Estudo de caso



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ESTUDO DE CASO - GASTRITE

Marislei de Souza Espíndula Brasileiro1

Ana Cristina Morais Sena2

1. CONSULTA DE ENFERMAGEM
1.1 Identificação
J. D. I, 27 anos, sexo feminino, branca, solteira, estudante, brasileira. É católica praticante, cursando ensino superior, é natural e procedente de Goiânia, casa de alvenaria, residência fixa, mora com os pais; diagnóstico médico: gastrite.
1.2 Expectativa e Percepções
Está em tratamento há quarenta e cinco dias, acha que a doença é passageira, está tentando manter a tranqüilidade, pois, uma das causas do problema é o estresse, está animado devido a uma nova rotina na sua vida, porque está fazendo muito exercício físico, sua única preocupação no momento é controlar suas emoções e estabilizar sua pressão arterial.
1.3 Necessidades Básicas
Dorme oito horas por noite, repousa uma hora durante o dia. Come de tudo, alimentos cozidos; come muita verdura, toma muito leite. Come diariamente arroz, feijão, café com pão, só que ele não possui horários fixos para se alimentar e quando não se alimenta come exageradamente. Suas evacuações não são irregulares. Urina normalmente. Toma banho diariamente pela manhã ou à noite, escova os dentes duas vezes ao dia. Atividade sexual normal. Mora em casa própria com quarto, sala e cozinha, com saneamento básico. A casa tem eletricidade e o lixo é recolhido pela prefeitura. Assiste televisão, lê muito e não gosta muito de rádio. Não trabalha, só estuda. Vai ao dentista ou ao médico quando tem dor de dente ou se sente doente.
1.4 Exame Físico
Pressão arterial 108 X 60 mm Hg, pulso: 71 bpm, temperatura 36,50C axilar sentada, FR 17 ipm, peso 52,600 Kg, altura: 1,60 cm, IMC 20,5 (normal). Apresenta crânio normal; cabelos limpos; olhos normais respondendo aos sinais; nariz sem alteração; boca com mucosa hidratada, língua higienizada, halitose ausente; pescoço sem anormalidades, pela íntegra; sem lesões, limpa.

Exame pulmonar posterior: tórax simétrico, movimentos respiratório simétrico, pela íntegra normocorada,; ausência de áreas hipersensíveis, expansão pulmonar simétrico de 2 cm para cada hemisfério, encontrados sons ressonantes em todo o tórax, murmúrios vesiculares em todo o tórax.

Exame pulmonar anterior: pele íntegra normocorada, ausência de pelos, movimentos respiratórios simétricos, respiração abdominal superficial; ausência de áreas hipersensíveis, sons ressonantes em todo o tórax; auscultados murmúrios vesiculares em todas os terços. Mamas sem alterações.

Exame abdominal: abdome plano, simétrico, pele íntegra normocorada, pulsação aórtica visível, ruídos hidroaéreos auscultados em todos os quadrantes; sons timpânicos percutíveis em todos os quadrantes, abdome flácido.

Membros superiores e inferiores com força motora preservada em toda as extremidades e pulsos periféricos palpáveis.
2. ANÁLISE INTEGRAL
2.1. Aspectos Anatômicos
Segundo RUBIN e FARBER (2002, p. 658), o estômago é um órgão sacular em forma de J com um volume de 1.200 a 1.500 ml, origina-se como uma dilatação do intestino anterior primitivo. É contínuo com o esôfago superiormente e o duodeno inferiormente. Situado na parte superior do abdome, o estômago estende-se do hipocôndrio esquerdo através do epigástrio. A convexidade do estômago, que se estende da junção gastresofágica para a esquerda, é denominada curvatura maior. A concavidade do lado direito do estômago, denominada curva menor, corresponde a cerca de apenas um quarto da curvatura maior. Todo o estômago é revestido por peritônio, que desce da curvatura maior com o nome de omento maior.

O limite do estômago foi dividido em cinco regiões, em sentido súpero-inferior:

1. A cárdia é uma zona pequena, macroscopicamente indistinta, que se estende por uma curta distância a partir da junção gastroesofágica.

2. O fundo é a parte do estômago em forma de cúpula, situada à esquerda da cárdia, e que se estende superiormente acima de uma linha traçada horizontalmente através da junção gastroesofágica.

3. O corpo, constitui dois terços de todo o estômago e desce do fundo até a região mais inferior, onde o órgão se volta para a direita para formar a parte inferior do J.

4. O andro é o terço distal do estômago que começa na incisura. É posicionado horizontalmente e estende-se do corpo até o esfíncter pilórico.

5. O esfíncter pilórico é o segmento tubular mais distal do estômago, totalmente circundado pela camada muscular espessa que orienta a passagem do alimento para o duodeno.

A parede do estômago é composta de uma mucosa, submucosa, muscular e serosa. O revestimento do fundo e do corpo do estômago tem pregas provenientes, as rugas gástricas. Quando o estômago está distendido, as rugas tendem a ser achatadas e invisíveis no exame radiológico.



O aspecto histológico da mucosa gástrica varia de acordo com a região anatômica. A superfície tem um epitélio colunar, secreção de muco, que se estende até o interior de inúmeras fovéolas de depressões. Estas representam os orifícios de milhões de glândulas tubulares, ramificadas. Há três tipos de glândulas:

  • As glândulas da cárdia estão localizadas na cárdia.

  • As glândulas oxínticas (parietais) são encontradas no corpo e no fundo do estômago.

  • As glândulas pilóricas estão situadas no antro e no canal pilórico.

As glândulas gástricas, os principais elementos secretores do estômago, são dispostos densamente perpendiculares à mucosa e entram na base de depressão por um segmento estreito denominado colo da glândula. As glândulas gástricas contêm quatro tipos celulares: células zimogênicas (principais), células parietais (oxínticas), células cervicais mucosas e células endócrinas.

Células zimogênicas, ou principais: Estas células residia basicamente na metade inferior da glândula gástrica. São células piramidais, basofílicas, cheias de grânulos de zimogênio que contêm pepsinogênio. A basofilia reflete é rico conteúdo de ribossomas, um aspecto característico de células que participam ativamente da síntese protéica.

Células parietais, ou oxínticas: Estas células ocupam a metade superior da glândula gástrica. São células eosianolicas ovais ou piramidais que secretam ácido clorídrico. A eosinofilia é produzida pela presença de inúmeras mitocôndrias, que fornecem energia para o transporte iônico necessário para a secreção de ácido. Ultra-estruturalmente as células parietais exibem inúmeras invaginações da membrana superficial, denominadas canalículos secretores que expandem amplamente a área superficial para a secreção de ácido. Além de serem a fonte de ácido, as células parietais nos seres humanos são a fonte de fator intrínseco, necessário para a absorção intestinal de vitamina B12.

Células cervicais mucosas: Esses componentes estão interpostos entre as células parietais no colo da glândula gântrica. Estas células basófilas contêm consideravelmente mais ribossomas e maiores grânulos de muco que as células mucosas superficiais, características que sugerem secreção mais ativa de muco.

Células endócrinas: Essas células encontram-se nas glândulas gástricas, principalmente entre as células zimogênicas e a membrana basal. São células pequenas redondas ou piramidais cheias de grânulos corados com sais de prata. As células que reduzem a prata sem tratamento prévio são denominadas células argentafins. Estas células também reduzem os sais de cromo e, portanto, estão incluídas na designação células enterocromafins. Em outras células endócrinas, denominadas células argirófilas, é necessário que haja reação prévia com uma substância redutora antes que os grânulos sejam corados pela prata. Não se conhece a razão das diferenças na afinidade pelos sais de prata. As células endócrinas estão dispersas entre as glândulas pilóricas e contém aminas biogênicas como serotonina e hormônios polipeptídicos (p.ex: gastrina e somatostatina). O peptídio intestinal vasoativo (PIV) é encontrado em elementos neutrais da mucosa, mas nas células endócrinas.

As glândulas pilóricas são estruturas ramificadas e visivelmente espiraladas, drenando para as fovéolas que são significativamente mais profundas que aquelas em outras partes do estômago. As glândulas são revestidas por células pálidas de aspecto semelhante às células cervicais mucosas e células das glândulas de Brunner no duodeno. As células endócrinas incluem as células G, que secretam gastrina.

As glândulas da cárdia são revestidas por células semelhantes às células cervicais mucosas e às das glândulas pilóricas, mas não possuem células G.
2.2 Aspectos Fisiopatológicos
Segundo GUYTON e HALL (1998, p. 486) p termo gastrite significa inflamação da mucosa gástrica. Essa afecção é muito comum na população como um todo, principalmente nos anos mais tardios da vida adulta.

A inflamação da gastrite pode ser apenas superficial e, portanto, não muito prejudicial, ou pode penetrar profundamente na mucosa gástrica, em muitos casos crônicos causando atrofia quase completa da mucosa gástrica. Em alguns casos, a gastrite pode ser muito aguda e grave, com escoriação ulcerativa da mucosa gástrica pelas secreções pépticas do próprio estômago.

Pesquisas recentes sugerem que boa parte dos casos de gastrite é causada por uma infecção bacteriana crônica da mucosa gástrica. Tal infecção pode ser também tratada com sucesso pela administração de um esquema intensivo de medicamentos antibacterianos.

Alem disso, a ingestão de algumas substâncias tem efeito irritativo, podendo ser muito lesivas para a barreira mucosa de proteção gástrica – isto é, para as glândulas produtoras do muco viscoso e para as junções fechadas epiteliais entre as células do revestimento gástrico-, causando freqüentemente formas graves de gastrite aguda ou crônica. Dessas substâncias, as duas mais comuns são o álcool e a aspirina.



Atrofia gástrica. Em muitas pessoas que apresentam gastrite crônica, a mucosa gradualmente se atrofia até restar pouca ou nenhuma atividade das glândulas gástricas. Acredita-se também que algumas pessoas desenvolvam auto-imunidade contra sua própria mucosa gástrica, o que acaba por levar à atrofia gástrica. A perda das secreções gástricas na atrofia do estômago causa acloridria e, ocasionalmente, anemia perniciosa.

O termo acloridria significa simplesmente ausência de secreção de ácido clorídrico pelo estômago. Em geral, quando o ácido não é secretado, a pepsina também não é secretada, e, ainda que o seja, a ausência de ácido impede seu funcionamento porque a pepsina exige meio ácido impede seu funcionamento porque a pepsina exige meio ácido para sua atividade. Assim, quando há acloridria, obviamente ocorre perda de quase toda a função digestiva do estômago.



Anemia perniciosa na atrofia gástrica. A anemia perniciosa, discutida no Cap. 24, freqüentemente acompanha a acloridria e a atrofia gástrica. As secreções gástricas normais contêm uma glicoproteína denominada fator intrínseco, que é secretada pelas vitaminas K e particularmente importante, pois a quantidade ingerida nos alimentos é normalmente insuficiente para manter adequada a coagulação sanguínea.

Composição das fezes. As fezes normalmente são compostas por cerca de três quartos de água e um quarto de matéria sólida; desta, aproximadamente 30 por cento são bactérias mortas, 10 a 20 por cento são matérias inorgânica, 2 a 3% são proteínas e 30% são resíduos alimentares não-digeridos e constituintes secos dos sucos digestivos, como pigmentos biliares e células epiteliais descamadas.

A cor marrom das fezes é causada pela estercobilina e pela urobilina, que são derivados da bilirrubina. O odor é causado principalmente pelos produtos da ação bacteriana; estes variam de uma pessoa para outra, dependendo da flora bacteriana do cólon de cada pessoa e do tipo de alimento ingerido. Entre os produtos odoríferos incluem-se o indol, o escatol, os mercaptanos e o sulfeto de hidrogênio.


2.3 Aspectos bioquímicos
A mucosa da porção vertical (corpo) no estômago está sem lesões e o relevo está conservado. A manobra de retrovisão mostra fundo gástrico sem lesões e pinçamento dos pilares estão ajustados ao aparelho. A elasticidade das paredes é normal e o líquido contido no estômago não tem restos ou sangue, sendo claro. No antro gástrico onde as contrações são regulares, a mucosa apresenta lesões enantematosas em pequena intensidade e distribuídas difusamento. O piloro é cêntrico e não deformado.

O bulbo duodenal não apresenta lesões da mucosa. A forma e luz não sofrem alterações. A porção pós bulbar não tem lesões.




2.4 Aspectos Farmacológicos
- Ranitidina

Uso VO (1 x ao dia em jejum)

- Pantectemol

Uso VO (2 x ao dia e meia hora antes das refeições)


2.5 Aspectos Biogenéticos
Inexistentes
2.6 Aspectos Microbiológicos
Inexistentes
2.7 Aspectos Psico-Sociais
Pacientes encontra-se trânqüila, se sente bem, está se cuidando e segundo o tratamento prescrito pelo médico.
2.8 Aspectos Epidemiológicos
Inexistentes
3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem da paciente podem incluir os seguintes:

- ansiedade;

- Constipação;

- Fadiga;

- Náusea;

- Dor (gástrica)

(Diagnóstico de Enfermagem da NANDA, 2005 e 2006)
4. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
- Orientar a paciente a manter o auto-controle emocional, para evitar a queimação no estômago;

- Orientar ingesta de fibras, aumentar ingesta hídrica;

- Sugerir a paciente atividades físicas leves e que procure um profissional de educação física para acompanhar os exercícios realizados;

- Orientar a tomar os medicamentos prescritos pelo médico nos horários certos;

- Orientar os horários certos de cada refeição;

- Orientar quanto aos alimentos ácidos, para evitar queimações;

- Orientar a ingesta hídrica meia hora antes das refeições;

- Orientar nutrição adequada, encaminhar nutricionista.


5. PROGNÓSTICO
- Segurança emocional, torná-la calma;

- Alívio da dor e desconforto;



- Resolutividade da eliminação intestinal.
REFERÊNCIAS


  1. AME. Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem. 4ª ed. Rio de Janeiro: EPUB, 2005 / 2006.

  2. GUYTON, Arthur C. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças. 6ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998.

  3. HORTA, A. Wanda. Processo de Enfermagem. São Paulo: E.P.U., 1979.

  4. NANDA. Diagnóstico de Enfermagem da NANDA, Definições e Classificação. Porto Alegre: Artmed, 2005 – 2006.

  5. RUBIN, Emanuel e FARBER, John L. Patologia. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002.



1 Enfermeira – Mestre em Enfermagem, docente e coordenadora do curso de Enfermagem da Universidade Paulista.


2 Acadêmica do 5º período do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Paulista –UNIP.




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