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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA-SOBRATI

MESTRADO PROFISIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

Maria Valquíria de Oliveira Santos

LESÕES PULMONARES EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS, EXPOSTOS à VENTILAÇÃO MECÂNICA, E POSSÍVEIS ESTRATÉGIAS DE ATENUAR ESSAS LESÕES: UMA REVISÃO DE LITERATURA

JOÃO PESSOA - PB

2013

Maria Valquíria de Oliveira Santos



LESÕES PULMONARES EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS, EXPOSTOS à VENTILAÇÃO MECÂNICA, E POSSÍVEIS ESTRATÉGIAS DE ATENUAR ESSAS LESÕES: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Projeto de Monografia para conclusão de Mestrado Profissionalizante apresentado a SOBRATI- Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, como parte dos requisitos para obtenção do Titulo de Mestre (lato sensu).


Orientador: Prof. Dr. Elson Gama.
JOÃO PESSOA - PB

2012


Maria Valquíria de Oliveira Santos
LESÕES PULMONARES EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS, EXPOSTOS à VENTILAÇÃO MECÂNICA, E POSSÍVEIS ESTRATÉGIAS DE ATENUAR ESSAS LESÕES: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Projeto de Monografia para conclusão de Mestrado Profissionalizante apresentado a SOBRATI- Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, como parte dos requisitos para obtenção do Titulo de Mestre (lato sensu).

Aprovado em 04 de maio de 2013.

BANCA EXAMINADORA

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RESUMO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera prematuras as crianças nascidas com menos de 37 semanas completas ou 259 dias, contados a partir do primeiro dia do último ciclo menstrual regular. Os recém-nascidos prematuros tiveram sua morbimortalidade diminuída a partir dos avanços tecnológicos na área da Neonatologia nas últimas décadas. Porém, com esses avanços tecnológicos, ainda observamos a presença de lesões pulmonares ocasionadas pela ventilação mecânica. Partindo desse pressuposto, o presente estudo teve como objetivo, demonstrar as lesões pulmonares provocadas pela ventilação mecânica, além das estratégias encontradas para redução dessas lesões nos recém-nascidos prematuros, através de um levantamento bibliográfico.


Palavras-chave: Ventilação mecânica. Unidades de Terapia Intensiva UTI Neonatal. Prematuridade. Lesão pulmonar.

ABSTRACT

The World Health Organization (WHO) considers premature children born at less than 37 completed weeks or 259 days, counted from the first day of the last menstrual cycle regular. The preterm infants had a mortality decreased from technological advances in the field of neonatology in recent decades. However, with these technological advances, we still observe the presence of lung injury caused by mechanical ventilation. Based on this assumption, the present study aimed to demonstrate the pulmonary lesions induced by mechanical ventilation in addition to the strategies found to reduce these injuries in preterm infants, through a literature review.


Keyword: Mechanical ventilation. Intensive Care Unit NICU. Prematurity. Lung injury.
sumário

INTRODUÇÃO 7

1.1 Objetivo 7

1.2 Justificativa 8

1.3 Metodologia 8

REVISÃO DE LITERATURA 9

CONCLUSÃO 21

REferências 22


INTRODUÇÃO


O nascimento prematuro é uma condição que envolve bebês que nascem com menos de 37 semanas gestacionais, a contar do primeiro dia da última menstruação da mãe, sendo classificada de acordo com critério temporal, com base no peso ao nascer e de acordo com a adequação do peso ao nascimento à idade gestacional. (MIURA; PROCIANOY, 2007)

O período Neonatal corresponde do nascimento até a 28º dia de vida. Algumas horas antes do nascimento ocorrem mudanças na fisiologia respiratória, reduzindo a produção de líquido pulmonar, predispondo às ocorrências de distúrbios cardiorrespiratórios como: membrana hialina, aspiração de mecônio, apnéia da prematuridade, taquipnéia transitória, pneumonia, hipertensão pulmonar persistente, displasia broncopulmonar e persistência do ducto arterioso. As patologias respiratórias são frequentes em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, causando danos pulmonares que levam ao Recém Nascido (RN) a necessitar de Ventilação Mecânica como forma de tratamento. (AZEREDO, 2002)

Em algumas situações, o RN prematuro precisa de ventilação mecânica para assegurar as trocas gasosas. Esta modalidade de oxigenioterapia ajuda a melhorar a ventilação alveolar, diminuindo o trabalho respiratório e reexpandindo as áreas de atelectasias, contudo existem os riscos de seus efeitos adversos. (GUINSBURG; MIYOSHI, 1998)

Houve grandes avanços tecnológicos de grande valia para a Neonatologia, o que segundo Margoto (2004), tem contribuído significamente para a redução da morbimortalidade dos recém-nascidos em geral e, principalmente daqueles de muito baixo peso ao nascer, dos prematuros e dos que sofreram retardo de crescimento intrauterino, que anteriormente tinham pouco ou nenhuma chance de sobreviver. Porém, diante desta conjuntura, admite-se a Ventilação Mecânica, como um grande avanço, porém não isenta de riscos causados aos recém-nascidos expostos a mesma. Daí a necessidade de conhecer esses riscos como forma de minimizá-los, reduzindo assim a morbimortalidade neonatal.


1.1Objetivo


Realizar um Levantamento Bibliográfico pertinente, às lesões pulmonares em prematuros expostos a ventilação mecânica e possíveis estratégias de atenuar tais lesões.

1.2Justificativa


Através desse trabalho, pretende-se conhecer as lesões pulmonares causadas pela Ventilação Mecânica, inclusive verificar determinadas estratégias para minimizar tais lesões aos prematuros.

1.3Metodologia


Essa pesquisa é uma Revisão de Literatura baseada na busca de Livros e Artigos Nacionais e Internacionais, além de um levantamento junto a sites de busca na Área de Saúde como: Scielo, Lilacs e Biblioteca Cochrane.

Os descritores adotados foram: Ventilação Mecânica, Unidades de Terapia Intensiva UTI Neonatal, Prematuridade, Lesão Pulmonar.


REVISÃO DE LITERATURA


Foi Ylppo, em 1912 na Finlândia a quem primeiro definiu o conceito de prematuro. Assim, prematuro era todo recém-nascido com menos de 2.500 gramas. Esta definição foi aceita pela comunidade médica até a década de 60 do século passado. A partir de então, tornou-se comum à utilização do critério do peso de nascimento como um parâmetro para os estudos de morbidade e de mortalidade em cuidados intensivos neonatais. Nesse sentido, algumas terminologias têm sido adotadas para classificar os recém-nascidos segundo seu peso de nascimento: baixo peso (<2,5 Kg), muito baixo peso (<1,5 Kg), extremo baixo peso (<1 kg) e micro prematuros (<750g.). A maioria dos RNs que nascem com peso < 1,5Kg são prematuros. (LAGES, 1973; PURSLEY; CLOHERTY, 1993)

O conceito de prematuridade inclui todo recém-nascido (RN) vivo com menos de 37 semanas completas de gestação (<259 dias), contados a partir do primeiro dia do último período menstrual. A incidência é variável e depende de características populacionais. (BEHRMAN, 1976)

A predição do parto prematuro é associada a alguns fatores de risco demográficos e obstétricos, tais como: idade materna menor que 21 ou maior que 36 anos, baixo nível socioeconômico, antecedente de parto pré-termo, estatura materna inferior a 1,52m, gestação gemelar, sangramento vaginal no 2º semestre, amadurecimento cervical e aumento da atividade uterina antes da 29ª semana de gestação. (EHRENKRANZ, 2000)

A prematuridade é classificada em duas categorias: espontânea, consequência do trabalho de parto espontâneo propriamente dito ou da rotura prematura de membranas, e eletiva, quando ocorre por indicação médica, decorrente de intercorrências maternas e/ou fetais. Segundo Ehrenkranz (2000; KÜRKINEN; KOIVISTO; JOUPPILA, 2000) a prematuridade eletiva representa 20 a 0% dos partos prematuros, podendo chegar a 35,2% quando gestações múltiplas são incluídas. Isso reforça que a morbidade neonatal é maior entre os prematuros eletivos, os que apresentam taxas mais altas de Síndrome de Desconforto Respiratório, Broncodisplasia e Hipoglicemia e, com um ano de vida maior incidência de Doença Pulmonar Crônica e menor potencial de crescimento.

O recém-nascido pré-termo é um ser frágil, de pequeno perímetro cefálico, porém de cabeça comprida, cerca de 1/3 de sua estatura. Sua fontanela é ampla, suas suturas são disjuntas, face pequena e de aspecto senil. Seu tronco é grande, pernas curtas, acentuada desproporção céfalo-torácica, pele vermelha, enrugada logo ictérica. Mostra uma lanugem densa e um tecido celular subcutâneo escasso. Não se nota testículo na bolsa escrotal e existe uma extrofia dos pequenos lábios nas meninas. O mecanismo etiológico de parto prematuro é desconhecido. Não se conhece precisamente o porquê do desenvolvimento do parto normal e quais o mecanismos intrínsecos do desencadeamento do trabalho de parto no termo da gestação e muito menos do parto prematuro.

Imediatamente após o nascimento, o recém-nascido precisa assumir as funções vitais até então realizadas pela placenta intra útero, dando início a um período crítico de adaptações. Entre as alterações fisiológicas mais importantes ocorridas nesse período está a transição para uma respiração independente no intuito de disponibilizar oxigênio para os tecidos corporais. Contudo, alguns RNs têm dificuldade de iniciar o processo de respiração ou desenvolvem complicações respiratórias após o mesmo ser estabelecido. Algumas condições predispõem ao estresse respiratório, entre eles a prematuridade. O recém-nascido prematuro (RNPT) pode desenvolver disfunções em qualquer órgão ou sistema corporal devido ao seu estado de imaturidade geral. Em diversas situações, os RNPTs se caracterizam como uma clientela de alto risco que necessitam de intervenções imediatas e tratamentos intensivos para que possam sobreviver. Um dos marcos na atenção ao recém-nascido foi à implementação das modernas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) repercutindo diretamente na redução da morbimortalidade neonatal, principalmente entre os prematuros extremos e de muito baixo peso ao nascer. (SCOCHI et al. 2001)

Após o nascimento, o RN precisa fazer uma série de adaptações à vida extrauterina, que inclui a maturação morfofisiológica e bioquímica do parênquima pulmonar. Segundo Tamez; Silva (2002) os recém–nascidos, em particular os prematuros, não possuem função pulmonar adequada, e, na maioria das vezes, necessitam do uso de oxigenioterapia logo após o nascimento.

Há descrição sobre Respiradores mecânicos desde 1915, porém a mesma disseminou-se em 1952 devido à epidemia de Poliomielite na Escandinávia. A partir de então, o desenvolvimento tecnológico vem proporcionando uma variedade de recursos e estratégias ventilatórias, fazendo por sua vez, o movimento necessário para a entrada e saúde de gases dos pulmões, além de uma monitorização sofisticada. (FARIAS; GUANES, 2006)

As alterações fisiológicas que ocorrem no sistema cardiocirculatório após o nascimento fazem com que os prematuros sejam precocemente expostos a fatores potencialmente prejudiciais a seus pulmões estruturalmente imaturos. O ambiente extrauterino desencadeia a respiração ativa, a queda abrupta da resistência vascular pulmonar e o aumento importante da perfusão sanguínea para estes órgãos, além da exposição a concentrações de oxigênio consideravelmente maiores em relação à vida intrauterina. A necessidade de v

Ventilação Mecânica (VM) aumenta sobremaneira o risco de danos pulmonares decorrentes de radicais livres de oxigênio, a exposição decorrente de radicais livres de oxigênio, e a exposição a altos volumes e Picos de Pressão Inspiratória (PIP) pode ocasionar barotrauma, com consequente lesão do epitélio respiratório. Estudos em animais já demonstraram que a ventilação mecânica e a exposição a altas concentrações de oxigênio podem induzir uma redução da formação e do desenvolvimento dos alvéolos, provocando uma série de alterações histopatológicas características do fenômeno conhecido como Displasia Bronco Pulmonar-(DBP). (ALBERTINE et al.1999)

Para a sobrevivência da maioria dos recém-nascidos pré-temo e para uma grande proporção de recém-nascidos criticamente doentes, se faz necessário à utilização de um suporte ventilatório mecânico. Prevenir o nascimento prematuro em algumas situações torna-se difícil e, muitas vezes inevitável. Como a ventilação mecânica está associada a graves complicações agudas e seqüelas em longo prazo, a maioria das medidas tenta evitar ou limitar, tanto quanto possível, a duração do suporte ventilatório invasivo em prematuros. Essa tarefa torna-se difícil na criança muito imatura devido à inconsistência do seu drive respiratório, à fraqueza da bomba respiratória e à imaturidade dos pulmões, frequentemente lesados. Essa combinação de fatores torna os neonatos extremamente propensos a se tornarem dependentes de ventilação mecânica por longos períodos de tempo e os leva a cair em um ciclo vicioso. Quanto mais tempo eles permanecem dependentes de ventilação mecânica, mais difícil se torna para alcançar a troca gasosa adequada, sem suporte mecânico. (BANCALARIE, 2008)

Segundo Bancalarie (2008), o que corrabora com Greenough; Prendergast (2008), defendem o uso da ventilação mecânica com modos sincronizados como preservação do esforço respiratório do paciente, sendo esta mudança um passo importante para redução da duração e das complicações da ventilação mecânica, comprovados por ensaios clínicos randomizados que comparam a ventilação sincronizada com a ventilação não sincronizada e que mostram uma redução na duração da ventilação mecânica em lactentes tratados com modos sincronizados.

De acordo com Sharek et al. (2003), a ventilação pulmonar mecânica foi um grande avanço na terapêutica de pacientes críticos nas últimas três décadas. Sua utilização e o desenvolvimento de várias técnicas ventilatórias foram associados à melhor sobrevida de pacientes portadores de insuficiência respiratória de várias etiologias, especialmente de recém-nascidos prematuros, que, devido À imaturidade pulmonar, são mais suscetíveis ao desconforto e à insuficiência respiratória. A indicação precisa e o manejo adequado da ventilação pulmonar mecânica são armas importantes no suporte ao recém-nascido prematuro. No entanto, a ventilação pulmonar mecânica não é isenta de efeitos adversos, podendo ocasionar comprometimento pulmonar, com consequências no desfecho desses pacientes. Nesse sentido, a redução do tempo de ventilação pulmonar mecânica foi recentemente incluída como uma das melhores práticas, visando reduzir a lesão pulmonar e prevenir a displasia bronca pulmonar em prematuros internados em unidades de cuidados intensivos neonatais.

A maior incidência de sequelas pulmonares, como a doença pulmonar crônica e inversamente proporcional a sobrevida dos recém-nascidos nas Unidades de Terapia Intensiva, é relatada por David (2006).

Partindo deste pressuposto, foram realizados estudos com pacientes ventilados mecanicamente o que se demonstrou alterações do líquido extravascular pulmonar, na permeabilidade capilar, na produção de mediadores inflamatórios e no desenvolvimento de necrose celular. A lesão pulmonar provocada pela ventilação pulmonar mecânica gerou alterações anatomopatológicas que não diferiram fundamentalmente, da lesão pulmonar difusa que se observa em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Dessa forma, a lesão pulmonar induzida pela ventilação pulmonar mecânica pode ser indistinguível do processo patológico inicial. Essas observações realizadas por Vassalo; Sasbión (2001), têm levado à utilização de estratégias ventilatórias protetoras, na tentativa de minimizar os efeitos lesivos da ventilação pulmonar mecânica.

Darquene; Paiva (2006) admitem ser fundamental a manutenção da vida dos recém-nascidos com algum distúrbio respiratório e os danos ao parênquima pulmonar provocado pelos respiradores permanecem um problema insolúvel e não existe ainda o padrão ideal de ventilação definido,porém dependendo do padrão ventilatório adotado, podem ocorrer lesões pulmonares progressivas.

Segundo Krebs; Troster(2013) a ventilação mecânica está associada a vários tipos de complicações que podem agravar a doença do paciente, prolongar o tempo de permanência no respirador ou causar sequelas permanentes. O uso de pressão positiva intratorácica pode prejudicar a ventilação alveolar e a perfusão arterial pulmonar.

No recém-nascido pré-termo, devido à imaturidade do sistema respiratório os efeitos indesejáveis são mais frequentes e de maior gravidade. Quando os picos de pressão e/ou a pressão média nas vias aéreas são muito elevados, ocorrerá hiperinsuflação alveolar, aumento do espaço-morto, diminuição da complacência pulmonar, acúmulo de líquidos no pulmão e diminuição do fluxo arterial pulmonar nos capilares dos alvéolos hiperdistendidos. Essas alterações resultam no aparecimento de "shunt" intrapulmonar.

Assim essas regiões são susceptíveis a sofrer dano pulmonar, tais como: barotrauma por pressão excessiva utilizada durante a ventilação mecânica (pneumotórax, enfisema intersticial, pneumo0-mediatino); volotrauma quando o volume corrente administrado distende preferentemente áreas de complacência normal ou aumentada, ocasionando estiramento e ruptura tecidual, seguida de extravasamento capilar, edema alveolar, distúrbios na produção e distribuição do surfactante; atelectrauma- é a lesão pulmonar relacionada com a abertura e fechamento de unidades alveolares e nesses casos os pulmões são ventilados usando baixos volumes corrente, inferiores ao ponto de inflexão da curva pressão-volume e/ou pressão no final da expiração incapaz de manter os alvéolos distendidos com o progressivo colapso pulmonar, requerendo pressões maiores para reabrir esses alvéolos; biotrauma é o dano celular imposto pelo colapso, estiramento ou ruptura tecidual e aumento dos mediadores inflamatórios. (FROESE, 2007)

A partir das considerações acima mencionadas, foram encontradas as seguintes lesões pulmonares ocasionadas pela Ventilação Mecânica:




  • Barotrauma: Ocorre uma lesão traumática da parede alveolar, em resposta à hiperdistensão alveolar e ao aumento da pressão dentro do alvéolo, levando à ruptura alveolar e posterior escape de ar, sendo manifestado por pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericardio, pneumoperitônio, enfisema intersticial e subcutâneo e embolia gasosa.

É o termo utilizado para descrever as alterações patológicas que ocorrem quando o fator agressor primário é a hiperdistensão alveolar. Inclui várias entidades: pneumotórax, enfisema pulmonar intersticial, pneumomediastino, pneumopericárdio e pneumoperitônio. O período neonatal é a faixa etária de maior risco para a ocorrência de barotrauma, devido à necessidade frequente do uso de ventilação mecânica em recém-nascidos pré-termo, gravemente anoxiados ou que apresentam patologias como síndrome de aspiração meconial, hipertensão pulmonar persistente ou pneumonia. Frequentemente são observados picos de pressão elevados nesses pacientes. A área de ruptura alveolar ocorre tipicamente na borda basal do alvéolo e bainha broncovascular. Após alcançar o interstício pulmonar, o ar disseca as estruturas até o hilo, podendo atingir o mediastino, espaço pleural, pericádio e espaço peritoneal. A ruptura das paredes do espaço aéreo – barotrauma – é a lesão mais frequente. Nessa situação, ocorre acúmulo de ar extra-alveolar com manifestações clínicas graves, das quais o pneumotórax hipertensivo é a mais deletéria (DREYFUSS; SAUMON, 1998). Portanto o pneumotórax desenvolve-se quando o ar passa para a cavidade torácica que rodeia o pulmão (espaço pleural), com a possibilidade de que este possa ser comprimido. Admite-se que, durante a ventilação mecânica, surgem pequenas lacerações bronquiolares ou alveolares através das quais o ar penetra e disseca o interstício pulmonar, chegando até a pleura e ao espaço pleural, formando um enfisema intersticial pulmonar, detectado em 5% dos nossos casos. Como estes neonatos dependem da ventilação mecânica, a mesma deve ser mantida e a alternativa é drenar o tórax. Ainda segundo Margoto (2008), o pneumotórax nos prematuros ocorre tanto em RN submetido ao CPAP logo após o nascimento quanto naqueles imediatamente ventilados. Parece que aqueles que são imediatamente intubados e ventilados tem uma incidência maior do que aqueles colocados em CPAP.

  • Displasia Bronco Pulmonar: Definida por Monte et al. (1999) como doença pulmonar crônica do prematuro, onde há a persistência de sinais e sintomas respiratórios acompanhados de alterações radiológicas pulmonares necessitando de oxigêncio suplementar além de 36 semanas de idade pós-conceptual. A displasia broncopulmonar é uma doença multifatorial, causada por uma reação inflamatória derivada do uso do oxigênio em excesso e os altos parâmetros oferecidos pelos Respiradores artificiais. Os recém-nascidos prematuros têm maior disponibilidade de desenvolver esse tipo de lesão, pelo o simples fato de estar ainda em fase de desenvolvimento pulmonar e por este motivo a duração destes pacientes diante do suporte ventilatório se torna prolongado.

  • Volutrauma: Ocorre quando altos volumes e fluxos inspiratórios administrados distendem de forma repetida preferencialmente áreas com complacência normal ou aumentada, ocasionando hiperdistensão, estiramento, ruptura tecidual e alterações estruturais na membrana alvéolo-capilar. Como consequência observa-se aumento da permeabilidade vascular, seguida de extravasamento capilar, congestão e edema alveolar, exsudação, passagem de proteínas e sangue para o interstício, hemorragia alveolar, formação de membrana hialina e espessamento alveolar. O volutrauma está relacionado à ventilação pulmonar acima do ponto de inflexão superior da curva pressão-volume.

No recém-nascido com doença pulmonar, o uso de volume tidal baixo (5 ml/kg), picos de pressão inspiratória e expiratória baixos, hipercapnia permissiva e ventilação sincronizada podem minimizar os riscos de volutrauma durante a ventilação mecânica.

  • Atelectrauma: É a lesão pulmonar relacionada com a distensão e colapso cíclico de unidades alveolares. Nesse caso, os pulmões são ventilados com baixos volumes-correntes, inferiores ao ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume e/ou a pressão positiva no final da expiração (PEEP) é insuficientemente baixa e incapaz de manter as vias aéreas terminais e alvéolos abertos.

A abertura e o fechamento cíclicos causam estresse das paredes das vias aéreas e forças de cisalhamento, que contribuem para o processo de lesão e inflamação pulmonar. A aplicação da PEEP reverte esse dano.

  • Biotrauma: São as alterações inflamatórias pulmonares e sistêmicas decorrentes das lesões celulares provocadas pela ventilação mecânica: colapso e abertura cíclica (atelectrauma) e estiramento (volutrauma) seguido de ruptura tecidual pulmonar e dano celular com aumento e liberação de mediadores inflamatórios. As principais células envolvidas são os macrófagos que rapidamente se acumulam no interstício e nos alvéolos atingidos e produzem substâncias (citocinas) que provocam uma reação em cadeia da “cascata inflamatória”. Com o aumento das citocinas sistêmicas associado a translocação bacteriana dos pulmões para os órgãos sistêmicos, corre-se o risco de desenvolvimento da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse e disfunção de múltiplos órgãos.

Apesar de ser uma intervenção importante no paciente com insuficiência respiratória aguda, a ventilação mecânica pode induzir diversas complicações, que podem aumentar a morbimortalidade de um paciente grave, portanto, é importante abreviar o tempo no qual o paciente está sob ventilação artificial invasiva, reestabelecendo a ventilação espontânea tão logo seja possível (AFESSA, HOGANS, MURPHY, 1999).

O desmame também é defendido por Goldwasser et al. (2007), que relacionam o uso prolongado de suporte ventilatório ao surgimento de sequelas vindo a partir daí a necessidade do desmame o mais precocemente possível. O desmame é conceituado como o processo de transição da ventilação artificial para espontânea no paciente que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas.

A redução da ventilação pulmonar é considerada por Sharek et al. (2003) como uma das melhores práticas,que visam reduzir a lesão pulmonar e prevenir a displasia bronca pulmonar em prematuros internados em unidades de cuidados intensivos neonatais.

A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) (2007) define que sucesso o desmame em paciente submetidos a ventilação mecânica está relacionado aos sinais e sintomas clínicos. E Thiesen (2010), considera primordial a um desmame bem sucedido, uma equipe assistencial atenta e comprometida.

Para Bancalarie (2008), devido às altas taxas de complicações associadas à ventilação mecânica, o desmame deve começar logo que a ventilação é iniciada, e esse esforço não deve cessa até que a criança seja extubada e possa respirar sem suporte mecânico.

Apesar de ser fundamental na manutenção da vida dos recém-nascidos com algum distúrbio respiratório, o dano ao parênquima pulmonar provocado pelos respiradores permanece um problema insolúvel e não existe ainda o padrão ideal de ventilação definido. Dependendo do padrão ventilatório adotado, podem ocorrer lesões pulmonares progressivas. A técnica utilizada para ventilar áreas de “baixa complacência” pode não ser apropriada para ventilar áreas com complacência “normal”. (DARQUENE; PAIVA, 2006)

Um estudo randomizado com recém-nascidos prematuros (RNPT), que comparou o uso da pressão de suporte ventilatório (PSV) com a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e revelou que, o desmame foi mais rápido e com menor duração da ventilação nos que foram ventilados com SIMV+PSV, do que o SIMV sozinho (REYES et al. 2006).

Para Lessa (2004), uma vez que o RN já esteja em ventilação mecânica, varias estratégias têm sido aplicadas para minimizar a lesão pulmonar, a ventilação mecânica convencional, ciclada a tempo e limitada à pressão, é vastamente utilizada na neonatologia há várias décadas, esta modalidade de ventilação é de fácil manuseio e acessível a todas as UTI neonatais, porém, se o RN não apresenta uma sincronia com o respirador, há risco de lesão pulmonar. Atualmente, as modalidades de ventilação sincronizadas, como a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) ou a assistida/ controlada (A/C), mostram-se mais eficazes, necessitando de menores parâmetros de suporte no respirador. Os respiradores utilizados para este tipo de ventilação dispõem de equipamentos microprocessados acoplados, que detectam o início da respiração espontânea através de uma variação de fluxo ou de pressão, e tal estímulo desencadeia uma respiração mecânica. A ventilação sincronizada permite que o RN participe do trabalho respiratório, diminuindo, assim, os parâmetros do respirador. As vantagens da ventilação sincronizada sobre a ventilação convencional são: aumento do volume corrente de cada respiração, propiciando uma melhor ventilação alveolar e permitindo diminuir a pressão positiva inspiratória (PIP); melhor oxigenação; diminuição do risco de barotrauma; redução da variação do fluxo sanguíneo cerebral; e aceleração do desmame da ventilação, ficando o RN mais confortável, sem “brigar” com o respirador. Uma descrição mais detalhada sobre as novas modalidades de ventilação mecânica neonatal pode ser encontrada em revisão especifica. Apesar disso, Bancalarie (2008), afirma que não está totalmente claro como o modo sincronizado pode levar a uma menor duração da ventilação mecânica, mas isso é devido possivelmente ao fato de que a criança manter maior controle sobre a ventilação , bem como a efetividade da respiração espontânea e da mecânica estarem aumentadas pela sincronização da pressão positiva, e da pressão negativos gerados pela criança.

A adição da Pressão de Suporte Ventilatório (PSV) permiti um desmame mais rápido das respirações mandatórias do modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e, mostrou reduzir volotraumas, aumentar o drive respiratório espontâneo e acelerar o desmame da ventilação mecânica. Outro recurso terapêutico associado ao menor tempo de ventilação e ao sucesso da extubação é o tratamento com dexametasona. (HALLIDAY, 2004)

Alternativa encontrada na literatura como estratégia na redução dos danos causados pela ventilação mecânica é a pressão aérea positiva contínua (CPAP). Segundo Halliday (2004), o CPAP nasal é mais benéfico do que o capacete (halo) com oxigênio e, é capaz de prevenir a atelectasia e diminuir a frequência de episódios de apnéia, bradicardia, além de melhorar a função pulmonar.

De acordo com Polin; Samni (2002), na assistência ventilatória não invasiva, a pressão aérea positiva contínua (CPAP), é aplicado uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório, prevenindo o colapso dos alvéolos e permitindo assim, uma respiração mais homogênea. Além de recrutar alvéolos e aumentar o volume pulmonar, o CPAP reduz as distorções torácicas e estabiliza a caixa torácica, como também diminui a incidência de apnéia obstrutiva e o aumento da excreção do surfactante.

Ho et al. (2002), concorda que CPAP nasal associado aos avanços nos cuidados respiratórios, na terapia de suporte e nos sistemas de monitoração ressurge com uma perspectiva para minimizar a lesão pulmonar e diminuir a incidência da Broncodisplasia Pulmonar. A partir daí, o CPAP é utilizado com frequência no tratamento de recém-nascido com insuficiência respiratória. Na fase aguda da Síndrome do Desconforto Respiratório, a aplicação precoce de CPAP parece diminuir a necessidade de suporte ventilatórios mais agressivos. Porém o efeito mais benéfico, mais evidente é observado durante a fase de retirada da ventilação mecânica, onde seu emprego através de dispositivos nasais facilita a extubação traqueal, diminuindo a ocorrência de atelectasia, episódios de apnéia e necessidade de nova entubação.

Em um estudo randomizado realizado no Hospital de Melbourne na Austrália, foram avaliados 610 recém-nascidos com idade gestacional entre 25 e 28 semanas que foram selecionados para receber suporte ventilatório com CPAP nasal ou entubação aos 5 minutos de vida. Foram mensuradas as evoluções aos 28 dias de vida, quando os pacientes atingiam 36 semanas de idade corrigida e antes da alta. Foi concluído que, em recém-nascidos com idade gestacional entre 25 e 28 semanas, o uso precoce de CPAP nasal em comparação com a entubação orotraqueal não reduziu significamente a mortalidade nem a incidência de displasia broncopulmonar. Não ocorreu nenhum evento adverso grave. Porém, eles chegaram aos 28 dias de vida com menor frequência de oxigênio e tempo de ventilação menor (MORLEY; DAVIS, 2008). Outro estudo randomizado com prematuros entre 28 – 31 semanas de idade gestacional, tratados com CPAP profilático 30 minutos após o nascimento, observados por Sandri et al. (2001) demonstraram que não houve redução da necessidade de surfactante, que não houve redução da necessidade de surfactante ou de ventilação mecânica ao comparar com prematuros tratados com CPAP terapêutico, CPAP iniciado quando o RN necessitava de FiO2 maior que 0,4 para manter uma boa saturação de oxigênio superior a 93% por mais de 30 minutos. Como os estudos existentes sobre a CPAP precoce continuam controversos, e uma conduta definitiva ainda não foi traçada, o Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos Estados Unidos está conduzindo um novo estudo para tentar definir melhor o uso da CPAP precoce. Neste projeto, a CPAP será iniciada ainda na sala de parto em RN com idade gestacional menor que 28 semanas. Os parâmetros da CPAP devem ser ajustados conforme a necessidade do RN, a pressão positiva expiratória final (PEEP) administrada deve ser em torno de 4-6 cmH2O, a PaCO2 deve ser tolerada entre 45-65 mmHg, e o oxigênio, ajustado para manter a PaO2 entre 50-70 mmHg. Para diminuir a incidência de lesão pulmonar, além de tolerar parâmetros mais conservadores, a CPAP deve ser sempre usada com o fluxo de ar umidificado e aquecido, e também deve haver monitorização continua do funcionamento adequado do sistema. Na pressão aérea positiva contínua (CPAP), aplica-se uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório, para prevenir o colapso dos alvéolos e permitir, assim, uma respiração mais homogênea. Além de recrutar alvéolos e aumentar o volume pulmonar, o CPAP reduz as distorções torácicas e estabiliza a caixa torácica, como também diminui a incidência de apnéia obstrutiva e aumenta a excreção de surfactante. O uso de CPAP, por ser um procedimento menos invasivo do que a ventilação mecânica, vem sendo estudado como tratamento precoce, muitas vezes ainda na sala de parto, em prematuros extremos.

Uma das preocupações levantadas com o uso precoce do CPAP é o retardo na administração do surfactante. Alguns centros tem utilizado a estratégia INSURE (intubar-surfactante-extubar para CPAP). E esse método em estudos controlados reduziu a necessidade de ventilação mecânica. (STEVENS et al. 2007)

Outra alternativa encontrada na Literatura, é o uso do surfactante. Na literatura, se registra as primeiras tentativas de reposição do surfactante em neonatais humanos na década de 60, após relato de que a deficiência da substância tensoativa seria o principal fator na patogenia dos distúrbios respiratórios.

Segundo Wilson (2000),surfactante é uma substância que atua na superfície do pulmão, diminuindo a tensão nesta superfície, e contribuindo para função alveolar, corroborando com Tarantino(1997), que o conceitua como uma substância que atua reduzindo a tensão superficial no interior dos alvéolos, evitando assim o seu colapso. Desta forma, as principais finalidades do sistema surfactante pulmonar são: diminuir a tensão superficial na interface ar-líquido alveolar e manter a estabilidade alveolar impedindo seu colapso no final da expiração. (DINIZ et al. 2000)

Ainda segundo, Trindade (2000), o surfactante pulmonar é uma substância fundamental na mecânica pulmonar. Ele está presente em todas as espécies que respiram através de pulmões, pois, na sua ausência, o líquido presente entre o alvéolo e o ar apresenta uma tensão superficial alta, que exerce uma força de colabamento sobre estas estruturas pulmonares. O surfactante se interpõe às moléculas de água na superfície alveolar, reduz a tensão superficial de maneira dinâmica, de forma que essa tensão aproxima-se de zero no final da expiração quando a superfície do alvéolo está reduzida, evitando assim a atelectasia. E ainda defendem que,prematuros que receberam surfactante são retirados do aparelho de ventilação controlada mais precocemente, o que implica assistência mais adequada e, teoricamente, menor posssibilidade de apresentar complicações e adquirir infecções sistêmicas.

Uma importante propriedade fisiológica do surfactante é a redução da tensão superficial alveolar, com o aumento da complacência do pulmão e a redução do trabalho de expandi-lo a cada respiração. Segundo Costa et al (2004), outra função é contribuir para evitar o edema pulmonar , mantendo os alvéolos secos. Esta substância é imprescindível para que os alvéolos se mantenham adequadamente inflados e com menor gasto energético por parte do organismo.

A função do surfactante é de contrapor à tensão superficial, e de facilitar a expansão dos sacos terminais. Consequentemente, os recém-nascidos que nascem com 24 semanas já possuem chances de sobreviver, porém o surfactante está presente em pequenas quantidades e só atinge seu pico por volta de 33 a 35 semanas, assim como na época do parto. (KELNAR, 2001)

Para Leone e D’Andea (2006), a maioria dos recém-nascidos prematuros co menos de 34 semanas de idade gestacional ao nascer apresentam algum grau de insuficiência respiratória, devido à síntese ainda insuficiente de surfactante pulmonar.

De acordo com Rebello e Proença (2006), ao estudarem a respeito da fisiopatologia dos distúrbios respiratórios que acometem os recém-nascidos fortaleceram o conceito de que uma deficiência de surfactante seria um dos principais fatores destes distúrbios.

O uso precoce de surfactante em recém-nascidos maiores que 26 semanas corrigido, permite a extubação imediata para CPAP nasal. O CPAP e o surfactante utilizados após o nascimento podem evitar a necessidade de ventilação mecânica. Entretanto, em crianças nascidas de 23-25 semanas de idade gestacional, apesar da administração do surfactante profilático, elas necessitam de ventilação assistida, devido a sua imaturidade extrema. (HALLIDAY, 2004)

Ainda segundo Trindade (2000), os prematuros que receberam surfactante são retirados do aparelho de ventilação controlada mais precocemente, o que implica assistência mais adequada e, teoricamente, menor possibilidade de apresentar complicações e adquirir infecções sistêmicas.

Porém, Leone; D’Andrea (2006), reforça que os recém-nascidos imaturos, com idade gestacional inferior a 26 semanas, o uso profilático de surfactante tem sido mais aceito, devido à melhor distribuição pulmonar do surfactante, que pode reduzir os riscos de lesão pulmonar e a chance de ocorrer barotrauma, o que contribui para melhorar a sobrevida (LEONE; D’ANDREA, 2006). Porém estudos mostram que a reposição com surfactante exógeno, em regime terapêutico, causou um grande impacto na redução das necessidades de oxigênio e de suporte ventilatório nos primeiros dias de vida em recém-nascido prematuro com ventilação mecânica. (REBELLO, 1999)

O uso de surfactantes foi relatado com sucesso pela literatura, no entanto, ainda precisam ser realizadas mais pesquisas a respeito das contraindicações dos mesmos.

CONCLUSÃO


Logo após o nascimento, procedimentos rápidos e corretos devem ser realizados para oferecer a esses prematuros uma transição segura da vida fetal para a neonatal. As condutas tomadas ainda na sala de parto podem ter consequências por toda a vida desses recém-nascidos.

A adoção do tratamento pós-natal com surfactante e CPAP profiláticos ou o emprego de uma ventilação mecânica gentil vão depender da experiência de cada serviço, já que os trabalhos divulgados até o momento não permitem definir com clareza qual é a melhor conduta. O importante é usar essas técnicas corretamente, com monitorização e gasometrias frequentes para evitar uma hipo ou hiperoferta. No caso da CPAP como primeira escolha, os trabalhos científicos parecem mostrar que essa terapia apresenta resultados mais positivos quando empregada após a administração profilática do surfactante.

Quanto à ventilação mecânica, deve-se preferir a ventilação sincronizada, que permite usar parâmetros de suporte do respirador mais baixos. No tocante à ventilação gentil, é fundamental utilizar um volume corrente baixo e manter os níveis de PIP e PEEP adequados para cada patologia, além do emprego de um tempo inspiratório reduzido para evitar as lesões causadas por volutrauma. Mais ainda, a monitorização dos níveis de O2 para oferecer um suporte adequado e a tolerância de níveis de Paco2 mais elevados também são estratégias importantes para uma ventilação mais gentil.

Garantir um pré-natal que possibilite intervenções oportunas, a utilização da corticoterapia antenatal, a boa assistência ao trabalho de parto e ao parto, aliadas à incorporação de tecnologia e capacitação dos profissionais de saúde possibilitará numa maior sobrevida e uma melhor qualidade de vida para os recém-nascidos pré-termo.


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