Ethan Frome


Anexo VI – Mapa Mensal de Requisição de Coberturas, Cremes e Soluções para Tratamento de Feridas



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8.6.Anexo VI – Mapa Mensal de Requisição de Coberturas, Cremes e Soluções para Tratamento de Feridas

UNIDADE DE SAÚDE: _________________________________________ PEDIDO PARA O MÊS DE: _______/_ _____ Nº DE PACIENTE INSCRITOS: ___________



Instrução de preenchimento e de dispensação:

  • Este formulário se destina ao controle dos produtos de coberturas, cremes e soluções para feridas, sendo também o instrumento para requisição ao almoxarifado;

  • A liberação dos produtos ocorrerá mediante cálculo de previsão feito pela Unidade de Saúde;

  • O preenchimento deverá ocorrer em 02 vias, sendo a 1ª enviada para a Coordenação de Curativo/SMSA e a 2ª via arquivada na própria Unidade de Saúde;

  • O não envio deste formulário em tempo hábil para a Coordenação acarretará em prejuízo à Unidade, pois impossibilitará o envio dos produtos para o mês correspondente;

  • A quantidade referenciada na previsão terá que obedecer o máximo de 10 pacientes em tratamento por mês, sendo que haverá provisão mínima suficiente para 02 trocas da cobertura

indicada por semana. Em caso de necessidade extra deverá ser justificada abaixo e com antecedência.

  • O compilados das altas deverá ser preenchido no campo próprio abaixo, a partir do da Ficha de Controle e Dispensação de Coberturas, Cremes e Soluções para Tratamento de Feridas.

PACIENTES

Hidrocolóide placa 10 x 10

Hidrocolóide placa 15 x 15

Fibra Carboximentil-celulose 15x 15

Fibra Carboximentil- celulose Fita

Carvão 10 x 10

Carvão 10 x 19

Hidrogel

Sulfadiazina de prata

Creme Hidratante

01




























02




























03




























04




























05




























06




























07




























08




























09




























10




























Quant. Utilizada




























Estoque Atual




























PREVISÃO




























JUSTIFICATIVA DE PEDIDO EXTRA: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________


ALTAS DO MÊS:



NOME

D.N.

SEXO

Àrea Lesada

Etiologia

Temp exist ferid

Início trat

Term. Trat.

Motivo alta























































































































































NOME RESPONSAVEL PREENCHIMENTO: ___________________________________________________________ ASSINATURA:_________________________________________




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