Enxerto de Tecido Conectivo Subepitelial do Palato: Considerações Anatômicas Para Cirurgiões



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Enxerto de Tecido Conectivo Subepitelial do Palato: Considerações Anatômicas Para Cirurgiões


Os cirurgiões devem se tornar completamente familiarizados com a anatomia da área doadora do palato para se sentirem seguros em realizar o procedimento de enxerto de tecido conectivo subepitelial. Variações no tamanho e na forma do palato duro afetam as dimensões do tecido doador colhido, assim como a localização do feixe vásculo-nervoso do palatino maior. Este artigo classifica as abóbadas palatinas como profunda, normal e rasa. Ilustrações e dissecações de cadáveres são utilizadas para demonstrar que cirurgiões podem obter amostras de tecido doador substanciais sem atingir o feixe vásculo-nervoso. Ações para serem executadas no caso deste indesejável acidente acontecer serão revisadas.

O procedimento de enxerto de tecido conectivo subepitelial tem ganhado grande aceitação. Esta técnica tipicamente utiliza tecido doador retirado do palato duro. O propósito deste artigo é descrever a anatomia da área doadora do palato e identificar estruturas que poderiam potencialmente criar complicações cirúrgicas.

O palato duro é composto pelo processo palatino do osso maxilar e o processo horizontal do osso palatino. Ele é coberto por mucosa mastigatória. Este tecido mole que se estende superiormente da junção cemento-esmalte dos dentes posteriores superiores por aproximadamente 2 a 4 mm é composto de lâmina própria densa. O tecido conectivo que se continua pela rafe palatina mediana possui tecido glandular e adiposo frouxamente organizado.

A altura, extensão e espessura do tecido doador que pode ser obtido variam conforme as dimensões anatômicas da abóbada palatina.A maior altura (dimensão superior-inferior) pode ser encontrada em uma abóbada palatina alta (em forma de U). A maior extensão (dimensão antero-posterior) pode ser achada em um palato largo. O tecido mais espesso pode ser achado na área do ângulo mesial da raiz do primeiro molar até a distal do canino (figs.1 e 2). Um processo alveolar espesso ou uma exostose é freqüentemente encontrado na região de molares, o que limita a extensão e espessura do tecido que pode ser obtido. O clínico pode facilmente determinar a espessura do tecido doador através de sondagens com agulha após a administração de anestesia local.



Considerações Neurovasculares

Os nervos palatino maior e menor e os vasos sangüíneos ganham entrada no palato através da passagem pelos foramens palatino maior e menor. A localização dos foramens varia, mas geralmente podem ser identificados apicalmente ao terceiro molar na junção das partes horizontal e vertical do osso palatino. Estes vasos e nervos cursam anteriormente (fig.3 a) em um sulco ósseo (fig. 3b). O feixe neurovascular pode ser localizado de 7 a 17mm da junção cemento-esmalte dos pré-molares e molares superiores (figs 4a e 4b). Para realizar a incisão inicial para encontrar o tecido doador do palato, o cirurgião deveria atentar para palpar o sulco ósseo (fig.5).O sulco é mais fácil de ser palpado na sua porção mais posterior. Esta palpação permite ao cirurgião determinar a posição mais apical (superior) da incisão possível sem que se atinja o feixe neurovascular. O cirurgião pode desejar indicar este sulco com um lápis marcador permanente na superfície do tecido mole do palato duro (fig.6 a), que pode ser uma referência útil para se obter o tecido doador ( fig.6b). Quando a abóbada palatina é rasa (pouco profunda), estruturas neurovasculares estarão localizadas mais próximas da JCE (fig. 4d). Quando a abóbada palatina é alta (em forma de U) , as estruturas serão localizadas a uma distância maior da JCE (fig. 3 a, 3b, 4 a, 4b). A retirada do tecido doador da região de pré-molar no palato alto e normal (fig4b, 4c) oferece uma margem de segurança maior do que a retirada em palato raso (pouco profundo-fig 4d) em relação às estruturas neurovasculares. A metade da extensão da abóbada palatina (a menor distância entre a linha que divide o palato mole e palato duro e a JCE do primeiro molar) no homem adulto é 14,9mm com um desvio padrão de 2,93mm. Esta medida em mulheres adultas é de 12,7mm, com desvio padrão de 2, 45mm.Deve se ter cuidado para não atingir o feixe neurovascular na retirada do tecido doador, mas se deve ter mais cuidado quando o palato é raso.

O ramo terminal da artéria palatina maior se estende do forâmen incisal, onde passa superiormente ao canal incisal, no septo nasal, na área de Kiesselbach. Nesta região anterior do palato essa artéria desce inferiormente, diminuindo a distância da artéria para a JCE dos dentes anteriores. Conseqüentemente, os autores recomendam limitar a extensão anterior do sítio doador na distal do canino para evitar dano à artéria e ao nervo palatino maior (fig 3 a, 3b), o que poderia causar hemorragia pós-cirúrgica e parestesia ou anestesia. Exemplos de parestesia e anestesia têm sido encontrados quando o sítio doador foi estendido anteriormente à região do incisivo lateral e além dela. Se o cirurgião encontrar sangramento dos vasos palatinos, as seguintes ações podem ser seguidas:

1-Aplicação direta e imediata de pressão e injeção local de anestésico contendo vasoconstritor na região. A pressão deve ser constante por pelo menos 5 minutos.

2-Realização de uma ou mais suturas próximas ao sítio de sangramento (p. ex. entre o sítio de sangramento e o forâmen).

3-Elevação de retalho de espessura total- o vaso é exposto com o retalho, visualizado e ligado.

Cirurgia do sítio doador no cadáver

Para visualizar as estruturas anatômicas quando se quer obter tecido doador do palato o procedimento foi realizado em cadáveres seguindo os métodos descritos por Bruno.Incisões foram feitas no palato de cadáveres, reproduzindo as incisões palatais necessárias para se obter tecido doador em pacientes (fig 7 a). O tecido foi então elevado e removido do sítio doador do palato (fig7b, 7c). O tecido doador retirado do palato profundo e normal normalmente mede aproximadamente de 5 a 8mm de altura ( fig 7d). Quando o procedimento no sítio doador foi completado no cadáver o tecido que cobre o sítio doador (retalho) foi removido, e o tecido doador foi recolocado para demonstrar a distância entre o limite superior do tecido doador e as estruturas neurovasculares do palato (fig. 8). Em um palato profundo esta distância mediu aproximadamente de 4 a 7mm.


Conclusões


1-O conhecimento da anatomia dos tecidos moles, palato duro, e estruturas neurovasculares é mandatório para evitar complicações cirúrgicas ao obter tecido conectivo subepitelial doador desejado.

2-O tecido doador mais espesso pode ser normalmente retirado da região de pré-molares do palato. Se a quantidade de tecido obtida de um lado não for suficiente, o lado contralateral pode ser simultaneamente utilizado.

3-Uma quantidade maior de tecido disponível pode ser encontrada em um palato profundo, o que não acontece em palatos rasos. Um alvéolo espesso ou exostose na região de molares pode limitar a disponibilidade de tecido na região.

4-A seqüência de três ações deve ser tomada se complicações cirúrgicas sérias aparecerem durante o procedimento cirúrgico.



Para o conhecimento do autor, muito poucos casos ocorreram onde anestesia ou parestesia tenha sido permanente, ou onde uma hemorragia séria tenha ocorrido na obtenção de tecido doador do palato. Entretanto, deve se ter cuidado para não atingir o feixe neurovascular, e cuidado extremo ao se deparar com palatos rasos.
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