Fornecimento de medicamentos e outros insumos



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PROCURADORIA GERAL DO ESTADO


EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO PRESIDENTE DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL

O ESTADO DO RIO DE JANEIRO, pessoa jurídica de direito público interno, tendo tomado conhecimento da convocação, por V.Exa., de audiência pública para debater o Sistema Único de Saúde, vem, sem prejuízo de sua participação nos debates orais, expor os argumentos que espera sejam considerados no debate sobre o tema:



I – NOTA INTRODUTÓRIA



  1. É preciso deixar bem claro, desde o início, que o Estado do Rio de Janeiro é firme defensor do SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE e, portanto, se comparece a esta audiência pública é por entender que os excessos na judicialização das ações de saúde podem comprometer de forma grave a própria viabilidade do sistema, com enorme prejuízo aos que dependem exclusivamente dele.




  1. Hoje, sem medo da simplificação, a posição que tem prevalecido no Judiciário, com poucas – embora crescentes – exceções é a de que qualquer pessoa tem o direito de obter, em questão de “horas”, qualquer medicamento, qualquer insumo, qualquer exame, qualquer tratamento, a qualquer custo, de qualquer ente e, inclusive, de todos os entes ao mesmo tempo.




  1. Com isto, o número de ações em matéria de medicamentos tem alcançado níveis extremamente preocupantes. Na Procuradoria Geral do Estado são recebidas, aproximadamente, 35 novas ações por dia útil. Em 2008 a Secretaria Estadual de Saúde gastou, com a aquisição de medicamentos e insumos por ordem judicial R$ 29.000.000,00 (vinte e nove milhões de reais)1.




  1. Por outro lado, a compreensível sensação de frustração do Judiciário com as dificuldades no cumprimento das decisões tem resultado, em todo o Brasil, na adoção de medidas drásticas, de legalidade duvidosa, tais como a prisão de secretários de saúde, o bloqueio e sequestro de verbas públicas, o bloqueio e sequestro de bens privados de secretários municipais, a propositura de ações de improbidade contra secretários de saúde e até a ameaça de responsabilização pessoal de advogados públicos.




  1. A prolação de decisões destinadas a mais de um ente ocasiona igualmente a busca e apreensão de medicamentos que por vezes nunca são buscados pela parte supostamente interessada o que levou um tribunal da federação, no ano passado, a solicitar que uma secretaria de saúde recolhesse uma grande quantidade de medicamentos estocados na própria Corte, já em vias de perder a validade.




  1. Isto é dito apenas para que não se olvide o fato de que a questão de medicamentos extrapola a área de saúde, para se tornar um fator de inviabilização de diversas varas de fazenda pública, de diversas procuradorias, da gestão de secretarias de saúde e um elemento responsável por elevado grau de fricção entre o Poder Judiciário e o Poder Executivo.




  1. É de se registrar que o Estado do Rio de Janeiro tem tomado providências importantes para tentar abordar o problema de forma criativa, com o estabelecimento de diálogos com distintas instituições.




  1. Assim, por exemplo, em maio de 2007 foi criada uma central de atendimento a demandas judiciais, por ato conjunto da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil e da Secretaria de Saúde da Capital do Estado, tendo, como motivação, dentre outras, a necessidade de otimizar o cumprimento das ordens judiciais para entrega de medicamentos”.




  1. Tratou-se de uma iniciativa dos dois entes da Federação resultante de um trabalho conjunto de suas respectivas Procuradorias Gerais e Secretarias de Saúde, buscando, se não resolver – o que se sabe impossível – ao menos minimizar os problemas referentes ao fornecimento de medicamentos, insumos e serviços de saúde no âmbito da Cidade do Rio de Janeiro, em especial nas situações em que, pelo fato de ordens judiciais serem dirigidas ao mesmo tempo a mais de um ente, possibilitar uma comunicação que atenda à ordem judicial sem duplicidade.




  1. A referida Central recebe, além de mandados judiciais, solicitações do Ministério Público e da Defensoria Pública dirigidos às Secretarias. Atua, portanto, não apenas para agilizar o cumprimento das ordens judiciais, como também para evitar a propositura de novas ações.




  1. Desde 30 de janeiro de 2008 os entendimentos, originados com a referida Central, foram estendidos à Defensoria Pública do Estado na Capital. Em 26 de agosto de 2008 foi assinada a 3ª revisão do acordo (celebrado entre a Defensoria Pública – Núcleo de Fazenda e Registro Público da Capital – a P.G.E., a Procuradoria Geral do Município do Rio de Janeiro, a Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil e a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro)2, tendo por objeto a entrega de medicamentos. O referido acordo estabelece que mais de 300 medicamentos ou insumos são entregues mediante simples ofício da Defensoria Pública, desafogando portanto o Poder Judiciário e, nesta última revisão, já contempla a realização de exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada. Dois municípios do interior (Volta Redonda e São Gonçalo) já contam com acordos semelhantes.




  1. Além disso, a Secretaria Estadual de Saúde desenvolveu programa de computador, colocado à disposição da Justiça Estadual, com diversas informações e ferramentas para facilitar a prestação jurisdicional nesta área. Recentemente, no início de 2009, um convênio firmado entre a Secretaria Estadual de Saúde e o Tribunal de Justiça do Estado disponibilizou quatro farmacêuticos para auxiliar os magistrados na análise de petições iniciais em matéria de medicamentos3.




  1. Estas iniciativas, portanto, demonstram que o Estado do Rio de Janeiro tem procurado enfrentar a questão de forma proativa e criativa. Isto, no entanto, não afasta a necessária constatação da necessidade de mudança em diversos aspectos da forma como a questão tem sido tratada pelo Poder Judiciário, como se procurará demonstrar a seguir.


II – NECESSIDADE DE RESPEITO À LÓGICA DO SUS: INTRODUÇÃO


  1. O SUS, como seu nome diz, é um “sistema”, ou seja, um todo composto de diversas partes que se inter-relacionam segundo regras que lhe dão coerência.




  1. Nas palavras da Constituição Federal (art. 198) o SUS é um “sistema único” constituído pelas “ações e serviços públicos de saúde” que “integram uma rede regionalizada e hierarquizada”, e que é organizado segundo as três diretrizes enunciadas pelo próprio dispositivo.




  1. Sem “regras” não há sistema. Há, no máximo, um conjunto ou amontoado de ações semelhantes.




  1. A exigência de que o SUS seja efetivamente um sistema não decorre apenas do art. 198 da Constituição Federal. Na verdade, esta é uma imposição do princípio da eficiência (art. 37 caput) e do imperativo da busca dos objetivos fundamentais da República (art. 3º ).




  1. A razão da exigência de um “sistema” é evidente. Num país com enormes necessidades de saúde pública e de recursos escassos, a admissão de prestações sobrepostas, de perda de esforços, de falta de regras e de limites seria um absurdo sem tamanho. Não é por outra razão que, dentre os princípios expressos do SUS, encontra-se (art. 7º, XIII da Lei n. 8.080/90) o da “organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos”.




  1. Em suma, o esforço coletivo dos entes que compõem a federação para cuidar da saúde da população brasileira só tem futuro se for respeitada a lógica do SUS como um sistema.


III – NECESSIDADE DE RESPEITO À REPARTIÇÃO DE COMPETÊNCIAS DENTRO DO SUS



  1. O primeiro ponto a ser observado é o da necessidade de respeito à repartição de competências dentro do SUS. Isto implica que cada ente só deve responder a ações para entregar remédios que tenham sido listados como de sua atribuição pela regulamentação do SUS.




  1. Sem o respeito a esta lógica, o sistema é inviável.




  1. Não se trata apenas de um problema financeiro/orçamentário. A questão aqui é, também, de “gestão”. É impossível planejar e executar qualquer política pública sem um mínimo de previsibilidade.




  1. Com efeito, se um ente pode ser condenado a entregar, em questão de horas, não apenas (a) os medicamentos que são de sua atribuição; mas também (b) qualquer outro medicamento, incorporado pelo SUS, mas de atribuição de outros entes e, ainda, (c) qualquer outro medicamento, mesmo que não reconhecido pelo SUS, nem pela ANVISA, qualquer planejamento consistente é inviável4.




  1. Ademais, embora o sistema obviamente tenha falhas, ele parte de uma lógica razoável, vinculada ao princípio da subsidiariedade (não faz sentido propor uma ação para obter aspirina da União, nem uma ação para obter tratamento de câncer por um município pobre do interior).




  1. O desrespeito à divisão de competências, com o reconhecimento de uma solidariedade absoluta tem levado não só a uma inviabilidade de funcionamento normal do sistema como a absurdas situações de duplo fornecimento de medicamentos.




  1. Ora, dois argumentos são sustentados para defender a solidariedade: a urgência e a suposta inoponibilidade de regras internas da administração ao particular. Não se pretende desconsiderar o papel absolutamente central do direito à vida. No entanto, há de se registrar que os casos de urgência ou emergência efetivasassim entendidas como as situações onde a vida ou uma função vital está em risco se um medicamento não for dado ou outra medida tomada em questão de horas5 – estão longe de constituir a maioria daqueles que compõem o “dia a dia” da judicialização da saúde. Exceções que estão sendo tratadas como regra e que acabam por justificar toda a desconsideração pelas regras do SUS.




  1. Com efeito, a grande maioria das ações se refere a medicamentos de uso contínuo (sem falar das ações para entrega de fraldas, equipamentos de medição6, suplementos alimentares e outros) e a maior prova da ausência de emergência é que, normalmente, entre a data em que a parte procura a defensoria pública (excluídas as ações em regime de plantão onde, aí sim, normalmente a situação é emergencial) e a data em que o medicamento é entregue, o prazo médio é de 30 (trinta) dias.




  1. Ou seja, o mínimo que se há de reconhecer é que o argumento do direito à vida deve se restringir aos casos em que esta, efetivamente, está sofrendo risco.




  1. O outro argumento parte de um certo menoscabo pela administração pública ao dizer que suas divisões internas de competência são um problema interna corporis e que não caberia ao cidadão ter a obrigação de entender todo o funcionamento do SUS. Ora, o argumento, é evidentemente absurdo. Não cabe ao cidadão – e sim ao seu advogado ou defensor público – conhecer as regras do SUS da mesma forma que estes profissionais têm que conhecer regras de áreas bem mais complexas do direito.




  1. De todo modo, mesmo que o Judiciário permaneça encampando a tese de que, na emergência efetiva, a repartição de competências deve ceder em face do direito à vida (admitindo, portanto, que o município tenha que fornecer remédios de atribuição do estado e vice-versa), ainda assim não há qualquer razão para afastar, nas sentenças, o respeito à repartição de competências.




  1. Em suma, o respeito à repartição de competências, em especial nos casos onde não há qualquer risco imediato de vida, é uma necessidade premente sob pena de inviabilização do funcionamento do SUS.




  1. Registre-se que uma das questões relacionadas à repartição de competências dentro do SUS se refere aos medicamentos não reconhecidos pelo SUS. Este tópico será abordado mais à frente. Ainda assim, admitindo-se, por amor ao debate, que seja necessária a determinação para entrega de medicamento fora da lista, não há dúvida que, mesmo neste caso, há um ente responsável, qual seja, a União, não só pela incidência do princípio da subsidiariedade (decorrente do art. 198 da CF), mas também pelo fato de que cabe precipuamente à União, como diretora nacional do SUS, atualizar a relação nacional de medicamentos.


IV – NECESSIDADE DE RESPEITO ÀS LISTA DE MEDICAMENTOS DO SUS
A CORRETA COMPREENSÃO DO PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE



  1. Outro ponto crucial no debate sobre a judicialização das ações de saúde se refere ao fato de que diversas decisões judiciais determinam a entrega de medicamentos (a) não reconhecidos ou registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária ou (b) não incorporados pelas normas do SUS.




  1. As decisões referentes a medicamentos não registrados pela ANVISA são raras e o evidente perigo que representam parece ser suficiente para, por si só, evidenciar seu desacerto.




  1. Resta, portanto, por sua importância, enfrentar a questão dos medicamentos não reconhecidos pelo SUS (mesmo que já reconhecidos pela ANVISA).




  1. Com algumas exceções as decisões que tem prevalecido são as que entendem ser possível condenar os entes públicos à entrega de todo e qualquer medicamento, mesmo que não reconhecido pelo SUS (e mesmo que, no SUS, haja um genérico disponível).




  1. A base para tais decisões tem sido, a nosso ver, uma interpretação equivocada de um dos princípios estruturais do SUS que foi expressamente incorporado na Constituição Federal, qual seja, o princípio da integralidade.




  1. Com efeito, a Constituição Federal, após enunciar a saúde como direito de todos e dever do estado (art. 196) enuncia como uma das diretrizes do SUS (art. 198, II) o:

“atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”




  1. Na mesma linha, o art. 7º, II, da Lei do SUS (Lei 8.080/90) define expressamente a “integralidade de assistência” como:

“conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”





  1. Como este dispositivo é interpretado? Para a jurisprudência dominante ele significa, como já dito, que qualquer pessoa tem direito a todo e qualquer medicamento, todo e qualquer insumo, todo e qualquer exame, todo e qualquer tratamento, sem qualquer consideração quanto a custo, comprovação de eficácia e disponibilidade.




  1. Já para os operadores e criadores do SUS (médicos, administradores, farmacêuticos, enfermeiros) o conceito de integralidade sempre se referiu ao fato de que o sistema deveria incluir (não todo e qualquer insumo, tratamento, ou medicamento), mas sim todos os tipos de “ações e serviços públicos de saúde” (esta é a expressão do Texto constitucional), ou seja, ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, além de ações relacionadas à vigilância sanitária e epidemiológica.




  1. É claro que, dentre as ações relacionadas à recuperação da saúde (medicina curativa, que, de todo modo, não é aquela indicada como prioritária pelo texto constitucional7) devem ser incluídas – e o são – ações, programas e projetos para os mais diversos tipos de problemas de saúde, incluindo os tratamentos mais complexos.




  1. Isto tem uma explicação. A adoção deste conceito de integralidade (aliado ao conceito de universalidade), significou uma espetacular conquista do povo brasileiro, caracterizada pela ruptura com um modelo de saúde pública no Brasil que era altamente excludente. Ou seja, a partir de 1988 não era possível direcionar a medicina apenas para alguns (pois isso passou a ser vedado pela universalidade) nem apenas para tratamento curativo e vigilância sanitária, por exemplo (pois isso passou a ser vedado pelo princípio/diretriz da integralidade).




  1. No entanto, repita-se, em nenhum momento se cogitou em dar à integralidade a extensão que lhe tem sido dada. E isto tem outra explicação. Tal extensão é inviável.




  1. Com efeito, não existe sistema público de saúde no mundo, por mais generoso que seja e por mais rico que seja o país, com o conceito de integralidade (que já podemos chamar de “totalidade”) que lhe pretende dar a jurisprudência até aqui dominante. E a referência é a países como o Reino Unido, a França, o Canadá, a Alemanha, a Espanha ou a Nova Zelândia.




  1. Como relatado por documento preparado pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS para esta audiência, um exemplo emblemático de problemas com o desrespeito das listas do SUS ocorreu com os medicamentos destinados ao tratamento da hepatite viral crônica C, para o qual o SUS disponibilizava a alfainterferona.




  1. A mesma molécula, lançada no mercado com uma alteração estrutural8, que trouxe um pequeno diferencial na resposta terapêutica em relação à apresentação convencional, passou a ser ofertada para venda com preço muito superior, incompatível com os resultados terapêuticos. Em 2002, o gasto mensal do tratamento desta patologia por paciente com esta nova medicação era de aproximadamente R$ 3.000,00, enquanto o valor médio mensal gasto quando utilizadas alguma das distintas apresentações das alfainterferonas convencionais era de R$ 300,00/mês.




  1. Na mesma época, os estudos disponíveis mostravam uma diferença na resposta viral sustentada de 54% para alfapeginterferona e 47% para a alfainterferona convencional.




  1. Ora, é razoável impor ao SUS (ao custo do decréscimo na aplicação em medicamentos dirigidos a outras patologias) um custo mil por cento superior por paciente para a obtenção de um resultado superior em sete pontos percentuais?




  1. A resposta – se pretendemos a viabilidade do sistema – evidentemente é negativa. Mas a questão não é apenas de razoabilidade – que por si só já é um princípio constitucional aplicável – mas também de igualdade. Com efeito, decisões que condenam o SUS à entrega de medicamentos caríssimos, mesmo na existência de equivalentes de eficácia semelhante e custo mais baixo, faz com que, cada vez mais, uma parcela maior do orçamento seja gasta com uma parcela menor da sociedade.




  1. Ou seja, é imprescindível que a indicação e uso dos medicamentos sejam norteados por protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, que estabeleçam critérios diagnósticos, de uso e acompanhamento dos resultados.




  1. A adoção de diretrizes clínicas e terapêuticas promove o uso racional dos medicamentos e evita gastos desnecessários para o sistema e para a sociedade. Paralelamente à necessidade de se dar acesso aos medicamentos àqueles que deles necessitam, é preciso ficar alerta para o processo de “medicalização” que vem ocorrendo na nossa sociedade, que tem entre outras causas a estimulação ao uso, patrocinado por empresas farmacêuticas que precisam assegurar retorno financeiro para supostos novos medicamentos.




  1. A necessidade de colocar medicamentos no mercado dá-se muitas vezes à custa da “criação” de novas doenças e novos pacientes. Além de, em muitos casos, não se alcançarem os resultados terapêuticos propalados, os usuários muitas vezes estão sujeitos a reações decorrentes do seu uso.




  1. Adicionalmente, muitos medicamentos lançados no mercado como “inovações” são produtos desenvolvidos a partir de moléculas já disponíveis, nas quais são feitas pequenas alterações, disponibilizadas novas dosagens ou formulações. Como conseqüência, a maior alteração dá-se normalmente no preço de venda do produto.




  1. Nesse cenário, é necessário que se façam análises rigorosas não só quando da introdução de novos fármacos no mercado, mas, de forma muito especial, para sua incorporação no SUS. Esta incorporação deve ser feita com base em critérios científicos, assegurando que a nova tecnologia seja, sobretudo, custo-efetiva e segura para os usuários.




  1. Isto não afasta, é verdade, a necessidade de atualizações periódicas da lista do SUS. O problema é quando novos medicamentos são “incluídos” sem a análise global de suas características. Assim, se for caracterizada a eventual demora do sistema em promover a atualização das listas e, portanto, se houver necessidade de atuação do Poder Judiciário, defendemos que ao menos isto seja feito por meio de ação coletiva, proposta em face dos três entes, na qual a questão possa ser enfrentada como um todo9.


V – NECESSIDADE DE RESPEITO ÀS NORMAS DO SUS
(INCLUINDO A PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO POR MÉDICO DO SUS)



  1. Não é possível exigir prestações do SUS, sem respeitar as regras de seu funcionamento, sob pena, novamente, de inviabilizar o sistema.




  1. Um exemplo pode ser dado com os medicamentos chamados “excepcionais” (que incumbe precipuamente aos Estados distribuir), que são um dos três componentes em que se divide a assistência farmacêutica do SUS (os outros são os medicamentos da chamada “farmácia básica” e os medicamentos estratégicos) com os quais o Estado do Rio de Janeiro gastou R$ 181.730.569,78. em 2008.




  1. Com relação à disponibilização dos medicamentos excepcionais, compete ao Ministério da Saúde efetuar os repasses de parte dos recursos destinados à aquisição desses, de acordo com as tabelas de co-financiamento. Aos Estados compete o fornecimento de uma contrapartida de recursos financeiros e efetuar a seleção, programação, aquisição e dispensação dos medicamentos. O cadastramento destes pacientes é obrigatório por varias razões: (a) em primeiro lugar ele é feito no interesse da saúde do próprio paciente, uma vez que o cadastramento é fundamental para que se averigúe se, efetivamente, o medicamento (estamos tratando apenas de medicamentos excepcionais) é adequado à patologia e ao quadro clínico do paciente; (b) ademais o cadastramento é condição para que a Secretaria de Estado possa receber o repasse do Ministério da Saúde pela aquisição dos medicamentos. A inobservância do cadastramento gera enorme prejuízo ao erário estadual, uma vez que obriga o Estado a custear integralmente o medicamento; (c) finalmente, o cadastramento dos pacientes é essencial para que as Secretarias de Saúde possam manter o estoque regularizado, cumprindo tempestivamente as determinações judiciais.




  1. Ora, o que acontecia até bem pouco tempo (e continua acontecendo em outros estados) era que o Estado – ou os municípios – eram obrigados a fornecer este medicamento sem que o autor da ação tivesse a obrigação de prestar quaisquer informações ou se submeter a qualquer controle.




  1. Com isso perdia o paciente – que estava utilizando medicamentos com indicações muito específicas (adequadas e essenciais para algumas patologias, e perigosas para outras) sem controle – e perdia o estado ou o município, que não podia obter a coparticipação dos demais entes no financiamento destes remédios.




  1. Este problema foi resolvido no Estado do Rio de Janeiro pois a Presidência do Tribunal de Justiça – instada pela P.G.E. e a Secretaria Estadual de Saúde – com sensibilidade para o problema, publicou recomendação para que os juízes de 1º grau, ao determinarem a entrega de medicamentos excepcionais, exigissem o cadastramento das partes, recomendação que, em geral, tem sido seguida.




  1. Mas este é só um exemplo do risco que se corre – risco individual e coletivo – ao serem ignoradas as normas do SUS.




  1. Na mesma linha, é fundamental que o profissional que prescreve o medicamento seja um profissional do SUS, ou seja, seja um servidor público com o mínimo de isenção – para, por exemplo, estar mais preparado a resistir à criação de demandas artificiais de novos remédios por laboratório – e de conhecimento das regras do sistema.




  1. Ademais, não é possível obter do SUS apenas o que interessa (isto, por óbvio, não impede que uma pessoa de bons recursos financeiros seja, em caso de acidente, atendida em uma emergência de hospital público, sabidamente as melhores10). Ou seja, não é possível que alguém se consulte em médico particular, se opere em hospital particular (sem qualquer possibilidade de ingerência, e, portanto, de controle do SUS) mas, no momento de seu tratamento, pretenda obter do SUS o medicamento, por vezes excepcional, sem sequer se submeter aos seus controles.


VI – NECESSIDADE DE INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO REQUERIDO



  1. No Estado do Rio de Janeiro tem sido relativamente comuns pedidos e condenações à entrega do medicamento “X” “e de quaisquer outros que o autor necessitar ao longo do tratamento conforme prescrição médica”. Além da evidente ofensa ao art. 286 do C.P.C. estas condenações (raramente revistas pelos tribunais) criam a inusitada situação de pessoas com um título judicial que lhe permite, com uma mera (nova) receita médica, exigir (com bloqueios, prisões de secretários, multas pessoais, inclusive para procuradores) praticamente qualquer medicamento.




  1. Com isto, além dos já expostos problemas da falta de previsibilidade e racionalidade do sistema passam a existir processos de execução eternos, que, aumentando em progressão, tendem a sufocar o Judiciário e a administração pública.


VII – FORNECIMENTO DE LEITE E SUPRIMENTOS ALIMENTARES



  1. Tem crescido o número de decisões condenando os entes a fornecerem leite (no início eram leites especiais, como leite sem lactose e depois isto foi se ampliando) e suplementos alimentares. Ou seja, sob o argumento da proteção à saúde estão próximas as condenações à entrega de cesta básica (já existem ações isoladas neste sentido mas eu desconheço a existência de sentenças), o que certamente inviabilizará os entes públicos e o Judiciário.




  1. Também merece registro o aumento das decisões condenando o estado à entrega de fraldas. Sem falar da evidente ausência de situação emergencial – e sem deixar de reconhecer que algumas fraldas sejam para adultos com problemas específicos – também existem pedidos de fraldas para bebês sem qualquer doença.




  1. Ora, num ambiente de recursos escassos a universalização da fralda descartável em nome do direito à saúde é um luxo que o orçamento público não parece suportar.




  1. Em suma, se não forem estabelecidos limites para o que pode ser demandado em nome do direito à saúde o crescimento e a diversidade das ações, que já se dá em ritmo acelerado, passará à progressão geométrica, com a provável inviabilidade da administração pública e a enorme frustração da população.


VIII – CONCLUSÃO



  1. Em suma, o Estado do Rio de Janeiro entende que qualquer decisão a ser tomada pelo Supremo Tribunal Federal acerca das ações de prestações relacionadas à saúde deve levar em especial consideração:




  1. a necessidade de especial ponderação nas medidas impostas para o cumprimento das decisões judiciais, em especial aquelas dirigidas aos gestores do SUS;

  2. a necessidade de respeito à lógica e às normas do SUS, em especial

  3. a necessidade de respeito à repartição de competências entre os entes federados;

  4. a necessidade de respeito às listas de medicamentos aprovados pelo SUS;

  5. a necessidade de respeito aos protocolos e controles do SUS e de que os medicamentos sejam prescritos por médicos do SUS;

  6. a necessidade de que o argumento da urgência na defesa do direito à vida – quando invocado para afastar as normas do SUS – se limite aos casos efetivamente de urgência ou emergência;

  7. a necessidade de coibir pedidos genéricos;

  8. a necessidade de extrema cautela em relação a pedidos de insumos não relacionados diretamente à preservação da saúde (fraldas e suplementos alimentares por exemplo).

Com tais medidas o SUS será fortalecido, o Poder Judiciário não estará abdicando de seu papel e, certamente, a população – em especial aquela que depende exclusivamente do SUS – será a maior beneficiária.


Do Rio de Janeiro para Brasília, 28 de abril de 2009
Lucia Lea Guimarães Tavares

Procuradora-Geral do Estado do Rio de Janeiro


Rodrigo Tostes de Alencar Mascarenhas

Subprocurador-Geral do Estado do Rio de Janeiro

A N E X O 1

ATA de reunião realizada no dia 26 de agosto de 2008

entre representantes da



DEFENSORIA PÚBLICA GERAL DO ESTADO

(Núcleo de Fazenda e Registro Público da Capital), doravante DP



PROCURADORIA GERAL DO ESTADO, doravante PGE

PROCURADORIA GERAL DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO doravante PGM

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL doravante SESDEC e

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO doravante SMS

sobre as ações da Defensoria Pública tendo como objeto o fornecimento de medicamentos pelo Estado ou pelo Município do Rio de Janeiro.


No dia 26 de agosto de 2008 reuniu-se na sede da Procuradoria Geral do Estado, localizada na Rua Dom Manuel 25, nesta Cidade, os seguintes integrantes das instituições listadas acima: (a) Dras. Andrea de Aguiar Mazza, Defensora Pública do Núcleo de Fazenda e Registro Público da Capital; (b) Dr. Rodrigo Tostes de Alencar Mascarenhas, Subprocurador-Geral do Estado; (c) Dr. Marcelo Silva Moreira Marques, Subprocurador-Geral do Município do Rio de Janeiro; (d) Dr. Pedro Henrique Di Masi Palheiro, Subsecretário de Assuntos Jurídicos da SESDEC, Dra. Ana Marcia Messeder, Superintendente de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos da SESDEC e Dra. Hellen Harumi Miyamoto Superintendente de Atenção Especializada e Gestão de Tecnologias da SESDEC (e) Dr. Valmi Pessanha Pacheco Subsecretário Municipal de Saúde da SMS.



Dando continuidade e ampliação aos entendimentos corporificados nas atas das reuniões de 30 de janeiro e de 15 de maio de 2008 deliberou-se o seguinte:

  1. A DP continuará a exigir de seus assistidos, salvo casos de extrema urgência, que as receitas indicando o uso de medicamentos a serem pleiteados perante a SESDEC ou a SMS indiquem o princípio ativo do medicamento desejado, dando-se cumprimento ao disposto no art. 3º da Lei n. 9.787/99.




  1. Para o fornecimento, pela SMS, de (2.1) qualquer medicamento integrante da nova “Relação Municipal de Medicamentos Essenciais – REMUME-Rio, aprovada pela Resolução SMS n. 1364 de 4 de julho de 2008 (que substitui a lista anexada à ata da reunião de 30.01.08), bem como (2.2) para o fornecimento de glicosímetro e respectivas fitas, seringas de insulina e respectivas agulhas, a DP, antes de propor ação judicial, salvo caso de extrema urgência, tomará uma das seguintes providências:

  1. Orientará o assistido para que procure o Posto Municipal mais perto de sua residência sendo que, no caso do item 2.2, o posto deverá ser polo de diabetes;

  2. Encaminhará, por meio do assistido, ofício solicitando o respectivo medicamento, dirigido à SMS/Central de Atendimento a Demandas Judiciais – CADJ (instituída por Resolução conjunta SESDEC/SMS publicada no DOERJ em 24.07.07 e no DOM em 18.07.07), localizada na Rua Conselheiro Josino 16.




  1. A SMS entregará os medicamentos ou insumos objeto das providências listadas no item “2” supra no prazo de até 45 dias contados do recebimento do ofício ou do comparecimento ao posto, sendo que, no caso do item 2.2, o assistido deverá se inscrito no respectivo programa.




  1. Para o fornecimento, pela SESDEC, de (4.1) qualquer medicamento integrante da lista denominada “Elenco Estadual de Medicamentos Excepcionais” desde que dentro dos critérios estabelecidos pela Portaria GM/MS nº 2577/06; (4.2) fornecimento de qualquer medicamento e suplementos nutricionais constantes da “Grade de medicamentos e suplementos Nutricionais Padronizados Fibrose Cística 2007/2008”, desde que destinados ao tratamento de fibrose cística, a DP, antes de propor ação judicial, salvo caso de extrema urgência, encaminhará, por meio do assistido, ofício solicitando o respectivo medicamento, dirigido à SESDEC/Central de Atendimento a Demandas Judiciais – CADJ.




  1. A SESDEC entregará os medicamentos ou insumos objeto do ofício mencionado no item “4” supra no prazo de até 45 dias contados do respectivo recebimento, sem prejuízo da resposta formal ao referido ofício.




  1. Para a realização, pela SESDEC, de exames de tomografia computadorizada ou de ressonância magnética a DP, antes de propor ação judicial, salvo caso de extrema urgência, encaminhará, por meio do assistido, ofício solicitando o respectivo exame, dirigido à SESDEC/Central de Atendimento a Demandas Judiciais – CADJ, que, por sua vez, o encaminhará à Superintendência de Atenção Especializada e Gestão de Tecnologias da SESDEC.




  1. No prazo de até 15 dias contados do recebimento do ofício de que trata o item “6” supra, a SESDEC entrará em contato com o paciente, informando-lhe a data e local da realização do exame, respeitado o prazo de até 30 dias após o contato. A SESDEC comunicará à DP a marcação do exame e, se possível, as eventuais ausências do paciente.




  1. Os ofícios mencionados nos itens acima, conterão, no mínimo, as seguintes informações:

    1. Nome completo do assistido, identidade, residência, telefone ou outro meio de contato,

    2. Descrição do medicamento incluindo o princípio ativo e a dosagem;

    3. No caso de medicamentos a serem entregues pela SESDEC o pedido deve vir acompanhado de cópias do laudo de medicamentos excepcionais, do relatório médico, da identidade, CPF, comprovante de residência e do cartão nacional de saúde do paciente;

    4. No caso de exame, o respectivo pedido, especificando a região a ser examinada e a indicação clínica.




  1. Caso a DP tenha que propor ação judicial para obter o fornecimento dos medicamentos ou insumos descritos no item “2” supra o pedido de liminar ou antecipação de tutela será dirigido inicialmente apenas à SMS.




  1. Caso a DP tenha que propor ação judicial para obter o fornecimento dos medicamentos ou insumos descritos no item “4” supra, bem como os exames descritos no item “6” supra, o pedido de liminar ou antecipação de tutela será dirigido inicialmente apenas à SESDEC.




  1. Os exames descritos no item “6” supra serão solicitados na forma prevista nesta ata a partir do dia 1º de setembro de 2008.




  1. Qualquer descumprimento das deliberações acima listadas deverá ser comunicado por uma parte às demais, a fim de que se procure solucionar o descumprimento de forma amigável.

E assim, foi lavrada a presente ata que segue assinada pelos presentes.

Andrea de Aguiar Mazza Rodrigo Tostes de Alencar Mascarenhas

Marcelo Silva Moreira Marques Valmi Pessanha Pacheco

Pedro Henrique Di Masi Palheiro, Ana Marcia Messeder


Hellen Harumi Miyamoto




1 Deste valor, R$ 15.000.000,00 foram gastos com 2 tipos de medicamentos que beneficiaram 333 pessoas (Ofício SESDEC/SJC)AJ n. 0617/09)

2 Vide anexo 1.

3 Estes profissionais estão trabalhando na 9ª e 10 Varas de Fazenda Pública da Capital, havendo previsão para que o trabalho seja estendido a mais duas várias no próximo mês.

4 Note-se que a Lei n. 8.666/93 (art. 15 § 7o) estabelece, dentre outros dispositivos, que: “Nas compras deverão ser observadas, ainda: (I) a especificação completa do bem a ser adquirido sem indicação de marca; (e) (II) a definição das unidades e das quantidades a serem adquiridas em função do consumo e utilização prováveis, cuja estimativa será obtida, sempre que possível, mediante adequadas técnicas quantitativas de estimação.

A falta de previsibilidade faz com que boa parte das compras necessárias ao cumprimento de ordens judiciais seja feita por emergência, com preços evidentemente superiores àqueles que seriam obtidos em uma compra em escala e precedida de licitação, o que acaba significando ainda mais gasto para o sistema.

Também não se pode esquecer dos problemas e dilemas enfrentados por muitos gestores pelo Brasil (em especial no interior) que, ao terem que comprar por emergência, não encontram preços de mercado (imposição da Lei n. 8.666/93) e, então, tem de escolher entre descumprir a decisão judicial (e estar sujeito a prisão) ou comprar acima do valor de mercado, e estar sujeito a sanções do Tribunal de Contas (que sempre poderá alegar que a decisão judicial autorizou a dispensa mas não por um preço acima do de mercado)..


5 Registre-se que existe um conceito legal de urgência e de emergência no art. 35-C (incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001) da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

6 De pressão arterial e de glicose, por exemplo.

7 Que indica as ações preventivas como prioritárias (art. 198, II).

8 Obtida a partir da união de uma molécula de polietilenoglicol à molécula do interferon, por um processo conhecido como peguilação.

9 O argumento foi desenvolvido em estudo do constitucionalista e Procurador do Estado do Rio de Janeiro Luís Roberto Barroso “Da falta de Efetividade à Judicialização Excessiva: Direito à Saúde, Fornecimento gratuito de Medicamentos e Parâmetros para a atuação judicial” (dezembro de 2007).

É possível cogitar a possibilidade concreta da ausência de um remédio na lista ser efetivamente essencial para a preservação da vida. Neste caso seria possível imaginar a formulação de pedido de antecipação de tutela formulado nos autos da ação coletiva, mas, por todas as razões já expostas, é indispensável que seja deferido prazo mínimo para que os entes públicos possam se manifestar previamente.



10 Note-se, de todo modo, que mesmo neste caso, se a pessoa atendida for beneficiária de plano privado de assistência à saúde, seu plano terá que ressarcir o SUS, na forma do art. 32 da Lei n. 9.656/98.





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