Ficha de Notificação de Eventos Adversos aos Medicamentos



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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA

CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS AOS MEDICAMENTOS

 Informação inicial  Complementação




Unidade

Serviço

Localidade

     

     

     

Iniciais do paciente

Idade

Sexo

Peso (kg)

Altura (cm)

Gestante ?

     

   

 F  M

     

     

 Sim  Não




Evento adverso

Diagnóstico e breve descrição do quadro clínico

     

     

Data do evento adverso:

     

Insira o(s) medicamento(s) em ordem de suspeita:



Nome comercial / genérico

Apresentação

Dose diária

Via

Início

Término

1

     

     

     

     

     

     

2

     

     

     

     

     

     

3

     

     

     

     

     

     

4

     

     

     

     

     

     

5

     

     

     

     

     

     

6

     

     

     

     

     

     

7

     

     

     

     

     

     

8

     

     

     

     

     

     

Queixa técnica: Insira o medicamento com qualidade duvidosa (falta de eficácia, medicamento alterado, etc)



Medicamento com problema

Fabricante

Nº de lote

Data de validade

     

     

     

     




Recuperação:

O evento adverso desapareceu ou diminuiu após a suspensão ou redução da dose do medicamento ?

 Sim


 Não

 Não se aplica


O evento adverso reapareceu após a reintrodução do medicamento ?

 Sim


 Não

 Não se aplica



 Recuperação sem seqüelas

 Recuperação com seqüelas

 Não se recuperou ainda

 Desconhecido



Resultado do evento adverso:

 Desconhecido

 Morte


 Risco de vida

 Motivou hospitalização

 Prolongou hospitalização


 Invalidez temporária

 Invalidez permanente

 Anomalia congênita

 Evento médico importante






Nome do notificador

Categoria profissional

Telefone / Fax

Data de notificação

     

     

     

     


ESTAS INFORMAÇÕES SÃO CONFIDENCIAIS E SERÃO UTILIZADAS PARA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO



Tipo de Relato


Assinale o campo Informação inicial quando for o primeiro relato. Caso seja uma Complementação de um relato entregue previamente, assinale o campo correspondente.
Identificação de Unidade, Serviço e Localidade

Preencha este campo com a Unidade de atendimento do paciente (consultório privado, ambulatório, enfermaria, pronto-socorro, etc) e o Serviço de especialidade (pediatria, clínica médica, clínica cirúrgica, etc). Identifique a Localidade do atendimento (São Paulo, Guarulhos, Barueri, etc)


Identificação do paciente

Preencha os campos Iniciais do paciente, Idade, Sexo, Peso (kg), Altura (cm) e assinale o campo correspondente caso a paciente seja Gestante.


Identificação do evento adverso

Descreva brevemente o Evento adverso ocorrido e complemente os campos Diagnóstico e breve descrição do quadro clínico corretamente. Preencha o campo correspondente à Data do evento adverso, considerando a data de ocorrência do início do evento.


Identificação do medicamento

Identifique cada medicamento administrado em ordem de suspeita pelo Nome comercial / genérico, complementando com as informações da Apresentação, Dose diária utilizada, Via de administração, data de Início e Término da administração.


Queixa técnica

Quando houver suspeita de qualidade (ausência de efeito, produto alterado, etc), o Medicamento com problema deve ser identificado no campo correspondente, assim como o Fabricante, n.º de lote e a data de validade.


Recuperação e Resultado do evento adverso

Assinale como foi a Recuperação do paciente e o Resultado do evento adverso. Marque os campos referentes a Suspensão e Reintrodução do medicamento.


Identificação do notificador

Identifique o Nome, a Categoria profissional (médico, dentista, enfermeiro, farmacêutico, etc), o Telefone ou Fax de contato do notificador e a Data da notificação, considerando esta a data de preenchimento do relato.




As notificações devem ser enviadas por correio, fax ou e-mail.

Endereço: Av. São Luis, 99 – 5º andar – CEP: 01046-001

Fax: 258-9745 / 257-7650

E-mail: peri@cvs.saúde.sp.gov.br

Qualquer dúvida, entre em contato com os telefones:

259-5574 e 257-7611 ; ramal 2066


Para uso interno

PV

PD

PS

DV




SE

SI

NSE

NSI

















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