Ficha de inscrição
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Ficha de Inscrição VII Curso de Imersão – SBVSN“EXCELENCIA NA PRESCRIÇÃO DE AUXÍLIOS ÓPTICOS E CONDUTAS OFTALMOLÓGICAS NA BAIXA VISÃO” 19 e 20 de junho de 2015Envie esta ficha, devidamente preenchida, junto com o comprovante de depósito, para a Secretaria da Sociedade Brasileira de Visão Subnormal - fax: (11) 3171.0948 ou pelo email sbvsn@cbo.com.br . Nome:............................................................................................................................ CRM:...................................... RG:....................................... CPF:..................................... Endereço:...................................................................................................................... CEP:.............................. Cidade:.......................................................... Estado:................. Telefone: (.........)....................... Celular: (........)....................... E-mail:.............................................................. Sócio da SBVSN: (......) sim (......) não * Forma de pagamento - Depósito bancário Banco Itaú
(*) OBRIGATÓRIO ANEXAR COMPROVANTE DE DEPÓSITO
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