Ficha de Inscrição
VII Curso de Imersão – SBVSN
“EXCELENCIA NA PRESCRIÇÃO DE AUXÍLIOS ÓPTICOS E
CONDUTAS OFTALMOLÓGICAS NA BAIXA VISÃO”
19 e 20 de junho de 2015
Envie esta ficha, devidamente preenchida, junto com o comprovante de depósito, para a Secretaria da Sociedade Brasileira de Visão Subnormal - fax: (11) 3171.0948 ou pelo email sbvsn@cbo.com.br .
Nome:............................................................................................................................
CRM:...................................... RG:....................................... CPF:.....................................
Endereço:......................................................................................................................
CEP:.............................. Cidade:.......................................................... Estado:.................
Telefone: (.........)....................... Celular: (........).......................
E-mail:.............................................................. Sócio da SBVSN: (......) sim (......) não
* Forma de pagamento - Depósito bancário
Banco Itaú
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Valor: conforme categoria
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Agência: 0081
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Conta corrente: 89268-9
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Nominal à Sociedade Brasileira de Visão Subnormal
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CNPJ: 00.552.923/0001-56
(*) OBRIGATÓRIO ANEXAR COMPROVANTE DE DEPÓSITO
Cole aqui o comprovante de depósito ou anexe ao email sbvsn@cbo.com.br .
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