Feridas e Curativos



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Feridas e Curativos
(Referencia: Manual de feridas. Ministério da Saúde)
Curativo é o conjunto de cuidados dispensados a uma lesão ou úlcera, visando proporcionar segurança e conforto ao doente e favorecer a cicatrização.
FINALIDADES DOS CURATIVOS

Um curativo, para ser eficaz, deve atender às seguintes finalidades:

• Ser impermeável à água e outros fluidos, permitindo as trocas gasosas.

• Ser de fácil aplicação e remoção, sem causar traumas.

• Auxiliar na hemostasia.

• Proteger a úlcera contra traumas mecânicos e contra infecções.

• Limitar o movimento dos tecidos ao redor da úlcera.

• Promover um ambiente úmido.

• Absorver secreções.

• Tratar as cavidades existentes na úlcera.

• Promover o desbridamento.

• Aliviar a dor.

• Proporcionar condições favoráveis às atividades da vida diária do doente.
CARACTERÍSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL

• Remover o exsudato.

• Manter alta umidade entre a ferida e o curativo.

• Permitir trocas gasosas.

• Ser impermeável às bactérias.

• Fornecer isolamento térmico.

• Ser isento de partículas e substâncias tóxicas contaminadas, provenientes de úlceras.

• Permitir a remoção sem causar traumas locais.



PONTOS IMPORTANTES A SEREM OBSERVADOS NA REALIZAÇÃO DOS CURATIVOS

a) Em relação ao ambiente:

• Respeitar a individualidade do doente.

• Manter o local com boa iluminação e condições adequadas de higiene.

• Manter a área física livre de circulação de pessoas, durante o curativo.

• Oferecer condições para lavagem das mãos.

• Ser confortável para o doente e o profissional.

b) Em relação ao material:

• Providenciar e utilizar o material essencial que deve existir na Instituição, como:

luvas de procedimento, soro fisiológico a 0,9%, compressas de gaze estéreis, ataduras de crepom, agulha de calibre 40/12, seringa de 20ml, recipiente para recolher o escoamento do líquido utilizado na irrigação da ferida (balde, bacia, cuba, etc.), saco

plástico de cor branca, com capacidade para envolver o recipiente coletor e saco plástico para recolher o lixo.

• Desprezar o material descartável utilizado no lixo, providenciar a desinfecção e a esterilização do material não descartável e a limpeza das salas, móveis e utensílios, de acordo com as medidas de bio-segurança.

c) Em relação à execução do procedimento:

• Receber o doente de maneira cordial e mantê-lo confortável.

• Explicar o procedimento a ser realizado.

• Manter a postura correta durante o curativo.

• Preparar o material para a realização do curativo.

d) Em relação à avaliação do doente:

• Dados de identificação.

• Anamnese.

• Exame físico.

• Avaliação da úlcera.

• Registro de dados da avaliação em formulário próprio.

• Definição do tratamento em conjunto com o doente (bota de Unna, coberturas interativas ou outros).

e) Em relação à orientação dispensada ao doente e família quanto:

• Aos cuidados com o curativo (evitar sujidades).

• À periodicidade de troca e incentivo ao autocuidado.

• Às atividades da vida diária.

• À necessidade de completar o registro dos dados e das condutas adotadas e executadas.

• Às datas para retorno.

Para que ocorra a cicatrização é necessário que seja realizada a limpeza, a remoção de todos os materiais estranhos ou resultantes do processo inflamatório do leito da úlcera, bem como a cobertura. Para tanto, destacamos os tópicos abaixo descritos.

TÉCNICAS DE CURATIVOS

Proceder à execução do curativo, conforme a terapia tópica escolhida.

A recomendação atual, para realização do curativo consiste em manter a ferida limpa, úmida e coberta.

Material


• Pacote de curativo (pinça Kelly, pinça anatômica e ou pinça mosquito).

• Soro fisiológico (0,9%), água tratada ou fervida.

• Agulha 40/12 ou 25/8.

• Seringa 20ml.

• Gaze, chumaço.

• Luva de procedimento.

• Cuba estéril.

• Bacia plástica.

• Saco plástico para lixo (cor branca).

• Esparadrapo, micropore ou similar.

• Faixa crepe de 15cm.

• Cuba rim.

• Tesoura (mayo e iris).

Antes de iniciar a limpeza da úlcera, remover a cobertura anterior, de forma não traumática.

Se a cobertura primária for de gaze, irrigar abundantemente com soro fisiológico, para que as gazes se soltem sem ocasionar sangramento.

Limpeza da úlcera

A técnica de limpeza da úlcera consiste em remover restos celulares, materiais estranhos, tecido necrótico ou desvitalizado e na diminuição da quantidade de microorganismos presentes na superfície. Essa limpeza deve ser realizada com técnica adequada, utilizando-se material estéril.

O manuseio da úlcera deve ser realizado de forma cuidadosa e rigorosa, em toda a extensão e profundidade, podendo ser realizada com limpeza mecânica e irrigação. A limpeza mecânica, com gaze ou bolas de algodão, atualmente não é indicada, pois pode traumatizar as células recém formadas, desencadeando reações inflamatórias e aumentando o tempo de cicatrização.

A limpeza com irrigação suave com solução fisiológica ou salina de cloreto de sódio a 0,9% é recomendada, porque esta solução não prejudica os tecidos e limpa a úlcera, removendo todo o exsudato e ou corpo estranho presente, sem traumatizar as células do leito da mesma, acelerando o processo de cicatrização.

A irrigação pode ser realizada com pressão variada, várias vezes, até a completa retirada de detritos e microorganismos. Para úlceras com tecido de granulação, deve-se utilizar seringa sem agulha, equipo adaptado diretamente no frasco do soro fisiológico ou jato obtido por pressão manual do frasco de soro fisiológico (bolsa plástica) furado com agulha de grosso calibre (40/12 ou 25/8).

Para úlceras com tecido necrótico infectadas, a irrigação deverá ser feita com seringa com agulha, para aumentar a efetividade da remoção da população microbiana.

O leito da úlcera deve ser mantido úmido, e a pele íntegra, ao redor, deve ser limpa com gaze umedecida em soro fisiológico. Após a limpeza da área ao redor da úlcera, proceder à secagem da mesma com gaze, para evitar a maceração da pele íntegra e facilitar a fixação da cobertura

Em presença de tecido desvitalizado, preconiza-se a realização de desbridamento, antes de aplicar a cobertura, conforme descrito a seguir.



Desbridamento de úlceras

O desbridamento consiste na remoção de tecido não viável da úlcera, como tecidos necrosados, desvitalizados e corpos ou partículas estranhas. Estes interferem no processo normal de cura da

úlcera, por prolongar a fase inflamatória, inibir a fagocitose, promover o crescimento bacteriano, aumentando o risco de infecção, e, por atuar como barreira física para a recuperação do tecido, ao

inibirem a granulação e epitelização.

O desbridamento por instrumento de corte é de risco, podendo acarretar complicações para o doente e interferir no processo de cicatrização. A responsabilidade de executar esse procedimento exige dos profissionais, conhecimento e habilidade técnico-científica e uma avaliação criteriosa das condições do doente e da úlcera.

A seleção do método de desbridamento mais apropriado dependerá das características e do tipo de úlcera, da quantidade de tecido necrótico, das condições do doente, do local da úlcera e da experiência do profissional que realizar o curativo. Entre os diversos métodos de desbridamento, destacamos:

O desbridamento cirúrgico é o método mais rápido e agressivo, realizado com instrumental cirúrgico como pinças, tesoura ou bisturi; pode ser efetivo quando realizado por profissional qualificado.

Podem ocorrer hemorragias, lesão dos tecidos moles, como artérias, nervos e tendões. Dependendo da gravidade e extensão da úlcera, este procedimento deve ser realizado por cirurgiões em centro cirúrgico, com anestesia. Em úlceras superficiais, que geralmente não precisam de anestesia, poderá ser realizado no ambulatório, por profissionais médicos e enfermeiros devidamente capacitados.

O desbridamento mecânico consiste na remoção do tecido aplicando-se uma força mecânica ao esfregar a úlcera. Este procedimento, entretanto, pode prejudicar o tecido de granulação ou de epitelização, além de causar dor.

O desbridamento enzimático baseia-se no uso de enzimas para dissolver o tecido necrótico.

A escolha da enzima depende do tipo de tecido existente na úlcera. Nesta técnica, aplica-se topicamente a enzima apenas nas áreas com tecido necrótico, evitando-se a irritação dos tecidos normais. Em seguida, a úlcera deve ser coberta com um curativo que tenha a propriedade de manter a umidade necessária para realçar a atuação da enzima. Esse desbridamento não deve ser utilizado em doentes com distúrbios de coagulação, e deve ser usado com cautela nos doentes com infecção, neoplasia e úlceras cavitárias com exposição de nervos.

O desbridamento autolítico utiliza o emprego de enzimas do próprio corpo para a destruição de tecido desvitalizado. É uma forma de desbridamento que requer um tempo maior para a remoção de tecido desvitalizado, e é contra-indicado em úlceras infectadas. A capacidade de lise e dissolução de tecido necrótico pode ser mais bem sucedida com utilização de curativos que mantenham a umidade no leito da úlcera, como o filme transparente, o hidrocolóide e o hidrogel, indicados para promover esse tipo de desbridamento.

A escolha do tipo de desbridamento a ser utilizado depende das características da úlcera, podendo ser utilizado separadamente ou em combinação com outros.

Após a limpeza, fazer a aplicação de cobertura, de acordo com o tipo de tratamento selecionado.



Coberturas

Por considerarmos o termo curativo como o processo de cuidado tópico com a úlcera, adotaremos o termo cobertura para designar o produto utilizado para cobrir o leito da mesma.

As coberturas podem ser classificadas como primária, secundária e mista. A cobertura primária é o produto que permanece em contato direto com o leito da úlcera na pele adjacente, com a finalidade de absorver seu exsudato, facilitando o fluxo livre das drenagens, preservando o ambiente úmido e a não-aderência. Esse tipo de curativo requer permeabilidade aos fluidos, não-aderência e impermeabilidade às bactérias. A cobertura secundária é o produto que recobre a cobertura primária, com a finalidade de absorver o excesso de drenagem, proporcionando proteção e compressão. Esse tipo de curativo necessita ter capacidade satisfatória de absorção e proteção. A cobertura mista é o produto que possui as duas camadas, uma em contato com o leito da úlcera e outra em contato com o ambiente externo.

A crosta, antigamente, era considerada como uma cobertura natural para proteger a úlcera de bactérias e auxiliar na regeneração epitelial. Entretanto, têm-se notado que úlceras sem crosta cicatrizam mais rapidamente, além do fato de que fluidos podem se juntar embaixo da crosta e favorecer a infecção. A crosta também pode interferir na cicatrização, evitando a contração da úlcera.

Ela é constituída de material protéico do tecido desvitalizado, composto por colágeno, fibrina e elastina, caracterizado pela coloração amarela. Também pode ser grossa, endurecida, de cor preta, cinza ou marrom, constituída predominantemente de tecido necrótico. O processo de epitelização de úlceras com curativos oclusivos é mais eficiente do que com as mantidas descobertas.

Fixação de coberturas

A fixação tem a finalidade de manter a cobertura e proteger a úlcera. Pode ser realizada por enfaixamento com ataduras de crepe, fitas adesivas, esparadrapo, adesivos microporosos, ou faixas

de tecidos de largura e comprimento variáveis, geralmente enroladas, empregadas sobre determinadas áreas do corpo. São indicadas para fixar curativos, exercer pressão, controlar sangramento e ou hemorragia, imobilizar um membro, aquecer segmentos corporais e proporcionar conforto ao doente.

Os cuidados que se deve ter na sua utilização são:

• Evitar rugas e pregas ao realizar o procedimento.

• Apoiar sempre o membro em que está sendo aplicado a atadura.

• Proteger sempre as úlceras com gazes, compressas, antes de aplicar uma atadura.

• Não apertar demais a atadura, devido ao risco de gangrena, por falta de circulação.

• Exercer pressão uniforme.

• Iniciar o enfaixamento sempre, no sentido distal para o proximal para evitar garroteamento do membro.

• Observar sinais e sintomas de restrição circulatória: palidez, eritema, cianose, formigamento, insensibilidade ou dor, edema e esfriamento da área.

TRATAMENTO DAS ÚLCERAS

Atualmente existem no mercado vários produtos indicados para o tratamento de úlceras, tais como: soro fisiológico, filmes transparentes, hidrocolóides, alginato de cálcio, carvão ativado e prata, sulfadiazina de prata, bota de Unna, bota de gesso moldada, ácidos graxos essenciais (AGE), papaína e óleo mineral.

Os profissionais envolvidos com o tratamento de úlceras devem estar preparados e atualizados

sobre o processo dinâmico da cicatrização e os fatores que interferem com o mesmo e também,

estabelecer critérios para a seleção do tratamento a ser indicado em cada tipo de lesão considerando a

efetividade, mecanismo de ação, contra indicações, freqüência de troca dos curativos e custo operacional.

A implementação de terapia tópica tem por objetivo criar um microambiente local adequado no leito da úlcera. Os princípios de tratamentos são: manter a úlcera limpa, úmida e coberta, favorecendo o processo de cicatrização.

A cicatrização em meio úmido reduz a dor, devido às terminações nervosas estarem imersas; o risco de infecção é menor, em decorrência da quantidade reduzida de tecido morto, o que inibe a presença de microorganismos; causa menor dano aos tecidos na remoção do curativo; existe menor risco de contaminação, por causa do ambiente fechado, que inibe a oxigenação das bactérias e promove desbridamento autolítico eficaz, permitindo a hidrólise das proteínas.

As principais modalidades de terapia tópica local serão apresentadas a seguir:

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA

• Composição: gaze estéril e solução fisiológica a 0,9%.

• Mecanismo de ação: mantém a umidade na úlcera, favorece a formação de tecido de granulação, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autolítico, absorve exsudato.

• Indicação: manutenção da úlcera úmida, indicada para todos tipos de úlcera.

• Contra-indicações: não tem.

• Modo de usar: limpar a úlcera com soro fisiológico a 0,9 %, utilizando o método de irrigação. A gaze úmida deve recobrir toda a superfície e estar em contato com o seu leito. Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar pressão sobre os capilares recémformados, o que pode prejudicar a cicatrização. Ocluir com cobertura secundária de gaze, chumaço ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva. Para evitar que a umidade macere a pele ao redor da úlcera, deve-se evitar saturação excessiva da gaze, permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfície. O curativo deve ser trocado toda vez que estiver saturado com a secreção ou, no máximo, a cada 24 horas.

Quando na presença de pouco exsudato, a gaze deverá ser umedecida duas a três vezes ao dia, com soro fisiológico.

Observação - A solução fisiológica pode ser substituída por solução de Ringer simples, que possui composição eletrolítica isotônica semelhante à do plasma sangüíneo.



HIDROCOLÓIDES

Os hidrocolóides são curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel e grânulos.

• Composição: o hidrocolóide em placa é um curativo sintético derivado da celulose natural, que contém partículas hidrofílicas que formam uma placa elástica auto-adesiva. A sua face externa contém uma película de poliuretano semipermeável não aderente. A camada de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactérias e outros contaminantes externos.

• Mecanismo de ação: as partículas de celulose expandem-se ao absorver líquidos e criam um ambiente úmido, que permite às células do microambiente da úlcera fornecer um desbridamento autolítico. Esta condição estimula o crescimento de novos vasos, tecido de granulação e protege as terminações nervosas. Ele mantém o ambiente úmido, enquanto protege as células de traumas, da contaminação bacteriana, e mantém também o isolamento térmico.

• Indicação: as placas são indicadas para úlceras com pequena ou moderada quantidade de secreção. Os hidrocolóides em forma de pasta são indicados para úlceras profundas, podendo ser usados para preencher os espaços mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa podem ser utilizadas em úlceras de pressão, traumáticas, cirúrgicas, áreas doadoras de

enxertos de pele, úlceras venosas e em áreas necróticas ressecadas (escaras).

• Contra-indicação: são contra-indicados em casos de infecção, principalmente por anaeróbicos, porque estes produtos são impermeáveis ao oxigênio, e não podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido à limitada capacidade de absorção.

Não devem ser usados se houver exposição de músculos, ossos ou tendões.

• Modo de usar: irrigar o leito da úlcera com soro fisiológico a 0,9%, secar a pele ao redor, escolher o hidrocolóide com diâmetro que ultrapasse a borda da lesão pelo menos 2 a 3 centímetros. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocolóide segurando-o pelas bordas da placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderência. Se

necessário, reforçar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolóide. Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no máximo, a cada sete dias.

• Vantagens: protege o tecido de granulação e epitelização de ressecamento e trauma, liqüefaz o tecido necrótico por autólise, absorve quantidade moderada de secreção, adere à superfícies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, não necessitandodo uso de curativo secundário; não permite a entrada de água durante a higiene, fornece uma barreira efetiva contra bactérias; auxilia na contenção do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua família podem aplicá-lo facilmente.

• Desvantagens: não permite a visualização da ferida, devido à sua coloração opaca, precisando ser removido, para a avaliação. Pode apresentar odor desagradável na remoção, e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ressaltado o alto custo do tratamento, que o torna oneroso.

Observações:

1. Estes curativos produzem odor desagradável e podem permitir que resíduos adesivos da placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliação da característica da úlcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrização.

2. Os grânulos e a pasta promovem os benefícios da cicatrização úmida em úlceras exsudativas e profundas, facilitando a epitelização. Os grânulos agem principalmente na absorção do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espaço existente no interior da lesão. Ambos promovem o desbridamento autolítico, com a camada de contato, entre o leito da úlcera e a cobertura do hidrocolóide, maximizando sua ação
FILME TRANSPARENTE

• Composição: o filme transparente é um curativo estéril constituído por uma membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergênico. Possui um certo grau de permeabilidade ao vapor de água, dependendo do fabricante. Não adere à superfície úmida da ferida; são coberturas finas, transparentes, semipermeáveis e não absorventes.

• Mecanismo de ação: mantém um ambiente úmido entre a úlcera e o curativo, favorece o desbridamento autolítico, protege contra traumas, favorecendo a cicatrização. A umidade natural reduz a desidratação e a formação de crosta, o que estimula a epitelização. Pode proporcionar barreiras bacterianas e virais, dependendo de sua porosidade. Permite visualizar a úlcera, além de permanecer sobre a mesma por vários dias, diminuindo o número de trocas. Pode também ser utilizado como curativo secundário.

• Indicação: deve ser utilizado em úlceras superficiais com drenagem mínima, em grau I,

cirúrgicas limpas com pouco exsudato, queimaduras superficiais, áreas doadoras de pele, dermoabrasão, fixação de catéteres, proteção da pele adjacente a fístulas e na prevenção de úlceras de pressão.

• Modo de usar: limpar a pele e a úlcera, irrigando com soro fisiológico a 0,9 %. Secar a pele ao redor da lesão, escolher o filme transparente do tamanho adequado, com o diâmetro que ultrapasse a borda. Aplicar a filme transparente. Trocar quando descolar da pele ou em presença de sinais de infecção. Pode ser utilizado como curativo secundário ou associado

a outro produto.

• Contra-indicações: não é recomendado para úlceras exsudativas, profundas e infectadas.

Observação - Se usado de forma inadequada, pode levar à maceração da pele ao redor da lesão.

ALGINATO DE CÁLCIO

• Composição: o alginato é um polissacarídeo composto de cálcio, derivado de algumas algas. Realiza a hemostasia, a absorção de líquidos, a imobilização e retenção das bactérias na trama das fibras. Este tipo de tratamento pode ser encontrado com sódio em sua composição.

• Mecanismo de ação: este tipo de curativo tem propriedade desbridante. Antes do uso, é seco e, quando as fibras de alginato entram em cont ato com o meio líquido, realizam uma troca iônica entre os íons cálcio do curativo e os íons de sódio da úlcera, transformando as fibras de alginato em um gel suave, fibrinoso, não aderente, que mantém o meio úmido ideal para o desenvolvimento da cicatrização.

• Indicação: pode ser usado em úlceras infectadas e exsudativas, como as de pressão, traumáticas, áreas doadoras de enxerto, úlceras venosas e deiscentes. Pode ser utilizado para preencher os espaços mortos, como cavidades e fístulas. Se houver pequena quantidade de exsudato, a úlcera pode ressecar e necessitar de irrigação.

• Modo de usar: a sua colocação deve ser feita de maneira frouxa, para possibilitar a expansão do gel. Após o seu uso, observa-se no leito da úlcera uma membrana fibrinosa, amarelo pálida, que deve ser retirada somente com a irrigação. Pode ser usado em associação com outros produtos. As trocas devem ser mediante a saturação dos curativos,geralmente após 24 horas. Apresenta como vantagem a alta capacidade de absorção, e desvantagem, a potencialidade de macerar quando em contato com a pele sadia.

Observação - Dependendo do fabricante, há necessidade de umedecer o alginato com soro fisiológico no leito da úlcera



CARVÃO ATIVADO

• Composição: este tipo de curativo possui uma cobertura composta de uma almofada contendo um tecido de carvão ativado cuja superfície é impregnada com prata, que exerce uma atividade bactericida, reduzindo o número de bactérias presentes na úlcera, principalmente as gram negativas. O curativo não deve ser cortado, porque as partículas soltas de carvão podem ser liberadas sobre a úlcera e agir como um corpo estranho.

• Mecanismo de ação: esta cobertura possui um alto grau de absorção e eliminação de odor das úlceras. O tecido de carvão ativado remove e retém as moléculas do exsudato e as bactérias, exercendo o efeito de limpeza. A prata exerce função bactericida, complementando a ação do carvão, o que estimula a granulação e aumenta a velocidade da cicatrização. É uma cobertura primária, com uma baixa aderência, podendo permanecer de 3 a 7 dias, quando a úlcera não estiver mais infectada. No início, a troca deverá ser a cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de absorção.

• Indicação: é indicado em úlceras exsudativas, infectadas com odores acentuados, em fístulas e gangrenas.

• Modo de usar: irrigar o leito da úlcera com soro fisiológico a 0,9%; remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessário; colocar o curativo de carvão ativado e usar a cobertura secundária.

Observação - Nas úlceras pouco exsudativas e nos casos de exposição ósteo tendinosa, deve ser utilizado com restrições, devido a possibilidade de ressecamento do local da lesão (



SULFADIAZINA DE PRATA

• Composição: Sulfadiazina de prata a 1%, hidrofílico.

• Mecanismos de ação: o íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na

membrana citoplasmática da célula bacteriana, e tem ação bacteriostática residual, pela liberação deste íon.

• Indicação: prevenção de colonização e tratamento de queimadura.

• Contra-indicação: hipersensibilidade.

• Modo de usar: lavar a úlcera com soro fisiológico a 0,9%, remover o excesso do produto e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e aplicá-las por toda a extensão da lesão. Cobrir com cobertura secundária, de preferência estéril.
Observação - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de cério, que pode ser utilizado em queimaduras, úlceras infectadas e crônicas, reduzindo a infecção e agindo contra uma grande variedade de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formação do tecido de granulação e inativa a ação de toxinas nas queimaduras. É contra-indicada em casos com grandes áreas (mais de 25% de extensão), em mulheres grávidas, recém-nascidos e prematuros.

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) OU TRIGLICERIL DE CADEIA MÉDIA (TCM)

• Composição: é um produto originado de óleos vegetais polissaturados, composto fundamentalmente de ácidos graxos essenciais que não são produzidos pelo organismo, como: ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os ácidos graxos essenciais são necessários para manter a integridade da pele e a barreira de água, e não podem ser sintetizados pelo organismo.

• Mecanismo de ação: promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos), mantêm o meio úmido e aceleram o processo de granulação tecidual. A aplicação tópica em pele íntegra tem grande absorção: forma uma película protetora, previne escoriações, devido a alta capacidade de hidratação, e proporciona nutrição celular local.

• Indicação: prevenção e tratamento de dermatites, úlceras de pressão, venosa e neurotrófica; tratamento de úlceras abertas com ou sem infecção.

• Modo de usar: irrigar o leito da lesão com soro fisiológico a 0,9 %, remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessário. Aplicar o AGE diretamente no leito da úlcera ou aplicar gaze úmida o suficiente para mantê-la úmida até a próxima troca. Ocluir com cobertura secundária (gaze, chumaço gaze e compressa seca) e fixar. A periodicidade de troca deverá ser até que o curativo secundário esteja saturado ou a cada 24 horas.

Observação - O AGE poderá ser associado ao alginato de cálcio, carvão ativado e outros tipos de coberturas.



PAPAÍNA

• Composição: a papaína é uma enzima proteolítica retirada do látex do vegetal mamão papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de pó ou em forma de gel. Essa substância atende às exigências de qualidade da farmacopéia americana, com 6.000 USDP U/mg*.

• Mecanismo de ação: provoca dissociação das moléculas de proteínas, resultando em desbridamento químico. Tem ação bactericida e bacteriostática, estimula a força tênsil da cicatriz e acelera a cicatrização.

• Indicação: tratamento de úlceras abertas, infectadas e desbridamento de tecidos desvitalizados ou necróticos.

• Modo de usar: irrigar com soro fisiológico a 0,9%, lavar abundantemente com jato de solução de papaína. Em presença de tecido necrosado, cobrir esta área com fina camada de papaína em pó. Na presença de crosta necrótica, fazer vários pequenos cortes longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absorção. Remover o exsudato e o tecido desvitalizado; se necessário, colocar gaze em contato, embebida com solução de papaína, e ocluir com cobertura secundária, fixando o curativo. A periodicidade de troca deverá ser no máximo de 24 horas, ou de acordo com a saturação do curativo secundário. A papaína em pó deve ser diluída em água destilada. A papaína gel deve ser conservada em geladeira.

Observação - Avaliar periodicamente possíveis reações dolorosas do doente e reavaliar a concentração da papaína. A concentração da papaína para a úlcera necrótica deve ser a 10%,

em casos com exsudato purulento, de 4 a 6%, e, com tecido de granulação, à 2%. Durante o preparo e aplicação da papaína, deve-se evitar o contato com metais, devido ao risco de oxidação.

O tempo prolongado de preparo pode causar a instabilidade da enzima, por ser de fácil deterioração.



ÓLEO MINERAL

• Composição: oleo mineral puro.

• Mecanismo de ação: facilita a hidratação, realiza lubrificação e evita o ressecamento da pele.

• Indicação: pele íntegra, ressecada, anestésica e ou hipoestésica e com calosidades.

• Modo de usar: após a hidratação da pele íntegra, aplicá-lo, massageando o local, para maior absorção do produto.

BOTA DE UNNA

• Composição: óxido de zinco, glicerina, água destilada e gelatina.

• Mecanismo de ação: auxilia o retorno venoso, diminui o edema, promove a proteção e favorece a cicatrização da úlcera.

• Indicação: úlcera venosa (estase) de perna e edema.

• Contra-indicação: úlceras arteriais e mistas (artério-venosa). Não deve ser utilizada em indivíduos com sensibilidade conhecida ao produto ou seus componentes.

Observações:

1. Existem botas de pronto uso, industrializadas, disponíveis no mercado, que deverão ser utilizadas conforme instrução dos fabricantes. O tempo de troca da bota de Unna poderá ser no máximo de duas semanas. É importante a avaliação do doente em casos de diminuição de edema, presença de exsudato com forte odor. Nesses casos, a troca deverá ser feita imediatamente.

2. Não deixar dobras na atadura ao enfaixar; observar se a atadura não está muito apertada; observar a temperatura da pasta; não colocar a bota em presença de erisipela ou infecção; se não houver melhora da cicatrização, realizar o controle de hipertensão, diabetes, etc. Se o doente estiver com muita dor, pesquisar problema arterial (neste caso a bota não é indicada). Após a suspensão da bota de Unna, o doente deverá usar meia elástica.

3. Esse procedimento é restrito a profissionais especializados e deve ser realizado sob indicação médica.

• Receita da bota de Unna: 100g de gelatina em pó, sem sabor e cor; 350ml de água destilada; 100g de óxido de zinco e 400g de glicerina.

• Modo de preparo: misturar a água destilada e a gelatina. Derreter a gelatina em banhomaria (não deixar ferver), misturar a glicerina e o óxido de zinco. Juntar a gelatina em banho-maria.

BOTA GESSADA

• Composição: gaze especial alvejada, hidrofilizada, composta de algodão e gesso ortopédico.

• Indicação: úlceras neurotróficas plantares, de graus I e II, fraturas neuropáticas e imobilização pós-operatória dos membros inferiores.

• Modo de usar: imergir a atadura gessada em água na temperatura ambiente e, ao retirála do recipiente, deixar o excesso de água escorrer pelas extremidades. O tempo de imersão deve ser rápido. O tempo prolongado pode causar maior tempo de secagem e redução de sua durabilidade.

• Vantagens: reduz as pressões plantares e edema de perna, imobiliza os tecidos e oferece proteção.

• Contra-indicação: infecção aguda, ferimentos estreitos e profundos, dermatoses ativas, edema acentuado e pele frágil.

• Critérios para troca: uma semana após a primeira aplicação da bota, com intervalos de 1 a 2 semanas, até a cicatrização, ou na presença de intercorrências como desconforto, frouxidão ou dano, febre ou adenomegalia, odor fétido ou sinal de aumento de secreção.

Técnica de aplicação da bota gessada

1. Avaliar e medir o tamanho da úlcera. Realizar a

limpeza com soro fisiológico, desbridar, se necessário, e cobrí-la com uma fina cobertura de gaze.

2. Posicionar o doente em decúbito ventral, com o joelho fletido e o pé em dorsiflexão (90 graus).

3. Colocar gaze entre os artelhos.

4. Colocar a malha tubular, estendendo-a dos dedos ao joelho. Dobrar levemente a malha tubular abaixo dos dedos, fixando-a na região plantar. Evitar dobras no dorso do pé.

5. Colocar material de proteção (espuma, gaze ou outro) nos maléolos, face anterior da perna e envolver os artelhos

6. Manter o pé em 90 graus, com o auxílio de um assistente. Colocar a primeira camada de gesso começando do joelho para baixo. Cuidado para que não haja dobras. Colocar uma fina camada de gesso e moldar bem em todas as partes do membro inferior. Solicitar ao doente que se mantenha em repouso, enquanto se estiver aplicando a bota. A aplicação do gesso não deve ser apertada, para não comprometer a circulação. Aguardar a secagem parcial, para posteriormente aplicação da tala.

7. Fazer uma tala com 4 a 5 camadas de gesso, estendendo-a da região posterior do joelho até os dedos, voltando em cima dos dedos, sem apertar. Deslizar bem.

8. Colocar outra tala de 4 a 5 camadas lateralmente, de modo semelhante ao anterior. Deslizar bem. 9. Colocar um salto de borracha ou madeira, coberto com um pedaço de pneu ou borracha, sobre o gesso, preenchendo os espaços.

10. Fixar o salto. Orientar o doente quanto ao uso

da bota e quanto aos cuidados a serem tomados. Agendar o doente para retornar em uma semana, ou antes, se houver intercorrência (folga no gesso, gesso danificado, mal odor ou outras).

11. Nas primeiras 24 horas o doente deverá utilizar muletas para deambular evitando colocar peso sobre o gesso

12. Depois das primeiras 24 horas, orientar o doente a tentar andar menos e a usar muletas, bengala, ou outro tipo de suporte, para aliviar a pressão.

13. Para remover o gesso observe as linhas da figura ao lado.

TALAS

A tala é uma alternativa de tratamento para as úlceras. Tem sido bem aceita entre os doentes e profissionais, com eficácia sobre tuberosidades ósseas.

• Vantagens: reduz o impacto ao andar, é removível para inspeção e realização de curativo, útil como dispositivo provisório em deformidades graves e oferece continuidade ao tratamento em casos submetidos a cirurgias.

• Indicação: úlceras não plantares graus I e IV e úlceras reincidentes, fissuras, úlceras em áreas articulares ou de maior movimento, áreas que necessitam manter os tecidos moles em posição de alongamento (queimaduras em regiões de retração, como cotovelo, pescoço, axilas, primeiro espaço interósseo, articulações interfalangeanas, etc.). Usadas também na prevenção e como auxílio no tratamento de úlceras, juntamente com outras coberturas.



Observações:

1. A equipe de saúde responsável pelo tratamento de pessoas com úlceras deve estar atenta às indicações de talas, para que o doente seja orientado e encaminhado adequadamente a um profissional capacitado.

2. Orientar o doente quanto ao uso e retirada da tala, se necessário.

3. A bota gessada, talas, palmilhas, sandálias e calçados adaptados são métodos que devem ser associados à prevenção e ao tratamento das úlceras plantares. Maiores informações e subsídios sobre palmilhas e calçados podem ser encontrados nos Manuais de Prevenção de Incapacidade e de Calçados do Ministério da Saúde.



ANTI-SÉPTICOS

São substâncias que destroem ou inibem o crescimento de microorganismos, acarretando prejuízo ao processo de cicatrização. Portanto, recomenda-se a não utilização dos mesmos no tratamento de úlceras.

Entre esses produtos destacam-se o Permanganato de Potássio a 0,01% e o Polivinilpirrolidona- iodo 10% (Povidine tópico). O Povidine, em presença da matéria orgânica, tem sua ação reduzida ou inativada, é citotóxico para os fibroblastos, retardando a epitelização e diminuindo a força tensional da úlcera; pode, também, provocar reações alérgicas adversas.

PONTOS IMPORTANTES

No tratamento de úlceras neurotróficas, é preciso salientar a importância do envolvimento do doente e dos membros da equipe de saúde. O doente e sua família devem ser orientados sobre as causas do aparecimento de lesões, o tratamento que será realizado e os cuidados que ele deve ter para prevenir o surgimento de outras úlceras. Também devem receber orientação sobre a hidratação, lubrificação e possíveis massagens, bem como orientação sobre suas atividades diárias, principalmente às relacionadas ao trabalho e ao convívio com familiares e amigos. É importante providenciar o encaminhamento do doente para a confecção de palmilhas e calçados apropriados, cirurgias reparadoras ou outros encaminhamentos, de acordo com as necessidades individuais e indicações, para evitar maiores complicações, principalmente com os pés.



QUEIMADURAS
1- CONCEITO

São lesões de tecidos provocadas por agentes físicos, químicos e biológicos. A gravidade da lesão depende de uma série de fatores: profundidade da queimadura, percentual de superfície corporal queimada, localização da queimadura, associação com outras lesões, comprometimento de vias aéreas e estado clínico da vítima anterior à queimadura.


2- CLASSIFICAÇÃO
2.1- Quanto à profundidade:
a)1º grau: Trata-se de queimadura superficial, atinge apenas a epiderme. Há formação de edema e eritema. O paciente apresenta dor de moderada intensidade.
b) 2º grau: Este tipo de queimadura atinge a derme. Há edema, eritema e formação de bolhas, devido à exsudação de líquido dos vasos. A dor é intensa, principalmente ao rompimento das bolhas, em razão da exposição de terminações nervosas.
c) 3º grau: É um tipo de queimadura profunda. Atinge o tecido subcutâneo, músculos e ossos. Apresenta área de tecidos desvitalizados e necrosados. É pouco sensível à dor.
2.2- Quanto à extensão:
a) Pequeno queimado: área corporal queimada menor ou igual a 10% da área corpórea total.
b) Grande queimado: Área queimada maior que 10% da área corpórea total.

3- AGENTES CAUSADORES:


3.1- Queimaduras térmicas: Podem ser causadas pela condução de calor através de líquidos, sólidos, gases quentes e também através do calor das chamas.
3.2- Queimaduras elétricas: São causadas pelo contato com descargas elétricas de alta ou baixa voltagem.
3.3- Queimaduras químicas: é decorrente do contato de substâncias corrosivas líquidas ou sólidas com a pele.
3.4- Queimaduras de radiação: É resultante da exposição à luz solar ou a fontes nucleares
3.5- Queimaduras biológicas: É decorrente do contato com alguns tipos de animais (ex: medusa) ou vegetais (ex: urtiga dióica)

4- REGRA DOS NOVE:




Quadro 1 – Superfície corporal queimada – “Regra dos nove”

Área

Percentagem




Adulto

Lactente

1 a 8 Anos

CABEÇA E PESCOÇO

9%

20%

15%

MSD

9%

10%

10%

MSE

9%

10%

10%

TRONCO ANTERIOR

18%

20%

20%

TRONCO POSTERIOR

18%

20%

20%

MID

18%

10%

15%

MIE

18%

10%

15%

PERÍNEO E GENITÁLIA

1%

-

-

5- PRINCIPAIS ALTERAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS


5.1- Perda líquida: A ação local do calor provoca a dilatação dos vasos, favorecendo o extravasamento de líquido para o espaço intersticial e resultando na formação de edema.
5.2- Destruição tissular: Depende principalmente da intensidade e do tempo de exposição do agente agressor, que leva a coagulação das proteínas celulares.
5.3- Distúrbios cardio-circulatórios: Decorrente da perda excessiva de líquidos dos vasos podendo levar a sérias complicações como: insuficiência renal aguda e alterações

metabólicas.


6- TRATAMENTO DE URGÊNCIA

Visa o alívio da dor, promover oxigenação adequada, restabelecer e manter o volume circulante, prevenir e combater a infecção, prevenir deformidades, tratar a área queimada.


- A conduta inicial é afastar a vítima do agente que provocou a queimadura.

- Iniciar o resfriamento da lesão com água na temperatura ambiente. Para Viana esta conduta é válida até 60 minutos após a lesão, pois a energia térmica demora a se dissipar.

- Lavar abundantemente com água corrente as lesões causadas por produtos químicos.

- Expor a área queimada.

- Colocar o paciente sobre campo estéril.

- Avaliar o nível de consciência e priorizar a manutenção de vias aéreas, respiração e circulação.

- Receber o paciente em ambiente limpo, de preferência em sala asséptica e equipada para possíveis emergências.

- Fazer uso de técnica asséptica rigorosa.

- Seguir a indicação médica na aplicação de medicamentos.

- Puncionar uma veia periférica.

- Passar sonda vesical nos grandes queimados.

- Realizar controle hídrico.

- Controlar sinais vitais.

- Administrar medicamentos prescritos.



- Observar o estado mental do doente.

- Auxiliar no tratamento local das áreas queimadas.




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