Histórico de segurados / Próteses 2010



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Protocolo de Avaliação para protetização - Membros Superiores - Versão Inicial
I – Dados Pessoais:

Nome Completo ..................................................................................................

Data de nascimento ....../ ....../ ..... Idade ........ anos sexo ........

Peso ....... Kg Altura ....... metros

Empregado ( ) Autônomo ( ) Desempregado ( ) Rural ( ) Outros ( )

Endereço residencial: ............................................................ CEP: ....................

Bairro: ............................................ Município ................................ Estado .......

Fone res. ( ) ................ comercial ( ) .................. celular ( ) ................


II – Condições SocioPsicoOcupacionais

Escolaridade: ......................................................

Expectativas:........................................................................................................

.............................................................................................................................

Condições de habitação: .....................................................................................

.............................................................................................................................


Avaliação laboral:

Profissão: .........................................................................................................

Função: .................................................................. CBO: .............................

Experiência prévia com outras atividades: .........................................................

Experiências pós-protetização: ….........................................................................
A amputação ocorreu em ...... / ..... / .......

Causa traumática: ( ) Congênita ( )


Primeira Protetização em ......./ ......./ .......

Fornecida por ......................................................................................................

Quanto tempo de uso? ............... anos

Dificuldades com este tipo de prótese em casa e no ambiente laboral:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................


Há necessidade de troca deste tipo de prótese?

Não ( )


Sim ( ) Porque? ...............................................................................................

.............................................................................................................................

Garantia encerra em:........ / …...... / ….....
Perguntar os itens acima para cada uma das outras protetizações:

............................................................................................................................................................................................................................................................


III – Avaliação Médica

Estado clínico geral:............................................................................................

PA: ...../ .......

Alterações relevantes nos diversos sistemas:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................


Desarticulação de ombro D ( )

Membro superior D ( )

Braço: 1/3 proximal ( ) 1/3 médio ( ) 1/3 inferior ( )

Desarticulação de cotovelo ( )

Antebraço: 1/3 proximal ( ) 1/3 médio ( ) 1/3 inferior ( )

Desarticulação de punho ( )

Mão: Perda parcial ( ) Perda total ( )

Dedos: Perda parcial ( ) Perda total ( )


Desarticulação de ombro E ( )

Membro superior E ( )

Braço: 1/3 proximal ( ) 1/3 médio ( ) 1/3 inferior ( )

Desarticulação de cotovelo ( )

Antebraço: 1/3 proximal ( ) 1/3 médio ( ) 1/3 inferior ( )

Desarticulação de punho ( )

Mão: Perda parcial ( ) Perda total ( )

Dedos: Perda parcial ( ) Perda total ( )


Membro não amputado:

condições da pele: .....................................................................................

coloração do membro: ...............................................................................

pulsos arteriais: ..........................................................................................

força muscular: ..........................................................................................

amplitude articular completa:

Ombro Sim ( ) cotovelo Sim ( ) punho Sim ( ) dedos Sim ( )

Em caso negativo especificar a angulação

...........................................................................................................................

presença de deformidades ..........................................................................

paresia: .........................................................................................................

plegia: ..........................................................................................................

hipoestesia: ...................................................................................................

anestesia: ......................................................................................................


Membro amputado:

condições da pele: .....................................................................................

coloração do membro: ...............................................................................

pulsos arteriais: ..........................................................................................

temperatura; .....................................................................................................

força muscular: ..........................................................................................

Coxim terminal firme: sim ( ) não: ( )

amplitude articular: .......................................................................................

presença de deformidades ..........................................................................

paresia: .........................................................................................................

plegia: ..........................................................................................................

Sensibilidade: hipoestesia ( ) ............... anestesia: ....................................

Neuromas: ...................................................................................................

Cicatrização: .....................................................................................................

ulcerações: .....................................................................................................

Pontos de pressão: ............................................................................................

Radiografia do coto: ..........................................................................................

Descrição detalhada da Primeira Protetização:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
Descrição detalhada das demais protetizações:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
O que não consegue realizar sem prótese?

.............................................................................................................................

A troca de dominância é suficiente? Sim ( )

Não ( ) Porque .............................................................................................


É suficiente a protetização estética ?

Sim ( )


Não ( ) Porquê .............................................................................................

IV – Conclusão Inicial

Qual a expectativa do paciente?

.............................................................................................................................

Necessita prótese Sim ( ) Não ( )

Mão estética ( ) Gancho ( ) Mão funcional ( ) Mão mioelétrica ( ) Mão biônica ( )

Bengala: Sim ( ) Não ( )

Muleta Axilar: Sim ( ) Não ( )

Muleta Canadense: Sim ( ) Não ( )

Andador: Sim ( ) Não ( )
Existe necessidade de troca de dominância? Sim ( ) Não ( )

.








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