Ethan Frome


Técnica de Mensuração da Área Lesada



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7.2.Técnica de Mensuração da Área Lesada


  • proceder à limpeza da ferida conforme técnica de soro em jato;

  • colocar parte interna com acetato ( parte transparente da embalagem das coberturas) sobre a lesão;

  • desenhar o contorno da ferida com caneta retroprojetor;

  • traçar uma linha horizontal e uma linha vertical unindo os pontos mais extremos do desenho, formando um ângulo de 90° entre as linhas;

  • anotar medidas das linhas em cm , no impresso de evolução para comparações posteriores multiplicar uma medida pela outra para se obter a área em cm².

Ressalvas:

  • Na presença de duas ou mais feridas, separadas por pele íntegra de até 2 cm, deve-se considerar como lesão única. Fazer a mensuração das feridas, calcular a área lesada e somá-la;

  • Durante o processo cicatricial com a formação de ilha de epitelização, que divide a ferida em várias, deve-se considerar na horizontal a medida da maior ferida e, na vertical, somar a medida de todas as feridas. Calcular a área posteriormente, considerando apenas uma lesão.



7.3.Técnica de Mensuração da Profundidade da Lesão


  • limpar a ferida;

  • introduzir uma espátula ou seringa de insulina, sem agulha, no ponto mais profundo da lesão;

  • marcar no instrumento o ponto mais próximo da borda;

  • medir com uma régua o segmento marcado e anotar resultados em cm para comparação posterior.



7.4.Técnica de Mensuração do Solapamento da Lesão


  • introduzir sonda uretral número 10 na ferida;

  • fazer varredura da área no sentido horário;

  • identificar o ponto de maior descolamento tecidual ( direção em horas);

  • marcar na sonda o ponto mais próximo da borda;

  • medir na régua o segmento marcado;

  • registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) da medida feita para comparação posterior. Exemplo: 05 cm em direção a 10 horas.



7.5.Técnica de Mensuração da Circunferência de Membros Inferiores


  • posicionar fita métrica 2 cm acima do maléolo e medir a circunferência;

  • posicionar fita métrica 4 cm abaixo do joelho e medir a circunferência;

  • anotar as medidas do membro afetado e do contralateral;

  • comparar os resultados para avaliar edema.



7.6.Escalas de Avaliação

7.6.1.Dor


O paciente informa o escore de dor, segundo avaliação própria, após ser esclarecido da correspondência de cada valor:

  • 0 – ausência de dor;

  • 1 – leve: dor sem demanda de analgésico;

  • 2 – moderada: dor com demanda de analgésico relativa;

  • 3 – intensa: dor com demanda de analgésico em horários específicos.

7.6.2.Classificação da Úlcera de Pressão


Esta classificação verifica o comprometimento tecidual:

  • Estágio I: comprometimento da epiderme;

  • Estágio II: comprometimento até a derme;

  • Estágio III: comprometimento até o subcutâneo;

  • Estágio IV: comprometimento do músculo e tecido adjacente.

7.6.3.Edema


Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da pressão do dedo sobre os tecidos contra a estrutura óssea. Quanto mais profundo o cacifo, maior o número de cruzes, conforme escala abaixo:

  • 1+/4+

  • 2+/4+

  • 3+/4+

  • 4+/4+.

Esta avaliação não se aplica em caso de edema duro (linfedema).

7.6.4.Tecido Necrótico


Avaliação da quantidade de tecido viável e inviável através da atribuição de valores percentuais do que está sendo observado. Exemplo: 20% de tecido necrótico e 80% de tecido viável.

7.6.5.Exsudato


Descrever volume , cor , odor.

7.6.6.Pele ao Redor da Ferida


Descrever cor , calor, hidratação.

7.6.7.Pulso


Esta avaliação deve ser feita comparando os segmentos homólogos para se estabelecer a medição:

  • 4 pulso normal

  • 3 discretamente diminuído

  • 2 diminuição moderada

  • 1 diminuição importante

  • 0 ausência de pulso
      1. Dermatite


  • 1+/4+: presença de hiperemia ou descamação na área peri-ferida;

  • 2+/4+: presença de hiperemia ou descamação que ultrapassa a área peri-ferida;

  • 3+/4+: hiperemia associada a descamação;

  • 4+/4+: presença de hiperemia associada com pontes de exsudação em área além da peri-ferida, podendo ou não estar associada a descamação.



7.7.Técnica de Enfaixamento


É a colocação de uma faixa com o objetivo de:

  • envolver, prender e proteger as partes lesadas;

  • manter curativos e talas;

  • facilitar a circulação venosa através de uma leve compressão;

  • imobilizar membros.

(Ver detalhamento no Manual de Tratamento de Feridas)

7.8.Exames Complementares


Conforme Resolução 195, do Conselho Federal de Enfermagem – COFEN (Anexo VII), a solicitação de exames complementares e de rotina pelo profissional enfermeiro faz parte do exercício das atividades profissionais.
OBS.: A cultura com antibiograma realizada rotineiramente na Rede Pública Municipal destina-se à detecção de bactérias aeróbicas. Caso haja suspeita de infecção envolvendo bactérias anaeróbicas, é necessário fazer pedido específico.

7.9.Orientação Dietética


O estado nutricional do paciente reflete no processo de cicatrização. Devemos sempre avaliar o índice de massa corporal (IMC), para caracterizar baixo peso ou obesidade e, sabermos assim, intervir de maneira eficaz.

A seguir descrição de alguns alimentos ricos em vitaminas (A e C) e minerais (ferro e zinco).



Este conhecimento é essencial para nortear as orientações a serem fornecidas aos pacientes portadores de feridas.

7.9.1.Alimentos ricos em Vitaminas e Sais Minerais


Alimentos Ricos em Vitamina A

Alimentos Ricos em Vitamina C

Alimentos Ricos em Ferro

Alimentos Ricos em Zinco

Almeirão

Acerola

Açaí

Carne

Brócolis (flores cruas)

Brócolis

Aveia (flocos crus)

Fígado

Cenoura

Couve

Beterraba (crua)

Ovos

Couve

Espinafre

Brócolis (flores cruas)

Leite

Espinafre

Goiaba

Café solúvel

Cereais integrais

Fígado de boi cru

Beterraba crua

Espinafre cru

Leguminosas

Goiaba vermelha

Brócolis (folhas cruas)

Feijão preto




Manga

Caju

Fígado de boi cru




Moranga

Caju (suco)

Laranja seleta




Pimentão

Laranja (suco)

Lentilha seca crua




Taioba

Limão verde (suco)

Soja crua






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