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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)



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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)

Segundo a Resolução RCD No 63/2000 da ANVISA, “o enfermeiro é responsável pela administração da NE e prescrição dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar” (parágrafo 5.6.1).

A nutrição enteral é definida como um “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada (…) para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.” (parágrafo 3.4)

  1. Preparo e orientação do paciente e família





  1. O paciente e a família devem ser orientados quanto à terapia, seus riscos e benefícios. A equipe de enfermagem desenvolve um papel importante fornecendo suporte emocional direcionado a minimizar receios e apreensões, bem como favorecer a participação do paciente e da família.

  2. Pacientes ambulatoriais e pacientes que terão alta com nutrição enteral deverão receber orientação nutricional e de enfermagem verbalmente e por escrito:

    1. O paciente ou o familiar “cuidador” deverá receber o manual: “Terapia de Nutrição Enteral; Manual do Paciente”, disponível no GAN / EMTN - HC e na Divisão de Nutrição e Dietética (DND).

    2. Preencher os campos em branco na primeira página do manual, carimbar e assinar.

    3. Contatar o nutricionista (com antecedência) para fornecer orientação nutricional e dietética (Ramal 87219).

    4. Pacientes com gastrostomia ou jejunostomia em tratamento ambulatorial: orientar os cuidados locais verbalmente e por escrito.



  1. Cuidados com a via de administração

Conforme via utilizada (via oral, sonda nasogástrica ou pós-pilórica, gastrostomia ou jejunostomia), são necessários cuidados específicos, tanto locais (fixação, higienização, curativo) como gerais (movimentação, adequação do volume e da velocidade de infusão).




    1. Introdução da sonda para nutrição enteral por via nasal ou oral




  1. A Resolução RCD No 63/2000 determina que é responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso enteral por via oro/nasogástrica ou transpilórica. Este procedimento pode ter complicações graves como inserção inadvertida na árvore traqueobrônquica e pneumotórax.

  2. Segundo a Resolução COFEN No 277/2003, o enfermeiro deve:

assumir o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com fio guia introdutor e transpilórica) assegurando o posicionamento adequado por avaliação radiológica.”

  • Ainda segundo esta resolução, a introdução de “sonda nasogástrica sem introdutor” (sonda de Levine) poderá ser delegada ao técnico ou auxiliar de enfermagem, sob orientação e supervisão do enfermeiro.

  1. Utilizar uma sonda para nutrição enteral (SNE) de poliuretano ou silicone, número 8 ou 12. Reservar a sonda de maior diâmetro (12) para pacientes recebendo várias medicações pela sonda ou necessitando de controles freqüentes do volume residual gástrico.

  2. As sondas de cloreto de polivinil (PVC) ou sondas de Levine, utilizadas excepcionalmente para NE, devem ser substituídas por sondas de poliuretano ou silicone na primeira troca (prazo máximo de 48 horas).

  • As sondas de Levine são rígidas, desconfortáveis, podem provocar irritação e inflamação da mucosa da nasofaringe e esôfago, além de lesões nasais. Por terem diâmetro externo maior, elas prejudicariam ainda a competência do esfíncter esofagiano, aumentando o risco de refluxo e aspiração

  1. Confirmar, com o médico responsável, a ausência de contra-indicação para passagem da SNE por via nasal (fratura de base do crânio). Nestes casos, a sonda poderá ser introduzida por via oral.

  2. Solicitar, sempre que possível, a colaboração do paciente.

  • Inserir a SNE e conferir a sua posição, conforme técnica padronizada (Anexo III)

  • Encaminhar o paciente ao serviço de radiologia, para realização de uma radiografia simples de abdômen para verificação da posição da sonda ou solicitar a realização do exame no leito.

  • Verificar a posição da sonda no RX com o médico responsável.

  • Iniciar a NE logo após a confirmação da posição da sonda.

  • Atenção: o RX não substitui a avaliação de enfermagem, pois as sondas inicialmente bem posicionadas podem se deslocar.




    1. Manutenção da sonda




  • Com uma manutenção adequada, as sondas para nutrição enteral têm uma durabilidade de aproximadamente 30 a 60 dias (poliuretano) e seis meses (silicone).

  • Em caso de retirada acidental da SNE, esta poderá ser repassada, no mesmo paciente, depois de lavada com água e sabão. Utilizar uma seringa para lavagem interna. Verificar a integridade da sonda: caso apresente sinais como rigidez, rachaduras, furos ou secreções aderidas, deverá ser desprezada.

  • Ao final da terapia, a sonda enteral deverá ser desprezada.

  • Para fixação da sonda, utilizar fita adesiva hipoalergênica, tipo micropore®. Desengordurar a região da face para melhorar a aderência. Essa fixação deve ser trocada quando necessário, modificando a sua posição em caso de irritação ou lesão cutânea.

  • Cuidado para não tracionar a asa do nariz, pois, além de desconforto, poderá provocar Isquemia, ulceração e necrose.

  1. Em caso de sonda oroenteral, evitar que o paciente morda a SNE, colocando uma cânula de Guedel, se necessário.

  2. Realizar higiene das narinas com cotonetes embebidos de água, soro fisiológico ou loção de ácidos graxos essenciais (AGE).

  3. Para lavar a SNE e hidratar o paciente, utilizar água filtrada, encaminhada pela DND em frascos individuais identificados.

  4. Manter a permeabilidade da SNE, injetando 10 a 20ml de água com uma seringa, após administração de medicamento, NE ou aspiração de suco gástrico. Administrar os medicamentos um a um, lavando a sonda entre as medicações, evitando assim interações físico-químicas que podem obstruir a sonda.

  5. Em caso de obstrução, injetar água sob pressão moderada, em seringa de 20ml ou mais;

  • A pressão excessiva pode provocar rachadura na sonda.

  • Verificar a posição da sonda por aspiração de líquido gástrico/duodenal e ausculta de borborigmo na região epigástrica ou no quadrante abdominal superior esquerdo.

  • cada vez que for instalar um frasco de NE,

  • de 6 em 6 horas, em caso de NE contínua,

  • após episódios de vômito, regurgitação, tosse intensa.

  • Toda vez que houver duvida sobre a posição da sonda, solicitar a realização de RX simples de abdômen e visualizar a sonda com o médico responsável antes de iniciar a administração de NE.

  • Quando o acesso pós-pilórico é necessário, recomenda-se o controle do pH do líquido aspirado uma vez por dia (pH duodenal = 6 - 8).

  • A passagem transpilórica espontânea da sonda ocorre em poucos pacientes e, mesmo tendo migrado, a extremidade distal pode retornar ao estômago.


2.3. Acesso por gastrostomia e jejunostomia


  1. Manter a inserção da sonda limpa e seca:

    1. Enquanto for necessário, manter uma cobertura seca, trocada diariamente e cada vez que estiver suja ou molhada, limpando a pele ao redor da sonda com soro fisiológico ou conforme prescrição de enfermagem.

    2. Uma vez o ostoma formado, lavar diariamente a região da inserção com água e sabão.

  2. Sonda Foley ou sonda de gastrostomia com balonete: manter este com adequado volume de água e em contato com a parede gástrica, evitando assim a ocorrência de vazamentos.

  3. Sondas com disco ou placa de fixação externa: esta placa deve ficar em contato com parede abdominal mas sem exercer pressão na pele.

  4. Fixar a sonda à pele com fita adesiva, sem tracionar.

  • Em caso de vazamento de líquido gástrico / jejunal ou de dieta, sinais de dermatite periestoma ou de infecção (eritema, calor, dor, edema, secreção), solicitar avaliação médica ou do Grupo de Estudos de Feridas (GEFE).

  • Em caso de saída acidental da sonda, solicitar avaliação médica e passagem de uma nova sonda com urgência. Em caso de gastrostomia já bem formada, a nova sonda pode ser passada pelo enfermeiro.

  1. Os cuidados para manutenção da permeabilidade da sonda são os mesmos que para a sonda naso/oroenteral.



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