Estudo de caso pancreatite biliar aguda



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ESTUDO DE CASO

PANCREATITE BILIAR AGUDA
Carolina Moura Gomes de Araújo1

Marislei Brasileiro2


1 Consulta de Enfermagem

1.1 Identificação:

A.A.A. , 32 anos, sexo masculino, brasileiro, vive com a companheira há 9 anos, pai de 2 filhos ( menina com 7 e o menino com 3), comerciante, natural de Goiânia. Mora em casa própria, com saneamento básico e rede elétrica, coleta de lixo feita pela prefeitura. Seu casamento é estável. É evangélico protestante praticante, exercendo cargos e funções importantes na sua congregação. Tem 2º grau completo e curso profissionalizante em administração. Internado em 29/01/07 no HUGO- Hospital de Urgência de Goiânia com “dor no estomago e barriga”.


1.2 Expectativas e percepção:

O paciente encontra-se orientado sobre o seu estado de saúde. Tem consciência da gravidade da sua doença e sabe que deve contribuir para que ocorra uma melhora. Como o seu envolvimento na vida secular é intenso sabe da necessidade em ter uma boa saúde pra dar continuidade às suas tarefas profissionais. Não tem medo da morte, é seguro de si, tem o apoio familiar e espiritual. Crê em Deus e não têm apego as coisas naturais. Este esperançoso com uma melhora ou ate mesmo a cura da doença.


1.3 Necessidades Básicas:

O paciente relata ter um sono agitado, porém tem controlado com o uso de chás. Relata que há três dias iniciaram-se de forma súbita o quadro de dor em andar superior do abdome, tipo cólica, com irradiação para dorso, incapacitante que é atenuada quando adota a posição fetal e é agravada na posição dorsal. Concomitantemente aparecimento de náuseas, vômitos, pirose e eructação. Refere alimentação copiosa no dia anterior ao inicio do quadro. Há um dia relata discreta melhora da dor, ausência de náusea, vômitos e pirose principalmente em jejum. Procurou auxílio médico ( HUGO), onde foi feito o diagnóstico da patologia presente.

Mora em imóvel próprio, com saneamento básico, rede hidroelétrica, coleta de lixo feita pela prefeitura. Sua família é muito feliz, seus filhos são bem assistidos psicologicamente, emocionalmente, materialmente e espiritualmente.
1.4 HPP

Alega doenças comuns da infância (escarlatina e parotidite epidêmica). Nega DM, HAS, Hemotransfusão, cirurgias, traumas e alergias. Alega tuberculose há ± 15 anos e fez o tratamento completo por seis meses. Descreve quatro episódios, idênticos ao atual, em 1994,1998,2000 e 2002, nos quais não foi achada a causa do quadro clinico. Refere ter sido submetido a um EDA onde se evidenciou gastrite crônica com Heliobacter pylori, tendo sido devidamente tratado, porem não sabe informar medicação. Parasitológico de fezes: cistos de E. Nana.


1.5 Exame Físico:

O paciente encontrou-se bem segundo os dados colhidos na triagem: P/A: 110x70 mmHg. Pulso: 64 bpm. Freqüência Respiratória: 21 ipm. Temp. ax.: 36,7 ºC. Peso: 71 kg. Altura: 1,84m. Seu estado geral é bom, ictérico ++/4+; acianótico, hipohidratado +/4+ e normocorado. Nega tosse, febre, emagrecimento, melena, hematêmese, intolerância alimentar, prurrido cutâneo e coloração anormal das fezes.

Cabeça: sem alteração de fâneros.

Boca: orofaringe- língua com superfície lisa, brilhante e frênulo lingual ictérico ++/4+

Nariz: inalterado, com rinoscopia anterior normal.

Ouvido: sem alteração.

Pescoço: ausência de linfoadenomegalias e turgência jugular.

Tireóide móvel, palpável, sem alterações, ausência de sopro carotídeo.

Glândulas salivares inalteradas e palpáveis. Mama sem alterações.

A Resp: MV sem ruídos adventíceos.

FTV sem alteração. Elasticidade e expansibilidade preservadas.

Tórax: evidencia de lesão cicatricial hipertrófica em região anterior em linha esternal.

A. circulatório: sem sinais de insuficiência venosa com enchimento capilar satisfatória (01 seg). pulsos periféricos presentes, simétricos de amplitude e elasticidade normais.

Coração: ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas normofonéticas sem sopros ou extrassístoles. Com ictus visível, palpável, móvel, 2 palpas digitais em 5º espaço intercostal esquerdo hemiclavicular.

Abdome: atípico, flácido, com peristalse +, cicatriz umbilical central, indolor à palpação profunda em epigástrio, mesogástrio e hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo.

Sem sinais de irritação peritoneal. Percussão abdominal sem alteração.

Piparote – macicez – (ausente).

Hepatimetria em linha hemiclavicular direita medindo 12cm, e 7cm abaixo do apêndice xifóide. Traube livre.

Órgãos genitais e reto: inalterados.

Região dorso lombo sacral: inalterada

Extremidades: sem edema, panturrilhas livres.

Refere urina de coloração alaranjada sem disúria ou outra alteração.


2 Análise Integral

2.1 Aspectos Anatômicos:

De acordo com Fattini (2005, p. 131,592) o pâncreas é a glândula anexa mais volumosa do sistema digestivo. Situa-se posteriormente ao estomago, estando portanto ligado à parede abdominal posterior. No órgão reconhecem-se 3 partes: uma extremidade direita, dilatada, a cabeça emoldurada pelo duodeno; um corpo, disposto transversalmente, e uma cauda, extremidade esquerda, afilada, que continua diretamente o corpo e se situa próximo ao baço. O pâncreas é uma glândula exócrina e endócrina. A secreção endócrina é a insulina e a exócrina o suco pancreático, recolhido por dúctulos em 2 canais: ducto pancreático e o ducto pancreático acessório.

É irrigado pelas a.a. pancreático-duodenais e por ramos da a. lienal. A arcada anterior é formada pelas a.a.a pancreático-duodenais Ântero-superior e Antero-inferior. A a. lienal fornece também vários ramos para o pâncreas: pancreática dorsal, pancreática inferior, pancreática magna e pancreática caudal.
2.2 Aspectos Fisiopatológicos

A pancreatite aguda, ou inflamação do pâncreas é gerada pela digestão desse órgão por suas próprias enzimas, principalmente a tripsina. Oitenta por cento dos pacientes com pancreatite aguda apresentam doença do trato biliar. Os cálculos biliares entram no ducto biliar comum e alojam-se na ampola de Vater, obstruindo o fluxo do suco pancreático ou causando um refluxo da bile a partir do ducto biliar comum para dentro do ducto pancreático, ativando, assim, as poderosas enzimas dentro do pâncreas. Normalmente, estas permanecem em uma forma inativa ate que o suco pancreático atinja a luz do duodeno.

O uso prolongado de álcool é uma causa comum de episódios agudos de pancreatite, mas o paciente comumente apresenta pancreatite crônica não diagnosticada antes do primeiro episodio de pancreatite aguda. As outras causas menos freqüentes de pancreatite incluem a infecção bacteriana ou viral com a pancreatite como uma complicação do vírus da caxumba. O espasmo e edema da ampola de Vater, decorrentes da duodenite, podem, produzir pancreatite. O trauma abdominal fechado, a doença da ulcera péptica, a doença vascular isquêmica, hiperlipidemia, hiperclacemia e o uso de corticosteróides, diuréticos tiazídicos e contraceptivos orais foram associados a uma incidência aumentada de pancreatite. A pancreatite aguda pode suceder à cirurgia no pâncreas ou próximo a ele ou depois da instrumentação do ducto pancreático. A pancreatite idiopática aguda pode ser responsável por 10 a 15% dos casos de pancreatite aguda. Alem disso existe uma pequena incidência de pancreatite hereditária.

A taxa de mortalidade de pacientes com pancreatite aguda é alta (10%) por causa do choque, anóxia, hipotensão ou desequilíbrios hidroeletrolíticos. As crises de pancreatite aguda podem resultar em recuperação completa, podem reincidir sem a lesão permanente ou podem progredir para a pancreatite crônica. O paciente internado no hospital com um diagnostico de pancreatite esta agudamente doente e necessita de cuidados médicos e de enfermagem experientes.


2.3 Aspectos Bioquímicos:

Exames do dia 28/01/07
Amilase: 782
Lipase: 554
TGP: 324
TGO: 208
VHS. (70)
Hemácias: 4,86x 106
Hb: 14,60
Htc: 44%

Ultra-sonografia de abdome — fígado: tamanho normal, forma e ecogenecidade normais com dilatação de vias biliares intra-hepáticas. Colédoco dilatado (12mm) com stop terminal, vesícula biliar distendida, sem cálculos.


Pâncreas: parênquima normal, dilatação do Wirsung (4 mm)
Rim, baço retroperitônio sem alterações.
30/01/07
Hemácias: 4,8 milhões/mm3
Hb: 13,3g%
Htc: 41,5%
Vcm: 86,45
Chcm: 32,04
Leucócitos: 7.400/mm3 (0/1/0/0/6/68/20/5)
Plaq. 177000
Glicose: 73/ Ur. 16,5/cr:0,9
Na+ 139/K+ 4,4 /Cl- 95
TGO 273 / TGP 314,9
Ca++ 8.3
BE: 7.01
BD: 5.09
BI: 1.11
EAS: normal
Lipase: 226 u/L
Alfa amilase: 310,00U/L
06/02/07
EAP do paciente 13,2 / Atividade protrombínica 76,20 / INR: 1,23
Ptta: 24,6
Hemácias: 4,78 x 106/mm3
Leucócitos: 6.700 (0/3/0/0/4/69/21/3)
Hb: 13.70g%
Ht: 41,20%
VCm: 86,01
Chcm: 33.25
Plaquetas: 282 000 mm3
Na+: 136 /K+: 4,9 / Cl-: 102
TGO: 272 / TGP: 438 / Bt: 4,79 / BD: 3,55 / BI: 1,24

Rx de tórax:
.Presença de granuloma residual no 1/3 médio do Ht direito.
.Presença de traves densas em ápice pulmonar esquerdo condicionando tração cranial do hilo pulmonar homolateral.
. Restante da transparência pulmonar normal, sem evidência de doença parenquimatosa aguda em atividade.
. Seios costofrênicos laterais livres
. Hilos anatômicos
. Aorta anatômica.
. Área cardíaca N

Tomografia comp. A . R. do dia 06/02/04
. Fígado com dimensões no limite superior da normalidade, densidade parenquimatosa homogênea sem lesões focais.
. Moderada dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos e do hepato-colédoco, até sua porção distal.
. Vesícula biliar dilatada, de paredes espessadas, sem conter cálculos em seu interior.
. Pâncreas com dimensões levemente aumentadas, de contornos regulares e densidade homogênia.
Nota-se discreta dilatação do ducto de Wirsung
Restante inalterado.

2.4 Aspectos Farmacológicos:

  • Dopamina – 2-5µg/kg/min

  • Potássio – administrado lentamente em mais de 1 hora através da bomba de infusão.

  • Dexmedetomidina – ampolas flip-top de 2 ml – 118 mcg/ml, solução injetável concentrada por infusão

  • Se necessário o uso de insulina.



    2.5 Aspectos Biogenéticos:

    Avós paternos: DM tipo II, mortos.

    Pai: DM tipo II, vivo.

    Mãe: viva e fez tireoidectomia subtotal cuja causa não sabe informar.

    Irmã: viva sem patologia.

    2.6 Aspectos Microbiológicos:

    Parasitológico de fezes: cistos de E. Nana.

    Evidenciou gastrite crônica com presença da Heliobacter pylori devidamente tratado.

    2.7 Aspectos psico- sociais:

    Paciente em bom estado geral com boa higiene. Alimentação qualitativa e quantitativamente suficiente. Foi etilista por seis anos, porem parou há 10 anos. Ex-tabagista há quatro anos e parou há 10 anos. Drogas ilícitas: maconha e cocaína não injetáveis por 6 anos, parou há 10 anos.

    Paciente vigil, orientado no espaço e tempo, cooperativo e sem alteração do nível de consciência.

    2.8 Aspectos Epidemiológicos:

    Trata-se de um distúrbio relativamente comum, com incidência de 10 a 20 casos por 100.000 nos paises ocidentais. A proporção de casos de pancreatite aguda causados por alcoolismo varia de 65% nos EU, 20% na Suécia e 5% ou menos no sul da França e Reino Unido. A relação entre homens e mulheres é de 1:3 no grupo com doença do trato biliar e de 6:1 no grupo com alcoolismo.



    3 Diagnóstico de Enfermagem

    Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes:



  • Dor aguda relacionada à aspiração nasogástrica, à distensão da cápsula pancreática e à peritonite local.

  • Risco para volume de líquidos deficiente relacionado à diminuição da ingesta secundaria a náusea e ao vomito.

  • Diarréia relacionada à excreção excessiva de gorduras nas fezes secundaria a insuficiência de enzimas pancreáticas.

  • Padrão respiratório ineficaz relacionado à dor intensa, infiltrado pulmonares, derrame pleural e atelectasia.



    4 Prescrição de Enfermagem

  • Aliviando a dor e o desconforto como o processo patológico responsável é a autodigestão do pâncreas, necessita do uso liberal de analgésicos. O Sulfato de morfina é evitado.

  • A aspiração nasogástrica é utilizada para remover as secreções gástricas e aliviar a distensão abdominal.

  • Repouso no leito para diminuir a taxa metabólica e reduzir a secreção de enzimas gástricas e pancreáticas.

  • Manter o paciente em posição de semi-Fowler para diminuir a pressão sobre o diafragma para um abdome distendido e para aumentar a expansão respiratória.

  • Monitorizar cuidadosamente os sinais vitais e de outros sinais e sintomas do paciente.



    5 Evolução

    Os resultados esperados podem incluir:



  1. Relata alivio da dor e do desconforto.

    - uso de analgésicos e anticolinérgicos conforme prescrição.

    - manter o repouso no leito.



  1. Experimenta melhoria da função respiratória.

    - muda de posição com freqüência no leito.

    - demonstra padrão e freqüência respiratória normais, expansão pulmonar plena.



    - temperatura corporal normal.

  1. Atinge o equilíbrio nutricional e hidroeletrolítico.



    6 Prognóstico

  • Demonstra função orgânica estável, sem manifestações de insuficiência.

  • Não exibe perdas adicionais de líquidos e eletrólitos através de vômitos, diarréia ou diaforese.

  • Alivio da dor.

  • Ausência de complicações.



    7 Referências

    1. AME 2005-2006, Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem. 4º Edição. Rio de Janeiro: EPUB. 2004.

    2. BRUNNER E SUDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgíca. 9º Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan AS. Pp 1022-1029,2002.

    3. COLLINS, T.: KUMAR. V. : COTRAN. R.S..Patologia Estrutural e Funcional. 6º Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan AS. Pp 811,2000.

    4. Dangelo e Fattini. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2º Edição. Belo Horizonte: Editora Atheneu. Pp 131,592,2005.

    5. site: http://www.medstudents.com.br




1 Acadêmica de Enfermagem do quinto período da Universidade Paulista. E-mail: karoll_nurse@yahoo.com.br. Fone: 62- 3579-4257

2Enfermeira - Mestre em Enfermagem. Docente e coordenadora do curso de Enfermagem da Universidade Paulista. E-mail: marislei@cultura.com.br. Fone: 62-3239-4044









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