Ficha de inscrição



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Ficha de Inscrição

VII Curso de Imersão – SBVSN



EXCELENCIA NA PRESCRIÇÃO DE AUXÍLIOS ÓPTICOS E

CONDUTAS OFTALMOLÓGICAS NA BAIXA VISÃO”


19 e 20 de junho de 2015


Envie esta ficha, devidamente preenchida, junto com o comprovante de depósito, para a Secretaria da Sociedade Brasileira de Visão Subnormal - fax: (11) 3171.0948 ou pelo email sbvsn@cbo.com.br .


Nome:............................................................................................................................

CRM:...................................... RG:....................................... CPF:.....................................


Endereço:......................................................................................................................

CEP:.............................. Cidade:.......................................................... Estado:.................


Telefone: (.........)....................... Celular: (........).......................
E-mail:.............................................................. Sócio da SBVSN: (......) sim (......) não

* Forma de pagamento - Depósito bancário

Banco Itaú


(*) OBRIGATÓRIO ANEXAR COMPROVANTE DE DEPÓSITO


Cole aqui o comprovante de depósito ou anexe ao email sbvsn@cbo.com.br .



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