Gestão do sus baseada na tripla meta programaçÃo geral das açÕes e serviços de saúde no ceará



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Encontro14.07.2018
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Relato de Experiência
Tema 4: Inovações e a produção de tecnologias como ferramenta de melhoria da saúde.
TROMBÓLISE NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: UMA ESTRATÉGIA DE ATENDIMENTO EM REDE SALVANDO VIDAS NO CEARÁ.

(1)Maria Aparecida Chagas Rocha, aparecida@gmail.com; (2)Eva Vilma Moura Baia, evabaia@hotmail.com;  (3) Edna Colangelo Matos, ednacolangelo@gmail.com; (4) Jéssica Messias do Nascimento, jessica.nuaemsesa@gmail.com
Introdução
Estatísticas do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) indicam que as doenças cardiovasculares lideram a mortalidade em adultos, com cerca de 33% de todas as mortes. As mortes por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) de 40% a 65% acontecem na 1ª hora. Aproximadamente 80% nas primeiras 24 horas. 30% dos pacientes são elegíveis para trombólise no pré-hospitalar. Cada minuto perdido nas três primeiras horas após o início dos sintomas, custa ao paciente uma média de 11 dias de vida. O tratamento de pacientes com IAM é tempo dependente e a cada minuto perdido nas primeiras horas após o início dos sintomas, custa ao paciente uma média de 11 dias de vida. Esse tratamento passou por intensa transformação e evolução nas últimas décadas, particularmente com a introdução de intervenções capazes de restaurar rapidamente o fluxo sangüíneo nas artérias coronárias obstruídas por trombos durante o infarto. A estratégia da fibrinólise no Atendimento Pré-Hospitalar (APH) baseia-se no conceito de que reduz o tempo até o tratamento de reperfusão miocárdica com melhores desfechos clínicos. Assim, a administração de fibrinolíticos para pacientes com IAMCSST (IAM com supra desnivelamento do seguimento ST) antes da chegada ao hospital tem sido implantada em diversos países, e agora em nosso Estado. No estudo STREAM, o mais recente sobre trombólise, verificou-se que o grupo que recebeu trombólise atingiu melhor taxa de abortamento de infarto versus angioplastia. Os pacientes desse estudo tiveram menor incidência do composto de morte, infarto, insuficiência cardíaca e choque, além de melhor evolução em longo prazo. A restauração do fluxo coronariano pode abortar a evolução do quadro de IAM se isso ocorrer nos primeiros 30 minutos após a oclusão, independente do método usado. O benefício da terapia trombolítica é especialmente mais alto nos casos tratados dentro das primeiras duas horas do início da dor do que nos tratados mais tardiamente, quando comparada com placebo. Diante da realidade cearense, as grandes distâncias entre os municípios cearenses e os hospitais de referência em Infarto do Miocárdio, a estratégia da trombólise no APH tem sido um desafio em época de crise, porém muito gratificante diante dos resultados alcançados. Envolver os profissionais de toda a rede de atenção à saúde tem sido a meta prioritária para garantirmos o sucesso dessa iniciativa. A Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA) através do Núcleo de Atenção às Urgências e Emergências (NUAEM) está em processo de implantação do protocolo de Trombólise no APH em todo Estado, tendo o SAMU 192 Ceará como ator principal na execução do procedimento. A Portaria Ministerial Nº 2.777 de 18 de dezembro de 2014 regulamenta o financiamento e uso do trombolítico (Metalyse=Tenecteplase) no âmbito do Atendimento Móvel de Urgência 192. Tenecteplase – único fibrinolítico aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e, também pelo FDA (Agência Regulatória Estadunidense) para TPH. Única medicação administrada em bólus único, tem início e ação mais precoce e, pela facilidade posológica, minimiza a chance de erros. Após confirmação de IAMCSST é mandatório prosseguir para a terapia de reperfusão o mais precocemente possível. Reduz a mortalidade; Melhor qualidade de vida ao paciente; Redução do tempo entre o início dos sintomas e a abertura da artéria; Preservação miocárdica otimizada. A sua administração deve ser preferencialmente, realizada no cenário do atendimento inicial para, posteriormente, levar o paciente até a unidade e então ao hospital.

Há quase três anos a SESA do Estado vinha com este projeto em negociações, porém somente no início deste ano foi possível avançar. Após convocar um médico com expertise no assunto, profissional que trouxe esta tecnologia aplicada ao pré-hospitalar móvel para o Brasil (SAMU Salvador), para sensibilização dos profissionais do SAMU 192 Ceará. As apresentações de sua experiência exitosa e treinamento de várias equipes de profissionais do SAMU, especialmente os médicos, agilizou o processo de implantação do protocolo. Foi criado um protocolo específico para os atendimentos de IAM, um relatório de atendimento específico para os casos suspeitos e comprovados de infarto, treinamentos das equipes do SAMU e dos profissionais das demais ‘portas de entrada’ do paciente com este agravo clínico. Levantamento de insumos e equipamentos indispensáveis para o atendimento. Pactuações com as demais portas de entrada do paciente. Criado grupo de WhatsApp dos médicos das Ambulâncias de Suporte Avançado com médicos do Hospital do Coração de Messejana com o objetivo de juntos decidirem diagnóstico e condutas dos pacientes atendidos com dor torácica não traumática. Todos os casos suspeitos de Infarto devem ser abordados pela USA, portanto há uma urgente necessidade de treinamento da Regulação Médica (RM), profissionais assistenciais e das ‘portas de entrada do SUS’. Para todos os pacientes com quadro de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é urgente que se aplique o protocolo de primeiro atendimento o MOVEE: Monitorização, Oxigênio, acesso Venoso, Exame físico e ECG. Durante a realização do Eletrocardiograma (ECG) observar a presença de SST em DII, DIII e AVF. Se presença de SST, fazer também V3R, V4R, V7, V8 e V9. Possibilidades de reperfusão coronariana: angioplastia ou trombólise? Ambas apresentam vantagens e desvantagens, sendo a melhor alternativa aquela que se encontra disponível e que possa ser realizado o mais precocemente possível. . O Tenecteplase é o único fibrinolítico aprovado pela ANVISA e, também pelo FDA (Agência Regulatória Estadunidense) para TPH. Única medicação administrada em bólus único. Tem início e ação mais precoce e, pela facilidade posológica, minimiza a chance de erros. Após confirmação de IAMCSST é mandatório prosseguir para a terapia de reperfusão o mais precocemente possível. Reduz a mortalidade; Melhor qualidade de vida ao paciente; Redução do tempo entre o início dos sintomas e a abertura da artéria; Preservação miocárdica otimizada. A sua administração deve ser, preferencialmente, realizada no cenário do atendimento inicial para, posteriormente, levar o paciente até a unidade e então ao hospital. Terapia de Reperfusão pré-hospitalar (TPH) atualmente área de muita atenção nas sociedades de cardiologia com a finalidade de reduzir a mortalidade por IAM. O uso racional para a trombólise pré-hospitalar consiste em diminuir o tempo de isquemia reduzindo a exposição ao risco de arritmia e parada cardiorrespiratória. Além disso, a trombólise precoce aumenta a chance de reperfusão reduzindo a mortalidade e diminuindo a disfunção ventricular pós - infarto. Somente há indicação de trombólise se o ECG identificar Infarto com Supra de ST.

Período de realização
O protocolo foi lançado oficialmente na sede do SAMU 192 Ceará em 11 de abril e está em execução até os dias de hoje.
Objeto da intervenção
Necessidade de atendimento precoce dos casos de IAMCSST e a longa distância entre os municípios e os centros especializados em infarto.
Objetivos
Viabilizar o atendimento e tratamento do IAMCSST precocemente com a desobstrução da coronária obstruída, salvando músculo, garantindo sobrevida e melhor qualidade de vida a essas vítimas. Implantar protocolo de atendimento da trombólise no atendimento pré-hospitalar em casos de IAM.
Resultados
Durantes estes três primeiros meses de implantação do protocolo já foram realizadas mais de 25 trombólises. Realizadas mais de oito oficinas de treinamento com os profissionais do SAMU e demais serviços da rede de assistência à saúde. Foram beneficiados pacientes em diversos municípios cearenses que têm cobertura assistencial do SAMU 192 Ceará, que sem este recurso teriam evoluído para óbito ou insuficiência cardíaca.
Análise crítica
O estado do Ceará é o primeiro do país a implantar a trombólise a nível estadual. Mediante o inegável impacto social, econômico, e previdenciário da doença, há muito que ser feito desde a atenção básica até a terciária de saúde.

Estamos apenas começando um trabalho em rede que além de tratar os agravos agudos, se empenhará em reduzir o número de infartos em nosso Estado, investindo na prevenção primária e secundária.

O lançamento dessa tecnologia a nível estadual é um desafio de extrema necessidade e importância para aqueles pacientes que vitimados por um infarto do miocárdio, situação que até então levaria muito tempo até a chegada a um hospital especializado em cardiologia. Apesar dos impressionantes resultados obtidos com a revascularização coronária, as técnicas mais avançadas ainda são recursos não disponíveis para a totalidade da população, especialmente quando comparados aos benefícios comprovados à implementação de simples medidas de prevenção cardiovascular. Como frisado desde o início, as primeiras horas do IAM-ST são as mais importantes sob o ponto de vista diagnóstico, terapêutico e prognóstico para o paciente. Assim, oferecer estratégias de reperfusão miocárdica em tempo hábil é a base do tratamento e o que leva a melhores resultados. Todos os pacientes com IAM-ST devem ser avaliados quanto à indicação de reperfusão química ou mecânica assim que seja reconhecida a presença dessa entidade.
Referências
ANDRÉ, F; CARLOS, G; FÁBIO, A.L; RODRIGO, M. G. Guia de Infarto Agudo do Miocárdio. Vol.1 Série Emergências de Bolso. 1ed. Rio de Janeiro, São Paulo, Belo Horizonte: Editora ATENEU, 2014.

ANDRÉ, D. L. F; EULER,M, NELSON, R. T. J. IAM com Supra -ST - Trombólise ou ICP: Consenso. Rev da Soc de Cardiologia do Rio Grande do Sul Ano XVI nº 11 Mai/Jun/Jul/Ago 2007.

KNOBEL, E. Aspectos atuais do tratamento do infarto agudo do miocárdio:

reperfusão através de trombólise ou de angioplastia? Debate em Saúde. Einstein; 2 (2):143-144. 2004.



Projeto Emerge Brasil – Síndromes Coronarianas Agudas. Coordenadores Dres. Ari Timerman e Sérgio Timerman.
Palavras -chave: atendimento pré-hospitalar; infarto agudo do miocárdio; trombólise.
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