HidrataçÃo venosa no rn



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HIDRATAÇÃO VENOSA

Paulo R. Margotto / Ana Maria C.Paula

Intensivistas Neonatais da unidade de Neonatologia - HMIB
Uma das maiores aquisições da medicina perinatal nas últimas décadas tem sido a considerável melhora na sobrevivência dos RN de muito baixo peso.

Em relação aos distúrbios hidroeletrolíticos destes RN, são necessárias várias modificações em comparação ao que se preconiza para os RN a termo. O princípio básico visa restaurar as perdas e suprir a quantidade necessária para o aumento da massa corporal.


Indicação da Hidratação no RN

  • RN com peso < 1500g

  • RN que não suportam a via enteral

  • RN com desconforto respiratório

  • RN com enterocolite necrosante

  • RN com asfixia grave

  • RN com patologias cirúrgicas


Mudança da composição corporal na 1ª semana de vida

Os RN de baixo peso entre 28-32 semanas de gestação têm um alto conteúdo de água corporal (83% do peso e desta, 53% está no extra celular).Pelo 6º dia de vida estes valores caem para 73% e 39%,respectivamente.Este fato se deve à contração dos compartimentos flúidos do corpo como resultante da adaptação à vida extra-uterina.Observem no quadro a seguir:


Quadro 1

Água orgânica total*

Líquido extra-celular*

Líquido intra-celular*


Prematuros


80%

50%


30%

RN a termo


78%

45%


33%

1 ano de idade

65%


25%

40%



*% do peso corporal
Mecanismo de diluição e concentração do rim neonatal

O rim neonatal tem uma habilidade limitada para diluir e concentrar, face a uma carga e restrição hídrica. A máxima osmolaridade urinária que o rim do RN alcança é 800mOsm/l ( = 1027 de densidade urinária), em contraste com o rim do adulto que pode alcançar até 1500mOsm/l (=1050 de densidade urinária).Portanto,se aos RN são administradas quantidades inadequadas de líquidos,o mecanismo limitado de concentração renal pode resultar em inabilidade para conservar a água , podendo torná-los mais propensos a desidratação.




Nota: transformação de densidade em mOsml/l

Exemplo 1: densidade de 1012 (multiplica os dois últimos algarismos por 30)

12X30 = 360 m

Exemplo 2: densidade de 1020= 20X30 = 600mOsml/l.



Administração de fluídos

Para uma racional fluidoterapia ao RN é necessário saber o valor da composição real da água corporal (vide quadro 1) e as vias pelas quais a água e solutos são perdidos do corpo.



  • Água fecal : 7ml/kg/dia

  • Urina : 1 a 2ml/kg/dia

  • Insensível: (perda de água da árvore respiratória durante a respiração e evaporação da pele). RN a termo : 20-25ml/kg/dia ( nos primeiros 3 dias)

RN prematuros 45-55ml/kg/dia.
As perdas insensíveis no RN em 24h variam com o peso de nascimento

  • 700-1000g : 82ml/kg

  • 1001-1250g : 56ml/kg

  • 1251-1500g : 46ml/kg

  • > 1500g : 26ml/kg


Fatores ambientais que afetam a perda líquida insensível
Para mais Para menos

  • Hiperatividade 30-50% - Incubadora c/ umidificação 50-100%

  • Prematuros extremos 100-300% - Uso de Hood na incubadora 30-50%

  • Calor radiante 50-100% - Uso de cobertor plástico sob calor

  • Fototerapia 30-50% radiante 30-50%

  • Hipertermia 30-50% - Intubação traqueal com umidificação

  • Taquipnéia 20-30% 20-30%

Outros fatores que podem aumentar as necessidades líquidas do RN:



Para mais: - uso de diuréticos

- glicosúria

- diarréias, vômitos,aspiração,fístulas intestinais
Para menos: - hipotermia

- insuficiência renal

- asfixia

- secreção inapropriada do hormônio anti-diurético

- insuficiência cardíaca
Deverá ser subtraída a água endógena diária produzida pelo metabolismo

(9 ml/kg).


Oferta de flúidos (ml/kg)

Iniciar com 60-80ml/kg/dia de solução glicosada que fornecerá ao RN prematuro 4-6mg/kg/min e ao RN a termo, 5-8mg/kg/min de glicose com controle de glicemia (fita reagente) na frequência que o caso requeira. A concentração de glicose assim usada não deve ultrapassar de 12% quando usada em veia periférica e 20% na veia central. Aumentar o volume líquido em 10ml/kg/dia (o máximo 150ml/kg/dia).


Condições que afetam estes requerimentos

  • RN sob fototerapia : +20ml/kg/dia

  • RN com distúrbio de concentração renal: - 60ml/kg +volume urinário

  • RN com insuficiência cardíaca : - 30ml/kg

  • RN em ventilação mecânica : -10ml/kg

Para os RN prematuros extremos, consulte capítulo específico.



Administração de Eletrólitos

Sódio: inicia-se no 2º dia de vida e na dose de 1mEq%, aumentando gradualmente até atingir 3mEq% no 4º dia em diante.
Potássio: inicia-se no 2º dia de vida após a diurese, na ordem de 0.5mEq%, atingindo depois do 3º dia, 2 mEq%.
Cálcio: 1mEq/kg/dia (2ml/kg de gluconato de cálcio a 10%)

Noventa e três por cento dos RN urinam nas primeiras 24h de vida e há um grupo de 7% que não urinam. A colocação de K+ na hidratação venosa deve ser guiada pela diurese e pela densidade urinária (mantê-la entre 1008-1012,o que equivale a 240-360 mOsm/l).



Homeostase de Na+

Os RN de peso menor 1500g podem necessitar de maior oferta de Na+, principalmente a partir da 2ª semana de vida, devido a maior perda urinária deste eletrólito pelos seguintes motivos:



  • Superfície tubular inadequada para a reabsorção (preponderância da função glomerular no RN com idade gestacional menor que 32 semanas): desproporcional balanço glomérulo-tubular.

  • Deficiente reabsorção tubular distal de Na: deficiente resposta à aldosterona (adequada resposta à aldosterona ocorre a partir da 3ª semana de vida.)

  • Contração do compartimento extra-celular: na 1ª semana de vida, há uma redução de 100ml/kg de líquido extra-celular, contribuindo com uma carga de aproximadamente 15mEq de Na+ ao rim.

  • Produção limitada de H+ para a troca tubular com o Na+

  • Heterogenicidade anatômica e funcional do néfron (néfrons corticais imaturos/néfrons justamedulares maturos: 14ª-20ª semana de vida,o padrão é mais homogêneo.

Portanto, monitorizar a oferta de sódio neste RN,principalmente a partir da 1ª semana de vida,devido ao risco de hiponatremia.Usar sempre o leite materno compatível com a idade gestacional (o teor de Na+ do leite materno da mãe do prematuro se iguala ao teor de Na+ do leite materno da mãe do RN a termo somente no 2º mês de vida).

Incluir no diagnóstico diferencial da hiponatremia do RN a secreção inapropriada do hormônio anti-diurético que se caracteriza por:



  • Hiponatremia com hiposmolaridade sérica

  • Perda renal contínua de Na+

  • Ausência de evidência clínica de depleção de volume

  • Maior osmolaridade urinária em relação a de plasma

  • Função renal, adrenal e tireoidiana normal.

A secreção inapropriada do hormônio anti-diurético tem sido associada com:

Ligação do ductus arteriosus patente, síndrome hipóxico-isquêmica e hemorragia intracraniana, doença da membrana hialina, pneumotórax, meningite, ventilação por máscara, deterioração da doença respiratória (a hipercapnia aumenta a secreção do hormônio anti-diurético).


Homeostase do K+

RN com peso ao nascer inferior a 1300g apresentam, com frequência variável, hipercalemia sem oligúria e azotemia nos primeiros três dias de vida, sendo atribuída a : imaturidade tubular, deficiente resposta tubular à aldosterona, hemorragia ventricular, deficiência enzimática ( Na-K-ATPase) tubular,eritrocitária e transferência do K+ do espaço intra-celular para o extra-celular. Os estudos tem evidenciado que a causa mais provável seja a deficiência enzimática (Na-K-ATPase).A hipercalemia pode levar a arritmias cardíacas e a lesões cerebrais. O Corticosteróide pré - natal, previne a hipercalemia não oligúrica pela estabilização da membrana celular que resulta na diminuição da saída de K+ do intra - celular para o extra - celular. Portanto, monitorizar o K+ sérico nas primeiras 72 horas de vida nos RN com idade gestacional abaixo de 32 semanas pelo risco de arritmia cardíaca e colapso cardiocirculatório.



Monitorização do RN em Hidratação Venosa

  • Peso: uma ou mais vezes ao dia,respeitando a perda ponderal fisiológica.

  • Pele e mucosa: turgor,umidade e edema( pele e mucosas secas: 5% de desidratação;diminuição do turgor e elasticidade: 10% de desidratação)

  • Cardiovascular: enchimento capilar, FC e pressão arterial

  • Diurese: 1 a 3ml/kg/h (acima de 4ml/kg/h:poliúria)

  • Densidade urinária : 1005 –1010 (150-360mOsm/l)

  • Glicosúria negativa (se + glicemia está geralmente > 150mg%)

  • Glicemia: 70-140 mg%

  • Eletrólitos: Na - 135-145 mEq/l

K - 3.5-5.5mEq/l

Ca - 7.0-11 mg%



  • Gasometria ,uréia,creatinina,proteínas:quando necessário

Desidratação:

Manifestações clínicas


PERDA DE PESO

5%

5 - 10%

10 - 15%

- Diminuição do turgor

- Diminuição mais acentuada do turgor e da elasticidade da da pele

- Todos os anteriores e mais: sinais da falência da circulação

- Redução do volume urinário

- Fontanela deprimida

- Palidez

- Elevação discreta da temperatura

- Diminuição da tensão ocular

- Enchimento capilar deficiente e lento

- Mucosas secas

- Pele fria

- Temperatura alta ou baixa

- Taquicardia (200bpm)

- Taquicardia

- Pulso periférico débil

- Pulso fino

- Enchimento capilar normal




Tratamento

Os objetivos são: expansão, administração rápida de Na+, compensação das perdas contínuas de água, manutenção e reposição das perdas posteriores.

Expansão e administração rápida de sódio e compensação das perdas contínuas de água :(8ml/kg/h)

- Fase rápida:

20ml/kg – de soro fisiológico a 0,9% em Y com a hidratação venosa em 2 horas.

Com isto administramos 1.5mEq de Na+/kg(a célula aproveita 0.5-1mEq/kg/h de Na+) e mantemos a infusão contínua de glicose (a célula aproveita 0,5 g/Kg/h de glicose)

Após a fase rápida, o RN é reavaliado para a verificação da resposta ao tratamento (o restabelecimento da diurese é importante).


  • Manutenção: usa a manutenção hidroeletrolítica conforme discutido anteriormente.

Nota: para agregar 20 ml no Equipo, fazemos como no exemplo abaixo:



SG 5%  150ml

KCl 10%  1 ml

NaCl 20 %  1 ml

Gluc.Ca 10%  2 ml


Calcular 13% de cada componente e a solução fica:

S


174  12 =

14,5 ml/h


G 5%  150ml + 13% = 169,5 ml

KCl 10%  1 ml + 13% = 1,13 ml

NaCl 20 %  1 ml + 13% = 1,13 ml

Gluc.Ca 10%  2 ml + 13% = 2,26 ml





  • Reposição de perdas: todo líquido retirado ( perdas anormais) deverá ser medido e reposto com o seu respectivo teor de eletrólitos usando para isto a tabela, abaixo:]


Concentração de Eletrólitos em mEq/ml




Sódio

Potássio

Cloro

Suco Gástrico

0,07

0,02

0,12

Secreção Intestinal

0,12

0,01

0,10

Urina

0,12

0,05

0,15

Sangue

0,14

0,005

0,11

Plasma

0,14

0,004

0,05

Suspensão de glóbulos

0,02

0,08

0,05

Secreção de Queimados

0,14

0,005

0,15

A reposição deverá ocorrer de 6/6 horas se as perdas superarem 10% da taxa hídrica devendo ser feita uma previsão de 50 % da perda reposta (metade na forma de suco gástrico e metade na forma de suco intestinal). Exemplo:

1200 gr. - 2 dias - 1º de DPO de gastrosquise.

Como repor uma perda de 50 ml em 6 horas:



  • 25 ml na forma de suco gástrico:

Na+: 25 x 0,07 = 1,75 mEq

K + : 25 x 0,02 = 0,5 mEq

* 25 ml na forma de secreção intestinal:

Na+: 25 x 0,12 = 3 mEq

K + : 25 x 0,01 = 0,25 mEq
 Adicionar 50% do volume calculado que é a previsão de perdas nas próximas 6 horas, apenas na primeira reposição do dia:
Na = 1,75 mEq + 3 mEq + (50%) =

7,125 mEq Na ÷ 0,15 (soro fisiológico) = 46,3 ml

K + = 0,5 mEq + 0,25 mEq + (50%) =

1,125 mEq K ÷ 1,3 = 0,9 ml KCl a 10 %

Solução a ser prescrita: Soro fisiológico : 46,3 ml

KCl 10% : 0,9 ml

Água destilada : 28 ml

Infundir 12,5 ml/hora em Y com a

Hidratação venosa.
Correção do Distúrbio Eletrolítico
HIPONATREMIA:

-Hiponatremia com hipovolemia: associada com depleção de sódio pelo rim ou outros órgãos:

peso(kg) X Na desejado (125) – Na encontradoX 0.7

( usar esta fórmula para correção de sódio menor ou igual a 120mEq/l)

Valor encontrado: infundir em 2h como NaCl a 3%(transformar NaCl a 20% em 3% diluindo-o em 7X).

Ex: RN com peso de 1200g

9º dia de vida – Na= 120mEq%

1.2 X (125-120) X 0.7 = 4,2 mEq de Na+ = 1,2 ml NaCl 20%

(1 ml de NaCl 20% = 3.4 mEq de Na+)

1,2 X 11 = 13,2 ml. A solução fica:

Água destilada 13,2ml

NaCl 20% 1,2ml

(osmolaridade desta solução: 567mOsm)

Correr 14,4ml em 2h em Y com a hidratação venosa)
-Hiponatremia com hipervolemia:

insuficiência cardíaca congestiva. Secreção inapropriada do hormônio anti-diurético. O tratamento consiste na restrição hídrica e às vezes com furosemide na dose de 1-2 mg/Kg/dia.

NaCl a 3% ( 1ml=0.5mEq)
HIPERNATREMIA :

( sódio sérico maior que 150mEq/l)-

- correção gradual do sódio para evitar convulsões e morte.

- redução gradual da concentração de Na+ sérico de 1 a 1.5 mEq /100 ml de líquido

infundido diariamente.
HIPOCALEMIA:

aumento da concentração K+ até 4 mEq% da solução infundida/dia



  • em situações de emergência ( potássio inferior à 2,5mEq/l. como em uma intoxicação

digitálica), fazer uma infusão de potássio de 0,4mEq/Kg/h por um período de 4-6 horas.
HIPERCALEMIA:

suspender a administração de K+

- Gluc. de Ca 10% : 2ml/kg em 2h

- insulina + glicose hipertônica

4g glicose/kg (15min) + 1 unidade insulina / 4g de glicose

- NaHCO3 8.4% - 2 mEq/kg (15 min)



  • Diálise peritoneal / hemodiálise

Ex: RN com 1.2 kg – 4º dia de vida – K= 8.0 mEq/Kg



  • suspender a oferta de K+

  • gluc. de Ca 10% : 2.4ml em 1h

  • NaHCO3 8.4% : 2.4ml + 10ml de AD  em 15 min.

  • 19ml SG 25% (15min) + 4.8 unidades insulina 1U/g glicose



4g glicose/kg = 1.2X4=4.8g

(1ml SG 25%=0.25g)

4.8  0.25 = 19.2 ml SG 25%


Salbutamol : consulte capítulo de Insuficiência Renal Aguda.

Osmolaridade da Solução:

OSMOLARIDADE DE ALGUMAS SOLUÇÕES




Soluções % mEq/ml mOsm/ml

NaCl 0.9 0.154 0.308

17.55 2.98 5.96

20 3.4 6.8


KCl 7.5 1.05 2.1

10 1.35 2.7

14.9 2.1 4.2

20 2.7 5.4



NaHCO3 1.4 0.17 0.34

7.5 0.9 1.8

8.4 1 2


Gluconato 10 0.5 1

de cálcio



MgSO4 50 4 8

12.5 1 2


10 0.8 1.6

Fosfato

Ácido de K - 2 4



Glicose 5%- mOsml/ml : 0.29

Glicose 10% - mOsml/ml: 0.58

Exemplo: SG 5% 30 ml (130X0.29=37.7mOsm)

AD  ml

NaCl 20%1.76ml (1.76X6.8=11.97 mOsm)

KCl 15%  2ml (2X4.2=8.4mOsm)

Gluc. de Ca 10% 2 ml (2x1=2 mOsm)

Total = 37.7+11.97+8.4+2=60.07 mOsm


Osmolaridade da Solução em mOsm/l


200 ml 60.07 mOsm

1000 ml x x = 300.35 mOsm/l

Manter sempre a osmolaridade básica da solução em relação ao sódio entre 40 e 60 mOsm/l.No exemplo acima,a osmolaridade do Na em mOsm/l é:

200ml 11.97 mOsm de Na



1000ml x x=59.85 mOsm/l Neonatal

Rotina para diluição e infusão de medicamentos





  • As medicações tais como amicacina, gentamicina, penicilina G, vancomicina, imipenem e metronidazol deverão ser injetadas no injetor lateral para ser diluído no próprio soro, após assepsia com álcool a 70% do mesmo.Exceto hidratações com infusão acima de 5 ml/hora, ou medicações com volume superior a 2 ml.

  • Nos bebês com gotejamento superior a 5 ml/h ou volume da medicação superior a 2 ml, a mesma deverá ser administrada no three way com extensão previamente preparada pela funcionária escalada na medicação.

  • As medicações não mencionadas deverão ser administradas diretamente na veia periférica,salvo quando for prescrito infusão lenta pelo médico.

  • Qualquer alteração no aspecto da medicação durante infusão deverá ser notificado à enfermeira e/ou ao médico, e anotado na evolução da enfermagem.



Preparo da extensão para infusão lenta da medicação





  • O funcionário deverá estar paramentado com luvas estéries, gorro e máscara.

  • Material:lâmina de bisturi estéril,campo estéril,equipo de soro,three way.

  • Verificar quantas extensões serão necessárias.

  • Cortar o equipo de soro com 60 cm de comprimento.

  • Adaptar os three ways nos equipos.

  • Manter os terminais protegidos.

  • Adaptar as extensões no equipo da bomba de infusão.

  • Substituir diariamente o sistema completo.

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