Fisiologia VII



Baixar 41.89 Kb.
Encontro29.04.2018
Tamanho41.89 Kb.

FISIOLOGIA VII
Aula do dia 24.04.06 (parte I)
Tema da aula: Volume-Aldosterona

Professora Bernadete


RELEMBRANDO ADH

Em relação à secreção de ADH, ela está relacionada com a diminuição da osmolaridade e com o aumento da pressão sanguínea. A sensação de sede ocorre depois da liberação do ADH. Então o limiar do centro de sede é um pouco mais alto em relação à osmolaridade; primeiro ocorre a liberação do ADH e depois acontece a informação consciente de dar água.

Na outra aula foi falado sobre diabetes insipidus. Nele ocorre a falta de ADH, com perda de muita água pelo organismo, desidratação, muita sede, baixa da pressão e aumento da osmolaridade, etc. Acontece então o caso de poliúria. Há outros eventos de poliúria, como o diabetes mellitus, a hipercalcemia. Se há muita diurese, há muita sede, a chamada polidipsia. Tanto no diabetes insipidus quanto no mellitus há polidipsia e poliúria. Em um eu faço muito xixi porque eu bebo muita água; no outro eu bebo muita água porque faço muito xixi, na sede por exemplo.
ALDOSTERONA

A aldosterona já foi vista em fisiologia VI, onde foi dada a aula de supra-renal. Começando pela embriologia, na vida intra-uterina supra-renal. Na verdade, a supra-renal é como a hipófise, não é uma glândula, ela é composta de duas glândulas. Uma é a medula da supra-renal, que deriva do tubo neural, tendo origem do sistema nervoso e esses neurônios produzem adrenalina e noradrenalina, que são jogadas na corrente sanguínea. O córtex da supra-renal migra do (?) celomático e dá origem ao ovário, ao testículo e à supra-renal. Por volta da 5ª semana de vida intra-uterina há uma primeira migração de células celomáticas chamadas de células alfa. Essas células são grandes e dão origem ao chamado córtex fetal. Tanto a medula quanto o córtex são funcionantes na vida intra-uterina. Entre o 2º e o 3º mês de vida IU há a segunda migração de células, as quais darão origem ao córtex permanente.

A glândula é maior antes do nascimento do que depois, pois antes existe o córtex fetal e o permanente. Partir do nascimento, o córtex fetal regride e o permanente se prolifera. Quando se prolifera, o córtex permanente terá três camadas: glomerular, mais externa; reticular e justamedular (mais interna). O córtex da supra-renal tem origem embriológica diferente, função diferente e está sob o comando do hormônio ACTH. O ACTH é o hormônio que estimula a supra-renal, agindo nas camadas reticular e fascicular (justamedular), estimulando a síntese e liberação dos hormônios sexuais e do cortisol. A camada glomerular produz os mineralocorticóides, dentre os quais há maior quantidade da aldosterona.

Os estímulos para síntese e liberação de aldosterona são sódio, potássio, angiotensina II,e etc, não é o ACTH. Mas é necessário haver ACTH para que a aldosterona seja liberada. O ACTH é responsável por manter a camada glomerular. Se não há ACTH, a camada glomerular atrofia. Nesse caso não adianta ter alterações nas concentrações de sódio e potássio que não haverá produção de aldosterona. Logo é necessário haver ACTH para que haja uma camada glomerular em condições homeostáticas. Mas o ACTH não libera diretamente aldosterona.

A aldosterona é um hormônio que tem uma molécula de esterol. Sendo um hormônio esteróide é insolúvel no plasma, tendo necessidade de proteína transportadora. Então 30% dela é transportada pela transcortina, uma proteína transportadora, podendo ser transportado também pela albumina. Tem meia-vida de 20 minutos, é degradada no fígado e eliminada por via renal.

Fig. 1: Molécula de aldosterona.


Os estímulos para a liberação de aldosterona são:

  1. ACTH – mantém a camada glomerular.

  2. Hipovolemia

  3. Diminuição da osmolaridade (em relação ao sódio) – a aldosterona reabsorve sódio ao nível renal, logo quando há pouco sódio, a aldosterona é estimulada para reabsorver mais.

  4. Angiotensina II - toda vez que houver queda da pressão arterial, ou diminuição de volume, ou estenose da arteríola aferente – a que chega ao glomérulo, toda vez que chegar menos sangue no glomérulo, há estímulo do aparelho justaglomerular, que é renina-angiotensina I-angiotensina II, e a angiotensina II libera aldosterona. Além da angio-II liberar aldosterna, já foi visto que ela também estimula o centro da sede. Toda vez em que começa a chegar menos líquido, significa que o organismo precisa de volume ou de aumentar a pressão, de maneira a repor a volemia.

  5. Aumento da concentração de potássio – o mais importante fisiologicamente. A aldosterona mexe no sódio, mas o principal estímulo, o mais potente, liberando 3 vezes mais aldosterona é o potássio. Ao nível renal, a aldosterona joga potássio fora, reabsorvendo sódio e água. Assim, ao eliminar potássio, reabsorve-se sódio e água para repor a volemia.

  6. Diminuição da concentração de sódio – há diminuição de água no líquido extracelular (LEC), diminuindo assim o débito cardíaco (DC), logo há diminuição da filtração glomerular (FG) o que provoca a liberação de renina. Obs.: a aldosterona NÃO libera renina!

  7. β-lipotropina – existe uma molécula grande denominada “cone” que dá origem ao ACTH, ao MSH, à beta-lipotropina, etc. Então toda vez em que há liberação de ACTH, há liberação de todas essa outras substâncias na corrente sanguínea.

  8. Calor – o aumento da temperatura ambiente há aumento da sudorese e perda de sódio. Acontece no início do verão, com tendência a normalizar a secreção de sódio pelo suor ao passar do tempo – aclimatação. Acontece sudorese, mas com menor perda de sódio.

  9. Descarga simpática – a adrenalina e a noradrenalina liberam renina-angiotensina-aldosterona.

  10. Dietas pobres em sódio e ricas em potássio

  11. Hemorragias

Ações da aldosterona:



  1. Renais: - jogar potássio e íons hidrogênio (podendo levar à alcalose metabólica) fora e reabsorver sódio e água no túbulo contornado distal.

  2. Glândulas sudoríparas – joga K e HCO3 fora e reabsorve Na e água.

  3. Trato GI – ABSORVE sódio (só há ABSORÇÃO no trato GI – o resto é REABSORVIDO, pós passagem pela corrente sanguínea). Absorve, por gradiente osmótico, a água. No caso de ausência de aldosterona o sódio fica no intestino e a água permanece, havendo um quadro de diarréia osmótica. Exemplo: ingestão de água com alto teor de sais, como em cidades do sul de MG.

  4. Vasoconstrição – por ativação de receptores na parede dos vasos. A vasoconstrição aumenta a pressão no glomérulo, estimulando assim a aldosterona.


A aldosterona altera a osmolaridade plasmática? Não, porque a água vai atrás do sódio. Se há perda de íons e de água, de volume, como em uma diarréia, vômitos, etc, há liberação de ADH, que é muito mais rápido que a aldosterona (demora cerca de quarenta minutos até a entrada na célula). O ADH reabsorve água pura, fazendo baixar a osmolaridade. Ao mesmo tempo há liberação de renina-angiotensina-aldosterona. A aldosterona vai reabsorver sódio e água, a qual compensa a reabsorção de água feita pelo ADH.
Escape da aldosterona – ocorre em algumas situações, como em uma hemorragia, em que há queda de volume, chegando menos sangue no aparelho justaglomerular. Há liberação de aldosterona, a qual reabsorve sódio e água, aumentando o volume e a PA. Com isso há aumento da filtração glomerular, aumento da pressão hidrostática, provocando aumento da diurese – diurese de pressão. Há grande perda de sódio via renal nesse caso, estimulando assim a produção de mais aldosterona, e com isso há novo aumento da PA com nova eliminação de sódio e água na urina. Se isso continuar, vai se transformar num ciclo, prejudicial para o organismo. O escape da aldosterona é um mecanismo que faz com que a aldosterona fique sempre alta, para reabsorver mais sódio e água, os quais seriam eliminados na urina. É um tipo de hiperaldosteronismo para tentar manter o volume normal. Vocês irão ver na cardiologia que um dos fármacos para tratar hipertensão é o aldactone®. Ele é um bloqueador da aldosterona, utilizada para diminuir a pressão, chegando ao ponto de acionar o mecanismo rebote, por escape da aldosterona, estimulando muito a aldosterona.

Fig. 2: Informação farmacodinâmica do aldactone® (espironolactona), encontrada na bula do medicamento.

O problema é cessado quando se trata a causa, que é a perda de volume. Não adianta dar aldactone se não tratar a causa.
Em uma diminuição de sódio, chega mais ou menos água no glomérulo? Menos, pois a água é segurada pelo sódio na absorção, mas não necessariamente há a mesma quantidade de sódio e água no túbulo distal. Então pode acontecer da quantidade de água não ser equivalente à quantidade de sódio. Isso provoca o aumento da reabsorção de sódio, que é por transporte ativo, e não reabsorver água. Logo passa a haver muito sódio na corrente sanguínea, alterando então a osmolaridade. Esse aumento de osmolaridade libera ADH, que faz reabsorção de água pura. Ao mesmo tempo, o aumento do sódio inibe a aldosterona. Com isso há aumento da reabsorção de água, aumenta o LEC, com o sódio diminuído. Antes havia uma baixa de sódio e era necessário normalizar esse sódio e novamente não foi conseguido. Por isso se chama escape, havendo muita água e pouco sódio.
O difícil dessa aula é associar osmolaridade com volume.

A angiotensina II é o mais potente vasoconstritor que existe.


Hiperaldosteronismo – situação de tumor, por exemplo, o qual fica localizado na camada glomerular do córtex, provocando um excesso de aldosterona. Um excesso de aldosterona provoca perda de potássio. Na hipopotassemia (não falar hipocalemia (baixa de potássio também), pois se confunde muito com hipocalcemia), o coração para em sístole ou diástole? (pergunta pra casa). Além disso, há retenção de sódio e água, com hipervolemia e hipertensão. Ocorre também eliminação de potássio e hidrogênio em excesso, carreando água (??), provocando poliúria e polidipsia. Se há hipopotassemia, há alteração de todos os mecanismos reflexos, já que todos eles dependem da bomba de sódio e potássio. Por exemplo, os barorreceptores não irão responder normalmente, causando hipertensão. A alcalose também pode acontecer por perda de íons hidrogênio. Ao final do curso haverá uma aula sobre metabolismo do cálcio. Mas a ligação do cálcio com a albumina, com o colágeno, com qualquer coisa, é pH-dependente. Quanto menor o pH, mais ácido, mais cálcio livre existe e vice-versa, na alcalose, há menos cálcio livre. Nesse caso há alcalose, logo o quadro é de hipocalcemia. Então o paciente vai estar com hipertensão, com distúrbios hidroeletrolíticos, com arritmia cardíaca e com necessidade de se mexer no metabolismo do cálcio.

Hipoaldosteronismo – não há reabsorção de água e o quadro é de hipovolemia, hipotensão e hipercalcemia.
Pergunta dela: O hipoaldosteronismo vai alterar a bomba de sódio e potássio? Óbvio!
REGULAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO

O mecanismo mais rápido para compensar uma queda de volume é a vasoconstrição. O principal sinalizador para isso são os barorreceptores. Toda vez em que há aumento da pressão, há distensão dos barorreceptores, causando então uma estimulação do nervo vago e inibição da cadeia simpática. Em hipotensão, os barorreceptores não distendem, há inibição do parassimpático e estimulação do simpático. O estímulo do simpático provoca aumento da força de contração, aumento da freqüência cardíaca, tentando aumentar o débito cardíaco, na tentativa de normalizar a PA.

Outro mecanismo que influencia no volume é a pressão osmótica. Em outras palavras, a depuração osmolar. Se há muita reabsorção de soluto, há reabsorção de muita água, aumentando o volume e vice-versa. O exemplo disso é a diabetes mellitus. Há muita glicose na luz tubular e parte dessa glicose é reabsorvida no início, carregando água, a qual provoca aumento do volume urinário - poliúria.

Outro mecanismo é a pressão oncótica, que é a pressão dada pelas proteínas. Há 2 tipos de desnutrição: uma desnutrição em que o indivíduo não come lipídio, nem carboidrato, nem proteína, ficando muito magro (fez comparação com um etíope). O outro tipo é a desnutrição brasileira, que é a protéica, como no caso do nordeste, em que as pessoas só comem aipim. Esse indivíduo não é seco, pode ser até gordinho, porque quando a pressão oncótica cai, há maior perda de água para o interstício. Então a pessoa fica edemaciada, dura, com muito proteoglicano, polissacarídeoetc, no sangue, desnutrida. O aumento da ingestão de proteína provoca o aumento da pressão oncótica faz diminuir a filtração de água, com maior reabsorção de água no glomérulo.

Outro fator que mexe com o volume é o SNA. O sistema nervoso simpático faz vasoconstrição da arteríola aferente, a qual chega ao glomérulo, ocasionando chegada de menos líquido para a filtração, diminuindo assim o fluxo renal.

Outro fator é a pressão hidrostática. O aumento da pressão arterial provoca aumento da filtração, aumentando o débito. Ao aumentar o débito ocorre o problema de diurese de pressão, já falada. Passa muito rápido e absorve menos. O oposto é verdadeiro: numa baixa de pressão, filtra menos.

Um outro fator que mexe com o volume é o fator natriurético atrial (ANF). Ele é liberado em hipertensão ou aumento de volume, ao distender o átrio. Ele inibe a aldosterona e aumenta o fluxo renal.
ANGIOTENSINA II

Já existe até angiotensina VII. A angiotensina II é o mais potente vasoconstritor do organismo. Ela se converte em angiotensina III e, na verdade, é ela que libera a aldosterona, não é a angio II. A angio II faz vasoconstrição de arteríola eferente, facilitando a filtração. Como assim? Porque está ilógico, já que o sangue fica mais concentrado no túbulo, e tende a reabsorver a água. O que acontece é que quando a vasoconstrição é maior do que 2/3 do calibre do vaso (raio menor do que 30%), as proteínas que não deixam a água se reabsorvida, sendo então eliminada pela arteríola eferente, facilitando assim a filtração. Isso acontece em casos de hemorragia importante, com adrenalina alta e angiotensina II alta. Nesse caso a pressão oncótica é altíssima, fazendo com que o fluxo nos túbulos seja lento, o que facilita o mecanismo de contra-corrente.




TIREÓIDE
A tireóide é uma glândula que tem relação com as vértebras C3, C4 e C5. Além disso, guarda relação funcional com o esôfago, que passa posterior; laringe; e traquéia. No aumento da tireóide, o paciente tem dificuldade respiratória. Um dos problemas causados pelo hipertireoidismo pode ser a dificuldade de engolir.

A glândula é formada por vários lobos, duas bandas formando um “H”. Dentro desses lobos existem vários lóbulos, que possuem dentro os folículos. Entre os folículos estão as células C, produtoras de calcitonina. Filogeneticamente, a calcitonina não serve mais. Por exemplo, a retirada da tireóide não acarreta problemas na regulação do cálcio. A calcitonina é muito importante para os anfíbios, répteis, como tartarugas, jacarés, que guardam cálcio no casco. O homem não precisa mais. Iremos falar dela muito pouco no final somente para indicação terapêutica.


Fig. 3: Corte histológico da tireóide, com destaque para as células C.

O folículo é formado por células altamente metabólicas, cuja membrana voltada para p folículo apresenta vilosidades. Existe então a célula; um vaso do lado de fora, para nutrição; e a luz folicular. A função dessas células é produzir T3 e T4. Para que sejam produzidos T3 e T4, é necessário iodo. Alguns alimentos são ricos em iodo, tais como: peixe, siri, caranguejo, ostra. O sal de cozinha não é rico em iodo, ele é iodado. O iodo entra pelo trato GI e transformado em iodeto, sendo assim transportado.

Existe uma bomba de sódio de iodo, dependente da bomba de sódio e potássio, que joga iodeto para dentro da célula. A concentração de iodeto é 40 vezes maior do lado de fora da célula, fazendo com que o gradiente químico e elétrico sejam muito grandes. O iodeto entra na célula e é transformado em iodo. A célula produz uma proteína chamada tireoglobulina, que possui mais de 3000 aminoácidos. Alguns desses aminoácidos são a tirosina. O iodo é jogado na luz do colóide. Aleatoriamente, pode acontecer do iodo se ligar à tirosina. Dependendo da posição da tirosina, pode haver a ligação de 1 molécula de iodo ligado a ela – monoiodotirosina (MIT). Pode acontecer de 2 iodos se ligarem à tirosina – diiodotirosina (DIT). Esse é o processo de iodonificação (iodinação) da tireoglobulina, que é a ligação do iodo à molécula de tireoglobulina, feita pela peroxidase da tireóide. Após a formação de MIT e DIT, em um processo aleatório e dentro da luz do folículo, acontece a ligação de 2 aminoácidos tirosina. Com isso, são possíveis as combinações: MIT + DIT que forma o T3 ou DIT + DIT, formando T4. O iodo se liga na posição 3 da tirosina, ou na posição 5. Não é possível haver a ligação de MIT + MIT. Tudo isso é a molécula de tireoglobulina, está na luz do colóide. Esse é o chamado processo de acoplamento. No colóide há iodo puro, tireoglobulina pura, tireoglobulina com MIT, com DIT, com MIT e DIT, com MIT, DIT, T3 e T4. De tempos em tempos, as vilosidades que englobam o colóide jogam do “jeito que a coisa está” para dentro da célula. Dentro da célula as substâncias sofrem ações das enzimas. Duas enzimas são importantes na degradação da tireoglobulina : 1. as proteases- separam os aminoácidos, separam T3 e T4 da molécula de tireoglobulina e assim saem da célula por difusão; e 2. Desiodase (deiodase) tireoidiana (intracelular) – age no MIT e DIT, separando o iodo da molécula. Quando separa o iodo da tirosina, o iodo fica solto, podendo ser reutilizado. Cerca de 99% do iodo fica em reserva, logo não há risco é haver hipotireoidismo se alguém viajar para algum lugar que tenha baixa de iodo, como Himalaia, África, etc.

No processo de formação de T3 e T4, são formados 10% de T390% de T4. Esses hormônios são insolúveis no plasma, logo necessitam de proteína transportadora. A nível periférico existe a mesma quantidade de T3 e T4. Isso significa que, no meio do caminho, parte do T4 vira T3, retirando-se 1 iodo. O T3 é: 1 iodo na posição 3, 1 iodo na posição 3’ e outro na 5’. O T4 é: 1 iodo na posição 3, outro na 5, outro na 3’ e outro na 5’. Para se transformar T4 em T3, necessita-se retirar o iodo do último 5, o 5’. Se for retirado iodo de outra posição, haverá o R (radical) de T3, uma molécula inativa de T3. Quem faz essa conversão é uma molécula produzida pelo fígado chamada desiodase-1 (existe a 2).O R de T3 passará pelo fígado e degradado, liberando 3 iodos, os quais serão reaproveitados. No nível periférico, então, existe, aproximadamente, a mesma concentração de T3 e T4. No plasma, então, haverá a formação de T3 e do R de T3.

Fig. 4: Fórmula molecular dos hormônios T3 e T4 e as respectivas ligações do iodo.


O T3 e T4 são estimulantes do metabolismo basal. Nas doenças crônicas, como desnutrição, etc, o fígado não produz a desiodase-1. Isso é muito bom, já que há uma lentificação do processo de produção dos hormônios, poupando o organismo naquele período.

A meia-vida do T4 é de 6 dias e a do T3 é de 32 horas. Assim, o T3 age muito mais rápido do que o T4. Então quando se inibe a desiodase-1, o organismo fica com muito mais T4 do que T3, e o T4 demora para agir, sendo esse um mecanismo benéfico, poupador. Drogas como o beta-bloqueador propranolol, inibem a desiodase-1.




BIOQUÍMICA
T3 e T4 são hormônios peptídicos que têm como mecanismo de ação os hormônios esteróides. Então eles entram na célula e se ligam ao receptor intracelular. Dentro de determinados órgãos encontra-se a desiodase-2, a qual transforma, dentro da célula, o T4 em T3. Como eles possuem o mesmo mecanismo de ação dos hormônios esteróides, somente o T3 que vai ao núcleo; só ele que atravessa a membrana nuclear. Só ele tem a capacidade de mudar a resposta celular. O T4 age no citoplasma, igualmente aos outros receptores de membrana. O T3 age no citoplasma e no núcleo, logo o T3 é bem mais ativo do que o T4.

O T4 é insolúvel no plasma é carreado por uma proteína chamada TBG (Thyroxin Binding Globulin) – Globulina Ligadora de Tiroxina. Essa ligação é de alta afinidade. O T3 se liga à TBG em 10% de T4, tendo uma afinidade baixa.


Fig. 5: Passagem de T3 e T4 do sangue para a célula. Destaque para a entrada de T3 no núcleo.


Diminuição da TBG: paciente idoso, desnutrição protéica, insuficiência hepática, insuficiência renal crônica – vai haver mais hormônios livres, provocando um feedback negativo, passando a produzir menos hormônio e passando a ter novamente a mesma equivalência entre quantidade de TBG e de T3 e T4. Nesse caso o paciente está clinicamente normotireoideo ou eutireoideo. Laboratorialmente o paciente está hipotireoideo.
Aumento de TBG: gravidez, uso de anticoncepcionais (estrogênio) e heroína – nesse caso o excesso de TBG provoca baixa de hormônios livres, estimulando a tireóide a produzir mais, tendendo ao equilíbrio novamente. Não existe doença também.
T3 e T4 são metabolizados no fígado e eliminados via renal. O mais importante é o T3, sua resposta está relacionada aos seus receptores nucleares, pois é o único que atravessa a membrana nuclear.
Pergunta: Pode ter um doente com T4 alto e T3 baixo? Se isso acontecer, como fica a regulação? Dever de casa...




©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal