Formulário 1



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Formulário para solicitação de agendamento para a utilização do Uso do Espectrômetro de Massa com Plasma de Argônio Indutivamente Acoplado – processo FAPESP 04/08852-7
1. Nome da Instituição/Empresa/Universidade:_______________

_____________________________________________________


2. Classificação do projeto:

a) Mestrado [ ]

b) Doutorado [ ]

c) Outros:_____________________________________________


3. Título do Projeto / Programa: ___________________________
4. Responsável e/ou coordenador pelo Projeto/Programa/Trabalho:

a) Nome:_____________________________________________

b) Telefone: __________________________________________

c) e-mail: ____________________________________________


5. O trabalho possui colaboração com outra Instituição?

[ ] Sim [ ] Não

Em caso afirmativo, informar o(s) nome (s) da Instituição:____________________________________________
6. O trabalho utilizará material biológico?

Sim [ ] Não [ ]

Em caso afirmativo, informar o tipo e a procedência do material e enviar a documentação de aprovação do Comitê de Ética.________________________________________________
7. O projeto possui financiamento em agências de fomento?

Sim [ ] Não [ ]

Em caso afirmativo, informar os nomes das agências de fomento._____________________________________________

8. Resumo do projeto/ trabalho (máximo 1 página):

9. Descrição dos insumos a serem utilizados nas análises: tipo e concentração dos reagentes, padrões, materiais de referência, técnica de preparo e grau de acidez da amostra.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Previsão do período de uso do equipamento (dias ou meses): _____________________________________________________

11. Data prevista para início de uso do equipamento (dia/mês/ano)__________________________________________

12. Números de recursos humanos envolvidos que terão acesso ao equipamento no espaço físico desta Instituição: _____________________________________________________

Observação: Devido ao espaço físico da sala limpa, será permitido o acesso ao equipamento de no máximo 03 usuários.

13. Os usuários possuem conhecimentos técnicos / experiência prévia suficiente (s) para operar o equipamento da forma correta? [ ] Sim [ ] Não

14. Os usuários precisarão de treinamento de pessoal qualificado desta Instituição? [ ] Sim [ ] Não

Observação: Em caso afirmativo, será necessário agendar o (s) dia (s) pelo e-mail inorganicos@ial.sp.gov.br para a realização do treinamento no equipamento.



Parecer da Comissão de Gestão do uso do equipamento do Instituto Adolfo Lutz:

[ ] Aprovado

[ ] Não aprovado

Observações: __________________________________________________________________________________________________________

Declaro estar ciente das normas descritas nos documentos Plano de Gestão e Instruções do Uso do Espectrômetro de Massa com Plasma de Argônio Indutivamente Acoplado – processo FAPESP 04/08852-7.

_______________________________



(Nome Completo / Assinatura )

Data: __(cidade)_______ de___(mês)___________ de 20___.




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