Estudo de caso



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ESTUDO DE CASO: TRABALHO DE PARTO PREMATURO

1. Consulta de Enfermagem

1.1 Identificação:

V. R. A., 26 anos, sexo feminino, solteira, brasileira residente e natural de Goiânia – Goiás, católica não praticante. Reside com a mãe, a irmã e o sobrinho.



1.2 Expectativas e Percepções:

Espera ansiosa o nascimento do seu filho, deseja uma vida tranqüila saudável para a criança e, deseja receber alta o mais breve possível.



1.3 Necessidades Básicas:

DUM: 13-06-2006 (DPP: 20-04-2006), G2; P1; A0 (natimorto). Admitida na unidade hospitalar devido contrações uterinas na vigésima oitava semana de gestação, com perda de pequena quantidade de líquido amniótico e com diagnóstico de trabalho de parto prematuro, há aproximadamente um mês. Em sua primeira gestação, pariu de vinte e oito semanas devido amniorrex prematura, sendo que a criança, segundo relato, foi encaminhada para UTI indo a óbito após 10 dias por insuficiência pulmonar e infecção hospitalar. Nega HAS e DM, porém sua avó possui HAS e seu tio DM. Nega tabagismo e etilismo durante a gravidez. Relata dormir bem, com um leve desconforto respiratório pois tem adenóide conseguindo apenas respirar pela boca. Ingere cerca de 2 litros de água por dia, com eliminação urinária normal, pela quantidade de líquido ingerido, realiza cerca de 5 refeições diárias com eliminações intestinais normais.

Relata sentir medo pelo que ocorreu em sua primeira gestação, pois também começou a sentir as contrações na 28° semana. Sente-se entediada por ter que ficar a maior parte do tempo

deitada, diz que não tem nada para fazer. Está ansiosa com o nascimento da criança para que possa ir embora da unidade hospitalar. Relata relacionamento conturbado com o pai da criança e a sogra.

Orientada a ficar de repouso, dieta livre, recebendo hidratação com SF 0,9% EV 21 gts/min. Prescrito o uso de sulfato ferroso 1cp, VO, 1x ao dia; Dipirona 40 gts, VO, até 6/6h (SOS); Plamet 1 amp, IV até 8/8h (SOS).

1.4 Exame Físico:

Sinais Vitais: Normotensa com PA: 110x70mmhg (DLE, MMSS(D)); normosfigmica com P:72bpm; normotérmica com T axilar: 37°C; taquipnéica com FR: 24 ipm.

Couro cabeludo sem presença de sujidade e lanugem, corada, anictericas, sem cloasma, relata gengivorragia com dor, sem halitose, não tem caries, hipertrofia da tireóide presentes, abdome garvidico, mamas com presença da rede de Haller, aréola secundária e tubérculos de Montgomery presentes, mamilos semi protusos com presença de colostro. AFU: 28cm, BCF: 153 bpm, movimentos fetais presentes à palpação. Dinâmica uterina presente, feto em situação obliqua, Sinal de Bandeira e Sinal de Homan ausentes, ausência de edema.
2. Analise Integral
2.1 Aspectos Anatômicos:
Num corte de útero grávido, fora da região placentária, teremos de dentro para fora.

1. o âmnio; 2. o cório; 3. as decíduas capsular e parietal (separadas antes do 3.° e 4.° mês, acoladas após) e 4. o miométrio.

Ao examinar as membranas, reconstituído o ovo na sua morfologia intra-uterina, a face interna é lisa e brilhante, e a externa despolida e irregular. A primeira é o âmnio, a segunda o cório e fragmento da decídua. É ao conjunto que, genericamente, nomeamos membranas.

Destacam-se facilmente uma da outra, as membranas ovulares. Isso feito, nota-se ser o âmnio, fino, polido e transparente. O cório é translúcido, relativamente espesso; examinado contra a luz revelam-se, nitidamente, os elementos deciduais aderidos. O deslocamento entre o âmnio e o cório dá-se ao nível do tecido conectivo que os separa, entre a face externa, conjuntiva, do âmnio, com a interna, também conjuntiva, do cório. Fica a parte epitelial do âmnio voltada para a cavidade amniótica e o epitélio corial orientado ao inverso.

O âmnio é composto de um epitélio e de uma camada de tecido subjacente, rico em células de Hofbauer. No âmnio funicular esse tecido conjuntivo é a própria geléia de Wharton.

Ao exame microscópico, a membrana amniótica revela cinco camadas de limites nem sempre precisos. São elas, sucessivamente, de dentro para fora, isto é, da cavidade amniótica para a membrana corial: a de células epiteliais, a membrana basal, a compacta, a fibroblástica e, separando-as do cório, a ultima delas, a esponjosa.

Sobre essas camadas, um breve resumo de suas características:

Epitélio amniótico. É camada constituída normalmente de única fileira de células, mas pode apresentar-se estratificada.

Membrana basal. Delicada e fina camada situada abaixo das células epiteliais amnióticas com as quais esta fortemente aderida.

Compacta. Camada relativamente densa, colocada logo abaixo da membrana basal, a ela bastante aderente e dela não se podendo, normalmente, destacar.

Fibroblástica. E a camada mais complexa. Em circunstancia normais é de grande espessura. Cotem fibroblastos e células de tipo hofbauer.

Esponjosa. Composta de estruturas resultantes de celoma extra-embrionario, é a mais externa das camadas da membrana amniótica. Tem estrutura semelhante ao tecido colágeno, é bastante flexível e capaz de grande distensão.


2.2 Aspectos Fisiopatológicos:
Trabalho de parto prematuro é definido como o trabalho de parto que ocorre antes da 37° semana. Sendo classificado da seguinte forma: menos de 37 semanas como parto pretermo; entre 32 e 36 semanas pretermo moderado; entre 28 e 32 semanas incompletas, muito pretermo; e com menos de 28 semanas pretermo extremo. Deve-se considerar também duas outras categorias de recém nascido, e que freqüentemente se confundem com os prematuros: os de baixa peso ao nascer e os com crescimento intra-uterino restrito. A prematuridade ocorre em pouco mais de 10% de todas as gestações, sendo a responsável por 70% da mortalidade perinatal.

Aumentam-se as evidências de que o trabalho de parto é dado pelo feto, o mecanismo exato que dispara o início do trabalho de parto permanece desconhecido, não sendo possível delinear os fatores que iniciam o trabalho de parto prematuro. Certas complicações obstétricas são conhecidas como capazes de predispor ao trabalho de parto prematuro, tais como as gestações múltiplas, polidrâmnios, hipertensão, ruptura prematura das membranas, malformações uterinas, incompetência cervical, cirurgias na gestação atual. Fatores comportamentais como tabagismo, etilismo, hábitos alimentares inadequados, uso de drogas ilícitas. Em um percentual variável de casos não é possível a identificação de fator causal, incluindo-se os fatores emocionais.

Na prevenção o diagnóstico do risco de parto prematuro deve ser correto e precoce, isso porque metade das pacientes tratadas com esse diagnóstico na realidade teve o diagnóstico errado e para que a terapêutica instituída possa alcançar seus objetivos: interromper as contrações, prolongar a gestação.

Os marcadores de parto prematuro mais relevantes são:



  • Ultra-som vaginal. Revelando o encurtamento do colo ( 25 mm) e o seu afunilamento na gestação entre 20-24 semanas.

  • Fibronectina fetal. Detectada no meio cérvico vaginal, é positiva quando  50 ng/ml.

O diagnóstico da ameaça do trabalho de parto prematuro é dado através da contratilidade uterina (precocemente aumentada) 1 a 2 contrações/ 10minutos. Há o apagamento parcial ou total do colo uterino, dilatação  2 cm, centrado. Através da amniorrexe prematura, perda de tampão mucoso e antecedentes de partos prematuros.

O trabalho de parto prematuro semelha o de termo e não apresenta particularidades, assim como os fenômenos ativos (cinética uterina) como dos passivos(mecanismo do parto e efeitos plásticos).

A assistência no trabalho de parto deve ser dirigida no sentido de atender a vigilância constante das condições de vitabilidade fetal, cinética uterina, emprego liberal da oxigenioterapia e analgésicas, anestesia e ocitócitos, episiotomia, fórcipede alívio.

Quando não é possível ou desejável interromper o trabalho de parto prematuro deve-se assistir a mulher durante o trabalho de parto de modo que ela seje capaz de manter o seu equilíbrio emocional, aumentar ao máximo a oxigenação fetal, dar condições à paciente para conduzir o trabalho de parto com o mínimo de analgesia/anestesia possível.




2.3 Aspectos Bioquímicos:

Hemograma completo – normal

Urina – normal

Síflis – ausente

Toxoplasmose – não reagente

Rubéola – não reagente

HIV I e II – negativo

Chagas – não reagente



2.4 Aspectos Farmacológicos:

Fez uso de Dexametasona – O seu mecanismo de ação ainda não é totalmente conhecido. Difunde-se através das membranas celulares e forma complexos com os receptores citoplasmátocos específicos. Estes complexos penetram no núcleo da célula, unem-se ao DNA e estimulam a transcrição do mRNA e a posterior síntese de enzimas. Como antiinflamatório e esteroíde, inibe a acumulação de células inflamatórias na zona de inflamação e inibe a fagocitose e a liberação de alguns mediadores químicos da inflamação.

Sulfato ferroso 1cp, VO, 1x ao dia: Aumenta a concentração de ferro no sangue, converte a hemoglobina em célula reticuloendotelial a qual, apóa armazenada, pode ser usada sob a forma de ferro.

Dipirona 40 gts, VO, até 6/6h (SOS): Derivado da pirazolona com propriedades analgésicas, antipiréticas e antiinflamatória

Plamet 1 amp, IV até 8/8h (SOS: Apresenta ação normalizadora da motricidade do estômago, do duodeno e do jejuno, reconduzindo o tônus e a peristalse aos padrões fisiológicos em todos os casos em que ocorram alterações desse sistema. Normaliza, também, o esvaziamento incompleto ou tardio das vias biliares e possui ação antiemetica completa, atuando em níveis central e periférico.
2.5 Aspectos Biogenéticos:
Paciente diz que não possui antecedentes familiares com amniorrexe , referente ao namorado pai do bebê, também não há referência de caso de parto prematuro.
2.6 Aspectos Microbiológico:
São bactérias, com efeito, capazes de produzir enzimas proteolíticas, despertar reação inflamatória, infiltração neutrofílica do corioâmnio e decídua com resultante alteração na estrutura das membranas. A influência desses fatores far-se-ia predominantemente sobre o componente colágeno_tipo III_ das membranas que se mostra reduzido nas que se rompem prematuramente.

É o colágeno tipo III substancia intersticial localizada na matriz extracelular, responsável pela tensão elástica do tecido. Desta forma as enzimas proteolíticas oriundas das bactérias, aliada à resposta inflamatória que estimulam no hospedeiro, oferecem a resistência das membranas que se rompem prematuramente.


2.7 Aspectos Psico-sociais:
Paciente esta inquieta, por ter que ficar no hospital de repouso e não ter nada pra fazer, tem preocupação com o parto e o nascimento do bebê, recebe apoio da mãe e da irmã. O relacionamento com o namorado é um pouco conturbado.
2.8 Aspectos Legais:
De acordo com a carta brasileira dos direitos do paciente, o mesmo tem direitos legais de saber se será submetido a experiências, pesquisas ou praticas que afetem o seu tratamento ou sua dignidade ou de recusar submeter-se às mesmas.

-De acordo com a lei 7.498/86 art. 35- o enfermo tem direito de solicitar consentimento do cliente ou de seu representante legal, de preferência por escrito, para realizar ou participar de pesquisa ou atividade de ensino de enfermagem, mediante apresentação da informação completa dos objetivos, riscos e benefícios, da garantia do anonimato e sigilo, do respeito à privacidade e intimidade e sua liberdade de participar ou declinar de sua participação no mesmo que desejar.

Art. 36- Interromper a pesquisa na presença de qualquer perigo à vida e à integridade da pessoa humana.

Art. 37- Ser honesto no relatório dos resultados dos relatórios de pesquisas.


3. Diagnósticos de Enfermagem
Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem da paciente podem incluir os seguintes:

  • Ansiedade relacionada ao nascimento do feto, ao recebimento da alta.

  • Medo relacionado a morte fetal e a complicações.

  • Padrão de sono alterado relacionado à dificuldade de dormir.

  • Padrão respiratório alterado relacionado a dificuldade de respirar pelo nariz.



4. Prescrições de Enfermagem


  • Verificar sinais vitais.

  • Verificar a presença de líquido amniótico.

  • Orientar sobre a importância de se permanecer em repouso.

  • Aconselhar a controlar ansiedade de forma a melhorar a sua internação.

  • Esclarecer a respeito das possíveis complicações a fim de que sejam sandadas as dúvidas e assim o medo.

  • Orientar a respeito dos padrões respiratórios, sobre a respiração pelo nariz.



5. Evolução
Sinais vitais dentro dos padrões de normalidade. Aparentemente dormiu tranqüila, e muito ansiosa com o parto que esta marcado pra dois adiante.
6. Prognostico


  • Amenizar a ansiedade

  • Esclarecida sem medo

  • Ausência de complicações

  • Sono sem dificuldades

  • Sem dificuldades respiratórios


7. Referências
1. ASSOCIATION, North American Nursing Diagnosis. Diagnosticos de Enfermagem da NANDA. São Paulo, Editora Artmed, 2001/2002.

2. BARROS, Alba Lucia Botura de. Anamnese e Exame Físico. São Paulo, Editora Artmed, 2003.

3. BRUNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Medico-Cirúrgica. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S. A., 2002.

4. COLLINS. Cotran, Kumar. Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A., 2000.

5. FATTINI, Carlos Américo. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. São Paulo, Editora Atheneu, 2005.

6. HORTA, Wanda de Aguiar. Processo de Enfermagem. São Paulo, Editora E.P.U., 1979.

7.CARPENIT. J. Lynda. Manual de Diagnósticos de Enfermagem. Porto Alegre, Editora Artmed., 2003

8.ZIEGEL, E. Erna; CRANLEY, S. Mecca. Enfermagem Obstétrica. Rio de Janeiro, Editora Guanabara., 1986

9. NEME, Bussâmara. Obstetrícia Básica. São Paulo., Sarvier, 2005

10. ALMEIDA< Lécia, M. G. Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem. São Paulo., Epub, 2005 e 2006.



11. REZENDE, Jorge de. Obstetrícia. Rio de Janeiro. Ediora Guanabara Koogan. Ed 10, 2005.







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