Fisiopatologia



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Encontro14.11.2017
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ESTUDO DE CASO: ÚLCERA GÁSTRICA


Camila Carolina Fraga Dias ¹

Marislei Brasileiro²
1. Consulta de Enfermagem



    1. Identificação:

J.F.F.F., 65 anos, sexo feminino, branca, 5 filhos maiores (50,47,45,43,33 anos), divorciada há 22 anos, brasileira, natural de Patos de Minas – MG, porém atualmente reside em Goiânia – GO, analfabeta, aposentada, católica não praticante.



1.2 Expectativas e percepções:

Tem medo de morrer e deixar o seu filho caçula que é portador de necessidades especiais, devido ao diagnostico de úlcera gástrica, constatado a partir da realização de uma endoscopia digestiva alta (EDA). Esta muito ansiosa que o tratamento de bons resultados e seje curada. Relata ter muita fé em Deus e Nossa Senhora, o qual diz estar “sempre a interceder por ela”.





    1. Necessidades Básicas:

Refere sono agitado a 9 meses, acordando de 3 a 4 vezes durante a noite com epigastralgia intensa, em queimação associada a náuseas e vômitos, e depois custa a retornar ao sono, faz repouso durante o dia, logo após o almoço.

Só se dedica ao lar, os exercícios físicos necessários à realização das atividades domesticas são os únicos que faz. Não tem apetite fazendo de uma a duas refeições diárias. Informa mastigar e deglutir sem dificuldades. Ingere muito liquido.

Tem obstipação, fica até 4 dias sem evacuar; eliminação urinaria normal. Toma um banho diário de chuveiro antes do jantar, lava a cabeça uma vez por semana. Escova os dentes duas vezes ao dia, usa técnica incorreta na escovação dentária.

Tem vida sexual inativa. Relatar estar na menopausa.

Possui causos de hipertensão, câncer e gastrite na família. Faz auto-medicação de analgésicos, antitérmicos, antieméticos e relaxante muscular. É


¹ Acadêmica do 5º período de Enfermagem da Univercidade Paulista – UNIP.

² Orientadora da disciplina de Enfermagem Integrada do 5º período, UNIP.

etilista, tabagista, não faz uso de substancias ilícitas.

Recreia - se assistindo televisão. Não tem atividades na comunidade. Evita tomar decisões, e quando às toma é insegura; fala tudo que pensa sem se preocupar com as conseqüências. É católica não praticante, porem crê em Deus e nele deposita toda a sua fé.

Mora em casa alugada de alvenaria, bairro com todos os recursos de saneamento básico.


    1. Exame físico:

Paciente deambulando sem dificuldade e orientada. Músculos faciais contraídos, olhando o interlocutor de frente. Vestuário limpo.

Peso: 60 kg, altura 1,65m, paciente normotérmica com temperatura axilar: 36,7 °C, normosfígmica com pulso radial: 68 bpm, eupnéica com FR: 16 ipm e normotensa com PA no MMSS direito: 110 x 70 mm/hg.

Pele integra, sem lesões, limpa, flácida e hidratada. Couro cabeludo com presença de sujidade, olhos corados, pupilas isocóricas e visão normal. Cavidade bucal com dentes limpos, língua saburrosa e com presença de halitose. Pescoço sem gânglios palpáveis. Mamas simétricas, sem nódulos e mamilos sem descarga mamilar. Pulmões apresentando MV normais, expansibilidade normal, com percussão com som claro pulmonar. Ausculta cardíaca com RCR e bulhas normofonéticas 2T. Abdome plano, flácido com presença de estrias pós-gestação e ausências de visceromegalias. MMSS com músculos parenterais eutroficos e rede venosas superficiais visíveis. MMSS e MMII apresentando perfusão periférica normal, ausência de edemas, manchas e lesões, a pele apresenta hidratada, unhas curtas e limpas.



2. Análise Integral

2.1 Aspectos Anatômicos:

Gray (1988, p.368) afirma que: “O estômago (do grego gaster, ventre, o adjetivo gástrico é do latim gatricus) apresenta uma parte cárdica, um fundo, um corpo e uma parte pilórica; duas curvaturas, a maior e a menor; duas paredes, anterior e a posterior, e duas aberturas, a cárdica e a pilórica”.

Segundo Fatinne (2000, p.572). O estômago é definido como um saco fibromuscular capaz de acumular material nutritivo e passá-lo ao duodeno depois de parcialmente digerido, onde para cumprir esta função secreta o suco gástrico.

Dê acordo com Spence (1991, p. 547 à 550). As glândulas gástricas localizadas no corpo e no fundo do estômago, contém vários tipos de células: Células

mucosas do colo, células do zimogênio, células parietais, células enteroendócrinas.

As glândulas da região cárdica e pilórica secretam principalmente muco.

As numerosas células mucosas do estômago produzem uma camada de muco que adere ao estômago revestindo e protegendo a mucosa gástrica. O ácido clorídrico mata boa parte das bactérias que entram no trato digestivo com o alimento.

A parede do estômago tem uma camada obliqua de músculo entre a camada circular e a submucosa, essa camada de músculo na parede torna possíveis contrações muito fortes no estômago e ajuda na sua principal função – amassar o alimento e misturá-lo com os sucos digestivos.



2.2 Aspectos Fitopatológicos:

Dê acordo com Brunner (2000, p. 827,828). A úlcera é uma escavação (cavidade) formada na parede mucosa do estômago, do piloro (abertura entre o estômago e o duodeno), do duodeno (primeira parte do intestino delgado) ou do esôfago. A úlcera é chamada freqüentemente de úlcera gástrica, duodenal ou esofagiana, dependendo da sua localização, ou doença de úlcera péptica. Ela é causada pela erosão de uma área circunscrita de membrana da mucosa. Essa erosão pode estender-se profundamente nas camadas musculares ou através do músculo para o peritônio.


A úlcera é mais provavelmente encontrada no duodeno do que no estômago. De modo geral ocorrem sozinhas, mas podem ser múltiplas. As úlceras gástricas crônicas tendem a ocorrer na curvatura menor do estômago, perto do piloro.

Schwarz, a quem foi atribuído o ditado "sem ácido: sem úlcera", reconheceu, em 1910, que a úlcera era produto da autodigestão, resultando de um excesso de poder autopéptico no suco gástrico em relação ao poder de defesa da mucosa gástrica e intestinal ou seja em resposta à ingestão de alimentos, a acetilcolina, a gastrina e a histamina ligam-se a receptores específicos e estimulam as células parietais do fundo do estomago a secretarem ácido clorídrico (ácido gástrico). As células parietais, com a ajuda da bomba adenosina trifosfatase hidrogênio-potássio (H+, K+-ATPase), transportam assim o ácido clorídrico para a luz do estômago. As células principais do estômago secretam pepsinogênio, que se converte em pepsina na presença do ácido clorídrico. A pepsina atua na divisão do alimento. As células duodenais do epitélio gástrico secretam uma barreira de muco para proteger a camada interna da área duodenal.

A integridade da mucosa é preservada por três linhas de defesa que funcionam nos níveis pré-epitelial. Epitelial e pós-epitelial. Quando essas linhas de defesa são sobrepujadas, os mecanismos intrínsecos de reparo epitelial têm o potencial de restaurar a integridade da mucosa. Entretanto, quando os processos de defesa e de reparo são dominados e formam-se feridas na membrana basal, os processos clássicos de cicatrização das feridas remodelam a membrana basal e permitem o novo crescimento epitelial. Por conseguinte, as úlceras pépticas constituem uma falha no processo normal de cicatrização das feridas.

Segundo Dani (2001, p. 157,158). Em relação à sintomatologia da úlcera, o conceito tradicional do padrão doloroso baseia-se na assertiva de que a acidez gástrica produz dor e sua neutralização a alivia. É por todos conhecida a dor epigástrica, tipo queimação com ritimicidade, ou seja, com horário certo para seu aparecimento, guardando intima relação com ritmo alimentar, ocorrendo 2 a 3 h após a alimentação ou à noite, e cedendo com o uso de alimentos ou alcalinos. Um fator discriminante importante é a ocorrência de dor noturna, acordando o paciente à noite, entre meia-noite e 3 h da manhã. Importante salientar ainda o caráter periódico da dor epigástrica, durando vários dias ou semanas, desaparecendo a seguir por semanas ou meses, para reaparecer meses ou anos depois, com as mesmas características anteriores.

Outros sintomas incluem a pirose (azia), vômitos, constipação e diarréia ou sangramento. A pirose é uma sensação de queimação no esôfago e no estômago, subindo para a boca, ocasionalmente com uma eructação azeda. A azia é geralmente acompanhada pela eructação ou arroto, que é comum quando o estômago do paciente está vazio.

Apesar de raros na úlcera não complicada, os vômitos podem ser um sintoma de úlcera. São devidos à obstrução do orifício pilórico causada tanto pelo espasmo muscular do piloro como pela obstrução mecânica, que pode ser devido à escoriação ou ao edema agudo da membrana mucosa inflamada adjacente à úlcera aguda. Os vômitos podem ou não ser precedidos de náuseas; geralmente são seguidos por um episódio de dor aguda, que é aliviado pela ejeção dos conteúdos gástricos. A êmese geralmente contém alimentos não digeridos ingeridos muitas horas antes. A constipação ou a diarréia podem ocorrer, provavelmente como resultado da dieta ou dos medicamentos.

Vinte e cinco por cento dos pacientes portadores de úlcera gástrica podem apresentar sangramento. Os pacientes podem apresentar sangramento GI, como evidenciado pela passagem de fezes semelhantes a piche. Um pequeno número de pacientes que sangram por uma úlcera aguda não apresentaram nenhuma complicação digestiva prévia, mas desenvolveram sintomas posteriormente.

Todavia a sensibilidade e a especificidade dos sintomas clínicos para o diagnóstico de úlcera variam de país para país.

Apesar dos progressos obtidos na fisiopatologia da úlcera nos últimos anos, pouco se avançou no conhecimento do apenas aparentemente fácil mecanismo de dor na úlcera. Vemos que a sintomologia dolorosa, com quanto extremamente importante – pois é ela que na maioria das vezes, traz o paciente ao médico, tem sensibilidade e especificidade baixa para o diagnostico clínico de úlcera e mais ainda da presença de ulceração aberta ou cicatrizada.

Apesar de freqüente a dor ulcerosa permanece com sua gênese ainda indefinida. A infusão intra gástrica de solução com PH variando de 0,85 a 7,0, em pacientes com úlcera ativa, não demonstrou associação consistente entre o PH da solução infundida e o surgimento de dor. Outros fatores, como pepsina, ácidos biliares e distúrbios de mobilidade, a fatores genéticos, anormalidades fisiológicas, secreção de bicarbonato pela mucosa duodenal proximal, gastrina e somatostatina, secreção ácida, fatores de virulência e patogenicidade do HP, e antiinflamatórios, também têm sido implicados.



2.3 Aspectos Bioquímicos:

Endoscopia digestiva alta (EDA) que diagnosticou úlcera gástrica em corpo alto com biopsia negativa para malignidade.




    1. Aspecto Farmacológico:

Omeprazol 20mg, uma vez por dia (inibidor de bomba protônica);

Claritromicina 500mg, 2 vezes por dia;

Amoxilina 1000mg, 2 vezes por dia;

Duração: 7 dias.



    1. Aspectos Biogenéticos:

As duas principais explicações para a concentração de uma doença dentro de famílias são uma herança comum ou um ambiente familiar comum, onde se possam compartilhar hábitos dietéticos ou infecções comuns. E, muitas vezes, a separação entre essas duas possíveis influências é difícil. Uma história de antecedentes familiares de úlcera tem sido descrita, desde o início do século, em 20 a 50% dos casos de úlcera, enquanto, nos grupos-controle sem úlcera, os índices oscilam entre 5 e 15%. A aferição da presença de úlcera em familiares obviamente depende do instrumental epidemiológico utilizado. Assim, uma avaliação mais adequada da agregação familiar é obtida pela comparação da afecção em familiares do mesmo grau de parentesco do indivíduo acometido com aquela que ocorre entre familiares semelhantes do grupo-controle. Vários estudos assim delineados demonstraram que a freqüência da úlcera é 3 a 5 vezes maior em parentes de primeiro grau de ulcerosos que nos controles ou na população geral. O fato de tais diferenças persistirem entre gerações subseqüentes e em diferentes classes sociais tem favorecido o argumento da presença de um importante fator genético em sua etiopatogenia.




    1. Aspectos Microbiológicos:

Helicobacter pylori (HP).



2.7 Aspectos Psico-sociais:
Paciente encontra-se ansiosa e desanimada, apesar de receber apoio familiar.



    1. Aspectos Epidemiológicos:

Do ponto de vista epidemiológico sua prevalência é difícil de estimar, devido à subjetividade dos sintomas e sua freqüente confusão com outros quadros dispépticos. Assim, os estudos epidemiológicos baseiam-se em estatísticas obtidas a partir dos quadros de úlcera perfurada, que, embora sujeitos a críticas como não representativos de todo o espectro da doença ulcerosa, constituem o material mais uniforme para tais avaliações.

Merece uma menção especial o fato de que a quase totalidade dos estudos até hoje realizados demonstra uma prevalência igual da infecção pelo HP em homens e mulheres sendo incidente em pessoas entre 30 – 60 anos.



    1. Aspectos Legais:

De acordo com a carta brasileira dos direitos dos pacientes, o mesmo tem direitos legais de saber se será submetido a experiências de pesquisas ou praticas que afetam o seu tratamento ou sua dignidade ou de recusar submeter-se às mesmas.

De acordo com a lei 7.498/86 art. 35 – o enfermeiro tem direito de solicitar consentimento do cliente ou de seu representante legal, de preferência por escrito, para realizar ou participar de pesquisa ou atividade de ensino de enfermagem, mediante apresentação da informação completa dos objetivos, riscos e benefícios, da garantia do anonimato e sigilo, do respeito a privacidade e intimidade e sua liberdade de participar ou declinar de sua participação no momento que desejar.

3. Diagnostico de Enfermagem
Com base em todos os dados do histórico os diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes:

- Dor relacionada ao efeito da secreção ácida gástrica no tecido com

dano ;

- Ansiedade ao lidar com uma doença aguda ;



- Nutrição alterada relacionada às mudanças na dieta ;

- Déficit de conhecimento sobre a prevenção dos sintomas e tratamento das condições;

- Constipação intestinal;

- Padrão do sono perturbado;

- Déficit de auto-cuidado: para higiene oral e capilar;

- Manutenção do lar prejudicada;

- Auto-estima baixa;

- Conflito de decisão;

- Interação social prejudicada;

- Náuseas;



4. Prescrições de Enfermagem

- Orientar a paciente a aumentar a ingesta de fibras;

- Estabelecer uma dieta adequada para sua patologia;

- Orientar a paciente a ter horário para se deitar incluindo técnicas de relaxamento como meditação e relaxamento muscular, tomar chás calmantes;

- Orientar a paciente a usar técnicas corretas de escovação, escovando os dentes e a língua após cada refeição e lavar os cabelos mais vezes durante a semana usando shampoo adequado;

- Facilitar o processo lógico de tomada decisões;

- Estimular a participação em grupos comunitários;

- A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento do médico, ainda que o paciente alcance melhora;

- Informe ao paciente as reações adversas mais freqüentemente relacionadas ao uso da medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente diarréia, o médico deverá ser comunicado imediatamente. Informe, também, sobre a possível ocorrência de alopecia;

- A medicação pode causar boca seca. Enxágües orais freqüentes, boa higiene oral e o consumo de balas ou gomas de mascar sem açúcar podem minimizar este efeito. Pode causar tontura. Recomende que o paciente evite dirigir e outras atividades que requerem estado de alerta, durante a terapia.

- Recomende ao paciente que evite o uso de qualquer outra droga ou medicação, sem o conhecimento do médico, durante a terapia.

- Interações medicamentosas: atenção durante o uso concomitante de outras drogas.



5. Prognóstico

Espera-se que a paciente acolha prontamente as orientações de enfermagem modificando seus hábitos, e consequentemente evoluindo seu estado de saúde para uma melhora.



6. Referências


  1. BRUNNER E SUDARTH. Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica. Nova edição, Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 2002.

  2. HORTA, A. Wanda. Processo de Enfermagem São Paulo: EPU 1979.

  3. GARDNER, M. D; GRAY, M. S. D; O’ RAHILLY. M. R. Anatomia – Estudo Regional do Corpo Humano. 4º edição, Rio de Janeiro; Guanabara Koogan,1998.

  4. SPENCE, A.P. Anatomia Humana Básica. 2º edição, São Paulo; Manole LTDA, 1991.

  5. DÂNGELO, J.G; FATTINI, C.A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2º edição, São Paulo; Atheneu, 2002.

  6. ENFERMAGEM, Legislação do Exercício Profissional p. 37, Lei 7.498/86 Art. 35, 36, 37. COREN – GO.

  7. DANI, RENATO. Gastroenterologia Essencial. 2º edição, Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 2001.

  8. Diagnóstico de Enfermagem NANDA – Definições e classificações; Artmed, 2005 – 2006.

Site – drauziovarella.ig.com.br

Site – www.medestudents.com.br/imagem/gastro









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