Encaminhamento p/ exame médico


Local do Exame: Ponto de Referência



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Local do Exame: Ponto de Referência:


Av. Rangel Pestana, 2.102 – 1ª Andar, sala 103 - Largo da Concórdia –Brás Próximo ao Banco do Brasil





ENCAMINHAMENTO PARA EXAME MÉDICO
Dr. ____________________________ Médico do Trabalho
Av. Rangel Pestana, 2.102 – 1ª Andar, Sala 103 - Larga da Concórdia - Brás
Empresa: .......................................................................................................................................... Data:____/____/____

Nome:______________________________________ Função:________________________

Candidato ao exame
O funcionário acima está autorizado a realizar o seguinte Exame Médico para emissão do Atestado de Saúde Ocupacional – ASO
Exames Clínicos: Laboratório se indicados p/ Médico:
( ) Admissional Audiometria ( ) Espirometria ( )

( ) Periódico EEG ( ) ECG ( )

( ) Demissional Hemograma ( ) Glicemia ( )

( ) Retorno ao trabalho RX Tórax PA ( ) Oftalmologia ( )


( ) Mudança de Função Grupo Sanguíneo e Rh ( ) Urina tipo I ( )

( ) Exames Esportivo Ex. Parasitológico de Fezes ( ) VDRL ( ) ORL ( ) Outros: __________________________________________




Local do Exame: Ponto de Referência:


Av. Rangel Pestana, 2.102 – 1ª Andar, sala 103 - Largo da Concórdia –Brás Próximo ao Banco do Brasil


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