fortalecimiento de la atención preventiva
Mejorar el diagnóstico situacional de la red
Desarrollo de programas verticales para enfermedades crónicas

Unificación del Sistema de Salud
Abastecimiento de insumos
Fortalecimiento de la atención preventiva
Mejorar el diagnóstico situacional de la red





Relacionadas con el ámbito interno de las redes

Comunicación directa entre profesionales
Consultas de especialidad en el 1er nivel de atención

Capacitaciones ajustadas a las necesidades de los profesionales


Apoyo de especialistas a médicos generales mediante auditorías a las referencias
Mejorar la capacidad de los filtros para evaluar las referencias
Fortalecer los mecanismos de vigilancia del sistema de R y CR
Realizar evaluaciones de la calidad de las referencias y del sistema

Seguimiento a los acuerdos tomados en las reuniones de R y CR


Implementación del expediente clínico electrónico
Replanteamiento de la regionalización operativa y de los circuitos
Disminución de formatos
Fomentar respeto entre los profesionales de los distintos niveles y hacia los pacientes

Comunicación directa entre profesionales

Capacitaciones ajustadas a las necesidades de los profesionales

Fortalecer los mecanismos de vigilancia del sistema de R y CR
Realizar evaluaciones de la calidad de las referencias y del sistema

Implementación del expediente clínico electrónico

Fomentar respeto entre los profesionales de los distintos niveles y hacia los pacientes


Comunicación directa entre profesionales

Capacitaciones ajustadas a las necesidades de los profesionales


Realizar evaluaciones de la calidad de las referencias y del sistema

Replanteamiento de la regionalización operativa y de los circuitos

Fomentar respeto entre los profesionales de los distintos niveles y hacia los pacientes



Comunicación directa entre profesionales

Trabajo multidisciplinario


Capacitaciones ajustadas a las necesidades de los profesionales

Participación de tomadores de decisiones en las reuniones de R y CR


Seguimiento a los acuerdos tomados en las reuniones de R y CR
Implementación del expediente clínico electrónico
Replanteamiento de la regionalización operativa y de los circuitos

Fomentar respeto entre los profesionales de los distintos niveles y hacia los pacientes







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