Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina



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Red de control

  1. La coordinación de la atención entre niveles en la red


  1. Opinión general sobre la coordinación de la atención entre niveles en la red

En el área de control, las percepciones acerca de la coordinación entre niveles de atención en el SSMS están dominadas a nivel general por el planteamiento de dificultades. Aun cuando se perciben avances en políticas e iniciativas programáticas desde el nivel rector para el funcionamiento en red, se evidencian problemas importantes. Primero, se coincide desde los distintos niveles de atención, en la influencia negativa de la fragmentación administrativa de la red sobre su integración. Sobre esa base se identifican problemas de funcionamiento y de respuesta de los distintos niveles de atención, fallando en el cumplimiento de las expectativas relativas al quehacer definido para cada uno de ellos.

La falta de resolutividad de APS y los problemas sostenidos de acceso a los niveles de mayor complejidad ha redundado - afirma un directivo del Servicio-, en un estímulo a la urgencialización de la demanda de atención de la población del territorio, generando una situación de difícil salida. Esta situación se acompaña de problemas de confianza entre los actores de la red, cuestionándose mutuamente el trabajo del nivel y dificultando el relacionamiento entre los/as profesionales.

Surge el diagnóstico de discrepancias en la visión del sistema desde los distintos actores y niveles de atención. Si bien es cierto se percibe el énfasis, a nivel de política sectorial, de la APS como eje primordial en la atención de salud de la población del territorio, directivos/as de APS manifiestan ausencia en las conversaciones de reflexiones sobre articulación de la red en el contexto del modelo de salud integral con enfoque familiar y comunitario. En lugar de ello perciben un dominio de la visión programática. Esta sería asumida desde el Servicio de salud, plegándose a la visión hospitalaria de coordinación que baja desde la especialidad. En ese sentido se destaca desde el nivel primario la necesidad de conversaciones que permitan visualizar la realidad de los distintos niveles para el mutuo entendimiento y mayor encuentro en la tarea de organizar la red. Esta comprensión involucra también un mayor conocimiento entre niveles sobre acciones - "cartera de servicios"- y recursos disponibles por parte de cada actor.

Respecto de la colaboración entre niveles, todos/as declaran la existencia de una brecha entre lo que se hace y lo que se requeriría para un buen funcionamiento en red. Desde el nivel secundario se reconocen problemas de accesibilidad, comunicación y seguimiento, y también se visualizan problemas de coordinación de la atención terciaria, es decir, la articulación de la atención y seguimiento con APS de pacientes que han sido hospitalizados cuando retornan a sus hogares.

Se reconoce el rol de gestor de la red del SSMS. Se perciben dificultades en la institucionalización de prácticas de coordinación que vayan más allá de las personas y las voluntades, que tengan un grado de sostenibilidad y seguimiento.

- Coordinación de la gestión clínica

Directivos/asa, administrativos/as y profesionales refieren serios problemas de accesibilidad entre niveles. Existen problemas de disponibilidad de horas en el nivel secundario los cuales se concentran en algunas especialidades, por ejemplo otorrinolaringología, traumatología, donde existen escasas horas para la atención de casos referidos desde APS. Esta situación se presenta con desigualdades, dependiendo de si se trata de patologías GES o no GES, donde las primeras registran mayores facilidades de acceso y las segundas brechas críticas entre la disponibilidad de cupos y la demanda.



"Yo creo que esta descoordinación se provoca porque no hay oferta. La demanda yo sé que siempre va a ser mayor que la oferta, pero por ejemplo, no sé, tenemos patologías que son, que hay que derivarlas, por ejemplo todos los pacientes que necesitan audífonos. Entonces como lo haces tú si te llegan 300 interconsultas y tienes 8 cupos, porque ahí nos llegan un poquito más, pero aun así es poco. Entonces yo no sé si será descoordinación o no, pero la oferta, lo que ellos ofrecen como atención secundaria es muy baja". (E3 Adm APS Red Sur)

En esta red se han introducido en APS dos dispositivos que resuelven problemas de mediana complejidad y que han contribuido a aumentar la capacidad resolutiva de APS. Esto ha descomprimido en alguna medida la presión por cupos en el nivel secundario en dos especialidades. Se trata de la Unidad de Atención Primaria Oftalmológica (UAPO), que resuelve fundamentalmente algunos problemas oftalmológicos de pacientes No GES y el Centro Comunitario de Rehabilitación, donde un equipo conformado por kinesiólogos/as y terapeutas ocupacionales brinda atención y terapia kinesiológica que de otro modo tendría que ser resuelta en Medicina Física, en el nivel secundario.

La percepción en relación al seguimiento de los pacientes es de gran dificultad. Por una parte la derivación de pacientes al nivel secundario no genera el retorno sistemático de información a los/as profesionales de APS cuando el paciente es atendido en ese nivel y por otra los sistemas informáticos no son integrados y no permiten el seguimiento de la gestión clínica porque no registran información detallada para esos fines.

La coherencia de indicaciones y tratamientos entre niveles no es necesariamente cuestionada, sin embargo se apunta a que siendo los pacientes el principal vehículo de transferencia de información entre niveles, son ellos mismos los que informan de los tratamientos indicados tras una derivación. Este hecho conlleva el riesgo de pérdida de información o de imprecisión, que podría registrar consecuencias sobre una gestión clínica coherente.

Respecto de las pruebas diagnósticas, en la red de estudio, a nivel de APS existe un convenio con un laboratorio privado, que es donde se realizan los exámenes y desde donde se informan sus resultados mediante informes periódicos. Estos son registrados y entregados a los usuarios/as. Existe la percepción de médicos/as de APS de la duplicación de exámenes con el CDT debido a la preferencia de los/as especialistas por el laboratorio del hospital, o por falta de acceso a la información.

" lo que suele pasar es que [en] la atención secundaria o terciaria a veces se quedan con los resultados de los exámenes, entonces llegan los pacientes acá y me dicen-señorita pero ya me los tomo el hospital-, - ya ¿y los trajo?-, -no, se los quedaron ellos-, o sea nosotros ahí tenemos que volver a repetir". (E11 Enf APS Red Sur)

- Coordinación de la información

Existen en APS sistemas informáticos que contienen la información de los/as usuarios/as y sus derivaciones. En la red de estudio existe una plataforma (Rayén) que es compartida también por muchas otras comunas, permitiendo el acceso a la información en caso de que un paciente transite a otra comuna. Este sistema permite el registro de ficha clínica y gestión de derivaciones, sin embargo no es compartido con el nivel secundario y terciario. La gestión de derivaciones al nivel especializado se realiza en otra plataforma, Sistema de Información de Red Asistencial (SIDRA) para casos no GES y Sistema de Gestión de Garantías Explícitas de Salud (SIGGES) para los usuarios/as GES. Estos sistemas no están suficientemente integrados, por lo cual no son un soporte adecuado para el flujo de información clínica entre niveles. Permiten el seguimiento administrativo y de búsqueda de casos, gatillado por solicitudes puntuales de los/as profesionales o de los/as propios/as usuarios/as pero no el acceso durante la atención de los profesionales para la actualización del estado de los casos que atienden.



" Es que casi todos de repente tienen alguna duda porque, por ejemplo de repente la mamá viene, por ejemplo su hija fue atendida hace un mes atrás y después viene la mamá, entonces dice,-sabe que no han llamado a mi hija todavía- entonces ahí van [profesionales y dicen]: - hace un mes derivamos a tal persona- y ahí de repente yo mando un correo a la persona tanto y digo -sabes que, fue derivada hace un mes, con prioridad tanto, diagnóstico tanto, ¿que posibilidades tenemos de un cupo?- a veces me va bien, a veces me dicen -sigue esperando porque tenemos 100 casos de lo mismo, mismo diagnóstico-. ".(E3 Adm APS Red Sur)

Dado que no existe una ficha clínica electrónica compartida, la herramienta central para el intercambio de información entre profesionales es la interconsulta, la cual circula en formato físico y también a través del registro digital en los sistemas informáticos para la gestión administrativa de las derivaciones GES y no GES ya descritas. La interconsulta es de carácter obligatorio para la derivación de pacientes al nivel secundario y urgencias, el retorno de la información de la atención en el nivel secundario ocurre a través de una hoja de contra-referencia. En esta red la contra-referencia se realiza cuando el paciente es dado de alta del nivel secundario y es en formato físico. Se escribe en tres copias, una va de manos del paciente otra queda en el nivel secundario y una tercera va hacia el nivel primario. Profesionales y administrativos/as identifican en los/as pacientes el principal vehículo para la transferencia de esta información, a través de la escritura, no siempre clara de indicaciones, la entrega de resultados de exámenes y el propio relato de los pacientes para transmitir lo que ha sido la consulta con el/la especialista. Lamentablemente la vía formal no siempre permite la llegada oportuna de la información a manos del profesional clínico.



"por lo tanto nos remitimos solo a lo que, ya! si le mando este medicamento, este medicamento es pa' esto, se da por esto, se da por esto otro; pero no podemos replicar porque no es eficiente la contra-referencia, a veces viene a llegar seis meses después de que el paciente vino de vuelta. Entonces en que minuto, o sea ya es hasta vergonzoso llamarlo para decirle, mire me llego su contra-referencia de la consulta de hace seis meses atrás". E21 Dir. APS Red Sur.

Junto al instrumento de interconsulta y contra-referencia también existen otros documentos de transferencia de información. La Epicrisis, o informe de alta hospitalaria, es emitido en el momento de egreso de una hospitalización; este documento circula también hacia el siguiente punto de atención, de manos del usuario/a, al igual que el "dato de urgencia", que sintetiza información en caso de una atención en ese dispositivo hospitalario.



- Coordinación administrativa

En cuanto a los circuitos y procedimientos administrativos para la coordinación de la atención entre niveles, en APS en cada Centro de Salud Familiar existen administrativos/as que gestionan las interconsultas médicas para el nivel secundario, en un trabajo coordinado con un médico denominado inter-consultor. El médico tiene tiempo contratado para realizar esta labor y es quien revisa cada derivación y soluciona, si corresponde, problemas identificados en la calidad del llenado de este documento. Esto implica que si es necesario devuelve al médico que emitió la derivación el formulario para su corrección o en caso de que la interconsulta no se pertinente. Junto con ello también prioriza la solicitud de cupos para las distintas especialidades, donde hay prioridad para las GES.



"Es la doctora (...), ella tiene una hora todos los días, le llegan todas las interconsultas y ella las va priorizando, entonces le pone las que son GES las que nos son GES y en general hay una categorización de la priorización, prioridad uno, dos, tres: prioridad uno si es que es GES y dentro de los GES específicamente, la prioridad dos no GES pero importante, prioridad tres no GES y no importante. Después que la doctora hace eso va a la oficina del SIGGES, que la ingresamos tanto en el SIGGES como en el SIDRA, porque en el SIDRA va ir el reservorio de la lista de espera en este caso para que aparezca para el sistema y en el SIGGES para que le active la garantía de atención especialista que son de treinta días para los dos [Diabetes y EPOC]". (E1 Dir APS Red Sur)

El procedimiento administrativo está cambiando, ya que se está informatizando la emisión de la interconsulta. Refieren dificultades en los procedimientos anteriores, ya que antes la interconsulta era entregada al paciente para su tramitación en la oficina correspondiente del centro, lo cual hacía que muchas veces las interconsultas fueran presentadas por los pacientes allí muy tardíamente. Actualmente es el médico interconsultor el que recibe todas las interconsultas emitidas en el día para revisarlas de modo que la administrativa del centro pueda ingresarlas en las plataformas informáticas que permiten la gestión de horas con el complejo hospitalario. Cabe señalar que existen sistemas separados según se trate de una patología GES o No GES y que la prioridad siempre la tiene GES sobre lo No GES.

La obtención de horas desde el hospital depende de la disponibilidad de cupos por especialidad, existiendo algunas en que le número de cupos es realmente muy escaso.

La existencia de plataformas de gestión de derivaciones son diferenciadas, siendo SIGGES para las derivaciones GES y SIDRA para las derivaciones No GES. Estos sistemas registran la información de las interconsultas y la realización de las atenciones, pero no permiten el seguimiento clínico.

Respecto de problemáticas asociadas a los circuitos y procedimientos administrativos que expresan los/as directivos, profesionales y administrativos de APS, se refieren a problemas de accesibilidad, mediados por la falta de cupos de especialidades, pero también por un funcionamiento poco claro pará los/as pacientes, que implica muchas veces que ellos quedan a medio camino y sin información acerca de sus derivaciones.

"El usuario llega allá y hay tantas personas que muchas veces llegan de vuelta -no, es que me dijeron que tenía que pregunta acá- y a veces el pobre usuario anda un poco peloteado entonces tratamos de averiguar lo que más tenemos en este sistema, que le digo es el SIGGES, pero a veces no tenemos más-es que me dijeron que me iban a llamar de nuevo- y en el sistema no está que lo van a llamar de nuevo, entonces no tenemos respuesta, muchas veces para dar". (E5 Nut APS Red Sur)

En relación al impacto de los problemas de coordinación sobre la calidad de la atención, la primera percepción es relativa a la atención que se da en el propio nivel, e identificando el impacto negativo de los problemas de accesibilidad y de procedimientos administrativos producto de la falta de articulación entre niveles.



"acá tratamos que sea lo mejor posible, pero igual hay veces que no es muy buena, o sea pensando como en el usuario. Porque el usuario llega allá y a veces le dicen, -no, no tiene la citación-, o claro, le responden lo más cómodo en ventanilla -vaya a preguntar en su consultorio- y ahí de vuelta el paciente para acá y nosotros le damos otra respuesta -vaya de nuevo para adentro-, como que a nivel administrativo se generan esos problemas".

"ahora con respecto a lo que tú me dices de la calidad, yo creo que claramente, o sea hay un indicador de calidad, el hecho de que las cosas puedan resolverse sin tanto tramite para el usuario".(E14 Terapeuta Oc. APS Red Sur)

La espera es el factor que aparece de manera más visible afectando la calidad de la atención, vinculado a la oportunidad en que recibe la atención especializada.



"Es deficiente, es deficiente porque cuando tú te das cuenta que pasa un usuario, esperando atención seis, ocho, doce meses, de X patología, es deficiente. Cuando, por ejemplo, aquí vienen por otitis, y ya no basta con la hora del médico general, y hay que derivar al Otorrino, y salen tres cupos al mes para Otorrino y ahí no sé, ochenta personas esperando por hora, claro que es deficiente".

"no están funcionando las derivaciones, no está funcionando y eso empeora la calidad de todo, de lo bueno que podamos hacer acá, de las intenciones y todo, nos encontramos con un tope importante, los nuevos pacientes, el enojo de los pacientes, eso no habla de calidad"(E10 Med APS Red Sur).

"nosotros no podemos intervenir en la atención secundaria y terciaria directamente; como es su horario de atención, son ellos los que llaman y a veces uno hace las derivaciones, se quedan como esperando dos tres años, me han llegado los pacientes señalando eso; tengo una hernia inguinal señorita y como no es urgencia vital, llevo dos años esperando, ¿le molesta mucho? -No todavía-, pero va a faltar que se estrangule la hernia para operarlo".(E11 Enf APS Red Sur)

Un resultado interesante respecto de la visión de cómo influye la falta de coordinación sobre la calidad de la atención es que esta afecta la posibilidad de realizar adecuadamente la función esperada del nivel de atención respectivo; en éste caso la APS, donde se ve afectado el trabajo en equipo y la integralidad que se espera brindar de acuerdo al modelo de atención de ese nivel.



"si hubiera una coordinación más expedita entre el nivel secundario y primario nosotros podríamos trabajar más en equipo; siento que se ahorrarían recursos también, porque llegarían al nivel secundario pacientes que realmente necesitan un manejo más de especialista y nosotros estaríamos más capacitados para poder manejar de mejor manera todos los casos que debieran atenderse en atención primaria".(E18 Kine APS Red Sur)

"El tema es para nosotros como institución de cómo, para nosotros en atención primaria, cómo nos hacemos cargo de la integralidad de lo que le pase al paciente, entonces cuando va al nivel secundario nos quedamos con un vacío importante de lo que paso allá; allá entiendo que no le afecta, porque él ya me lo mando y el vió lo puntual desde la especialidad, por lo tanto a ahí no incide, pero a nosotros si nos afecta; porque nosotros nos quedamos con vacíos en la historia de ese paciente que no tenemos como recuperarlos en general"(E21 Dir APS Red Sur).

"cuando yo tengo problemas de coordinación, voy a tener problemas de, es que es bidireccional, o sea voy a tener problemas de calidad finalmente. O sea, no voy a lograr los resultados que podemos saber que la tecnología o que la disponibilidad de medicamentos que existen, o cualquier intervención terapéutica que exista, bien hecha debiera dar ciertos resultados. Si eso yo lo hago inoportunamente, si no lo hago porque no fui capaz de coordinarme, estoy comprometiendo la calidad, entonces el esfuerzo que hay que poner ahí es realmente potente".(E22 Dir Serv Red Sur)

  1. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles

- Factores relacionados con las características del sistema de salud

Un primer factor de sistema, que es relevado por directivos, profesionales y administrativos de los distintos niveles es la escasez de horas médicas para la atención especializada, en cantidad suficiente para responder a las demandas de atención primaria. Este factor vinculado a los recursos económicos disponibles en la red pública está cruzado también con problemas estructurales de formación de especialistas y de cultura profesional.

GES/NO GES

Incentivos económicos que definen actividades o metas para cada nivel y que se establecen sin un análisis adecuado de la realidad territorial, implicando a veces poner en tensión dos centros de la misma área



- Factores relacionados con el ámbito interno de las redes

Los factores que influyen emergen de las opiniones sobre los elementos que facilitan y dificultan la coordinación de la atención entre niveles. Se describe el tipo de factor, si facilita o dificulta, y cómo influye en la coordinación y en la calidad de la atención (en qué aspecto de la calidad y cómo influye).



Tabla 1.5. Síntesis de percepción de la continuidad de la atención entre niveles

Profesionales

I nivel

Profesionales

II/III nivel

Mandos intermedios/gerentes/directivos

Personal administrativo

Tiempo insuficiente

→ Poco uso mecanismos de coordinación



Tiempo insuficiente

→ Poco uso mecanismos de coordinación






















  1. Estudio de continuidad entre niveles de atención

2.1. Red de intevención

2.1.1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red


a) Percepción de la continuidad de la gestión clínica

Siguiendo las orientación del marco teórico del Proyecto Equity II, los resultados se han ordenado considerando los diferentes tipos de continuidad a saber: en primer lugar la consistencia de la atención clínica vinculada a la percepción sobre la colaboración entre los profesionales de los distintos niveles de atención, consultorios/Cesfam y CDT/ hospitales; consistencia entre los diagnósticos, tratamientos y exámenes que se solicitan y practican; y seguimiento adecuado de acuerdo a las necesidades explicitadas por los usuarios. Estas dimensiones se han examinado en relación a la accesibilidad entre los niveles y a su impacto con la calidad de la atención. En segundo lugar, se presenta la información recabada sobre la percepción de la continuidad de la información, donde se describen e identifican los factores que inciden en la transferencia y utilización de la misma.



- Consistencia de la atención

Como un todo, la mayoría de los entrevistados y entrevistadas perciben problemas en la continuidad y colaboración de los profesionales del primer y segundo nivel en el manejo clínico de sus enfermedades. Sin perjuicio de lo anterior, hay que señalar que hay diferencias por sexo, ya que la los hombres perciben una mayor continuidad de la atención necesitada y una mejor calidad de la misma.



    • Percepción de coordinación/ colaboración entre proveedores

En este sentido, la mayor parte de los y las usuarias perciben que la atención es parcializada y fragmentaria, así manifiestan que tanto los profesionales del consultorio o Cesfam y los especialistas de Hospitales los atienden sin preguntarles ni considerar que han sido atendidos o referidos en otro nivel. Las experiencias relatadas dan cuenta de atenciones aisladas, sin una percepción de red asistencial, idea incluso fomentada por los propios profesionales, sobre todo del nivel secundario: Yo le dije: ¿y la otra pierna? y me dijo: yo no tengo nada con la otra pierna, a mí me interesa esta, yo soy traumatólogo, yo veo mi especialidad (EL. Mujer.U10. Red Norte)

No obstante, se aprecian diferencias por sexo ya que la mayor parte de los usuarios manifiestan continuidad en sus tratamientos y se muestran más conformes con la atención, vale la pena destacar que los usuarios presentan –comparativamente- menos enfermedades que las usuarias: Igual estoy conforme con lo que me han dado, de hecho se preocupan harto. Por ejemplo voy al consultorio, cada tres meses, la última vez que me vio la doctora de crónico y … me derivó al hospital, y de ahí paso el mes, y …, me informaron aquí a la casa por vía telefónica: me atendieron …me evaluó la doctora todo y de ahí me mandó.. con la enfermera de especialidad de diabetes y a nutricionista (LR. Hombre. U3. Red Norte).

Otro usuario, si bien se evalúa bien la continuidad, percibe que hay demora por la falta de especialista: En los consultorios que he estado, en mi otro barrio y en este he tenido harta suerte; nunca he tenido problemas, cuando estuve hospitalizado tampoco, muy bien atendido. No tengo nada que decir… lo que sí, que se demoran mucho en dar hora pa los médicos (AV. Hombre. U1. Red Norte)

Este último aspecto-la dificultad para conseguir horas con los especialistas- es percibida por todos los entrevistados como el mayor problema para lograr continuidad asistencial. Lo anterior se verbaliza como tiempos de espera muy largos que pueden ser de años: En el consultorio atienden bien pero…no hay especialistas; entonces… uno tiene que pedir la interconsulta y ahí es donde cuesta que llegue; tuve que esperar cuatro años para que me pusieran la prótesis y todo eso; (MC. Mujer. U6. Red Norte).

Al igual que en el tema de la continuidad y calidad de la atención, se aprecian también diferencias por sexo, ya que esta percepción está mucho más presente en las mujeres; así algunas usuarias refieren situaciones extremas donde simplemente no se concreta la interconsulta a especialista, como el caso de la usuaria con cáncer de tiroides que no le llega nunca la hora para cirugía: Supuestamente iban a tratar de hacerlo lo más rápido posible para operarme, entonces…yo me hice varios exámenes particular para operarme luego y … me pusieron en lista de espera, nunca me llamaron, imagínese (WC. Mujer, U7. Red Norte. Ver Caso N°1); o la paciente con EPOC grave, y hospitalizada por falla renal que no consigue hora para nefrólogo, según narra la hija: Con la epicrisis después de salir de UCI de un hospital público van para pedir hora con nefrólogo y le dan para un año más (Cuidadora de SG. Mujer. U11. Red Norte)

Más aún, algunas perciben que esas interconsultas o exámenes nunca se van a realizar, idea a veces reforzada por la opinión de los mismos profesionales o administrativos: Ahí me dijeron que pueden pasar tres meses, seis meses, un año…Se perdían los papeles y tal vez ni me la hicieran (MM. Mujer. U8. Red Norte).

Otra situación que dificulta la continuidad de la atención referida por la mayor parte de los/as entrevistados/as son las múltiples gestiones que tienen que hacer para conseguir hora ya sea para atención de un profesional o para la realización de exámenes: Porque nos trasladaron por sector; pero nunca hay hora; entonces tengo que ir los 15 de cada mes a pedir hora, pero cuando voy a veces no hay; me dicen: venga la próxima quincena,…y así estoy siempre (ID. Mujer. U2. Red Norte) Este aspecto se volverá a abordar en la accesibilidad y aspectos administrativos.


    • Percepción de comunicación entre niveles asistenciales y de consistencia en el diagnóstico, tratamiento y exámenes.

En relación a la comunicación entre los profesionales del primero y segundo nivel, la gran mayoría percibe que no hay una buena comunicación, y que no existe colaboración; esta idea surge tanto en usuarios y usuarias quienes además identifican que los profesionales y especialmente los médicos del consultorio, y los del hospital trabajan cada uno en forma aislada: No, porque la ve el doctor de crónicos (1° nivel) la encuentra mal y el doctor de bronco allá (2° nivel) no tiene idea, entonces ahí se produce un problema de comunicación (SG. Hombre. U11. Red Norte)

Hay dos excepciones: una usuaria que cree que hay comunicación: la verdad que tienen que hablar … los médicos uno a otro se comunican, se preguntan… cuando recién empecé el cáncer, me citaron un día y reunieron una junta de médicos si y todos me tocaban, y cada uno iba anotando, (EL. Mujer. U10. Red Norte). La otra situación es narrada por una usuaria con diabetes descompensada y con cáncer de tiroides donde el médico llama directamente a una especialista para pedir una hora de interconsulta. (El médico le dijo): ¿Cómo no te han operado chiquilla?” le dije “no” “¿y tampoco te han tratado (la DM) para operarte?” “no” y hablo directamente con la doctora y sí me consiguió una hora (WC. Mujer. U7. Red Norte)

Además la alta rotación de médicos, y el hecho de que cada vez los vea un médico diferente es percibido como un aspecto que dificulta aún más la comunicación: En el consultorio cambian médicos, ahora este último tiempo ha sido tremendo, porque una semana están a la otra semana no están y no hay especialista… hay que empezar todo de nuevo (MC. Mujer. U6. Red Norte)

En el mismo sentido, algunos pacientes manifiestan que sería muy favorable que existiera una buena comunicación ya que redundaría en una mejor calidad de la atención: Bueno si hubiera comunicación fuera un beneficio, pero como no hay comunicación entre ellos nada, nada… (SR. Mujer.U4. Red Norte)

No obstante, en general no existe la percepción de inconsistencia en los diagnósticos, ni en los tratamientos. Más bien hay relatos donde el especialista ha ajustado la dosis de los tratamientos, situación que se da principalmente en las derivaciones a diabetólogos/as y que es bien evaluada por los y las usuarias. Sin perjuicio de lo anterior, hay situaciones en que se principalmente la cuidadora percibe falta de coherencia: en un caso en el diagnóstico pues se diagnostica en APS y urgencia como colon irritable y finalmente se comprueba un cáncer hepático (Cuidadora de ID. Mujer. U2. Red Norte). En el otro la inconsistencia se percibe en el tratamiento de una mujer con EPOC y otras morbilidades: Iba a control con Broncopulmonar cada 3 meses, cada vez un médico distinto: unos aumentan espironolactona, otros disminuyen, todo al lote (Cuidadora de SR. Mujer. U4. Red Norte). En el tercer caso, la usuaria refiere que no hay acuerdo sobre la necesidad de una intervención: tengo en esta pierna atrofia; no me han podido operar, no quieren operarme, me han tramitado, porque un doctor quiere y otro no quiere porque él dice que ellos no me aseguran (que la intervención sea efectiva) (EL. Mujer. U10. Red Norte)

En relación a seguimiento y control, la mayoría refiere que su enfermedad crónica se controla en el consultorio por médicos generales y por enfermeras del Programa de Crónicos. De los testimonios se infiere que la mayor parte de los diabéticos ha sido vista por un especialista en algún momento de la enfermedad, sobre todo cuando no han respondido a los medicamentos. Se observa además que algunos/as vuelven a tratarse y retirar los remedios y controles al nivel primario, pero otros comentan que fueron derivados al hospital y que allí siguen ahora todo su tratamiento: controles, exámenes y medicamentos. Este patrón se observa mayormente, pero no exclusivamente en los usuarios. Además la mayoría de los diabéticos y diabéticas refieren alguna consulta con oftalmólogo, principalmente para el examen de fondo de ojos. Estas atenciones se realizan tanto en el nivel primario (UAPO) o en el nivel secundario. Algunos y algunas se han operado o esperan horas para cirugía por cataratas.

Otro patrón que se observa es que la mayor parte de los usuarios sabe que su patología crónica o aguda corresponde a la Ley AUGE y al Sistema de Garantía Explícita de Salud (GES). Aunque no conocen en detalle los alcances de éstos, si conocen es que se les otorga gratuidad y más rapidez en la red de atención del Sistema de Salud Pública chileno: Menos mal que estamos con el AUGE, tengo diabetes, pero está controlada (EL. Mujer. U10. Red Norte).


    • Percepción de que sigue una secuencia de atención adecuada a sus necesidades percibidas

De manera consistente con la percepción de fallas en la continuidad de la atención, también la mayoría percibe problemas en la secuencia una atención consistente a sus necesidades de tratamiento. Esta idea es manifestada sobre todo por las mujeres quienes refieren que sus tratamientos quedan truncos y de que no hay solución a su problema; y en relación a otras enfermedades crónicas que no son diabetes ni hipertensión: Me mandaron la otra vez para la columna, pero ahora me dieron un papel y me dijeron que me iban a llamar, un papel parecido a este, y no me han llamado. (ES. Mujer.U9. Red Norte)

Sólo un usuario señala una secuencia adecuada: De hecho, cuando estuve ahora con la crisis grave, encontré que en cierto modo se dedicaron más, estuvieron como más pendientes y con evaluaciones, seguimientos con los mismos tratamientos, prefirieron derivarme al hospital, que es lo que estoy ahora, en el hospital como tratándome más directo, entonces esta doctora de ahora me dejo con todo, me dieron la maquina gratis, que es una maquina nueva, moderna, digital, me dieron las cintas, para poner la sangre, las lancetas, todo el equipo, o sea igual uno la ve que no es malo. (LR.Hombre.U3. Red Norte).



    • Percepción de que no se duplican pruebas diagnósticas

Si bien no hay una percepción generalizada de que se dupliquen los exámenes, algunos manifiestan que ocurre porque los médicos los solicitan de nuevo: Ahora cuando me vea en enero ella me hace una evaluación de nuevo de todos los exámenes, ahí me va a mandar hacer exámenes todos de nuevo (MM. Hombre.U8. Red Norte).

Es importante destacar que más que duplicación de exámenes, lo que la mayoría percibe es la actualización de exámenes ya que -al no haber una atención continuada y esperar tanto tiempo la hora al especialista - se produce un círculo vicioso: cuando logran la cita los exámenes están desactualizados y se deben hacer de nuevo. Una vez que se los repiten se vuelve a producir una demora de meses (y hasta años) por lo que los exámenes vuelven a estar desactualizados: En el consultorio ahí me hacen los exámenes, ellos los mandan a un laboratorio y después a uno le dan los exámenes cuando va ir al médico; pero como se demoran como 3 meses de un médico a otro para dar hora, entonces ahí se pierde, se pierde todo lo bueno (AV. Hombre. U1. Red Norte)



    • Percepción de un responsable clínico

Uno de los aspectos claves en la falta de continuidad de la atención y de la falta de comunicación entre los profesionales de distintos niveles es que la mayoría de los entrevistados y entrevistadas perciben que no tienen alguien que se responsabilice por ellos en su tránsito por la red; es más sienten y manifiestan que andan solos en busca de mejoraría o de la resolución de la enfermedad de un familiar en el caso de cuidadoras y cuidadores. Por lo mismo perciben que debería haber alguien con quién interactuar que se responsabilizara. Algunos/as conceptualizan este rol en el nivel primario, concretamente en la figura del médico de familia o por color (sectorialización territorial): Cuando… ya sepa que tengo el médico…de cabecera; ahí voy hablar con él, que me guíe. (AV. Hombre. U1. Red Norte).

En relación al este, se percibe que sería particularmente útil especialmente por la alta rotación de médicos, Acá no lo he tenido, siempre cuando me toca hay distintos médicos. (Si hubiera) un mismo medico digo,… esa persona ya sabría cómo llevarlo a uno. Influye harto porque la persona nueva que llega no tiene idea y… no se dedican a leer todo el informe que hay en la ficha. (MM. Hombre.U8.Red Norte) Además existe la noción de que “se dice que existen”, en la práctica no funcionan como tal: Me imagino que los doctores… que tienen que ver tantos pacientes, ya no es personal la cosa; se habló un tiempo de …que en los consultorios íbamos a tener como un médico de cabecera y aquí implementaron un sistema de colores(pero)…se van ligerito, dan la impresión como que vinieran hacer una práctica, algo así y se van) (MC. Mujer. U6. Red Norte).



- Accesibilidad entre niveles

    • Percepción de que recibe la atención de forma oportuna y sin interrupciones entre niveles asistenciales

Como ya se mencionó, la mayoría sino todos los y las usuarias perciben una gran dificultad en la accesibilidad al especialista y a hospitalización, lo que se hace visible en las listas de espera interminables, o simplemente que la atención requerida no se realiza: Claro en medicina general no hay especialistas; entonces ahí es donde uno tiene que pedir la interconsulta y ahí es donde cuesta que llegue la interconsulta; tuve que esperar cuatro años para que me pusieran la prótesis y todo eso; en el Consultorio atienden bien pero no es lo ideal (MC. Mujer.U6. Red Norte)

    • Percepción de accesibilidad administrativa (información, programación previa y referencia a la unidad correcta)

La mayor parte de los y las entrevistadas perciben que las refieren a las unidades correctas: les dicen los nombres de los hospitales a los cuales deben acudir y los sectores de los mismos. No obstante, también se perciben problemas respecto a la forma en que se programan y gestionan las horas.

      • La falta de coordinación en la gestión de las horas de médicos y de exámenes y entrega de remedios como limitantes del acceso

La mayor parte de los pacientes percibe problemas en la gestión de las horas médicas y de profesionales, ya sea al interior de los centros de Atención primaria, entre éstos y los hospitales y al interior de los últimos; sobre todo porque narran que nunca les preguntan la disponibilidad para que puedan acudir a las citas o exámenes: Este año me la trasladaron acá al consultorio; entonces había que ir allá a las 7 de la mañana para que te entregaran las horas (Cuidadora de ID. Mujer. U2. Red Norte).

Además señalan que los y las citan sin ninguna coordinación entre los distintos programas, ya sea para médicos, exámenes, o trámites. Esto es particularmente notorio para estas personas –como ya se dijo- sufren de distintos tipos de morbilidad crónica y aguda, hay algunos de ellos que refieren ser citados prácticamente todas las semanas, varios días de la semana e incluso dos veces el mismo día. Esta limitación es más explicitada por los usuarios y usuarias con dificultades funcionales o discapacidad, que están en sillas de ruedas y requieren de apoyo para ir a los centros de salud, como se desprende del siguiente testimonio: Cuando tenía que ir me citaban un día para la sangre y al otro día consulta, al otro día examen nuclear, al otro día otro examen, puros exámenes, y todos los días no teníamos plata po, a veces no íbamos, y nos llamaban y yo le decía señorita yo podía ir por que no podía subir la micro, porque no puedo levantar mucho la pierna ahí me arreglan la hora (MT. Mujer. U5. Red Norte)

Un caso especialmente complejo es el enfrentado en el CESFAM Petrinovich, donde los cambios administrativos y de gestión y la reestructuración de los centros de Atención primaria son percibidos como un caos y una limitante importante para la continuidad de la atención, como se deprende del siguiente relato de la cuidadora de una usuaria que está en silla de ruedas: Ahora cambiaron el consultorio al SAPU… porque el consultorio como le explicaba está considerado como uno de los buenos … de la Comuna y la atención es buena y la calidad de los profesionales. ¿Qué pasó? Que se fue la gente en masa a ese consultorio; entonces llego un momento que el consultorio como que colapsó un sector,…el área verde era mucha gente… y la dividieron en dos y ahí les quedo un tremendo queso; porque al dividirlo, mandaron gente crónica, que son gente como mi mami, de la tercera edad al consultorio (que está) casi llegando allá al final de Recoleta. No evaluaron que -dentro de eso- estaba la gente de la tercera edad, gente que era crónica, que tenía problemas de andar, que tenía problemas en silla de ruedas, problemas de bastón…Muchas veces llegan…donde se tienen que atender hoy día como consultorio y no funciona el tema, no llega la ficha,. ..y se crea todo un problema, …llegan a llorar las pobres señoras (Cuidadora de MT. Mujer. U5. Red Norte).


    • Las condiciones de salud como limitantes del acceso

Un aspecto que se destaca en los relatos de los y las pacientes mayores o con problemas de movilidad es que muchas veces sus mismas condiciones de salud limitan las posibilidades de acceso a la atención. Esta dificultad se origina en que no pueden movilizarse solos, y presentan dificultades para contar con una red de apoyo que les permita cumplir con todos los requerimientos de citas, exámenes y trámites: Últimamente me tiene que llevar mi hija, casi no me quiere llevar ahora por que el cáncer que tiene ella… debajo de la mama y así ella hace fuerza para la silla de ruedas y yo que soy pesada, que las calles tan malas y para bajarme le cuesta, cada vez que salgo tiene alguien que ayudarla (MT. Mujer. U5. Red Norte).

Vale la pena destacar que hay una sola usuaria que vive sola, el resto lo hace con familiares, principalmente cónyuges e hijos/as. Cualquiera sea la situación, refieren que necesitan no sólo que los y las acompañen, sino que las reemplacen en sus tareas habituales para acudir a las citas.



    • Las estrategias de los usuarios y usuarias para lograr continuidad de la atención y accesibilidad entre niveles

Ante la falta de continuidad de atención y los problemas para acceder a horas de especialistas los usuarios y usuarias refieren dos estrategias para acelerar la atención al nivel secundario y terciario: en primer lugar se constata como una práctica frecuente recurrir a la atención de urgencia, ya sea del Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) del consultorio/CESFAM o en los Servicios de Urgencia de los hospitales de referencia. Esto se hace como un último recurso para solucionar los problemas o darle continuidad al tratamiento necesario: Hay veces que un control no puede esperar. Por ejemplo mi mamá y la cuestión de los riñones, eso leve que ella tiene de un momento a otro se puede echar a perder debido a la diabetes o que pueda tener otra descompensación en cualquier otro lugar del cuerpo y ella no ha podido conseguir la hora, ¿Qué hago yo? Ir a urgencias no más (Cuidadora de ID. Mujer. U2. Red Norte).

Incluso en este mismo un caso, esta estrategia es recomendada por el mismo médico ante la imposibilidad de que se atienda rápido y que se le practiquen exámenes complejos de los que no se dispone en el primer nivel: El doctor me dijo: “asegurémonos y llévala a urgencias y que te hagan el scanner en el hospital” (San José). Como ella se sentía mal, estaba con temperatura, escalofrió, le dolía todo… ya la llevé…entramos a las 8 o 9 de la noche y a las 7 de la mañana le estaban haciendo el scanner (Cuidadora de ID. Mujer. U2. Red Norte).

En segundo lugar, otro mecanismo para asegurar la continuidad de la atención y resolver el problema en la forma más rápida posible es buscar atención puntual en lo privado, a pesar del gasto. Esta práctica se usa sobre todo para acceder a especialistas, tomarse exámenes complejos, o confirmar diagnósticos y muchas veces es fomentada por los propios médicos: Particular, no te queda otra: “porque no tenemos convenio con esto, no tenemos convenio con lo otro y le va a salir de aquí a uno o dos meses más; así que si usted quiere hágaselo particular” (ID. Mujer. U2. Red Norte).

Es evidente que esta percepción de interrupción, falta de coherencia y dificultades para acceder a una atención fluida trae aparejado no sólo gastos extras pues se debe consultar en el sistema privado y/o comprar medicamentos; sino complicaciones de las enfermedades por las cuales han buscado atención, deterioro de sus cuadros clínicos e incluso la aparición de otras enfermedades: Entonces ese es el problema; a nosotros las cosas nos aumentan con la demora, la enfermedad avanza con la demora, entonces imagínate que esta espaldita que no debería estar así, está creciendo más es como una escoliosis que ella tiene, se está doblando, …y no la llaman (Cuidadora de SR. Mujer. U4. Red Norte).

Las consecuencias también se perciben en el área emocional y psicológica: Yo me hice varios exámenes particular para operarme luego y… me pusieron en lista de espera, nunca me llamaron, imagínese… a mí me dijeron que era una tiroides con cáncer, eso mismo a lo mejor me tiene mal emocionalmente…porque yo no me quiero morir…yo quiero vivir un par de años más tranquila (WC. Mujer. U7. Red Norte).

Es evidente que los aspectos mencionados traen como consecuencia falta de oportunidad de la atención, la que no se recibe en forma adecuada, y deteriora aún más el estado de salud de los usuarios y usuarias. Para ejemplificar esta situación a continuación se describe un caso que permite identificar claramente todos las dimensiones mencionadas y donde no sólo la atención al especialista se demora –aun teniendo una patología grave incluida en el AUGE y GES-sino que finalmente la interconsulta no se realiza sin resolución de su grave problema y con consecuencias aún insospechadas en la salud de la paciente.


Caso 1: Mujer con diabetes y cáncer a la Tiroides que espera 2 años para operación y que al parecer la borran de la lista de espera.

Mujer, casada, 56 años, 4 hijos, 2 básico, vive con su esposo y un hijo, trabaja como maestra de cocina en un restaurant. Se atiende en el Cesfam Petrinovic (Red Norte). Hace 15 años le diagnostican diabetes; la que se controla cada 6 meses en el consultorio. Se ha descompensado muchas veces; siente que la DM no está bien controlada y que le es muy difícil hacer dieta por el tipo de trabajo que hace.

En el 2012, notó “una pelotita en el cuello” y consultó una doctora en el Cesfam. Esta -sospechando un cáncer-le pidió una punción tiroidea, sugiriéndole que se la hiciera en el sistema privado, porque en el sistema público podían demorar mucho, y si era cáncer había que operar rápidamente.

Haciendo un gran esfuerzo familiar juntó el dinero y se realizó el examen en una clínica particular. Una vez ratificado el diagnóstico, la derivaron al Hospital San José donde una cirujana de cuello. La especialista confirmó que había que operarla a la brevedad y que la iban a llamar para programar la cirugía.

Durante los 2 años siguientes, ella y su hermana fueron innumerables veces al hospital a preguntar porque no la habían llamado, siempre le decían que tenía que esperar. Finalmente, en septiembre del 2014, la recepcionista le dijo que si había estado 2 años en la lista de espera, ya la habían borrado porque: “la doctora ya había operado a todos los pacientes y ahora había una lista nueva”, además le señaló que debía hacer todos los trámites de nuevo desde el consultorio.

Volvió a consultar en el nivel primario a principios de octubre, ahí la atendió un médico nuevo y ella le contó su problema y le mostró los exámenes que tenía. Él se sorprendió y llamó directamente por teléfono a una diabetóloga del Hospital San José para solicitarle una interconsulta. La cita se concretó el 28 de octubre; y la doctora le dijo que primero había que compensar la diabetes e hipertensión, y luego la derivaría a un cirujano para operar el cáncer.

Además la encontró muy mal emocionalmente. Cabe señalar que después del diagnóstico de cáncer, y durante la espera para la operación fue diagnosticada y tratada por una Depresión. Refiere que tuvo que abandonar los remedios pues no podía trabajar medicada.

Actualmente está tratando de controlar su diabetes con insulina, fármacos y dieta. Señala que si es un cáncer deberían haberla hospitalizado, estabilizado y operado hace ya dos años. Comenta que no quiere morirse y está muy deprimida angustiada. Su hermana, quién la acompaña a todos sus trámites califica la atención como muy mala.



b) Percepción de la continuidad de información

En general se percibe que no hay una comunicación de la información y la mayoría de los testimonios revelan que no existe un intercambio de datos sobre sus historias clínicas. Incluso se percibe que cada profesional que los ve les pregunta e indica exámenes por su cuenta, como que no hubiera sido visto o referido por profesionales de los otros niveles.



- Transferencia de información clínica

En este aspecto, la gran mayoría de los y las usuarias percibe que hay problemas en la transferencia de la información clínica, así hay varias experiencias donde se narra la falta de comunicación de datos entre los profesionales de distintos niveles: Están como paralelos independiente, o sea una vez que mandaron la interconsulta no se preocupan de preguntar si le atendieron o no los atendieron, me imagino que no queda en ninguna parte estipulado (MC. Mujer. U6. Red Norte).

Solo un usuario relata que si existe comunicación: (Con la interconsulta) ella tenía un respaldo y ahí empieza la entrevista con la del hospital, con la persona donde me derivaron digamos, y ella me toma, empieza a hacer preguntas: ¿y por qué me habían derivado al hospital? y todo el asunto. Eso fue como lo más, había como esa comunicación, pero es como que te evalúan todo de nuevo (LR. Hombre. U3. Red Norte).


    • Percepción de que los profesionales conocen la historia clínica, valores, contexto, necesidades, etc.

La mayoría de los y las pacientes no perciben que exista un conocimiento de sus historias clínicas, valores, contexto y necesidades por parte de los profesionales de los distintos niveles. Más bien, como ya se mencionó anteriormente, perciben problemas en la información y en la comunicación sobre ellos y ellas. No sabría decirle porque como allá me dieron todas las horas, todo, cosas así, he seguido lo que me han dado allá y acá lo de acá. No, no hay conexión digamos entre el hospital y acá (MM. Hombre. U8. Red Norte).

Algunas usuarias refieren falta de interés por saber más de su estado de salud, sobre todo en el nivel secundario: Ahí sacan una ficha ellos y el doctor renueva la receta para que en farmacia nos den el remedio; entonces ahí se fijan que remedio es lo que está tomando uno; pero no le preguntan ¿Cómo le ha ido?, ¿Cómo ha pasado?, ¿se los ha tomado? (MC. Mujer. U6. Red Norte).



    • Percepción de que los profesionales utilizan mecanismos de transferencia de la información

Tal como se mencionó, no todos los entrevistados y entrevistadas perciben que los profesionales se comunican sobre sus problemas. De los que perciben que existe algún grado de intercambio sobre sus historias clínicas y circunstancias, varios señalan que se hace a través de mecanismos como las fichas, epicrisis, e información en el computador: Como te digo van con la ficha y en la ficha está todo escrito; lo único de lo que ellos se preocupan es que la persona lleven los exámenes que están pedidos, nada más (ID. Mujer. U2. Red Norte).

Además, perciben que tanto la ficha como diferentes tipos de informes ayudan a la comunicación entre los profesionales de distintos niveles más que nada por la alta rotación de médicos: Me dieron una epicrisis y varios papeles más, siempre son distintos médicos, a la doctora o al doctor no lo conocía; pero si tenía mi historial, ahí lo estuvo leyendo, ahí en base a eso me prescribió los medicamentos que estoy tomando (MC. Mujer. U6. Red Norte).

No obstante, tal como se hizo notar anteriormente, esta información desde la perspectiva de los y las entrevistadas no logra compensar los requerimientos de información debido a la inestabilidad de los profesionales. En un caso, se refiere que aunque esté la información además no se dan el tiempo para revisarla: La persona nueva que llega no tiene idea (doctor o doctora) y… no se dedican a leer todo el informe que hay en la ficha (MM. Hombre.U8.Red Norte).


    • Usuario o usuaria como intermediario en la comunicación de información

Otro patrón que se puede identificar es que algunos y algunas perciben que la información se comunica y transfiere a través de ellos y ellas, ya sea en forma oral como a través de fichas clínicas, informes e interconsultas: Va un informe; y en ese informe la doctora de acá, especificaba porque ella me derivaba al hospital y todo eso. . Entonces ella tenía un respaldo- (LR. Hombre. U3. Red Norte)

En este sentido, les preocupan de que les den esos “papelitos” ya que perciben que si les pierden (o se extravían en el centro de salud) pueden no ser atendidos. En un caso en que se reestructura el sistema de atención de un consultorio, una usuaria relata las dificultades físicas y económicas que tiene para acceder a la ficha: Tengo que pagar $1000 para ir a buscar mi ficha, porque yo no puedo andar más de una cuadra, se me sube la presión, entonces tengo que pagar $1000 para ir a buscarla y para venirme para el SAPU, son $2000 y gasto mucha plata así, andando pa arriba y pa abajo. (MT. Mujer. U5. Red Norte).

En resumen, la mayor parte de los usuarios y las usuarias no percibe que exista transferencia de información clínica o de otro tipo sobre su caso. En cambio, otros y otras identifican instrumentos donde hay contenida información que se transmite entre los profesionales de distintos niveles, siendo ellos y ellas mismas uno de esos mecanismos, y varios reconocen la utilidad en la información que se transfiere.

El siguiente caso ilustra las consecuencias de la falta de transferencia de la información referida a los diagnósticos, tratamientos y remedios entre el nivel primario y secundario.



Caso 2: Mujer con gastritis medicamentosa por falta de comunicación de la información clínica entre nivel primario y secundario.

Mujer de 78 años usuaria de un Cesfam del Servicio de Salud del área Norte. Relata que hace más o menos 20 años empezó con problemas articulares, dolores en las pernas, rodillas: “cuando me agachaba no me podía parar”. En el consultorio le decían que eran dolores articulares y le daban paracetamol y diclofenaco.

Alrededor de 10 años atrás y por su insistencia el doctor del consultorio la derivó al traumatólogo del Hospital San José; una cita por la que tuvo que esperar más de un año. Al atenderla el especialista le dijo que tenía que operarse la rodilla. Esperó 4 años y hace 6 años que tiene una prótesis. En esa misma época ella transpiraba, temblaba y estaba de muy mal genio, por sugerencia de una amiga fue a un endocrinólogo particular y el diagnóstico fue de Hipotiroidismo. Empezó un tratamiento con yodo radiado y ahora retira los remedios en el consultorio (Eutirox de 75 mg).

Hace como 4 años se cayó y se quebró una cadera y una vértebra, comenta que ya tenía una artrosis y osteoporosis muy avanzada. La llevaron a la urgencia del Hospital San José, y en 5 días la operaron fijando la cadera con pernos. Actualmente está tratándose una anemia para luego ser operada de nuevo de la cadera, ya que le pondrán una prótesis.

Cuenta que –por la artrosis y operaciones- se sigue atendiendo en el hospital, y por la hipertensión e hipotiroidismo al consultorio. Al respecto señala que no hay coordinación de tratamientos y ni comunicación sobre los remedios que les prescriben, sino más bien que: “cada uno de los tratamientos va por su lado”. Tampoco hay comunicación sobre los remedios que toma: en el hospital le dan Tramal, Carbamazepina, Celebra, Ranitidina y Sulfato Ferroso; en el consultorio Eutirox, Enalapril, Aspirina, Ibuprofeno, y Paracetamol. Ni en el hospital le preguntan por lo que le recetan en el consultorio, ni viceversa.

Comenta que vive con gastritis y dolor de estómago, que ella atribuye a que toma muchos remedios; señala que la Ranitidina “no le hace nada” por lo que ella además consigue receta de Omeprazol cuando va al médico particular quien le da para 3 o 4 meses.



Tabla 2.1. Síntesis de percepción de la continuidad de la atención entre niveles




Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Consistencia de la atención

Coordinación entre profesionales distintos niveles en la definición del tratamiento

Demora para conseguir hora de especialista

Atención trunca

Mucha demora para conseguir horas de especialista




Comunicación entre niveles asistenciales

Falta de comunicación

Alta rotación de médicos

Consistencia en diagnóstico y tratamiento


Falta de comunicación

Alta rotación de médicos

Consistencia en diagnóstico y tratamiento


Secuencia de atención adecuada a sus necesidades percibidas

Problemas en secuencia

Problemas en secuencias

No consideración de necesidades



No se duplican pruebas diagnósticas

Repetición de exámenes

Duplicación por demora

Repetición de exámenes



Seguimiento por parte de los profesionales

Falta de seguimiento

Ausencia de un responsable



Falta de seguimiento

Ausencia de un responsable












Accesibilidad entre niveles

Atención oportuna y sin interrupciones entre niveles asistenciales

Limitaciones por falta de horas de especialista

Fallas por falta de horas de especialista

Accesibilidad administrativa (información, programación previa y referencia a la unidad correcta)

Adecuada accesibilidad administrativa

Limitada accesibilidad administrativa

Coordinación de la información

Transferencias de la información clínica

Limitaciones en la información que se transfiere

Limitaciones en la información que se transfiere

Percepción de que los profesionales conocen historia clínica , valores, contextos

Limitaciones en la comunicación Alta rotación de médicos

Poco conocimiento

Limitaciones en la comunicación

Alta rotación de médicos


Percepción de que los profesionales utilizan mecanismos de transferencia de la información

Usuario como mecanismo de información

Uso de fichas clínicas



Uso de fichas y otros

2.1.2. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles


Varios son los aspectos que los y las usuarias identifican como limitantes de la continuidad de la atención entre los distintos niveles. Siguiendo las subdimensiones enunciadas en el marco teórico, se pueden distinguir del sistema de salud, de los servicios de salud o de los pacientes.

- Factores del Sistema de Salud que influyen en la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención.

En general los entrevistados y entrevistadas no se refieren a aquellos aspectos que impactan en la continuidad de la atención y que se vinculan a aspectos políticos ideológicos o normativos. Sin embargo, identifican claramente la falta de especialistas como el principal aspecto del sistema de salud que impide la continuidad de la atención. Además, una usuaria percibe que la búsqueda de mejores salarios hace que los médicos –sobre todo los especialistas- abandonen el sector público, lo que se agrava con el aumento de la población que demanda la atención: Lo más que falta son los especialistas, hay muy pocos…porque se van a otros países, no quieren ser unos puros pobres doctores, y también que hay más gente en esta manzana…y no dan abasto (EL. Mujer. U10. Red Norte).

Algunos usuarios y cuidadoras identifican problemas en el trato, especialmente de los administrativos como barreras en los servicios de salud: Los funcionarios no atienden de la mejor forma que deberían atender, con un sistema de ética de trabajo, de profesionalismo… esa cosa que es como la burocracia, es tramitar a la gente, es que la gente que se humille porque el sistema es gratis. Es muy poca la gente que uno puede rescatar dentro de la gente que presta servicios al sistema público (LR. Hombre. U3. Red Norte).

- Factores de los Servicios de Salud que influyen en la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención.


    • Falta de especialistas

Como se ha mencionado en varias secciones de este informe, la falta de médicos especialistas es mencionado por la mayoría de las usuarias como el mayor limitante que tienen los servicios de salud para dar continuidad a sus tratamientos: Según ellos dicen que se demoran porque no hay especialistas. (ES. Mujer. U9. Red Norte). Situación que es aun más compleja se percibe en los casos de patologías que no son GES: En el caso mío ha demorado 3 años una interconsulta, en 2011 me llaman a dermatología, y estamos a 2014, me había olvidado hasta de mi problema (Cuidadora de SR. Mujer. U4. Red Norte).

Si bien es un patrón general, es menos percibido por los hombres que refieren haber logrado derivaciones a especialista en un tiempo adecuado, aun cuando en los itinerarios de ambos sexos se observan interrupciones, demoras y graves secuelas por la falta de continuidad de los tratamientos (Ver Anexo 3). En este respecto, además las usuarias refieren falta de continuidad por la escasez de horas para cirugías y exámenes.



    • Poca estabilidad de los médicos

Existe la percepción en prácticamente todos los y las pacientes de que la alta rotación de los médicos limita la continuidad de la atención clínica, y la accesibilidad porque hay que “empezar todo de nuevo”. Se explicita que esto es particularmente importante en la Atención Primaria, pero también se da en el ámbito de los especialistas: Mi hija me dice “siempre debería atenderte el mismo medico” pero es que de repente no es así, de repente se van, no están, hay otros médicos entonces no es cosa de uno, es cosa de ellos (ES. Mujer. U9. Red Norte).

    • Percepción respecto de los médicos extranjeros

Si bien no hay relatos de que los médicos extranjeros realicen una coordinación o colaboración entre niveles distinta a la que realizan los médicos chilenos, si hay una clara percepción de que en los últimos años hay muchos de ellos trabajando en el servicio de salud público y sobre todo en Atención Primaria. Surge espontáneamente de los discursos la nacionalidad como un tema relevante para algunas cuidadoras y para un cuidador, con opiniones totalmente contrarias: la trató harto tiempo a mi mamá, también un excelente doctora, no era Chilena me parece y la otra era la doctora M, tampoco era Chilena, me parece que eran Ecuatorianas y excelente, nada que decir…me la ponían de pie a puro remedios y exámenes que le hacían pero rápido, mandaban hacerlos rápido (Cuidadora de IC. Mujer. U2. Red Norte). Así algunas perciben que atienden muy bien, y otros que su trato es deficiente: Hay médicos de afuera, yo diría que el 50%,…colombianos, ecuatorianos…pero los Peruanos y los Bolivianos no nos tratan bien…: si son así déspotas (Cuidador de MC. Mujer. U6. Red Norte).

    • Mala gestión de las horas y horarios inconvenientes

Otra limitante importante de los servicios de salud que se percibe como una limitante para la continuidad de la atención es la poca coordinación y los problemas en la gestión de las horas de profesionales (principal pero no exclusivamente de médicos) dentro del consultorio, hacia los especialistas y para los exámenes y procedimientos: Tienes que estar a las 7 de la mañana ahí para que te den una hora para las 12 del día o 4 de la tarde, yo creo que ese sentido el sistema ahí está malo; a mi mamá le dan la hora cada 3 meses …, pero hay que estar ahí a las 5 o 6 de la mañana haciendo la fila y para conseguir una hora dan 150 o 160 números, la que alcanzó, alcanzó; a veces son más de 200 doscientas personas (Cuidadora de ID. Mujer. U2. Red Norte).

    • Disponibilidad de movilización

Algunos mencionan la facilidad de movilización en ambulancia o en vehículos municipales como un factor que favorece la continuidad de la atención, sobre todo si se trata de ancianos o discapacitados: Tiene ochenta y tantos años, de repente se le olvidan algunas cosas, está en esa etapa le cuesta más salir y ellos se han preocupado igual, la llaman por teléfono, incluso vienen aquí, la vienen a buscar, vienen estos minibuses que tienen del consultorio, de la Municipalidad, ellos coordinan … entonces uno igual agradece eso, ese tipo de cosas (Cuidadora LR. Hombre. U3. Red Norte).

- Factores de los usuarios y usuarias que influyen en la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención.

    • Condiciones de salud de los pacientes, falta de redes de apoyo y limitaciones económicas

La mayoría de los usuarios y usuarias no refieren limitaciones personales para asistir, más bien el patrón es que acuden cada vez que tienen controles o son derivados ya sea en Atención primaria o en secundaria.

Una situación diferente es la que narran los pacientes con discapacidad o que requieren de apoyo para acudir a los centros de salud. Entre éstos, se mencionan varios factores interrelacionados: condiciones de salud, la necesidad de redes de apoyo y los factores económicos: Es que a mí- la verdad de las cosas- que me cuesta mucho ir, por ser al consultorio o al hospital, porque todos mis hijos trabajan y entonces a veces no tengo quien me lleve y cuando voy, a veces voy hasta en auto, tengo que pagar auto pa allá, pa acá, entonces me sale caro, es que yo soy jubilado y gano una porquería (AV. Hombre. U1. Red Norte).



    • Condición y Rol de cuidadoras/es

En el ámbito de las redes de apoyo, hay que señalar que en 7 entrevistas participan cuidadoras y cuidadores. Se aprecian importantes diferencias de género, ya que 5 de ellas son mujeres. Se trata de hijas y hermanas que apoyan en los trámites, acompañan y muchas veces trasladan a las y los enfermos. Varias de mencionan dificultades para cumplir con este rol principalmente por horarios incompatibles con el trabajo, o porque las condiciones de salud requieren de esfuerzos físicos que no todas pueden cumplir. Casos extremos son una cuidadora con cáncer de mama que tiene dificultad para llevar a su madre en silla de ruedas (Cuidadora de EL. U10. Mujer. Red Norte), y el de la cuidadora (hija) que finalmente la despiden de su trabajo debido a las múltiples ausencias para atender a su madre: Me han llamado al trabajo que venga a verla (al hospital) y tenía que amanecer cuidándola día y noche y los permisos, recién me han despedido hace quince días, el jefe me dijo: “dedícate a tu mamá” (Cuidadora de SR. Mujer. U4. Red Norte).

Como tendencia, la función de cuidar, acompañar y atender a los y las personas entrevistados, recae en estas mujeres, que se transforman en un soporte fundamental para la continuidad de la atención. Este papel está claramente asociado a un rol femenino, puesto que incluso en un caso donde la usuaria es casada y tiene 4 hijos hombres, la que la cuida y gestiona muchos de los trámites para ser atendida en la red del sistema público es la hermana mayor: No me deja sola, va para todos lados conmigo (WC, Mujer, Red Norte).

Algunas y algunos entrevistados con diabetes mencionan como dificultades cotidianas para seguir una dieta que limita la continuidad y calidad de su tratamiento: Yo no hacia régimen cuando recién me dijeron, yo seguía mi vida normal, aparte en esos años yo no tenía los recursos, no trabajaba yo para ganar mi plata como para comprarme esto y comérmelo… entonces vivía con lo que ganábamos no más...comía lo mismo que comíamos todos; .o sea régimen estricto como pedían, no (WC. Mujer. U7. Red Norte). Le dicen “tiene que comer esto, esto otro” y es lo que hay en la casa…se hace para todos igual… y yo trato más o menos de no comer en exceso (MM. Hombre. U8. Red Norte).

Todos los factores anteriormente mencionados por los usuarios y usuarias que limitan o dificultan la continuidad y el acceso a la atención del sistema público chileno, se hacen más complejos cuando él o la enferma es inmigrante. Al respecto, muchos de ellos y ellas se concentran precisamente en el sector norte de Santiago y residen en áreas de cobertura del Servicio de Salud Metropolitano Norte y en la comuna de Recoleta.

En el siguiente caso se aprecia donde se van sumando los factores que impactan en la continuidad y la calidad de la atención: factores relacionados con el sistema de salud (necesidad de tener una identificación legal en el sistema chileno (Rut) para recibir atención de salud; factores de los servicios como son la falta de cupos de interconsulta con especialistas; y finalmente factores de los pacientes (situación de ilegalidad, enfermedad crónica sin controlar). Todos ellos configuran un escenario de interacción de múltiples vulnerabilidades en que la paciente no logra transitar de manera adecuada por la red de atención pública con graves consecuencias en el estado de su salud que la llevan al borde de la muerte, sin que se haya logrado una real solución al problema.
Caso 3: Mujer inmigrante con Diabetes e Insuficiencia Renal que se agrava y actualmente sin tratamiento

El diagnóstico de diabetes se lo hicieron hace 12 años en Perú, pero no quiso tratarse. Llegó a Chile hace 5 años, en malas condiciones salud, con constantes desmayos. Por su situación de ilegalidad, debía pagar particular $ 40.000 en la Urgencia, así que hija la controlaba con médicos que atendían muy barato ($2.000). Demoró 5 meses en lograr su Rut, e inmediatamente la inscribieron en el Consultorio. Relata que: Desde el primer día que ingresó empezó a tomar medicamento para la diabetes pero ya era demasiadamente tarde…ambos riñones no estaban funcionando por eso eran los desmayos seguidos, seguidos.” .

Empezó la diálisis en el hospital San Juan de Dios; pero el cuerpo rechazó esa fístula y el brazo se le hinchó cuatro veces más su volumen: Entonces ella vivía con eso, como 2 años así esperando una interconsulta. Finalmente la operaron y le retiraron la fístula antigua, y le pusieron una nueva. Después de 3 meses, en la primera diálisis cuenta: le pincharon mal la nueva fistula llegó con hemorragia, se sintió muy mal. A raíz de ese día le vi morado, el brazo empezó a crecer, crecer tenía una hemorragia interna en el brazo, pero terrible, que el brazo le aumentó el volumen terriblemente, y yo fui al hospital que le hagan algo, que la vean, no habían para cuando…, mire 3 meses con hemorragia interna. Según relata la hija, no la atendían porque no había hora para especialista: y el brazo se le iba muriendo, tenía toda la espalda morada, todo el seno morado y entró en estado que ya se moría. La llevamos por urgencias, no había especialista en cirugía vascular en el hospital San José.

La hija señala que ingresó el 2 de octubre del 2014 y esperó 5 días en camilla en la urgencia desde donde la derivaron a cirugía. No obstante, hasta el 10 de octubre no la habían operado y el doctor le dijo que la prepara porque era posible que le amputaran el brazo si no tenía latidos: Me desesperé: ¿Cómo es posible que le van a sacar el brazo si estoy esperando de tal fecha, y tengo interconsulta, si tengo papeles que demuestro …que estoy esperando para que me la atiendan, porqué le van a sacar el brazo?. Llegó el día martes de la operación, fui al hospital y me dijo:..“No se le va a operar porque la hemos visto y hay personas más urgentes para operar hoy… Yo dije pero no puede ser, no puede ser doctor. Y… ¿si pierde el brazo?-. No señora, si todavía está latiendo, me dijo. Y le dije: ¿Qué espera, qué no lata? Le ha dado ya un infarto cerebral, y ahora pierde el brazo, mañana se muere.



La hija cuenta que fue a la oficina del director y no se movió de ahí hasta que atendieron a su a un cardiovascular por altoparlantes y ya era muy tarde. Su madre sufrió un infarto cerebral y estuvo varios días en coma, de lo cual se recuperó pero quedó con secuelas. Si bien no le amputaron el brazo, y el hematoma empezó a bajar todavía no logran una interconsulta con un especialista cardiovascular: “Es duro esperar una atención en el hospital, y una interconsulta demora una eternidad. Además, señala que si bien la fueron a ver del Programa de postrados, su madre estaba sola y no pudo explicar bien su enfermedad por lo que ella esta pidiendo el reingreso a ese programa. Como no ha tenido control la hija cuenta que ha estado comprando los remedios para la hipertensión en la farmacia. (Cuidadora de SR. Mujer. U4. Red Norte)

Tabla 2.2. Síntesis de factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles




Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Sistema de Salud




Falta de especialistas

Falta de especialista

Servicios de Salud




Falta de especialistas

Falta de especialistas

Estabilidad del equipo de profesionales

Alta rotación de médicos

Alta rotación de médicos

Vinculo médico-paciente

Dificultad de mantener vínculo con profesionales en los distintos niveles

Mucha dificultad de mantener vínculo con profesionales en los distintos niveles

Factores organizativos

Ineficiente gestión de horas

Ineficiente gestión de horas







Falta de horas para exámenes complejos

Situación de migración




Dificultad para acceder a la red

Disponibilidad institucional de transporte

Apoyo de vehículo municipal para asistir a controles

Ambulancia facilita ida control


De los usuarios/as

Personales

Condiciones de salud

Condiciones de salud

Familiares y sociales

Redes de apoyo

Redes de apoyo

Económicos

Recursos económicos

Recursos económicos


2.1.3. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención


Estrategias propuestas a nivel del Sistema de Salud para mejorar la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención

La mayor parte de las propuestas sugeridas prácticamente por la totalidad de los y las entrevistadas, se ubica en el plano de la política y programas de salud donde se pide que -como sistema- se debe hacer todo lo necesario para que existan no sólo más horas de médico y sobre todo de especialista, sino mayores recursos para exámenes, remedios y procedimientos que permitan disminuir las largas listas de espera entre un nivel y otro: Yo creo que la mejor forma de cambiar la atención pública, en cuanto al doctor que es profesional, que tiene su…especialidad que atienda más veces (SG. Mujer. U11. Red Norte). Respecto a la frecuencia de los controles con especialistas, un usuario señala: La atención… que podría ser unas dos o tres veces en el año por lo menos, no una sola, (y) que lo vea un médico solamente (MM. Hombre. U8. Red Norte).

Algunos y algunas explicitan propuestas vinculadas con una mayor humanización y responsabilidad de los profesionales de salud para proporcionar una atención centrada en la persona y sus necesidades, y entregar una solución a los múltiples problemas que sufre la gente que consulta: Porque también como le digo, está bien que uno estudie, le paguen y todo pero también tiene que tener conciencia con las personas; así que por eso…los hospitales públicos tienen que cambiar muchas cosas (SG. Mujer. U11.Red Norte).

En el mismo sentido, algunos proponen que se mejore el trato y haya más respeto: Aparte de que a veces te citan a una hora y te vienen atender después de dos horas; eso es no respetar al paciente. Así como el médico pide respeto de que se le cumpla la hora de llegada, él también tiene que respetar la hora de atención del paciente (ID. Mujer. U2.Red Norte).

Estrategias propuestas a nivel del Servicio de Salud para mejorar la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención

Entre las propuestas de los usuarios y usuarias para mejorar la continuidad de la atención surgen con fuerza dos: la primera dice relación con una mayor cantidad de horas de especialistas, así como para exámenes y cirugía. La segunda es que exista más estabilidad de los profesionales, especialmente pero no exclusivamente de los médicos: Sería bueno que hubieran médicos de planta, no estos médicos que cambian: una semana están, otra semana no están. Eso la desconcierta porque tiene que empezar otra vez de nuevo y algunos médicos la escuchan, otros no escuchan (MC. Mujer. U6. Red Norte).

En esta misma línea, proponen que exista médicos de cabecera o médicos familiares que los atiendan siempre, para mejorar el conocimiento de sus problemas, se pierda menos tiempo y se logre una atención de salud de mejor calidad: Un responsable (del) l paciente, pa decirle: oye ¿Qué pasó aquí?, ¿Por qué cometiste ese error?, ¿Por qué te pasó esto con este paciente?; ten cuidado, que no te vuelva a pasar. (y) que el médico esté a cargo…de 20 personas, algo así; porque ese médico va a conocer sus 20 pacientes y los va a saber al revés y al derecho (SG. Mujer. U11. Red Norte). Siempre uno piensa que se pueden hacer otras cosas… como un médico de cabecera…porque esa persona ya sabría cómo llevarlo a uno, e incluso este año hubo un cambio total prácticamente, cambiaron harta gente (MM. Hombre. U8. Red Norte).

Junto con las horas de especialistas y la menor rotación de médicos, que se vinculan tanto con el sistema de salud como con los servicios; la mayor parte de los y las usuarias proponen mejoras en el ámbito organizativo y de gestión a través de una mayor coordinación entre los consultorios, los especialistas y los hospitales; en ese sentido las sugerencias son que no los “citen para citarlos”, sino que consideren que la persona vaya una vez y ahí le hagan todo los que se requiera, que se pongan de acuerdo entre ellos: Yo pienso que la cuestión para sacar las horas, que no fuera tan así que hay que hacer esas filas o colas largas. Que fuera más rápido para que la persona no se enfermara más (ES. Mujer. U9. Red Norte); Si nos mandan una interconsulta,…no interesa que me dé un mes o dos meses; pero que me dé la hora: “usted va a venir en diciembre, el 15”; y me vengo tranquila, manejo mi calendario, lo anoto. Entonces nos haría un favor si nos dieran la hora… para no estar volviendo o no estar yendo a las 7 de la mañana (SR. Mujer. U4. Red Norte).

Otra serie de propuestas se refieren a la formación del recurso humanos de manera de mejorar el compromiso y la ética para atender, sobre todo de los administrativos: Más que los profesionales, a mí me gustaría que se mejorara el sistema de educar a… los funcionarios, eso creo que es el grave problema que tiene los consultorios, no atienden de la mejor forma que deberían atender, con un sistema de ética de trabajo, de profesionalismo, no sé de entrega. Esa cosa que es como la burocracia, es tramitar a la gente, es que la gente que se humille porque el sistema es gratis (SG. Mujer.U11. Red Norte).

Un solo usuario propone mejoras en la formación de los profesionales: No puede estar así el sistema; está bien que haya un colapso, pero es mucha la diferencia, demasiado, el hospital San José debe ser Universidad San José y enseñar profesionales….Además postula mejoras en el manejo de la información clínica en un sistema computacional: Un sistema computacional que esté en red,… entre sí. O sea el San José si con el Petrinovic tiene contacto, el San José con el de allá de la Pincoya; entonces es una red que tienen entre ellos todos, entonces el doctor que ocupe un computador, mete el Rut del paciente, más los datos de él como doctor, ah este lo vio el doctor, la doctora pepita, la doctora pepita le dió esto, esto, esto,… entonces ingresa todo al sistema y hay un responsable también (LR. Hombre. U3. Red Norte).



Tabla 2.3. Síntesis de propuestas para mejorar la continuidad de la atención entre niveles




Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Sistema de salud




Humanización de la medicina

Administrativos más capacitados



Mas especialistas

Servicios de salud







Más horas de especialistas




Más estabilidad de médicos

Más estabilidad de médicos

Estabilidad del equipo de profesionales

Médico de cabecera/responsable

Más respeto y mejor trato

Factores organizativos

Sistemas de gestión e información computarizados






2.2. Red de control

2.2.1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red


a) Percepción de la continuidad de la gestión clínica

Al igual que en caso de la Red Norte, se han seguido las líneas generales del marco teórico del Proyecto Equity II, según el cual los resultados se presentan de acuerdo a las distintas dimensiones de la continuidad: la consistencia de la atención clínica vinculada a la percepción sobre la colaboración entre los profesionales de los distintos niveles de atención, consultorios/Cesfam y CDT/ hospitales; la consistencia entre los diagnósticos, tratamientos y exámenes que se solicitan y practican; y el seguimiento adecuado de acuerdo a las necesidades explicitadas por los usuarios que inciden directamente en la accesibilidad entre los niveles y su impacto o relación con la calidad de la atención. Luego se presenta la continuidad de la información, identificando los factores que inciden en la transferencia de información y en su utilización.



- Consistencia de la atención

De manera similar a lo encontrado en la red de intervención, en el área sur de control la mayor parte de los y las usuarias perciben problemas en la continuidad y colaboración de los profesionales del primer y segundo nivel en el manejo clínico de sus enfermedades, existiendo en la mayoría de ellos la vivencia de que la atención de salud está inconclusa y no presenta fluidez en la resolución de sus problemas y/o enfermedades. En esta área no se observan diferencias por género/sexo.



    • Percepción de coordinación/ colaboración entre proveedores

En este sentido, la mayor parte de los y las usuarias perciben como lo más problemático el que no se logras la atención por los especialistas. Al igual que en la Red Norte se explicita que no hay continuidad en la atención ya sea por la demora en conseguir las horas y exámenes de especialista, o porque de nunca se concreta la cita en los otros niveles: Silicosis, ahí tengo los papeles y todo, entonces no me han atendido, me han dado mucho tiempo de espera, entonces que pasa, que uno se desespera (AC, Mujer, U1. Red Sur). Esta falta de continuidad se aprecia incluso en dos casos de diabetes: Me dieron una interconsulta desde el consultorio... no estoy controlando bien el tema de la glicemia. En un par de oportunidades me atendieron en el hospital pero creo que,…había un poco de descoordinación, porque por ejemplo fui a una cita con un doctor y quedaron de llamarme para la próxima cita y nunca fue. (DM. Mujer. U7. Red Sur). Después del diabetólogo: me dio una orden de examen y me dijeron: la vamos a llamar dentro de dos meses…Pero eso fue el año pasado… mal…porque si necesito controles más periódicos con diabetólogo (PG. Mujer. U7. Red Sur)También se percibe la falta de horas para exámenes: Me enviaron aquí al hospital…Barros Luco, me vio el traumatólogo, me dijo que yo necesitaba un scanner en la columna para poder saber, y eso está en espera un año (DJ. Mujer. U3. Red Sur)

Otros aspectos mencionados que se perciben limitan la continuidad de la atención son los trámites o gestiones que los/as entrevistados/as deben hacer para conseguir las horas tanto para horas médicas como para la realización de exámenes, que finalmente redunda en que no se resuelva la situación y se descontinué la atención: El tema de pedir hora para los controles, yo iba a pedir la hora el día que me decían: “no vuelva mañana porque todavía no hemos hecho la agenda”; iba al día siguiente: “ no es que no podemos, no se hizo la agenda por tal y tal problema”; tercer día o tercera vez que iba me ocurría lo mismo y yo después ya no iba a pedir la hora y me dejaba estar; no iba al control crónico, hasta que no me pasara algo, no me sintiera mal o algo extraordinario (PG. Mujer. U7. Red Sur)

La excepción es una usuaria refiere continuidad desde el nivel secundario al primario: Si, yo fui un día sábado a la urgencia y el día lunes fui al consultorio. Claro le conté, mire aquí me mandaron porque tengo un espolón calcáneo, que tengo la radiografía aquí y tengo mucho dolor y me duele y quiero que me vea una doctora, porque me dijeron que ella me puede dar un tratamiento…me dieron la hora para esa…misma mañana a las ocho y media. (PG. Mujer. U7. Red Sur)


    • Percepción de comunicación entre niveles asistenciales y de consistencia en el diagnóstico, tratamiento y exámenes.

En relación a la comunicación entre los profesionales del primero y segundo nivel, la mayor parte de los y las entrevistadas percibe que no hay una buena comunicación, ni colaboración; No tienen ninguna comunicación, nada, nada…porque resulta que como a mí no me llamaban para hacerme este scanner a la columna, yo fui a la oficina…donde mandan la solicitud de todo para…el hospital. Y le…explique que me vio el especialista y me dio la orden y no me han llamado. Le dije: ¿ustedes no pueden hacer algo de aquí? “No” me dijo…”una vez que ya a usted la vio el especialista de allá, nosotros ya no tenemos nada que ver, nosotros nos desligamos de eso” (DJ. Mujer. U3. Red Sur). De los testimonios se desprende que es evidente para los y las usuarias que no hay una buena comunicación entre los profesionales de los distintos niveles: No…que yo tenga entendimiento, no (hay comunicación) porque a mí me trasladaron para hacerme exámenes acá como inter consulta y tuve que tratarme con el médico que me indicaron acá (CDT), pero en ningún momento tuvo control el otro (SS. Mujer. U10. Red Sur).

Una usuaria aclara al respecto: En realidad no, porque cuando he ido al siguiente control al consultorio, no me preguntan: a ver la mandamos al hospital: ¿Qué le dijeron? No nada, nada, no hay así como un intercambio de información;… siento que hay un déficit entre la información que es como vital de los pacientes, entre hospital y consultorio. (PG. Mujer. U7. Red Sur). Y otra usuaria relata: Me llamaron y fui a diez sesiones más; después volví a ir a este otro control y el médico no me ha preguntado ¿Terminó las sesiones? ¿Le fue bien, se sintió mejor? ¿Quiere ir nuevamente? Nada, entoncen es pa mí que no existe ninguna comunicación, nada (GD. Mujer. U4. Red Sur)

En este aspecto, algunos y algunas perciben que la información es muy importante y que si hubiera comunicación habría un efecto directo en la efectividad de los tratamientos y en la evolución de su enfermedad, y por ende en la calidad de la atención: Sería diferente porque si…conversan con uno, le explican las cosas: “ah la glicemia la tiene mala”, va y me aumentan la dosis de la insulina; entonces cada cuatro meses más, no sé si la insulina me está haciendo bien o me está haciendo mal, yo no sé …porque ella me aumentó la dosis (IG. Mujer. U5. Red Sur)

Respecto de la consistencia en los diagnósticos y tratamientos, más de la mitad opina que no hay discrepancias, no obstante algunos opinan que si las hay: A usted un médico le dice una cosa, usted después va y cambia médico y ese médico le dice otra cosa ah, y no la achunta ninguno a lo que realmente debe ser (LM. Hombre. U6. Red Sur). Esta situación es percibida sobre todo en relación a los tratamientos como una atención deficiente: La doctora que me estaba atendiendo, me estaba dando levotiroxina,… un día faltó y me mandaron al doctor P y me dijo: “no”, miró los exámenes y me suspendió el medicamento. Pésimo, que quiere que le diga mala, porque no se puede, bueno uno dice una cosa, el otro dice otra cosa y al final a uno la pelotean de un lado para otro; cosa que no debiera ser porque es la salud, …entonces en eso tienen que tener cuidado, porque debe haber una coordinación entre ellos (CR. Mujer. U2. Red Sur). Una situación similar es la narrada por otra usuaria en relación al uso de insulina: Yo tenía 2 dosis diarias (insulina) en el consultorio, el (diabetólogo) me las modificó a 3… Así quedó hasta que tuve la consultoría a principios de mes, con varios diabetólogos, medicina general y todo eso…en el consultorio y me dijeron que…me estaba haciendo mal…las dosis… no correspondían y… es grave porque la insulina no es algo tan simple (PG. Mujer. U7. Red Sur)

En otros casos, si bien no hay inconsistencia en los diagnósticos y tratamientos la calidad de la atención es también muy mal evaluada; puesto que a pesar de estar asistiendo a control en el consultorio por enfermedades crónicas, no se les detectaron patologías graves: en un caso se trataba de un paciente diabético con un cáncer de colon (MP. Hombre. U8); en otro una mujer con hipertensión y silicosis. Ambas enfermedades fueron diagnosticadas en el sistema privado. (AC. Mujer. U1.Red Sur)

En relación a la comunicación y la calidad de la atención, el patrón es que se percibe que la alta rotación de profesionales impide una buena comunicación, situación que se identificada especial, pero no exclusivamente, en la atención primaria: pero así cada tres meses que te vean diferentes médicos, no tienen idea de nada, nada más que se guían por la ficha. (IG. Mujer. U5. Red Sur)

La alta rotación de médicos y la falta de especialista es percibida por algunos en directa relación con la idea de que los salarios son más bajos en el sistema público: Estos médicos que atienden aquí en los poli, les están pagando algo así como $ 6.000.000 mensuales, afuera ganan como $ 14.000.000 particular… entonces toda la personas es así, uno quiere ganar más plata y no lo hacen por la vocación tanto ahora (IG. Mujer. U5. Red Sur)


    • Percepción de que sigue una secuencia de atención adecuada a sus necesidades percibidas

De manera consistente con la percepción de fallas en la continuidad de la atención, también la mayoría percibe problemas en la secuencia una atención consistente a sus necesidades de tratamiento de todas las enfermedades crónicas incluyendo diabetes y Época y sin diferencias entre hombres y mujeres: Me tenían que llamar en julio…pésimo porque como que a uno lo abandonan y uno tiene que seguir uno tratando de solucionar su problema; entonces como que no hay seguimiento de las enfermedades (CR. Mujer. U2. Red Sur).

La falta de especialista y los problemas de interrupción en la continuidad de los tratamientos es claramente percibido como una situación negativa que trae variadas consecuencias, siendo la más visible que la salud se va deteriorando. Ellos debieran seguir teniendo un control…no sé…a lo mejor podía haber un nexo, una conexión entre ellos…porque el médico de acá puede decir pucha resulta que esta señora viene todos los meses, todos los meses le damos el celebra, le damos el paracetamol y la pobre señora sigue en la misma cuestión y le sigue avanzando la artrosis… ¿Qué pasa, para donde la mandamos? no eso no existe (DJ. Mujer. U3. Red Sur)



Percepción que no se duplican las pruebas diagnosticas

El tema de la demora y la necesidad de repetición de exámenes también es percibida como un aspecto que limita la continuidad: Es que como es mucho el tiempo, entonces uno llega allá y los exámenes ya son viejos, entonces tiene que volver a tomárselos; no existe una coordinación en que uno se tome los exámenes acá y se los puede llevar pa allá, no es así (CR. Mujer. U2. Red Sur).

En general, y al igual que en la Red Norte, no se percibe duplicación de exámenes sino que –dado que los controles a especialistas se demoran tanto- los exámenes hay que volver a repetirlos porque no están actualizados; situación que además se agrava porque los controles son muy pocos: Es un solo control y ahí mandan hacer exámenes cada cuatro meses, tres meses; entonces los exámenes nunca están buenos; porque es muy largo el espacio que le dan a uno para, si fuera todos los meses sería diferente… terrible, entonces salen todos los exámenes malos (IG. Mujer. U5. Red Sur)


    • Falta de un responsable clínico

La mayor parte de los usuarios y usuarias perciben que no existe un responsable clínico, o un profesional que los acompañe en el tránsito por la red de salud. Este es un aspecto central y dado que no se idéntica alguien responsable de la continuidad entre niveles, la calidad de la atención se percibe de mala calidad, porque se agravan las enfermedades, se incurre en mayores gastos, y se pierde la confianza en el sistema y en los servicios: Yo siento que estoy a medio controlar, siento que estoy sostenida, pero no mantenida…estoy como así en el aire, o sea yo estoy, a mí me marcaron una línea y yo he seguido la línea, pero la línea tiene vacíos, porque no tengo quien me sujete en la línea; entonces estoy esperando a que haya un puntal de repente que se afirme y ahí yo pueda decir mira, vamos bien, sigue adelante. (CR. Mujer. U3. Red Sur)

Una percepción distinta es la explicitada por dos usuarias con DM que comentan que el responsable debería ser el diabetólogo por la dolencia que presentan: puede ser el diabetólogo o el director del consultorio (MS. Mujer. U11. Red Sur). Por la enfermedad que yo tengo pues hija, el diabetólogo…claro, ya me conoce personalmente por tanto tiempo y el es quien me esta dando el tratamiento de la insulina (SS. Mujer. U10. Red Sur). También hay que considerar que-en estos casos- puede que la pregunta no haya sido comprendida a cabalidad.

En relación a este aspecto, algunos y algunas entrevistadas perciben que debería haber un responsable ya que cumpliría un rol importante en la continuidad y seguimiento de la atención: Yo pienso que…el médico de medicina general que te vio acá, el debiera estar preocupado de su paciente: “yo la mande, ¿Por qué no me la están atendiendo? (DJ. Mujer. U3. Red Sur).

Además, entre los que explicitan la importancia de este papel, la mayor parte lo identifica en el Cesfam concretamente en el médico de familia o por color (sectorialización territorial), Debiera darse en el CESFAM, porque es lo más cerca a uno, porque el hospital está muy lejos; yo pienso que el hospital debe ser un lugar donde uno ya recurre cuando la enfermedad ya es aguda, cuando uno necesita la urgencia, cuando uno tiene que hospitalizarse, uno tiene que operarse; pero todo lo demás que son tratamientos ambulatorios, debieran ser en el CESFAM (CR. Mujer. U3. Red Sur)

Vale la pena destacar que si bien la mayoría sabe que en los Cesfam debería ser atendido por un médico de familia perciben que no funciona como tal: Ese concepto antiguo del médico de familia o el médico de cabecera: no (no hay), es muy fría la relación digamos; no es mala, pero muy fría, no hay intimidad, no hay y uno tampoco le puede contar al doctor tiene problemas anímicos o económicos o familiares, no hay espacio para eso (Cuidador de GD. Mujer. U4. Red Sur)

Respecto a la calidad de la atención, hay una clara percepción de que las enfermedades crónicas requieren de un trato, gestión y continuidad de la atención diferente y especializada: Yo pienso, pa uno como crónica yo pienso que lo mejor, mira con quince minutitos que te escuchen y que te examinen, basta y sobra y te atienden bien y pueden ver hartos pacientes (.DJ... Mujer. U3. Red Sur). Y que los profesionales conozcan y se interesen por los pacientes, que los escuchen, que les den oportunidad de preguntar: el cardiólogo me ve la ficha antes que se yo, me ve aquí, me toman, ah está bien, chao. Tres meses más o cuatro meses más, atienden muy rápido, o sea que no le dan el tiempo para decirles cosas o como que no las toman en cuenta (IG. Mujer. U5. Red Sur)

En la misma línea, dos usuarias perciben que los especialistas deberían atender en Atención Primaria al menos en los casos AUGE: Debiera venir un endocrinólogo o un traumatólogo por lo menos una vez, a lo mejor cada quince días o una vez al mes, porque todas las enfermedades que son AUGE, debiera haber un profesional que visite los consultorios, que tenga una consulta una vez cada quince días y vea los casos ambulatorios y que si yo por ejemplo me fuera a operar… ah perfecto vaya al hospital, ahí la tienen que controlar porque usted va a pasar a pabellón ( CR. Mujer. U2. Red Sur)

- Accesibilidad entre niveles

La mayor parte de las usuarias y usuarios percibe que hay problema en la accesibilidad entre niveles, principalmente y tal como ya se mencionó- por la dificultad de acceder al nivel secundario y terciario.



    • Percepción de que se recibe la atención en forma oportuna y sin interrupciones entre niveles asistenciales

En este sentido, la percepción generalizada es que no se recibe la atención en forma oportuna y tanto usuarios como usuarias refieren graves limitaciones para acceder a horas de especialistas, exámenes y cirugías; debido a la falta de especialistas en el sistema de atención de pública de salud chileno, tal como ya se mencionó en secciones previas de este informe. En este ámbito y para enfrentar esta situación los y las usuarias han desarrollado dos estrategias que se describen a continuación y que también fueron identificadas en la Red Norte.

    • Las estrategias de los usuarios y usuarias para lograr continuidad de la atención y accesibilidad entre niveles

Como estrategias para lograr la atención de especialistas, se constata como una práctica frecuente el buscar atención de salud en el sistema privado, a pesar del gasto que esto implica: Antes iba a... los consultorios (se cambia) por el hecho de…que el pulmón no podía esperar más; entonces me tenían que estar viendo, el doctor que me tomo en la Dávila (privada), me tenía que estar viendo (AC. Mujer. M U1. Red Sur).

La falta de continuidad y accesibilidad se percibe además en relación a exámenes más complejos por lo que los y las usuarias deben acudir a los privado: En enero se va a pedir la hora, así uno tiene que ir, le dicen a usted en tal fecha venga a pedir la hora y ahí le dan a usted para un mes más, que tiene que presentarse allá; pero no nos no llaman. Yo tenía que hacer varios exámenes ahí y no me los hice, porque no me llamaron nunca po; entonces por eso me los hacía por fuera (LM. Hombre. U6. Red Sur)

Este mecanismo de buscar atención en el sector privado para asegurar cierta continuidad de la atención es –desde la voz de los y las entrevistados/as- muchas veces impulsada por los propios médicos: “Sabes que… yo te aconsejo que vayas a un médico particular o veas a que parte puedes ir porque aquí no te van a dar la hora ni en bajada” SS. Mujer. U10. Red Sur). A lo que su pareja agrega: Incluso ahora mismo cuando no tenemos hora aquí y se necesita de urgencia tenemos que llevarla a alguna parte. El otro día por ejemplo tuvimos que llevarla al médico, no tenia hora acá el doctor, estaba completo y tuve que llevarla allá a la clínica Dávila, allá la atendieron pero hubo que pagar y ahi la mandan a estabilizar y todas esas cuestiones y sacan exámenes y hay que pagar todo”... (Esposo SS. Mujer. U10. Red Sur).

En segundo lugar los usuarios y usuarias recurren a la atención de urgencia ya sea del Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) en el consultorio/CESFAM o en los Servicios de Urgencia de los hospitales de referencia: SAPU, ahí ya es distinto porque ahí uno después de las cinco de la tarde…si uno tiene cualquier molestia y cualquier malestar; uno puede ir ahí y espera su turno, la ve un médico. Y eso lo hicieron en Peña Flor para descongestionar un poco el hospital..., al menos hasta las doce de la noche, las cosas que suceden después de las doce de la noche ya tiene que ir al hospital (GD. Mujer. U4. Red Sur)

Respecto de los remedios si se percibe una buena coordinación y accesibilidad a ellos manifestándose que en general hay disponibilidad, también se aprecia positivamente que sean gratis. Lo que hay que reconocer sí, que esta gratuidad de medicamentos ha ayudado mucho. Porque esto mismo nos salía en casi $150.000,… yo me compraba los remedios, y ya cuando vi a la doctora le dijo ¿Qué remedios toma? Entonces le dije este, estos otros,…, ahí me dijo pero si aquí en el hospital usted los puede recibir gratis, pero no son estos, pero viene siendo casi lo mismo y… no tuve ni un problema (GD. Mujer. U4. Red Sur)

- Percepción de accesibilidad administrativa

Si bien la mayoría percibe que los derivan a las unidades y sectores correctos, les dan los nombres de los lugares donde tienen que asistir por sus citas, también identifican serios problemas en la administración y gestión de las horas:



    • La falta de coordinación en la gestión de las horas de médicos y de exámenes como limitantes del acceso

La mayor parte de los pacientes percibe problemas en la gestión de las horas médicas, de profesionales, de procedimientos e incluso para la entrega de remedios. Esta percepción de problemas de organización y de gestión se identifica no sólo entre los niveles de atención, sino también al interior de los centros de Atención primaria y hospitales, la que se explica como que “los citan para citarlos” : O sea que nos dicen venga tal, tal fecha a pedir la hora; a ahí le dan la hora para usted, para un mes más o dos semanas, o tres semanas más, entonces uno se muere y se murió nomás poh, esperando…(LM. Hombre. U6. Red Sur). Situación que ese usuario se explica por la gran demanda que hay: Yo lo atribuyo como le digo a la gran cantidad de pacientes que tiene atender…la doctora a uno la atiende una vez al año, si por casualidad entre medio del año necesita médico, tiene que estar a las siete, antes de la siete de la mañana para poder agarrar un número, (LM. Hombre. U6. Red Sur)

    • Las condiciones de salud como limitantes de acceso

En este aspecto, hay que señalar que un usuario es discapacitado y una usuaria tiene problemas de movilidad. A pesar de esto, ellos perciben es que si bien tratan de acudir en periódicamente y a todas las citas médicas o de procedimientos, las necesidades de atención de las distintas enfermedades que presentan se superponen entre ellas impidiendo que puedan realizarlas todas: .Es que he estado muy atareada con los médicos; por el corazón me llamaron hartas veces, eso me pidieron en el Barros Luco y perdí las horas… (Por otras enfermedades) (AC. Mujer. U1. Red Norte).

b) Percepción de la continuidad de información

Como patrón se aprecia que la mayoría percibe problemas y limitaciones en la comunicación de la información y la mayoría de los testimonios revelan que no existe un intercambio de datos sobre sus historias clínicas y hay una preocupación por saber que ha pasado en los otros niveles en que se atendieron.



- Transferencia de información clínica

A este respecto, la mayoría de los y las usuarias refiere que no hay transferencia de la información clínica: En realidad no, porque cuando he ido al siguiente control al consultorio, no me preguntan nada. No hay así como un intercambio de información,… siento que hay un déficit entre la información que es como vital de los pacientes, entre hospital y consultorio. (PG. Mujer. U7. Red Sur).

La falta de comunicación entre los profesionales del consultorio y hospital se percibe como una gran limitación en la calidad de la atención entregada: Después volví a ir a este otro control y el médico no me ha preguntado ¿termino las sesiones? ¿Le fue bien, se sintió mejor? ¿Quiere ir nuevamente? Nada, entonces pa mí que no existe ninguna comunicación, nada, (DJ. Mujer. U3. Red Sur)
Caso 4: Mujer que participa en consultoría donde se comunican médicos de primer y segundo nivel mejorando la continuidad de la atención e información

Mujer de 57 años, terminó 4 medio, dueña de casa, separada. Vive con su hija de 17 años, su madre de 80 años y una hermana. Trabaja cuidando niños y también vende ropa en la feria sábados y domingos. Ha estudiado hasta cuarto medio. (Antes fue de ISAPRE, como carga de su esposo, pero al separarse pasó a FONASA)

Consulta en el CESFAM, y allí hace aproximadamente 9 años le diagnosticaron Diabetes tipo 2. Manifiesta que tuvo muchos problemas para los controles: no le daban cita, iba a pedir hora y le pedían que regresara otro día para “darle hora para la cita”, tampoco podía ir a pedir cita por su trabajo de cuidar niños. Todo eso contribuyó a que -junto con su separación- se descuidara el control de su glicemia y rápidamente tuvo que iniciar el uso de insulina por niveles bastante altos y difíciles de controlar.

Del consultorio fue referida al diabetólogo para establecer esquema de insulina. Cuenta que unos meses después le llaman del hospital para darle la cita con el especialista la que se produce en el 2013. En esa cita modifican su esquema de insulina de 2 dosis a 3, dejan exámenes y control en 2 meses.

Comenta que ese control nunca se dio, ya que no volvieron a llamarle como le habían dicho, sigue con ese nuevo esquema de insulina sin control de la dosis un año. Preocupada, pregunta en CESFAM donde se dan cuenta de situación y anotan en el cuadro el cambio de dosis sin cuestionar tratamiento del especialista.

Comenta, que un mes antes de la entrevista, a una doctora le parece inusual el modo en que le administran la insulina y la cita para participar en una consultoría. En esta actividad la ven especialistas en consultorio y entre varios discuten caso.

Narra que –como resultado- le vuelven a modificar la dosis de insulina a la original y le expresan que todo el año estuvo mal indicada y que los síntomas que sentía eran hipoglucemias debido a la falta de control y regulación del medicamento.

Debido a su obesidad, considera que es candidata a una operación de Bypass gástrico, refiere que desde los nueve años que se atiende en el CESFAM ha solicitado que se le realice la interconsulta al especialista, pero a pesar que le han referido no ha conseguido ser citada del hospital.




    • Percepción de que los profesionales conocen la historia clínica, valores, contextos y necesidades

No solo existe la percepción de que se comparte poca información sobre sus historias clínicas, sino además, sobre todo las usuarias perciben que no hay preocupación por la situación personal: No saben porque no preguntan…no preguntan ni cuántos hijos tiene una yo tuve siete hijos, nunca me han preguntado y eso que estoy hace años aquí en el Barros Luco; desde que nos vinimos aquí a la población (Cuidadora de LM. Hombre U6. Red Sur) Otra usuaria narra que: La Dra.… nomás (ve) los exámenes por la pantalla, pero no hace ningún examen a mí al menos, no sé… por ejemplo por decir: ¿usted señora, duerme bien en la noche?, ah hay un montón de preguntas que puede hacer un médico, pero que si ellos no las preguntan, uno se queda ahí cayado nomás. (GD. Mujer. U4. Red Sur)

    • Percepción de que los profesionales utilizan mecanismos de transferencia de la información

Algunos y algunas perciben que los profesionales utilizan mecanismos de transferencia de la información. De estos, pocos conocen mecanismos o instrumentos donde hay contenida información sobre ellos o ellas, principalmente la historia clínica y la información del computador; aun cuando se deduce que conocen su utilidad para el manejo clínico: Están al tanto por el asunto que están metidos en el computador, ven lo que tienen en la pantalla, por eso nomás po, pero por otra cosa no po. Claro, claro ellos leen ahí ven y saben, a si usted vino y vamos a seguir con los mismo remedios (DJ. Mujer. U3. Red Sur). Otra usuaria agrega: creo que si porque estaba el computador y la ficha de uno ahí. (SS. Mujer. U11. Red Sur).

Una excepción a este patrón es una usuaria que participó en consultorías multidisciplinarias donde se analizó en conjunto la enfermedad que tenía la señora y se compartió la información sobre ella (IG. Mujer. U5. Red Sur)

Algunas usuarias perciben que si bien se comparte información clínica esta no reemplaza el conocimiento personal con el médico y en este sentido igual se requiere estabilidad de los médicos: Porque a ti te conoce el médico, es diferente que…leer un papel… a escuchar a la persona y estarla mirando, ver cómo reacciona la persona y ver cómo le afecta el dolor, como le afecta lo que ella piensa de la enfermedad que tiene, es totalmente diferente al contacto de un papel muerto (DJ. Mujer. U3. Red Sur)

Es evidente que esta percepción de interrupción, falta de coherencia y dificultades para acceder a una atención fluida trae como consecuencias: gastos extras pues se debe consultar en el sistema privado y/o comprar medicamentos. Además implica largas esperas para conseguir horas de especialistas que pueden superar los 3 o 4 años, como resultado se producen –desde la perspectiva de los y las usuarias- complicaciones de las enfermedades por las cuales han buscado atención, agravamiento de los problemas, aparecen incluso otras enfermedades y finalmente surge una falta de confianza en el sistema.



Caso 5: Mujer sin continuidad de la atención ni información y sin resolución de su problema.

Mujer, casada, 2 o 3 hijos, profesora de inglés, trabaja en el barrio alto dando clases de costura. Toda su vida se ha atendido en el CESFAM Recreo, San Miguel (Área Sur). En Febrero de 2012, al hacerse examen ESMA, la matrona encuentra que ha subido mucho de peso; le pide exámenes, T3 y T4 salen alterados. La deriva a médica, quien le pide Rx y le sugiere hacerse ecografía en el sistema particular para corroborar diagnóstico de hipotiroidismo. Una vez ratificado éste la empieza a tratar (levotiroxina sódica). Después de un tiempo de tratamiento a nivel primario, solicita una interconsulta a endocrinología en el CDT del Hospital Barros Luco (Aprox febrero 2013). Mientras espera la atención del especialista, vuelve al control médico al CESFAM y la atiende otro doctor, a quien ella no conocía quien lee los exámenes nuevos y suspende el tratamiento

Ella empieza a sentirse mal y va a una clínica privada donde la atiende un médico particular, le vuelve a prescribir levotiroxina diciendo que nunca debió dejarla pues su enfermedad es “ para toda la vida” y vuelve al CESFAM pide hora con la doctora, y la nutricionista.

Un año después de solicitada la interconsulta (febrero 2014), le avisan una semana antes que tiene hora con la endocrinóloga, después de atenderla y repetirle todos los exámenes le cambia el esquema de tratamiento, y le dice que la llamaran en 6 meses. Le entrega una receta para que retire el remedio en el CESFAM.

Va al consultorio y ahí le dicen que no pueden entregarle el remedio porque se está controlando en el hospital, la derivan a otro médico del Cesfam que ella no conoce quien le dice que no puede darle la receta para la levotiroxina porque no tiene los exámenes actualizados.

Al parecer, retira los remedios en el CDT (nivel secundario) y actualmente a 9 meses de la única consulta con la especialista como no la han llamado y en el consultorio no le dan los remedios tiene que comprarlo en farmacias particulares y sigue tomando la misma dosis de la consulta con la endocrinóloga. Percibe que no hay continuidad de la atención clínica, ni de la información percibe que la falta de un médico de cabecera y el estar continuamente viendo distintos médicos no le ha permitido solucionar su problema de salud. Califica la atención como pésima y se siente abandonada por el sistema público.

En este caso se visualiza claramente cómo influye en la continuidad y la calidad de la atención factores relacionados con los servicios como son la falta de estabilidad de los profesionales y el hecho de que es atendida por distintos médicos, como elementos que dificultan el conocimiento de los profesionales de la historia clínica previa de los pacientes – continuidad de información-; y esa falta de conocimiento es percibida como algo que no va en contra de la capacidad diagnóstica de los profesionales- A lo anterior se suma otro factor de los servicios de salud como la falta de coordinación en la entrega de los medicamentos que en conjunto atentan contra la resolución del problema y entregan una calidad de atención deficiente que no cumple con la oportunidad, eficiencia y eficacia que se requiere.

Tabla 2.4. Síntesis de percepción de la continuidad de la atención entre niveles





Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Consistencia de la atención

Colaboración entre profesionales distintos niveles en la definición del tratamiento

Atención trunca

Demora para conseguir horas a especialista



Atención trunca

Demora para conseguir horas a especialista



Comunicación entre niveles asistenciales

Falta de comunicación

Alta rotación de médicos

Poca consistencia en tratamientos


Falta de comunicación

Alta rotación de médicos

Poca consistencia en tratamientos


Secuencia de atención adecuada a sus necesidades percibidas

Problemas en secuencia

Problemas en secuencia

No se duplican pruebas diagnósticas

Repetición de exámenes por demora

Repetición de exámenes por demora

Seguimiento por parte de los profesionales

Falta de seguimiento

Falta de un responsable



Falta de seguimiento

Falta de un responsable



Coordinación de la información







Transferencia de la información clínica




Limitada transferencia

Percepción de que los profesionales conocen la historia clínica, valores, contextos

Poco conocimiento

No hay conocimiento




Uso de fichas y computador

Uso de fichas y computador

No reemplaza conocimiento de médico de cabecera


2.2.2. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles


Varios son los aspectos que los y las usuarias identifican como limitantes de la continuidad de la atención entre los distintos niveles. Siguiendo las subdimensiones enunciadas en el marco teórico, se pueden distinguir del sistema de salud, de los servicios de salud o de los pacientes.

- Factores del Sistema de Salud que influyen en la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención.

Algunos usuarios identifican el lucro de la medicina, y la falta de vocación que redundan en la pobreza de recursos humanos y físicos del sistema público de salud: Ahora los médicos no…trabajan por vocación, como hace años atrás, los médicos se la jugaban por lo enfermos; ahora no, ahora va en el sueldo nomas y va en lo que van a ganar (IG. Mujer. U5. Red Sur)

A un nivel más estructural algunos usuarios y usarías perciben que la falta de continuidad y la dificultad de un tránsito fluido entre el consultorio y el hospital es un desequilibrio entre aumento de población, y los recursos humanos : Yo pienso que lo que le falta al sistema son funcionarios o sea profesionales especialistas; yo creo que ahí es donde está y más cantidad, y mayor cantidad, porque es mucho, es mucho la cantidad de pacientes que existen, con respecto a la cantidad de funcionarios que también existen en estos momentos (MP. Hombre. U8. Red Sur)

Junto a la falta de recursos humanos también se percibe falta de recursos físicos en el sistema de salud público: Todos sabemos de qué en el Servicio Público existen buenos profesionales, pero pocos insumos (LM. Hombre. U6. Red Sur)



    • Falta de especialistas

Como ya se describió anteriormente, la percepción general es uno de los aspectos que más dificulta la continuidad de la atención es la falta de especialista, la falta de horas exámenes y procedimientos complejos. No existe esa percepción para los medicamentos y la gran mayoría narra que no hay problemas en el suministro de los mismos: Nunca ha habido problema con los medicamentos, nunca. Todos los medicamentos se los dan a tiempo y nunca faltan, nunca falta nada. Si son esas cosas como eso no más, un escáner, eso cuesta, eso cuesta en el hospital muchisisísimo (JB. Hombre. U9. Red Sur)

    • Percepción respecto a la ley AUGE y Sistema GES

En relación a la percepción de si tener una enfermedad incluida en la Ley AUGE o sistema GES, las opiniones están divididas, algunos opinan que es un factor que favorece la accesibilidad, mientras que en otros casos se percibe que a pesar de que su dolencia está cubierta por la Ley AUGE, no hay un mejor acceso ni continuidad (Ver caso 1, 2 y 3)

- Factores de los Servicios de Salud que influyen en la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención

    • Falta de horas de especialista

Un primer limitante percibido es la falta de horas de especialistas y la falta de exámenes complejos que se hacen en el segundo nivel que permitan dar continuidad y coherencia a sus tratamientos: Tenía que hacerme unos exámenes… La otra vez fui a preguntar, me dijo, está en lista de espera. Uno en lista de espera puede parar cuatro o cinco meses, más y no la llaman…el especialista, si ahí está en la interconsulta y ahí no sé, que pasa con mis riñones ahora …si están más malos, si están mejor no sé, y ese médico a mí no me hacía el TAC (IG. Mujer. U5. Red Sur)

    • Poca estabilidad de los médicos

Otro patrón que emerge, sin distinción entre hombres y mujeres es que la otra gran limitante de la continuidad de la atención es la poca estabilidad de los médicos, situación que se identifica sobre todo pero no exclusivamente en la Atención Primaria de Salud. En algunos usuarios se percibe relacionada con bajos salarios en el sistema público: Bueno yo, lo que no he sabido nunca yo es el sueldo que ganan ellos, porque también si ganan poco sueldo, no van a estar esmerándose por uno enfermo no cierto; si el enfermo se muere, se muere nomás (LM. Hombre. U6. Red Sur).

    • Mala gestión de las horas y horarios inconvenientes

Otra limitante importante de los servicios de salud que se percibe como una limitante para la continuidad de la atención es la poca coordinación y los problemas en la gestión de las horas de profesionales (principal pero no exclusivamente de médicos) dentro del consultorio, hacia los especialistas y para los exámenes. También se percibe que hay limitaciones con los horarios y los costos de traslado: Lo otro es que no tengo tiempo, como yo trabajo muy lejos, no tengo el tiempo para pedir permiso, los horarios tampoco se ajustan a mi trabajo (CR. Mujer. U2. Red Sur)

Dos usuarias comentan que saben de prácticas corruptas: Me dijeron, en una oportunidad me dijeron que si yo en Facebook también hay una página, no sé cómo se cómo nombrarles, el doctor M; que en realidad si uno tiene los tres millones de pesos el doctor la opera en el hospital Barros Luco. … yo creo que me diría claro, baje estos kilos, haga esto, estos exámenes, aquí, aquí y acá y viene y no me van hacer esperar nueve años, me van hacer esperar dos meses (PG. Mujer. U8. Red Sur) En el hospital he sabido de médicos que hacen operaciones, todo a gente de afuera; pero ellos cobra… particular me entiende, y eso lo hacen. Y a mí me consta, porque yo tengo gente que lo ha hecho…. (IG. Mujer. U5. Red Sur)



- Factores de los usuarios y usuarias que influyen en la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención.

Entre los aspectos que los pacientes perciben que dificultan o limitan la continuidad de la atención de salud están en primer lugar las condiciones de salud de los y las entrevistadas: Incluso cardiovascular me llamaron hace poco, que hacían como cinco, cuatro meses no me llamaban y no pude ir por mi pierna, porque sabe que tengo un problema en mi pierna ((IG. Mujer. U5. Red Sur).

En el siguiente caso se puede observar cómo se van interrelacionado los factores del sistema y servicio de salud con factores personales y familiares.

Caso 6: Hombre de 57 con enfermedad GES que no logra continuidad en el control y seguimiento de sus enfermedades

Hombre de 57 años, soltero, laboratorista dental. Con Diabetes desde hace 5años, operado de cáncer de colon. Fue diagnosticado de DM debido a que consultó por una hernia inguinal, al realizarle los exámenes pre operatorios descubrieron sus altos niveles de azúcar en sangre. Debido a que necesitaban operarlo le indicaron insulina para regular la azúcar a 120mg de glicemia, que logró nunca. Luego pasó de insulina a pastillas en el CESFAM, las cuales le causaron “indigestión” crónica.

En el 2012, por recomendación de una amiga que lo vio de muy mal color, consultó en una clínica privada y la especialista le indicó exámenes de sangre. Al ver resultados, lo refirió a hospitalización por anemia profunda. El regresó con los exámenes al sistema púbico por falta de recursos y del CESFAM lo refirieren en ambulancia al hospital público, donde le realizan transfusiones sanguíneas, y hospitalizan con diagnóstico de cáncer de colon in situ. Debido a que su enfermedad está cubierta por Ley AUGE, lo operan y permanece en el hospital más o menos un mes. Durante este periodo su diabetes es tratada con insulina.

Se mantiene en control post operatorio 6 meses y le dan el alta. Regresa a sus controles de la diabetes en el CESFAM, al parecer no muy regulares y con medicamentos orales.

En octubre 2013, nota hinchazón del pie izquierdo por lo que acude al Sapu del Consultorio. De ahí lo refieren rápidamente al Hospital Barros Luco donde le diagnostican “celulitis” e indagan en heridas previas las cuales el niega haber tenido. Realizan varios exámenes y a pesar de que le querían amputar todo, por su insistencia finalmente le amputan sólo la mitad del pie pero todos los dedos. Refiere que fue visto por un vascular dentro del hospital quien vio por 10 minutos y no le permitió preguntas ni conversación, fue dado de alta para solicitar cita con vascular la cual fue otorgada 3 meses después en el CDT.

Al ser dado de alta inicio controles en CESFAM como amputado para las curaciones, pero no quiso ser del programa de postrados. Entonces el CESFAM entonces ofreció la ambulancia para transportarlo a la clínica para sus curaciones, pero a la primera cita la ambulancia fallo así que paciente toma taxi para asistir a sus curaciones.

Sigue en controles en atención primaria por diabetes y cuidados de su pie, siendo el último hace 2 meses.

Hace un año perdió el control del cáncer en el hospital y la hora para colonoscopia pues el día del control falleció su hermano. A la fecha de la entrevista, ya debió haberse realizado tres controles preventivos pero si bien ha intentado reanudar su cita, la respuesta ha sido negativa. Actualmente comenta que desistió de seguir solicitando hora: “si esta de Dios que me dé, de nuevo la cuestión me va a dar nomás”.



Tabla 2.5. Factores de los servicios desSalud que influyen en la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención




Pacientes/cuidadores Hombres

Pacientes/cuidadores Mujeres

Sistema de Salud




Falta de especialistas

Falta de especialista

Servicios de Salud




Falta de especialistas

Falta de especialistas

Estabilidad del equipo de profesionales

Alta rotación de médicos

Alta rotación de médicos

Vinculo médico-paciente

Dificultad de mantener vínculo con profesionales en los distintos niveles

Mucha dificultad de mantener vínculo con profesionales en los distintos niveles

Factores organizativos

Ineficiente gestión de horas

Ineficiente gestión de horas




Falta de horas para exámenes complejos

Falta de horas para exámenes complejos

De los usuarios/as

Personales

Condiciones de salud

Condiciones de salud

Familiares y sociales

Redes de apoyo

Redes de apoyo

Económicos

Recursos económicos

Recursos económicos


2.2.3. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención


- Estrategias propuestas a nivel del Sistema de Salud para mejorar la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención.

Las propuestas sugerida en éste nivel, se ubican mayoritariamente en mejoras de las políticas y programas de salud, especialmente con mejorar la disponibilidad de recursos humanos y tecnológicos y desarrollar un sistema de salud centrado en la persona y en su contexto sociocultural.



    • Mas especialistas y horas para exámenes complejos

En este sentido, la mayor parte de los y las entrevistadas, sugieren una mayor disponibilidad de horas de médicos especialistas, de exámenes y de procedimientos complejos que permitan disminuir los períodos de espera entre los distintos niveles otro dando continuidad a la atención. No se observan percepciones distintas según sexo/género.

Varios y varias usuarias destacan que este aspecto es particularmente importante para los pacientes crónicos, y algunos y algunas proponen que para la tercera edad debería haber un tipo especial y diferenciado de atención de salud, así como un mayor seguimiento: El punto principal es que tienen que haber más especialistas tanto en el hospital como en el policlínico y que agarren al paciente y sigan la enfermedad del paciente, , o sea más personalizada la atención de un crónico, claro más de un adulto mayor y de un crónico tiene que ser personalizada (DJ. Mujer. U3. Red Sur)



    • Mayor humanización de la medicina

Algunos usuarios y usuarias perciben que la continuidad de la atención de salud debería mejorarse también en el plano ideológico del modelo de salud y sugieren que exista una mayor humanización y responsabilidad de los profesionales de salud de dar una atención centrada en la persona y en su entorno que alivie los problemas de salud que presentan: Entonces también es importante el paciente pensar como ser humano, no como un enfermo o como una enfermedad que se va dando vuelta, que eso es importante, porque uno se siente mejor y a lo mejor incluso las dolencias son menos cuando se trata con más cariño (CR. Mujer U3. Red Sur)

Además, surgen propuestas de contar con más recursos para formar médicos: Hay reconocer de que actualmente Chile está con escases de médicos, eso pasa todos los días por televisión. Yo decía porque no le dan la oportunidad y les dan beca a los niños que estudian medicina…para que tengamos más médicos (AC. Mujer. U1. Red Sur)



- Estrategias propuestas a nivel del Servicio de Salud para mejorar la continuidad de la atención de salud entre niveles de atención.

En el ámbito más organizativo y de gestión, los usuarios y usuarias no tiene dudas en proponer mayor coordinación y comunicación entre los consultorios de primer nivel y los hospitales y especialistas de los otros niveles. Otras propuestas surgidas en la mayor parte de los discursos son que exista menos rotación de médicos y que existan realmente médicos de cabecera o médicos familiares.



    • Más horas de especialista y citas más frecuentes.

En este aspecto, la mayor parte de los y las usuarias proponen que se debería asegurar el acceso a horas de especialista, exámenes y cirugías, para lograr continuidad en las interconsultas y tener realmente una atención de salud coherente: Mejoraría que las interconsultas llegaran efectivamente al hospital, porque hay interconsultas que yo pedí hace cuatro o cinco años y nunca llamaron, nunca llegaron o nunca se hizo el proceso…Que todos tuviéramos acceso a la cirugía y no solamente el tipo de cirugía mía, sino que a la cirugía de todas las personas que tienen necesidad de alguna cirugía ( PG. Mujer. U7. Red Sur).

Algunos y algunas proponen una mayor frecuencia de los controles y horas de médicos dependiendo de la enfermedad: Atendiendo todos los meses sería lo ideal, para uno ir sabiendo… como va, porque cada tres meses uno no sabe que le pueda pasar, eso mismo que tengo; la otra vez me encontraron en los riñones, pero todavía no me han visto más, una pura vez (IG. Mujer.U5. Red Sur).

Unas pocas usuarias sugieren que se pudiera elegir el médico, y que incluso hubieran más especialistas en los consultorios: Mejoraría que hubiera la opción de que hubieran más médicos de medicina general, para que uno eligiera el doctor o el profesional con el que uno se siente bien atendido. Mejoraría que hubiera…más especialistas en el consultorio traumatólogo por ejemplo, dermatólogo; que muchas veces hay cosas que el médico…en general tal vez no pueda manejar y que un dermatólogo pueda hacerlo más a fondo (PG. Mujer. U7. Red Sur).


    • Mas médicos de cabecera

La importancia de contar con médicos generales o médicos de cabecera que den continuidad a la atención y al intercambio de información es clara, así la mayor parte de los entrevistados sin distinciones de género/sexo proponen que sería necesario contar con ese tipo de profesional: Lo ideal sería la continuidad médico- paciente… que fuera el mismo médico…uno sentiría esa sensación de que es una persona ya amigable, conocida (GD. Mujer. U4. Red Sur)

Como ya se mencionó, esta idea es percibida en directa relación con la naturaleza de las enfermedades crónicas: Que fuera algo así más personal, que uno fuera y ya el médico… la ubicara, la conociera, porque son enfermedades crónicas; yo entiendo que una aguda uno va se atiende y se va, pero una enfermedad crónica, uno tiene que tener un historial, un manejo,…de un solo profesional (CR. Mujer. U3. Red Sur); lo que desean es que sean siempre los mismos médicos los que los atiendan para que exista un mejor conocimiento de sus problemas, se pierda menos tiempo y se logre una atención de salud de mejor calidad

La mitad de las usuarias perciben que si bien se dice que los servicios de salud tienen organizada la atención de manera de asegurar una continuidad de la atención diferenciada para adultos mayores, en la práctica esto no es así por lo que proponen que efectivamente se cumpla: No es verdad eso que más de 4 meses no se demoran, mentira si yo ya llevo 10 meses y todavía no (la llaman del especialista), y eso que soy adulta mayor y tengo más de 65 años; (DJ. Mujer. U3. Red Sur). Pienso yo que los mayores ya de 80 años, deberíamos tener… la prioridad en cuanto a una atención más expedita mas hospitales geriátricos también, no tengo idea si es que hay, no creo que haya (GM. Mujer. U4 y cuidador)


    • Mejores sistemas de gestión

Tal como se mencionó anteriormente, en respuesta a lo que se percibe como una gestión administrativa y clínica deficiente, las propuestas se focalizan en mejorar la gestión de horas y procedimientos como de coordinación, tanto entre niveles como al interior de ellos; que no los “citen para citarlos”, sino que consideren que la persona vaya una vez y ahí le hagan todo los que se requiera.




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