Este manual tem por finalidade possibilitar aos nao especialistas diagnosticar e tratar de uma maneira correta as cefaleias. Para tal, apos uma breve revisao dos quadros clinicos menciona-se as possibilidades terapeuticas



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MANUAL PRÁTICO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS

Wilson Farias da Silva

Prof. Titular e Docente livre de

Neurologia da UFPE

Membro fundador e ex-presidente

da Sociedade Brasileira de Cefaléia



Indice



I Introdução

II Anamnese

III Quadro Clínico e esquemas terapêuticos


IV Drogas: apresentações, doses, reações adversas e contra-indicações

V

Prefácio
Motivados por numerosas solicitações que infelizmente não puderam ser atendidas e contando com inestimável apóio desses nossos colegas e amigos que compõem a Diretoria da Sociedade Brasileira de Cefaléia, partimos para uma 2  edição deste manual.

Nesta edição revista e atualizada continuaremos a utilizar como paradígma a Classificação de 1988 da Sociedade Internacional de Cefaléia porém quando julgado pertinente nos reportaremos à modificações que sugeridas foram incorporadas na revisão que possivelmente deve ser mais divulgada agora, em 2003.

Algumas das modificações são de somenos importância como a de passar a designar como Migrânea Crônica ao que vem sendo cognominado de Migrânea Transformada ou a de subdividir a cefaléia do tipo tensional em episódica rara (menos que um dia de dor por mês), episódica frequente (até 1 dias de dor por mês) e crônica (mais que 15 dias de dor por mês). Outras são mais pertinente como a de reconhecer uma forma episódica da hemicrânea paroxística e de aceitar uma forma esporádica, não familiar, para a migrânea hemiplégica. De valia também é aumentar de 15 para 30 dias o intervalo mínimo ausente de crise para catalogar uma cefaléia em salvas como se apresentando numa forma episódica ou crônica. Ainda dentro do grupo da cefaléia em salvas que passou a ser designado Salvas e outras trigeminalgias com disautonomia, incluir a hemicrania contínua e a cefaléia unilateral neuralgiforme de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento.

Outrossim, desaparece a migrânea oftalmoplégica os quadrs até então designados como tal passam a ser considerados como sendo uma neuropatia desmielinizante recidivante.


I - Introdução

Este manual tem por finalidade possibilitar aos não especialistas diagnosticar e tratar de uma maneira correta as cefaléias. Para tal, após uma breve revisão dos quadros clínicos menciona-se as possibilidades terapêuticas. É necessário, todavia, ter em mente que algumas vezes as histórias clínicas não preenchem os enunciados para as diversas modalidades de cefaléias, situações nas quais os diagnósticos podem se tornar bastantes difíceis. Espera-se que nestas circunstâncias o facultativo tenha o bom senso de encaminhar o paciente para um cefaliatra, isto é, para alguém que seja mais versado no diagnóstico e manuseio de pacientes cefalêicos.

Outrossim, quer para o diagnóstico nosológico quer para o diagnóstico diferencial, solicitar apenas os exames que sejam realmente pertinentes com a hipótese diagnóstica formulada. Exames complementares não fazem o diagnóstico; em pacientes bem examinados a possibilidade que tem os exames por neuroimagem de contribuírem de modo efetivo é de cerca de 2%. Solicitar variados exames não é indicativo de sapiência, muito pelo contrário, denota insegurança ou mesmo ignorância.

Para o êxito do tratamento é mister, além da capacidade de fazer um diagnóstico correto, se estar apto para manusear diferentes drogas conhecendo suas indicações , contrindicações , doses , reações adversas e o momento adequado de ultilizá – las . Com frequência há necessidade do uso simultâneo de diferente categorias de drogas o que exige estar ciente das interações medicamentosas . No tocante as doses , são referidas as doses médias para adultos o que significa dizer que doses maiores ou menores podem ser prescritas.

Por outro lado , em certos grupos de medicamentos várias delas drogas podem estar inclusas e nestes casos procurou- se mencionar todas elas, a ordem de listagem não significando grau de eficácia nem mesmo as preferências do autor. Espera- se que cada um, através sua experiência pessoal , faça sua opção pelos medicamentos que irá prescrever

Todos devem estar bem conscientes de alguns postulados básicos:

1- Não existe nenhuma medicação que seja totalmente eficaz para todo os pacientes ou, pelo menos, em todas as ocasiões.

2- Não existe nenhuma medicação que seja totalmente isenta de contraindi- cações .

3- Não existe nenhuma medicação que seja totalmente isenta de efeitos colaterais.

4- Deve-se ter cuidado com as possíveis interações medicamentosas.

5- Sempre que possível iniciar o tratamento com monoterapia, associações sendo feitas quando absolutamente necessário e de modo paulatino; nestes casos, associar drogas com diferentes mecanismos de ação.

6- Em algumas situações a farmacocinética e, até mesmo, efeitos colaterais das drogas podem ser utilizadas como parâmetro para uma prescrição racional.

Uma última consideração : nenhuma medicação, nenhum procedimento terapêutico substitui uma boa relação médico-paciente. Ganhar a confiança do paciente é imprescindível para que êxitos sejam obtidos.


II – Anamnese

A anamnese é a única maneira de se chegar ao correto diagnóstico nosológico permitindo, ademais, que se detecte a coexistência de mais de uma modalidade de cefaléia. Por outro lado, considerando-se serem as cefaléias primárias as mais frequentes na prática diária, ela permite que se prescinda, na maioria dos casos, de solicitar exames complementares ou, por possibilitarem uma suposição diagnóstica bem fundamentado, que se peça apenas os exames subsidiários realmente pertinentes ao caso.

Deve-se considerar :

a- Sexo : todas as modalidades de cefaléias acometem ambos os sexos salvo, obviamente, alguns subtipos hormônio-relacionados como a migrânea menstrual e a cefaléia em relação com o uso de anticoncepcionais orais, por exemplo. O que se encontra é a predominância por um dos sexos o que é bem evidente nas cefaléias primárias ( migrânea, cefaléia do tipo tensional e hemicrânia paroxística episódica e crônica têm maior incidência entre as mulheres ; cefaléia em salvas, em sua modalidade inicialmente descrita, predomina no sexo masculino ) mas pode ser visto também entre as cefaléias secundárias mesmo porque elas podem ser sintomáticas de patologias ou de hábitos de vida mais frequentes em um dos sexos.

b- Idade de Início: também é um dado de relativo valor; praticamente todas as modalidades de cefaléias podem acometer pacientes de qualquer idade, muito embora algumas delas mostrem preferência por determinado grupo etário, salvo a cefaléia hípnica, a arterite temporal e as neuralgias crâniofaciais essenciais que são algias do idoso . A cefalalgia cardíaca por estar correlacionada com insuficiência coronariana é uma modalidade da idade média da vida.

c- Idade do Paciente: de valia apenas quando se coteja com a idade de início determinando o tempo de doença fator decisivo para se considerar uma cefaléia como crônica ( ocorrendo há mais que 12 meses ) além de que do ponto de vista prático uma cefaléia que vem se manifestando hà anos não deve ser consequente a uma patologia orgânica. Lembrar, contudo, quando estiver tomando a história que a cefaléia atual pode não ser a mesma que vinha acometendo o paciente, uma patologia nova que também evolui com dor de cabeça pode estar superimposta.

d- Distribuição Temporal: se é o primeiro episódio doloroso vai ser de fundamental importância determinar como ele se instalou, se abrupta ou insidiosa- mente e neste último caso se o curso posterior foi de agravação progresiva o que se assinala nas lesões expansivas ou se a cefaléia se mantem com a mesma intensidade (oscilações para mais ou para menos podendo ocorrer ) , de modo contínuo ou subcontínuo, como é visto nas cefaléias do tipo tensional.

Nos caso de instalação aguda podemos assinalar:

i- um episódio isolado que pode evoluir para cura ou, ao contrário, para o êxito letal como acontece nas hemorragias intracranianas e tromboembolias e, não tão agudamente, nas meningites e meningoencefalites e nas tromboses e tromboflebites de veias e seios venosos encefálicos.

ii- episódios similares ( crises ) já ocorreram anteriormente, de modo isolado e/ou aleatório ou agrupados ( salvas) em períodos de dor separados por períodos assintomáticos. Nos ataques repetitivos, pode haver um fator determinante específico, isto é, ocorrem apenas se o paciente se expôe a eles: baixo teor de oxigênio (vôos ou permanência em grandes altitudes, apnéia de sono); esforço físico; intercurso sexual; uso de medicamentos com ação vasodilatadora; hipoglicemia (jejum, dosificação errônea de insulina); igestão de bebidas (vinho) ou alimentos (queijo curtido) contendo tiramina; produtos alimentíceos que têm nitratos ou nitrititos (conservas) ou glutamato monossódico (aginomoto). Em outras modalidades as crises podem advir de modo aleatório mas fatores facilitadores vários, e por vezes múltiplos, para um mesmo paciente podem ser referidos: estresse, dormir mais ou menos doque o habitual, estímulos sensoriais, ingesta de alimentos gordurosos, menstruação, sendo os principais para migrânea: estresse para cefaléia do tipo tensional; bebidas alcoólicas, sono REM e déficite de saturação de oxigênio para cefaléia em salvas.



e- Pródomos : das cefaléias primária apenas na migrânea sintomas variados(mudanças do humor, alterações do raciocínio, anorexia ou bulimia, retenção urinária, bocejos ) podem ser percebidos pelos pacientes algumas horas antes da instalação da crise . Nas dores de cabeça sintomáticas é habitual sintomas inespecíficos tais como malestar indefinido, astenia, calefrios e horripilação, entre outros, precederem o aparecimento do quadro clínico. Na arterite temporal o envolvimento da artéria pode ser antecedido de dias por anorexia, perda de peso, sudorese, febrícula vespertina, artralgias, polimialgia e claudicação intermitente da mandíbula .

f- Sintomas Iniciais : dizem respeito a manifestações clínicas de indicutível origem no córtex ou no tronco cerebral . É necessário determinar não apenas a qualidade dos distúrbios mas, também, a velocidade com a qual eles se instalam e por quanto tempo persistem . É a presença destas manifestações, aqui denominadas de aura, que diferencia as duas grandes formas clínicas da migrânea : sem aura e com aura esta última com subtipos. Por outro lado, a aura da migrânea tem um início insidioso e uma evolução lentamente progressiva o que é importante para o diagnóstico diferencial com algumas crises epilépticas parciais e com ataques isquêmicos transitórios condições nas quais surgem sintomas assemelháveis porém de instalação aguda; com duração efêmera nas crises epilépticas e prolongada mas menor que 24h nos ataques isquêmicos tansitórios . Em raros casos de cefaléia em salvas a instalação da dor vem precedida por sensação de ardência na narina ou de desconforto na região periorbitária no lado que vai ser sede da algia . Em rarissimos casos de cefaléia em salvas sintomas assemelháveis aos da aura da migrânea são vivenciados pelos pacientes.

g- Modo de Instalação da Dor : este aspecto tem mais a ver com as modalidades de cefaléias que evoluem por crises. Em alguns tipos a dor atinge sua intensidade máxima rapidamente, segundos ( início agudo ) , como ocorre nas neuralgias crâniofaciais essenciais e nas hemorragias intracranianas , no “Jabs and Jolts “ e na síndrome “Sunct “( cefaléia neuralgiforme unilateral, de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento); em outras o àpice da dor acontece após alguns minutos ( início subagudo ) como se observa na hemicrânia paroxística crônica, na cefaléia salvas e em várias das cefaléias sintomáticas . Uma terceira possibilidade é que a algia se agrave progressivamente, horas ( início insidioso )o protótipo sendo a migrânea entre as cefaléias primárias. Já entre as que não evoluem por crises o início costuma ser insidioso com piora progressiva nos tumores e hidrocefalias ou mantendo a mesma intensidade, com oscilações para mais ou para menos, nas cefaléias do tipo tensional.

h- Caráter da Dor : variável em função da modalidade da cefaléia, predo-minando as pulsáteis . Na migrânea a dor pode não ser pulsátil desde o início ou pode ter inicialmente este caráter para no evoluir torna-se contínua, em peso. Na cefaléia em salvas a dor é de grande intensidade, dita terebrante ou excruciante; ela sendo descrita como em facada nas neuralgias e em ardência no herpes zooster. Em cefaléias sintomáticas outras as dores podem ser pulsáteis ou contínuas.

i- Localização da Dor : as dores de projeção nas regiões anteriores, frontais e temporais predominam sobre as posteriores, parietais e occipitais. Por outro lado, algias bilaterais localizadas ou difusas, sempre ou alternando com dores de um só lado, são bem mais frequentes que as dores exclusivamente unilaterais. Poucas condições evoluem com cefaléia estritamente unilateral e sempre do mesmo lado: hemicrânia paroxística crônica, cefaléia pós-endarterectomia carotídea, carotidínia, síndrome “Sunct” e cefalalgia disautonômica pós-traumática. Umas outras poucas modalidades de cefaléias cursam com dores quase que exclusivamente de um só e mesmo lado, raramente havendo alternância de lado e excepcionalmente a dor sendo bilateral: cefaléia em salvas, cefaléia cervicogênica e neuralgia do trigêmeo. Outra possibilidade de dor unilateral diz respeito àquelas que são sintomáticas de uma patologia orgânica localizada.

j- Duração da Dor: a persistência por horas ou dias que ocorre nas cefaléias secundárias, e entre as primárias na chamada cefaléia do tipo tensional ( episódica ou crônica ), contrasta com a duração de segundos, minutos ou poucas horas que acontece nas cefaléias que evoluem por crises. Determinar a duração exata de cada ataque é um dos dados de fundamental importância para o diagnóstico diferencial entre diversas modalidades de cefaléias que têm em comum a localização da dor e os sintomas acompanhantes diferindo entre sí na duração das crises. É o que ocorre, por exemplo entre síndrome “Sunct “, hemicrânia paroxística crônica, cefaléia em salvas e, de uma certa maneira, neuralgia essencial do primeiro ramo do trigêmeo e neuralgia pós herpes zooster oftálmico.

k- Frequência das Crises : naqueles casos nos quais os episódios dolorosos estão intimamente ligados a um fator desencadeante específico ( ingestão ou supressão de substâncias ,tosse, esforço físico, pressão localizada, contato com frio extremo, ingestão de alimentos ou bebidas geladas ) estes só ocorrem se o paciente ficar exposto à causa determinante. Nas cefaléias primárias a frequência das crises varia de uma modalidade para outra sendo, de um modo geral, inversamente proporcional à duração isto é, as mais frequentes são as de menor duração. Um exemplo bem patente dessa afirmação é observada entre duas variantes da cefaléia em salvas, a hemicrânia paroxística crônica e a cefaléia em salvas clássica, na primeira condição ocorrem 10 até 20 crises por dia cada uma tendo duração de 10 a 20 minutos, na segunda, 2 a 8 ataques por dia com duração média de 30 a 90 minutos cada um.

i-Horário das Crises: pode auxiliar na elaboração do esquema terapêutico, a medicação sendo administrada em função do horário previsto para a ocorrência dos paroxismos
m- Periodicidade: refere-se a existência de períodos de dor alternando com períodos assintomáticos o que permite individualizar duas formas clínicas da cefaléia em salvas, a episódica e a crônica existindo na primeira períodos de remissões com duração igual ou superior a 14 dias o que não se obseva na forma crônica. Alguns tentam ver algo similar na migrânea descrevendo o que chamam migrânea em salvas ou cíclica.

n- Sintomas Acompanhantes: vômitos por vezes em jato, sem naúseas, estão presentes nos casos de hipertensão intracraniana qualquer que seja a etiologia. Nos processos infecciosos do sistema nervoso central temos náuseas, vômitos, fotofobia, irritabilidade. Na arterite temporal, claudicação intermitente da mandíbula, febrícula, mialgia, artralgia, suores vespertinos. Durante crises de migrânea registra-se, com grande frequência, vômitos, náuseas, palidez, suores, foto e fonofobia. Distúrbios autonômicos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorréia, obstrução nasal e síndrome de Horner) são contemporâneos da dor nos ataques de cefaléia em salvas e de síndrome “Sunct” e parcialmente na cefalalgia disautonômica pós-traumática podendo serem vistos, também, na cefaléia cervicogênica e na lesão em chicotada da coluna cervical.

o-Fatores de Melhora: na migrânea e nas cefaléias que têm como mecanismo fisiopatogênico uma dilatação das artérias cranianas todos os procedimentos que diminuem o aporte de sangue para o segmento cefálico (escalda pés, compressão digital da artéria carótida externa ou da temporal superficial, aposição de gelo no local da dor) minoram a dor de cabeça. Alguns pacientes com cefaléia em salvas referem que exercícios físicos vigorosos podem melhorar ou mesmo abortar um ataque. Na síndrome de hipotensão intracraneana a cefaléia nitidamente melhora ou mesmo desaparece com o decúbito. A cefaléia do mal das montanhas pode melhorar, pelo menos temporariamente, com a ingestão de líquidos gelados.

p- Fatores de Piora: a dor da migrânea se acentua com os esforços físicos, o balanceio brusco da cabeça, o pisar forte, bem como com quaisquer procedimentos que aumentem o fluxo sanguíneo cerebral o que acontece também nas cefaléias que têm como causa um aumento da pressão intracraniana. A posição ortostática agrava a dor de cabeça da hipotensão intracraniana.

  1. Fatores Desencadeantes: já foi reportado que algumas dores de cabeça episódicas estão diretamente relacionadas a um procedimento (esforço físico, tosse,espirro, acesso de riso, coito) ou a ingestão (glutamato monossódico, tiramina, nitritos ou nitratos, líquido gelados, sorvete) ou a supressão (cafeína, ergotamina, analgésico) de substâncias específicas para cada uma das modalidades. O sono e o uso de bebidas alcoólicas são reconhecidos fatores desencadeadores de crises de cefaléia em salvas. O estresse facilita o aparecimento de episódios álgicos na cefaléia do tipo tensional. Pacientes com migrânea com frequência atribuem suas crises a diversificadas e habitualmente múltiplas causas facilitadoras dos ataques as mais mencionadas sendo: problemas emocionais, sono prolongado ou encurtado, jejum, chocolate, alimentos gordurosos, bebidas alcoólicas, frutas cítricas e estímulos sensorias olfativos ou visuais ou auditivos.

r-Influência Hormonal: nas pacientes do sexo feminino as crises de migrânea habitualmente se iniciam na puberdade, só ocorrem ou são mais intensas nas fases menstruais, podem se agravar com o uso de anticoncepcionais orais e de reposição hormonal e melhoram ou mesmo desaparecem com gravidez esta última interrelação sendo assinalada, também, em algumas pacientes com hemicrânia paroxística crônica.

s- Antecedentes Pessoais: na migrânea encontra-se história pregressa de vômitos cíclicos quando criança, vertígem paroxística benígna e enjôo de viagem. Um passado renal pode explicar a hipertensão arterial atual. Crises convulsivas principalmente se ocorrendo durante esforço físico ou cefaléias abruptas mal diagnósticadas sugerem a presença de uma malformação vascular intracraniana. A existência de traumas cranianos, da coluna cervical ou do pescoço são a chave para o diagnóstico das várias formas clínicas das cefaléias pós-traumáticas. Antecedentes de infecção sinusal ou do ouvido podem levar à suspeição de uma tromboflebite de veias ou seios venosos encefálicos ou de abcesso cerebral. Por fim, os hábitos de vida, alimentares e higiênico-dietéticos devem ser pesquisados pois podem permitir o correto diagnóstico.

  1. Antecedentes Hereditários: história familial de cefaléia similar é referida por cerca de 70% dos migranosos percentual que vai a 100% quando se trata de migrânea hemiplégica familial.

É a anamnese complementada pelo exame clínico-neurológico, que vai levar ao diagnóstico de certeza e/ou alertar para a possibilidade de se estar diante de uma cefaléia secundária.

Dentro do universo das cefaléias, aqui implicando mais ou menos 156 tipos e subtipos diferentes, dois grandes grupos são encontrados:

1 – CEFALÉIAS PRIMÁRIAS: acolhem as dores de cabeça sem substrato orgânico que são, na prática diária, as mais frequentes:



  • Migrânea em suas diversas formas clínicas;

  • Cefaléia do tipo tensional episódica e crônica;

  • Cefaléia em salvas episódica e crônica;

  • Hemicrânia paroxística episódica e crônica.

  • Hemicrânia contínua.

  • Cefaléia tenso-vascular.

Os dois últimos tipos não estão contemplados na classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia mas são reconhecidos por muitos e serão descritos dentro das cefaléias não classificadas (item 13).

Na quase totalidade dos casos enquadrados nas modalidades acima referidas, exames subsidiários são desnecessários, havendo apenas algumas situações em que eles se tornam indispensáveis. Os diagnósticos de migrânea hemiplégica e migrânea oftalmoplégica (a visão atual é de que não se trata de migrânea mas, sim, de uma neuropatia desmielinizante recidivante), especialmente se os pacientes são vistos na primeira crise, só podem ser firmados após exames complementares, primordialmente por neuroimagem, afastarem de maneira indiscutível outras condições.

2 – CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS: a doença primária pode estar relacionada com variadas etiologias: infecciosa, inflamatória, parasitária, traumática, vascular, tumoral e desmetabólica.

Neste grupo os exames complementares são imprescindíveis. Qual ou quais deles devem ser solicitados e em que ordem, tudo isto está na dependência da doença causal. Pode ser algo tão simples como a determinação da glicemia ou da VSH ou, ao contrário, exames de alta complexidade, inclusive com utilização de técnicas invasivas.



Quando suspeitar da organicidade de uma cefaléia?
1 – Quando o início tiver sido abrupto mormente se for o primeiro episódio

Suspeita: Hemorragia subaracnóidea, parenquimatosa ou intratumoral; tumores intracavitários ( em válvula ) e da fossa posterior.

Exames: Neuroimagem, punção lombar

2- Quando vier acompanhada por distúrbio de consciência, febre e/ou rigidez de nuca.

Suspeita: Meningites, meningoencefalite, neuroparasitose, neurotuberculose, doença de Lyme, infecção sistêmica, doença do colágeno, SIDA.

Exames: Punção liquórica, testes no sangue e no LCR, neuroimagem.

3 – Quando vier acompanhada de sinais e/ou sintomas neurológicos irritativos ou deficitários.

Suspeita: Tumores, tromboflebites, acidente vascular cerebral, malformação artériovenosa, doença do colágeno, neuroparasitose e neurotuberculose.

Exames: Neuroimagem, testes no sangue e no LCR, eletrencefalograma.

4 – Quando apresentar paulatino incremento na intensidade e/ou freqüência.

Suspeita: Tumor, hematoma subdural, hidrocefalias.

Exames: Neuroimagem.

5 – Quando tiver início após os cinquentas anos.

Suspeita: Arterite temporal, tumor, hematoma subdural.

Exames: VSH, leucograma, protidograma, biópsia arterial, neuroimagem.

6 – Quando vier acompanhada por distúrbio endócrino e/ou hipertensão arterial.

Suspeita: Tumor de hipófise, tumor da pineal, hipertensão arterial sistêmica, feocromocitoma(evoluindo por surtos hipertensivos ou com hipertensão arterial sustentada).

Exames: Neuroimagem, dosagens hormonais, determinação da excreção urinária de catecolaminas, determinação dos níveis plasmáticos de adrenalina e noradrenalina, ultra-sonografia de abdômem, testes no sangue, estudo da função renal.

7 – Quando estiver diretamente relacionada com tosse ou esforço físico.

Suspeita: Lesão expansiva intracraniana, hematoma subdural, cefaléia cardíaca (em idosos com doença coronariana ).

Exames: Neuroimagem, avaliação cardiológica.

8 – Quando for desencadeada por atividade sexual, principalmente se for acompanhada de vômitos e persistir por horas.

Suspeita: Hemorragia subaracnóidea.

Exames: Neuroimagem, exame de LCR.

9 – Quando houver mudança no padrão de uma cefaléia pré-existente.

Suspeita: Comcomitância de outra doença.

Exames: Neuroimagem ou outros consentâneos com a suposição diagnóstica.

10 – Quando não preencher os requisitos para migrânea, cefaléia do tipo tensional ou cefaléia em salva.

Suspeita: Pode ser qualquer uma das condições acima referidas.

Exames: Neuroimagem ou outros na dependência da hipótese diagnóstica formulada.



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