Estudo de caso de um paciente com pneuminia em goiânia



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ESTUDO DE CASO DE UM PACIENTE COM PNEUMINIA EM GOIÂNIA

STUDY OF CASE OF A PATIENT WITH PNEUMINIA IN GOIÂNIA
Carolina Garcia Rezende*

    1. Informações gerais

A.B.F. 25 anos, solteira, reside em Goiânia – GO na Rua 125, qd. 10 lt. 01, mora em casa com os pais e mais uma irmã. Asseada, toma banho 1 vez por dia pela manhã, cabelos limpos, unhas limpas, higiene oral sem anormalidades faz uso de prótese dentária. Dorme às 21:00 horas e acorda às 06:00, tem dificuldade em adormecer, acorda durante a noite, cochila por 30 min após o almoço. Não pratica exercícios. Deambula com auxílio de andador, passa a maior parte do dia sentada. Ingere frutas, verdura, carnes vermelha e frango, suco, água, chá e leite. Costuma fazer 5 refeições diárias. Eliminação urinário menor que cinco vezes ao dia. Evacua 3 vezes ao dia normalmente. Não tem atividade sexual ativa. Tem medo de assalto. Não tem dificuldade em se relacionar. Não toma decisões. Pesa 50 kg, altura 1,60, IMC de 19,53. Faz as refeições acompanhada na mesa. Apetite leve, come vegetais duas vezes ao dia, come frutas diariamente, ingeri leite e/ou derivados duas vezes ao dia. Come cereais, arroz ou outros grãos uma vez ao dia. Tem dificuldade em deglutir devido ao uso de prótese dentária. Nega etilismo e tabagismo. Sente dor nas gengivas. Tem renda mensal de um salário mínimo (aposentadoria). No local onde reside tem fogão e geladeira. Paciente relata dores no tórax e escarro purulento, relatar ter febre a mais de dois dias com média de 39°C, no momento em que a paciente chegou a o hospital não apresentava febre, somente queixas de dores torácicas e que estava tossindo muito com tosse proveniente de escarro com presença de sangue.




    1. Pneumonia

A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar, sendo causada por um agente microbiano 1. A pneumonia é um termo mais genérico, descrevendo um processo inflamatório no tecido pulmonar que pode predispor o paciente a ou colocá-lo em risco de invasão microbiana 2. A pneumonia é a causa mais comum de morte em decorrência de doenças infecciosas nos Estados Unidos. É a sexta causa de morte nos EUA em relação à todas as idades. Ela é tratada extensivamente tanto na unidade de paciente interno quanto na unidade ambulatorial 2.

A pneumonia é causada por vários microrganismos, incluindo bactérias, micobactérias, clamídia, micoplasma, fungo, parasitas e vírus. Vários sistemas são utilizados para classificar pneumonias. Classicamente, a pneumonia tem sido categorizada dentro de uma das quatro categorias: bacteriana ou típica, atípica, anaeróbio/cavitária e oportunista, existindo uma sobreposição nos microrganismos considerados como responsáveis pelas pneumonias típicas e atípicas 4,5. Um esquema de classificação amplamente utilizado categoriza as principais pneumonias como pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia adquirida no hospital, pneumonia no hospedeiro imunocomprometido e pneumonia por aspiração. Existe alguma sobreposição em como as pneumonias específicas são classificadas em razão delas poderem acontecer em diferentes ambientes 6.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) acontece tanto no ambiente comunitário quanto dentro das primeiras 48 horas de hospitalização ou institucionalização. A hospitalização devido à PAC de pende da gravidade da pneumonia. Os agentes que mais freqüentemente provocam a PAC exigindo hospitalização são S. pneumoniae, Legionella, Pseudomonas aeruginosa e outras espécies de bastonetes Gram-negativos. A ausência de um cuidador responsável no domicílio pode ser outra indicação para hospitalização. De aproximadamente 4 milhões de pessoas que desenvolvem PAC, a cada ano, em torno de 600 mil necessitam de hospitalização 7.

A pneumonia adquirida em hospital (PAC), também conhecida como pneumonia nosocomial, é definida a medida que os sintomas iniciais ocorrem mais de 48 horas após admissão no hospital. A PAH é responsável por aproximadamente 15% das infecções adquiridas no hospital, porém é a mais letal das infecções nosocomiais. Estima-se que acontece em 0,5 a 1% de todos os pacientes hospitalizados e em 15 a 20% em pacientes de cuidados intensivos. A pneumonia associada ao ventilador pode ser considerada como um tipo de pneumonia nosocomial devido à intubação endotraqueal e à ventilação mecânica 8,9,10.

O hospedeiro imunocomprometido é um componente cada vez mais observado na população de pacientes. Os exemplos de pneumonia em hospedeiro imunocomprometido são a pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC), as pneumonias por fungos e a micobactéria da tuberculose. Esses tipos de pneumonia também podem acontecer em pessoas imunocompetentes e em ambientes diferentes, mas são menos comuns. Os estados imonocomprometidos acontecem com o uso de corticosteróides ou outros agentes imunossupressores, quimioterapia, depressão nutricional, uso de antimicrobianos de amplo espectro, AIDS, distúrbios imunogenéticos e tecnologia avançada de suporte à vida por período prolongado (ventilação mecânica). Os pacientes com comprometimento dos sistemas imunológicos comumente adquirem pneumonias proveniente de organismos de baixa virulência. Além disso, um crescente número de pacientes com defesas comprometidas desenvolve a PAH em decorrência dos bacilos Gram-negativos (Klebsiella, Pseudomonas, Escherichia Coli, Enterobacteriaceae, Proteus, Serratia).

A pneumonia por aspiração refere-se às conseqüências pulmonares resultantes da entrada de substancias endógenas ou exógenas nas vias aéreas inferiores. A forma mais comum de pneumonia por aspiração é a infecção bacteriana proveniente da aspiração de bactérias que normalmente residem nas vias aéreas superiores. A pneumonia por aspiração pode acontecer no ambiente da comunidade ou no hospital; os patógenos mais comuns são S. Pneumoniae, H. influenzae e Staphylococcus aureus11. Outras substâncias podem ser aspiradas para dentro dos pulmões, tais como os conteúdos gástricos, conteúdos químicos exógenos ou gases irritantes. Esse tipo de aspiração ou ingestão pode comprometer as defesas pulmonares, causar alterações inflamatórias e levar ao crescimento bacteriano e à resultante pneumonia.


    1. Fisiopatologia

As características das vias aéreas superiores normalmente impedem que partículas potencialmente infecciosas alcancem o normalmente estéril trata respiratório inferior. Assim, os pacientes com pneumonia causada por agentes infecciosos em geral têm uma doença aguda ou crônica subjacente que compromete as defesas do hospedeiro. A pneumonia surge a partir da flora normalmente presente em um paciente cuja resistência foi alterada, ou é resultante da aspiração da flora presente na orofaringe. Também pode ser conseqüência de microrganismos transportados pelo sangue que entram na circulação pulmonar e ficam aprisionados no leito capilar pulmonar, tornando-se uma potencial fonte de pneumonia 9.

A pneumonia geralmente afeta tanto a ventilação quanto a difusão. Pode acontecer uma reação inflamatória nos alvéolos produzindo um exsudato que interfere com a difusão do oxigênio e do dióxido de carbono 1. Os leucócitos, em sua maioria neutrófilos, também migram para dentro dos alvéolos e preenchem os espaços que normalmente contêm ar. As áreas do pulmão deixam de ser adequadamente ventiladas devido às secreções e ao edema da mucosa que provocam uma oclusão parcial do brônquio ou dos alvéolos, com resultante diminuição da tensão alveolar de oxigênio 7. O broncoespasmo também pode ocorrer em pacientes com doença reativa das vias aéreas. Em decorrência da hipoventilação, acontece um desequilíbrio na ventilação-perfusão na área afetada do pulmão. O sangue venoso, entretanto, na circulação pulmonar, passa através da área subventilada e para o lado esquerdo do coração precariamente oxigenado. A mistura de sangue oxigenado e desoxigenado, ou precariamente oxigenado, eventualmente resulta em hipoxemia arterial 9,11.

Se uma parte substanciosa de um ou mais lobos está comprometida, a doença é denominada pneumonia lobar. O termo broncopneumonia é utilizado para descrever a pneumonia que está distribuída de uma forma macular tendo sido originada em uma ou mais áreas localizadas dentro dos brônquios e estendendo-se para o parênquima pulmonar adjacente. A broncopneumonia é mais comum do que a pneumonia lobar.




    1. Fatores de risco

O conhecimento sobre os fatores de risco e circunstâncias que comumente predispõem uma pessoa à pneumonia irá ajudar na identificação de pacientes em alto risco para pneumonia 2.

Um crescente número de pacientes que têm as defesas comprometidas contra as infecções está susceptível a pneumonia 2,3. Alguns tipos de pneumonia, tais como aquelas causadas por infecções virais, acontecem em pessoas previamente sadias e, geralmente, seguem-se a uma doença viral recente.

A pneumonia é comum com certas doenças subjacentes, tais como a insuficiência cardíaca congestiva, o diabetes, o alcoolismo, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e AIDS 4,10,11. Certas doenças também têm sido associadas com patógenos específicos. Poe exemplo, a pneumonia têm sido associada com patógenos específicos. Por exemplo, a pneumonia estafilocócica tem sido observada após epidemias de gripe, e os pacientes com DPOC estão em crescente risco para o desenvolvimento de pneumonia provocada por pneumococos ou H. influenzae. Além disso, a fibrose cística está associada com a infecção respiratória provocada por microrganismos tipo pseudomonas e estafilococos, e a PPC tem sido associada com a AIDS. As pneumonias que se desenvolvem em pacientes hospitalizados geralmente compreendem organismos não encontrados usualmente na PAC, incluindo os bacilos Gram-negativos entéricos e o S. aureus 1,3.



Para reduzir ou prevenir as graves complicações da PAC em grupos de alto risco, a vacinação contra a infecção pneumocócica é aconselhada para os que se seguem:

  • Pessoas com 65 anos de idade ou mais;

  • Pessoas imunocompetentes que estão em crescente risco para a doença e morte associadas com a doença pneumocócica devido à doença crônica (p. ex. doença cardiovascular, pulmonar, diabetes melito, doença hepática crônica);

  • Pessoas com asplenia funcional ou anatômica;

  • Pessoas vivendo em ambientes especiais ou setores sociais nos quais o risco da doença é elevado;

  • Pessoas imunocomprometidas em alto risco para infecção (CDC, 1997b)

A vacina proporciona prevenção específica contra a pneumonia pneumocócica e outra infecções provocadas por esse microrganismo (otite médica e outras infecções do trato respiratório superior). As vacinas devem ser evitadas no primeiro trimestre de gestação. 1,7,9,13


      1. Fatores de risco para pneumonia




  • Distúrbios que produzem muco ou obstrução brônquica e interferem com a drenagem pulmonar normal (ex. câncer, tabagismo, DPOC).

  • Pacientes imunossuprimidos e aqueles com baixa contagem de neutrófilos (neutropênicos).

  • Tabagismo, porque a fumaça do cigarro compromete tanto a atividade mucociliar quanto à do macrófago.

  • Imobilidade prolongada e padrão de respiração superficial.

  • Reflexo da tosse deprimido (devido a medicamentos, estado debilitado ou músculos respiratórios enfraquecidos); broncoaspiração de material estranho durante o período de inconsciência (lesão craniana, anestesia, nível de consciência deprimido) ou mecanismo de deglutição anormal dieta zero (NPO); posicionamento da sonda nasogástrica, orogástrica ou tubo endotraqueal.

  • Antibioticoterapia (em pessoas muito doentes, a orofaringe é possível de ser colonizada por bactérias Gram-negativas).

  • Intoxicação alcoólica (em razão de o álcool suprimir os reflexos corporais) pode estar associado com a aspiração e diminui a mobilização dos leucócitos e o movimento ciliar traqueobrônquico.

  • Anestésico geral, sedativo ou preparado com opióides que promovem a depressão respiratória, o que causa um padrão respiratório superficial e predispõe a um acúmulo de secreções brônquicas e a um potencial desenvolvimento de pneumonia.

  • Idade avançada, pela possibilidade de depressão dos reflexos da tosse e glótica e depleção nutricional.

  • Terapia respiratória com equipamento que não foi limpo adequadamente.




        1. Medida preventiva




  • Promover a tosse e a expectoração das secreções.

  • Encorajar a cessação do tabagismo.

  • Iniciar as precauções especiais contra a infecção.

  • Mudar o decúbito freqüentemente e promover os exercícios de expansão pulmonar e tosse. Iniciar a aspiração e a fisioterapia torácica, se indicado.

  • Mudar o decúbito freqüentemente, para prevenir a aspiração e administrar medicamentos criteriosamente, sobretudo aqueles que aumentam o risco de aspiração.

  • Realizar aspiração e fisioterapia torácica, se indicado.

  • Promover a higiene oral freqüentemente. Minimizar o risco de aspiração pela verificação da coloração da sonda e o posicionamento adequado.

  • Encorajar a redução ou a moderação na ingestão de álcool (no caso de estupor alcoólico posicionar o paciente para prevenir aspiração).

  • Observar a freqüência e a profundidade de respiração durante a recuperação da anestesia geral e antes de administrar medicamentos. Se a depressão respiratória é aparente, suspender a medicação e relatar o problema.

  • Promover a mudança de decúbito freqüentemente, deambulação e mobilização precoce, e tosse eficaz, os exercícios respiratórios e dieta nutritiva.

  • Assegurar-se de que o equipamento respiratório foi limpo adequadamente; participar na melhoria contínua da qualidade da monitorização com o departamento de cuidado respiratório.




    1. Manifestações clínicas

A pneumonia varia em sinais e sintomas dependendo do microrganismo e da doença subjacente do paciente. Todavia, a despeito do tipo de pneumonia (PAC, PAH, hospedeiro imunossuprimido, aspiração) um tipo específico de pneumonia não pode ser diagnosticada apenas pelas manifestações clínicas. Alguns pacientes apresentam infecção do trata respiratório superior (congestão nasal ou odinofagia), sendo início dos sintomas da pneumonia gradual e inespecífico. Os sintomas predominantes podem ser cefaléia, febre baixa, dor pleurítica, mialgia, exantema, e faringite. Após alguns dias, um escarro mucopurulento, ou mucóide, é expectorado. Na pneumonia grave, as faces estão ruborizadas e os lábios e os leitos ungueais evidenciam cianose central (um sinal tardio de oxigenação precária (hipoxemia)) 1,2,11.

Tipicamente, o paciente tem ortopnéia ( respiração curta quando deitado); ele prefere ficar apoiado no leito, inclinando-se à frente (posição ortopneica) , tentando obter uma melhor troca gasosa sem tosse ou uma respiração profunda 2. O apetite é precário e o paciente está diaforético (sudoreico), cansando-se facilmente 1,2. O escarro é geralmente purulento, não sendo este um indicador confiável do agente etiológico 11. Um escarro ferruginoso, tingido de sangue, pode ser expectorado com a pneumonia estreptocócica (pneumocócica), estafilocócica e por Klebsiella. 1,5,7

Os sinais e sintomas de pneumonia também podem depender dos distúrbios subjacentes. Diferentes sinais se observam em pacientes com outros distúrbios, tais como o câncer, ou naqueles que estão se submetendo ao tratamento com imunossupressores que diminuem a resistência à infecção 1,2,9. Tais pacientes têm febre, estertores e sinais físicos que indicam consolidação do tecido pulmonar, incluindo o aumento do frêmito tóraco-vocal, macicez à percussão, sons respiratórios brônquicos, egofonia (quando escutado, o som E torna-se um som A nasal, agudo) e pectorilóquia afônica (os sons sussurrados são facilmente auscultados através da parede torácica). Essa alterações acontecem porque o som é mais bem transmitido através do tecido sólido ou denso (consolidação) do que através do tecido normalmente preenchido com ar 1.

O escarro purulento e leves alterações nos sintomas respiratórios podem ser os únicos sinais de pneumonia em pacientes com DPOD. Pode ser difícil determinar se o aumento dos sintomas é uma exacerbação do processo da doença subjacente ou um processo adicional infeccioso adicional 4.


    1. Histórico e achados diagnósticos

O diagnóstico de pneumonia (particularmente de uma infecção recente do trata respiratório) é feito pelo histórico, exame físico, exames radiológicos torácicos (raios x), hemocultura (invasão da corrente sangüínea, denominada bacteremia, acontece freqüentemente)e exame do escarro. Uma amostra do escarro é obtida fazendo o paciente: 1) enxaguar a boca com água para minimizar a contaminação pela flora oral normal; 2) respirar profundamente várias vezes; 3) tossir profundamente e 4) expectorar o escarro emergente dentro de um recipiente estéril. 1,4

Procedimentos mais invasivos podem se utilizados para a coleta de amostras. O escarro pode ser obtido por aspiração naso ou orotraqueal, com um coletor de escarro ou por fibrobroncoscopia. A broncoscopia é geralmente utilizada em pacientes com infecção aguda grave, naqueles com infecção crônica ou refratária, ou em pacientes imunossuprimidos quando o diagnóstico não pode ser feito a partir de uma amostra expectorada ou induzida. 4,8


    1. Tratamento médico

O tratamento da pneumonia inclui administração do antibiótico adequado, conforme determinado pelos resultados da coloração Gram. A penicilina G é, certamente, o antibiótico de escolha para a infecção por S. pneumoniae. Outros medicamentos eficazes incluem a eritromicina, a clidamicina e a segunda e terceira gerações de cefalosporinas, outras penicilinas e o trimetopim-sulfametoxazol (Bactrim, TMP-SMZ). A pneumonia por micoplasma responde à eritromicina, tetraciclina e derivados da tetraciclina (doxiciclina). A PPC responde melhor à pentamidina e ao TMP-SMZ. A amantadina e a rimantadina são eficazes contra a gripe A e tem conseguido uma redução na duração da febre e de outras complicações sistêmicas quando administradas dentro de 24 a 48 horas após o início de uma infecção não complicada por gripe. Esse medicamentos também reduzem a duração e a quantidade de vírus desprendidos na secreções respiratórias. Eles são mais eficazes quando utilizados em combinação com a vacina antigripal. O ganciclovir é utilizado para tratar o citomegalovírus também pode ser utilizada. 10

O tratamento da pneumonia viral é basicamente de apoio. Os antibióticos são ineficazes nas infecções do trato respiratório superior e pneumonia por vírus e podem estar associados com efeitos adversos. O tratamento das infecções virais com antibióticos é a principal razão do uso excessivo desses medicamentos nos Estados Unidos. Os antibióticos são indicados para a infecção respiratória viral apenas quando uma pneumonia bacteriana secundária, bronquite ou sinusite está presente. A hidratação é uma parte necessária da terapia porque a febre e a taquipnéia podem resultar em perdas de líquidos insensíveis. Os antipiréticos podem utilizados para tratar a cefaléia e a febre. Os medicamentos antitussígenos podem ser utilizados contra a tosse presente. Inalações úmidas e aquecidas são úteis para o alívios da irritação brônquica. Os anti-histamínicos podem proporcionar benefícios reduzidos a rinorréia e os espirros. Os descongestionantes nasais também podem ser utilizados para tratar os sintomas e melhorar o sono, todavia, o seu uso excessivo pode causar congestão nasal de rebote. O tratamento de pneumonia viral (com exceção da terapia antimicrobiana) é o mesmo para a penumonia bacteriana. O paciente é mantido em repouso no leito até que a infecção mostre sinais de melhora. Se hospitalizado, o paciente é observado cuidadosamente até que a condição clínica melhore. 3

Se a hipoxemia se desenvolve, administra-se oxigênio. A oximetria de pulso ou análise de gasometria arterial é realizada para determinar a necessidade de oxigênio e para avaliar a eficácia da terapia. Uma alta concentração de oxigênio está contra-indicada em pacientes com DPOC porque isso pode agravar a ventilação alveolar pela diminuição do reflexo ventilatório do paciente levando a uma maior descompensação respiratória. As medidas de apoio à respiração incluem altas concentrações de oxigênio (fração de oxigênio inspirado), intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Diferentes modalidades de ventilação mecânica podem ser necessárias. 10




    1. Considerações gerontológicas

A pneumonia no paciente idoso pode acontecer como problema primário ou complicações de um processo crônico de doença. As infecções pulmonares nos idosos freqüentemente são difíceis de tratar e têm uma alta taxa de mortalidade, comparadas às que acontecem em pacientes mais jovens. A deterioração geral, a fraqueza, os sintomas abdominais, anorexia, a confusão, a taquicardia e a taquipnéia podem sinalizar o início de pneumonia. O diagnóstico de pneumonia pode passar despercebido porque os sintomas clássicos de tosse, dor torácica, produção de escarro e febre podem estar ausentes ou mascarados no paciente idoso. Também, a presença de alguns sinais pode ser enganosa. Sons respiratórios anormais, por exemplo, podem ser devidos à microatelectasia que acontece no idoso como resultado da mobilidade diminuída, da diminuição dos volumes pulmonares e de outras alterações na função respiratória. Em razão de a insuficiência cardíaca congestiva crônica ser geralmente encontrada no idoso, os raios x de pneumonia causadora dos sinais e sintomas clínicos 1,8,4,5. O tratamento de apoio inclui a hidratação (com cautela e freqüente avaliação devido ao risco de sobrecarga hídrica no idoso), oxigenoterapia suplementar, ajuda com a respiração profunda, tosse, freqüentes mudanças de posição e deambulação precoce. Todas essas medidas são particularmente importantes no cuidado do paciente idoso com pneumonia. Para reduzir ou prevenir as graves complicações da pneumonia no idoso, a vacinação é recomendada contra as infecções pneumocócicas e a gripe. 1,4,5




    1. Complicações

As graves complicações da pneumonia incluem a hipotensão e o choque e a insuficiência respiratória (especialmente com doença bacteriana Gram-negativa nos pacientes idosos). Essas complicações são encontradas principalmente em pacientes que receberam tratamento não-específico ou inadequado ou um tratamento tardio. Essas complicações são também encontradas quando o microrganismo infectante é resistente à terapia e quando uma doença co-mórbida complica a pneumonia.

Se o paciente está gravemente doente, uma terapia agressiva pode incluir o suporte hemodinâmico e ventilatório para combater o colapso periférico, manter a pressão sangüínea arterial e proporcionar oxigenação adequada. Um agente vasopressor pode ser administrado por via endovenosa por infusão contínua, tendo a velocidade adaptada de acordo com a resposta da pressão. Os corticosteróides podem ser administrados, por via parenteral, para combater o choque e a toxicidade em pacientes que estão extremamente doentes com pneumonia e em iminente perigo de morte pela infecção. Os pacientes podem necessitar de intubação endotraqueal e ventilação mecânica.a insuficiência cardíaca congestiva, as arritmias cardíacas, a pericardite e a miocardite também são complicações da pneumonia que podem levar ao choque. 1

A atelectasia (devido à obstrução de um brônquio pelo acúmulo de secreções) pode acontecer em qualquer estágio da pneumonia aguda. O derrame pleural, no qual o líquido acumula-se no espaço pleural, pode indicar o início de um empiema (líquido purulento dentro do espaço pleural). Após o derrame pleural ser detectado aos raios x do tórax, uma toracocentese pode ser realizada para a remoção do líquido. O líquido é então enviado ao laboratório para análise. Um dreno de tórax pode ser inserido para tratar a infecção pleural, estabelecendo uma drenagem adequada do empiema. 2,3



A superinfecção pode acontecer com a administração de doses extensivas de antibióticos, tais como a penicilina, ou com a combinação de antibióticos. A superinfecção também pode acontecer no paciente que recebeu diversos tratamentos e tipos de antibióticos. Em tais casos, a bactéria pode tornar-se resistente à antibioticoterapia 11.


    1. Tratamento farmacológico




  • Pacientes externos < 60 anos de idade sem co-morbidade




    • Patógenos prováveis:




      • Streptococcus pneumoniae

      • Mycoplasma pneumoniae

      • Vírus

      • Chlamydia pneumoniae

      • Hemophilus pneumoniae




    • Terapias empíricas:




      • Eritromicina 500 mg 4x/dia

      • Claritromicina 500 mg 2x/dia

      • Azitromicina 500 mg/dia; 250 mg 2-5 dias




  • Pacientes externos > 60 anos ou com co-morbidade




    • Patógenos prováveis:




      • Streptococcus pneumoniae

      • Vírus

      • Hemophilus influenzae

      • Bastonetes aeróbios Gram-negativos

      • Staphylococcus aureus




    • Terapias empíricas:




      • Trimetoprim/sulfametoxazol DS 2x/dia

      • Amoxicilina/clavulanato 875 mg 2x/dia

      • Cefuroxima 500 mg 2x/dia

Qualquer um acima +/-

      • Eritromicina 500 mg 4x/dia




  • Pacientes admitidos provenientes da comunidade (não de uma instituição de cuidado intensivo [ICE])




    • Patógenos prováveis:




      • Streptococcus pneumoniae

      • Hemophilus influenzae

      • Bastonetes aeróbios Gram-negativos

      • Staphylococcus aureus

      • Legionella sp.

      • Vírus




    • Terapias empíricas:




      • Cefuroxima 750 mg a cada 8 horas

      • Ceftriaxona 1g a cada 24 horas

      • Ampicilina/sulbactam 1,5g a cada 6 horas

Qualquer um acima +/-

      • Eritromicina 0,5-1g a cada 6 horas




  • Pacientes admitidos de uma ICE, intituições de reabilitação etc.




    • Patógenos prováveis:




      • Streptococcus pneumoniae

      • Bastonetes aeróbios Gram-negativos

      • Staphylococcus aureus

      • Legionella sp.

      • Vírus




    • Terapias empíricas




      • Piperacilina/tazobactam 4,5g a cada 6 horas

ou

      • Cefftazidima 2g a cada 8 horas

Qualquer um dos citados mais

      • Tobramicina 5-7 mg/kg/dia

Qualquer um dos citados +/-

      • Eritromicina 0,5-1g a cada 6 horas




    1. Processo de enfermagem: o paciente com pneumonia

O histórico de enfermagem é fundamental para a detecção da pneumonia. A febre e os calafrios ou a sudorese noturna, em qualquer paciente, associados a quaisquer sintomas respiratórios, devem alertar a enfermeira quanto à possibilidade de pneumonia bacteriana. O exame respiratório, posteriormente identificará as manifestações clínicas da pneumonia: dor tipo pleurítica, fadiga, taquipnéia, uso de músculos acessórios da respiração, bradicardia ou relativa bradicardia, tosse e escarro purulento. É importante identificar a gravidade, a localização e a causa da dor torácica, assim como quaisquer medicamentos ou procedimentos que oferecem alívio. A enfermeira deve monitorizar o que se segue:



  • Alteração na temperatura e no pulso;

  • Quantidade, odor e coloração das secreções;

  • Freqüência e gravidade da tosse;

  • Grau de taquipnéia ou dispnéia;

  • Alterações nos achados do exame físico (basicamente os encontrados pela inspeção e ausculta do tórax).

Além disso, é importante avaliar o paciente idoso quanto a um comportamento incomum, alteração do estado mental, desidratação, prostração e concomitante insuficiência cardíaca congestiva.


      1. Diagnóstico

Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir:



  • Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada a copiosas secreções traqueobrônquicas.

  • Intolerância à atividade relacionada à função respiratória alterada.

  • Risco para déficit do volume de líquidos relacionados à presença de febre e dispnéia.

  • Nutrição alterada ingestão menor do que as necessidades corporais.

  • Déficit de conhecimento sobre o regime terapêutico e as medidas de prevenção e saúde.

Com base nos dados do histórico, os problemas interdependentes ou as complicações potenciais que podem acontecer incluem:

  • Sintomas continuados após s iniciação da terapia

  • Hipotensão e choque

  • Insuficiência respiratória

  • Atelectasia

  • Derrame pleural

  • Delírio

  • Superinfecção

As principais metas para o paciente podem incluir a melhoria da permeabilidade das vias aéreas, o repouso suficiente para conservar a energia, a manutenção do volume de líquido adequado, a manutenção de uma nutrição adequada e a compreensão do protocolo de tratamento das medidas de prevenção, além da ausência de complicações.


      1. Prescrições de enfermagem




        1. Melhorando a permeabilidade das vias aéreas

A remoção das secreções é importante porque as secreções retidas interferem com a troca gasosa e podem retardar a recuperação. A enfermeira encoraja a hidratação (2 a 3 l/dia) porque a hidratação adequada solubiliza e liquefaz as secreções pulmonares. A umidificação pode ser utilizada para fluidificar as secreções e melhorar a ventilação. Uma máscara facial de alta umidade (usando também ar comprimido ou oxigênio) libera ar aquecido e umidificado para a árvore traqueobrônquica, ajuda a liquefazer as secreções e alivia a irritação traqueobrônquica. A tosse pode ser iniciada tanto voluntariamente quanto por reflexo. As manobras de expansão pulmonar, tais como a respiração profunda com espirômetro de incentivo, podem induzir a tosse. A tosse assistida pode ser necessária para melhorar a permeabilidade da via aérea. A enfermeira encoraja o paciente a realizar uma tosse eficaz, direcionada, que inclui o posicionamento correto, a manobra de respiração profunda, o fechamento da glote, a contração dos músculos expiratórios contra a glote fechada, a abertura súbita da glote e uma expiração explosiva. Em alguns casos, a enfermeira pode ajudar o paciente, posicionando as suas mãos sobre a parte inferior da caixa torácica (anterior ou posteriormente) para focalizar o paciente sobre a respiração profunda e lenta e, então, manualmente, ajudá-lo pela aplicação de uma pressão externa durante a fase expiratória. 4

A fisioterapia torácica (tapotagem e drenagem postural) é importante para o desprendimento e mobilização das secreções. Indicações para fisioterapia torácica incluem a retenção de escarro, não respondendo à tosse espontânea ou assistida, uma história de problemas pulmonares previamente tratados com fisioterapia torácica, evidência continuada de secreções retidas (sons inspiratórios diminuídos ou adventícios, alteração nos sinais vitais), achados anormais aos raios x de tórax consistentes em atelectasia ou infiltrado, ou deterioração na oxigenação. O paciente é colocado em posição apropriada para drenar os segmentos pulmonares envolvidos e, então, o tórax é percutido tanto manualmente quanto por um percussor mecânico. 5

Após cada mudança de decúbito, a enfermeira encoraja o paciente a respirar profundamente e a tossir 5. Se o paciente está muito fraco para tossir eficazmente, a enfermeira pode precisar remover o muco pela aspiração nasotraqueal 6. Isso pode levar um tempo para as secreções serem mobilizadas até as vias aéreas centrais para expectoração. Assim, é importante que a enfermeira monitorize o paciente quanto à tosse e à produção de escarro após a finalização da fisioterapia torácica.

A enfermeira administra oxigênio, conforme prescrito. A eficácia da oxigenoterapia é monitorizada pelo melhoramento dos sinais e sintomas clínicos, bem como pelos adequados valores de oxigenação mensurados pela oximetria de pulso ou pela análise da gasometria arterial. 7


        1. Promovendo o repouso e conservando a energia

A enfermeira encoraja o paciente debilitado a repousar e a evitar o esforço excessivo e a possível exacerbação dos sintomas. O paciente deve assumir uma posição confortável para promover o repouso e a respiração (p.ex., semi-fowler) e deve mudá-la freqüentemente. É importante instruir os pacientes não internados a não se cansarem e a participarem apenas nas atividades leves durante as fases iniciais do tratamento. 11




        1. Promovendo a ingestão de líquidos

A freqüência respiratória do paciente com pneumonia aumenta devido a uma sobrecarga imposta pela respiração laboriosa e pela febre. A freqüência respiratória elevada conduz a um aumento na perda insensível de água durante a inspiração e o paciente pode desidratar. Assim, é importante encorajar o aumento da ingestão de líquido (2 l/dia). 9




        1. Mantendo a nutrição

Os pacientes com dispnéia e fadiga geralmente têm diminuição do apetite e ingerirão apenas líquidos. Os líquidos com eletrólitos (disponíveis comercialmente, tais como, Gatorade) podem ajudar a proporcionar líquidos, calorias e eletrólitos. Além disso, os líquidos e nutrientes podem ser administrados por via endovenosa, se necessário. 10




        1. Ensinando o autocuidado aos pacientes

Dependendo da gravidade da pneumonia, o tratamento pode acontecer no hospital ou em setor externo. A educação dos pacientes é fundamental, independente do setor. A administração adequada dos antibióticos é importante. Em algumas situações, o paciente pode ser inicialmente tratado com antibióticos por via venosa, como um interno, e então receber alta para continuar os antibióticos endovenosos no ambiente domiciliar. É importante que um sistema de cuidado ininterrupto seja mantido para o paciente desde o hospital até o domicílio; isso inclui a comunicação entre as enfermeiras que cuidam do paciente. Além disso, se são prescritos antibióticos orais, é importante ensinar aos pacientes sobre a administração adequada e os potenciais efeitos colaterais. 11

Após a febre regredir, o paciente pode gradualmente aumentar as atividades. A fadiga e a fraqueza podem se prolongar após a pneumonia. A enfermeira encoraja os exercícios respiratórios para limpar os pulmões e promover a plena expansão pulmonar. É importante instruir o paciente a retornar à clínica ou ao consultório do profissional de saúde para raios x do tórax e um exame físico de acompanhamento 8. Geralmente, o melhoramento nos achados radiológicos é menor do que o melhoramento nos sinais e sintomas clínicos.

A enfermeira encoraja o paciente a para de fumar. O tabagismo inibe a ação ciliar traqueobrônquica, que é a defesa de primeira linha do trato respiratório inferior. O tabagismo também irrita as células mucosas dos brônquios e inibe a função das células macrófagas alveolares (varredoras). O paciente é instruído a evitar a fadiga, as alterações súbitas na temperatura e na ingestão excessiva de álcool, tudo o que diminui a resistência à pneumonia. A enfermeira revisa com o paciente os princípios da nutrição adequada e do repouso, porque um episódio de pneumonia pode tornar o paciente susceptível a infecções recorrentes do trato respiratório 10.

Os pacientes que estão gravemente debilitados ou que não podem cuidar de si próprios podem necessitar do encaminhamento para o cuidado domiciliar. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira avalia o estado físico do paciente, monitoriza quanto às complicações, avalia o ambiente domiciliar e reforça o ensino prévio. A enfermeira avalia a aderência do paciente ao regime terapêutico (isto é, se ele toma os medicamentos conforme prescrito, se realiza os exercícios respiratórios, se consome uma ingestão adequada de líquidos e de alimentos e se evita o tabagismo, álcool e a atividade excessiva). A enfermeira enfatiza para o paciente e para a família a importância da monitorização quanto às complicações. A enfermeira encoraja o paciente a tomar a vacina antigripal nos períodos prescritos, porque a gripe aumenta a susceptibilidade à pneumonia bacteriana secundária, sobre tudo se causada por estafilococo, H. influenzae e S. pneumoniae. A enfermeira também encoraja o paciente a procurar aconselhamento médico sobre o recebimento da vacina (Pneumovax) contra o S. pneumoniae.

Os resultados esperados podem incluir:



  1. Demonstra melhoramento na permeabilidade da vias aéreas, conforme evidenciado por meio da oximetria de pulso ou da análise da gasometria arterial, pela oxigenação adequada, temperatura normal, ações respiratórias vesiculares e tosse efetiva

  2. Repousa e conserva energia, permanecendo no leito, enquanto sintomático, e retornando lentamente às atividades

  3. Mantém hidratação adequada, conforme evidenciado por uma ingestão hídrica adequada e turgor cutâneo normal

  4. Não apresenta complicações

    1. Apresenta valores de sinais vitais, oximetria de pulso e medidas da gasometria arterial normais

    2. Relata tosse produtiva que diminui ao longo do tempo

    3. Ausência de sinais e sintomas de choque, insuficiência respiratória ou derrame pleural

    4. Permanece orientado e consciente quanto ao ambiente

    5. Mantém ou aumentou o peso

  5. Colabora com protocolo de tratamento e as estratégias de prevenção




      1. Carvalho, E. T. F.; Netto, M. P. Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2006.




      1. Cotran, K. C. Patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.




      1. Fischbach, F. Manual de enfermagem: exames laboratoriais e diagnósticos. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.




      1. Gallo, B. M. Cuidados intensivos de enfermagem. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.




      1. Guyton, A. C.; Hall, J. E. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. [S.I]: Guanabara Koogan, 1014 páginas no total.




      1. Hoffbrand, A. V.; Pettit, J. E. Atlas colorido de hematologia clínica. 3. ed. São Paulo: Manole, 346 páginas no total.




      1. Kalaant. Rochalau. Princípios de farmacologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.




      1. Smeltzer, S. C.; Bare, B. G. Enfermagem médico-cirúrgica. Tradução Brunner e Suddarth’s. 9. ed. [S.I]: Guanabara Koogan, volume 1, 1034 páginas no total.




      1. Smeltzer, S. C.; Bare, B. G. Enfermagem médico-cirúrgica. Tradução Brunner e Suddarth’s. 9. ed. [S.I]: Guanabara Koogan, volume 2, 920 páginas no total.




      1. Manual Do Técnico E Auxiliar De Enfermagem. Goiânia: AB, 1995, 536 páginas no total.




      1. Resposta para as dúvidas mais freqüentes sobre saúde. [S.I.]: Geração Saúde, 1997, 165 páginas no total.




* Acadêmica do 4º período do Curso de Enfermagem da Universidade Paulista. carolengenharia327@hotmail.com, (062) 9674-7405.







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